วารสารสวนปรุง

Bulletin of Suan prung คณะกรรมการที่ปรึกษา นายแพทยสวุฒัน มหัตนิรันดรกุล นางธัญธร พัวพันธ นางลักษณา พลอยเลื่อมแสง บรรณาธิการ นายแพทยจักริน ปงคลาศยั ผูชวยบรรณาธิการ นางจารุณี รัศมีสุววิัฒน กองบรรณาธิการ นางสาวราณี พรมานะจิรังกุล นางสาวมธุริน คําวงศปน นางนภาพร โนรี

นางภมริน เชาวนจนิดา นางสาวธิดารัตน ศรีสุโข นางสาวกาญจนา หัตถสิน นางสาวนฤมล พิณเมืองทอง กองบรรณาธิการเกียรตคุิณ รศ. นพ. ไพรัตน พฤกษชาตคิณุากร ผศ. ดร. ภัทราภรณ ทุงปนคํา ฝายสมาชิก นางทัศนีย ศรีบุญเรือง นางณิศา ศรียานันทกูล

เจาของ : โรงพยาบาลสวนปรุง กําหนดออกรายสี่เดือน (ปละ 3 ฉบับ) โทร. (053) 280228-46 ตอ 385, 386 โทรสาร. (053) 271084 วัตถุประสงค

1. เผยแพรความรูทางดานสุขภาพจิตและจิตเวชใหแกบุคลากรสาธารณสุข และผูที่มีความสนใจ 2. เปนสื่อกลางแลกเปลี่ยนความรู ความคิดเห็น ขอมูลขาวสาร รวมทั้งเผยแพรผลงานวิจัย และ

รายงานการศึกษาทางวิชาการดานสุขภาพจิตและจิตเวช 3. พัฒนาบุคลากรของโรงพยาบาลสวนปรุง ใหมีสมรรถนะในการเขียนบทความทางวิชาการ

และรายงานการวิจัย การติดตอ ผูที่ประสงคจะติดตอสอบถามใหขอเสนอแนะหรือตองการสงบทความ เพ่ือลงพิมพในวารสารสวนปรุง โปรดสงไปยัง นางจารุณี รัศมีสุววิัฒน โรงพยาบาลสวนปรุง

131 ถ.ชางหลอ ต.หายยา อ. เมือง จ.เชียงใหม 50100 โทร. (053) 280228-46 ตอ 385 bulletin@suanprung.go.th

วารสารสวนปรุง

BULLETIN OF SUANPRUNG ปที่ 24 ฉบับที่ 1 (มกราคม-เมษายน) No. 1 January-April 2008

บรรณาธิการแถลง รายงานการวิจัย การประเมินผลการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยทีพ่ยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม

ประมวล ตรยีกุล, รศ. ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา, สิริลักษณ วรรธนะพงษ การประเมินผลการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลเชยีงคํา จังหวดัพะเยา

อําพร เวียงคาํ, รศ. ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา, สิริลักษณ วรรธนะพงษ การประเมินผลการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายาม ฆาตัวตายในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน

ฐิติพร ยากองโค, รศ. ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา, สิริลักษณ วรรธนะพงษ การประเมินผลการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจติใจของผูปวยที่มี ความผิดปกติที่สัมพันธกับการดื่มสุราในโรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ

อังคาร สอนถา, รศ. ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา, สิริลักษณ วรรธนะพงษ ภาวะซึมเศราในผูปวยจิตเวชที่เลนการพนันในชวงฟุตบอลโลก 2006

นพ.ภานุ คูวุฒิยากร การประเมินผลการรักษาดวยวิธีกลุมบําบัดพฤติกรรมและความคิดในผูปวยซึมเศรา และความมีคุณคาในตัวเอง TSAI-HWEI CHEN, RU-BAND LU, AI- JU CHANG, DA-MING CHU, AND KUEI –RU CHOU แปลโดย ปริวัตร ไชยนอย

สารบัญ บรรณาธิการแถลง การประเมินผลการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยทีพ่ยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม

ประมวล ตรยีกุล, รศ. ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา, สิริลักษณ วรรธนะพงษ การประเมินผลการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลเชยีงคํา จังหวดัพะเยา

อําพร เวียงคาํ, รศ. ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา, สิริลักษณ วรรธนะพงษ การประเมินผลการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวดัแมฮองสอน

ฐิติพร ยากองโค, รศ. ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา, สิริลักษณ วรรธนะพงษ การประเมินผลการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจติใจของผูปวยที่มี ความผิดปกติที่สัมพันธกับการดื่มสุราในโรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ

อังคาร สอนถา, รศ. ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา, สิริลักษณ วรรธนะพงษ ภาวะซึมเศราในผูปวยจิตเวชที่เลนการพนันในชวงฟุตบอลโลก 2006

นพ.ภานุ คูวุฒิยากร การประเมินผลการรักษาดวยวิธีกลุมบําบัดพฤติกรรมและความคิดในผูปวยซึมเศรา และความมีคุณคาในตัวเอง TSAI-HWEI CHEN, RU-BAND LU, AI- JU CHANG, DA-MING CHU, AND KUEI –RU CHOU แปลโดย ปริวัตร ไชยนอย

บรรณาธิการแถลง

สวัสดีครับ ทานผูอานทุกทาน ฉบับน้ีเปนฉบับแรกของป เน้ือหายังนาสนใจเหมือนเดิมฉบับน้ีมาเปน package เลยครับ ประกอบดวย เรื่องการประเมินผลการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม โดยคุณประมวล ตรียกุล ในโรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยา โดยคุณอําพร เวียงคํา และโรงพยาบาล แมสะเรียง ในจังหวัดแมฮองสอน โดยคุณฐิติพร ยากองโค มีใหเปรียบเทียบแตละโรงพยาบาลในเขตจังหวัดภาคเหนือใหเห็นภาพการดูแลผูปวยชัดๆไปเลยครับ นอกจากน้ียังมีเร่ืองการประเมินผลการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพรางกายและจิตใจของผูปวยที่ด่ืมสุราที่โรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ โดยคุณอังคาร สอนถา อีกดวย เทาน้ันยังไมพอครับ ปน้ีจะมีฟุตบอลยูโร เราก็ติดกระแสดวยงานวิจัยเรื่องภาวะซึมเศราในผูปวยจิตเวชที่เลนการพนันในชวงฟุตบอลโลก 2006 โดยนพ.ภาณุ คูวุฒิยากร และปดทายดวยงานวิจัยเรื่อง การประเมินผล Cognitive behavioral therapy ตอภาวะซึมเศราและความมีคุณคาในตัวเอง โดยคุณ Tsai-Hwei Chen และคณะ แปลโดยคุณปริวัตร ไชยนอย

สําหรับทานที่ไดรับพิจารณาเรื่องลงตีพิมพ จะไดรับ วารสารสวนปรุงจํานวน 1ฉบับและคานิพนธตามเกณฑ หากทานตองการวารสารมากกวา 1 ฉบับ เพ่ือการขอเลื่อนระดับหรือเพ่ือการอ่ืนกรุณาทําหนังสือเปนลายลักษณอักษรมาท่ีบรรณาธิการวารสารสวนปรุงดวยเพื่อทางกองบรรณาธิการจะไดจัดสงใหตามตองการครับ

หากทานตองการบอกรับวารสารขอใหสงใบบอกรับที่แนบมากับวารสารนี้ดวยครับสุดทายนี้กองบรรณาธิการขอขอบคุณสําหรับคําติชมและขอเสนอแนะจากทานผูอานทุกทาน ซ่ึงเปนกําลังใจใหมุงม่ันในการพัฒนาใหดียิ่งๆขึ้นไป แลวพบกันฉบับหนาครับ

นพ.จักริน ปงคลาศัย บรรณาธิการ กุมภาพันธ 2551

การประเมนิผลการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยทีพ่ยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลฝาง จังหวดัเชียงใหม

ประมวล ตรยีกุล*

ดร.ดาราวรรณ ตะปนตา** สิริลักษณ วรรธนะพงษ ***

บทคัดยอ

การศึกษาครั้งน้ี มีวัตถุประสงคเพ่ือประเมินผลลัพธจากการใชขอกําหนด และศึกษาความคิดเห็นของการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ตั้งแตเดือนตุลาคม 2548 ถึงเดือนกันยายน 2549 กลุมตัวอยางที่ใชในการศึกษา คือ แฟมประวัติผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จํานวน 102 แฟม และทีมพยาบาล จํานวน 20 ราย และเคร่ืองมือที่ใชในการศึกษาใชแนวคิดของซิปโมเดล ประกอบดวยแบบสํารวจผลลัพธ และแบบสํารวจความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ที่ผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม วิเคราะหขอมูลโดยใชสถิติเชิงพรรณนา

ผลการศึกษาดานผลลัพธของการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายพบวากลุมตัวอยางมีโรคทางจิตเวช รอยละ 31.37 และไดรับการรักษาอาการทางจิต และโรคทางจิตเวช รอยละ 100.00 ไมมีการพยายามฆาตัวตายซ้ําขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล รอยละ 100.00 การมาตรวจตามนัดหลังจําหนาย รอยละ 76.50 ไมมีการพยายามฆาตัวตายซ้ําหลังจําหนายภายใน 3 เดือน รอยละ 99.90 และจํานวนวันนอนโรงพยาบาล เฉลี่ยเทากับ 2.18 วัน ผลการศึกษาเกี่ยวกับความคิดเห็นของทีมพยาบาลตอกระบวนการการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหมพบวา ทีมพยาบาล รอยละ 90.00 มีความเห็นดวยวามีความพึงพอใจในการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝางจังหวัดเชียงใหม ทีมพยาบาลรอยละ 80.00 เห็นดวยวาขอกําหนดมีความงายตอการนําไปปฏิบัติ มีประโยชนตอทีมพยาบาล และครอบคลุมการดูแลดานกาย จิต สังคม ทีมพยาบาลสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดไดรอยละ 70.00

* พยาบาลวิชาชีพ 7 โรงพยาบาลฝาง ** รองศาสตราจารย ประจําภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม *** อาจารยประจําภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม

คําสําคัญ: การประเมินผล, ขอกําหนด, การดูแลผูที่พยายามฆาตัวตาย, ผูปวยที่พยายาม ฆาตัวตาย

Evaluation of Implementing Caring for Suicidal Attempted Patients Protocol in Fang Hospital, Chiang Mai Province

Abstract

This study evaluated the outcomes of implementing caring for suicidal attempted patients and examined the opinions about using of the protocol in Fang hospital, Chiang Mai province during October 2005 to September 2006. The subjects were a team of 20 nurses who cared for suicide attempted patients and 102 files of suicide attempted patients. The instruments used in this study based on CIPP model were outcome survey form of using the protocol for suicide attempted patients and the opinion survey form about process of using the protocol that was constructed from reviewed literature. Descriptive statistics were used for data analysis.

Findings were as follows: Outcomes of implementing caring for suicidal attempted patients protocol showed that: Thirty one point three seven percent of subjects had psychiatric disorders. One hundred percent of subjects were treated with psychotherapy. One hundred percent of subjects never attempted suicide during admittance in the hospital. Seventy six point five percent of subjects followed up at the hospital after discharge. Ninety nine point nine percent of subjects never attempted suicide 3 months after discharge. The average duration that they stayed in the hospital was 2.18 days.

The opinions of the nurse team about using of the caring protocol for suicidal attempted patients in Fang hospital, Chiang Mai province found that: ninety percent of the nurse team who used the caring for suicidal attempted patients protocol in Fang hospital, Chiang Mai province were satisfied with using the protocol. Eighty percent of the nurse team agreed that the protocol was easy to use and useful to the nurse team, in addition it also covered the physical, psychological, and social aspects. Seventy percent of the nurse team can use the protocol.

Keyword: Evaluation, Protocol, Caring for Suicidal Attempted Persons, Suicidal Attempted Patients

บทนํา จากสถิติของกรมสุขภาพจิต 2548 พบวา ในป พ.ศ. 2546 – 2548 ประเทศไทยมีอัตราการพยายามฆาตัวตายที่สูงเทากับ 41.1, 36.8 และ 43.4 ตอแสนประชากรตามลําดับ นอกจากนั้นยังพบวา มีรอยละของการฆาตัวตายซ้ําในป พ.ศ. 2546 – 2548 เทากับ 18.0, 15.0 และ 10.0 จากผลการศึกษาเก่ียวกับระบาดวิทยาของสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม โดยป พ.ศ. 2548 พบวาจังหวัดเชียงใหมมีอัตราการฆาตัวตายสําเร็จสูงเปนอันดับสองของประเทศไทย รองจากจังหวัดลําพูน (สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม, 2548) และจากสถิติของประชาชนผูมารับบริการที่โรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหมพบวา มีอัตราการพยายาม ฆาตัวตายสูงถึง 65.65, 58.17, 52.80 ตอแสนประชากรในป 2547-2549 และพบวามีรอยละของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายซ้ําจากผูพยายามฆาตัวตายทั้งหมดในป 2547-2549 ดังนี้คือ 4.3, 7.5, 9.7 จากสถานการณปญหาการพยายามฆาตัวตายของโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม พบวา อัตราการฆาตัวตายและอัตราการฆาตัวตายสําเร็จมีแนวโนมลดลง แตยังสูงกวาที่นโยบายหลักกระทรวงสาธารณสุขไดกําหนดเปาหมาย ป 2550 ไว คอืมุงเนนใหลดจํานวนของผูที่ฆาตัวตายและพยายามทํารายตัวเอง ไดกําหนดใหอัตราการฆาตัวตายซ้ําของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่เคยมารับบริการลดลงรอยละ 10 และรอยละ 90 ของผูพยายามฆาตัวตายไดรับการดูแลตอเน่ือง (กรมสุขภาพจิต, 2550)

จากปญหาดังกลาวทางทีมผูดูแลของโรงพยาบาลฝาง (Patient Care Team [PCT]) จึงไดพิจารณาจัดทําขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายถือเปนนโยบายและมีคําส่ังประกาศใหใชขอกําหนดในการดูแลผูปวยที่พยามฆาตัวตายแตยังไมมีการติดตามประเมินผลวาขอกําหนดที่จัดทําขึ้นมา มีความเหมาะสมหรือมีปญหา อุปสรรคอยางไร ดังน้ันผูศึกษาจึงสนใจที่จะประเมินผลการใชขอกําหนด

การประเมินผล (evaluation) เปนระบบการประเมินถึงความสําคัญ หรือความเหมาะสมของการดําเนินการใดก็ตาม รวมถึงการประเมินเก่ียวกับขอมูลที่จะนําไปสูการแนะนํา การนําไปใช การใหขอมูลยอนกลับเก่ียวกับการดําเนินการนั้นๆ (William, 2006) ซ่ึงเปนขั้นตอนหลังการปฏิบัติงานไปไดระยะหนึ่งเพ่ือที่จะทราบผลการปฏิบัติเปนงานเปนอยางไร มีปญหาอุปสรรคในการนําไปใช และมีขอเสนอแนะใดบาง ซ่ึงการประเมินผลการใชขอกําหนดเปนขั้นตอนหนึ่งของการพัฒนาขอกําหนด ซ่ึงเปนสิ่งที่จําเปนและสําคัญอยางยิ่ง (สงวนสิน รัตนเลิศ, 2543) นอกจากน้ีการประเมินผลลัพธยังเปนอีกสมรรถนะหน่ึงของการปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (ฉวีวรรณ ธงชัย, 2548) ที่มีความสําคัญเปนอยางยิ่ง เพ่ือใหไดขอมูลในการนําไปปรับปรุงคุณภาพการปฏิบัติการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ผูศึกษาเปนสมาชิกในทีมผูดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ไดเห็นความสําคัญในการประเมินผลการใชขอกําหนดในการดูแลผูปวยฆาตัวตายเพ่ือพัฒนาคุณภาพการบริการตอไป ซ่ึงในการศึกษาการประเมินผลการใชขอกําหนดในการดูแล

ผูปวยฆาตัวตายครั้งน้ีไดใชกรอบแนวคิดรูปแบบการประเมินซิปโมเดล (CIPP Model) โดยแบงการประเมินออกเปน 4 ประเภท ดังน้ี 1) การประเมินสภาวะแวดลอม (Context Evaluation: C) 2) การประเมินปจจัยนําเขา (Input Evaluation: I) 3) การประเมินกระบวนการ (Process Evaluation: P) 4) การประเมินผลผลิต (Product Evaluation: P) ในการศึกษาครั้งน้ีผูศึกษาจะประเมินผลดานกระบวนการ และการประเมินดานผลผลิต โดยเนนการประเมินผลลัพธ (Stafflebeam, 2003)

การประเมินผลดานกระบวนการใชขอกําหนด ไดแก ความงายในการนําไปใชงาน ความสามารถนํามาใชในทีมได ความสามารถใชไดจริงในการดูแลผูปวย ความครอบคลุมดานกาย จิต สังคมในการดูแลผูปวย ความพึงพอใจในการใชขอกําหนด ประเมินโดยใชแบบสํารวจความคิดเห็นเกี่ยวกับกระบวนการในการใชขอกําหนดการดูแลผูปวย ที่ผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม และการประเมินผลลัพธที่เกิดจากการใชขอกําหนดประกอบดวยผลลัพธ ไดแก การพยายามฆาตัวตายซ้ําของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายขณะเขารับการรักษาในโรงพยาบาล การไดรับการรักษาดวยยาทางจิตเวช กรณีพบอาการทางจิตและโรคทางจิตเวชของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย การมาตรวจตามนัดภายหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาล การฆาตัวตายซ้ําหลังจําหนายภายใน 3 เดือน และจํานวนวันรับการรักษาในโรงพยาบาลตั้งแตวันแรกท่ีผูปวยเขารับการรักษาจนถึงวันที่จําหนายออกจากโรงพยาบาล ซ่ึงประเมินโดยแบบประเมินที่ผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม วิชาชีพพยาบาลมีบทบาทที่สําคัญในการปฏิบัติตามขอกําหนด เพ่ือใหการดูแลชวยเหลือผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย เน่ืองจากมีความใกลชิดและดูแลผูปวยอยางตอเน่ืองตลอด 24 ชั่วโมง เปนผูที่สามารถประเมิน และวางแผนในการใหการพยาบาล มีการประเมินผล เพ่ือไมใหผูปวยมีการฆาตัวตายซ้ํา (กรมสุขภาพจิต, 2547) หากพยาบาลไมมีการประเมินผลลัพธการดูแลตามขอกําหนดดังกลาวในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จะไมสามารถพัฒนาคุณภาพการบริการ และยังสงผลกระทบตอผูปวย ครอบครัว สังคมตอไป วัตถุประสงคการศึกษา เพ่ือประเมินผลการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม วิธีดําเนินการศึกษา กลุมตัวอยางที่เปนแฟมประวัติ คือแฟมประวัติของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่มารับบริการในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ที่ไดรับการปฏิบัติตามขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ระหวางเดือนตุลาคม 2548 ถึงเดือนกันยายน 2549 จํานวน 102 แฟม

