8/12/2019 82-0546_0804-03_BO

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TESTIMONIAL OF SEA SERVICE

(DECK DEPARTMENT)

Name - Nom

82-0546 (0804-03)

Name of vessel - Nom du btiment

CDN no. - N CDN

Name and address of vessel owner - Nom et adresse du propritaire du btiment

I certify that the following is a full and true statement of the sea service performed under my supervision by:

Je certifie que ce qui suit est un expos complet et exact du service en mer effectu sous ma surveillance par :

Port of registry - Port d'immatriculation

Cargoes carried during the period of service

Cargaisons transportes pendant la priode de service

Note: A separate testimonial shoul d be used for each type of service - Remarque : Remplir un formul aire distinct pour chaque type de service

1Type of service - Type de service

A. Master in command of the vessel - Capitaine ayant le commandement du btiment

B. Chief mate - Premier officier de pont

C. Officer in charge of the deck watch - Officier charg du quart la passerelle

D. Junior officer to a mate in charge of the deck watch - Officier subalterne auprs d'un officier de pont charg du quart la passerelle

E. Bridge watch rating - Matelot de quart la passerelle

F. Ordinary seaman - Matelot de pont

G. Other (specify) - Autre (prciser)

Signature of master or owner's authorized representative

Signature du capitaine ou du reprsentant autoris du propritaire

Date (dd-mm-yyyy / jj-mm-aaaa)

Type of vessel - Type de btiment Official no. - N off

Participation in transfer operations?

Participation aux oprations de transbordement?YesOui

NoNon

Fitting ou t, laying up or overhauli ng - Remise en fonction, mise au repos ou rvision

Date signed offDate de congdiement(dd-mm-yyyy / jj-mm-aaaa)

Number of daysunderway

Nombre de joursen mer

Number of daysworked

Nombre de joursde travail

Date signed onDate d'engagement

(dd-mm-yyyy / jj-mm-aaaa)

Rank and seniorityGrade et rang

CommencedCommence le

CompletedTermine le

Fitting out - Remise en fonction Laying up - Mise au repos Overhauling - Rvision

ATTESTATION DE SERVICE EN MER

(SECTEUR PONT)

Gross tonnage - Jauge brute

Voyage classification - Classe de voyages Extreme ports of call - Ports d'escale extrmes Number of participations in emergency drillsNombre de participations des exercices

d'urgence

Total amount of time, during the applicant's period of service, that the vessel was engaged on voyages outside the Great LakesBasin and where the distance between extreme ports called at during those voyages is more than 500 nautical milesTemps total, pendant la priode de service, au cours duquel le btiment a effectu des voyages au-del du bassin des Grands Lacs

au cours desquels la distance entre les ports d'escale extrmes est de plus de 500 milles marins

DaysJours

Print Name - Nom en lettres Moules

Type of service (A, B, C, etcType de service (A, B, C, etc

Watch - Quart8h / 12h

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