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CASOS CLNICOS

Sndrome de Doege Potter y derrame pericrdico,

como manifestaciones iniciales de neoplasia pulmonarDoege-Potter syndrome and pericardic effusion as lung carcinoma early manifestations

Leonidas Carrillo 1,2, Ivn Camacho 3, Jaime Flores 41Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.2Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Ministerio de Salud. Lima, Per.3Residente de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.4Estudiante de Medicina Humana de la Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.

Resumen

Comunicamos el caso de un paciente de 52 aos que ingresa a nuestro hospital

por presentar derrame pericrdico masivo y manifestaciones de hipoglicemia de

manera repetitiva, sin antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus, ni consumo

de frmacos. Fue sometido a pericardiocentesis, obtenindose 1 430 mL de

lquido de aspecto serosanguinolento, el mismo que se remiti para estudio,

demostrndose un exudado polimorfonuclear, adenosina deaminasa (ADA)

positivo y presencia de clulas compatibles con adenocarcinoma metasttico. Se

observ en la radiografa de trax y tomografa axial computarizada pulmonar

la presencia de una masa en la regin parahiliar izquierda compatible con una

neoplasia maligna, con derrame pleural y pericrdico. Se trat de una presentacin

poco frecuente de neoplasia maligna pulmonar, con metstasis pericrdica,

derrame pleural izquierdo y un sndrome paraneoplsico endocrino, caracterizado

por hipoglicemia a repeticin, como manifestacin inicial.

Palabras clave:Enfermedades pulmonares; neoplasias; metstasis de la neoplasia;

derrame pleural; sndromes paraneoplsicos endocrinos.

Abstract

A 52 year-old man was admitted to our hospital because of large

pericardial effusion and symptoms of recurrent hypoglycaemia.He had no history of smoking or diabetes mellitus and was taking

no medication. Diagnostic pericardiocentesis was performed and 1

430 mL of bloody-stained fluid was obtained. The exudate showed

neutrophils positive to adenosin deaminase (ADA) test. Chest X-ray

and computed tomography showed a left lung hilar mass resembling

a lung neoplasm, with pleural and pericardial effusion. It was a

lung cancer of unusual presentation, with pleural and pericardial

metastasis and a paraneoplastic syndrome characterized by recurrent

hypoglycaemia as initial manifestation.

Key words: Lung diseases; neoplasms; neoplasm metastasis; pleural

effusion; paraneoplastic endocrine syndromes.

INTRODUCCINEn los inicios del siglo XX, el cncer pul-monar era poco frecuente; en la actualidad,alcanza proporciones casi epidmicas enel mundo, siendo la causa de muerte porcncer ms frecuente a nivel mundial (1).Tiene una elevada mortalidad, que sueleser diagnosticado en estadios avanzados (2).Se estima que 80 a 90% de las neoplasiaspulmonares estn relacionadas con eltabaquismo (3).

Los sntomas del cncer son consecuen-cia de las alteraciones broncopulmonares:efecto local, extensin del tumor a estruc-turas circundantes, efectos sistmicos ines-peccos, metstasis a distancia y sndromesparaneoplsicos (4,5). Entre 6% y 10% de pa-cientes con cncer pulmonar son asintom-ticos (6,7). El adenocarcinoma es el tipo mscomn de cncer pulmonar, ocurre en 30 a35% de los casos (8). Los lugares frecuentesde metstasis son hgado, hueso, cerebro,ganglios y glndulas suprarrenales (6,9,10). Lametstasis pericrdica no es una manifesta-

cin frecuente, pero cuando el pericardio esinltrado por una neoplasia maligna, estaprocede principalmente de una neoplasiapulmonar (11). Los tumores con potencialmetasttico que inltran pericardio sonlos del pulmn, mama, esfago, linfomas,leucemia, melanoma maligno. Se consideraque las clulas malignas llegan al pericardiopor va linftica, hematgena, directa o ex-tensin transvenosa (12). La sintomatologadepende mas del tipo histolgico, que de

la localizacin de la metstasis, cuando elpericardio esta comprometido puede serpericarditis con derrame y taponamientopericrdico, en los casos que el derrame seha producido de manera rpida (8,13). Las manifestaciones paraneoplsicasdependen de la secrecin de pptidos hormo-nales o sus precursores, de citoquinas y, msraramente, de hormonas tiroideas y otras,que actan de forma endocrina, paracrina oautocrina (6,9,10). En ocasiones, los sndromesparaneoplsicos pueden ser ms graves quelas consecuencias del propio tumor primario

