Liver & The Gallbladder – הכבד וכיס המרה

:כללי

.הכבד ממוקם בחלל הפריתוניאום מתחת לדיאפרגמה

בנוסף הכבד . באדם מבוגר' גר1500הכבד הוא האיבר הפנימי הגדול ביותר בגוף ועשוי להגיע למשקל של

.אנדוקריניתהוא הבלוטה הגדולה ביותר בגוף המשרתת הן כבלוטה אקסוקרינית והן כבלוטה

).יפורט בהמשך(לכבד תפקידים מטאבוליים רבים

mesenteric veins –אספקת הדם לכבד היא רבה מאוד והוא מקבל בעיקר דם ורידי מהמעי הדק

).מלבד שומנים(הדם בורידים אלו מכיל רכיבי מזון שנספגו במעיים . hepatic portal vein - וה

1

: הארגון ההיסטולוגי של הכבד

:כללי

.lobes אונות 4-הכבד מחולק ל

. שמספרם מגיע לכמיליוןhepatic lobulesהיחידה המורפולוגית הבסיסית בכבד היא האוניות

.לאוניות יש מבנה בצורה משושה כפי שניתן לראות בחתכים היסטולוגיים, חזירים למשל, בבעלי חיים

.מ" מ1-2 הוא lobulesהקוטר של כל

.באופן כללי יש מעט מאוד רקמת חיבור בכבד, lobuleשכבה דקה של רקמת חיבור מקיפה כל

- היא בעלת אספקת דם עורקית מענפים של הlobuleכאשר כל , central vein עובר lobuleבמרכז כל

hepatic portal arteryענפים של ה וורידית מ - hepatic portal vein.

איזורים אלו ידועים בתור , אספקת דם זו מגיעה ממקומות מסוימים באותו מבנה של משושה

.porta of the liver – מכיוון שמקבלים דם עורקי וורידי משער הכבד portal areas -ה

2

3

Portal areas :

המ

: Portal areas -תן למצוא בבנים שני

:hepatic portal vein -ענף של ה .1

. מהדם הנכנס לכבד70%מספק

, portal area -כלי הדם הגדול ביותר ב

: hepatic artery -ענף של ה .2 .מהדם הנכנס

30%העורקיקים מספקים

3. Bile ductile :

מרה אפיתל .י תאי הכבד"המיוצרת בכבד מופרשת ע bileי

יאל שרכו מבנה

:כלי לימפה .4 . מכל הלימפה בגוף במצבי מנוחה35-50%-הכבד הוא מקור ל

זאת הודות לדפנות הדקות , היסטולוגיים סטנדרטייםקיים קושי לאתר כלי לימפה אלו בפרפרטים

. של הלומןcollapseל כלי הלימפה והטמט

ש

Blood and bile flow

Central vein

Portal area. V, branch of hepatic portal vein; A, branch of hepatic artery; B, bile ductule

Hepatocytes and sinusoids

אל עבר –לעומת המרה המיוצרת בתאי הכבד וזורמת בכיוון צנטריפוגלי

).Glisson's capsule - חלק מה( מוקפים ברקמת חיבור רפה portal area-המבנים ב

.lobules - מהווה נקודת ציון כאשר קיים קושי באיתור גבולות הportal area -איזור ה

אל ניקוזוportal area- מה– lobule זורם בכיוון צנטרפיטלי בכל portal area -הדם הורידי והעורקי ב

זאת , central vein -ב

.portal areas -ה

ים אלו לעיתים תא.Hepatocytes הם תאים אפיתליאליים הידועים בתור lobules -התאים המרכזיים ב

.Parenchymal cellsנקראים בשם

.מקורם האמבריוני של ההפטוציטים הוא האנדודרם

הדם זורם בין . בצורה רדיאליתhepatic plates מסודרים במבנה של lobuleההפטוציטים בכל

יש אספקת דם גדולים וכתוצאה מכך לכל ההפטוציטים sinusoids בסינוסואידים hepatic plates -ה

.עשירה מאוד

4

5

Hepatic sinusoids :

