4- INFECTIONS SUR CATHÉTERS

Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections

MMWR, 2002, 51, 1-26

Infection sur cathéter

Incidence (NNISS 92-01) : 3-11 /1000 jours CVCIncidence (NNISS 92-01) : 3-11 /1000 jours CVC

Prévalence 2001 : 3% des INPrévalence 2001 : 3% des IN

Fréquence des bactériémies sur cathéters :Fréquence des bactériémies sur cathéters : Cathéter veineux périphériqueCathéter veineux périphérique < 1 %< 1 % Cathéter veineux centralCathéter veineux central 1 - 8 %1 - 8 % Cathéter artériel périphériqueCathéter artériel périphérique 0,5 - 5 %0,5 - 5 % Cathéter artériel centralCathéter artériel central 1 %1 %

CVC

Fréquence des infections sur CVC

en réanimation En moyenne 14 % des CVC (dont 3% de bactériémies)

Densité d ’incidence des bactériémies = 3-20 /1000 jours CVC

CVC de longue durée (immunodéprimé) 4.1 /1000 jours CVC (2.6 bactériémies) pour les CVC Hickman Broviac

1.2 /1000 jours CVC (0.8 bactériémies) pour les chambres implantables

Epidémiologie des infections sur cathéter

Fréquence : estimation de 250 000 septicémies liées aux CVC aux EU par an

Complications : cellulite ou phlégmon,

thrombophlébite septique,

septicémie,

endocardite, infections métastatiques

Mortalité : 2% (SCN) à 60% (Pyo, Candida). Mortalité attribuable difficile à déterminer (12-25%)

Augmentation durée de séjour?

Coût moyen par épisode: $ 25 000

Infection sur cathéterFréquence des germes (%)

Staphylocoque à coagulase négative 30 - 40

S. aureus 5 - 10

Enterococcus sp. en 4 - 6

Pseudomonas aeruginosa 3 - 6

Candida sp. en 2 - 5

Acinetobacter sp. 1 - 2

Serratia sp. < 1< 1

Colonisationcutanée

Physiopathologie des infections sur cathéterPortes d'entrée

Mains du personnelDésinfectant contaminé

Colonisationraccord

Colonisation hématogène

Contaminationperfusat

Physiopathologie des infections sur cathéterFacteurs de colonisation

Hôte : Fibrine, fibronectine, collagène…

Micro-organisme Hydrophobicité

Protéines de surface

Exopolysaccharide ("slime")

Matériau Hydrophobicité

Irrégularité de surface

Infection sur cathéterFacteurs de risque (1)

Hôte < 1 an ou > 60 ans Neutropénie, chimiothérapie prolongée Infection à distance Traitement immunosuppresseur Altération revêtement cutané

Environnement Mesures d'hygiène mal appliquées (urgence) Difficultés d ’insertion Expérience du praticien Manipulation lignes de perfusion

Infection sur cathéterFacteurs de risque (2)

Cathéter Mauvaises conditions de pose

Fréquence d’utilisation de la ligne veineuse

Plastique > métal

PVC, polyéthylène > silicone, téflon, polyuréthane

Voies multiples > voie unique

Fémoral > jugulaire > sous-clavier

Cathéter veineux central, risque maximum

Infections sur cathéterDéfinitions (1)

Infection locale du cathéter pus ou signes locaux au niveau

Orifice d'insertion cutané Trajet de tunnellisation

Infections sur cathéterDéfinitions (2)

Infection septicémique sur cathéter hémoculture périphérique positive (1 hémoculture si germe pahogène ou 2 HC si germes non pathogènes)

ET un des critères suivants: infection locale avec isolement du même germe au niveau du pus et du sang périphérique sepsis clinique (T>38° et/ou frisson, et/ou hypotension) résistant à l ’antibiothérapie mais disparaissant 48 heures après

l ’ablation du KT culture du KT positive et isolement du même germe dans le sang périphérique rapport HC quantitative KT: veine périphérique >5 sepsis clinique lors de la manipulation du KT

Diagnostic après retrait du cathéterMéthodes quantitatives

• 75% des CVC retirés pour suspicion d ’infections ne sont pas réellement infectés

Méthodes de Brun Buisson Analyse des 3 cm distaux du CVC

Culture quantitative après « vortex »

Seuil : 1000 UFC/ml

Diagnostic avant retrait du cathéter

Culture site insertion ou pavillon VPN de bactériémie = 97%

VPP de bactériémie faible

Hémocultures quantitatives trans-cathéter et périphérique Cathéter / périphérie > 5 ou > 10

Examen direct prélèvement trans-cathéter

Infection sur cathéter - Prévention Cathéters centraux

Mesures d'efficacité certaine Asepsie chirurgicale lors de la pose

Lavage au savon puis désinfection (polyvidone-iodée ou chlorhexidine)

