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9.1. EXTRACCIN DE DIENTES ERUPCIONADOSEN POSICIN ECTPICA

Entendemos como dientes erupcionados en posicin ectpica a aque-

llos que erupcionan, total o parcialmente, fuera de su normal ubicacin

dentro de la arcada dentaria.

Por regla general, este problema afecta principalmente los ltimosdientes de cada serie, es decir, terceros molares, segundos premolares,

caninos e incisivos laterales.

La erupcin ectpica ms frecuente es la de los terceros molares (esta

alteracin y su tratamiento se estudian en otros captulos aparte). No tra-

taremos aqu los problemas de los caninos. Nos centraremos slo en la

extraccin de los dientes erupcionados ectpicamente, sin considerarla

el nico tratamiento vlido, ya que existen otros tratamientos conser-

vadores como los mtodos ortodncico-quirrgicos que se comentarn

en el captulo 16.

La extraccin de estos dientes erupcionados en posicin anmala

puede estar motivada por razones estticas, protsicas, funcionales u or-

todncicas, por patologa pulpar de dichos dientes o periodontal de lazona donde estn situados, para evitar procesos de caries en los dientes

vecinos, o por producir ulceraciones de las mucosas o de la lengua. En

principio, es preferible extraer el diente mal alineado o ectpico que otro

en correcta posicin en la arcada dentaria.

Los dientes erupcionados en posicin ectpica (linguoversin, vesti-

buloversin, mesioversin, etc.) presentan una relacin con los dientes

vecinos, las corticales seas y los rganos vecinos, distinta que los erup-

cionados dentro de la arcada dentaria normal. La arquitectura del hueso

es distinta y las posibilidades de acceso son diferentes. Por todo ello la

tcnica para su extraccin vendr condicionada por estas variaciones, aun-

que se pueden aplicar las reglas fijas para toda exodoncia: buscar la va

de menor resistencia y con el menor traumatismo posible (figura 9.1).Como normas generales especficas para la extraccin de dientes

erupcionados en posicin anormal, remarcaremos:

Dientes en vestibuloversin

En el maxilar superior se puede aplicar el botador desde la zona

palatina, luxando el diente hacia el vestbulo, dado que la cortical ex-

terna tiene menor grosor o est disminuida.

En la mandbula se puede usar un frceps con la parte activa de de-

sigual tamao. El mordiente ms fino se coloca en la cara lingual en el

estrecho espacio que dejan los dientes contiguos (figura 9.2).

Figura 9.1. Dientes permanentes y supernumerarios erupcionados en po-sicin ectpica.

Figura 9.2. (A) Incisivo lateral inferior (4.2) erupcionado por vestibular del 4.1. (B) Segundo molar inferior (4.7) en vestibuloversin.

A B

Extraccin de dientes erupcionados en posicinectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia.

Extraccin de dientes temporalesCosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost

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Dientes en linguoversin

El espesor de la cortical externa vara con el grado de desviacin;

normalmente esta cortical es gruesa. En cambio, la cortical interna es

delgada.

La luxacin se efecta hacia la cara palatina o lingual con el uso

de botadores o frceps con la parte activa de distinto tamao.

Dientes en mesioversin y distoversinEstas anomalas de posicin son muy frecuentes.

La extraccin de estos dientes vendr condicionada por el grado

de desviacin; adecuaremos la posicin del frceps y recordaremos siem-

pre que el eje de la parte activa debe seguir el eje longitudinal del diente

a extraer. Los movimientos de luxacin vendrn tambin condicionados

por esta anomala de direccin.

Dientes en giroversin

En estos casos la mayor dificultad consiste en el difcil acceso al

cuello dentario para la presa con el frceps. Puede tomarse el diente por

sus caras distal y mesial en lugar de la presa vestibulolingual/palatina.

Los movimientos de luxacin deben dirigirse en el sentido de menor re-sistencia. La rotacin est aconsejada en races cnicas y rectas. Algu-

nos autores no son partidarios de este tipo de presa por mesial y distal

ya que casi siempre se produce la fractura de la corona dentaria; prefie-

ren utilizar botadores, y con ellos consiguen la exodoncia.

En la avulsin de dientes ectpicos, es relativamente frecuente que

las maniobras quirrgicas produzcan la movilizacin o incluso la luxa-

cin de los dientes adyacentes; por ello, debe prevenirse al paciente de

esta eventualidad y emplear siempre una tcnica ms depurada. Es ne-

cesario recordar que tras la exodoncia puede ponerse de manifiestouna caries interproximal preexistente.

Cuando por la posicin del diente o su grado de erupcin es impo-

sible la exodoncia convencional con frceps o botadores, se plantear

su extraccin quirrgica siguiendo la secuencia: incisin, despegamiento

de un colgajo, ostectoma-odontoseccin, luxacin y extraccin del diente

con botadores, limpieza, legrado y sutura (figura 9.3). Si debemos apli-

car esta tcnica, es preferible evitar los accesos linguales en la zona man-

dibular por la dificultad de visin y manipulacin que presentan, por las

incomodidades que plantea al paciente y por el mayor ndice de com-

plicaciones y molestias postoperatorias que pueden inducir.

No es extrao que los caninos y premolares superiores se presenten

en posicin suspendida o heterotpica, exigiendo para su extraccin lapreparacin de un colgajo y la liberacin completa de la corona denta-

ria, mediante ostectoma (figuras 9.4 y 9.5).

Figura 9.3. Incisivo lateral superior en linguoversin. (A) Aspecto clnicodesde vestibular. (B) Visin oclusal. (C) Incisin y preparacin de un col-gajo envolvente palatino. Ostectoma. (D) Exodoncia y legrado alveolar.

(E) Sutura.

A B

C

D

E

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En estos casos la cortical externa es delgada, por lo que debe evi-

tarse su fractura. Generalmente tras la ostectoma adecuada al caso, se

logra introducir un botador recto entre la cara distal del diente y el ta-

bique seo distal. Con pequeos movimientos de rotacin, el instrumento

penetra consiguiendo la luxacin dentaria que se completa con movi-

mientos hacia atrs y afuera. Se finaliza la extraccin con botadores o

con frceps si es posible una presa correcta del diente.

Dedicaremos un apartado especial a la extraccin de los segun-

dos premolares erupcionados en posicin ectpica, por su frecuencia

y especiales caractersticas, destacando que los dientes que ms a me-

nudo sufren este proceso, caninos y terceros molares, tienen en otroscaptulos las explicaciones pertinentes para su extraccin (captulos

13 y 14).

9.1.1. EXTRACCIN DE SEGUNDOS PREMOLARESLos segundos premolares son dientes que frecuentemente quedan

impactados al erupcionar despus del primer molar definitivo y el pri-

mer premolar; sobre todo esto sucede en caso de prdida prematura

del segundo molar temporal.

Los segundos premolares inferiores en malposicin que frecuente-

mente estn en proceso de erupcin, tienen su corona atrapada hacia lin-

gual entre el primer premolar y el primer molar. Sin embargo el diente

tambin puede yacer entre las races de los dientes adyacentes, en cuyo

caso la extraccin es ms difcil. Para localizar estos dientes, las radio-

grafas oclusales son de gran ayuda. En el caso de dientes no inclui-dos, la radiografa periapical tambin nos sirve para controlar las posi-

bles anomalas en la raz dentaria (figura 9.6).

Figura 9.4. Canino superior suspendido por vestibular. (A) Incisin sul-cular con descarga vertical por distal. (B) Despegamiento de un pequeocolgajo triangular. (C) Ostectoma y luxacin con botador recto. (D) Ex-

traccin con frceps. (E) Limpieza y sutura de la zona operatoria.

A

C

D

E

B

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Figura 9.5. Canino superior erupcionado por palatino. (A) Incisin contorneando la corona del 1.3. extendindose hacia mesial y distal. (B) Ostectomaalrededor del canino. (C) Extraccin con botadores. (D) Exodoncia con frceps con prensin mesiodistal.

A B

C

D

Figura 9.6. Premolar inferior erupcionado por lingual. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) 3.5 erupcionado por distal del 3.6.

A B

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La falta de espacio en la arcada dentaria, que puede surgir despus

de la prdida prematura del segundo molar temporal, provoca que el se-

gundo premolar adopte, al erupcionar, una posicin lingual (con ma-

yor frecuencia que vestibular) en relacin con el resto de dientes erup-

cionados. La extraccin de dicho diente puede estar indicada por caries,razones ortodncicas, o como medida preventiva en la formacin de ca-

ries. Es frecuente por ello que la corona de estos dientes est comple-

tamente destruida por la caries, ya que el prisma triangular que forman

los premolares-canino o segundo premolar-primer molar-canino, es un

receptculo donde se impactan los alimentos, y que dificulta su correcta

higiene.

Antes de proceder a la extraccin del diente, hemos de valorar el

grado de erupcin, la inclinacin del diente, la forma radicular y su

trayectoria de salida, la presencia de retenciones, y el espacio que queda

entre el primer premolar y el primer molar.

Muchas veces se pueden extraer los premolares que erupcionan com-

pletamente por lingual en relacin con el resto de dientes, con frcepstipo Read aplicados desde el lado opuesto de la boca (figura 9.7). Si se

usan frceps de puntas delgadas (tipo bayoneta), tiene que existir es-

pacio suficiente para efectuar la presa, bien en sentido mesio-distal, bien

en sentido vestbulo-lingual, y se efecta la extraccin con una combi-

nacin de movimientos hacia lingual y de rotacin alrededor del eje lon-

gitudinal del diente.

Cuando la posicin lingual del premolar es ms marcada, se levantaun colgajo mucoperistico lingual sin descargas y se elimina hueso del

mismo lado, para exponer la mxima convexidad de la corona. Despus,

se levanta un colgajo mucoperistico vestibular con una descarga y se

retira el hueso que cubre la corona. Si la direccin de salida lo per-

mite, se eleva el diente de su alvolo, aplicando fuerza en direccin dis-

tal o vestibular. La tcnica llamada del instrumento roto es una forma

til de aplicar la fuerza a un diente de este tipo desde el lado vestibu-

lar. Se utiliza una fresa redonda para crear un punto de apoyo vestibu-

lar sobre la raz del premolar. Se aplica un elevador de hoja delgada

sobre dicho punto, y se efecta una presin ligera sobre el mismo, para

extraerlo siguiendo la direccin del eje mayor del diente (figura 9.8).

