7ème Journée de la Recherche Clinique8 mai 2014

Denise Baratti-Mayer MD, DMD

GESNOMA (Geneva Study Group on Noma)Service de Chirurgie plastique, reconstructive et esthétique

www.gesnoma.org gesnoma@bluewin.ch

Copyright © 2013 Baratti-Mayer et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY-NC-ND

• gangrène oro-faciale

• évolution rapide

• mortalité élevée

• enfants de 2 à 6 ans

• pays en voie de développement

Le noma: définition

Baratti-Mayer et al Lancet Infect Dis 2003; 3:419-31

Le noma: les stades de la maladie

Baratti-Mayer et al Lancet Infect Dis 2003; 3:419-31

Le noma: les facteurs associés

• Malnutrition

• Maladies intercurrentes

et l’étiologie du noma?

Le noma: étiologie

• Théorie vasculaire

• Théorie carentielle

• Théorie microbiologique

Quelles bactéries sont impliquées ?

- Spirochetae - Fusobacteria (F. necrophorum) - Prevotellae

• La rapidité d’évolution de la maladie

L’analyse de la flore bactérienne a été longtemps impossible en raison de:

• La rapidité d’évolution de la maladie

• Beaucoup de microrganismes échappent aux techniques classiques de culture

L’analyse de la flore bactérienne a été longtemps impossible en raison de:

• La rapidité d’évolution de la maladie

• Beaucoup de microrganismes échappent aux techniques classiques de culture

• La maladie survient dans une population où même la flore bactérienne normale n’est pas étudiée

L’analyse de la flore bactérienne a été longtemps impossible en raison de:

• La rapidité d’évolution de la maladie

• Beaucoup de microrganismes échappent aux techniques classiques de culture

• La maladie survient dans une population où même la flore bactérienne normale n’est pas étudiée

L’analyse de la flore bactérienne a été longtemps impossible en raison de:

• La rapidité d’évolution de la maladie

• Beaucoup de microrganismes échappent aux techniques classiques de culture

• La maladie survient dans une population où même la flore bactérienne normale n’est pas étudiée

• Avoir une équipe bien formée sur place ayant accès aux cas aigus pendant plusieurs années

L’analyse de la flore bactérienne a été longtemps impossible en raison de:

Il nous est donc paru essentiel de:

• La rapidité d’évolution de la maladie

• Beaucoup de microrganismes échappent aux techniques classiques de culture

• La maladie survient dans une population où même la flore bactérienne normale n’est pas étudiée

• Avoir une équipe bien formée sur place ayant accès aux cas aigus pendant plusieurs années

• Appliquer les nouvelles technologies microbiologiques pour en étudier la flore

L’analyse de la flore bactérienne a été longtemps impossible en raison de:

Il nous est donc paru essentiel de:

• La rapidité d’évolution de la maladie

• Beaucoup de microrganismes échappent aux techniques classiques de culture

• La maladie survient dans une population où même la flore bactérienne normale n’est pas étudiée

• Avoir une équipe bien formée sur place ayant accès aux cas aigus pendant plusieurs années

• Appliquer les nouvelles technologies microbiologiques pour en étudier la flore

• Etudier en même temps la flore d’enfants sains du même âge

L’analyse de la flore bactérienne a été longtemps impossible en raison de:

Il nous est donc paru essentiel de:

Objectifs

• Investiguer et décrire les facteurs de risque

épidémiologiques du noma

• Décrire la flore bactérienne

Matériel et méthode

• Type d’étude: « cas-témoins »

• Durée: de septembre 2001 à décembre 2006

• Lieu: Niger - Genève

• Setting: ONG Sentinelles et région de Zinder

Matériel et méthode

• Cas: noma aigu

• Témoins: enfants sains du même village (4:1)

• Questionnaire épidémiologique

• Examen clinique

• Prélèvements (sang, frottis muqueuse, salive)

Analyses microbiologiques:

