EMBOLIE AMNIOTIQUE

A. LACRAZ

DESC réanimation médicale Toulouse 11 juin 2009

EPIDEMIOLOGIE:

Kramer, Amniotic fluid embolism and medical induction of labor, Lancet, 2006

Mortalité 13%

Abenhaim, Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3

millions births in the US , Am J Obstet Gynecol, 2008

Clark, Maternal deaths in the 21th century, Am J Obstet Gynecol, 2008

Survie néonatale:70%

Séquelles neurologiques maternelles:85%

Moore, Amniotic fluid embolism, Crit Care Med, 2005

FACTEURS DE RISQUE:

Kramer, Amniotic fluid embolism and medical induction of labor, Lancet, 2006

FACTEURS PRONOSTIQUES:

Aucun

Abenhaim, Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population- based study on 3 millions births in the

US , Am J Obstet Gynecol, 2008

CLINIQUE:

•Insuffisance respiratoire aiguë

•Choc

•Hémorragie/CIVD

•Agitation, confusion

Moore, Amniotic fluid embolism, Crit Care Med, 2005

« Signes cardinaux »

•Convulsions

•Fièvre, frissons

•Céphalées, nausées, vomissements

•Détresse fœtale

Composition du LA:

• Éléments provenant du fœtus (cellules squameuses, lanugo, cheveux, vernix)

•Excrétions fœtales (urines, méconium)

•Éléments figurés

•Substances procoagulantes et vasoactives (prostaglandines, leukotriènes, facteur tissulaire, endothéline…)

PHYSIOPATHOLOGIE:

Passage de liquide amniotique (LA) dans le sang maternel

Éléments insolubles

Éléments solubles

1/Hypothèse mécanique

Obstruction vasculaire par éléments insolubles

2/Hypothèse humorale

• Effets cardiaques et vasculaires Clark SL, Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995

• CIVD

• Type choc anaphylactique: anaphylactoid syndrome of pregnancy Benson, Amniotic fluid embolism,anaphylaxis, and tryptase. Am J Obstet Gynecol, 1996

• Activation du complément Benson, Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism, Obstet Gynecol, 2001

Probablement multifactoriel et variable dans le tempsProbablement multifactoriel et variable dans le temps

Moore, Amniotic fluid embolism, Crit Care Med, 2005

Effraction LAElts insolubles Elts solubles

Obstruction capVasocons°

Inotropisme - CIVD

HTAP

↑

Perméabilité cap

ICD

Œdème pulmonaire ICG

Hypoxie

Encéphalopathie

DECES

Hémorragie

HypovolémieVasoplégie

Choc

Détresse foetale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

•Embolie pulmonaire thromboembolique

•Embolie gazeuse

•Choc septique

•Pneumopathie d’inhalation

•Myocardiopathie du péripartum

•Infarctus du myocarde

•Hémorragie

•Choc anaphylactique

•Accident transfusionnel

•ÉclampsieDavies, Amniotic fluid embolus, Can j anesth, 2001

DIAGNOSTIC:

•Diagnostic clinique et d’exclusion des diagnostics différentiels

•Bilan sanguin (GDS, ionogramme, NFS-Plq, bilan de coagulation, Fg, D-dimères, troponine…), RP, ECG, FibroLBA, Scanner thoracique…

•Évaluation hémodynamique (échocardiographie transthoracique, sonde transoesophagienne, Swan-Ganz…)

Transesophageal echocardiogram showing dilated right ventricle (RV) and small left ventricle (LV), resulting from amniotic fluid embolus; view taken within 10 min of decompensation and prior to initiating cardiopulmonary bypass.

Stanten, Amniotic fluid embolism causing catastrophic vasoconstriction. Obstet Gynecol 2003

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

•Composants du méconium dont la coproporphyrine zinc, Kanayama, Clin Chem, 1992

•Cellules syncitiotrophoblastiques, Lunetta, J Legal Med, 1996

• Syalil Tn par les anticorps monoclonal TKH2, Kabayashi, Hum Pathol, 1997

•Endothelin 1, Khong TY, Br J Obstet Gyn, 1998

•Complément C3, Benson,, Obstet gynecol, 2001

•Tryptase, histamine urinaire

Benson,, Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism, Obstet gynecol, 2001

