Semergen. 2011;37(3):167169

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SITUACIONES CLNICAS

Sndricteri

D. Pala

Medicina d

Recibido eDisponible

PALABFstulaNeoplavesculaColangiretrgrendoscColeliti

KEYWOBiliaryGallblaneoplasEndoscoretrogrpancreaCholeli

Autor pCorreo e

1138-3593/doi:10.101

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cios Martnez , M. Gutirrez Lpez y F.J. Gordillo Lpez

e Familia, Centro Sanitario Ciudades, rea 10 Madrid, Getafe, Madrid, Espana

l 3 de septiembre de 2010; aceptado el 28 de octubre de 2010en Internet el 26 de febrero de 2011

RAS CLAVEbiliar;sias de

biliar;opancreatografaadapica;

asis

Resumen El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en atencin prima-ria. La variabilidad de entidades nosolgicas que presenta complica su diagnstico diferencial.Las principales causas de dolor en hipocondrio derecho son biliares (clico biliar, colecistitisy colangitis). El sndrome de Mirizzi es una complicacin que aparece en aproximadamente el1% de los pacientes con colelitiasis. Consiste en la impactacin de un clculo en el infund-bulo de la vescula o el conducto cstico que comprime el conducto heptico comn, pudiendoerosionarlo y generar una fstula colecisto-coledociana. Cursa clnicamente como ictericia obs-tructiva, asocindose frecuentemente a cncer de vescula. Se diagnostica mediante ecografaabdominal, conrmndose mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, colan-giografa percutnea o colangio-resonancia. Su tratamiento es quirrgico, pudiendo realizarsepor va laparoscpica o abierta en funcin de su estadio. 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

RDSstula;dderms;pic

ade cholangio-tography;

thiasis

Mirizzi Syndrome, a rare cause of obstructive jaundice

Abstract Abdominal pain is a common cause of consultation in primary care. The variabi-lity in disease conditions with this pain complicates differential diagnosis. The main causesof right upper quadrant pain are bile (biliary colic, cholecystitis and cholangitis). Mirizzi syn-drome is a complication that occurs in approximately 1% of patients with cholelithiasis. Itconsists of the impaction of calculi in the neck of the gallbladder or cystic duct that compres-ses the common hepatic duct, which may erode and create a cholecystocholedochal stula. Itclinically appears as obstructive jaundice, frequently associated with gallbladder cancer. It isdiagnosed by ultrasound, conrmed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography, per-cutaneous cholangiography or resonance-cholangiopancreatography. Treatment is surgical andcan be performed by laparoscopic or open surgery, depending on the staging. 2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

ara correspondencia.lectrnico: drdpalacios@gmail.com (D. Palacios Martnez).

$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.6/j.semerg.2010.10.008

168 D. Palacios Martnez et al

Introduccin

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente enatencin primaria. La gran variedad de entidades que pue-den causarlo diculta su diagnstico diferencial. Aunquelos cuadronos y sntodolor abdoel 20% deinespecc

Una dehipocondrifrecuentestis. Clnicaepigastralgasociarse ocausado podoco por u

El sndrfrecuente0,1% de lode los pacteriza porla impactacula o enheptico ccoledocianimagen deel diagnstendoscpicdirecta4. Ecer de vesel quirrgic

Descripc

Varn de 55por un cuadirradiada ahabitual.

Antecedbosis de rhiperlipideabdominalinhibidorestculos en s

Tratamiamiloride/citalopram25mg al d

Exploranea, abdohepatomeg

Ante laa colangitisestudio.