Si el diente desviado hacia el lado lingual est impactado entre elprimer premolar y el primer molar, ser necesario practicar una odon-

toseccin para efectuar su extraccin. La superficie vestibular de la

Figura 9.7. (A) Avulsin de un segundo premolar inferior en posicin lingual con el frceps de Read. (B) Extraccin de un segundo bicspide superioren posicin palatina (detalle de la posicin correcta del frceps de Read).

A B

V

L

Figura 9.8. Extraccin de un segundo premolar inferior en posicin lingual con la tcnica del instrumento roto.

A B

V

L

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Figura 9.9. Segundo premolar superior erupcionado por palatino. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.

A B

A

C

E

B

D

Figura 9.10. Segundo premolar superior erupcionado por palatino. (A) In-cisin. (B) Despegamiento del colgajo y ostectoma. (C) Luxacin con

botador recto. (D) Extraccin con frceps. (E) Sutura.

V

P

V

P

V

P

V

P

V

P

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corona y la porcin cervical de la raz quedan ampliamente expues-

tas con la eliminacin sea pero debe hacerse con cuidado para evi-

tar lesionar el nervio mentoniano y los dientes vecinos. Despus, se

utiliza una fresa redonda para efectuar la odontoseccin, extraemos la

corona y luego, con elevadores, podemos completar la extraccin. Para

finalizar se alisan los bordes seos y se reposicionan y suturan los te-

jidos blandos.

Los premolares superiores suelen erupcionar por palatino (figura

9.9), pero a veces llega a verse el tercio radicular apical en forma de gan-

cho, situado en marcada oblicuidad lingual por encima de la reflexin

de la mucosa en el fondo de saco vestibular. En este caso se puede efec-

tuar un abordaje quirrgico como los descritos anteriormente, con odon-toseccin selectiva, para facilitar la exodoncia (figura 9.10).

Debe recordarse que las maniobras quirrgicas en la cara lingual

mandibular son difciles y comportan postoperatorios molestos, con la

posibilidad de que aparezcan hematomas, infecciones, lesiones de la

glndula sublingual, etc. (figura 9.11). Por todo ello debemos esmerar-

nos en la secuencia diagnstica y quirrgica, insistiendo en los siguien-

tes puntos:

Correcto estudio radiogrfico. Posicin, volumen, estado, direccin

y relaciones con los dientes vecinos y otras estructuras anatmi-

cas, como por ejemplo el seno maxilar.

Estudio del tipo y calidad del hueso. Edad, estado de mineralizacin.

Incisiones correctas, bien diseadas, que permitan un fcil acceso,despegamiento del colgajo sin desgarros, ostectoma en cantidad ne-

cesaria sin comprometer los dientes vecinos y que permita despla-

zar el diente hacia el espacio creado o hacia el lugar de menor re-

sistencia, procurando no dejar esquirlas o bordes agudos.

Aplicar el instrumental de exodoncia sin daar el hueso, los dientes

contiguos o los tejidos blandos. Hay que evitar que los botadores se

nos deslicen, proyectndose y lesionando las estructuras vecinas (fi-

guras 9.12).

Sutura correcta.

Indicacin del tratamiento farmacolgico pertinente: antibiticos,

analgsicos-antiinflamatorios, etc.

9.1.2. OTRAS EXTRACCIONES

Otro diente que frecuentemente erupciona en posicin ectpica esel incisivo lateral superior, si bien la mayora de las veces no es pre-

cisa su extraccin, ya que la alteracin es poco importante y vara desde

una ligera vestibulizacin o rotacin. Otras veces se puede ver erupcio-

nado por palatino del incisivo central. En este caso puede ser precisa su

extraccin que se puede efectuar con un frceps de bayoneta con una

presa por mesial y distal del diente. Se luxa el diente en la direccin de

la raz, con una ligera presin hacia apical, a la vez que se efectan pe-

queos movimientos de rotacin axial. Se completa su extraccin des-

pus de la total luxacin del mismo.

A veces el primer molar definitivo, durante su erupcin, toma una

inclinacin exagerada. Esto provoca la reabsorcin de la raz distal del

segundo molar temporal, y el molar definitivo puede quedar impac-tado debajo de la corona del mismo. En este caso, est indicada la ex-

traccin del segundo molar temporal, y la correccin ortodncica del

Figura 9.11. Premolar inferior erupcionado por lingual. (A) Aspecto clnico. (B) Incisin por lingual siguiendo los cuellos dentarios. (C) Despegamientodel colgajo y ostectoma. (D) Exodoncia con los botadores de Pott.

A B

C D

V

L

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primer molar definitivo, para que el segundo premolar definitivo no en-

cuentre obstculos en su camino, y as pueda erupcionar a su correctaubicacin.

En cualquier caso, siempre ante cualquier extraccin de dientes erup-

cionados en posicin ectpica, valoraremos su posicin, eje de salida,

posibles relaciones con el hueso maxilar, dientes vecinos o las races de

stos, y con las estructuras anatmicas, como los senos maxilares, etc.,

ya que conociendo estos detalles, podremos estar preparados para abor-

dar la intervencin quirrgica con el mayor xito. Si no tenemos en cuenta

estos detalles, podemos caer en el error de intentar sin xito una ex-

traccin en la que slo usando el frceps no logremos extraer el diente.

Sin embargo es posible que levantando un pequeo colgajo solucione-

mos rpidamente la situacin.

9.2. EXTRACCIONES MLTIPLES. ALVEOLOPLASTIA

Cuando la indicacin de exodoncia se extiende a un grupo de dien-

tes contiguos en el mismo cuadrante, en lugar de efectuar las extraccio-

nes de cada diente de forma aislada, es decir en diferentes sesiones, se

aconseja el abordaje conjunto de los mismos en una nica interven-

cin quirrgica. Para ello, adems de la extraccin de los dientes, dis-

ponemos de una serie de procedimientos quirrgicos que variarn en

funcin del tratamiento protsico posterior.

9.2.1. PRTESIS INMEDIATA

La estrecha relacin que existe entre las especialidades de CirugaBucal y Prostodoncia, ha potenciado un campo ms amplio como es la

ciruga preprotsica. La Ciruga Bucal y la prtesis estn en ntima re-

lacin, ya que en un futuro ms o menos prximo, se asentar una pr-

tesis en la zona que hemos intervenido. Por ello para poder aplicar lastcnicas quirrgicas ms correctas, que permitan la rpida rehabilitacin

protsica de la zona intervenida, el cirujano bucal debe recordar que pos-

teriormente a su intervencin debern reponerse los dientes extrados.

Entendemos como prtesis inmediata aquella prtesis que se coloca

inmediatamente despus de las exodoncias. Ello implica que se confec-

ciona la prtesis antes del acto quirrgico, y que durante la intervencin

se regularizan los maxilares, con el fin de poder colocar dicha prtesis

inmediatamente despus de finalizar el acto quirrgico.

La prtesis inmediata puede realizarse de un diente, de un grupo

de dientes, sobre todo un maxilar o incluso sobre los dos maxilares a

la vez. Esto ltimo no es lo habitual y rara vez est indicado.

En la actualidad, la mayora de los prostodoncistas resalta la con-veniencia de colocar las prtesis tan pronto como sea posible despus

de la extraccin de los dientes naturales, con el fin de evitar las altera-

ciones de las relaciones intermaxilares, la modificacin de la apariencia

del paciente y la formacin de hbitos musculares defectuosos durante

la masticacin y la fonacin. Por ello, cuando est indicado desdentar al

paciente, debemos valorar la posibilidad de colocar una prtesis inme-

diata y planificar la intervencin con el fin de remodelar el hueso alve-

olar y eliminar los posibles obstculos que impidan la normal insercin

de la prtesis. Cuando las personas saben que no permanecern edn-

tulas durante un perodo prolongado de tiempo, es menos probable que

comprometan su salud general al conservar sus dientes spticos. Desde

el punto de vista clnico, la prtesis funciona, al parecer, como una f-rula o apsito que favorece la cicatrizacin, y el paciente aprende a usar

los aparatos con mayor rapidez, evitando as un perodo prolongado du-

Figura 9.12. Segundo premolar superior erupcionado parcialmente por palatino. (A) Aspecto clnico. (B) Ortopantomografa. (C) Radiografa periapical.(D) Exodoncia con los botadores de Pott.

A B

C D

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rante el cual permanece edntulo. La interferencia con la masticacin

y la fonacin es mnima.

La prtesis inmediata es el aparato construido antes de extraer to-

dos los dientes remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exo-

doncias. La prtesis casi inmediata empieza poco despus de la extrac-

cin de los dientes puesto que se coloca el aparato 2 3 semanas despus

de las exodoncias.

Segn algunos autores, las prtesis inmediatas conservan la inte-gridad del hueso alveolar, mientras otros suponen que aceleran la re-

absorcin de los procesos alveolares. Segn nuestro criterio, la reab-

sorcin es ms evidente cuando no se utiliza prtesis, o cuando sta est

mal adaptada o con mal ajuste oclusal. Muchos pacientes usan con co-

modidad las prtesis inmediatas bien diseadas, estables, retentivas y

con buen ajuste oclusal durante muchos meses antes de que la reabsor-

cin del hueso alveolar haga necesario rebasarlas o reemplazarlas; en

consecuencia, es necesario que los aparatos inmediatos estn bien dise-

ados, adecuadamente construidos y sean eficientes. Por todo ello, a me-

nos que se haga un determinado grado de reduccin alveolar, en muy

pocos pacientes se puede ajustar una prtesis satisfactoria y til despus

de la extraccin de los dientes naturales efectuada con frceps.

9.2.1.1. Tipos de prtesis inmediatas

En funcin de los dientes que deban ser extrados, y en funcin del

nmero de dientes remanentes, tanto la planificacin protsica como

la quirrgica pueden ser muy distintas.

Cuando en una boca bien conservada se efecta la extraccin de uno

o varios dientes, y la solucin rehabilitadora es una prtesis fija, la ci-

ruga deber ser ms conservadora. La eliminacin de hueso de la cresta

alveolar interproximal, entre el diente extrado y el diente remanente,

producir la desaparicin de la papila dental correspondiente. Esto es

ms importante en el grupo anterior, ya que estas pequeas variacio-

nes no comprometen la funcin de la prtesis y su nico compromiso esel esttico. Este compromiso se mantiene si la planificacin posterior es

colocar una prtesis fija sobre implantes, aunque provisionalmente se

utilice una prtesis removible. Por ello es imprescindible ser meticulo-

sos durante las exodoncias, procurando que las maniobras realizadas no

favorezcan la reabsorcin sea (figura 9.13).

Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis re-

movible dentomucosoportada, bien sea de nueva confeccin o aprove-

chando la que el paciente est usando, las tcnicas quirrgicas variarn

en funcin de los dientes que deban ser sustituidos, siempre valorando

la funcionalidad de la prtesis, as como su insercin. Si los dientes que

van a ser sustituidos quedan en posicin dentosoportada, la ciruga ser

ms conservadora que si estn en posicin mucosoportada, donde de-beremos regularizar las superficies, con el fin de que la mucosa no quede

comprometida entre la presin de la prtesis y las irregularidades seas.

Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis re-

movible mucosoportada, bien sea parcial o total, hay que evitar que las

zonas de presin queden sobre crestas seas irritantes. En cualquier caso,

siempre debemos ser lo ms cuidadosos posible, ya que la rehabilitacin

protsica sobre implantes, cada vez ms utilizada, siempre requiere un

buen volumen de hueso remanente.

9.2.1.2. Seleccin de los casosLas prtesis inmediatas estn contraindicadas en los pacientes cuya

actitud muestra que no pueden identificar las posibilidades y limita-

ciones del mtodo ya que para lograr el xito se requiere su cooperacin

inteligente y activa. Por tanto no estn indicados en pacientes con tras-

tornos emocionales, o en todo caso se efectuarn bajo el control del psi-

quiatra.

Las personas con estados mdicos generales que contraindican los

procedimientos quirrgicos concomitantes a la extraccin de muchos

dientes y a la preparacin de los tejidos para recibir las prtesis en una

cita, no son sujetos apropiados para esta tcnica. De entre ellos desta-

caremos los pacientes con trastornos cardacos, discrasias sanguneas

o problemas de cicatrizacin como el diabtico mal controlado.Los factores locales, como la sobremordida vertical demasiado pro-

funda, las relaciones anormales de los procesos alveolares u otras ano-

malas, dificultan el xito del reemplazo inmediato de los dientes, si

no lo hacen imposible, a menos que no ejecutemos una alveoloplastia

radical.

La substitucin inmediata de los dientes naturales no es, por lo ge-

neral, un procedimiento satisfactorio en los enfermos con antecedentes

de exodoncias problemticas, cuando existe una gran perdida sea ad-

yacente a los dientes remanentes, en los afectados de enfermedad pe-

riodontal grave, o en pacientes con un grado considerable de trastor-

nos intraseos, aunque muchas veces se puede construir una adecuada

prtesis casi inmediata para tales personas. Algunos autores consideranque el procedimiento no es prctico, satisfactorio ni til, y esto es mu-

chas veces cierto, porque el mtodo no siempre se plantea y se lleva a

cabo con cuidado; no obstante, la facilidad de la ejecucin y el xito ob-

tenido con las tcnicas ahora utilizadas, permiten un mejor manejo de

este tipo de pacientes.

No existen indicaciones especficas para determinados pacientes,

pero la prtesis inmediata puede satisfacer distintos requisitos.

As pues, la realizacin de una prtesis inmediata en un paciente con

una edad y estado general adecuados, sin la presencia de infeccin lo-

cal y con los factores anatmicos favorables presenta mltiples venta-

jas a destacar:

Hemostasia ms correcta. La prtesis acta como apsito contro-lando la hemorragia y protegiendo los alvolos y el cogulo san-

guneo.

Figura 9.13. (A) Ortopantomografa de un paciente con enfermedad periodontal avanzada. (B) Extraccin de todos los dientes presentes en ambas arca-das. Confeccin de una prtesis inmediata provisional y posterior rehabilitacin con prtesis fija sobre implantes (Prof. A. J. Freitas).

A B

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Curacin ms rpida. La prtesis promueve la cicatrizacin prote-

giendo los alvolos expuestos e impidiendo la penetracin de ali-

mentos en la herida.

Reabsorcin sea menor. El hueso es contorneado por la prtesis.

Algunos autores afirman que las presiones biolgicas estimulan la

proliferacin sea y que la prtesis modela la reabsorcin de las

apfisis alveolares.

Mantiene el tono muscular adecuado, evitando el colapso labial y el

hundimiento de las mejillas, que pueden alterar la fisonoma, la m-

mica e incluso la voz.

Restaura la eficacia masticatoria lo mejor posible.

Mejora la fonacin, deglucin y respiracin, y no se alteran sus me-

canismos reflejos.

El paciente acepta mejor las exodoncias y psicolgicamente se siente

ms apoyado, al no tener que interrumpir sus actividades al verse

desde el primer momento con dientes.

Se conserva la dimensin vertical y no se produce una prdida in-

mediata de altura.

Los dientes de la prtesis inmediata pueden colocarse en la misma

posicin que los que posee el paciente y con su misma morfologa,

lo cual puede contribuir a limitar posibles lesiones o alteraciones so-

bre la articulacin temporomandibular.Como desventaja podemos remarcar que esta tcnica precisa ms

tiempo y mayores gastos econmicos para su correcta realizacin (ms

citas en el consultorio y preparacin de varias prtesis con retoques pe-

ridicos).

9.2.2. ALVEOLOPLASTIABajo el nombre de alveoloplastia, entendemos aquellas interven-

ciones quirrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Con

esta accin se pretende lograr una remodelacin del proceso alveolar

con el fin de colocar una prtesis, inmediata o no, de forma que la in-

sercin de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que

el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extrados, y per-mite que la prtesis pueda tener una insercin ms alta, en direccin al

fondo vestibular. Con ello se ganan retencin y estabilidad.

Para Kruger el trmino de alveoloplastia comporta la realizacin de

procedimientos quirrgicos especficos de tejidos blandos para mejorar

la fijacin de stos al alvolo.

En la actualidad, la mayora de los autores resalta la importancia de

limitar el grado de la reduccin alveolar a la mnima cantidad necesaria

para facilitar la colocacin de un aparato bien diseado, estable y re-

tentivo. La experiencia demuestra que, a pesar de que la reabsorcin ex-

cesiva sucede muchas veces despus de la eliminacin sea desmesu-

rada, la reduccin quirrgica conservadora de los alvolos dentarios

puede, al final, conservar ms el proceso alveolar al facilitar la insercintemprana de una prtesis satisfactoria que provea una funcin para el

hueso alveolar.

Aunque es probable que muchos de los problemas prostodnticos

inculpados a la exresis sea alveolar excesiva son de hecho conse-

cuencia del abandono de los dientes enfermos por parte del paciente an-

tes de la exodoncia, el error que se comete con ms frecuencia du-

rante la preparacin quirrgica de los maxilares para recibir una prtesis,

es la exresis de cantidades excesivas de hueso alveolar. Es preciso ha-

cer la alveoloplastia con habilidad y prudencia si no se quiere perder

por completo la base protsica natural. El odontlogo siempre debe re-

cordar que, sin importar cuan drsticamente recorte y contornee el hueso,

la naturaleza siempre lo remodela y disminuye su tamao todava ms.Nunca se insistir lo suficiente en la importancia que tiene el hacer

las extracciones con cuidado, alisando los bordes seos, en particular

en las personas en las que la enfermedad periodontal los ha hecho irre-

gulares y desiguales.

La eliminacin sea debe ser mnima y limitarse a las excrecen-cias seas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alte-

ren la va de insercin protsica, la altura excesiva del proceso que pu-

diera reducir el espacio intermaxilar y, de ese modo, complicar la

construccin de una prtesis satisfactoria. Por ello, siempre que se pueda,

deberemos hacer la excisin del hueso en los lugares donde se reab-

sorbera por medios naturales. En la figura 9.14 se ilustra el patrn t-

pico de la reabsorcin en todo el maxilar superior y en la parte anterior

de la mandbula; en la zona de los premolares inferiores, la reabsor-

cin ms o menos ocurre por igual en las corticales vestibular y lingual,

si bien en el rea de los molares inferiores se pierde ms hueso sobre

la superficie lingual.

Los trminos alveoloplastia, alveolectoma y alveolotoma se usana menudo como sinnimos dentro de la literatura no obstante intentare-

mos matizar su significado.

La alveoloplastia exigir un remodelado de la cortical o de la cresta

alveolar, al finalizar la extraccin dentaria con finalidad protsica. B-

sicamente el odontlogo slo tiene dos mtodos para reducir los alv-

olos, la alveolectoma y la alveolotoma interseptal.

9.2.2.1. Alveolectoma

La alveolectoma es la reduccin (exeresis) de las corticales alveo-

lares con finalidad protsica con un mnimo colgajo gingival y a ex-

pensas normalmente de la cortical externa (vestibular). Se puede acom-

paar de la eliminacin de parte de los tabiques interdentarios ointerradiculares.

Tambin puede aplicarse el trmino de alveolectoma a la elimina-

cin de porciones especficas de hueso alveolar que faciliten el abordaje,

por ejemplo a races incluidas, quistes radiculares, etc.

Est indicada en los pacientes que tienen el hueso alveolar denso o

trastornos intraseos, y en quienes no se puede efectuar la extraccin

dentaria con frceps. Es la intervencin de Ciruga Bucal que tiene ma-

yor tendencia a funcionar mal y una de las que proporciona ms difi-

cultades para resultar favorable. El profesional inexperto siempre corta

demasiado hueso y, muchas veces, pierde profundidad en el fondo ves-

tibular, al retraer y recortar excesivamente los tejidos blandos.

Raras veces est indicada una alveolectoma agresiva y, la que sehace de forma apropiada, se caracteriza por la cantidad del hueso alve-

olar conservado y no por la magnitud del eliminado. Slo debe quitarse

Figura 9.14. Patrn de la reabsorcin sea tras la extraccin dentaria.

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el hueso que impide el asentamiento preciso de una prtesis sobre los

tejidos de soporte. El proceso alveolar ideal tiene forma de U y no de V;

las superficies vestibulares y palatinas/linguales del hueso alveolar tie-nen que ser lo ms paralelas posible, si bien la parte superior del pro-

ceso debe ser plana.