.הסינוסואידים בכבד אינם המשכיים ומחוררים

: סוגים מרכזיים של תאי סינוסואיד 4ישנם

1. Endothelial cells :

o תאי האנדותל חסריbasal laminaהמבנית שהם מספקים מגיעה מסיבים רטיקולריים והתמיכה

reticular fibersבחלל המפריד בין ה - endothelial layerחלל זה ידוע בשם . להפטוציטים

Space of Disse.

o חלל זה ניתן לאיתור בפרפרטים היסטולוגיים כמרווח בין הקצוות החופשיים בין הקצוות

.החופשיים של ההפטוציטים ותאי האנדותל

2. Kupffer cells :

o ה- Kupffer cells הם למעשה מאקרופאגות מקובעות fixed macrophages ששייכות ל –

Mononuclear Phagocyte System.

o תאים אלו קשורים לשכבת תאי האנדותל והם בעלי שלוחות תאיות שמתפשטות דרך המרווחים בין

.סינוסואידתאי האנדותל אל חלל ה

o י הזרקת "מיקום הפעילות הפאגוציטית של תאי קופר ניתן להדגמה עTrypan blue אל חלל

.בתוך זמן קצר הצבע שוקע בציטופלזמה של תאי קופר, הפריתונאום או אל כלי הדם

6

o זקנים"לתאי קופר תפקיד נוסף בהרס אריתרוציטים "aged erythrocytes , כמו כן תאים אלו בעלי

.ולת לאתר ולעכל בקטריות בדםיכ

3. storing cells-Fat :

o ידועים גם בשםlipocytes או Ito cells.

o נמצאים בעיקר ב - Space of Disse ובעלי יכולת לצבור טיפות שומן .

o תאים אלו הם המקור המרכזי לויטמיןA וכן בעלי תפקיד בריפוי פציעות

– hepatic fibrogenesis.

4. Pit cells :

o אלו הם תאים ניידם הנמצאים ב- Space of Disseששייכים למערכת החיסון .

o תאים אלו נחשבים ל- NK cells ) Natural Killer cells ( אוLAK cells

)Limphokine-activated Killer cells.(

Cell types in lobuleCell types in lobule

En, Endothelial cells

F, Fat-storing cells (Ito cells, stellate cells)

K, Kupffer cells

P, Parenchymal cells(hepatocytes)

H, Hering canal

7

:המבנה ההיסטולוגי של ההפטוציטים

.עם גרעין רגולרי ממורכז וגדול) מיקרומטר20-30(ההפטוציטים הם תאים אפיתליאליים גדולים

של ) 10%-עד ל( וישנן מספר דוגמאות binucleate גרעינים 2 מכלל ההפטוציטים הם בעלי 25%-כ

polyploidy hepatocytes בעלי יותר מסט אחד של כרומוזומים(עינים מאוד גדולים גרעם.(

מעיד על כמות גדולה של – acidophilicהציטופלזמה של ההפטוציטים היא מאוד אסידופילית

.RER מעיד על נוכחות – basophilicכמו כן ניתן למצוא איזורים באזופילים , מיטוכונדריה

RER-ה. בכמות גדולה באותו תאSER וגם RERהפטוציטים הם יוצאי דופן בכך שמכילים גם תאי ה

. משוייך למטאבוליזם של סטרואידיםSER - משוייך לסינתזת חלבונים בעוד שה

.י בהפטוציטים מפותחים מאוד'גופיפי הגולג

טיפות אלו גדלות , lipid dropletניתן למצוא בציטופלזמה של ההפטוציטים כמות גדולה של טיפות שומן

.glucocorticoidsבכמות ובגודל לאחר שתיית אלכוהול וכן לאחר טיפול עם תרופות סטרואידיות כמו

ושמם נקרא bile canaliculi - ניתן למצוא גם כמות גדולה של ליזוזומים בהפטוציטים בעיקר בקרבת ה

peribiliary bodies.