En el sepruebas co

Electrocsignica

Analtica de sangre: se encontraron 8.210 leucocitos/lcon desviacin izquierda; alanina transaminasa (ALT, GPT)694 U/l; aspartato transaminasa (AST, GOT) 319 U/l;fosfatasa alcalina 290 U/l; bilirrubina total 6,7mg/dl;bilirrubina conjugada 5,5mg/dl; protena C reactiva (PCR)

mg/rafr, cor ind

decidomp

eriveantezadaciain dlar mallavadoCPREal a

tiva dacietectos d

sin

es uesenvescdas1

unaia oiasiscstito hla ved vto-cde cesenclasireseI c

el IIrucciSM esignsticostru

bilntostrucatititola soiograsigncont

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.s clnicos ms severos pueden cursar con sig-mas especcos, ms del 40% de los cuadros deminal evolucionan de manera benigna, e inclusoellos son diagnosticados como dolor abdominalo.las causas de dolor abdominal focalizado en elo derecho es la enfermedad biliar. Sus causas msson el clico biliar, la colecistitis o la colangi-

mente se caracterizan por la aparicin sbita deia y/o dolor en hipocondrio derecho, pudiendono a nuseas y vmitos. Frecuentemente est

r la obstruccin de los conductos cstico o col-na colelitiasis.ome de Mirizzi (SM) es una complicacin pocode los pacientes con colelitiasis, dndose en els pacientes con enfermedad biliar1,2 y el 1%ientes con colelitiasis3. Clnicamente se carac-un cuadro de ictericia obstructiva secundaria acin de una litiasis en el infundbulo de la ves-el conducto cstico, comprimiendo el conductoomn y pudiendo originar una fstula colecisto-a1,2. La ecografa abdominal es el mtodo deeleccin para realizar el cribado, conrmndoseico mediante colangiopancreatografa retrgradaa (CPRE), colangio-resonancia o colangiografal SM se asocia a una mayor incidencia de cn-cula biliar2,5, siendo su tratamiento de eleccino6.

in del caso

anos que acudi a consulta de atencin primariaro de 3 das de evolucin de ebre, epigastralgiala espalda y nuseas, que no cedi con analgesia

entes personales: alrgico a metamizol, trom-ama temporal inferior con afectacin macular,mia mixta, hiperuricemia asintomtica, dolorepigstrico crnico (tratado con procinticos ede la bomba de protones), hernia hiatal y diver-igma.ento habitual: cido acetilsaliclico 100mg al da,hidroclorotiazida 5/50mg un comprimido diario,20mg al da, lorazepam 1mg al da, amitriptilinaa, omeprazol 20mg al da.cin fsica: temperatura 37,8 C, ictericia cut-men doloroso a la palpacin en epigastrio,alia de 1 cm, Murphy positivo.sospecha clnica de colecistitis complicada frentese envi al paciente a urgencias para completar

rvicio de urgencias se solicitaron las siguientesmplementarias:

ardiograma y radiografa de trax, sin hallazgostivos.

41,5 Ecog

biliacula

Sebiliar ccin p

Durputaripresendilatacvesicuestos hconser

Laproximindica

El pcolecisen poc

Discu

El SMsis, prde larealiza

Esictericcolelitductoconducsionarla parcolecisdenciaque pr

Sede la pel tipotipos dy dest

Elcer dediagncia obclnicamomede obpancre

El my antecolang

Losbiliardl (resto sin alteraciones signicativas).a abdominal: barro biliar y litiasis en vesculan una imagen qustica alrededor del lecho vesi-icativa de coleccin perivesicular.

e hospitalizacin con el diagnstico de clicolicado con colestasis secundaria y posible colec-sicular.el ingreso se realiz una tomografa axial com-(TAC) abdominal que puso de maniesto la

de colelitiasis y barro biliar, con importantee la va biliar perifrica y mnima coleccin peri-enor de 2 cm (bilioma frente a absceso?). Antezgos se solicit una CPRE y se paut tratamientor.mostr dilatacin de la va biliar extrahepticala insercin cstica y de va biliar heptica,e SM, colangitis aguda purulenta secundaria.nte fue intervenido quirrgicamente medianteoma laparoscpica, con recuperacin completaas.