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

•Composants du méconium dont la coproporphyrine zinc, Kanayama, Clin Chem, 1992

•Cellules syncitiotrophoblastiques, Lunetta, J Legal Med, 1996

• Syalil Tn par les anticorps monoclonal TKH2, Kabayashi, Hum Pathol, 1997

•Endothelin 1, Khong TY, Br J Obstet Gyn, 1998

•Complément C3, Benson,, Obstet gynecol, 2001

Protocole Hôpital de la Croix Rousse, Lyon:

•Cytologie dans le sang maternel et le LBA

•Dosage répété de tryptase dans le sang maternel

PROCEDURE POUR LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’EMBOLIE AMNIOTIQUE

Nature et mode de prélèvement :

1. dosage de tryptase, prélèvement périphérique ou sur voie centrale sur tube EDTA (bouchon violet, 5 ml)

2. recherche de cellules amniotiques conjointement :

• sur le sang maternel prélevé de préférence sur une voie centrale, sinon sur voie périphérique (ou par ponction intracardiaque en cas de décès ) : prélèvement sur tube EDTA -(bouchon violet, 5 ml)

• et sur le liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA),. (fait par injection de 20 ml de sérum physiologique dans la sonde d'intubation, aspirés immédiatement à l'aide d'un aspirateur à mucosité 80 ml, par ex de marque CAIR, référence AM 014, ou par l'intermédiaire d'un fibroscope avec l'aspirateur à mucosité pour fibroscope, marque CAIR, référence AM 040 ; si l'aspiration n'est pas très productive, aspirer du sérum physiologique pour récolter les mucosités restées dans le tuyau) à transmettre rapidement, et correctement obturé

Joindre un courrier sommaire de renseignements

• Identité complète de la patiente, contexte clinique (âge gestationnel, heure accouchement, heure du choc, heure du prélèvement), coordonnées téléphoniques pour transmettre le résultat, noms des médecins obstétriciens, anesthésistes et réanimateurs concernés.

Envoyer les 3 prélèvements étiquetés, avec 4 étiquettes patientes en plus, à l’adresse suivante: UF Biologie Foeto- maternelle, Fédération de Biochimie, Centre de Biologie Nord des HCL, Hôpital de la Croix Rousse, 103 gde rue de la Croix Rousse 69317 Lyon Cedex 04

Prévenir le service de l'envoi des examens Secrétariat : 04 72 07 18 55, C. Boisson : 04 72 07 18 57

X 50, cellules épithéliales du LA, coloration bleu de Nil

PRISE EN CHARGE:

Moore, Amniotic fluid embolism, Crit Care Med, 2005

•Monitorage fœtal: délivrance le plus vite possible, utéroconstricteur, hystérectomie d’hémostase

•Délai moyen de survenue du décès après les premiers signes de collapsus: 1 à 7h ⇒ rapidité de mise en œuvre du traitement symptomatique

THERAPEUTIQUE D’EXCEPTION:

•NO McDonnell, Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism, Intern J Obstet Anesth, 2006

•Ballonnet de contrepulsion Hsieh, Successful application of extracorporeal membrane oxygenation and intra-aortic balloon counterpulsation as lifesaving therapy for a patient with amniotic fluid embolism, Am J Obstet Gynecol, 2000

•Circulation extra corporelle (shunt pulmonaire ou cardiopulmonaire) Stanten, Amniotic fluid embolism causing catastrophic vasoconstriction: diagnosis by transesophageal echocardiogram and treatment by cardiopulmonary bypass, Obstet Gynecol 2003

•Embolisation des artères utérines Dorne, Embolie de liquide amniotique: évolution favorable après embolisation thérapeutique des artères utérines. Ann Fr Anesth Reanim 2002

•Bolus corticoïdes? Clark SL, Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995

CONCLUSION:

•Imprévisible

•Intérêt d’une suspicion clinique précoce pour débuter une réanimation « agressive » précoce

•Délivrance rapide

•Aucun traitement spécifique

•Aucun test diagnostique fiable•Vu le polymorphisme du tableau clinique, la cause du décès ne peut être affirmée de façon certaine que par l’autopsie.. L’autopsie devra donc toujours être exigée : elle permet de confirmer le diagnostic, de réconforter l’équipe médicale devant l’échec de toutes ses tentatives ou de se prémunir en cas de poursuite judiciaire. Si après discussion, la famille s’oppose à l’autopsie, il ne faut pas hésiter à refuser de signer le certificat de décès pour qu’une autopsie médicolégale puisse être effectuée. G. Lévy, édito, Ann Fr Anesth Rea, 2004