Perioxisomes0.2-0.8אלו הם אורגנלות עטופות ממברנה שקוטרן נע בין , וציטים נפוצים אף הם בהפט

.crystalline nucleoidsי נוכחות "מיקרומטר וניתנות לאיתור ברמה של מיקרוסקופ אלקטרוני ע

catalase ,urate oxidase , d-amino oxidaseהפריאוקסיזומים מכילים אנזימים כמו קטאלז

. gamma-hydroxy acid oxidase –ו

. שיכולים לגרום לתא לנזק בלתי הפיךperoxidesבהגנת התאים מפני פרוקסידים לפריאוקסיזום תפקיד

בשימוש , periodic acid-Schiff - י צביעה ב"ניתן למצוא שיירי גליקוגן בציטופלזמת ההפטוציטים ע

. בעלי צורת שושנה–בציפופלזמה במיקרוסקופ אלקטרוני ניתן לאתר את שיירי הגליקוגן

8

9

Bile canaliculi :

הממברנות בין תאי הפטוציטים סמוכים עוברות מודיפיקציה ליצירת תעלות קטנות הידועות בתור

bile canaliculi ,מההפטוציטיםדרך תעלות אלו מופרשת המרה .

למניעת דליפה של tight junctionsי " והן אטומות הרמטית עmicrovilliבתעלות אלו ניתן למצוא נוכחות

.המרה

: אופן ניקוז המרה

.portal area - יוצרות קומפלקס של רשת אנסטומוזות שנפתחות באיזור הbile canaliculi -ה .1

שגובלות באפיתל חד שכבתיHering canalsהרשת מתנקזת אל תעלות מרכזיות .2

cuboidal epithelium

.portal bile ductules - מתעלות אלו המרה מועברת אל ה .3

י פרפרטים היסטוכימיים של הכבד במהך " עlobules - בbile canaliculi -ניתן להדגים את הרשת של ה

.ATP-aseביצוע פעילות אנזימתית של

10

11

: התפקוד הפונקציונלי של הכבד

: תפקידי ההפטוציטים

: Hematopoetic functionתפקוד כחלק מהמערכת ההמטופואטית .1

. erythrocytes & leukocytes: בעוברים הכבד מתפקד כאיבר המטופואטי והוא פעיל בייצור תאי דם

. ממשקל העובר10%- הכבד מהווה כ10בשבוע

. של ההתפתחות העוברית7התפקיד ההמטופואטי נמשך עד חודש

בפרפרטים היסטולוגיים של כבד עוברי ניתן לראות מעין רשתות גדולות של תאי דם בתהליך הווצרותם

.בין ההפטוציטים ובין דפנות כלי הדם בכבד

: התפקידים המטאבוליים של הכבד .2

12

: אמינציה של חומצות אמינו -דה .א

בהפטוציטים ניתן למצוא את כל האנזימים הדרושים לתהליך . הכבד אחראי לפירוק חומצות אמינו

. היא מוזרמת אל הכליה לפני הפרשתה בשתןurea-לאחר פירוק חומצות האמינו ל. urea -ה

: plasma proteins סינתזת חלבוני פלזמה .ב

פיברימנוגן , globulinגלובולין , albuminאלבומין : כמו ההפטוציטים הם מקור לחלבוני פלזמה

fibrinogen , פרוטוטרומבין protothrombin.

בניגוד ליתר סינתזות החלבונים והתאים המשתתפים בתהליכים מטאבוליים ההפטוציטים יוצאי

. מאגרי חלבונים הארוזים בגרנולותדופן בכך שלא ניתן לאתר בהם

13

: Carbohydrateמטאבוליזם של .ג

.להפטוציטים תפקיד חשוב בשמירה על ההומאוסטזיס של הגלוקוז בגוף

שכבות גליקוגן שיכולות לעבור המרה לגלוקוז בהתאם נאגר בצורה של carbohydrate - עודף ב

).glycogenesis & glycogenolysisתהליכי (לצרכי הגוף

שזהו תהליך יצירת גלוקוז – gluconeogenesis - ההפטוציטים מהווים גם את האתר המרכזי ל

.מתח או רעב בגוף, מחומצות אמינו ושומנים במצבים של לחץ

) : ליפידים (מטאבוליזם של שומנים .ד

בנוסף הם בעלי תפקיד מרכזי . serum lipoproteins -ההפטוציטים הם אתר סנתוז והפרשת ה

ויטאמין במטאבוליזם של כולסטרול וסטרואידים וכן במטאבוליזם של ויטאמינים מסיסים כמו

A וויטאמין D.