En la alveolectoma normalmente seguimos la secuencia siguiente:

Anestesia. Habitualmente utilizamos anestesia local con vaso-

constrictor, con el fin de obtener un campo operatorio ms exange. In-

dicaremos la tcnica adecuada (infiltrativa o troncular) con el fin de con-

seguir anestesiar de forma correcta los tejidos, tanto linguales o palatinos

como vestibulares. En principio preferiremos tcnicas tronculares con

el objeto de no provocar edema de la zona operatoria que luego va a so-

portar la prtesis. Podremos usar premedicacin o tcnicas de seda-

cin para dar mayor comodidad al paciente y al cirujano, y en casos

especiales podra incluso indicarse la anestesia general; en esta ltimaeventualidad tambin inyectamos anestesia local con vasoconstrictor

con fines hemostticos.

Incisin. Efectuamos la incisin siguiendo los cuellos dentarios

y las papilas interdentarias (sulcular) con el fin de separar la enca ad-

herida del lado vestibular y lingual o palatino.

En los casos de enfermedad periodontal, eliminaremos el tejido de

granulacin infectado, conservando la mucosa queratinizada sana, ya

que forma la base de una cubierta gruesa y resistente para la cresta del

proceso alveolar y adems hace de almohada para la prtesis.

Es indispensable decidir si se eliminan o conservan las papilas en

cada caso individual, segn el cuadro clnico, y cuando se determina

cortar las papilas, es necesario hacer incisiones vestibulares y lingua-les en los bordes cervicales antes de extraer los dientes y levantar los

colgajos.

Esta tcnica permite al odontlogo conservar ms tejidos que si re-

cortamos los bordes de un colgajo mucoperistico previamente levantado.

En algunas ocasiones puede ser precisa la realizacin de incisionesverticales de descarga en la mucosa vestibular. Estas incisiones no de-

ben extenderse ms all de la enca adherida; por tanto la mucosa libre

alveolar no debe quedar afectada y en todo caso nunca debe incluirse al

levantar el colgajo mucoperistico.

En el maxilar superior pueden hacerse incisiones de descarga en la

zona del primer premolar si actuamos en el frente anterior, mientras que

si trabajamos en la zona posterior, la descarga vestibular se efecta a ni-

vel de la tuberosidad. En todo caso no se recomienda hacer incisiones

verticales a nivel de los caninos superiores o inferiores porque retrasan

la cicatrizacin.

Despegamiento del colgajo mucoperistico. Se debe levantar un

colgajo mucoperistico lo suficientemente grande como para exponerel hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar a la mucosa li-

bre, ya que un colgajo ms amplio podra acarrear la prdida de pro-

fundidad del fondo del vestbulo.

Si vamos a eliminar las papilas interdentarias, debe levantarse el col-

gajo vestibular y asimismo despegar la enca adherida del lado lingual

o palatino.

Ostectoma. En este momento debe decidirse, si vamos a efectuar

exresis del hueso o cresta alveolar vestibular antes o despus de la

extraccin dentaria (alveoloplastia propiamente dicha).

La exresis realizada antes de la extraccin permite controlar con

mayor precisin la cantidad de hueso eliminado y asegurar una exo-

doncia ms fcil. As se tiene una mayor seguridad al efectuar la ex-traccin completa del diente, races y posibles lesiones periapicales

(figura 9.15).

A D

B

C

E

F

Correcto Incorrecto

Figura 9.15. Ostectoma correcta e incorrecta antes de efectuar las exodoncias. El dimetro mayor de las races puede observarse en A, pero no en D.Las races tienen mejor va de salida hacia vestibular en B. El ancho del proceso alveolar ser mayor en C que en F.

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Un caso en el que suele ser particularmente difcil la extraccin es

cuando los dientes tienen un anillo seo, o exstosis alrededor de sus cue-

llos; en estas ocasiones debe hacerse, de forma indispensable, la elimi-

nacin del hueso del tercio gingival de la cortical vestibular (figura 9.16).

En estos casos y en otros, puede fracturarse la cortical externa, los

tabiques interdentarios e interradiculares y perderse cuando se eliminan

los dientes de sus alvolos; para evitarlo debe procederse a la reduccin

sea suficiente que asegure la exposicin del dimetro mayor de las

races. El grosor de las corticales seas proporciona datos acerca de la

necesidad de hacer reduccin sea. La densidad del hueso tambin puedevalorarse por la edad y las condiciones fsicas del paciente. Los dien-

tes suelen ser menos quebradizos en los jvenes que en los mayores; en

los primeros, el hueso permite una expansin ms fcil en los alvolos

dentarios y la fractura de la raz y de la cortical sea es menos frecuente.

Si el hueso es frgil o quebradizo y los tabiques interdentarios del-

gados porque los dientes estn demasiado cercanos entre s, el hueso es-

tar muy adherido a ellos, por lo que fcilmente puede fracturarse, lo

que complica y deforma el proceso alveolar. En tales circunstancias o

cuando hay una enfermedad periodontal grave, se puede lograr una me-

jor forma alveolar realizando una alveolectoma o posponiendo su re-

modelado hasta varias semanas despus de la exodoncia convencional.

En la figura 9.17B vemos distintos tipos de ostectoma del hueso al-veolar, que puede efectuarse antes o despus de la extraccin dentaria

una vez valorado cada caso. En 1853, Williard ya describi la reduccin

Figura 9.16. Corte transversal en la regin de los molares de ambas arcadas dentarias. Sealizamos la presencia de exstosis o de un anillo seo vestibular.

A B

Seno maxilar

VP

L V

Figura 9.17. Alveolectoma tras la extraccin dentaria. (A) Visin del campo operatorio. (B) Distintos tipos de eliminacin del hueso alveolar. (C) Suturacontinua entrelazada. (D) Visin lateral de la cresta alveolar y de la sutura.

A C

BD

V

1 2 3 4 5

PV P

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de ambos rebordes alveolares, y en 1953 Kallenberger sistematiz la tc-

nica para las prtesis inmediatas. Exodoncia. Una vez terminada la eliminacin sea necesaria, se

procede a la extraccin cuidadosa de los dientes con frceps y elevado-

res. Cuando deben extraerse varios dientes en serie, o todos los dientes

de la arcada dentaria superior o inferior, el orden en que se extraen tiene

cierta importancia. Es aconsejable extraer los dientes inferiores antes

que los superiores, porque as hay menos sangrado en el campo qui-

rrgico inferior. Debemos extraer los dientes ms posteriores, y diri-

girnos progresivamente hacia el grupo anterior; as puede mantenerse

un campo ms claro y cada diente adyacente anterior puede usarse para

ayudar en la luxacin. En extracciones de todos los dientes se sigue este

orden en un cuadrante de la mandbula, se repite en el otro cuadrante y

luego se hace de nuevo en cada cuadrante del maxilar superior. Se com-pleta cada cuadrante incluyendo la alveolectoma y la sutura antes de

proceder con otra hemiarcada.

Una razn para cambiar el orden mencionado es el hecho de que el

canino y el primer molar de cada cuadrante suelen ser los ms difciles

de extraer; por ello algunos odontlogos prefieren extraerlos antes que

los dems dientes de cada cuadrante. Otros autores prefieren seguir un

orden de extraccin completamente opuesto. As les resulta ms fcil la

extraccin, al luxar y extraer los dientes de mesial hacia distal con un

botador recto.

Nosotros recomendamos hacer la extraccin del canino antes de ha-

cer la extraccin del incisivo lateral vecino y del primer premolar, ya

que ello disminuye el riesgo de que tambin ocurran la fractura y la pr-dida de una porcin de la cortical alveolar vestibular, que se debilita

como resultado de vaciar los alvolos contiguos. Cuando se terminan

las exodoncias, se cortan con cuidado todos los bordes seos agudos, y

se alisan con limas de hueso, con una fresa de acero de los nmeros 18

al 21, o con una pinza gubia.

Finalmente se hace el curetaje del alvolo para eliminar posibles te-

jidos patolgicos (granuloma, quiste radicular, etc.) y se irriga profu-

samente el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada es-

tril para arrastrar los restos de hueso, y otros tejidos residuales. Antes

de suturar la herida operatoria se recortan los tejidos blandos en mal es-

tado, no viables o que puedan alterar la correcta cicatrizacin.

En la regin de los incisivos y caninos inferiores, por lo general se pre-fiere recortar el hueso despus de extraer los dientes en vez de hacerlo

antes. Las incisiones verticales cicatrizan con lentitud en las zonas caninas;

en consecuencia, se recomienda a ser posible no usarlas, ya que en la ma-

yor parte de los casos todo lo que se quiere es reducir el reborde alveolarsaliente, para lo cual se utiliza la pinza gubia de corte lateral. Se coloca este

instrumento en posicin horizontal con una hoja situada por debajo de la

exstosis o de la irregularidad sea y la otra por arriba de la misma; el cie-

rre de las hojas elimina la cantidad deseada de hueso y se repite el proce-

dimiento por todo el proceso alveolar. A veces es necesario hacer la ex-

resis de una cantidad considerable de la cortical vestibular en los alvolos

de los caninos para eliminar las irregularidades. Con la pinza gubia se su-

primen todas las puntas agudas de los tabiques interdentarios, se alisan los

bordes cruentos del hueso con una lima y se unen los tejidos blandos de

ambos lados con suturas discontinuas de seda o cido poligliclico sobre

los tabiques interdentarios (figura 9.18). En ocasiones es indispensable re-

cortar todos los excedentes mucoperisticos de la incisin realizada en lalnea media antes de colocar una sutura horizontal de colchonero o una su-

tura continua entrelazada para cerrar la herida (figura 9.17).

Cuando est indicada una alveolectoma ms completa, es necesa-

rio primero reducir la anchura del proceso alveolar y despus su al-

tura, porque si se hace la eliminacin sea en el orden contrario, el re-

sultado puede ser un proceso alveolar estrecho en forma de V, y tambin

debe hacerse todo lo posible por conservar los tabiques interdentarios,

porque pueden constituir el armazn del proceso alveolar (figura 9.18);

despus se reponen los tejidos blandos sobre el hueso alveolar mientras

se palpa su superficie cruenta a travs del colgajo mucoperistico; a ve-

ces es preciso cortar o alisar un reborde agudo identificado de esta forma.

Si palpamos la superficie sea directamente, muchas veces no se loca-liza la presencia de las pequeas espculas seas ubicadas por debajo de

la base del colgajo; pero cuando se palpa la superficie sea a travs de

los tejidos blandos, se puede sentir con facilidad este tipo de fragmen-

tos; luego, se elevan los tejidos blandos del lado lingual, lo suficiente

para poder alisar los bordes seos.

Sutura. Los colgajos mucoperisticos se reposicionan y suturan.