y pueden preceder, ir en paralelo o seguir alas manifestaciones clnicas de dicho tumor(14). Si bien la hipoglicemia no es la msfrecuente manifestacin paraneoplsicaen neoplasia maligna (NM) pulmonar, lahipoglicemia asociada con tumor de clulasno beta del pncreas fue descrito por primeravez en 1930; desde entonces, ms de 200casos de hipoglicemia asociadas a tumoresextrapancreticos han sido publicados (15,16).Sus manifestaciones son consecuencia del

bloqueo de la produccin heptica, por inhi-bicin de la glucogenolisis, gluconeognesis,inhibicin de la liplisis e incremento delconsumo perifrico de glucosa (17-19). El casoclnico presentado a continuacin tiene comonalidad permitir un diagnstico diferencialamplio, dado que el paciente present comoprimera manifestacin de una neaoplasiapulmonar maligna un sndrome paraneopl-sico endocrino y derrame pericrdico masivo,considerando entre los antecedentes la ausen-cia de diabetes mellitus y de enfermedadesinfecciosas, como la tuberculosis.

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CASO CLNICO

Paciente varn de 52 aos, procedentede Lima, obrero eventual, que inici laenfermedad dos semanas antes de su ingre-so, con disnea a moderados esfuerzos, queprogresivamente aument hasta presentarseen el reposo y con predominio nocturno.Asimismo, reri ms de un episodio de

alteracin del comportamiento y dicultadpara articular el pensamiento, que durabavarios minutos, llegando a presentar prdi-da de la conciencia, por lo cual fue tradoa la emergencia del Hospital NacionalArzobispo Loayza, Lima. Reri tres dasantes del ingreso, tos con expectoracinamarillenta, asociada a sensacin de alzatrmica no cuanticada, a predominio noc-turno. Dos das antes del ingreso, presentdolor tipo hincada en regin precordial ydorsal, acompaado de sensacin de falta deaire al reposo, por lo que bajo sospecha de

pericarditis se le realiz un ecocardiograma,encontrndose derrame pericrdico severo.Se realiz pericardiocentesis, drenndose 1430 mL de lquido serohemtico, luego delo cual fue hospitalizado en el pabelln deMedicina 2-I. Entre las funciones biolgi-cas, el sueo estaba alterado por el dolorprecordial y de espalda, desde haca dosdas. Haba bajado 4 kilos de peso desde elinicio de la enfermedad.

Neg hbitos nocivos, diabetes, consu-mo de frmacos, antecedentes de tubercu-losis, tabaquismo, antecedentes familiaresde neoplasia, antecedentes patolgicos deimportancia. En el examen fsico, se encontr presinarterial 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca106 por minuto, frecuencia respiratoria 18por minuto, temperatura 36,4 C, pacientedespierto en decbito dorsal activo, en

regular estado general, de nutricin e hi-dratacin, con va endovenosa. La piel eratibia, elstica, hidratada. No haba palidezni ictericia. El llenado capilar era < 2 se-gundos. No haba edemas. En el cuello seevidenci ingurgutacin yugular (IY). Enaparato respiratorio, la mplexacin era con-servada, vibraciones vocales disminuidas en

base de hemitrax izquierdo; el murmullovesicular estaba disminuido en ambas basespulmonares. En el aparato cardiovascular,los ruidos cardiacos eran rtmicos, de bajaintensidad, sin soplos; IY (+), reujo hepatoyugular (+). Los pulsos perifricos estabanpresentes y eran simtricos. En el abdomen,los ruidos hidroareos estaban presentes; el

abdomen era blando, depresible, no doloro-so, sin tumoraciones ni visceromegalia. Elsistema genitourinario no mostraba alte-raciones. Al examen del sistema nervioso,el paciente estaba despierto, orientado enpersona y espacio, parcialmente en tiempo,con bradipsiquia, sin alteracin sensitivani de equilibrio, sin signos menngeos nifocalizacin. Se realiz exmenes auxiliares,los cuales estn consignados en la Tabla 1y en las Figuras 1 y 2. No se realiz brobroncoscopia ni la

biopsia del tumor, por motivos econmi-cos. En la evolucin, la hipoglicemia fuetratada con infusin de dextrosa al 10 % y

Tabla 1. Examenes de laboratorio.