Pas d ’utilisation de topiques antibiotiques ou d ’agents dégraissants

Limiter les indications et la durée de cathétérisme

Limiter les manipulations intempestives du KT

Retirer tout CVC posé en urgence, dans des conditions d ’asepsie aléatoires ou en fémoral dès que le malade est stabilisé

Asepsie rigoureuse lors des manipulations de la ligne veineuse

Pansement occlusif (gaze ou transparent)

Changement des lignes toutes les 48-72 heures, ou quotidien (nutrition parentérale)

Surveillance clinique quotidienne

Infection sur cathéter - Prévention Cathéters centraux

Mesures d'efficacité probable mais non démontrée

Type et nature des pansements

Fréquence de réfection des pansements : 48h ou 72 h

Changement systématique du CVC en l ’absence de suspicion d ’infection

Utilisation de filtres sur la lignes veineuses

Héparinisation systématique controversée

Cathéters en matériaux anti-adhérence ou recouvert d ’ATB ou d ’ATS

4- LES INFECTIONS DE SITE OPÉRATOIRE (ISO)

DEFINITION des ISO

Les infections de site opératoire sont les complications les plus fréquentes des interventions chirurgicales

Les ISO comprennent toutes les infections qui surviennent au niveau du site opératoire dans les 30 jours suivant l ’intervention (1 an pour les interventions avec pose de prothèse ou d ’implant)

CLASSIFICATION des ISO

On distingue les infections superficielles, profondes et d ’organe.

Peau

Tissu sous-cutané

Fascia et muscle

Organe

INFECTION

Superficielle

Profonde

Organe

DÉFINITION

Infection superficielle du site opératoire qui touche la peau ou les tissus cellulaires sous-cutanés

pour laquelle on constate un des signes suivants :

pus au niveau de l ’incision

germe isolé à partir d ’une culture de liquide ou de tissu prélevé aseptiquement

un signe d’infection (douleur, rougeur, chaleur) associé à l ’ouverture délibérée par le chirurgien

NB : l ’inflammation minime confinée aux points de suture ne doit pas être considérée comme une ISO

DÉFINITION

Infection profonde du site opératoire qui touche les tissus mous profonds (fascia muscles)

pour laquelle on constate au moins un des signes suivants : pus provenant de la partie profonde de l ’incision ouverture spontanée de la partie profonde de l ’incision ou délibérée par le chirurgien en cas de

signes cliniques un abcès ou autre signe clinique évident d ’infection de la partie profonde de l ’incision

DÉFINITION Infection de l’organe ou de l’espace concerné par le site opératoire

qui touche l ’organe ou l ’espace du site opératoire (toute partie anatomique autre que l ’incision et manipulée pendant l’intervention)

pour laquelle on constate au moins un des signes suivants : pus provenant d ’un drain placé dans l’organe ou l’espace de l ’incision un germe isolé à partir d ’une culture d ’un liquide ou d ’un tissu prélevé aseptiquement et provenant de l ’organe et de

l’espace un abcès ou autre signe clinique évident d ’infection de l ’organe ou de l ’espace retrouvé à l ’examen macroscopique

pendant la réintervention ou par un examen radiologique ou histopathologique.

FREQUENCE des ISO

Environ 10 % des IN

RAISIN 1999-2000RAISIN 1999-2000 (n=162151 interventions)(n=162151 interventions)

Taux d ’ISOTaux d ’ISO 1.93 %1.93 %

NNIS 0NNIS 0 1.01 %1.01 %

NNIS 1NNIS 1 2.61 %2.61 %

NNIS 2NNIS 2 6.4 %6.4 %

NNIS 3NNIS 3 15.9 %15.9 %

CARACTERISTIQUES des ISO

Répartition

superficielle : 58.5 %

profond : 26.1 %

organe site : 14.5 %

Augmentation durée de séjour : +6 j

Surcoût : 3000 euros par infection

Mortalité = 1%

FREQUENCE des ISO

La fréquence des ISO dépend : du type de chirurgie (Altemeier) du score ASA du patient de la durée d ’intervention

En fonction de ces trois paramètres, on peut définir un indice de risque (appelé score NNIS) qui permet de classer les patients en fonction du risque de survenue des ISO.

Si classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point si Altemeier III ou IV 1 point Si durée de l ’intervention >T prédéfini 1 point

Ce score varie de 0 à 3 ; plus il est élevé, plus le risque d ’ISO est grand.NNIS risque infectieux0 1.5 %1 3.5-4 %2 9-13 %3 20-30 %

Classification d'Altemeier (1)

Type de chirurgie Risque infectieux

Classe I Aseptique propre 1-3 % (chirurgie orthopédique programmée)

Classe II Propre contaminée 3-8 % • ouverture d'un viscère creux avec contamination minime • rupture d'asepsie minime

(chirurgie gynécologiuqe, oropharyngée programmée non septique)

Classification d'Altemeier (2)

Type de chirurgie Risque infectieux

Classe III Chirurgie contaminée 6-15 % • traumatisme ouvert < 4 h • chirurgie des voies urinaires ou biliaires

infectées • contamination importante par le contenu digestif

(cholecystite aigue, appendicite aigu)