Cuando en una visita se prepara todo un maxilar, es necesario hacer la

primera sutura en la lnea media; en el maxilar superior, la papila inci-

siva y el frenillo labial son puntos de referencia fcilmente identifica-

bles. Luego se suturan los vrtices de los colgajos en la zona de descarga

en cada lado, y luego en los puntos medios entre las dos suturas, de forma

que cuando terminemos de suturar no nos sobre mucosa; cada puntode sutura debe pasar por y tener apoyo en un tabique interdentario, para

lograr la forma deseada del proceso alveolar. Es indispensable anudar

Figura 9.18. Alveolectoma con pinza gubia tras las exodoncias. (A) Exresis del hueso vestibular. (B) Extirpacin del hueso interdentario.(C) Visin lateral de la exresis sea vestibular.

A B C

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sin tensin las suturas y no se debe hacer fuerza para afrontar los bor-

des cruentos de los colgajos vestibular y lingual o palatino. Las sutu-

ras demasiado tensas tienden a obliterar el surco vestibular, si bien mu-

chas veces slo puede lograrse la adaptacin precisa de los colgajos a

expensas de la prdida de profundidad en el surco o mediante la elimi-

nacin sea excesiva; sin embargo, en los casos de enfermedad perio-

dontal grave, la prdida de hueso puede ser de tal magnitud que permite

la adaptacin de los tejidos blandos sin causar tensin. La maniobra de

Rehrmann (incisin horizontal del periostio en el fondo del vestbulo)

aumenta la movilidad del colgajo y facilita la sutura sin perder profun-

didad vestibular.

Normalmente colocamos puntos sueltos de cido poligliclico (re-

absorbible) o seda de 3/0 con aguja atraumtica C-16; pueden tambin

utilizarse puntos de colchonero o tcnicas de sutura continua (figura

9.17C).

Seguidamente colocamos la prtesis que previamente se habr lim-

piado y sumergido en una solucin de clorhexidina; despus se enjuaga

con solucin salina estril y se coloca en la boca.

El dolor postoperatorio se controla fcilmente con analgsicos y ra-

ras veces es considerable si se manejan con cuidado los tejidos y se hace

con habilidad el procedimiento. En muchos casos hay un poco de tu-

mefaccin local, que se acenta si se suturan con demasiada fuerza lostejidos blandos; cuando despus de la intervencin quirrgica aparece

el edema, es probable que las suturas demasiado apretadas se des-

prendan de la enca. Recordamos pues otra vez que al suturar, no debe

intentarse afrontar perfectamente los bordes vestibular y el palatino o

lingual de las zonas donde se han efectuado las exodoncias.

La retirada prematura de la prtesis puede dar lugar a una inflama-

cin local que puede hacer que la reinsercin de la prtesis sea imposi-

ble o al menos dolorosa. El dolor del trauma quirrgico no se aliviar

quitando la prtesis, sino mediante la medicacin adecuada.

No se recomienda masticar durante las primeras 24 horas y se pres-

cribe una dieta lquida a temperatura ambiente.

La prtesis debe retirarse a las 48 horas de la intervencin quirr-gica, se examina la boca para detectar zonas de presin excesiva en los

bordes y en la zona quirrgica, y se hacen los ajustes necesarios. Se lim-

piarn y desinfectarn las heridas de la mucosa. Repetiremos esta ac-

cin sucesivamente durante cinco o seis das.

Los puntos de sutura se retiran a los 7 das despus de la ciruga, se-

guiremos el control postquirrgico adecuado, y cuidaremos el ajuste de

la prtesis y la oclusin dentaria.

En la figura 9.19 puede verse toda la secuencia de una alveolecto-

ma con extraccin de los dientes anteriores del maxilar superior.

9.2.2.2. Alveolotoma interseptal

La alveolotoma interseptal consiste en reducir el alvolo seo al gi-rar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado ha-

cia la pared palatina o lingual de los alvolos despus de escindir los ta-

biques seos interdentarios.

Los autores que recomiendan esta tcnica para reducir los alvolos,

dicen que tiene la ventaja de conservar el hueso compacto (cortical) con

un riego sanguneo inalterado con lo que se obtiene un proceso alveolar

mejor y ms ancho que en la alveolectoma.

Cuando se usan prtesis, es menos probable que el hueso compacto

sufra reabsorcin en comparacin con el esponjoso conservado despus

de la alveolectoma.

En primer lugar realizaremos la incisin que vendr condicionada

por la necesidad o no de conservar las papilas interdentarias. Levanta-remos un colgajo mucoperistico vestibular y despus se hace con sumo

cuidado la extraccin dentaria con frceps.

En la zona anterior, primero se extrae el canino y luego los incisivos

laterales y centrales en un intento por conservar ntegra la cortical vesti-

bular. Como se va a desplazar la cortical externa en direccin a la interna,

que es un arco de dimetro menor, es indispensable reducir su longitud,

por lo que se procede a escindir dos fragmentos triangulares de hueso en

el extremo posterior de cada alvolo, en este caso de los caninos.

Con la pinza gubia se provoca una fractura horizontal en tallo verde

del hueso cortical vestibular, y se eliminan tambin los tabiques seos

interdentarios e interradiculares al cortar con la gubia por su lado vesti-

bular y palatino o lingual.

Con todas estas maniobras la cortical vestibular queda hacia fuera

unida slo con su mucoperiostio; luego se le da forma con la compre-

sin aplicada entre los dedos ndice y pulgar del cirujano (figura 9.20).

Si se va a ajustar una prtesis inmediata, despus se coloca una plan-

cha base confeccionada sobre el modelo preparado. Esta plancha base

debe construirse con material acrlico transparente, para controlar posi-

bles puntos de sobrepresin en las zonas de soporte de la prtesis. Los

puntos de presin se detectan al ver la isquemia de la mucosa bucal que

se produce debajo del acrlico transparente. Siempre que sea posible, debe

disminuirse el grosor de la prtesis para aliviar el punto alto. En los ca-

sos donde se tiene que cortar el hueso para aliviar un punto de presin,

el corte debe hacerse del lado palatino del alvolo; esto es indispensa-ble si se efectu la intervencin de forma correcta, porque la cortical ves-

tibular est compuesta casi por completo de hueso cortical delgado que

fcilmente se puede necrosar si se separa del mucoperiostio insertado que

le aporta su riego sanguneo. Se sutura y despus se coloca la prtesis.

La alveolotoma interseptal es una tcnica sencilla y rpida que sirve

para reducir los alvolos de los dientes anterosuperiores; no se requiere

una gran preparacin tcnica por parte del odontlogo para efectuar con

eficacia la intervencin descrita. Slo puede emplearse este mtodo si

es posible hacer las exodoncias con frceps alterando mnimamente el

alvolo seo.

Los pacientes con dientes que se resisten a la tcnica de extraccin

con frceps no son candidatos apropiados para la alveolotoma inter-septal. El hueso alveolar demasiado denso complica el logro de una l-

nea de fractura horizontal, sobre la que rota la cortical vestibular.

La facilidad y rapidez de la tcnica descrita son resultado del em-

pleo de las pinzas gubia con corte lateral; la limitada anchura de los al-

volos de los dientes anteriores inferiores y la inaccesibilidad de los dien-

tes posteriores restringen el uso de este instrumento en dichas zonas, por

lo que este mtodo es el ms apropiado para reducir los alvolos en la

regin anterior del maxilar superior (figura 9.21). Esta tcnica slo per-

mite obtener un acceso limitado para la exresis de restos radiculares o

de lesiones periapicales; en estos casos la alveolectoma es el mtodo de

eleccin.

Para Waite esta tcnica tiene varios inconvenientes: Origina una fractura del hueso alveolar, cosa que en principio se

trata de evitar.

Se sacrifica hueso medular vital, que contribuira de forma im-

portante a la cicatrizacin del proceso alveolar.

Puede formarse un borde agudo, afilado en la cresta alveolar donde

se aproximan los bordes de las dos corticales seas.

Las corticales seas estn comprimidas, lo que las hace ms sen-

sibles a la reabsorcin.

La alveolotoma interseptal con luxacin de la cortical externa fue

descrita por Dean en 1941 y sigue siendo en estos momentos, a pesar de

los inconvenientes nombrados, una tcnica de gran utilidad. En 1968

Obwegeser describi una modificacin, en la que se realiza la fracturay posterior luxacin de ambas corticales, externa e interna, que con-

vergen entre s (figuras 9.21).

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9.2.2.3. Alveoloplastia radical

En casos muy especiales, podra estar indicado el contorneado ra-

dical del reborde alveolar debido a la protrusin sea con una gran dis-

crepancia horizontal entre ambos rebordes maxilares con un resalte (over-

jet) importante, etc. (figura 9.22).

A menudo estos casos son tributarios de ciruga ortogntica por tra-

tarse de una inadecuada relacin esqueltica intermaxilar.Kruger describe que, despus de las exodoncias, puede llegar a eli-

minarse el hueso que se considere necesario hasta lograr la altura labial

y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival sobrante y se sutura so-

bre los tabiques interdentarios (figura 9.23).

9.2.3. SELECCIN DE LA TCNICAA menos que se decida dejar edntulo al paciente y sin prtesis

por algunos meses, prcticamente en todos los casos est indicado ha-

cer algn tipo de reduccin alveolar, por ello es preciso calcular el tipoy la magnitud de la intervencin quirrgica precisa para garantizar que

la prtesis sea satisfactoria.

Figura 9.19. Alveolectoma. (A) Incisin marginal. (B) Despegamiento del colgajo mucoperistico vestibular. (C) Incisin y despegamiento del colgajopalatino. (D) Exresis de los tejidos blandos comprendidos entre las dos incisiones. (E) Exodoncias. (F) Eliminacin del hueso vestibular con pinza gubia.

(G) Regularizacin sea con lima de hueso. (H) Sutura y detalle de la ostectoma realizada.

A B C

D E F

G

H

V

P

VP

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Figura 9.20. Alveolotoma interseptal. (A) Incisin marginal. (B) Exodoncias. (C) Diseo de la osteotoma de la cortical externa. (D) Ostectomas triangu-lares en las zonas distales con pinza gubia. (E) Corte con pinza gubia de los tabiques seos interdentarios por vestibular. (F) Seccin por palatino. (G) Luxa-

cin de la cortical externa. (H) Compresin manual para adaptar la cortical externa hacia palatino. (I) Sutura. (J) Colocacin de la prtesis inmediata.