Hematologa VSG 27

Glbulos blancos 17 600 TSH 0,4

A: 6 S: 72 E: 0 B: 0 M: 17 L: 12 Cortisol 17,97

Hemoglobina 11,9

Plaquetas 390 000 Marcadores tumorales

PSA 2,51

Bioqumica sangunea CEA 61,15

TGP 42 2-microglobulina 2,58

TGO 33 AFP 2

TTP 13,6TP 34 Lquido pericrdico

Protenas totales 7 Glucosa 46

Albmina 3,26 Protena 6,6

Globulina 3,74 Albmina 2,82

Creatinina 0,99 Ph 8

Urea 101 LDH 4 052

DHL 659 ADA 89,68

CPK 103 Recuento de clulas 600 /mmc pmn 90 %

CPK-mb 21

FA 282 Lquido pleural

Glucosa (registro solo de los 22-44-44-56-47- Macroscopia Turbio, amarillento

niveles bajos en los 5 primeros das) 55-57-35-24-54 Block cell Clulas malignas compatibles

con adenocarcinoma

TGP=Transaminasa glutmico pirvica. TGO=Transaminasa glutmico oxalacetico.

TTP=Tiempo parcial de tromboplastina. TP=Tiempo de protrombina.

HDL=Lactato deshidrogenasa. CPK=Creatin fosfoquinasa.MB=Creatina fosfoquinasa srica fraccin. FA=Fosfatasa alcalina.

VSG=Velocidad de sedimentacin globular. TSH=Hormona estimulante de la tiroides.

PSA=Antgeno prosttico especfco. CEA=Antgeno carcinoembrionario.

AFP=Alfafetoprotena. ADA=Adenosina deaminasa.

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aplicacin en bolos de dextrosa al 33 %; asi-mismo, recibi glicocorticoides. El registrode niveles bajos de glicemia correspondi

sobre todo a los primeros das de hospitaliza-cin. Las manifestaciones clnicas variarondesde una forma oligosintomtica hastaun episodio severo de neuroglucopenia,que se manifest con severo trastorno deconciencia y rigidez de descerebracin. El paciente fue evaluado por el Serviciode Oncologa, que program quimioterapia(carboplatino + paclitaxel). La evolucinfue favorable y se le dio de alta para manejoambulatorio.

DISCUSIN

El cncer de pulmn es uno de los tumo-res slidos ms frecuentes en el mundo;representa 22% de los cnceres en hom-

bres y 8% en mujeres. Su incidencia estincrementndose trgicamente, debido alincremento del tabaquismo (2,3). El cncer de pulmn permanece comoun desafo para la medicina, porque a pesarde los avances en tcnicas diagnsticasy en recursos teraputicos, los resultadoscontinan siendo magros, evidencindosetasa baja de curaciones y pequeo tiempode vida posdiagnstico (2).

La diseminacin en el momento deldiagnstico es de 40% en los casos decncer de clulas no pequeas y de 70%en el cncer de clulas pequeas, siendo elcompromiso metasttico a ganglios, hueso,mdula sea, cerebro, hgado y suprarrenal.En 10% de casos, los pacientes con neopla-sia maligna pulmonar son asintomticos(7). La frecuencia de metstasis a corazn(pericardio) es poca; ocurre en neoplasiascon diseminacin extensa. Abraham y col.(20), en un periodo de 14 aos, revisaron

3 314 autopsias; 806 (24,3%) correspon-dieron a neoplasia maligna y de estos, 95(11,8%) tuvieron metstasis al corazn.

Ms de 50% de los tumores que dan mets-tasis a pericardio lo constituyen los cncerespulmonar y de mama, linfomas, melanomamaligno. La incidencia de metstasis peri-crdica en la neoplasia pulmonar malignapuede alcanzar el 31%, que suele acompa-arse de metstasis a otros rganos, sobretodo si el carcinoma es indiferenciado; engeneral, se maniesta tardamente.

El presente caso trata de un pacientecon historia de enfermedad breve, cuyasprimeras manifestaciones fueron derramepericrdico masivo. Entre 15 a 20% de casos

de derrame pericrdico ocurren en neopla-sias malignas, teniendo el estudio de liquidopericrdico un alcance diagnostico de 85%;en el presente caso, el lquido pericrdicotuvo un examen de ADA de 89,68 que,dada la evidencia de una adenocarcinomametasttico, fue considerado como falsopositivo, tal como algunos trabajos lo men-cionan (21). As mismo, estuvo acompaadode episodios de hipoglicemia repetidos, sinpresentar antecedentes de diabetes mellituso uso indebido de hipoglicemiantes oraleso insulina; tampoco era portador de insu-

ciencia renal crnica o de enfermedadheptica terminal, ni haba evidencia deinsuficiencia suprarrenal o hipofisiaria.Al momento de su internamiento, nohaba evidencia de infecciones. Se hizo eldiagnstico de neoplasia pulmonar malig-na con metstasis pericrdica, metstasispleural e hipoglicemia, como manifestacinparaneoplsica, siendo stas las primerasmanifestaciones de neoplasia pulmonarmaligna. Aunque la hipoglicemia es relativa-mente comn en la comunidad, muy pocos