กลุมตัวอยางทีมผูดูแล คือทีมพยาบาลผูปฏิบัติตามขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จํานวน 20 ราย เครื่องมือที่ใชในการศึกษา

เคร่ืองมือที่ใชในการรวบรวมขอมูลเปนแบบสํารวจประกอบดวย 2 ชุดคือ ชุดที่ 1 แบบสํารวจผลลัพธของการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย

สรางโดยผูศึกษา ประกอบดวย 2 สวน สวนที่ 1 ขอมูลสวนบุคคลประกอบดวย เพศ อายุ สถานภาพสมรส

ระดับการศึกษา อาชีพ การวินิจฉัยโรค ประวัติโรคทางกาย โรคทางจิต ประวัติการใชยาและ สารเสพติด ประวัติการพยายามฆาตัวตาย

สวนที่ 2 แบบสํารวจผลลัพธของการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่ พยายามฆาตัวตายสรางโดยผูศึกษา ประกอบดวย 2.1) การพบโรคทางจิตเวช 2.2) การรักษาโรคทางจิตเวช 2.3) การพยายามฆาตัวตายซ้ําของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายขณะรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล 2.4) การมาตรวจตามนัดหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาล 2.5) การฆาตัวตายซ้ําหลังจําหนายภายใน 3 เดือน 2.6) จํานวนวันนอนโรงพยาบาลของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย เก็บขอมูลจากการบันทึกแฟมประวัติและรายงานเฝาระวังภาวะซึมเศราและการทํารายตนเอง (รง 506 DS)

ชุดที่ 2 ใชแบบสํารวจความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการในการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ซ่ึงประกอบดวย 2 สวนดังน้ี

สวนที่ 1 ขอมูลสวนบุคคล โดยผูศึกษาสรางขึ้นเอง ซ่ึงประกอบดวย เพศ อายุ ระดับการศึกษา ตําแหนงการพยาบาล ประสบการณในการปฏิบัติการพยาบาล การไดรับการอบรม สวนที่ 2 ความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการในการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ที่ผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรมประกอบดวยขอแสดงความคิดเห็นจํานวน 5 ขอ ประกอบดวย 2.1) ความงายตอการนําไปมาปฏิบัติ 2.2) ความสามารถนํามาปฏิบัติในทีมได 2.3) ความมีประโยชนตอทีมพยาบาลในการดูแลผูปวย 2.4) ความสามารถในการดูแลผูปวยไดครอบคลุมดานกาย จิต สังคม 2.5) ความพึงพอใจในการใชขอกําหนด ลักษณะของคําตอบเปนการประมาณคาเลือกตอบตามความคิดเห็น 5 ระดับ คือ 1) ไมแนใจ 2) ไมเห็นดวยอยางยิ่ง 3) ไมเห็นดวย 4) เห็นดวย 5) เห็นดวยอยางยิ่ง ระดับของขอมูลจากแบบสํารวจนํามาคํานวณเปนความถี่และรอยละในแตละระดับความคิดเห็น การวิเคราะหขอมูล

ผูศึกษานําขอมูลที่รวบรวมไดจากกลุมตัวอยางมาวิเคราะห โดยใชสถิติเชิงพรรณนา (descriptive statistic) ดังน้ี

1.นําขอมูลสวนบุคคลของกลุมตัวอยาง คือทีมพยาบาลผูปฏิบัติและแฟมประวัตินํามาวิเคราะหโดยการแจกแจงความถี่ คํานวณหาคารอยละ 2.นําขอมูลจากแบบสํารวจผลลัพธการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายาม ฆาตัวตาย และแบบสํารวจความคิดเห็นดานกระบวนการในการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายของทีมพยาบาลผูดูแล นํามาวิเคราะหคํานวณหาคาความถี่ และรอยละ ผลการวิเคราะหขอมูล

ดานผลลัพธของการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย พบวากลุมตัวอยางพบวามีโรคทางจิตเวช คิดเปนรอยละ 31.37 และไดรับการรักษาคิดเปนรอยละ 100 กลุมตัวอยางสวนใหญไมมีการพยายามฆาตัวตายซ้ําขณะรักษาตัวในโรงพยาบาลคิดเปนรอยละ 100.00 ในการมาตรวจตามนัดหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาล พบวาสวนใหญมาตรวจตามนัดรอยละ 76.47 ไมมาตรวจตามนัดรอยละ 23.53 สวนใหญไมมีการฆาตัวตายซ้ํา หลังจําหนายภายใน 3 เดือนรอยละ 99.00 มีการพยายามฆาตัวตายซ้ําเพียง 1 รายรอยละ 1.00 ผลการศึกษาพบวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ย 2.18 วัน โดยจํานวนวันนอนต่ําสุดคือ 1 วัน สูงสุดคือ 27 วัน

การประเมินดานกระบวนการ พบวากลุมตัวอยางทีมพยาบาลทุกราย มีประสบการณไดรับการอบรม โดยไดรับการอบรมเทคนิคการใหคําปรึกษาเบื้องตน และการดูแลแบบองครวมรอยละ 40.00 รองลงมาผานการอบรมหลักสูตรการดูแลผูปวยที่ เสี่ยงตอการ ฆาตัวตายรอยละ 15.00 และผานการอบรมนอยที่สุด คือ การพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช รอยละ 5.00

ความคิดเห็นของกลุมตัวอยางที่เปนทีมพยาบาลตอการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง พบวาสวนใหญเห็นดวยตอการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ซ่ึงหากพิจารณารายขอที่ประเมินเห็นวารอยละ 85.00 เห็นดวยและรอยละ 5.00 เห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดการดูแลผูปวยงายตอการนําไปปฏิบัติ ทีมพยาบาล รอยละ 70.00 เห็นดวย และ รอยละ 15.00 เห็นดวยอยางยิ่ง รอยละ 10.00 ไมแนใจ และรอยละ 5.00 ไมเห็นดวยวาทีมสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได ทีมพยาบาลเห็นดวยวาขอกําหนดการดูแลผูปวยมีประโยชนตอทีม คิดเปนรอยละ 85.00 และเห็นดวยอยางยิ่งคิดเปนรอยละ 15.00 และพยาบาลรอยละ 85.00 เห็นดวยและรอยละ 5.00 เห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดมีความครอบคลุมดานกาย จิต สังคมในการดูแลผูปวย แตพยาบาลรอยละ 10.00 ที่แสดงความเห็นวาไมแนใจ และพยาบาลรอยละ 90.00 เห็นดวยและรอยละ 10.00 เห็นดวยอยางยิ่งวามีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด

กปญหาอุปสรรคและขอเสนอแนะการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย พบว าท ีมพยาบาลผู ใช ข อ กําหนดการด ูแลผู ป วยที ่พยายามฆาต ัวตายใน

โรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหมสวนใหญเห็นวาปญหาอุปสรรคในการใชขอกําหนด คือ ไมม่ันใจในตนเองดานความรู ทักษะประสบการณ รองลงมา คือ ปญหาดานการสื่อภาษาชาวเขาแรงงานตางดาว ความคิดเห็นของกลุมตัวอยางที่เปนทีมพยาบาลตอการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม สวนใหญมีความเห็นวาขอกําหนดชวยใหมองเห็นขั้นตอนของการปฏิบัติไดงายขึ้น รองลงมามีความเห็นวาขอกําหนด มีความชัดเจน และเปนรูปธรรม ในดานการใหการพยาบาลมีแผนภูมิกํากับ ขอกําหนดชวยประหยัดเวลาในการดูแลผูปวยในขณะที่มีความจํากัดดวยเวลา และบุคลากร และขอกําหนดมีความกระชับ สั้น อานเขาใจงาย อภิปรายผล

การศึกษาการประเมินผลการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ระหวางเดือนตุลาคม 2548 - กันยายน 2549 มีรายละเอียดดังน้ี

ผลลัพธของการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายพบวา ไมมีการพยายามฆาตัวตายซ้ําขณะรักษาตัวใน โรงพยาบาล คิดเปนรอยละ 100.00 เชนเดียวกับการศึกษาการพัฒนาแนวปฏิบัติทางการพยาบาลทางคลินิกในการปองกันการ ฆาตัวตายของประเทศนิวซีแลนดที่พบวา สามารถชวยใหไมมีการทํารายตนเองซํ้า (NZGG, 2003) และอภิปรายไดวา พยาบาลผูดูแลมีศักยภาพเนื่องจากทีมพยาบาลรอยละ 100.00 เปนพยาบาลวิชาชีพ มีประสบการณในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย มากกวา 10 รายขึ้นไป คิดเปนรอยละ 60.00 และไดปฏิบัติตามขอกําหนดจึงทําใหผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดรับการดูแลที่ครอบคลุมตามกระบวนการพยาบาล มีการประเมินปญหา การปฏิบัติการพยาบาล และการประเมินผลในการพยาบาลกอใหเกิดผลลัพธไมมีการฆาตัวตายขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล

ดานการมาตรวจตามนัดหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาล พบวาผูพยายามฆาตัวตาย มาตรวจตามนัด คิดเปนรอยละ 76.47 ไมมาตรวจตามนัด คิดเปนรอยละ 23.53 จากการทบทวนวรรณกรรม พบวา การดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย การวางแผนจําหนายมีการนัดหมาย ผูปวยมาตรวจตามนัดหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาล 1- 2 สัปดาห เพ่ือติดตามการรักษาและปองกันการเกิดการฆาตัวตายซ้ํา (APA, 2003) ซ่ึงเชนเดียวกับการศึกษาของ อภิชัย มงคล และคณะ (2545) ที่ศึกษาระบาดวิทยาของพฤติกรรมการทํารายตนเอง และการฆาตัวตาย ป พ.ศ.2545 พบวาผูปวยรอยละ 70.0 มาตรวจตามนัด รอยละ 30.0 ไมมาตรวจตามนัด

ไมมีการพยายามฆาตัวตายซ้ําหลังจําหนายภายใน 3 เดือน จากการศึกษาครั้งน้ี พบวา กลุมตัวอยาง รอยละ 99.00 ไมมีการพยายามฆาตัวตายซ้ําหลังจําหนายภายใน 3

เดือน จากการทบทวนวรรณกรรม พบวา การศึกษาการใชแนวปฏิบัติจากหลักฐานเชิงประจักษในการปองกันการการฆาตัวตายระยะหลังของผูสูงอายุที่ไอโอวา สหรัฐอเมริกา (evidence based protocol. elderly suicide: secondary prevention) ไดผลลัพธ คือ ผูปวยไมทํารายตนเองซ้ําเชนเดียวกัน และผูปวยสามารถหาแหลงชวยเหลือเม่ือรูสึกหรือมีความคิดเก่ียวกับการทํารายตนเอง และมีระดับความรุนแรงจากการทํารายตนเองลดลง (Holkup, 2002) การศึกษาคร้ังน้ี อภิปรายไดเชนเดียวกันวาพยาบาลผูดูแลมีศักยภาพเนื่องจาก ทีมพยาบาล รอยละ 100 เปนพยาบาลวิชาชีพ มีประสบการณในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย มากกวา 10 รายขึ้นไป คิดเปนรอยละ 60.00 และไดปฏิบัติตามขอกําหนด จึงทําใหผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดรับการดูแลที่ครอบคลุมตามกระบวนการพยาบาล มีการประเมินปญหา การปฏิบัติการพยาบาล และการประเมินผลในการพยาบาลกอใหเกิดผลลัพธไมมีการฆาตัวตายซ้ําหลังจําหนาย แตพบวา มีผูปวย 1 ราย มีการพยายามฆาตัวตายซ้ําหลังจําหนาย 2 เดือน โดยมีสาเหตุมาจากมีปญหาในครอบครัว หาทางออกไมได ซ่ึงประวัติการฆาตัวตายเปนปจจัยสําคัญที่ใชทํานายการฆาตัวตายซ้ํา การกระทําคร้ังที่ 2 มักเกิดภายใน 3 เดือน หลังจากคร้ังแรก (สมภพ เรืองตระกูล, 2545) ทั้งน้ีทีมผูดูแลตองรวมกันวิเคราะหปจจัยเหตุที่นํามาสูการฆาตัวตายซ้ํา วามีสาเหตุอะไร ไมสามารถปรับตัวตอปญหาหรือสถานการณที่กอใหเกิดความเครียด เพ่ือใหการบําบัดฟนฟูทางจิตใจตอไป (APA, 2003; Boyce et. al.,2003)

ผลลัพธดานจํานวนวันนอนโรงพยาบาล จากการศึกษาพบวา จํานวนวันนอนโรงพยาบาลของกลุมตัวอยางเฉลี่ย เทากับ 2.18 วัน ซ่ึงใกลเคียงกับการศึกษาของอภิชัย มงคล และคณะ (2545) ที่พบวา จํานวนวันนอนโรงพยาบาลของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย อยูในชวง 1- 5 วัน ซ่ึงจํานวนวันนอนโรงพยาบาล ถือไดวาเปนผลลัพธที่บงบอกถึงการบรรลุผลของการใชทรัพยากรแตยังไมมีการศึกษาใดศึกษาไวที่ชัดเจน แตมีกลุมตัวอยาง 2 ราย โดยรายแรกพบจํานวนวันนอน 13 วัน เน่ืองจากเปนผูปวยที่ทํารายตนเองโดยด่ืมยาฆาแมลงชนิดรุนแรง มีภาวะแทรกซอนในระบบทางเดินหายใจ คือ ปอดอักเสบ และระบบทางเดินอาหารถูกเผาไหม รายที่ 2 พบจํานวนวันนอน 27 วัน เปนผูปวยทํารายตนเอง โดยใชอาวุธปนทํารายตนเองเปนคร้ังที่ 3 ตองรับการรักษาโดยการผาตัด มีภาวะแทรกซอนจากการติดเชื้อที่บาดแผล จะเห็นไดวาจากจํานวนวันนอนที่มาก ขึ้นอยูกับความรุนแรงของการทํารายตนเอง และภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้นทางดานรางกายของผูปวยแตละรายดวยเชนกัน

โรคทางจิตเวช พบวากลุมตัวอยางรอยละ 31.37 เปนโรคทางจิตเวช กลุมตัวอยางไดรับการรักษาโรคทางจิตเวชรอยละ 100.00 จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา โรคทางจิตเวชมีความสัมพันธกันอยางมากกับพฤติกรรมการฆาตัวตาย เน่ืองจากการเจ็บปวยทําใหเกิดความรูสึกเบื่อหนายทอแท เครียด ซึมเศรา นําไปสูการฆาตัวตาย (Barbee & Bricker, 1996) รอยละ 95 ของผูที่ฆาตัวตายสําเร็จ มีโรคทางจิตเวชรวมดวย โดยเฉพาะโรคซึมเศราอยางรุนแรง และโรคซึมเศราเรื้อรัง มีโอกาสจะเกิดพฤติกรรมการฆาตัวตายซ้ําสูงเปน 15 เทาของผูที่ไมปวย (อุมาพร ตรังคสมบัติ, 2544)

การรักษาโรคทางจิตเวช คิดเปนรอยละ 100.00 จากการทบทวนวรรณกรรมตามแนวทางการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายของกรมสุขภาพจิต ป 2547 ไดระบุไววา ผูพยายามฆาตัวตาย ที่มีภาวะทางจิต และโรคทางจิตเวชควรใหการรักษา เชน ใหยาตานเศราในผูปวยที่มีภาวะซึมเศรา ใหยาคลายกังวล ในผูปวยที่เครียดมากหรือมีปญหาในการปรับตัว แสดงใหเห็นวาทีมผูดูแลไดนําขอกําหนดมาปฏิบัติจริงตามขั้นตอนการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย และสอดคลองกับการศึกษาของ ประเวช ตันติพิวัฒนสกุล และสุรสิงห วิศรุตรัตน (2541) พบวา ภาวะซึมเศราเปนสาเหตุของการฆาตัวตาย ประมาณรอยละ 50 ซ่ึงผลลัพธในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลฝาง พบวา ผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่มีภาวะทางจิตและโรคทางจิตเวช จํานวน 32 รายซึ่งทั้งหมดไดรับการรักษา คิดเปนรอยละ 100.00 ซ่ึงแสดงใหเห็นวาพยาบาลผูปฏิบัติไดปฏิบัติตามขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดครอบคลุม

ความคิดเห็นเกี่ยวกับกระบวนการในการใชขอกําหนด การดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย อภิปรายไดดังน้ี

ดานความงายตอการนําไปปฏิบัติของขอกําหนด การที่กลุมตัวอยางทีมพยาบาลผูปฏิบัติรอยละ 85.00 และรอยละ 5.00 มีความความเห็นดวยและเห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดงายตอการนําไปปฏิบัติ อภิปรายไดวา อาจเปนผลตั้งแตเริ่มพัฒนาขอกําหนด คือ มีขอตกลงรวมกันของทีมพยาบาลผูดูแลในการจัดทําขอกําหนด โดยประยุกตใชคูมือการปองกันและชวยเหลือผูที่เสี่ยงตอการฆาตัวตาย ของกรมสุขภาพจิต มีการจัดทําเอกสารคุณภาพเรื่องขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม โดยจัดทําเปนแผนภูมิขั้นตอนการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายเพื่อชวยใหขั้นตอนการปฏิบัติสะดวก งาย และเห ็นชัดเจนกลุมตัวอยางรอยละ 60.00 มีประสบการณในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายมากวา 10 ราย และรอยละ 40.00 เคยผานการอบรมทักษะการใหบริการปรึกษา กลุมตัวอยางจึงแสดงความเห็นวาขอกําหนดงายตอการนําไปปฏิบัติ และกลุมตัวอยางสวนใหญยังเห็นวา ขอกําหนดชวยใหมองเห็นขั้นตอนการปฏิบัติไดงายขึ้น รอยละ 5.00 ไมแนใจ และรอยละ 5.00 ไมเห็นดวย อภิปรายไดวาจากการพัฒนาขอกําหนด และการนําไปใชของโรงพยาบาลฝาง ยังขาดขั้นตอนที่สําคัญบางสวน เชน การนําไปทดลองใชกอนนําสูการปฏิบัติจริง และการมองยอนกลับตออุปสรรคที่เกิดขึ้นในการปฏิบัติ

ดานความสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได พบวา รอยละ 70.00 ของทีมพยาบาลผูปฏิบัติมีความเห็นดวย และรอยละ15 เห็นดวยอยางยิ่งวาทีมพยาบาลสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได เน่ืองจากขอกําหนดเปนรูปแบบที่ ชัดเจน รวมทั้งขอกําหนดยังมีแผนภูมิกํากับไวเพ่ือสามารถปฏิบัติไดสะดวกในขณะที่ รอยละ10.00 ของทีมพยาบาลท่ีดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไมแนใจวา ทีมพยาบาลจะสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได อภิปรายได เน่ืองจากพยาบาลมีความเห็นวา มีปญหาอุปสรรค คือ ไมม่ันใจในตนเอง ดานความรู ทักษะ ประสบการณ ภาระงานมาก มีความจํากัดดานสถานที่ในการใหคําปรึกษาและปญหาดานการ

สื่อสารกับผูปวยชาวเขา และแรงงานตางดาว รอยละ 5.00 ของทีมพยาบาลไมเห็นดวยวา พยาบาลจะสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได ซ่ึงเปนไปไดวา ขั้นตอนการใชขอกําหนดควรมีการจัดสอน ปฐมนิเทศการปฏิบัติตามขอกําหนด แกผูรวมงานใหม ประชาสัมพันธจัดทําบอรด เตือนความทรงจําเก่ียวกับขอกําหนด กระตุนใหผูปฏิบัติมีความรูสึกเปนเจาของ ตระหนักถึงความมีสวนรวม ชี้แนะใหเห็นประโยชนที่เกิดกับหนวยงานและตนเอง (ฉวีวรรณ ธงชัย, 2548) แตในการพัฒนาไมไดพัฒนาเปนระบบตามขั้นตอน และการนําขอกําหนดไปใชของโรงพยาบาลฝาง เปนคําสั่งใหโดยถือเปนนโยบายและมีคําสั่งใหปฏิบัติในการพัฒนาขอกําหนดโดยยังไมมีการทดลองนําไปใชกอนนําสูการปฏิบัติ ในขั้นตอนการนําไปใชจึงอาจทําใหพยาบาลผูปฏิบัติบางสวนไมสามารถปฏิบัติตามได

ความเห็นดานขอกําหนดการดูแลผูปวยมีประโยชนตอทีมพยาบาลผูปฏิบัติ รอยละ 85.00 ของทีมพยาบาลมีความเห็นดวย และรอยละ 15.00 มีความเห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายมีประโยชนตอทีมพยาบาล อภิปรายไดวา จากความคิดเห็นของทีมพยาบาล ขอกําหนดชวยประหยัดเวลาในการดูแลผูปวย ในขณะที่มีความจํากัดดวยเวลาและบุคลากร ยังชวยใหการดูแลผูปวยเปนไปตามขั้นตอนงายตอการปฏิบัติ

ความเห็นดานขอกําหนดมีความครอบคลุมดานกาย จิต สังคมในการดูแลผูปวย พยาบาลผูปฏิบัติ รอยละ 85.00 มีความเห็นดวย รอยละ5.00 เห็นดวยอยางยิ่ง และรอยละ 10.00 ไมแนใจในขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายวาจะสามารถดูแลผูปวยไดครอบคลุมทั้งทางดาน รางกาย จิตใจ สังคม เน่ืองจากชวงเวลาที่ดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายรักษาในโรงพยาบาลสวนใหญเปนชวงเวลาที่คอนขางสั้น เฉลี่ยวันนอนโรงพยาบาลเปนเวลา 2.18 วัน เทาน้ัน เปนเหตุใหไมไดมีการประเมินผลทางดานจิตสังคมอยางครบถวน

ดานความพึงพอใจในการใชขอกําหนด พบวาทีมพยาบาล รอยละ 90.00 ของทีมพยาบาล ผูปฏิบัติที่ดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย มีความพึงพอใจ และรอยละ10.00 พึงพอใจอยางยิ่ง เพราะเห็นวา ขอกําหนดมีความกระชับ สั้น อานเขาใจงาย ขอกําหนดชวยใหมองเห็นขั้นตอนของการปฏิบัติไดงายขึ้น ขอกําหนดชวยประหยัดเวลาในการดูแลผูปวยในขณะที่มีความจํากัดดวยเวลา และบุคลากร ขอกําหนดมีความชัดเจนและเปนรูปธรรม ในดานการใหการพยาบาล มีแผนภูมิกํากับ

ขอเสนอแนะในการนําผลการศึกษาไปใช

1.ขอมูลจากการศึกษาคร้ังน้ีสามารถนําไปใชเปนขอมูลในการปรับปรุง หรือพัฒนาขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ซ่ึงพัฒนาขึ้นในป 2546 และใชมาจนถึงปจจุบัน ควรจะไดมีการประเมินผลและนําผลการศึกษาไปปรับปรุงขอกําหนดตอไป และควรจะมีการปรับปรุงขอกําหนดทุก 3-5 ป (NHMRC, 1998) เน่ืองจากขอกําหนดพัฒนาอยูบนพ้ืนฐานของการใชหลักฐานเชิงประจักษ

2.ดานการนําขอกําหนดไปใชควรมีการพัฒนากระบวนการนําไปใชใหเปนระบบทั้งระยะกอนนําไปใช และระยะการลงสูการปฏิบัติซ่ึงถือวาเปนการนํานโยบายลงสูการปฏิบัติและจะทําใหเกิดผลลัพธตามที่ตองการ ควรประเมินความพรอมของหนวยงานเกี่ยวกับดานสถานที่ อุปกรณ และทีมผูปฏิบัติกอนเสมอ ขอเสนอแนะในการศึกษาครั้งตอไป

1.ควรศึกษาความพึงพอใจในกลุมผูปวยหรือญาติ ตอการใชขอกําหนดการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย เน่ืองจากผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ญาติเปนบุคคลสําคัญที่มีสวนรวมในการดูแลผูปวย ซ่ึงจากการศึกษาความพึงพอใจในการใชขอกําหนดจากทีมผูดูแลพบอยูในระดับที่เห็นดวย รอยละ 85.5 เพ่ือนํามาเปนขอมูลที่จะนํามาพัฒนาขอกําหนดการดูแลผูปวยตอไป 2.ควรมีการศึกษาในผูที่ทํารายตนเองซํ้าวิเคราะหหาสาเหตุปจจัย เพ่ือนําเปนขอมูลในการพัฒนาขอกําหนดในการดูแลและปองกันการฆาตัวตายซ้ําตอไป 3.ควรจะมีการศึกษาดานจิตสังคม และการติดตามเยี่ยมบานเพื่อสรางเครือขายเชื่อมโยงชุมชนในการชวยเหลือดูแลผูปวยที่บาน 4.ควรมีการพัฒนาศักยภาพทีมพยาบาลในการจัดทําแนวปฏิบัติในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย เอกสารอางอิง กรมสุขภาพจิต. (2547). แนวปฏบิตัิบริการสุขภาพในโครงการหลักประกันสขุภาพทั่วหนา

เรื่องการฆาตวัตาย. กรมสขุภาพจิต. กระทรวงสาธารณสุข. กรมสุขภาพจิต. (2548). แผนปฏิบตัิงานกรมสุขภาพจิต ปงบประมาณ 2548. กรุงเทพฯ :

สยามอินเสริตมาเกตติ้ง. กรมสุขภาพจิต. (2550,มิถุนายน).โครงการปองกันชวยเหลือผูมีภาวะซึมเศราและผูที่เสี่ยงตอ

การฆาตวัตายปงบประมาณ 2550. ประชุมวิชาการ การปองกันการฆาตวัตาย. เอกสารประกอบการประชมุวิชาการฆาตัวตาย, ขอนแกน.

ฉววีรรณ ธงชัย. (2548). การพัฒนาแนวปฏบิัตทิางคลินิก. วารสารพยาบาล,20(2), 63-67. ฉววีรรณ ธงชัย. (2548). การปฏิบตัิการพยาบาลขั้นสูงกับผลลัพธการจัดการความรูและ ทรัพยากรในระบบสขุภาพ. วารสารพยาบาล,21(3), 5-11. ประเวช ตันติพิวัฒนสกุล, และสุรสิงห วศิรุตรตัน. (2541). ฆาตวัตาย : การสอบสวนหาสาเหตุ

และ การปองกัน. กรุงเทพฯ: กรมสุขภาพจิต. โรงพยาบาลฝาง. (2546). ขอกําหนดและขั้นตอนการดูแลผูพยายามฆาตวัตาย. เชยีงใหม: โรงพยาบาลฝาง. สงวนศลิป รัตนเลิศ. (2543). เคร่ืองชี้วดัทางคลินิก. กรุงเทพ:บริษทั ดีไชร จํากัด.

สมภพ เรืองตระกลู. (2545). ตําราจิตเวชศาสตร (พิมพคร้ังที่ 7).กรุงเทพฯ: เรือนแกวการพิมพ. สํานักงานสาธารณสุขจังหวดัเชียงใหม.(2548). รายงานประจําปงานสุขภาพจิตและยาเสพติด ป2548:สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม. อภิชัย มงคล, สุพิน พิมพเสน, ปตพงษ เกษสมบูรณ, นุศราพร เกษสมบูรณ, ประณีต วรวสุวัต, จิตรประสงค สิงหนท, และ อลิสา อุดมวีรเกษม. (2545). การปองกันและชวยเหลือ

ผูมี ภาวะซึมเศราและผูที่เสี่ยงตอการฆาตัวตาย. ขอนแกน: โรงพิมพธรรมขันต. อุมาพร ตรังคสมบัต.ิ (2544). การพยายามฆาตวัตาย, จิตบําบัด และการใหคําปรกึษา

ครอบครัว. (พิมพคร้ังที่5). กรุงเทพฯ: ซันตาการพิมพ. American Psychitric Association. [APA] (2003). Practice guideline for the assessment

And behaviors treatment of patients with Suicidal. Arlington (VA): American Psychiatric Association. November, 117 p.

Barbee, M. A., & Bricker, P. (1996). Suicidein K.M. Fortinash &P. A. Holoday-Worrt (Eds.), Psychiatric mental health nursing. U.S.A.: Mosby.

Boyce, P., Carter, G., & Wall, P. J.,Wilhem,K.,&Goldney,R.(2003). Summery Australian and New Zealand Clinical practice Guideline for the management of suicide. Australasian Psychitry, 11(2),150.

Holkup. P. (2002). Evidence-based protocol.Elderly suicide: secondary revention.University of Iowa. Reteieved January 6 , 2006, from http://www.guuideline.gov/summary National Health and Medical Research Council [NHMRC]. (1998). A guideline to the

development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Commonwealth of Australia Canberra. Retrieved November, 2006 from http : // www.ausinfo.gov.au/general/gen_hottobuy.htm

New Zealand Guidelines Group and Ministry of Health [NZGG]. (2003). The Assessment and management of people at risk of suicide. Retrieved 6,2006,

from http://www. gideline. gov/ summary Stufflebeam, D. L. (2003). THE CIPP MODEL FOR EVALUATION. Present at the 2003

Annual Conference of the Oregon Program Evaluators Network (OPEN). Willim M. (2006). Research Method Knowledge Base. Retived February 10, 2006, from http://www. socialresearchmethord.net/kb/interval. Php

การประเมินผลการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย

ในผูปวยที่พยายามฆาตวัตาย ในโรงพยาบาลเชียงคํา จังหวดัพะเยา

อําพร เวียงคาํ* ดร. ดาราวรรณ ตะปนตา** สิริลักษณ วรรธนะพงษ***

บทคัดยอ

การศึกษามีวัตถุประสงค เพ่ือประเมินผลลัพธและความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยา กลุมตัวอยาง คือ แฟมประวัติผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จํานวน 83 แฟม และพยาบาลจํานวน 50 ราย เคร่ืองมือที่ใชในการศึกษา ใชแนวคิดซิปโมเดล ประกอบดวยแบบสํารวจผลลัพธ และแบบสํารวจความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการใชขอกําหนด วิเคราะหขอมูลโดยใชสถิติเชิงพรรณนา ผลการศึกษาดานผลลัพธพบวา กลุมตัวอยาง รอยละ 74.70 ไมมีความคิดฆาตัวตายขณะอยูในหอผูปวย รอยละ 100.00 ไมมีการทํารายตนเองขณะอยูในหอผูปวย และไมกลับมารักษาซ้ําในโรงพยาบาลดวยปญหาการฆาตัวตายภายใน 1 เดือน จํานวนวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ย 3.20 วัน กลุมตัวอยาง รอยละ 41.00 ไมมาตรวจทางดานสุขภาพจิตในคลินิกจิตเวชตามแพทยนัดหลังจําหนาย 3 เดือน ดานความคิดเห็นเก่ียวกับการกระบวนการใชขอกําหนดพบวา กลุมตัวอยาง รอยละ 70.00 เห็นดวยวาขอกําหนดงายตอการนําไปใช รอยละ 62.00 ที่เห็นดวยวาสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได รอยละ 66.00 เห็นดวยวาขอกําหนดมีความสะดวกในการนําไปปฏิบัติ รอยละ 54.00 เห็นดวยวาขอกําหนดสามารถนําไปใชในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดครอบคลุม รอยละ 64.00 มีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด คําสําคัญ: การประเมินผล, ขอกําหนด, การดูแลผูที่พยายามฆาตวัตาย, ผูปวยที่พยายามฆาตวัตาย * พยาบาลวิชาชีพ 7 โรงพยาบาลเชียงคํา ** รองศาสตราจารย ประจําภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลยัเชียงใหม *** อาจารย ประจําภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชยีงใหม

Evaluation of Implementing Suicide Precaution for Suicidal Attempted Patients Protocol in Chiangkham Hospital, Phayao Province

Abstract

This study evaluated the outcomes of using the suicide precaution to prevent suicidal attempted patients who were admitted to Chiangkham hospital and the opinion about process of using the protocol. The sample was 83 files of suicidal attempted patients and 50 nurses who care for suicidal patients. The study instruments based on CIPP model comprising the outcomes survey form of using the suicidal precaution for suicidal attempted patients and opinions survey form about process of using the protocol. Data were analyzed using descriptive statistics. Findings were as follows outcomes of implementing suicide precaution for suicidal attempted patients protocol showed that: seventy four point seven percent of subjects had no suicidal ideas during admittance in the hospital. One hundred percent of subjects never attempted suicide during admittance in the hospital. One hundred percent of subjects were not re-admitted with attempted suicide within 1 month after discharge. The average duration that they stayed at the hospital was 3.20 days. Forty one percent of subjects did not follow-up at the psychiatric clinic 3 months after discharge. The opinions of the patients care team to using the suicide precaution for suicidal attempted patients protocol in Chiangkham hospital, Phayao province about use of the protocol process found that: seventy percent of nurses agreed that the protocol was easy to use. Sixty two percent of nurses agreed that the protocol was practical. Sixty six percent of nurses agreed that the protocol was conveniently implemented. Fifty four percent of nurses agreed that the protocol was extensively applicable to patient care. Sixty four percent of nurses were satisfied with using the protocol. Keyword: Evaluation, Protocol, Caring for Suicidal Attempted persons, Suicidal Attempted patients บทนํา

อําเภอเชียงคํา และกิ่งอําเภอภูซางเปนพ้ืนที่ที่มีอัตราการฆาตัวตายสูงที่สุดในจังหวัดพะเยา ซ่ึงทั้งสองอําเภออยูในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลเชียงคํา โดยมีอัตราการพยายามฆาตัวตายในป 2546 -2549 อยูที่ 24.59, 46.64, 46.84 และ 48.52 ตอแสนประชากรตามลําดับ และอัตราการฆาตัวตายสําเร็จในป 2546-2549 อยูที่ 3.39, 11.87 11.71, 13.21, และ14.24 ตอแสนประชากรตามลําดับ อัตราการฆาตัวตายซ้ําในป 2547-2549 อยูที่ 2.4, 2.1

และ 7.4 ตอแสนประชากรตามลําดับ (โรงพยาบาลเชียงคํา, 2549) จากขอมูลเก่ียวกับอัตราการฆาตัวตายสําเร็จที่สูงขึ้นดังกลาว โรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยาจึงมีการดําเนินการเพ่ือลดปญหาการฆาตัวตาย โดยพัฒนาขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายขึ้น เพ่ือใชดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย มีวัตถุประสงคเพ่ือลดการ ฆาตัวตายซ้ํา แตจากการดําเนินการที่ผานมาอัตราการพยายามฆาตัวตาย และอัตราการ ฆาตัวตายสําเร็จ และอัตราการฆาตัวตายซ้ําของโรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยา ยังคงสูงกวาตัวชี้วัดที่ตั้งไว คือ อัตราการพยายามฆาตัวตาย และอัตราการฆาตัวตายสําเร็จตองไมเกิน 33.33, 6.80 และ 2 ตอแสนประชากรตามลําดับ (โรงพยาบาลเชียงคํา, 2549) นอกจากน้ียังไมมีการประเมินผลคุณภาพบริการจากการใหการดูแลชวยเหลือผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ตามขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายอยางชัดเจน หลังจากใชขอกําหนดตั้งแต ป 2545 เปนตนมา

การสรางขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายาม ฆาตัวตายในโรงพยาบาลเชียงคําจังหวัดพะเยาสรางขึ้นในป 2545 โดยมีขั้นตอนในการดําเนินการสรางขอกําหนด ดังน้ีคือ 1) มีการประชุมคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยา เพ่ือรับทราบปญหาการฆาตัวตาย โรงพยาบาลจึงกําหนดทีมในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายขึ้น 2) กําหนดวัตถุประสงค ขอบเขตและผลลัพธ โดยมีวัตถุประสงค คือ ใหมีแนวทางในการชวยเหลือ และปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่ชัดเจน และเพ่ือใหการชวยเหลือผูที่พยายามฆาตัวตายไดอยางเหมาะสม และมีประสิทธิภาพ โดยกําหนดตัวชี้วัดไว คือ อัตราการฆาตัวตายซ้ํานอยกวา 2 ตอแสนประชากรและรอยละ 100 ของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ที่มารับบริการในโรงพยาบาลเชียงคําไดรับการดูแลตามขอกําหนด 3) ทีมประชุมรวมกันเพ่ือพัฒนาขอกําหนดการชวยเหลือ และปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย โดยการนําแนวทางการชวยเหลือ ผูที่มีพฤติกรรมฆาตัวตาย และแนวทางการชวยเหลือผูที่มีความเสี่ยงตอการฆาตัวตายของกรมสุขภาพจิต ป 2543 มาพิจารณา และ ตกลงรวมกันวาจะใชเปนหลักในการพัฒนาขอกําหนดของโรงพยาบาล โดยมีงานจิตเวชเปนผูจัดทํารูปเลมขอกําหนด และบรรจุเขาเปนเอกสารคุณภาพของโรงพยาบาล 4) แจกจายขอกําหนดใหแก หัวหนาหอผูปวยทันทีหลังสรางเสร็จ เพ่ือดําเนินการแจงใหพยาบาลผูปฏิบัติการทราบหลังจากสรางขอกําหนดเสร็จ และนําไปใชในการดูแลชวยเหลือผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย 5) มีการสนับสนุนใหบุคลากรพยาบาลไดรับการอบรมเกี่ยวกับการดูแล ผูปวยดานสุขภาพจิต เพ่ือใหมีความรูและทักษะ สามารถใหการดูแลผูปวยได 6) หลังการใชขอกําหนด ไดมีการประเมินผลการใชขอกําหนด โดยเก็บตัวชี้วัดตามวัตถุประสงคที่ตั้งไว

หลังพัฒนาขอกําหนดเสร็จ ไดมีการนําขอกําหนดไปใชทันที โดยขาดในสวนของการทดลองใช เพ่ือนําผลการทดลองมาปรับปรุงขอกําหนด ขั้นตอนการเผยแพร ไดแจงการนําขอกําหนดไปใชผานหัวหนาหอผูปวย และจากการสํารวจการจัดเก็บขอกําหนดของหอผูปวยพบวามีการจัดเก็บเปนเอกสาร และเก็บเขาแฟมแนวทางปฏิบัติ ไมไดมีการนํามาประชุม ชี้แจง

หรือพูดคุยกันในการปฏิบัติงานประจําวัน รวมทั้งยังไมมีการเตรียมบุคลากร ทักษะการนําเอาขอกําหนดไปใช และการกํากับติดตามการนําขอกําหนดไปใช ดังน้ันหลังจากมีการปฏิบัติตามขอกําหนดจึงยังไมสามารถบอกไดวา ประสิทธิผลและประสิทธิภาพจากการปฏิบัติตาม ขอกําหนดดังกลาวเปนอยางไร ทีมผูปฏิบัติสามารถปฏิบัติไดหรือไม มีอุปสรรคเรื่องใด และผลลัพธจากการใชขอกําหนดเปนอยางไรบาง นอกจากนี้การประเมินผลลัพธยังเปนอีกสมรรถนะหน่ึงของการปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง ที่มีความสําคัญเปนอยางยิ่ง เพื่อใหไดขอมูลในการนําไปปรับปรุงคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล (ฉวีวรรณ ธงชัย, ศิริอร สินธุ, และ พิกุล นันทชัยพันธ, 2550)

การศึกษาคร้ังน้ีประยุกตใชกรอบแนวคิดการประเมินผลรูปแบบซิปโมเดล (CIPP model) ของสตัฟเฟลบีม (Stufflebeam, 2003) โดยจะ ประเมินเฉพาะในสวนของผลลัพธ และกระบวนการ ผลลัพธจะวัดในสวนของการทํารายตนเองขณะรักษาตัวอยูในหอผูปวย ความคิดฆาตัวตายขณะรักษาตัวอยูในหอผูปวย การกลับมารักษาในโรงพยาบาลจากการฆาตัวตายซ้ํา ภายใน 1 เดือนหลังจําหนาย จํานวนวันนอนโรงพยาบาลของผูที่พยายามฆาตัวตาย และจํานวนคร้ังของการมาตรวจรักษาทาง สุขภาพจิตหลังจําหนาย 3 เดือน และการประเมินความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการ การนําขอกําหนดไปใช โดยใชแบบสํารวจความคิดเห็นเก่ียวกับการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ประกอบดวย 1) ความยากงายในการนําไปใช 2) ความสะดวกในการใช 3) ความสามารถนํามาใชในทีมได 4) ความสามารถใชจริงในการดูแลผูปวย 5) ความพึงพอใจในการใชขอกําหนด และ 6) ปญหาอุปสรรคและขอเสนอแนะจากการใชขอกําหนด วัตถุประสงคของการศึกษา

การศึกษาครั้งนี้ มีวัตถุประสงคเพ่ือประเมินผลการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย โรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยา วิธีดําเนินการศึกษา

การศึกษานี้ศึกษาจากแฟมประวัติของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่มารับบริการในโรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยา ที่ไดรับการปฏิบัติตามขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในปงบประมาณ 2548 ซ่ึงมีจํานวน 83 ราย และศึกษาจากพยาบาลที่ปฏิบัติตามขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จํานวน 50 คน เก็บรวบรวมขอมูลในเดือนเมษายน-พฤษภาคม 2550

เครื่องมือที่ใชในการศึกษา

การเก็บรวบรวมขอมูลครั้งน้ี เคร่ืองมือที่ใชประกอบดวย 2 สวนคือ

1. แบบสํารวจผลลัพธจากการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย สรางโดยผูศึกษาจากการทบทวนวรรณกรรมประกอบดวย 1) จํานวนผูที่มีความคิดฆาตัวตาย รวบรวมขอมูลจากบันทึกความกาวหนาการรักษาและบันทึกทางการพยาบาลในวันสุดทายกอนจําหนายผูปวย 2) จํานวนของผูที่ปลอดภัยจากการทํารายตนเองขณะรักษาตัวอยูในหอผูปวย รวบรวมขอมูลจากบันทึกทางการพยาบาลในวันสุดทายกอนจําหนาย 3) จํานวนของผูที่กลับมารักษาซ้ําในโรงพยาบาลดวยปญหาการฆาตัวตายภายใน 1 เดือนหลังจําหนาย รวบรวมขอมูล จากบันทึกการรับผูปวยนอนโรงพยาบาล 4) จํานวนวันนอนโรงพยาบาลของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย รวบรวมขอมูลจากบันทึกสรุปการจําหนายผูปวย 5) จํานวนการมาตรวจรักษาทางดานสุขภาพจิต ในคลินิกจิตเวชตามแพทยนัดหลังจําหนาย 3 เดือน รวบรวมขอมูลจากบันทึกการรักษาผูปวยนอก

2. แบบสํารวจความคิดเห็นเก่ียวกับการใชขอกําหนดการชวยเหลือ และปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ซ่ึงผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม แบบสํารวจมีเน้ือหาประกอบดวย 1) ความยากงายในการนําไปใช 2) ความสะดวกในการใช 3) ความสามารถนํามาใชในทีมได 4) ความสามารถใชจริงในการดูแลผูปวย 5) ความพึงพอใจในการใชขอกําหนด และ 6) ปญหาอุปสรรคจากการใชขอกําหนด ลักษณะคําตอบเปนการประมาณคา เลือกคําตอบตามความคิดเห็น 5 ระดับคือ 1) ไมแนใจ 2) ไมเห็นดวยอยางยิ่ง 3) ไมเห็นดวย 4) เห็นดวย และ 5) เห็นดวยอยางยิ่งการหาความตรงตามเนื้อหา (content validity) ผูศึกษานําแบบสํารวจความคิดเห็นเก่ียวกับการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูที่พยายามฆาตัวตาย และแบบสํารวจผลลัพธจากการใชแนวปฏิบัติการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตายในผูที่พยายามฆาตัวตาย ใหผูทรงคุณวุฒิ 5 ทาน ประกอบดวยอาจารยพยาบาล 2 ทาน พยาบาลผูเชี่ยวชาญดานการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย 3 ทาน ตรวจสอบความตรงดานเน้ือหา หลังจากผูทรงคุณวุฒิตรวจสอบและใหขอเสนอแนะ ผูศึกษานําขอเสนอแนะของผูทรงคุณวุฒิมาปรับปรุงแบบสํารวจ และใหผูทรงคุณวุฒิตรวจสอบอีกคร้ังกอนจะนําไปหาคาดัชนีความตรงตามเนื้อหา (Content validity index: CVI) ไดคาความตรงตามเนื้อหาเทากับ 0.86 และ 0.91 ซ่ึงเปนคาที่ยอมรับได (Polit & Hungler, 1999)

การหาคาความเปนปรนัยของเคร่ืองมือ (objectivity) ผูศึกษานําแบบสํารวจความคิดเห็นเก่ียวกับการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายาม ฆาตัวตาย ไปถามความเขาใจในพยาบาลที่ ใหการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลเชียงคํา จํานวน 5 ราย พบวามีความเขาใจในแบบสํารวจตรงกัน ทั้ง 5 ราย และนําแบบสํารวจผลลัพธจากการใช ขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ไปทดลองรวมรวมขอมูลจากแฟมประวัติผูปวยที่พยายามฆาตัวตายจํานวน 5 ราย พบวาสามารถรวบรวมขอมูลจากแฟมประวัติได

การวิเคราะหขอมูล นําขอมูลมาวิเคราะหดวยวิธีการทางสถิติ โดยผูศึกษานําขอมูลที่ไดมาทําการ

วิเคราะห โดยใชสถิติเชิงพรรณนา (descriptive statistic) โดยแจกแจงความถี่ หาคารอยละ คาเฉลี่ยและสวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน

ผลการศึกษา

ผลการศึกษาเก่ียวกับผลลัพธจากการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการ ฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายพบวา กลุมตัวอยางรอยละ 74.70 ไมมีความคิด ฆาตัวตายขณะรักษาตัวอยูในหอผูปวย รอยละ 25.30 มีความคิดฆาตัวตายขณะรักษาตัวอยูในหอผูปวย กลุมตัวอยางรอยละ 100 ไมมีการทํารายตนเองขณะอยูในหอผูปวยและไมกลับมารักษาซํ้าในโรงพยาบาลดวยปญหาการฆาตัวตายภายใน 1 เดือน จํานวนวันนอนโรงพยาบาลของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จํานวนวันนอนท่ีมากท่ีสุดคือ 1-5 วัน คิดเปนรอยละ 91.57 เฉลี่ย 3.20 วัน กลุมตัวอยางรอยละ 41.00 ไมมาตรวจทางดานสุขภาพจิตในคลินิกจิตเวชตามแพทยนัดหลังจําหนาย 3 เดือน รอยละ 31.30 มาตรวจตามแพทยนัดทุกคร้ัง และรอยละ 27.70 มาตรวจตามแพทยนัดบางคร้ัง

ดานกระบวนการพบวา กลุมตัวอยาง รอยละ 76.00 เห็นดวยวาขอกําหนดมีความเปนไปไดในการนําไปใช รอยละ 70.00 เห็นดวยวาขอกําหนดงายตอการนําไปใช รอยละ 66.00 เห็นดวยวาทีมผูชวยเหลือสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได รอยละ 62.00 เห็นดวยวาขอกําหนดมีความสะดวกในการนําไปปฏิบัติ รอยละ 54.00 เห็นวาขอกําหนดสามารถนําไปใชในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดครอบคลุม แตมีรอยละ 20.00 ที่ไมแนใจ และไมเห็นดวย และ กลุมตัวอยาง รอยละ 64.00 มีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด

การอภิปรายผล สวนที่ 1 การประเมินผลลัพธจากการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย

ความคิดฆาตัวตายขณะรักษาตัวอยูในหอผูปวย ผลการศึกษา พบวากลุมตัวอยาง รอยละ 74.70 ไมมีความคิดฆาตัวตายขณะรักษาตัวอยูในหอผูปวย แตมีกลุมตัวอยางรอยละ 25.30 ที่ยังมีความคิดฆาตัวตายในขณะที่อยูในโรงพยาบาล การมีความคิดฆาตัวตายเปนเครื่องบงชี้วาผูปวยยังคงมีความเส่ียงตอการฆาตัวตายสูง (อุมาพร ตรังคสมบัติ, 2544) ซึ่งถึงแมวาจะไดรับการดูแลแลวผูปวยยังสามารถมีความคิดฆาตัวตายได หากยังไมไดรับการแกไขสิ่งที่เปนตัวที่ทําใหเกิดความคิดฆาตัวตาย ซ่ึงปจจัยที่ทําใหผูปวยมีความคิดฆาตัวตายจนพยายามฆาตัวตายนั้นมีหลายปจจัย (มาโนช หลอตระกูล, 2546) ดังน้ันการดูแลชวยเหลือตองมีประสิทธิภาพ และมาจากการสืบคนขอมูลใหไดหลักฐานที่เหมาะสมในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่มีประสิทธิภาพและเหมาะกับบริบท นอกจากนี้ในขั้นตอนของการนําขอกําหนดไปใช

เพ่ือใหพยาบาลทราบถึงการปฏิบัติตามขอกําหนด เพ่ือใหการดูแลผูปวย ซ่ึงในในขั้นตอนนี้โรงพยาบาลไดปฏิบัติเพียงบางสวนเม่ือพิจารณาจากการนําแนวขอกําหนดไปใชจากการทบทวนวรรณกรรม

นอกจากนี้ขอมูลของการศึกษาครั้งนี้ที่พบวากลุมตัวอยางรอยละ 25.30 ยังมีความคิดฆาตัวตายอยูหลังจากไดรับการดูแลตามขอกําหนด เน่ืองจากในการศึกษานี้เปนการศึกษายอนหลังทําใหขอมูลเก่ียวกับความคิดฆาตัวตาย รวบรวมมาจากทั้งบันทึกทางการพยาบาลและบันทึกความกาวหนาของแพทยเทาที่จะเก็บไดและเปนปจจุบันที่สุด หรือเก็บขอมูลในวันสุดทายที่มีการบันทึก ซ่ึงบางแฟมประวัติไมใชในวันสุดทายที่ผูปวยจะจําหนาย ดังนั้นขอมูลจึงอาจมีความคลาดเคลื่อนจากความเปนจริงได อาจมีผูปวยที่ยังคงมีความคิดฆาตัวตายแตไมไดรับการบันทึก ซ่ึงเปนขอมูลสะทอนเห็นวาระบบการบันทึกขอมูลควรไดรับการพัฒนา

การทํารายตนเองขณะอยูในหอผูปวย พบวากลุมตัวอยางรอยละ 100 ไมมีการทํารายตนเองขณะอยูในหอผูปวย อาจเน่ืองมาจากผูปวยสวนใหญจะไดรับการดูแลอยางใกลชิดจากพยาบาลซ่ึงสวนใหญเปนพยาบาลวิชาชีพ ถึงรอยละ 92.00 มีศักยภาพในการปฏิบัติการพยาบาลโดยอาศัยกระบวนการพยาบาล ซ่ึงสามารถประเมิน วินิจฉัยและวางแผนทางการพยาบาล ปฏิบัติการพยาบาล และประเมินผลการพยาบาลอยูตลอดเวลา นอกจากน้ีในขอกําหนดการชวยเหลือ และปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายนี้ไดกําหนดคําแนะนําแกญาติในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย โดยใหญาติดูแลผูปวยอยางใกลชิด ประกอบกับโรงพยาบาลไมอนุญาตใหผูปวยที่พยายามฆาตัวตายเขาอยูในหอผูปวยพิเศษ เน่ืองจากเสี่ยงตอการทํารายตนเอง เชนเดียวกับแนวทางการชวยเหลือผูที่ มีพฤติกรรม ฆาตัวตายของกรมสุขภาพจิต ทําใหผูปวยไมสามารถทํารายตนเองซ้ําไดอีก (โรงพยาบาล เชียงคํา, 2545; กรมสุขภาพจิต, 2543)

การกลับมารักษาซ้ําในโรงพยาบาลดวยปญหาการฆาตัวตายหลังจําหนาย 1 เดือน จากการศึกษาครั้งน้ีพบวาผูปวยรอยละ 100 ไมกลับมารักษาซ้ําดวยปญหาการฆาตัวตายหลังจําหนาย 1 เดือนซ่ึงอาจเน่ืองมาจากหลังจากเขารับการรักษาในหอผูปวย กอนกลับบานผูปวยจะไดรับการดูแลทางจิตใจการใหการปรึกษาตามขอกําหนด จนแนใจวาผูปวยไมมีความคิดจะทํารายตนเอง หากผูปวยรายใดไดรับการประเมินและพบวายังคงมีความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย เชน มีความคิดฆาตัวตาย หรือยังคงไมเปดเผยความรูสึกหรือไมใหความรวมมือในการรักษาแพทยจะยังไมจําหนายผูปวย และกอนจําหนายญาติจะไดรับคําแนะนําในการดูแลและสังเกตอาการผิดปกติของผูปวย ทําใหผูปวยจะไดรับการดูแลจากญาติอยางใกลชิด นอกจากน้ีผูปวยที่มีอาการซึมเศรา หรือมีอาการทางจิต ขณะอยูในโรงพยาบาลจะไดรับรักษาและการประเมินอาการซ้ําวาไมมีความเส่ียงตอการฆาตัวตายจนกระทั่งจําหนาย จึงอาจเปนสวนหนึ่งที่ทําใหผูปวยไมมีการทํารายตนเองและเขามารับการรักษาซ้ําในโรงพยาบาลภายใน 1 เดือนหลังจําหนาย