A B C

D E F

G

HV

P

V

P

I J

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Los factores sociales y econmicos no deberan determinar la de-

cisin de colocar o no una prtesis inmediata; no obstante, s debe va-

lorarse que el paciente se encuentre en un estado general satisfactorio y

que desee usarla. La edad y el estado general son de gran importancia

en la toma de la decisin correspondiente.

En principio es necesario reemplazar de inmediato los dientes na-

turales siempre que se considere que es un procedimiento que beneficieal paciente y que adems sea prctico.

Tanto la alveolectoma como la alveolotoma interseptal son tiles

si se usa cada una slo cuando est indicada, para lo cual es preciso con-

siderar las ventajas y los inconvenientes de las dos antes de tomar la de-

cisin de usar una u otra, y ajustar las tcnicas a los pacientes y no s-

tos a las primeras. En muchos casos puede resolverse un problema

protsico en una zona de la boca utilizando la alveolectoma, si bien se

puede emplear la alveolotoma interseptal en otras zonas de la boca para

eliminar otra dificultad.

El planteamiento preoperatorio del tratamiento tiene que abarcar

la eliminacin de los obstculos locales que se encuentran en el camino

para obtener el xito prostodncico. A veces se puede eliminar una pro-tuberancia mandibular o reducir una tuberosidad en el momento de efec-

tuar las extracciones mltiples y colocar la prtesis inmediata. En los

casos en los que hay un frenillo labial potente y de insercin baja, debe

hacerse la Z plastia del mismo varias semanas antes de tomar las im-

presiones necesarias para fabricar las prtesis, porque las molestias que

ocasionara la realizacin simultnea de ambas intervenciones puede

complicar, de otra manera, la utilizacin de las prtesis inmediatas. No

obstante, en ocasiones, pueden hacerse a la vez las dos intervenciones

quirrgicas si preparamos adecuadamente las prtesis inmediatas re-

basndolas con acondicionador de tejidos (Viscogel).

Muchas dificultades obstaculizan la tcnica de la prtesis inmediata

despus de las extracciones mltiples; por lo general, es necesario re-basar la prtesis al cabo de un perodo de dos a tres semanas a partir del

momento en que se extraen los dientes.

A

B

C D

Figura 9.21. Alveolotoma interseptal. (A) Corte con pinza gubia de los septos interdentarios e interradiculares. (B) Aspecto de los alvolos tras la ex-resis de los septos seos. (C) Luxacin de la cortical externa. (D) Fractura en tallo verde de las dos corticales.

A

B

C

Figura 9.22. Alveoloplastia radical. (A) Exresis de la cortical vestibu-lar. (B) Exodoncias. (C) Exresis de toda la cortical externa y los septos in-

terradiculares e interdentarios.

V P V P

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A

D

F G

B

C

Figura 9.23. Alveoloplastia radical. (A) Preparacin del colgajo vestibular. (B) Exodoncia con botadores. (C) Exresis del hueso necesario con pinza gu-bia. (D) Reseccin de los tejidos blandos sobrantes. (E) Sutura. (F) Visin preoperatoria con protrusin del maxilar superior. (G) Aspecto postoperatorio

mostrando una mejor relacin intermaxilar.

E

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Cuando deben hacerse mltiples exodoncias tanto en el sector an-

terior como en los sectores posteriores, puede optarse por realizar la tc-

nica escogida en una sola sesin.

Otros autores prefieren extraer todos los dientes posteriores, con la

eliminacin mnima de los alvolos, preparando los procesos alveolares

de tal forma que estn listos para soportar la presin de la prtesis en 2

3 semanas. Luego, es posible ajustar una prtesis inmediata despus

de extraer los dientes anteriores y reducir los alvolos. Este procedi-

miento realizado en dos fases tiene la desventaja de que surgen al-

gunas alteraciones en el contorno facial y en las relaciones intermaxila-

res entre el momento de la extraccin de los dientes posteriores y elreemplazo inmediato de los anteriores. No se puede evitar un grado me-

nor de cambio con cualquier tcnica que se emplee para la substitu-

cin inmediata; no obstante, la prdida tisular es mnima si slo se ne-

cesitan 2 3 semanas para que cicatricen los procesos alveolares. Desde

el punto de vista clnico, el procedimiento efectuado en dos etapas per-

mite obtener, al parecer, resultados excelentes siempre y cuando se man-

tenga un premolar superior que guarde la dimensin vertical, y adems

si la reduccin quirrgica de la tuberosidad maxilar, tanto en direccin

vertical como lateral, proporcione un espacio suficiente para la prtesis.

En los pacientes que presentan irregularidades seas excesivas,

enfermedad periodontal grave, lesiones seas con dientes que se resis-

ten a la extraccin con frceps, se recomienda preparar los procesos enel momento de extraer los dientes y, despus, construir y colocar las pr-

tesis casi inmediatas 2 3 semanas despus de la intervencin.

Las prtesis completas superiores inmediatas son ms satisfactorias

que las inferiores. Por ello algunos autores aconsejan la colocacin de

prtesis casi inmediatas en la mandbula.

Para la colocacin de las prtesis inmediatas, tanto superiores como

inferiores, se aconseja aliviar, en la prtesis confeccionada, toda la zona

que cubre la cresta alveolar, y rebasarla con un material de acrlico plas-

tificado (Viscogel). Este material sirve como acondicionador de teji-

dos, confiriendo a la prtesis una mayor adaptacin y un decbito ms

suave mientras cicatrizan los tejidos. Este material deber sustituirse una

vez al mes durante los tres primeros meses, luego cada dos meses, y assucesivamente hasta que los tejidos de soporte estn lo suficientemente

bien reparados para soportar la prtesis definitiva (figura 9.24).

En cuanto a la oclusin intentaremos eliminar los contactos pre-

maturos en los primeros das si los hubiese y haremos un correcto equi-

librado dentro de las 3-4 semanas posteriores a su realizacin. No de-

bemos en ningn caso considerar esta prtesis como definitiva, ya que

esto dara lugar a dos fenmenos:

Una reabsorcin secundaria que hara disminuir progresivamente la

adhesin y la estabilidad de la prtesis.

Una modificacin de la relacin intermaxilar.

9.2.4. PREPARACIN DE LOS MODELOS

PARA CONFECCIONAR LAS PRTESIS INMEDIATASPara confeccionar las prtesis inmediatas, debemos preparar los mo-delos de yeso previendo el estado en que quedarn los procesos alveo-

lares despus de nuestra intervencin quirrgica. As pues, la posicin

y el volumen de la reduccin alveolar necesaria en cada caso particu-

lar determinarn la cantidad del tallado a realizar en el modelo, aun-

que tambin es cierto que el tallado que se hace del proceso alveolar so-

bre el modelo en el que se construye la prtesis, establece la cantidad

del hueso que se debe cortar para permitir la colocacin de un aparato

inmediato; por tales motivos, es necesario que el odontlogo, y no el

protsico, talle y prepare los modelos para fabricar una prtesis inme-

diata. El estudio y la preparacin de los modelos son tiles al odont-

logo cuando planea su intervencin quirrgica.La prtesis completa inmediata debe disearse como un aparato com-

pleto y no como uno parcial al que se le aaden dientes; por lo tanto, es ne-

cesario trabajar a partir de una impresin adecuada; sus bordes, con soporte

correcto, se extienden hasta la zona de reflexin de la mucosa y la lnea

de vibracin del paladar. La impresin inferior debe cubrir las zonas re-

tromolares; despus se registran las relaciones intermaxilares utilizando

una mordida en cera, se vacan los modelos, mientras se conserva el otro

como registro del tamao, forma y disposicin de los dientes naturales.

Se utiliza un lpiz para marcar los surcos gingivales de los dientes

erupcionados en el modelo desarticulado; luego, se pinta una lnea sobre

la superficie labial del mucoperiostio insertado, a una distancia de los

bordes gingivales que vara con la cantidad del hueso a cortar y la posi-cin de cualquier irregularidad indeseable; en el maxilar superior con-

viene determinar clnicamente el lugar de dicha lnea de la siguiente forma:

A B

Figura 9.24. Mala regularizacin postextraccin de la cortical externa (alveolectoma insuficiente) que deja zonas puntiagudas que lesionan la mucosa bu-cal. (A) Zona del 2.7. (B) Zona del 1.4 y 1.5.

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Se pide al paciente que deslice su labio superior por los dientes y las

estructuras de soporte tan alto como pueda, utilizando sin ayuda, su mus-

culatura intrnseca; despus se registra la lnea alta o del labio retrado

resultante y se transfiere al modelo (figura 9.25A).

Mientras ms cerca del borde gingival se dibuje la lnea labial, me-

nor ser la cantidad de hueso a cortar. En el caso promedio, la distan-cia es de 2 a 3 milmetros.

Despus se extraen los dientes del modelo de yeso y se reduce hasta

que quedan planas las zonas ubicadas entre las lneas cervicales labial y

palatina; se pinta una serie de puntos a la mitad de la distancia que se-

para las lneas mencionadas y se unen los puntos para formar una lnea

continua (figura 9.25).

Con la ayuda de un cuchillo afilado, tallamos el modelo hasta que

una superficie plana conecte los puntos medios de los cuellos denta-

rios y la lnea del labio; despus de establecer la va de insercin del

aparato, se raspa el modelo para redondear cualquier borde puntia-

gudo y quitar toda irregularidad que no se pueda utilizar. Esta prepara-

cin del modelo no comprende el tallado hecho en la zona de la refle-xin de la mucosa y, en consecuencia, es posible lograr un sellado

perifrico en la prtesis resultante (figura 9.25).

Despus de terminar la preparacin del modelo, es necesario du-

plicarlo para confeccionar una plantilla de acrlico transparente donde

construir la plancha base o gua quirrgica; tal aparato debe ser una

rplica exacta de la superficie de ajuste de la prtesis, porque el cirujano

la utiliza para revisar la precisin con que prepar la zona de soporte

protsico.

Es preciso hacer el tallado necesario de los modelos antes de fabri-

car los aparatos, cuando se va a hacer la reduccin de la tuberosidad o

la excisin de una eminencia en el momento de hacer el reemplazo in-

mediato de los dientes. Por lo general, es preferible hacer dichos pro-

cedimientos antes de iniciar la confeccin de las prtesis inmediatas o

efectuar la intervencin quirrgica y hacer el ajuste de los aparatos

casi inmediatos.