Etape 1: PCR

Etape 2: low-density 16S rDNA microarray

Résultats

• 82 cas / 327 témoins

• Age moyen : 3.7 ans (cas) / 4.0 ans (témoins)

• 38 garçons (48.1%) et 44 filles (51.9%)

• Délai moyen de consultation: 8.1 jours (médiane 3 j)

Résultats Comparés aux témoins, les cas ont

- un entourage familial plus nombreux (nb moyen 7.3 vs 6.2, p=0.001)

- une fratrie plus nombreuse (nb moyen 5.3 vs 4.3, p=0.001)

- un paludisme (43.4% vs 23.2%, p<0.001) ou un autre épisode infectieux dans les 3 mois avant le noma (53.7% vs 33.9%, p<0.001)

- nourris au sein moins longtemps (durée moyenne 20.2 mois vs 20.7, p=0.01)

Comparaison cas-témoins Variables cliniques: état nutritionnel

Noma

N=82

Contrôles

N=327 P-value*

Mid-upper-arm circumference (cm)

Height-for-age Z score

No stunting

Moderate stunting

Severe stunting

Weight-for-age Z score

Weight-for-height Z score

No wasting

Moderate wasting

Severe wasting

12.9

- 2.5

29 (37.2%)

19 (24.4%)

30 (38.5%)

- 5.2

- 4.3

34 (41.5%)

14 (17.1%)

34 (41.5%)

15.1

- 0.9

236 (72.2%)

49 (15.0%)

42 (12.8%)

- 2.7

- 3.5

151 (46.2%)

101 (30.9%)

75 (22.9%)

<0.0001

<0.0001

….

<0.0001

<0.0001

<0.0001

<0.0005

….

0.61

0.001

*p-value using conditional logistic regression

Analyses bactériennes

• PCR: 339 espèces bactériennes

• Cinq phylotypes s’associent de manière significative avec le noma :Fusobacterium genus (<7.7 OR=4.63)

Neisseria (<7.0 OR=3.34) Capnocytophaga (<3.75 OR=3.69)

Spirochaeta (<1.98 OR=8.22)

Prevotella (>=15.3 OR=2.53)

Huyghe A, François P, Mombelli A et al. (2013) PLoS NEGL Trop Dis 7(9):e2453

Modèle multivarié « microbio-clinico-épidémiologique »

OR 95%CI P-value

Signes de malnutrition chronique sévère 2.86 1.05-7.76 0.04

Nombre de grossesses passées (mère) 1.21 1.04-1.40 0.01

Maladie infectieuse dans les 3 derniers mois 1.96 0.92-4.20 0.08

Présence de Fusobacterium <7.7 4.63 1.21-8.17 0.02Présence de Capnocytophaga <3.75 3.69 1.50-9.54 0.005

Présence de Prevotella >=15.3 2.53 1.14-5.96 0.02

Conclusion

• La malnutrition et une maladie fébrile récente sont des facteurs de risque primordiaux

• Les grandes fratries et les grossesses rapprochées semblent favoriser le noma

• Pas de bactérie pathogène directement associée au noma

• Déséquilibre de la flore bactérienne augmente le risque de maladie

Remerciements

GESNOMA (Geneva Study Group on Noma)

Dr D. Baratti-Mayer Dr I. Bolivar Dr J-E. Bornand Dr A. Gayet-Ageron Prof. A. Gervaix Prof. A. Mombelli Prof. D. Montandon Prof. D. Pittet , président Prof. B. Pittet-Cuénod Mme M. Rusconi Prof. J. Schrenzel Dr A. Wamba

Dr P. François, Dr A. Huyghe, Mme M.Tangomo Dr J.-M. Théler, Dr S. Hugonnet

Mme R. Sudan, Mme K. Uelfeti Mme C. Nyffenegger, M Y. Seguin

Equipe GESNOMA à Zinder Equipe Sentinelles à Zinder Fondation Sentinelles à Lausanne

Financement: Fondation Gertrude Hirzel

Merci pour votre attention www.gesnoma.orggesnoma@bluewin.ch