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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
(SOBA) EN EL NIÑO
DR. ADOLFO FRANCISCO CARO FIERROMEDICO-PEDIATRA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
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SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA (SOBA) CIE 10: J 448Otras Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas Especificadas
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DEFINICIÓN
Síndrome caracterizado por la disminución del diámetro interno del árbol bronquial, que se expresa con tos persistente y/o sibilancia, con o sin dificultad respiratoria, es de presentación única o recurrente, y que puede corresponder a diferentes enfermedades.
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ETIOLOGÍA
Por ser síndrome no tiene una etiología específica y esta mas relacionado a factores de riesgo de cada enfermedad.
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FACTORES DE RIESGO
En el caso de aquellas enfermedades en los que el mecanismo
de la obstrucción bronquial es el broncoespasmo los factores de
riesgo desencadenante pueden ser:• Infección respiratoria viral. • Alérgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho,
ácaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, etc.; cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa ó secreciones); y extradomiciliarios (Ej. polen).
• Irritantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, olores fuertes, contaminantes del aire, químicos ocupacionales, cenizas y partículas, vapores, gases y aerosoles).
• Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. exposición a corrientes de aire frío.
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• Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos).
• Ejercicio físico• Emociones intensas (Ej. miedo, cólera,
frustración, llanto o risa fuertes). • Medicamentos (Ej. antiinflamatorios no
esteroideos: salicilato, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, etc.; acetilcisteina, agua destilada, beta bloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas; hidrocortisona, otros).
• Factores endocrinos (Ej. menstruación, embarazo, enfermedad tiroidea).
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En el caso de las enfermedades cuyo mecanismo de obstrucción
bronquial no es broncoespasmo los factores de riesgo son:
• El contacto con personas portadoras de Infecciones a virus o a germen atípico
• La manipulación por un niño de objetos pequeños.• El desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva.• Diagnóstico tardío o tratamiento inadecuado de reflujo
gastroesofágico, fibrosis quística y displasia broncopulmonar.
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CUADRO CLINICO
Signos y Síntomas Los síntomas que pueden compartir aquellas enfermedadesque producen obstrucción bronquial, dependiendo de lamagnitud de la obstrucción, son: Tos persistente y/o
sibilancia.Los signos que dependen de la magnitud de la obstrucción,son:• Taquipnea• Tirajes• Sibilantes• Aleteo nasal • Quejido espiratorio • Palidez o cianosis.
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ENFERMEDAD CARACTERÍSTICA CLÍNICA
Infección viral: bronquiolitis, crupSíntomas y signos compatibles con las enfermedades mencionadas
Aspiración de cuerpo extrañoEpisodio de asfixia súbita en niño asintomático previamenteSignos pulmonares asimétricos
CardiopatíaSoplo cardiacoInsuficiencia cardiaca
Reflujo gastro-esofágico (aspiración recurrente)
Historia de vómitos y/o regurgitación recurrentes
Infección por germen atípico: clamydia, micoplasma
Síntomas y signos compatibles con las enfermedades mencionadas
Fibrosis quística
Alteración del crecimiento y desarrolloSíndrome de mala absorción: diarrea crónicaNeumopatías a repetición
Displasia broncopulmonar
PrematurezSíndrome de dificultad respiratoria idiopática del recién nacidoVentilación mecánica en periodo de recién nacidoDependencia de oxígeno mayor de 28 díasInicio precoz de sibilancias
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DIAGNÓSTICO
Criterios de diagnóstico: En la niña o el niño menor de 5 años, el diagnóstico de
SOBes clínico (anamnesis y examen físico)La respuesta al tratamiento y la evolución clínica son loselementos a valorar para identificar la enfermedad que
estáocasionando el SOB. Entre las entidades que producen sintomatología de SOB(tos persistente y/o sibilancia), se encuentran: • Asma• Hiperreactividad bronquial secundaria post-infección
viral• Infecciones vírales: bronquiolitis, CRUP, neumonía.• Aspiración de cuerpo extraño
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• Cardiopatía: Insuficiencia cardiaca (edema pulmonar) • Aspiración recurrente: reflujo gastroesofágico, fístula
traqueo esofágica• Otros:a).- Infecciones por germen atípico (clamydia o
micoplasma).b).- Fibrosis quística (mucovisidosis).c).- Displasia broncopulmonar.d).- Malformaciones congénitas: Laringotraqueomalacia,Compresión extrínseca de las vías aéreas, Estenosis
traquealo laríngea, Anillo vascular, Disquinesia Ciliar, Membranaslaríngeas
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EXÁMENES AUXILIARES:
Radiografía de tórax, es el examen más importante, cuando sea posible tomarla. Permitirá descartar patología asociada: atelectasia, neumonía, cardiopatía, etc. Exámenes generales para estudio etiológico: hemograma, gases arteriales, electrolitos séricos, oximetría de pulso, VSG, PCR.