: Drug detoxificationנטרול רעלים .ה

בהפטוציטים SER - ה. lipid based drugs –להפטוציטים תפקיד חשוב בנטרול רעלי תרופות

. שמשתלב בתהליך נטרול הרעלניםconjugation - ך האחראי על תהלי

: מקור הלימפה .ו

). מהחלבוני המערכת הלימפטית50%(הכבד מייצר כמויות גדולות מאוד של לימפה

: Bile synthesisסינתזת המרה .ז

שהיא בעלת תפקיד מרכזי בפירוק ראשוני של השמונים טרם ספיגתם , ההפטוציטים מסנתזים מרה

. ל המעי הדק שvilli -ב

.bilirubinבמרה ניתן לאתר הפרשת פיגמנטים שהם כתוצאה מפירוק אריתרוציטים כמו

:Serum lipoproteins -סינתזת ה

. מחלבוני מערכת הלימפה מסונתזים בכבד50%- עד ל

ליצירת SER -י ההפטוציטים ועוברים אסטריפיקציה ב"חומצות שמניות מזרם הדם נאגרות ע

triglycerides.

, lipoproteinsי ליצירת ' בגופיפי הגולגtrigycerids - מורכבים עם הRER –חלבונים המסונתזים ב

.חלובנים שומניים אלו נארזים במבנים עטופי ממברנות דקות לפני הפרשתם מחדש לזרם הדם

: Bile secretionהפרשת המרה

.12הפרשת המרה מתחילה בעובר בסביבות שבוע

). bile slats) sodium glycocholate & sodium taurocholateמים ומלחי המרה : רה הם רכיבי המ

: תפקידי המרה

: פירוק שומנים .1

. אל הדאודנום אחראית לפירוק השומניםbile duct - המרה אשר מופרשת מהכבד דרך ה

עם Taurine - ו Glycine התמזגות של חומצות אמינו – SER-סינתזת מלחי המרה מתרחשת ב

.Cholic acidחומצה קולית

: אריתרוציטים זקנים וקריפ .2

". זקנים"להפרשת אריתרוציטים " רכב"המרה משמשת גם כמעין

י מאקרופאגות בטחול וכתוצאה מכך נוצר "י תאי קופר בכבד או ע"פירוק האריתרוציטים נעשה ע

.bilirubin - שמומר ל biliverdin– שמומר ל heme pigment -ה

של SER - בglucuronic acid אינו מסיס והוא מתמזג עם חומצה גלוקורונית bilirubin -ה

. שמופרשת במרהbilirubin glucuronideההפטוציטים ליצירת מולקולה מסיסה

שנספגת מחדש בחלק הדיסטלי של urobilinogen -י בקטריה ל"בדאדנום מולקולה זו מומרת ע

).תהליך מחזורי(בד המעי הדק וחוזרת שוב אל הכ

14

ומופרשת בצואה de novo formation מהמרה עוברת תהליך פירוק 10%- מהמרה ממוחזרת וכ90%-כ

).המרה מעניקה לצואה את הצבע הקהה(

Bile acidsBile acids

90% recycled 10% “de novo”

15

: Hepatic lobulesאוניות הכבד

:patic lobulesHe -איזורים מטאבולים ב

: אל איזורים עם פעילות מטאבולית שונהlobules -ניתן לחלק את ה

הם בעלי אספקת הדם העשירה ביותרlobules - האיזורים הפריפריאלים ביותר של ה .1

. )יותר מטאבוליזם> -- יותר חמצן (

.zone of permanent functionאיזורים פריפריאלים אלו נקראים

בעל פעילות מטאבולית מצומצמת יותר וידוע בשםlobules -האיזור המדיאלי של ה .2

zone of intermediate function.