Todos los pasos de preparacin de la prtesis deben hacerse con los

modelos montados en un articulador semiajustable y de acuerdo a los

datos obtenidos con el arco facial, toma de registros, etc.

9.3. EXTRACCIN DE DIENTES TEMPORALES

Por regla general, a excepcin de los casos despus indicados, no es

necesaria la extraccin de la denticin temporal, ya que la erupcin de

los dientes permanentes produce una reabsorcin de la raz de los dien-tes primarios, que provoca su exfoliacin espontnea.

Es lamentable que un nio presente un proceso dentario grave y que

slo pueda obtener alivio con la exodoncia. Esta situacin puede ser di-

fcil para el nio; lo ideal es informarle en una visita anterior, para po-

der prepararlo emocionalmente. Si el nio es visto por primera vez su-

friendo tanto dolor que se tenga que actuar inmediatamente, deber

decidirse si se usa anestesia local, sedacin endovenosa o inhalatoria, o

si se remite a un centro hospitalario para tratamiento bajo anestesia ge-

neral. Cualquiera de estos mtodos es aceptable desde el punto de vista

quirrgico y debe valorarse sobre todo el aspecto emocional del caso.

Todo esto no hace ms que dar importancia al papel que la preparacin

psicolgica del paciente, en este caso un nio, tiene para obtener bue-nos resultados.

Todos los procedimientos descritos para la extraccin de dientes per-

manentes son aplicables a dientes similares de la denticin temporal. La

estructura alveolar que sostiene los dientes en el nio, es semejante a

la del adulto, a excepcin de que el hueso de las corticales vestibulares

de los dientes puede ser de un grosor uniforme desde la cresta alveolar

al rea apical, en vez de adelgazarse considerablemente en el rea api-

cal como en el adulto. Por todo ello la extraccin de dientes tempora-

les no suele ser difcil, y adems contamos con las facilidades que da

la reabsorcin de las races y la elasticidad del hueso joven.

Los dientes anteriores superiores e inferiores se extraen por luxa-

cin hacia vestibular, seguida de rotacin mesial y despus traccin enla direccin de la avulsin. Los molares superiores e inferiores se luxan

hacia vestibular y palatino o lingual, y se extraen hacia palatino o lin-

gual, respectivamente. A menudo, la va de salida suele ser mesial o dis-

tal, en funcin de la forma de las races.

Si bien la extraccin de los dientes temporales anteriores es senci-

lla, la extraccin de los molares primarios a veces puede resultar ms

difcil que la extraccin de los homnimos definitivos, ya que el germen

de los premolares permanentes muchas veces est atrapado entre las ra-

ces de los molares temporales.

9.3.1. INDICACIONES

Cuando valoramos si hay que extraer dientes temporales, debemossiempre tener presente que la edad, por si sola, no es criterio suficiente

para determinar si es necesario extraer un diente temporal. Un segundo

A

B

D E

C

Figura 9.25. Preparacin de los modelos para confeccionar la prtesisinmediata. (A) Marcamos la lnea del labio. (B) Extraccin de los dientes

del modelo de yeso. (C) Recortamos el molde hasta conseguir una super-

ficie adecuada entre la lnea del labio y los puntos medios de los cuellosdentarios. (D) Redondeamos el modelo por vestibular. (E) Remodelado de

la cresta alveolar.

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molar decidual, por ejemplo, no deber extraerse slo porque el nio

tenga 11 12 aos, a menos que se presente alguna indicacin especial.

La edad normal de erupcin de un diente, vara de un paciente a otro.

En algunos pacientes, los segundos premolares estn listos para erup-

cionar a los 8 9 aos de edad, mientras que en otros casos los mis-

mos dientes no muestran suficiente desarrollo radicular a la edad de 12

aos. Un diente temporal que est firme e intacto en la arcada nunca se

debe extraer, a menos que se haya realizado una evaluacin completa,

clnica y radiogrfica, de toda la boca, y especialmente de la zona en es-

tudio. Es importante valorar la simetra en la erupcin dentaria, y se per-

mite una espera de hasta 6 meses como mximo ante un retraso injus-

tificado, momento en el cual deber procederse al estudio radiolgico y

a su adecuado tratamiento.

Para determinar en qu momento y cmo debe realizarse la extrac-

cin de un diente temporal, hay que considerar diferentes factores ta-

les como: oclusin, desarrollo de los maxilares, tamao de los dientes,

cantidad de raz, estado de la reabsorcin radicular de los dientes afec-

tados, grado de desarrollo de su sucesor definitivo y de los dientes ad-

yacentes, presencia o ausencia de infeccin, adems de los propios re-

lativos al manejo del paciente. Tras estos estudios incluso puede estar

indicada la extraccin fuera de la poca normal de su exfoliacin. En

este caso habr que colocar un mantenedor de espacio con el fin de noperder este espacio de extraccin.

Teniendo presente las anteriores consideraciones, las indicaciones

para la extraccin de dientes temporales son bsicamente las mismas

que para los dientes permanentes, no obstante podemos destacar las si-

guientes:

9.3.1.1. En caso de que los dientes estn destruidos en tal grado que sea

imposible restaurarlos; si la destruccin alcanza la bifurcacin radicular

o si no se puede establecer un margen gingival duro y seguro. El origen

de esta destruccin suele ser una caries muy extensa o una lesin traumtica

(fractura corono-radicular o alvolo-dentaria).

9.3.1.2. Si se ha producido infeccin del rea periapical o interradicular

y no se puede eliminar por otros medios (figura 9.26).

9.3.1.3. En caso de absceso dentoalveolar agudo con presencia de celulitis.

El tratamiento dentario conservador puede no ser posible o puede fracasar,

9.3.1.4. Si los dientes temporales estn interfiriendo la erupcin normal

de los dientes permanentes de recambio, cuya presencia habr sido

confirmada radiogrficamente (figura 9.27). La persistencia del diente

decidual ms all de la poca normal de erupcin del diente permanente,

hace que ste ocupe posiciones viciosas en el maxilar; igualmente la

persistencia de races de dientes temporales provoca desviaciones deldiente permanente, maloclusin y caries. El retrasar la extraccin del

primer molar temporal inferior puede producir un diastema entre los

premolares al actuar este diente temporal a modo de cua.

Los dientes temporales sumergidos debido a su anquilosis deben ser

extrados con el fin de que no interfieran la erupcin de los dientes ad-

yacentes (figura 9.28).

9.3.1.5. En caso de dientes definitivos incluidos (figuras 9.29 y 9.30).

Ante esta eventualidad el ortodoncista suele pedir especficamente la

extraccin del diente temporal y la realizacin de tcnicas ortodncico-

quirrgicas.

9.3.1.6. Dientes temporales en relacin o vecindad con un proceso qustico

o tumoral benigno (figura 9.31).

Cuando se est considerando el tratamiento conservador de dien-

tes temporales con pulpas o tejidos periapicales infectados, el estado ge-

neral del paciente es prioritario ante las condiciones locales. Puesto que

no podemos eliminar con certeza la infeccin presente dentro o alrede-

dor de los dientes, los procedimientos de conservacin sern imprudentes

y peligrosos para el paciente que sufra fiebre reumtica y sus secuelas,

tales como cardiopata reumtica. Tambin estn contraindicados losprocedimientos conservadores en caso de cardiopata congnita, en tras-

tornos renales y en casos de posibles focos de infeccin. Se sabe que los

A

B

Figura 9.26. Infeccin periapical del 6.1 y 6.2 que est afectando al 2.1 y2.2. (A) Radiografa oclusal. (B) Radiografa periapical.

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A B

Figura 9.27. Molares temporales que interfieren la erupcin de los premolares. (A) Anquilosis o infraoclusin del 7.5 y 8.5 que retrasa la erupcin del3.5 y 4.5. (B) Retraso de la erupcin del 4.5 por persistencia del 8.5.

A B

Figura 9.28. Molares temporales sumergidos. (A) 6.5 anquilosado que provoca la inclusin del 2.5. (B) Molar temporal incluido (5.5) que provoca la in-clusin del 1.5.

A B

Figura 9.29. Caninos superiores incluidos con persistencia de los caninos temporales. (A) Visin clnica. (B) Detalle de la ortopantomografa.

A B

Figura 9.30. 1.1, 1.2 y 1.3 incluidos con persistencia de los incisivos temporales. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.

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focos primarios de infeccin y su manipulacin causan bacteriemias tran-

sitorias, que pueden ir seguidas de endocarditis bacteriana subaguda

en pacientes que sufren cardiopatas reumticas o congnitas, y que tam-

bin pueden llegar a causar enfermedades en algunos otros rganos.

El peligro de bacteriemia se puede prever y minimizar mediante el

uso profilctico de antibiticos de cobertura, segn los protocolos quese estudian en el tema de las infecciones (captulo 20).

9.3.2. CONTRAINDICACIONESNo se debe extraer un diente temporal antes de la poca de su ca-

da normal. No obstante cuando en su poca de reemplazo no presenta

ninguna movilidad, podr extraerse no sin antes verificar que el perma-

nente est prximo a hacer su erupcin. Esta accin facilitar el proceso

eruptivo del diente permanente.

Las contraindicaciones de la exodoncia, con excepcin de las con-

sideraciones mencionadas antes, son bsicamente iguales a las de los

adultos. Muchas de estas contraindicaciones son relativas, y pueden ser

superadas con precauciones especiales y la premedicacin adecuada. Es-tas son:

9.3.2.1. La estomatitis infecciosa aguda, la estomatitis herptica y lesiones

similares debern ser tratadas antes de considerar cualquier exodoncia.

Las excepciones a esto son afecciones como los abscesos dentoalveolares

agudos graves con celulitis, que exigen la extraccin dentaria inmediata

con proteccin antibitica.

9.3.2.2. Las discrasias sanguneas vuelven al paciente propenso a infeccin

postoperatoria y a hemorragia. Debern realizarse extracciones dentarias

slo despus de consultar con un hematlogo y de preparar adecuadamente

al paciente.

9.3.2.3. Las cardiopatas reumticas agudas o crnicas y las enfermedades

renales requieren proteccin antibitica adecuada.

9.3.2.4. Las periodontitis agudas, los abscesos dentoalveolares y las

celulitis debern tratarse, y en los casos indicados se administrar

medicacin antibitica, previa al tratamiento quirrgico.

9.3.2.5. Las infecciones sistmicas agudas contraindican las exodoncias

en los nios, a causa de la menor resistencia de su organismo y la mayor

posibilidad de generar una infeccin secundaria.

