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7ème rencontre Nord-Sud21 Novembre 2012
Maud LemoineMRC, The Gambia Unit, West Africa
Imperial College London, UK
Co-infection VIH-VHB en Afrique
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VIH: 34 millions
20 millions en Afrique sub-saharienne
1- ART en Afrique Sub-Sahrarienne: 37% en 2009 versus 2% en 2002 2- Entre 2004 et 2009, le nombre de décès liés au sida a diminué de 20% en ASS
Rapport ONUSIDA 2010
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HBV: 350-400 millions
1) Maladie grave:
Cirrhose (incidence à 5 ans:8-20%)
Cancer du foie (CHC): 2-5%/an
2) 10ème cause de décès dans le monde: 650 000 /an
3) 55-60% des CHC sont dus HBV4) CHC: 5ème cancer au monde Gish RG, J Viral Hepat 2006,
De Martel, Lancet Oncol 2012
Globocan 2008
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Le CHC: cause majeure de décès en Afrique
Jemal, A Cancer 2012
60-75% des CHC en Afrique sont liés à l’infection par le VHB
Kirk GD, Hepatology 2004
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Kourtis, A NEJM 2012
VIH-VHB: 3-6 millions
Barth, RE Intern J Infect Dis, 2010
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VIH-VHB:Une liaison dangereuse
L’infection par le VIH:
• augmente les niveaux de charge virale du VHB
• diminue le taux de séroconversion HBs
• accélère la progression de la fibrose
• augmente le risque de décompensation cirrhotique et de CHC
Hoffman CJ, Lancet Inf Dis 2007
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Augmentation de la mortalité globale
Nikolopoulos G, Clin Infect Dis 2009
Multicenter cohort + meta-analysis n= 12 382 patientseither HIV+ or HIV/HBV
HIV/HBV: 36% de surmortalité (toute cause) comparée au VIH-mono
En Afrique ?Peu de données:Kenya, n=389 VIH+ (VIH/VHB 6.9%)Mortalité globale à M18: 22% VIH/VHB vs 9% VIH mono
Kim et al. J Viral Hepatitis 2011
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Co-infection VIH-VHB
1) PREVENIR: -Eduquer-Vacciner-Dépister
2) EVALUER
3) TRAITER: -les Patients …aussi les mono-infectés VHB !-les Politiques !
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Co-infection VIH-VHB
1) PREVENIR: -Eduquer-Vacciner-Dépister
2) EVALUER
3) TRAITER: -les patients dont les patients MONO-HBV-les Politiques !
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Whittle H Lancet 1983
Transmission du VHB est précoce dans les pays à faibles ressources
Africa: mostly child to Child transmissionAsia: Mother to child transmission
L’infection par le VHB a lieu bien avant l’infection par le VIH
dans les pays à faibles ressources !
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Perinatal/childhoodacute infection
chronic hepatitis
Adultacute infection
5 %30-90 %
25 % of adults infected during childhood will die prematurely from liver cancer or cirrhosis due to HBV
Kane M, Vaccine 1995
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Vaccination en théorieVaccin disponible depuis 1982Efficace > 95%WHO-Expanded Immunization program depuis 1991
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En Pratique
Jemal, A Cancer 2012
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Vaccination HBV et Infection par le VIH
• Faible taux de réponse à la vaccination17-70%
• Taux de réponse : 65% avec 4 IM, double dose (VIHVAC B Trial, ANRS)
Launey O, JAMA 2011
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Dépistage VHB insuffisant• Non systematique ni chez les patients VIH ni les femmes enceintes ou autres
groupes à risque • Payant le plus souvent• Moins de 50% des banques de sang en ASS sont testées pour le VHB• Qualité insuffisante
Easterbrook, P Semin Liver Dis 2012; OMS, 2009
• Peu de recommandations nationales 50% des pays à faibles ressources Seulement 17 en Afrique Sub-saharienne essentiellement en Afrique de l Est Recommandations souvent très incomplètes
Heenan R, Wiersma S IAC Washington 2012
World Hepatitis Alliance and WHO www.worldhepatitisalliance.org
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“Homosexuals are worse than pigs and dogs”
Robert Mugabe , May 2012
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Co-infection VIH-VHB
1) PREVENIR: -Eduquer-Vacciner-Depister
2) EVALUER: la maladie VIRALE et HEPATIQUE
3) TRAITER: -les patients dont les patients MONO-HBV-les Politiques !
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Peu ou pas de moyens d’évaluation…
• Charge virale VHB rarement réalisable en ASS techniques innovantes prometteuses (tests rapides ou
buvards)• Pas de marqueurs non invasifs de fibrose malgré des outils adaptés au contexte local: ex. FIBROSCAN
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Indications au traitement de l‘hépatite B:• Mono. VHB: EASL,guidelines, J Hepatol 2012
• VIH/VHB
2010
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Co-infection VIH-VHB
1) PREVENIR: -Eduquer-Vacciner-Depister
2) EVALUER
3) TRAITER: -les Patients-les Politiques !