בעל הפעילות המטאבולית , central canal-הקרוב ביותר ל, lobules-האיזור המרכזי ביותר ב .3

. או האיזור האינאקטיביzone of permanent repose -הנמוכה ביותר וידוע בתור ה

כמויות גדולות באיזור –ניתן לאתר הבדלים אלו בפרפרטים היסטולוגיים על פי כמויות המיטוכונדריה **

.centrolobular בהשוואה לאיזור הפנימי perilobularהפריפריאלי

תר צברי גליקוגן ח שקיבלו מזון בצורה עשירה וסדירה נוכל לא"כאשר נבחן פרפרטים היסטולוגיים של בע

כאשר , בהפטוציטים תחילה באיזור הפריפריאלי ורק לאחר מכן ובכמויות קטנות יותר באיזור המדיאלי

.באיזור המרכזי ביותר לא נאתר כלל צברי גליקוגן

ח שעבר הרעבה נראה העלמות של צברי הגליקוגן תחילה מהאיזור המדיאלי ורק לאחר מכן "בבע

.מהאיזורים הפריפריאלים

16

HepatocytesHepatocytes closest to the portal areas are closest to the portal areas are favored with regard to nutrients and oxygenfavored with regard to nutrients and oxygen

: lobules -קונספטים שונים ל

1. Classical lobule :

שונה מזו של בלוטות אקסוקריניות אחרות בהן צינור ההפרשה ) צורת משושה (classical lobule -ה

בכבד צינורות ההפרשהLobule - ב.Lobule - ממוקם במרכז הmain secretory ductהמרכזי

bile ductulesהם בפריפרייה .

2. Portal lobule :

במקרה זה נקראת האונייה , lobule -גישה אחרת טוענת שצינור ההפרשה ממוקם במרכז ה

portal lobule ,על פי גישה זו ל, אולם - Portal lobule אין גבולות מוגדרים וניתן להתייחס אליה כמבנה

.central veinsח בין שלושה בעל צורת משולש הנמת

3. Acinus of Rappaport :

במקרה זה היחידה הפונקציונלית , מבוססת על תפקוד פונקציונליhepatic lobules -גישה נוספת ל

.acinus of Rappaport -מתוארת כ

. אינם מוגדרים אבל מבוססים על איזורים פיזיולוגיםacinus -גבולות ה

.בעל תפקוד פיזיולוגי עצמוני" יהלום"כאשר כל , יהלום הוא בעל צורתacinus -ה

.גישה זה חשובה בהבנת מספר מצבים היסטופתולוגיים

17

: גנרציה של הכבד - רה

.regenerationשל הכבד הם בעלי יכולת מדהימה של שחזור ) ההפטוציטים(תאי הפרנכימה

רקמת הכבד יכולה לשחזר עצמה למימדים , מהכבד 60%ח בו מסירים עד "במקרים של ניתוח בבע

.המקוריים בתוך זמן קצר יחסית

:כימיקלים רבים הם רעילים לתאי הכבד

1. chlorinated hydrocarbons (pesticides).

.carbon tetrachloride, xylene, chloroform, ether: אורגניות כמו -תרכובות אורגניות ואנ .2

18

:The gallbladderכיס המרה

: כללי ותפקידים

.תפקיד כיס המרה הוא להוות מאגר אחסון עבור המרה המסונתזת בכבד

זאת הודות לפעילות העברת היונים , נוזל המרה הופך להיות הרבה יותר מרוכז –כמו כן בכיס המרה

ion-transport ומן של כיס המרהשל האפיתל התוחם את הל.

: מבנה

האפיתל התוחם את הלומן של כיס המרה הוא אפיתל חד שכבתי עמודי הומוגני פשוט

simple columnar homogeneous epithelium. .באפיתל ניתן למצוא קפלים רבים וכאשר כיס המרה מלא במרה קפלים אלו נעלמים

: לות שכבות כיס המרה כול

1. Mucosa :

.lamina propria -מורכבת מאפיתל עמודי ו

הגרעין של תאי האפיתל . הציטופלזמה של תאי האפיתל היא בעלת מאפיינים אסידופילים חלשים