na complicacin poco frecuente de la colelitia-te en el 0,1% de los pacientes con enfermedadula biliar y el 0,7-2,7% de las colecistectomas,2.entidad clnica caracterizada por un cuadro debstructiva secundaria a la impactacin de unaen el infundbulo de la vescula biliar o el con-co, que realiza compresin extrnseca sobre eleptico comn. La presin generada puede ero-a biliar, necrosando la zona de contacto entreesicular y la va biliar y originando una fstulaoledociana1-3,7. El SM se asocia con mayor inci-ncer de vescula biliar respecto a los pacientestan colelitiasis aislada2,3,5.ca en 4 estadios (Csendes et al8), en funcinncia o ausencia de fstula colecisto-coledociana:orresponde a la ausencia de fstula, siendo losal IV determinados en funcin de la extensin

n originada por la misma2,3,6,7.s una entidad de difcil diagnstico, al care-os y sntomas patognomnicos. Debe realizarsediferencial con el resto de causas de icteri-

ctiva. Es frecuente que los pacientes reeraniar de larga evolucin, presentando en eldel diagnstico signos clnicos y bioqumicoscin de la va biliar: colecistitis, colangitis os6,7.do de cribado inicial es la ecografa abdominal9

specha diagnstica se conrma mediante CPRE,fa percutnea o colangio-resonancia4.os ecogrcos que indican un SM son: vescularada con va biliar intraheptica y conducto

Sndrome de Mirizzi, una causa infrecuente de ictericia obstructiva 169

heptico comn dilatados presentando calibre normal delconducto biliar comn. Tambin sugieren SM dilatacindel cuello de la vescula biliar, presencia de colelitiasisimpactada a nivel del cuello de la vescula o el cambioabrupto de la anchura del conducto heptico comn distal auna colelitiasis1,4,9,10. Dichos signos pueden ser detectadosmediante la ecografa endoscpica9.

Las imgenes radiolgicas del SM pueden simular tumo-res de vescula biliar, conducto cstico o colangiocarcinoma.La TAC abdominal es til para descartar la malignidad delSM, no obstante, no aporta informacin superior a la de laecografa respecto a la colelitiasis y la obstruccin de la vabiliar1,9,10.

La colangiografa preoperatoria es esencial para conr-mar el diagnstico y determinar la presencia y caractersti-cas de la fstula colecisto-coledociana. En la CPRE, los signosindicativos del SM son la obstruccin del conducto hepticocomn, colelitiasis impactada en el cuello de la vesculabiliar o en conducto cstico, tamano de la colelitiasis, pre-sencia de fstulas bilio-biliares o de enfermedad duodenal,pancretica o ampular, o signos de malignidad7.

El tratamiento habitual del SM es quirrgico, permitiendoeliminar los factores desencadenantes (inamacin de lavescula biliar, del conducto cstico o la impactacin de cole-litiasis).

El abordaje quirrgico depende del estadio del SM (pre-sencia o ausencia de fstula colecisto-coledociana):

El SM deva lapar

Los tiposcisan coEn ocasimosis bidestrucc

La extirducto biliasiendo el tlizar dicha

Conclusin

El SM es una complicacin infrecuente de la patologa dela vescula biliar (0,1%). Este motivo justica tanto la di-cultad de su diagnstico como el hecho de que las seriespublicadas consten de pocos pacientes estudiados. No obs-tante, su ms que frecuente asociacin con el cncer devescula biliar obliga a plantear su diagnstico ante un cua-dro de ictericia obstructiva con las peculiaridades descritaspreviamente.

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lecistectoma parcial o completa por va abierta.ones requieren sutura, reconstruccin o anasto-lioentrica en funcin del grado de extensin yin originados por la fstula3,6.

pacin endoscpica de las colelitiasis del con-r comn puede ser efectiva previa a la ciruga,ratamiento de eleccin cuando no se puede rea-ciruga6.

Bluga

6. AyCoGa

7. Aa20

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