9.3.2.6. Los tumores malignos, cuando se sospecha su existencia, son

una contraindicacin de las extracciones dentarias. El traumatismo de

la exodoncia puede favorecer la extensin de los tumores. Por otro lado,

se indican claramente las extracciones si los maxilares o tejidos circundantes

van a recibir radiaciones ionizantes como parte del tratamiento oncolgico;

esto se hace para evitar hasta donde sea posible el riesgo de una infeccin

en el hueso que ha sido expuesto a la radiacin.

Los dientes que han permanecido en una zona sea irradiada, debe-

rn extraerse slo como ltimo recurso y despus de haber explicado de-

talladamente las consecuencias a los padres. Si los dientes tienen que

ser extrados, es aconsejable consultar al especialista que administr la

radioterapia. En la mayora de los casos, a las exodoncias les sigue la

infeccin del hueso, incluso despus de tratamientos antibiticos, de-

bido a la avascularidad sea inducida por la radiacin, lo que acaba pro-

vocando la instauracin de una osteorradionecrosis. Por lo tanto, es muy

peligroso extraer dientes despus de tratamientos con radiaciones ioni-

zantes.

9.3.2.7. La diabetes plantea una contraindicacin relativa. Es aconsejable

consultar al endocrinlogo para asegurarse de que el nio est bajo control

mdico. En los casos controlados de diabetes no se observan ms

infecciones que en casos de nios normales, por lo que los antibiticos

no son prerrequisito para efectuar una exodoncia. Es importante que el

nio diabtico prosiga con su dieta en igual composicin cuantitativa ycualitativa despus de la intervencin quirrgica. Cambios en este aspecto

pueden alterar el metabolismo de grasas y azcar del nio. Debe vigilarse

igualmente la insulina, que suele tener un control muy inestable.

9.3.3. TCNICA PARA LA EXTRACCIN DE DIENTESTEMPORALES

La tcnica anestsica a utilizar depender de:

La edad y madurez del nio.

Experiencias mdicas y odontolgicas previas, que condicionen su

comportamiento.

Estado fsico.

Duracin y magnitud de la tcnica quirrgica a llevar a cabo.

Si se ha producido suficiente reabsorcin radicular, las extracciones

dentarias pueden ser muy sencillas. Por lo contrario, si un diente, par-

ticularmente un molar temporal, tiene que ser extrado prematuramente,

las races pueden haber sufrido poca reabsorcin o ser irregulares; en

esta situacin puede resultar muy difcil la exodoncia. Debe tenerse pre-

sente que la corona del diente definitivo que reemplazar el temporal,

est cercana a las races del diente deciduo. Las races extendidas de los

molares primarios rodean las coronas de los dientes permanentes, y po-

demos desalojar, o extraer, el diente en formacin si no se tiene gran cui-

dado durante la exodoncia. El diente permanente ofrecera poca resis-

tencia a la avulsin a causa del poco o nulo desarrollo de sus races.No es raro observar que la reabsorcin de una raz de un molar tem-

poral se produce a medio camino entre el pice y la corona. Esto debi-

lita considerablemente la raz, y las fracturas de este tipo de races no

son raras. Es de gran importancia tomar buenas radiografas que debe-

rn estudiarse con atencin antes de planificar la exodoncia. Si se frac-

tura una raz de este tipo, se plantea la pregunta de saber si se deber ex-

traer el fragmento retenido inmediatamente o si se deber adoptar una

actitud de espera y observacin. La decisin depende en gran medida de

la habilidad del odontlogo y de la accesibilidad del fragmento retenido.

Si se puede extirpar el fragmento sin causar traumatismo al germen

del diente definitivo, puede intentarse con el uso de elevadores peque-

os de punta fina (figura 9.32A). Tambin puede intentarse extraer elresto radicular con una lima Hedstrom tal como muestra la figura 9.32B.

A veces puede ser preferible levantar un colgajo mucoperistico y prac-

Figura 9.31. 7.5 en relacin con un quiste mandibular (quiste primordialcon ausencia del 3.4).

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cial cuidado en orientar el diente en el alvolo en la posicin vest-

bulo-lingual/palatino apropiada, y deber suturarse. Una vez que el ger-

men finalice su erupcin, se le practicarn pruebas de vitalidad pulpar.

Si un diente permanente que ya ha erupcionado y tiene la raz in-

suficientemente formada es luxado o extrado por accidente durante la

extraccin de un diente temporal, deber ser reimplantado, y se colocar

una ferulizacin no rgida durante 2 3 semanas, pasadas las cuales efec-

tuaremos pruebas de vitalidad pulpar y control radiolgico. Es de buenpronstico el aumento del tamao radicular y la disminucin de la luz

del conducto radicular, ya que indicara que se ha restablecido el aporte

vascular.

Los frceps empleados en la extraccin de dientes temporales son

los mismos que los utilizados en los adultos, si bien existen frceps in-

fantiles especiales, que quizs asusten menos a nuestros pequeos pa-

cientes, pero que debido a su menor tamao, son de peor control que los

de adultos. No obstante, estos frceps y botadores diseados especial-

mente para la extraccin de dientes temporales se adaptan mejor al ta-

mao y distinta forma de estos dientes (figura 9.33).

La extraccin de dientes anteriores temporales es sencilla, general-

mente requiere una rotacin constante en la misma direccin, lo que pro-voca la avulsin completa (figura 9.34). Los dientes anteriores se pue-

den extraer con frceps de bayoneta (figura 9.35).

En los dientes posteriores, se pueden usar los mismos frceps. Tam-

bin suelen ir bien los usados para la extraccin de los premolares en

adultos (figura 9.35).

El grosor ligeramente aumentado del hueso cortical vestibular de los

molares inferiores, y sus races divergentes, hace que el uso del fr-

ceps en cuerno de vaca sea adecuado para extraer estos dientes. Este

frceps permite que el diente se mueva libremente y siga la va de sa-

lida ms fcil. La radiografa preoperatoria debe indicarnos si hay es-pacio suficiente entre la bifurcacin de las races del diente temporal y

la corona en desarrollo del premolar, de modo que los picos del cuerno

de vaca no daen el germen del premolar. Si no es as, usaremos un fr-

ceps de molares inferiores y efectuaremos la presa sobre una de las

races como muestra la figura 9.36; esta posibilidad es muy frecuente.

Los molares temporales superiores e inferiores se extraen con un

movimiento vestbulo-lingual/palatino; el movimiento hacia lingual o

palatino frecuentemente ofrece menor resistencia. Pueden presentarse

dificultades para aplicar los frceps, especialmente en molares inferio-

res, a causa de la inclinacin lingual de la corona y la incapacidad del

nio para abrir suficientemente la boca.

Si una radiografa muestra un premolar atrapado entre las races delmolar temporal, o stas son muy divergentes, deber efectuarse la odon-

toseccin del diente y extraerse cuidadosamente cada raz (figuras 9.37

A B

Figura 9.34. Extraccin de incisivos centrales superiores temporales. (A) Prensin con el frceps de incisivos temporales superiores. (B) Extraccin del5.1 completada y prensin del 6.1.

A B C

Figura 9.35. Extraccin de dientes temporales con frceps. (A) Incisivo central superior. (B) Molar inferior. (C) Molar superior.

V

V

L

V

P

P

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y 9.38). Tenemos que recordar que la bifurcacin de un diente deci-

dual est mucho ms cercana a la porcin coronaria que en los dientes

permanentes, de manera que slo habr que dividir un puente muy es-

trecho de tejido dentario. El estudio de las radiografas indicar la loca-

lizacin del diente permanente en desarrollo y se comprobar si existe

suficiente espacio para completar la odontoseccin sin daar la corona

del premolar permanente. Tambin est indicada la odontoseccin cuando

el diente temporal est afectado por una caries muy extensa, lo que se-

ra motivo de que al presionar el diente con el frceps, ste se fracture;

en este caso haremos una odontoseccin, que separe la corona de sus ra-

ces. Las races podrn extraerse mediante los principios mecnicos de

la palanca, teniendo en cuenta la vecindad de otros dientes, y usando cu-

charillas de Black o botadores curvos o rectos.

Las lesiones periapicales crnicas (granulomas) no debern tratarse

con raspado agresivo, ya que curan despus de la extraccin de los dien-

tes temporales infectados y el legrado intempestivo del alvolo puede

daar el folculo dentario y causar trastornos en la calcificacin del es-

malte de la corona del diente permanente. Sin embargo, los quistes ra-

diculares debern ser eliminados cuidadosamente.

Es deber del odontlogo que ha extrado dientes temporales prema-

turamente, asegurarse de que se mantenga el espacio adecuado para

los dientes permanentes de recambio.

9.3.4. COMPLICACIONESLa complicacin intraoperatoria ms frecuente es la fractura del

diente temporal, si no se adoptan las precauciones que hemos sealado;

A

D E

B C

Figura 9.37. Tcnica para extraer un molar inferiortemporal con races que abrazan el premolar per-manente.

(A) Aspecto inicial.

(B) Odontoseccin.(C) Seccin del molar temporal hasta la bifurcacin

radicular.(D) Exodoncia con frceps.

(E) Sutura.

Figura 9.36. Extraccin con frceps con presa sobre una de las races delmolar temporal para evitar la lesin del premolar definitivo.

D M

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las actitudes a tomar ya han sido comentadas, y nuestra preferencia es

completar de forma adecuada la exodoncia, aunque sea a expensas de

tener que emplear tcnicas quirrgicas ms agresivas, siempre y cuando

no exista riesgo de alterar el proceso eruptivo de los dientes perma-nentes.

En ocasiones la reabsorcin de la raz temporal es poco uniforme, y

queda una porcin radicular larga y delgada que se fractura fcilmente.

Es importante recordar que dada la elasticidad del hueso, no hay que

aplicar fuerzas importantes por el peligro de producir lesiones graves

(fracturas seas parciales o completas).

Las complicaciones postoperatorias que pueden aparecer despus

de las extracciones de dientes temporales son las mismas que en las ex-

tracciones de dientes permanentes y se tratan de igual forma.

Las alveolitis secas son muy raras en los nios. Si un nio de menos

de diez aos presenta una alveolitis seca, el odontlogo deber consi-

derar inmediatamente la existencia de alguna infeccin poco comn ode alguna complicacin por algn trastorno de su estado inmunitario.

Puede