.הוא אובאלי וממוקם באיזור הבזאלי של התאים

2. Muscularis :

.longitudinal, transverse, oblique: מורכב מסיבי שריר חלק שנמצאים בכיוונים שונים

3. Perimuscular dense connective tissue layer: .רקמת חיבור צפופה הנמצאת מיד לאחר שכבת השריר החלק

4. Serosa : .החלק העיקרי של כיס המרה

בחלק שפונה לכיוון הכבד לא רואים כמעט , הסרוזה נמצאת רק באיזור הפונה לחלל הפריתונאום

.סרוזה

19

: השתלבות כיס המרה בתהליך פירוק השומנים

) CCK )cholecystokininשומנים המגיעים לדאודנום מהווים סיגנל להפרשת הורמון פוליפפטידי

. מהתאים האנדוקריניםשל המוקוזה אל זרם הדם

20

צים ומשחררים את להורמון זה יש רצפטור על דפנות כיס המרהוכתוצאה מכך סיבי השריר החלק מתכוו

. אל הדאודנוםbile duct -המרה דרך ה

: Pancreasהלבלב

: כללי ותפקידים

duodenum –ראש הלבלב נמצא בכיפוף ה

בניגוד לכבד התיפקודים . הלבלב הוא בלוטה מורכבת עם תפקידים אנדוקריניים ואקסוקריניים

.האנדוקרינים ואקסוקרינים הם התאים שונים

– אנזימים פרוטאוליטים דרך ה כמות גדולה של יםמכיל יותר מליטר ליום של מיצי לבלב השהוא מפרי

pancreatic ductלתריסריון .

: מבנה

.lamina basalis – שכל חלק שלו יושב על ה lobules –הלבלב בנוי מ

.RERכל בסיס התא מכיל

). zymogen( מקום ההצטברות של הגרנולות להפרשה חיצונית בחלק העליון של התאים זהו

תאי (אשר מתנקז לצינור יותר גדול ) intercalated duct(צינור ההפרשה בנוי מתאי אפיתל קובייתיים

).אפיתל יותר גדולים

נקראים) intercalated duct – לבין ה lobules –בנקודת החיבור בין ה (התאים הראשונים

centroacinar cells והם התאים הראשוניים של ה – intercalated duct .אלו תאים שלא מפרישים .

: ) אקסוקרינית(פירוט תהליך ההפרשה

21

בהמשך הצינור , המכיל אפיתל קובייתיintercalated ductנפתחת לצינור ) acinusשמה (יחידת ההפרשה

. inter lobular ductינור גדול יותר ולבסוף ההפרשה יוצאת בצintralobular duct –מתרחב

Pancreatic Pancreatic aciniacini

: סוגי הפרשות בלבלב

. כל בלוטות להפרשה אקסוקרינית בלבלב הן מהסוג הזה– הפרשה של חלבונים בלבד –הפרשה סרוזית .1מיצי הלבלב מועברים אל , מסייעים בעיכולה) מיצי הלבלב(בחלק זה נוצרים אנזימים פרוטאוליטים

.התריסריון

).הפרשה אקסוקרינית(מרבית התאים בלבלב הם מסוג זה

– שם ניתן לראות תאים הרבה יותר בהירים –יש גם הפרשה אנדוקרינית , בנוסף להפרשה אקסוקרינית .2

islets of Langerhans .

βתאי ובאיזור המרכזי ניתן למצוא, שמייצרים גלוקגוןαתאי – תאים שיותר קרובים להיקף בתוכם יש . שמייצרים אינסולין

זהו –) קיימים גם במערכת העיכול ובמוח (somatostatinבין התאים האלו יש תאים בודדים שנקראים

של ההורמון הזה היא הפעילות, פפטיד קטן שפעילותו היא אינהיביציה לפעילות של תאים אחרים

. השפעה פאראקרינית–מקומית

.acinus -לתאי ההפרשה האנדוקרינית אספקת דם עשירה יותר מאשר ל

ניתן להשתמש בנוגדנים לאינסולין או –בפרפרטים היסטולוגיים לא ניתן להבחין בין סוגי התאים **

.גליקוגן על מנת לזהות אותם

22

23

24