pacientes pueden ser dados de alta despusdel tratamiento de emergencia. Ms bien,requieren hospitalizacin, para investigar la

causa cuando no es evidente y para manejode la morbilidad en episodios agudos (14,22).La hipoglicemia asociada a tumores declulas no beta fue descrito por primera vezen 1930; desde entonces, algo ms de 200casos de hipoglicemia asociado con tumo-res extrapancreticos han sido publicados.La mayora de estos pacientes presenttumores intratorcicos e incluyeron rabdo-miosarcoma, brosarcoma, neurobromas ycarcinomas broncognicos (15,16). Si bien lahipoglicemia es una emergencia que generaimportante morbilidad y mortalidad, si sta

no es atendida, se requiere hospitalizar alpaciente, como el nuestro, no solo paracompensarlo sino para un mejor estudio,dado que la causa de la hipoglicemia anno se encontraba establecida. La hipogli-cemia asociada a neoplasia maligna ha sidoreconocida como sndrome de Doege Potter(18). Esta puede ocurrir en ayunas, como enestado posprandial, como ocurri en nues-tro paciente. En el caso que presentamos,se tuvo que administrar dextrosa e infusinde dextrosa con glicocorticoides, tal comorecomienda la literatura mdica, donde

adems se sugiere otros frmacos comodiazxido, octeotrida (23). Diferentes son los mecanismos quegeneran hipoglicemia, aunque no estncompletamente conocidos: bloqueo de laproduccin heptica de glucosa debidoa inhibicin de la glucogenlisis, gluco-neognesis, bloqueo de la liplisis en eltejido adiposo, lo que conlleva a niveles

bajos de cidos grasos libres y a aumentodel consumo perifrico de glucosa, debidotanto a un aumento de consumo de glucosapor el tumor, como a un incremento de la

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captacin perifrica por el msculo esque-ltico. En los pacientes con hipoglicemiaparaneoplsica se ha encontrado nivelesplasmticos de insulina baja, niveles ele-vados de big IGF-II ( factor incompletode crecimiento similar a la insulina tipo II),producto de un error en el procesamiento

del IGF II, y aumento de su biodisponibili-dad por una distribucin alterada entre susprotenas transportadoras (24-26).

El diagnstico de hipoglicemia para-neoplsica se vio facilitado por los antece-dentes negativos de diabetes mellitus, el nouso de frmacos o drogas (hipoglicemiantesorales, insulina, cido acetil saliclico,alcohol, entre otros), ausencia de infec-ciones u otras enfermedades metablicas,nutricionales, y por la presencia de derra-me pericrdico masivo. Al ser sometido apericardiocentesis y estudiado el lquido, se

obtuvo clulas malignas compatibles conadenocarcinoma. Con esta evidencia y conuna radiografa de pulmones, en donde seobserv una imagen parahiliar izquierda,se solicit una tomografa axial compu-tarizada pulmonar para mejor evaluaciny se demostr lesin tumoral en pulmnizquierdo, de bordes lobulados, 52 x 32 mm,en segmento izquierdo, adherida a pleuramediastinal, con captacin heterogneadel contraste, adenopatas pre-traqueales,efusin pleural y pericrdica. Se procedia realizar una toracocentesis y el lquido

evidenci presencia de clulas malignas,compatibles con adenocarcinoma. En otras circunstancias, cuando lahipoglicemia paraneoplsica anticipasignificativamente al diagnstico de laneoplasia primaria, existe mucha dicultadpara su diagnstico. Son necesarios estudiosde laboratorio complejos, como: HGH(hormona de crecimiento humana), dosajede insulina plasmtica, pptido C, IGF I,IGF II, bigIGFII, pro-insulina (27). En elcaso que presentamos, el paciente recibi susegunda quimioterapia con carboplatino y

paclitaxel; no hubo complicaciones duranteel procedimiento y se obtuvo un control dela hipoglicemia. En conclusin, en aquellas situacionesen que ocurren hipoglicemias sintomticas,repetidas y en las que no hay evidenciaclara de su origen, sobre todo relacionadasa causas frecuentes como diabetes mellitus,otras endocrinopatas que cursen con hipo-glicemias, no consumo de hipoglicemiantes,alcohol, entre otros, se debe hospitalizar alpaciente, para investigar la posibilidad deun sndrome paraneoplsico endocrino,

como el que result ser el presente casoclnico.

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Manuscrito recibido el 3 de marzo de 2008 y aceptadopara publicacin el 22 de abril de 2008.

Correspondencia:Leonidas Carrillo ezCalle Los Ficus 136 Urb. Jardines VirCallao 02, PerCorreo-e: lchcarn@yahoo.es