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Exámenes específicos: que se realizan en un hospital para la
identificación de la enfermedad que provoca un SOB Agudo
a repetición (SOB recurrente): • Espirometría y flujometría: en mayores de 5 años con
la sospecha de asma bronquial • pHmetría esofágica: en reflujo gastroesofágico• Fibrobroncoscopía: en sospecha de cuerpo extraño• Electrocardiografía, ecocargiografía y eco-doppler: en
cardiopatía• Test del sudor: en fibrosis quística• Determinación de inmunoglobulinas: en
inmunodeficiencias.
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MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Medidas generales:
• Posición semisentada• Alimentación fraccionada• Ropa suelta• Control de la temperatura (Paracetamol 10-15
mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).
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Evaluación de la Dificultad Respiratoria del Niño con Obstrucción Bronquial Aguda que
presenta Espasmo BronquialPUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON
Modificado por Tal.
PUNTAJE 0 1 2 3FREC. RESPIRAT.
<6m. >6m.
<40<30
41-5531-45
56-7046-60
>70>60
SIBILANCIAS NO FIN DE ESPIRACIÓN
CON ESTETOSCOPI
O
INSPIRACIÓN Y ESPIRACIÓN
CON ESTETOSCOPI
O
AUDIBLES SIN
ESTETOSCOPIO
CIANOSIS NO PERIORAL AL LLORAR
PERIORAL EN REPOSO
GENERALIZADA
EN REPOSORETRAC-CIONES
NO (+)SUBCOSTAL
(++)SUB E
INTERCOSTAL
(+++)SUB E
INTERCOSTAL, SUPRACLAVI-
CULAR
Puntaje: Leve: 1-5 Moderado: 6-9 Grave: 10-+
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TERAPIA DE RESCATE
EVALUACIÓN INICIAL
TAL 4O
MENOR
TAL 10 O
MAYOR
PUNTAJE DE TAL(Sin fiebre, despierto, sin oxígeno, lo más tranquilo posible)
TAL 5-6-7-8-9(TAL 7 a 9: con oxígeno)
2 puff (*), con B2 (Salbutamol), cada 20 min. 3 veces Agregar corticoterapia sistémica:
Hidrocortisona: 10 mgr/kgr ó Prednisona: 1 mgr/kgr
2 puff de Salbutamol (200 mcg) yObservar 20 min.
DOMICILIO:Tratamiento con b2Citar a control en 24
hs.Explicar signos de alarma y uso de
espaciador o nebulizador
Internación o Derivación a Hospital
(*) Si no dispone de aerosol de B2 puede utilizar nebulización (1/2 a 1 gota/Kg/dosis)
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COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
Las complicaciones mas frecuentes son: • Trastorno metabólico• Neumonía• Atelectasia• Neumotórax• Neumomediastino• Infecciones asociadas
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CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles de responsabilidad y pautas para la derivación entre los distintos niveles de atención: Para que la referencia, y la contrarreferencia funcionen, es fundamental una coordinación adecuada entre los distintos niveles de atención. de acuerdo a la Norma Técnica de Referencia y Contra Referencia del MINSA.