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Traitement de la co-infection• Molécules efficaces :3TC (lamivudine)Tenofovir en association ou non à l’emtricitabine• Risque de Résistance Risque de résistance au 3TC du VHB élevéÞ 70% à 5 ans chez les patients mono-infectés VHBÞ Chez les VIH: 15-20%/an de résistance du VHB au 3TC, 90% à 5 ans
Benhamou, Hepatology 1999;
Matthew GV, AIDS 2006
• Tenofovir90% des sujets ont une CV indétectable à 5 ansPas de résistance à 5 ansTaux élevé de séroconversion HBe et de perte de l’Ag HBs (13%) à 5 ansUne tres bonne tolérance rénale malgré une légère baisse de la clairance de la créatininePas de Syndrome de Fanconi décrit chez les VIH/VHB
Kosi, L J Viral Hepatitis Nov 2012, de Vries-Sluijs TE Gatroenterology 2010 ;Lacombe, K EASL 2012
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En realité, seuls trois pays ont adopté en Afrique le Tenofovir comme première ligne de traitement
2010
•Pourtant encore largement prescrit comme 1ère ligneLamivudine (3TC)nevirapine /efavirenz
•Quelques études en Afrique ont evalué l’ impact du 3TC sur le VHB12-14% de resistance au 3TC après un an de traitement(Kenya, Gambie)60% à deux ans (Cameroun)
Kim et al J Viral Hep 2011Kouanfack C, Antiviral Ther 2012
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HIVMalariaTB
Neglected DiseasesSchistosomiasisFilariasisHookwormLeishmaniasisOnchocerciasisCystercercosisTrypanosomiasisLeprosyDengueetc
Viral Hepatitis – Not Even Neglected!
Forgotten diseases by the Global Health Agenda
Lemoine, M J Pub Health Policy 2012Thursz, M Trop Med Int Health 2010
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Lutter contre l’épidémie de VIH/VHB= Prévenir l’infection VHB= Traiter la mono-infection B !
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Access to Antiviral therapy is Discriminating
World Hepatitis Alliance, 2012
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The PROLIFICA Programme
PRevention Of LIver FIbrosis and Cancer in Africa
WATCH studyWest African Treatment Cohort
for Hepatitis B
HC4 study HCC Case Control study
Budget: 3 million € (EU FP7)2011-2016Gambia, Nigeria, SenegalMRC/WHO/IARC/Imperial College London
www.prolifica.eu
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Dépister, évaluer et traiter les sujets infectés par le VHB
Mesurer l’ impact du traitement sur l’incidence du CHC
En Afrique de l’Ouest: Sénégal et Gambie
WATCH STUDYWest African Treatment Cohort
for Hepatitis B
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Sensibilisation communautaire et individuelle
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•Epidemiological and clinical questionnaires• Biochemical and virological tests•Clinical examination Part 2
LIVER ASSESSMENT
Suspected advanced liver injury
Fibroscan Ultrasonography
+
-30%Randomly selected
Population based screening♀, ♂ Age > 30 years
Quick test HBs Ag Part 1
SCREENING+
Exclusion criteriaHIV +HCV+Renal failure
Tenofovir according to the EASLcriteria
Part 3TREATMENTFOLLOW-UP
En Gambie 3,300 sujets on été depistés (P: VHB= 8%)550 sujets ont été inclus25-30% éligibles au traitement44 PBH
4% VHB/VIH positifs Patients non traités ou recevant du 3TC
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HC4 study
To develop a research platform for scientific
studies of proteomics, metabonomics, molecular
diagnostics, host genetics and viral genetics
of HCC in West Africa
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Recruitement of HCC cases
Sonography +/- CT scan aFP
Blood and urine samples Virological investigations
Suspected advanced liver diseaseAnd/or HCC
BIOPSY
Histology Liquid Nitrogen
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Partenariat Hôpital Universitaire, Ministère de la Santé
Teaching Training
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Transfert de compétence
In-house qPCR test: 2 euros/test
INSERM Lyon/MRC the Gambia
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Conclusion
La co-infection VIH-VHB1- un problème majeur en Afrique2- Encore trop négligé3- Renforcement nécessaire du dépistage, de l’évaluation et du traitement incluant les patients mono-infectés VHB !4- Programmes de recherche nécessaires5-Soutien politique indispensable
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« Science without politics has no impact and politics without science
can be dangerous and without programs people do not benefit ».
Peter Piot, “No time to lose”