จํานวนวันนอนโรงพยาบาล ในการศึกษาครั้งนี้พบวา จํานวนวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ของโรงพยาบาลเชียงคํา อยูที่ 3.20 วันซึ่งในประเทศไทยยังไมมีฐานขอมูลเก่ียวกับจํานวนวันนอนโรงพยาบาลของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ประกอบกับจํานวนวันนอนของผูปวยแตละรายมีหลายปจจัยที่เก่ียวของ จํานวนวันนอนโรงพยาบาลของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จึงยังไมสามารถสรุปไดอยางชัดเจน แตจากการศึกษาจํานวนวันนอนโรงพยาบาลของผูปวยจิตเวชที่กรมสุขภาพจิตไดกําหนดไวคือ 2 สัปดาห (กรมสุภาพจิต, 2549) และจากขอมูลของการประเมินผลการใชขอกําหนดการดูแลผูที่พยายามฆาตัวตายของโรงพยาบาลแมสะเรียงจังหวัดแมฮองสอน และโรงพยาบาลฝาง จังหวัดเชียงใหม ที่พบวาจํานวนวันนอนของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายอยูที่ 4.40 และ 2.18 วันตามลําดับ ซ่ึงขอมูลดังกลาวแสดงใหเห็นวาจํานวนวันนอนของผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยา อยูในระดับที่ไมสูงกวาโรงพยาบาลในระดับเดียวกัน และไมเกินที่กรมสุขภาพจิตกําหนด

การมาตรวจทางสุขภาพจิตตามแพทยนัดหลังจําหนาย 3 เดือน จากการศึกษาคร้ังนี้พบวากลุมตัวอยางรอยละ 41.00 ไมมาตรวจตามแพทยนัด และมาตรวจตามแพทยนัดบางครั้ง รอยละ 31.30 ในขณะที่กลุมตัวอยางมาตามนัดทุกคร้ังมีเพียงรอยละ 27.70 จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา การมาตรวจตามนัดในครั้งแรกหลังจากจําหนายจากโรงพยาบาลมีความสําคัญมากซ่ึงหากผูปวยไมมาตามนัดอาจบอกไดถึงการกลับไปทํารายตัวเองซ้ําได (Boyce et al., 2004) จากการศึกษาเรื่องแนวโนมของอัตราการฆาตัวตายหลังจากจําหนายจากโรงพยาบาลจิตเวชในสกอตแลนดของเจดดและจัสซเซค (Gedded, & JusZczak, 1995) ซ่ึงผลการศึกษาพบวาหลังจากจําหนายจากโรงพยาบาลใน 28 วันพบความเสี่ยงตอการฆาตัวตายที่เพ่ิมขึ้นในเพศหญิง เชนเดียวกับการศึกษาของ คิน และ นอรเดนทอฟท (Qin & Nordentoft, 2005) ซ่ึงศึกษาถึงความสัมพันธของความเส่ียงตอการฆาตัวตายและการนอนโรงพยาบาล ผลการศึกษาพบความเสี่ยงของการฆาตัวตายจะสูงสุดในสัปดาหแรกของการนอนโรงพยาบาลและหน่ึงสัปดาหหลังจําหนาย เชนเดียวกับ โกลดราซ, ซีโกรส และฮาวตัน (Goldacre, Seagroatt & Hawton, 1993) ที่ศึกษาถึงการฆาตัวตายหลังจากจําหนายจากการเปนผูปวยใน โรงพยาบาล จิตเวช ผลการศึกษาพบวาชวงระยะเวลาทันทีหลังจําหนายเปนชวงที่มีความเส่ียงตอการ ฆาตัวตายที่สูง

ดังน้ันจากผลการศึกษาครั้งน้ีที่พบวาผูปวยที่พยายามฆาตัวตายสวนใหญไมมาตรวจตามแพทยนัด ซ่ึงเปนขอมูลที่แสดงใหเห็นวาผูปวยมีโอกาสเสี่ยงในการฆาตัวตายซ้ําสูง ซ่ึงหลังผูปวยจําหนาย โรงพยาบาลไมมีการติดตามหากผูปวยไมมาตรวจตามนัดที่เปนระบบ แมวาการไมมาตามนัดอาจกอใหเกิดอันตรายตอผูปวยจากการฆาตัวตายซ้ําได ซึ่งขอมูลดังกลาวบอกถึงการดูแลผูปวยที่อาจยังไมครบถวนครอบคลุม

ในการศึกษาครั้งน้ีเปนการศึกษายอนหลัง ซ่ึงขอกําหนดไดสรางขึ้นและนํามาใช ตั้งแตป 2545 อาจทําใหไมสามารถมองเห็นผลลัพธที่ชัดเจนได ประกอบกับขอมูลที่เก็บจาก

แฟมประวัติ ผูปวยเปนขอมูลเทาที่เก็บได บางสวนมาจากบันทึกทางการพยาบาล บางขอมูลไดจากบันทึกความกาวหนาในการรักษาของแพทย ซ่ึงมีการบันทึกขอมูลที่ไมครบถวน ซ่ึงหากมีการเตรียมความพรอมของพยาบาลผูปฏิบัติตามขอกําหนดตั้งแตเร่ิมตนการพัฒนาและการนําขอกําหนดไปใช ใหเกิดความเขาใจตรงกันในการปฏิบัติและการบันทึกขอมูล อาจทําใหขอมูลมีความนาเชื่อถือและเปนขอสรุปของผลลัพธที่ชัดเจนขึ้นได สวนที่ 2 การประเมินกระบวนการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย

จากความคิดเห็นของกลุมตัวอยางตอกระบวนการใชขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตาย ในผูที่พยายามฆาตัวตาย สามารถอภิปรายผลเปนรายขอไดดังน้ี

ขอกําหนดงายตอการนําไปใช พบวากลุมตัวอยางรอยละ 70.00 เห็นดวยและรอยละ 6.00 เห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดงายตอการนําไปใช อาจเน่ืองมาจากขอมูลทั่วไปของพยาบาลที่พบวาพยาบาลรอยละ 62.00 ไดรับการอบรมเทคนิคในการใหการปรึกษาเบื้องตน และรอยละ 50.00 ไดรับการอบรมการดูแลผูที่เสี่ยงตอการฆาตัวตายทําใหมีความเขาใจและสามารถใชขอกําหนดในการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตายนี้ได อยางไรก็ตามมีกลุมตัวอยาง รอยละ 16.00 ไมเห็นดวย และรอยละ 8.00 ไมแนใจวาขอกําหนดงายตอการนําไปใช

จะเห็นไดวาการประเมินความคิดเห็นเก่ียวกับการงายตอการนําขอกําหนดไปใช พบวาพยาบาลสวนใหญเห็นวางาย แตยังมีพยาบาลถึงรอยละ 16.00 ที่ไมเห็นดวย อาจเน่ืองมาจากตั้งแตขั้นตอนของการพัฒนาและการนําขอกําหนดไปใชน้ัน ไดขาดในสวนของการเตรียมความพรอมของพยาบาลทั้งในดานของความรูเก่ียวกับการใชขอกําหนด และในสวนของความตระหนัก หรือความรูสึกมีสวนรวม เปนเจาของขอกําหนด นอกจากน้ีในกระบวนการเผยแพรขอกําหนดแตกตางไปจากการเผยแพรหรือการนําขอกําหนดใชจากการทบทวนวรรณกรรม ซ่ึงอาจเปนเหตุผลหนึ่งที่ทําใหพยาบาลผูปฏิบัติตามขอกําหนด ทราบและเขาใจขอกําหนดไมชัดเจนจนสามารถใชขอกําหนดได รวมทั้งในขั้นตอนของการพัฒนาและการใชขอกําหนดไมไดถูกปรับเขากับงานประจํา เน่ืองจากโรงพยาบาลมีผูปวยฝายกายมากกวาผูปวยทางจิตเวชหรือผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ทําใหยังมีกลุมตัวอยางไมเห็นดวยวาขอกําหนดงายตอการนําไปใช ซ่ึงจิตร สิทธิอมร และคณะ (2543) กลาวถึงความสําเร็จของการใชขอกําหนดวาคือ การเตรียมความพรอมของผูใชขอกําหนดไดแกการสรางความรูสึกของการมีสวนรวม/การเปนเจาของตั้งแตขั้นตอนการเริ่มตนพัฒนา การแจงใหทราบถึงขอตกลง เปาหมายและเง่ือนไขในการใชขอกําหนด โดยการชี้แจง การอบรม หรือการประชุมกลุม

ความสามารถในการปฏิบัติตามขอกําหนดได กลุมตัวอยางรอยละ 66.00 เห็นดวยและรอยละ 8.00 เห็นดวยอยางยิ่งวาจะสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได อธิบายไดวาอาจเน่ืองมาจาก ขอมูลทั่วไปของพยาบาลที่พบวารอยละ 96.00 เปนพยาบาลวิชาชีพ ซ่ึงใหการพยาบาลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ตามกระบวนการพยาบาลเปนแนวพื้นฐานเชนเดียวกับการ

ดูแลผูปวยอ่ืนๆ นอกจากน้ีรอยละ 18.00 และ38.00 มีประสบการณในการดูแลผูที่พยายาม ฆาตัวตายมามากกวา 5 ราย และรอยละ 50.00 ไดรับการฝกอบรมการดูแลผูที่เสี่ยงตอการ ฆาตัวตาย ทําใหเม่ือนําขอกําหนดในการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตายนี้มาใชจึงสามารถเขาใจและปฏิบัติตามขอกําหนดได

อยางไรก็ตามมีกลุมตัวอยางรอยละ16.00 และ 10.00 ที่ไมแนใจและไมเห็นดวยวาจะสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได อธิบายไดวาอาจเน่ืองมาจากในขั้นตอนของการพัฒนาขอกําหนดนั้นจะตองมีการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษอยางเปนระบบ แตในการพัฒนาขอกําหนดในคร้ังน้ีเปนการประชุมรวมกันของทีม และตกลงใชแนวทางการชวยเหลือผูมีพฤติกรรมฆาตัวตายของ กรมสุขภาพจิต โดยมีการประยุกต ใหเหมาะสมกับโรงพยาบาล ซ่ึงหลักฐานที่นํามาใชในการพัฒนาขอกําหนดไมไดมาจากการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษหรือจากงานวิจัยที่อาจเหมาะสมและมี ประสิทธิภาพดีกวา และจากขอมูลในตารางที่ 10 ที่แสดงถึงปญหาการขาดความรูและทักษะในการประเมินผูปวย และการดูแลผูปวยทางดานจิตใจ และกลุมตัวอยาง ตองการใหมีการอบรมเพ่ิมความรูและทักษะเกี่ยวกับการประเมินและการดูแลชวยเหลือ ผูปวยที่พยายามฆาตัวตายซึ่งทําใหเห็นวาประชากรบางสวนอาจยังไมสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดไดอยางครอบคลุม

ความสะดวกในการใชงาน กลุมตัวอยางรอยละ 62.00 เห็นดวยและรอยละ 6.00 เห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดสะดวกตอการนําไปใช อาจจะเน่ืองจากในป 2548 ไดมีการปรับขอกําหนดในรูปแบบเปนแผนผังการไหลของงาน (Flow chart) เพ่ือใหพยาบาลสามารถนําไปเปนแนวทางการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดงายขึ้นสะดวกและรวดเร็วขึ้น

อยางไรก็ตามมีกลุมตัวอยาง รอยละ 2.00 ที่แสดงความไมเห็นดวยอยางยิ่งและ รอยละ 18.00 ที่ไมเห็นดวยวาขอกําหนดมีความสะดวกในการใชงาน อธิบายไดวาอาจเน่ืองจากในขั้นตอนของการนําขอกําหนดไปใช ไมไดมีการประชุมพยาบาลผูปฏิบัติตามขอกําหนดเพ่ือชี้แจงเกี่ยวกับวิธีการปฏิบัติตามขอกําหนด มีเพียงการแจงผานหัวหนาหอผูปวย ซ่ึงไมสามารถบอกไดวาพยาบาลทุกคนรับทราบถึงวิธีการปฏิบัติตามขอกําหนดหรือไม และการเก็บขอกําหนดในหอผูปวยเก็บอยูในรูปของเอกสารและใสในแฟมอยูในตูเอกสาร ไมไดมีการติดประกาศซ่ึงทําใหการหยิบนํามาใชไดยากหรือไมสะดวกในการนํามาใช ทําใหอาจเปนเหตุผลสวนหนึ่งวาพยาบาลเกิดความไมเขาใจและไมม่ันใจวาขอกําหนดน้ีจะสามารถนําไปปฏิบัติไดจริงและจะชวยใหเกิดความสะดวกในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดจริงหรือไม

ความสามารถในการนําไปใชในการดูแลผูปวยไดครอบคลุม กลุมตัวอยาง รอยละ 54.00 เห็นดวย และรอยละ 6.00 เห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดสามารถนําไปใชในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดครอบคลุม อาจเนื่องมาจาก แตมีกลุมตัวอยางรอยละ 20 ที่ไมแนใจและรอยละ 20.00 ไมเห็นดวยวาขอกําหนดจะสามารถนําไปใชในการดูแลผูปวยไดครอบคลุม

จากขอมูลอธิบายไดวาอาจเน่ืองมาจากในขั้นตอนของการสรางขอกําหนด มีขั้นตอนในการสรางที่ไมเปนระบบ ไมมีการใชหลักฐานเชิงประจักษ หรือขาดการสืบคนขอมูลที่เหมาะสมเพียงพอ ในการที่จะดูแลผูปวยไดอยางครอบคลุม ซ่ึงจะเห็นไดวาจากตารางที่ 4 หลังจากผูปวยไดรับการดูแลและชวยเหลือตามขอกําหนดแลว พบวายังมีผูปวยที่มีความคิดฆาตัวตายอยู ถึงรอยละ 25.30 และจากตารางที่ 5 มีผูปวยถึงรอยละ 41.00 ที่ไมมาตรวจตามแพทยนัดหลังจําหนาย

ความพึงพอใจในการใชขอกําหนด พบวากลุมตัวอยางรอยละ 64.00 แสดงความเห็นดวย และรอยละ 6.00 เห็นดวยอยางยิ่งวามีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด อาจเน่ืองจากขอมูลทั่วไปของพยาบาลที่พบวา รอยละ 98.00 ไมเคยไดรับการอบรมการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช รอยละ 50.00 ไมเคยไดรับการอบรมการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย รอยละ 38.00 ไมเคยไดรับการอบรมการใหการปรึกษาเบื้องตน และนอยละ 44.00 มีประสบการณในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายนอยกวา 5 ราย ทําใหเม่ือมีขอกําหนดการชวยเหลือและปองกันการฆาตัวตายนี้ขึ้นทําใหพยาบาลดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดงาย สะดวก และครอบคลุมขึ้นจึงมีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด

อยางไรก็ตามมีกลุมตัวอยางที่ไมแนใจ ไมเห็นดวยอยางยิ่ง และ ไมเห็นดวย รอยละ 14.00, 4.00 และ 12.00 ตามลําดับซ่ึงแสดงวามีถึงรอยละ 30.00 ไมพึงพอใจในการใชขอกําหนด ซ่ึงอาจอธิบายไดวาในขั้นตอนของการพัฒนาและการนําขอกําหนดไปใช พยาบาลผูปฏิบัติการสวนใหญ ไมไดมีสวนรวมในการดําเนินการ ทําใหไมมีความรูสึกเปนเจาของ หรือเห็นความสําคัญของขอกําหนด ซ่ึงจะเห็นไดจากขอเสนอแนะเกี่ยวกับปญหาและอุปสรรคในการใชขอกําหนดที่กลุมตัวอยางใหขอคิดเห็นวามีภาระงานดูแลผูปวยฝายกายที่มีจํานวนมาก ประกอบกับพยาบาลไมไดรับการเตรียมความพรอมในขั้นตอนของการพัฒนาและการใชขอกําหนด ทําใหไมเกิดความตระหนักรูในความสําคัญและไมเขาใจถึงรายละเอียดของขอกําหนด ซ่ึงมีความสําคัญ ทําใหเกิดความไมพึงพอใจจากการใชขอกําหนดได

ขอเสนอแนะในการนําผลการศึกษาไปใช

ขอมูลจากการศึกษาครั้งน้ีสามารถนําไปใชเปนขอมูลในการปรับปรุง หรือพัฒนาขอกําหนดการชวยเหลือ และปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลเชียงคํา จังหวัดพะเยา ซ่ึงสรางขึ้นในป 2545 และใชมาจนถึงปจจุบัน ควรจะไดมีการประเมินผลและนําผลการศึกษาไปปรับปรุงหรือพัฒนาขอกําหนดตอไป ซ่ึงตามแนวคิดของการพัฒนาและการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช น้ันควรมีการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกทุก 3-5 ป (NHMRC, 1998) โดยควรมีการพัฒนาทั้งในสวนของการสรางขอกําหนดหรือแนวปฏิบัติ และการนําเอาขอกําหนดไปใชที่เปนระบบและอยูบนพ้ืนฐานของการใชหลักฐานเชิงประจักษ

ควรมีพยาบาลผูปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงทางดานจิตเวช ที่ปฏิบัติการพยาบาล ในการ ดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่มีความซับซอนโดยอยูบนพ้ืนฐานของการใชหลักฐานเชิง

ประจักษ เน่ืองจากเปนอีกบทบาทที่สําคัญ ซ่ึงพยาบาลผูปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงคือบุคคลที่ถูกคาดหวังวาเปนจะเปนหลักที่สําคัญในทีมการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก (Glanville, Schrim, & Wineman อางใน ฉวีวรรณ ธงชัย, 2548) เพ่ือนําการพัฒนาไปสูการปฏิบัติกับผูปวยที่มีประสิทธิภาพตอไป

ควรมีการพัฒนาระบบฐานขอมูลผลลัพธของการพยาบาลเกี่ยวกับการฆาตัวตาย ซ่ึงเปนบทบาทหนึ่งของพยาบาลผูปฏิบัติ การพยาบาลขั้นสูง

ควรมีการพัฒนากระบวนการนําเอาขอกําหนดไปใชอยางเปนระบบ ขอเสนอแนะในการศึกษาครั้งตอไป

เน่ืองจากการศึกษาครั้งน้ีมีความจํากัดในเรื่องระยะเวลาของการศึกษาจึงเปนการศึกษายอนหลัง (retrospective study) ผูศึกษาไมสามารถยืนยันไดถึงความนาเชื่อถือของขอมูลที่ไดจากการศึกษาครั้งนี้ เน่ืองจากเปนการรวบรวมขอมูลเทาที่มีอยูในแฟมประวัติผูปวย ในการศึกษาครั้งตอไปจึงควรจะเปนการศึกษาไปขางหนา (prospective study) เน่ืองจากขอมูลที่ไดจะมีความนาเชื่อถือและสามารถนํามาใชประโยชนไดสมบูรณมากกวา และควรกําหนดวาขอมูลแตละเรื่องจะเก็บจากสวนใดของแฟมประวัติ เพ่ือใหการเก็บขอมูลไดมาจากแหลงเดียวกัน เอกสารอางอิง กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. (2543). คูมือการชวยเหลือผูมีพฤติกรรมการฆาตัวตาย

สําหรับสถานบริการสาธารณสุข. เชียงใหม: กิตติการพิมพ. กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. (2549, มิถุนายน). โครงการประชุมวิชาการ การปองกัน

การฆาตัวตาย กาวตอไปในการเรียนรู โลกแหงนวัตกรรม. เอกสารประกอบการประชุมวิชาการฆาตัวตายครั้งที่ 5, กรมสุขภาพจิต.