Classe IV Sale 10 - 40 % • infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h, corps étranger, tissus dévitalisés

• contamination fécale(péritonite purulente, abcès intraabdominal)

Score ASA(American Society of Anesthesiologists)

ASA 1 : patient n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical

ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d ’une grande fonction

ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d ’une grand fonction

ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent

ASA 5 : patient moribond

TAUX D ’ISO selon le score NNISrésultats du réseau français « INCISO »

du C-CLIN Paris Nord (résultats cumulés 1997-2000)

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3

Score NNIS

Ta

ux

d'IS

O

1,6 %

4,7 %

10,6 %

21,5%

DIAGNOSTIC DES ISO

Clinique +++ pus au niveau de l ’incision ou du site opératoirepus au niveau de l ’incision ou du site opératoire

41% des ISO sont diagnostiquées après la sortie des patients

Difficultés de recueil de données après la sortie du patient jusqu ’à J+30

ISO : agents responsables

EPIICEPIIC : European prevalence of infection in intensive care : European prevalence of infection in intensive care

AIRHHAIRHH : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45Etude EPIICEnquête AIRHH

S. aureus Enterococcus sp.

AutresGram +

E. coli Autres entéro-bactéries

P. aeruginosa

Champignons

PHYSIOPATHOLOGIE

L es ISO sont provoquées par l ’apport de germes qui proviennent : du patient lui-même (en cas de mauvaise préparation

cutanée de l ’opéré)

de l ’équipe chirurgicale (en cas de faute d ’asepsie au cours de l ’intervention)

de l ’environnement (matériel, air du bloc ou antiseptiques contaminés)

ISOVoies de contamination

Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique

Contamination per-opératoire Endogène

Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant

Contamination post-opératoire Drains, pansements

Infections à distance (urinaire, pulmonaire, septicémie)

Facteurs de risque d’ISO Facteurs locaux

Nécrose tissulaireNécrose tissulaire

SérositéSérosité

Corps étranger - implantCorps étranger - implant

Inoculum bactérien importantInoculum bactérien important

Mauvaise vascularisationMauvaise vascularisation

Facteurs de risque d’ISO Facteurs généraux

Malnutrition - obésité - âge extrêmeMalnutrition - obésité - âge extrême

DiabèteDiabète

Immunodépression Immunodépression

Etat de chocEtat de choc

Traitement antibiotique prolongé, infection distanceTraitement antibiotique prolongé, infection distance

Hospitalisation pré-opératoire prolongéeHospitalisation pré-opératoire prolongée

Facteurs de risque d’ISO Facteurs opératoires

Rasage Rasage

Durée de l'interventionDurée de l'intervention

Chronologie de l'acte dans le programme opératoireChronologie de l'acte dans le programme opératoire

Nombre de personnes dans la salleNombre de personnes dans la salle

Expérience de l'opérateurExpérience de l'opérateur

Réintervention Réintervention

Contexte d'urgenceContexte d'urgence

Prévention des infections de site opératoire

Préopératoire durée minimale pré-opératoire antisepsie pré et per-opératoire dépilation (tonte ou crème) au plus proche de l ’intervention Antibioprophylaxie (conférence de consensus 1999)

Per-opératoire tenue asepsie chirurgicale environnement maitrisé

Soins post-opératoires, surveillance

SURVEILLANCEDES ISO

Objectif prioritaire pour la chirurgie propreObjectif prioritaire pour la chirurgie propre

Organisée par le CLINOrganisée par le CLIN

Composante indispensable de la préventionComposante indispensable de la prévention

POURQUOI SURVEILLER LES ISO ?

Aspects réglementaires (loi N° 98-535 du 1er juillet 1998) relative au renforcement de la veille

sanitaire et circulaire n°17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre les infections nosocomiales.

Accréditation : référence spi 4a (« le programme de lutte contre les infections comporte une

surveillance … la stratégie de surveillance comporte un suivi des infections du site opératoire »).

POURQUOI SURVEILLER LES ISO ?

Surveiller, c ’est prévenir (Haley et coll., Am. J. Epidemiol., 1985, 121, 182-

205). De nombreuses études scientifiques ont montré que que la mise en

œuvre d ’une surveillance intensive (avec rétro-information des résultats)

pouvait entraîner une diminution de 20 à 30 % des ISO.

Améliorer la qualité des soins (ex: remise a plat des protocoles de

préparation de l ’opéré, réflexion sur l ’antibioprophylaxie...)

Sensibiliser au risque infectieux

Identifier des facteurs de risque

Détecter précocement des épidémies

CONCLUSIONS

Les 4 infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires pulmonaires, de site opératoire et les infections sur cathéters

d ’autres IN existent: surinfections d ’escarres

diarrhées nosocomiale (rotavirus, C. difficile)

Infections virales (VHC, VHB, VIH) rares mais gravissisimes

les infections ORL (sinusites, otites) ou ophtalmiques

etc...