จิตร สิทธีอมร, อนุวัฒน ศุภชุติกุล, สงวนสิน รัตนเลิศ, และ เกียรติศักด์ิ ราชบริรักษ. (2543). Clinical Practice Guidelines การจัดทําและนําไปใช. (พิมพคร้ังที่ 4). กรุงเทพฯ: บริษัท ดีไซร จํากัด.

ฉวีวรรณ ธงชัย. (2548). การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก. วารสารสภาการพยาบาล, 20(2), 63-76.

ฉวีวรรณ ธงชัย. (2549). การปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูงกับผลลัพธการจัดการความรูและทรัพยากรในระบบสุขภาพ. วารสารสภาการพยาบาล, 21(3), 5-11.

ฉวีวรรณ ธงชัย, ศิริอร สินธุ, และ พิกุล นันทชัยพันธ. (2550). Outcome-base Nursing Practice: การพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติที่เนนผลลัพธ . ในอนุวัฒน ศุภชุติกุล บรรณาธิการ. Humanized Health care: คืนหัวใจใหระบบ. บทความการประชุมคร้ังที่ 8 HA Forum 13-16 มีนาคม 2550. กรุงเทพฯ: หางหุนสวนจํากัดสหพัฒนาไพศาล.

มาโนช หลอตระกูล. (2546). พฤติกรรมการฆาตัวตาย. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพหมอชาวบาน. โรงพยาบาลเชียงคํา. (2545). การชวยเหลือผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย. พะเยา: โรงพยาบาล

เชียงคํา. โรงพยาบาลเชียงคํา. (2549). รายงานการปฏิบัติงานประจําปงบประมาณ 2546-2549. พะเยา:

โรงพยาบาลเชียงคํา. อุมาพร ตรังคสมบัติ. (2544). การพยายามฆาตัวตาย จิตบําบัดและการใหการปรึกษาครอบครัว.

(พิมพคร้ังที่ 6). กรุงเทพฯ: ซานตาการพิมพ. Boyce, P., Carter, G., Penrrose-Wall, J., Wilhelm, K., & Goldney, R. (2003). Summary

Australian and New Zealand clinical practice guideline for the management of adult deliberate self-harm. Australian Psychiatry. 11(l2). 150-155

Gedded, J. R., & JusZczak, E.D. (1995). Period trends in rate of suicide in first 28 days after discharge from psychiatric hospital in Scotland 1968-1992. British Medical Journal. 311, 357-359. Retrieved November 18, 2006, from http: // www.proquest.umi.com.

National Health and Medical Research Council. (1998). A guide to the development Implementation of clinical practice guidelines. Commonwealth of Australia Canberra.

Olfson, M., Gameroff, M. J., Marcus, S. C., Greenberg, T., & Shaffer, D. (2005). National trends in Hospitalization of Youth with Inteed intional Self-Inflicted injuries. The American Journal of Psychiatry. 162(7), 1328-1335.

Polit, D.F., & Hungler, B.P. (1999). Nursing research: principles and method (6th ed.). Philadelphia: Lippincott.

Qin, P., & Nordentoft, M. (2005). Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization: evidence based on longitudinal registers. Arch Gen Psychiatry, 62, 427–32.

Stufflebeam, D. L. (2003). THE CIPP MODEL FOR EVALUATION. Present at the 2003 Annual Conference of the Oregon Program Evaluators Network (OPEN).

การประเมินผลของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตวัตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน

ฐติิพร ยากองโค*

ดร.ดาราวรรณ ตะปนตา** สิริลักษณ วรรธนะพงษ***

บทคัดยอ

การศึกษามีวัตถุประสงคเพ่ือประเมินผลลัพธและประเมินความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาล แมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน ตั้งแตเดือน ตุลาคม 2547 ถึงเดือนกันยายน 2549 กลุมตัวอยางที่ใชในการศึกษาคือ พยาบาลทีมสุขภาพผูปฏิบัติตามขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จํานวน 20 ราย และแฟมประวัติผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย จํานวน 78 แฟม เคร่ืองมือที่ใชในการศึกษาใชแนวคิดของซิปโมเดล ประกอบดวยแบบสํารวจผลลัพธและแบบสํารวจประเมินความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการใชขอกําหนดที่ผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม วิเคราะหขอมูลใชสถิติเชิงพรรณนา ผลการศึกษาดานผลลัพธพบวา กลุมตัวอยางรอยละ 68.83 พบโรคทางจิตเวช รอยละ 100 ไดรับการรักษาอาการทางจิตและโรคทางจิตเวช รอยละ 100 ไมมีการฆาตัวตายซ้ําระหวางการรักษาตัวในโรงพยาบาล รอยละ 65.40 มาตรวจตามนัดหลังการจําหนาย รอยละ 3.80 กลับมารักษาซํ้าจากการพยายามฆาตัวตายภายใน 3 เดือน และจํานวนวันนอนในโรงพยาบาลเฉลี่ย 4.44 วัน ดานความคิดเห็นของพยาบาลทีมสุขภาพเกี่ยวกับกระบวนการใชขอกําหนด พบวา กลุมตัวอยางรอยละ 85.00 ของผูใชขอกําหนดมีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด รอยละ 80.00 เห็นดวยวาขอกําหนดมีความสะดวกตอการนําไปใชในทีมสามารถปฏิบัติตามได และมีความครอบคลุมในการดูแลผูปวย รอยละ 75.00 มีความคิดเห็นดวยวาขอกําหนดมีความงายตอการนําไปดูแลผูปวย คําสําคัญ : การประเมินผล, ขอกําหนด, การดูแลผูที่พยายามฆาตัวตาย, ผูปวยที่พยายาม ฆาตวัตาย * พยาบาลวิชาชีพ 7 โรงพยาบาลแมสะเรียง ** รองศาสตราจารย ประจําภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชยีงใหม *** อาจารย ประจําภาควชิาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชยีงใหม

Evaluation of Implementing Suicide Precaution for Suicidal Attempted Patients Protocol in Maesariang Hospital, Maehongson Province

Abstract

This study evaluated the outcomes of implementing suicide precaution for suicidal attempted patients protocol and examined the opinions about using of the protocol in Maesariang hospital, Maehongson province during October 2005 to September 2006. The populations were a nurse team of 20 persons who use suicide precaution for suicidal attempted patients protocol and 78 files of suicide attempted patients. This study instrument was based on the CIPP model comprising the outcome survey form of the suicide precaution protocol for suicidal attempted patients and opinions survey about process of using the protocol that was constructed from review of literature. Data were analyzed using descriptive statistics. Findings were as follows outcomes of implementing suicide precaution for suicidal attempted patients protocol showed that : Sixty eight point eight three percent of subjects had psychiatric disorders.One hundred percent of subjects were treated with psychotherapy.One hundred percent of subjects never attempted suicide during admittance in the hospital. Sixty five point four percent of subjects followed-up at the hospital after discharge. Three point eight percent of subjects attempted suicide 3 months after discharge. The average number of days that they stayed at a hospital was 4.44 days.

The opinions of nurse team about using the suicide precaution for suicidal attempted patients protocol in Maesariang hospital, Maehongson province found that : Eighty five percent of nurses who used the suicide precaution for suicidal attempted patients protocol in Maesarieng hospital, Maehongson province appreciated using the protocol. Eighty percent of nurses agreed that the protocol was conveniently implemented. The protocol was extensively applicable to patient care. Seventy five percent of nurses agreed that the protocol was easy to use for caring the patients. Keyword : Evaluation , Protocol , Caring for Suicidal Attempted Persons, Suicidal Attempted Patients บทนํา โรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน เปนโรงพยาบาลชุมชนขนาด 90 เตียง มีการดําเนินงานคลินิกสุขภาพจิตและจิตเวชในรูปแบบโรงพยาบาลในเครือขายงานสุขภาพจิตและจิตเวชของโรงพยาบาลสวนปรุงตั้งแต ป พ.ศ.2541 และมีการดําเนินงานมาตลอดจนปจจุบัน โดยมีการใหบริการในงานสุขภาพจิตและจิตเวชครอบคลุมทั้ง 4 มิติ คือการสงเสริม ปองกัน

รักษา และฟนฟูสมรรถภาพ ติดตามดูแลผูปวยจิตเวชตอเน่ืองในชุมชน ในป พ.ศ. 2547 มีจํานวนผูปวยที่พยายามฆาตัวตายเขารับบริการ รักษาตัวในหอผูปวยในของโรงพยาบาล แมสะเรียง จํานวน 48 ราย และในจํานวนผูปวย 48 ราย เกิดปญหาผูปวยพยายามฆาตัวตายซ้ําขณะรักษาตัวในหอผูปวย จํานวน 5 รายคิดเปนรอยละ 10.42 และในจํานวนผูปวย 5 รายน้ี ฆาตัวตายสําเร็จ จํานวน 1 ราย คิดเปนรอยละ 2.08 ของจํานวนผูปวยที่พยายามฆาตัวตายทั้งหมดที่มารับบริการในป พ.ศ. 2547 น้ัน นอกจากนี้เมื่อผูปวยไดรับการชวยเหลือทางดานรางกายในโรงพยาบาลจนปลอดภัยและจําหนายสูครอบครัวและชุมชน กลับพบวา ผูปวยรายเดิมกลับมารักษาจากสาเหตุการฆาตัวตายซ้ําหลังการจําหนายภายใน 3 เดือน จํานวน 6 ราย คิดเปนรอยละ 12.50 และในจํานวนผูปวย 6 รายที่พยายามฆาตัวตายซ้ําหลังการจําหนาย ฆาตัวตายสําเร็จจํานวน 2 ราย (โรงพยาบาลแมสะเรียง, 2547)

จากปญหาการฆาตัวตายซ้ําดังกลาว โรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน จึงแกปญหาโดยมีนโยบายในการดําเนินงานแกไขปญหาและปองกันการฆาตัวตาย มีการพัฒนาบุคลากรในโรงพยาบาลใหไดรับการศึกษาอบรมเพิ่มเติม และมีการพัฒนาขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายของโรงพยาบาลแมสะเรียงขึ้น เพ่ือเปนแนวปฏิบัติหรือแนวทางการดําเนินงานแกบุคลากรเจาหนาที่ในทีมสุขภาพของโรงพยาบาล แมสะเรียง โดยมีวัตถุประสงค เพ่ือปองกันการฆาตัวตายซ้ําในโรงพยาบาล และปองกันการ ฆาตัวตายซ้ําหลังจําหนาย

การปฏิบัติการพยาบาลที่มีคุณภาพ สามารถแกปญหาทางสุขภาพ ควรเปนการปฏิบัติบนพื้นฐานความรูเชิงประจักษ (evidence based practice) และเปนความรูที่มีความนาเชื่อถือซ่ึงได มาจากการทบทวนอยางมีระบบ ไดผลจริงทางการปฏิบัติ ผูรับบริการมีความพึงพอใจ เพ่ือใชเปนแนวทางในการตัดสินใจและลงมือปฏิบัติ เปนการปรับปรุงและยกระดับคุณภาพบริการดานสุขภาพ การใชแหลงประโยชนอยางคุมคา (Sacckett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996) การพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติในระบบสุขภาพ ซึ่งเชื่อวาเปนการปฏิบัติที่คุมคาคุมทุน มีประสิทธิภาพ ลดการปฏิบัติที่ไมจําเปน โดยใชแนวปฏิบัติที่ผานการพิสูจนมาแลว เปนการลดชองวางระหวางการวิจัยกับการปฏิบัติ เปนการแสดงถึงความนาเชื่อถือของวิชาชีพ (จิตร สิทธีอมร และคณะ, 2543) ขอกําหนด (protocol) เปนรูปแบบหนึ่งในเครื่องมือของการปฏิบัติบนพื้นฐานความรูเชิงประจักษ และเปนขั้นตอน (step) ของการปฏิบัติที่ระบุทิศทางชัดเจน ไมมีการยืดหยุน มักจะพัฒนาขึ้นเพื่อใชในหนวยงานและมักถูกกําหนดโดยคณะผูเชี่ยวชาญ จะตายตัว ไมยืดหยุน และตองยึดถือปฏิบัติมากกวาแนวปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guidelines) (Carnett and Hewitt-Taylor อางใน ฉวีวรรณ ธงชัย, 2548) กระบวนการนําเอาขอกําหนดไปใช ก็เชนเดียวกับ กระบวนการการนําเอานโยบายไปสูการปฏิบัติที่ควรพิจารณาความพรอมของหนวยงาน การมีสวนรวมของทีมงาน และทรัพยากรที่มีอยู กลยุทธการนําไปสูการปฏิบัติ การนํานโยบายไปปฏิบัติ ควรใชทักษะการ

บริหารโครงการ การเปนผูนําการเปลี่ยนแปลง จัดการปญหาและอุปสรรค รวมลงมือปฏิบัติ หาแหลงเอ้ืออํานวยความสะดวก และการสนับสนุนทรัพยากร ติดตาม กํากับ นิเทศ ใหการปรึกษาในเร่ืองความรู ทักษะและเวลา จัดสอน ปฐมนิเทศการปฏิบัติตามขอกําหนดแกผูรวมงานใหม ประชาสัมพันธจัดทําบอรดเตือนความทรงจําเก่ียวกับขอกําหนด จัดกิจกรรมใหผูใชบริการเปนศูนยกลาง กระตุนใหผูปฏิบัติมีความรูสึกเปนเจาของตระหนักถึงความมีสวนรวม สรางแรงจูงใจ ศรัทธา ความเชื่อม่ัน กระตุนใหเกิดความมุงม่ันในการทํากิจกรรมคุณภาพ ชี้แนะใหเห็นประโยชนที่เกิดกับหนวยงานและตนเอง ดึงศักยภาพของแตละคนมาใชอยางเต็มที่ ใหคําชมเชย และใชระบบเพื่อนชวยเพ่ือนเขาชวยตรวจสอบหรือเตรียมความพรอมเพ่ือรองรับการตรวจสอบ (ฉวีวรรณ ธงชัย, 2548 ; สุเทพ เชาวลิต, 2548 ; สมบัติ ธํารงธัญวงศ, 2548)

การประเมินผลของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน คร้ังน้ี ผูศึกษาใชแนวคิดของซิปโมเดล (CIPP model) ของสตัฟเฟลบีม (Stufflebeam, 2003) ซ่ึงในการศึกษาคร้ังนี้ จะศึกษาการประเมินเพียง 2 ดานตามความรับผิดชอบของผูปฏิบัติการ คือ การประเมินผลผลิตของโครงการ (product evaluation: P) หรือการประเมินผลลัพธ (outcome evaluation) ไดแก 1) จํานวนที่พบโรคทางจิตเวช 2) จํานวนที่ไดรับการรักษาอาการทางจิตและโรคทางจิตเวช 3) การพยายาม ฆาตัวตายซ้ําระหวางการรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล 4) การมาตรวจตามนัดในครั้งแรกหลังการจําหนาย 5) การกลับมารักษาซ้ําจากการพยายามฆาตัวตายภายใน 3 เดือนหลังการจําหนาย และ 6) จํานวนวันนอนในโรงพยาบาล และการประเมินกระบวนการ (process evaluation: P) ไดแก ความยากงายตอการนําไปใช ความสะดวกในการนําไปใช ความพึงพอใจในการใชขอกําหนด ความสามารถในการนําไปใชในทีม ความสามารถในการนําไปใชจริงในการดูแลผูปวย และปญหาอุปสรรค และขอเสนอแนะจากการใชขอกําหนด วัตถุประสงคของการศึกษา

การศึกษาครั้งนี้ มีวัตถุประสงคเพ่ือประเมินผลของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน วิธีการดําเนินการศึกษา

กลุมตัวอยางที่ใชในการศึกษา ประกอบดวย 2 กลุมคือ 1) แฟมประวัติของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่มารับบริการในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน ที่ไดรับการปฏิบัติตามขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน ตั้งแตเดือนตุลาคม 2547 ถึงเดือนกันยายน 2549 รวมจํานวน 78 แฟม และ 2 )เปนพยาบาลทีมสุขภาพที่ปฎิบัติตามขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน จํานวน 20 ราย เก็บรวบรวมขอมูลในเดือนเมษายน 2550

เครื่องมือที่ใชในการศึกษา

สวนที่ 1 แบบประเมินผลดานผลลัพธ 1. แบบบันทึกขอมูลสวนบุคคล โดยผูศึกษาสรางขึ้น ซึ่งประกอบดวย เพศ อายุ

ศาสนา สถานภาพสมรส ระดับการศึกษา อาชีพ คาใชจายในการรักษา ประวัติการพยายาม ฆาตัวตาย การพยายามฆาตัวตายครั้งน้ีเปนคร้ังที่ วิธีการฆาตัวตาย สาเหตุการฆาตัวตาย ปญหาสุขภาพอ่ืนๆ การเจ็บปวยดวยโรคทางกายเร้ือรัง การเจ็บปวยดวยโรคทางจิต การใช สารเสพติด การใชแอลกอฮอล และการวินิจฉัยโรค

2. แบบสํารวจผลลัพธของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย สรางโดยผูศึกษา ประกอบดวย 1) จํานวนที่พบโรคทางจิตเวช 2) จํานวนที่ไดรับการรักษาอาการทางจิตและโรคทางจิตเวช 3) การพยายามฆาตัวตายซ้ําระหวางการรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล 4) การมาตรวจตามนัดในครั้งแรกหลังการจําหนาย 5) การกลับมารักษาซํ้าจากการพยายามฆาตัวตายภายใน 3 เดือนหลังการจําหนาย และ 6) จํานวนวันนอนในโรงพยาบาล

สวนที่ 2 แบบประเมินผลดานกระบวนการ 1. แบบบันทึกขอมูลสวนบุคคลของบุคลากรพยาบาลทีมสุขภาพ โดยผูศึกษาสราง

ขึ้น ซ่ึงประกอบดวยเพศ อายุ ระดับการศึกษา ตําแหนง เวลาปฏิบัติงาน สถานที่ปฏิบัติ ประสบการณ ในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ประสบการณในการไดรับการพัฒนาดานวิชาการเก่ียวกับการใหการปรึกษาเบื้องตนและเรื่องที่เก่ียวของกับการฆาตัวตาย

2. แบบสํารวจความคิดเห็นของบุคลากรพยาบาลทีมสุขภาพเกี่ยวกับกระบวนการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย โดยใชแบบสํารวจที่ผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม มีเน้ือหาประกอบดวย ความยากงายในการนําไปใช ความสะดวกในการใช ความสามารถนํามาใชในทีมได ความสามารถใชจริงในการดูแลผูปวย ความพึงพอใจในการใชขอกําหนด ลักษณะคําตอบเปนการประมาณคา เลือกคําตอบตามความคิดเห็น 5 ระดับคือ 1) ไมแนใจ 2) ไมเห็นดวยอยางยิ่ง 3) ไมเห็นดวย 4) เห็นดวย และ 5) เห็นดวยอยางยิ่ง

3. ความคิดเห็นของบุคลากรพยาบาลทีมสุขภาพ เกี่ยวกับปญหาอุปสรรคในการใชขอกําหนดฉบับน้ีของตนเองและของหนวยงาน รวมทั้งขอเสนอแนะในการพัฒนาขอกําหนดตอไป ผูศึกษานําแบบสํารวจผลดานกระบวนการ และดานผลลัพธของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน ใหผูทรงคุณวุฒิจํานวน 5 ทาน ประกอบดวยอาจารยพยาบาลสาขาวิชาการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช 2 ทาน พยาบาลผูเชี่ยวชาญดานการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย 3 ทาน ตรวจสอบความตรงดานเนื้อหา หลังจากผูทรงคุณวุฒิตรวจสอบและใหขอเสนอแนะแลวนํา

แบบสอบถามมาคํานวณหาดัชนีความตรงตามเนื้อหา (content validity index : CVI) ไดคาความตรงตามเนื้อหา 0.97, 0.87 ซ่ึงเปนคาที่ยอมรับได (Polit & Hungler, 1999) จากน้ันนําขอเสนอแนะของผูทรงคุณวุฒิมาปรับปรุงแบบสํารวจ

การหาคาความเปนปรนัยของเครื่องมือ ผูศึกษานําแบบสํารวจความคิดเห็นเกี่ยวกับกระบวนการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ไปถามความเขาใจในภาษา ความชัดเจน ความยากงายของภาษาในแบบสํารวจจากพยาบาลที่ปฏิบัติตามขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน จํานวน 5 ราย พบวามีความเขาใจในแบบสํารวจตรงกัน ทั้ง 5 ราย และผูศึกษานําแบบสํารวจ ผลลัพธของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ไปทดลองรวบรวมขอมูลจากแฟมประวัติผูปวยที่พยายามฆาตัวตายจํานวน 5 ราย พบวา สามารถรวบรวมขอมูลจากแฟมประวัติไดทุกขอ การวิเคราะหขอมูล

ผู ศ ึกษานําขอมูลที ่รวบรวมไดจากกลุ มตัวอยาง มาวิเคราะหโดยใชสถิต ิเช ิงพรรณนา (descriptive statistic) ดังน้ี

1. วิเคราะหขอมูลสวนบุคคลของกลุมตัวอยาง นํามาแจกแจงความถี่ 2. วิเคราะหขอมูลจากแบบสํารวจความคิดเห็นในการใชขอกําหนด และดานผลลัพธ

ของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตาย ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาล แมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน นํามาแจกแจงความถี่ ผลการศึกษา

ดานผลลัพธของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายาม ฆาตัวตาย พบวา รอยละ 68.83 พบโรคทางจิตเวช รอยละ 100 ไดรับการรักษาอาการทางจิตและโรคทางจิตเวช รอยละ 100 ไมมีการฆาตัวตายซ้ําระหวางการรักษาตัวในโรงพยาบาล รอยละ 65.40 มาตรวจตามนัดหลังการจําหนาย รอยละ 3.80 กลับมารักษาซ้ําจากการพยายามฆาตัวตายภายใน 3 เดือน และจํานวนวันนอนในโรงพยาบาลเฉลี่ย 4.44 วัน ดานความคิดเห็นของพยาบาลทีมสุขภาพเก่ียวกับกระบวนการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน พบวา รอยละ 85.00 ของพยาบาลทีมสุขภาพผูใชขอกําหนดการปองกันการ ฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน มีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด รอยละ 80.00 ของพยาบาลทีมสุขภาพเห็นดวยวาขอกําหนดมีความสะดวกตอการนําไปใช ในทีมสามารถปฏิบัติตามได และมีความครอบคลุมในการดูแลผูปวย และรอยละ 75.00 มีความคิดเห็นดวยวาขอกําหนดมีความงายตอการนําไปดูแลผูปวย การอภิปรายผล

สวนที่ 1 ผลลัพธของการใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน สามารถอภิปรายผลไดดังตอไปน้ี

จํานวนที่พบโรคทางจิตเวช จากการศึกษาครั้งน้ี พบวา กลุมตัวอยางไดรับการประเมินอาการทางจิตและโรคทางจิตเวช คิดเปนรอยละ 98.70 และในกลุมตัวอยางที่ไดรับการประเมินอาการทางจิตและจิตเวช พบวามีจํานวนผูที่มีปญหาทางจิตเวช รอยละ 68.83 โดยโรคทางจิตเวชที่พบสวนใหญ คือภาวะซึมเศรา (รายใหม) คิดเปนรอยละ 43.40 และโรคซึมเศรา (รายเกา) คิดเปนรอยละ 28.30 รวมทั้งรายใหมและเกาเปนรอยละ 71.70 และรองลงมา คือ โรคติดสุรา คิดเปนรอยละ 13.21 ซ่ึงสอดคลองกับกับการศึกษาที่พบวา ผูปวยที่พยายามฆาตัวตายตองไดรับการประเมินอาการทางจิตเวชทุกราย (Videbeck, 2001; Hauenstein, 2002) และผูที่พยายามฆาตัวตาย มากกวารอยละ 90.00 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคทางจิตเวชรวมดวยอยางนอย 1 โรค ซ่ึงโรคที่พบมากที่สุด คือ โรคซึมเศรา พบประมาณรอยละ 60–70 (Goldney, 2002) โดยภาวะซึมเศราของโรคมักพบการเปนซ้ําหรือเปนเรื้อรัง และเกิดผลกระทบตอชีวิต การเรียน การทํางาน ครอบครัว และทางเศรษฐกิจของผูปวย ซ่ึงเปนปญหาระดับประเทศ ผูปวยซึมเศราที่มีอาการรุนแรงจะเสียชีวิตดวยการฆาตัวตาย รอยละ15 (Reus as cited in Australian and New Zealand Guidelines Group, 2004) และจากการทบทวนวรรณกรรม พบวาผูที่พยายามฆาตัวตายซ้ําๆและผูที่ฆาตัวตายสําเร็จ มักจะเปนปวยเปนโรคซึมเศราชนิดรุนแรง ซึ่งเกิดจากกรรมพันธุ หรือสาเหตุป จจัยที ่เป นปญหาอื ่นๆซึ ่งก อใหเก ิดความเครียดเ รื ้อร ัง ปฏิกิริยาของการตอบสนองตอความเครียด สงผลทําใหการทําหนาที่ของสารเคมีในสมอง และฮอรโมนไมสมดุล เปลี่ยนแปลงใหบุคคลเหลาน้ันปวยเขาสูภาวะซึมเศรา (Hauenstein, 2002 ; Cutcliff & Barker, 2004 ; Stuart & Laraia, 2005)

จํานวนที่ไดรับการรักษาอาการทางจิตและโรคทางจิตเวช ภายหลังการประเมินอาการทางจิตเวช ผูปวยที่มีอาการทางจิตและโรคทางจิตเวชไดรับยารักษาทางจิตเวช รอยละ 100 และกลุมตัวอยางไดรับการรักษาดวยจิตบําบัด รอยละ 98.70 ซ่ึงสอดคลองกับการศึกษาท่ีพบวา ผลลัพธในระยะยาวคือ ผูปวยตองไดรับการประเมินอาการทางจิตเวช การดูแลรักษาและบําบัดทางจิตเวชตอเน่ือง จากหลักฐานเชิงประจักษในการศึกษา พบวา ผูปวยที่เคยฆาตัวตายรอยละ 25 จะคิดฆาตัวตายซ้ําและฆาตัวตายสําเร็จภายใน 3 เดือน ภายหลังจากการจําหนายออกจากโรงพยาบาล (Videbeck, 2001; Hauenstein, 2002; สมภพ เรืองตระกูล, 2545) และผูที่พยายามฆาตัวตายมากกวารอยละ 90.00 ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคทางจิตเวชรวมดวยอยางนอย 1 โรค ซ่ึงโรคที่พบมากท่ีสุด คือ โรคซึมเศรา พบประมาณรอยละ 60–70 (Goldney, 2002)

การพยายามฆาตัวตายซ้ําของกลุมตัวอยางระหวางการรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล ไมพบในการศึกษาครั้งน้ี เน่ืองจาก โรงพยาบาลแมสะเรียงมีขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในโรงพยาบาล และจากการใหการดูแลชวยเหลือและปองการการฆาตัวตายซ้ําในผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาล

แมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน ของบุคลากรพยาบาลทีมสุขภาพผูใชขอกําหนด จึงไมพบวามีการพยายามฆาตัวตายซ้ําระหวางการรักษาตัวในโรงพยาบาลแมสะเรียง เม่ือเปรียบเทียบกับประเด็นปญหากอนการพัฒนา และใชขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายในโรงพยาบาล แมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน ป 2547 มีอัตราการฆาตัวตายซ้ําของผูปวยในระหวางการรักษาตัวอยูในโรงพยาบาลถึงรอยละ 10.42 ภายหลังการใชขอกําหนด อัตราการฆาตัวตายซ้ําของผูปวยในระหวางการรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล เทากับ 0.00 แสดงถึงผลลัพธที่ดีตามกําหนด

การมาตรวจตามนัดในครั้งแรกหลังจําหนาย ในการศึกษาครั้งนี้พบวากลุมตัวอยางมาตรวจตามนัดในครั้งแรกหลังการจําหนาย รอยละ 65.40 แสดงวามีผูปวยที่ไมมาตามนัดในครั้งแรกถึงรอยละ 34.60 นับวาเปนจํานวนที่สูง จากการศึกษาพบวา เม่ือผูที่พยายาม ฆาตัวตายรอดชีวิตจากการฆาตัวตาย อาจจะกลัวการถูกตําหนิ กลัวการถูกประทับตราและการถูกตอกย้ําความรูสึกนั้นๆ จึงทําใหมีพฤติกรรมหลีกเลี่ยงไมกลาเผชิญหนาตอบุคคลอ่ืนๆรวมทั้งเจาหนาที่หรือการไมมาตามนัด (Barlow & Morrison, 2002) ดังนั้นพยาบาลจึงควรใหความชวยเหลือสนับสนุนปจจัยที่สําคัญที่สุด เชน การใหกําลังใจ ความเชื่อ ความหวัง ความศรัทธา และแรงจูงใจ เพ่ือชวยใหผูปวยไดปรับความคิดอัตโนมัติทางลบ รวมทั้งชวยใหผูปวยมีความหวังที่จะดํารงชีวิตอยูตอไป ซึ่งทัศนคติที่ดีและการมองโลกแงดีของพยาบาล จะชวยสงผลในระบบการดูแลชวยเหลือ ผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไดตามวัตถุประสงค (Sun, Long, Boore & Tsao, 2006) รวมทั้งผลในการศึกษาครั้งน้ี พบวาขอมูลทั่วไปของกลุมตัวอยาง มีอาชีพรับจางคิดเปนรอยละ 41.00 รองลงมาอาชีพเกษตรกรรม คิดเปนรอยละ 34.60 และนักเรียน รอยละ11.50 คาใชจายในการรักษาสวนใหญใชสิทธิประกันสุขภาพถวนหนา คิดเปนรอยละ 89.70 อภิปรายไดวา ผูปวยที่พยายามฆาตัวตายสวนใหญมีฐานะยากจน ซ่ึงสอดคลองกับการศึกษาที่พบวา การมีอาชีพรับจางใชแรงงาน ซ่ึงเปนปจจัยทางดานเศรษฐสังคมมีความสัมพันธกับการ ฆาตัวตาย (Taylor, Page, Morrell, Harrison, & Carte, 2005) พบวาผูที่ตกงาน หรือทํางานใชแรงงานมีอัตราการฆาตัวตายสูงกวาผูที่มีงานทํา (สมภพ เรืองตระกูล, 2545) จากผลการศึกษาดังกลาว อาจเปนปจจัยหน่ึงที่ทําใหผูปวยที่พยายามฆาตัวตายไมมาตามนัดในครั้งแรก ประกอบกับผลจากการศึกษาครั้งนี้ พบวากลุมประชากรพยายามฆาตัวตายครั้งนี้ เปนครั้งแรก ถึงรอยละ 91.00 นับวาเปนกลุมเสี่ยงที่ตองติดตามอยางตอเน่ืองในระยะยาว เพ่ือปองกันการ ฆาตัวตายซ้ําจนสําเร็จ ซ่ึงสอดคลองกับการศึกษาที่พบวา ในผูที่ฆาตัวตายสําเร็จ 1 ใน 3 จะเคยพยายามฆาตัวตายมากอน การกระทําคร้ังที่ 2 มักจะเกิดภายในเวลา 90 วันหลังจากครั้งแรก ผูที่เคยพยายามฆาตัวตายมากอนมีโอกาสทําสําเร็จมากกวาผูที่ยังไมเคยทํา (Videbeck, 2001; Hauenstein, 2002; สมภพ เรืองตระกูล, 2545) การกลับมารักษาซ้ําจากการพยายามฆาตัวตายภายใน 3 เดือน ภายหลังการจําหนาย พบรอยละ 3.80 เม่ือเปรียบเทียบกับประเด็นปญหากอนการพัฒนาและใชขอกําหนด การปองกันการฆาตัวตายในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน ป 2547 มีอัตราการฆาตัวตาย

ซํ้าของผูปวยภายใน 3 เดือนหลังการจําหนาย ถึงรอยละ 12.50 ภายหลังการใชขอกําหนด อัตราการฆาตัวตายซ้ําของผูปวยในระหวางการรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล เทากับ 3.80 แสดงถึงผลลัพธที่ดีตามกําหนด คือ อัตราการฆาตัวตายซ้ําภายใน 3 เดือนหลังจําหนายลดลง แตยังไมบรรลุความสําเร็จตามเปาหมายของกรมสุขภาพจิตที่กําหนดตัวชี้วัดความสําเร็จในการลดจํานวนของผูที่ฆาตัวตาย และพยายามฆาตัวตาย ตามนโยบายของกรมสุขภาพจิตมีจุดมุงหมายที่จะนําประชาชนไปสูการพัฒนาคุณภาพชีวิตอยางเปนรูปธรรมในป 2548 ใหได คือ ในโรงพยาบาลชุมชน อัตราการฆาตัวตายซ้ําของผูที่พยายามฆาตัวตายที่เคยมารับบริการลดลงรอยละ 10 (กรมสุขภาพจิต, 2548) อาจเน่ืองมาจากกลุมประชากรสวนใหญมีปญหาทางจิตใจ ตามผลจากการศึกษาคร้ังน้ี พบวาผูปวยที่กลับมารักษาซ้ําจากการพยายามฆาตัวตายภายใน 3 เดือน มีสาเหตุเพราะการเจ็บปวยทางจิตใจ คือปวยเปนโรคซึมเศราเดิม และทะเลาะกับบุคคลใกลชิดในครอบครัว และมีการใชแอลกอฮอลรวม จึงกลับมารักษาซ้ํา ซ่ึงผลการศึกษาในครั้งนี้สาเหตุของการฆาตัวตายสวนใหญ พบวารอยละ 62.82 ทะเลาะกับบุคคลใกลชิดทําใหเสียใจ หรือคับแคนใจ หรือนอยใจ รองลงมาเปนเพราะการเจ็บปวยทางจิตใจซึ่งพบรอยละ 38.46 และจากการดื่มแอลกอฮอลรวมคิดเปนรอยละ 20.51 ซ่ึงสอดคลองกับการศึกษาสาเหตุการ ฆาตัวตายสวนใหญของคนไทย คือ นอยใจที่คนใกลชิดดุดาหรือวากลาว รองลงมา คือ ทะเลาะกับบุคคลใกลชิด ปญหาผิดหวังในความรัก/หึงหวง และยากจนหรือตกงาน (ทวี ตั้งเสรี และคณะ, 2548) และจากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ความเจ็บปวยทางดานจิตเวชเปนตัวพยากรณที่สําคัญ และเก่ียวของกับการประเมินการฆาตัวตายมากที่สุด และมากกวารอยละ 90 ของผู ฆาตัวตายสําเร็จไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคทางจิตเวช สวนใหญ คือ ปวยเปนโรคซึมเศรา หรือการใชแอลกอฮอลหรือทั้งสองอยางรวมกัน (Golney, 2002; มาโนช หลอตระกูล, 2548) จํานวนวันนอนของกลุมตัวอยาง ในการศึกษาครั้งนี้ พบวา วันนอนต่ําสุด 1 วัน สูงสุด 25 วัน เฉลี่ย 4.44 วัน ในสวนนี้อภิปรายไดวา จํานวนวันนอนของผูปวยที่พยายาม ฆาตัวตายขึ้นอยูกับปญหาผลกระทบทางรางกายรวมกับปญหาทางจิตใจ และสังคม ในผูปวยที่พยายามฆาตัวตายโดยใชวิธีที่ รุนแรง สงผลกระทบตอรางกายมากกวาผูปวยที่ใชวิธีการ ฆาตัวตายที่ไมรุนแรง ดังเชนการศึกษาครั้งน้ี ผูปวยที่ใชวิธีจุดไฟเผาตัวเองซึ่งเปนวิธีที่รุนแรง จึงมีวันนอนสูงสุด 25 วัน สวนผูปวยที่ใชวิธีทานยาวิตามินเกินขนาด มีจํานวนวันนอนต่ําสุด 1 วัน ในการศึกษาครั้งจึงอภิปรายไดวา จํานวนวันนอนของผูปวยที่พยายามฆาตัวตายขึ้นอยูกับความรุนแรงของวิธีการฆาตัวตายนั้นๆ ซ่ึงในการศึกษาครั้งน้ี กลุมตัวอยางสวนใหญใชวิธีการ ฆาตัวตายแบบด่ืมสารเคมี คิดเปนรอยละ 57.70 รองลงมาใชวิธีรับประทานยาเกินขนาดรวมกับด่ืมสุรา คิดเปนรอยละ 20.51 ซ่ึงสอดคลองกับระบาดวิทยาของการฆาตัวตาย ที่พบวาคนไทยที่ฆาตัวตายใชวิธีการกินสารการเกษตร (สารฆาแมลง ยาฆาหญา)และกินสารพิษ (กาว สี สบู นํ้ายาทําความสะอาด) เพ่ิมขึ้น (มาโนช หลอตระกูล, 2548)

สวนที่ 2 ความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการใชขอกําหนดจากบุคลากรพยาบาลทีมสุขภาพ ดานความงายในการใชงานของขอกําหนด กลุมตัวอยางผูใชขอกําหนด รอยละ 15.00 มีความคิดเห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดมีความงายตอการนําไปใชงาน และรอยละ 75.00 มีความคิดเห็นดวยวาขอกําหนดมีความงายตอการนําไปใชงาน อภิปรายไดวา กลุมตัวอยางสวนใหญมีศักยภาพและความสามารถในการปฏิบัติงาน ตามขอมูลสวนบุคคลที่สนับสนุนวา กลุมตัวอยางสวนใหญ รอยละ 85.00 มีระดับการศึกษาปริญญาตรี และรอยละ 5.00 มีระดับการศึกษาปริญญาโท มีตําแหนงพยาบาลวิชาชีพถึง รอยละ 90.00 เวลาปฏิบัติงานสูงสุด 24 ปแตเน่ืองจากกลุมตัวอยางผูปฏิบัติตามขอกําหนดมีประสบการณในการปฏิบัติงานตางกัน เชน ประสบการณการปฏิบัติงานต่ําสุด 3 ป ประสบการณเคยดูแลผูปวยนอยกวา 10 ราย รอยละ 35.00 และมีความไมม่ันใจในตัวเอง ถึงรอยละ 40.00 และมีกลุมตัวอยาง ถึงรอยละ 25.00 ที่ไมชอบผูปวยที่มีปญหาทางจิต จึงทําใหมีกลุมตัวอยางรอยละ 10.00 แสดงความคิดเห็นไมแนใจวาขอกําหนดมีความงายตอการนําไปใชงาน อภิปรายไดวา ในขั้นตอนการนําขอกําหนดมาใชในการปฏิบัติจริงของโรงพยาบาล แมสะเรียง ภายหลังการพัฒนาขอกําหนด ก็นําไปใชในการปฏิบัติจริงโดยไมมีการทดลองใช ไมไดประเมินความยากงายกอนการใชจริง จึงทําใหกลุมตัวอยางแสดงความคิดเห็นดังกลาว ดานความสะดวกในการใชขอกําหนด กลุมตัวอยางผูใชขอกําหนด รอยละ 15.00 มีความคิดเห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดมีความสะดวกตอการนําไปใช และรอยละ 80.00 มีความคิดเห็นดวยวาขอกําหนดมีความสะดวกตอการนําไปใช อภิปรายไดดวยเหตุผลเชนเดียวกันกับดานความงายในการใชงานของขอกําหนด คือ ประชากรสวนใหญมีศักยภาพ และมีความสามารถในการปฏิบัติงาน และขอกําหนดเปนขั้นตอนการปฏิบัติในการดูแลและชวยเหลือผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย ที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาล แมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน ตลอดระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยขอกําหนดการปองกันการ ฆาตัวตายจะแสดงลําดับ ขั้นตอนของกิจกรรมการดูแล และการชวยเหลือผูปวยที่พยายามฆาตัวตายตามมาตรฐานท่ีครบถวน เกิดความเขาใจงาย และสะดวกตอการปฏิบัติ และชวยทําใหรูปแบบการดูแลผูปวยไปในทิศทางเดียวกัน ลดความหลากหลาย ลดโอกาสเกิดความผิดพลาด แตยังคงมีกลุมตัวอยาง รอยละ 5.00 ที่แสดงความคิดเห็นไมแนใจวาขอกําหนดมีความสะดวกตอการนําไปใชงาน อาจเนื่องมาจากปญหาอุปสรรคเฉพาะบุคคลของกลุมประชากรผูปฏิบัติตามขอกําหนด ที่มีความไมม่ันใจในตัวเอง ถึงรอยละ 40.00 รวมกับภาระงานหนัก รอยละ 35.00 และ ในขั้นตอนการนําขอกําหนดมาใชในการปฏิบัติจริงของโรงพยาบาลแมสะเรียง ภายหลังการพัฒนาขอกําหนด ก็นําไปใชในการปฏิบัติจริงโดยไมมีการทดลองใช ไมไดประเมินความสะดวกกอนการใชจริง จึงทําใหกลุมตัวอยางแสดงความคิดเห็นดังกลาว ดานความสามารถในการปฏิบัติตามขอกําหนด กลุมตัวอยางผูใชขอกําหนด รอยละ 80.00 มีความคิดเห็นดวยวาสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได และรอยละ 15.00 มีความคิดเห็นอยางยิ่งวาสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได อภิปรายไดดวยเหตุผลที่สืบเน่ืองมาจากความคิดเห็นดานความงายในการใชงานของขอกําหนด และความคิดเห็นดานความสะดวกในการใชขอกําหนด กลุมตัวอยางสวนใหญมีศักยภาพ และมีความสามารถในการปฏิบัติงาน ตามขอมูลสวนบุคคลที่สนับสนุนกลุมตัวอยางสวนใหญ รอยละ85.00 มีระดับการศึกษาปริญญาตรี และรอยละ 5.00 มีระดับการศึกษาปริญญาโท มีตําแหนงพยาบาลวิชาชีพถึงรอยละ 90.00 เวลาปฏิบัติงานสูงสุด 24 ป แตอาจเปนเพราะขอมูลสวนบุคคลของกลุมตัวอยาง และ

ปญหาอุปสรรคเฉพาะบุคคลของกลุมตัวอยาง เชน กลุมตัวอยางมีประสบการณการปฏิบัติงานที่ตางกัน เวลาการปฏิบัติงานต่ําสุด 3 ป ถึงเวลาปฏิบัติงานสูงสุด 24 ป ความแตกตางของประสบการณการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตาย มากกวา 10 รายพบรอยละ 65.00 แตนอยกวา 10 ราย พบรอยละ 35.00 รวมทั้ง ภาระงานที่หนักของกลุมตัวอยางผูใชขอกําหนด ถึงรอยละ 35.00 จึงสงผลใหกลุมตัวอยางรอยละ 5.00 แสดงความคิดเห็นไมแนใจวาสามารถปฏิบัติงานตามขอกําหนดได และในขั้นตอนการนําขอกําหนดมาใชในการปฏิบัติจริงของโรงพยาบาลแมสะเรียงภายหลังการพัฒนาขอกําหนด ก็นําไปใชในการปฏิบัติจริงโดยไมมีการทดลองใช ไมไดประเมินความสามารถกอนการใชจริง และไมไดมีการเตรียมผูปฏิบัติกอนการนําสูการปฏิบัติจริง จึงทําใหกลุมตัวอยางแสดงความคิดเห็นดังกลาว ดานความครอบคลุมในการนําขอกําหนดไปใชในการดูแลผูปวย กลุมตัวอยางผูใชขอกําหนด รอยละ 5.00 มีความคิดเห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดมีความครอบคลุมในการนําไปใชดูแลผูปวย และรอยละ 80.00 มีความคิดเห็นดวยวาขอกําหนดมีความครอบคลุมในการนําไปใชดูแลผูปวย แตยังคงมีกลุมตัวอยางรอยละ 15.00 แสดงความคิดเห็นไมแนใจวาขอกําหนดมีความครอบคลุมในการนําไปใชดูแลผูปวย อภิปรายไดวา ปญหาอุปสรรคของกลุมตัวอยาง รอยละ 85.00 ที่มีตอหนวยงานในการใชขอกําหนดวาอาจเปนเพราะในโรงพยาบาลแมสะเรียงยังไมมีการเผยแพร หรือประกาศใช เปนทางการของโรงพยาบาล จะใชเฉพาะเจาหนาที่ผูรับผิดชอบเทาน้ัน และกลุมตัวอยางรอยละ 60.00 คิดเห็นวาในโรงพยาบาลแมสะเรียงยังมีการดูแลผูปวยแบงแยกฝายกายและฝายจิตยังไมเปนการดูแลแบบองครวม รวมทั้งในขั้นตอนการนําขอกําหนดมาใชในการปฏิบัติจริงของโรงพยาบาลแมสะเรียงภายหลังการพัฒนาขอกําหนด ก็นําไปใชในการปฏิบัติจริงโดยไมมีการทดลองใช ไมไดประเมินความครอบคลุมในการนําขอกําหนดไปใชในการดูแลผูปวยกอน และในขั้นตอนการเผยแพรแกผูปฏิบัติไมไดเผยแพรโดยตรงใหทุกคน แตเผยแพรในการประชุมกลุมเฉพาะตัวแทนผูปฏิบัติในแตละหอผูปวย พรอมแจกเอกสารขอกําหนดและใหความรูเก่ียวกับขอกําหนดการปองกันการฆาตัวตายแกตัวแทน เพ่ือนําไปเผยแพรแกผูปฏิบัติทุกคน โดยไมมีการกํากับติดตาม จึงทําใหกลุมตัวอยางแสดงความคิดเห็นดังกลาว ดานการประหยัดคาใชจาย กลุมตัวอยางผูใชขอกําหนด รอยละ 5.00 มีความคิดเห็นดวยอยางยิ่งวาการใชขอกําหนดทําใหประหยัดในการดูแลผูปวย และรอยละ 70.00 มีความคิดเห็นดวยวาการใชขอกําหนดทําใหประหยัดในการดูแลผูปวย อภิปรายไดวาในขั้นตอนการพัฒนาและการนําขอกําหนดมาใชในการปฏิบัติจริงของโรงพยาบาลแมสะเรียง ภายหลังการพัฒนาขอกําหนด ก็นําไปใชในการปฏิบัติจริงโดยไมมีการทดลองใช ไมไดประเมินคาใชจายกอน จึงทําใหกลุมตัวอยางแสดงความคิดเห็นดังกลาว ประกอบกับในการศึกษาคร้ังน้ีเปนครั้งแรกที่มีการประเมินผล และในโรงพยาบาลแมสะเรียง ยังไมเคยศึกษาวิจัยในเรื่องดานการเปรียบเทียบคาใชจายกอนและหลังการปฏิบัติ จึงทําใหมีกลุมตัวอยางถึงรอยละ 20.00 แสดงความคิดเห็นไมแนใจวาการใชขอกําหนดทําใหประหยัดในการดูแลผูปวยดังกลาว ดานความพึงพอใจในการใชขอกําหนด กลุมตัวอยางผูใชขอกําหนด รอยละ 5.00 แสดงความคิดเห็นดวยอยางยิ่งและมีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด และรอยละ 85.00 แสดงความคิดเห็นดวยและมีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด อภิปรายไดวาอาจเปนเพราะเดิมกอนมีขอกําหนด เจาหนาที่ผูเก่ียวของในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน แตละบุคคลปฏิบัติงานตางกัน เนื่องจากมีความ

แตกตางกันทั้งวัยวุฒิ และคุณวุฒิ ประสบการณการทํางานที่แตกตางกัน การไดรับการพัฒนาวิชาการที่แตกตางกัน ทําใหเกิดความแตกตางในการปฏิบัติการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายที่เขามารับบริการในโรงพยาบาลแมสะเรียง จังหวัดแมฮองสอน (โรงพยาบาลแมสะเรียง, 2547) ภายหลังการปฏิบัติตามขอกําหนดซ่ึงเปนเอกสารแสดงลําดับ ขั้นตอน กิจกรรมในการดูแลผูปวยที่พยายามฆาตัวตายในทิศทางที่ชัดเจน ลดกิจกรรมไมจําเปนหรือซํ้าซอน เกิดความงายและสะดวกในการปฏิบัติงานมากขึ้น ชวยใหกลุมตัวอยางซึ่งปฏิบัติงานบนกระบวนการพยาบาลประจําอยูแลว มีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด แตจากขอมูลสวนบุคคลของกลุมตัวอยาง เชนระดับการศึกษา พบวารอยละ 10.00 สําเร็จการศึกษาในระดับอนุปริญญา ประสบการณในการปฏิบัติงานที่ตางกัน ต่ําสุด 3 ป และสูงสุด 24 ป ประสบการณการไดรับการพัฒนาวิชาการในเรื่องเก่ียวกับการฆาตัวตาย กลุมตัวอยางที่เคยอบรมมีรอยละ 30.00 แตกลุมตัวอยางที่ไมเคยอบรมมีมากถึงรอยละ 70.00 รวมทั้งปญหาอุปสรรคเฉพาะบุคคลของประชากร เชน ไมม่ันใจในตัวเองถึงรอยละ 40.00 รวมทั้งปญหาอุปสรรคที่มีตอหนวยงานในการแสดงความคิดเห็นวา รอยละ 60.00 ในโรงพยาบาลแมสะเรียง ยังไมมีการเผยแพร/ประกาศใชเปนทางการของโรงพยาบาลจะใชเฉพาะเจาหนาที่ผูรับผิดชอบเทาน้ันและประชากรรอยละ 60.00 แสดงความคิดเห็นวาในโรงพยาบาลแมสะเรียง ยังมีการดูแลผูปวยแบงแยกฝายกายและฝายจิต ยังไมเปนการดูแลแบบองครวมจึงสงผลใหประชากรรอยละ 10.00 แสดงความคิดเห็นวาไมแนใจในตัวเองหรือไมพึงพอใจ รวมทั้งกระบวนการนําขอกําหนดไปใชจริงในโรงพยาบาลแมสะเรียง ภายหลังการพัฒนาขอกําหนดก็นําไปใชในการปฏิบัติจริงโดยไมมีการทดลองใช ไมไดประเมินความพึงพอใจกอน ไมไดกระตุนใหผูปฏิบัติเกิดการตระหนักถึงการมีสวนรวมหรือมีความรูสึกเปนเจาของ ซ่ึง ฉวีวรรณ ธงชัย (2548) กลาววาการใหผูปฏิบัติเกิดการมีสวนรวมหรือมีความรูสึกเปนเจาของ จะชวยใหเห็นประโยชนที่เกิดขึ้นกับหนวยงานและตนเอง จึงทําใหกลุมตัวอยางแสดงความคิดเห็นดังกลาว ดานความเปนไปไดในการปฏิบัติจริง กลุมตัวอยางผูใชขอกําหนด รอยละ 25.00 มีความคิดเห็นดวยอยางยิ่งวาขอกําหนดมีความเปนไปไดในการปฏิบัติจริง และรอยละ 70.00 มีความคิดเห็นดวยวาขอกําหนดมีความเปนไปไดในการปฏิบัติจริง อภิปรายไดวา ขอกําหนดมีความเปนไปไดในการปฏิบัติจริง จากความคิดเห็นของกลุมตัวอยางรอยละ 10.00 ที่ไมมีปญหาอุปสรรคในการใชขอกําหนดเลย แตยังคงมีกลุมตัวอยางรอยละ 5.00 แสดงความคิดเห็นไมแนใจวาขอกําหนดมีความเปนไปไดในการปฏิบัติจริง อภิปรายไดวา ในขั้นตอนกระบวนการนําขอกําหนดไปใชจริงในโรงพยาบาลแมสะเรียง ภายหลังการพัฒนาขอกําหนดก็นําไปใชในการปฏิบัติจริงโดยไมมีการทดลองใช ไมไดประเมินความเปนไปไดในการปฏิบัติจริงกอน และในขั้นตอนการเผยแพรแกผูปฏิบัติไมไดเผยแพรโดยตรงใหทุกคน แตเผยแพรในการประชุมกลุมเฉพาะตัวแทนผูปฏิบัติในแตละหอผูปวย พรอมแจกเอกสารขอกําหนดและใหความรูเก่ียวกับขอกําหนดการปองกันการ ฆาตัวตายแกตัวแทน เพ่ือนําไปเผยแพรแกผูปฏิบัติทุกคน โดยไมมีการกํากับติดตาม จึงทําใหกลุมตัวอยางแสดงความคิดเห็นดังกลาว และอาจเปนเพราะจากปญหาอุปสรรคของกลุมตัวอยางที่มีตอหนวยงาน ที่พบวากลุมตัวอยาง รอยละ 55.00 แสดงความคิดเห็นวาการหมุนเวียนการทํางานของบุคลากร ทําใหการนําขอกําหนดมาใชในการดูแลผูปวยไมตอเน่ือง จึงเปนปญหาอุปสรรคตอการใชขอกําหนดใหไดดีที่สุดในการปฏิบัติจริง

ขอเสนอแนะในการนําผลการศึกษาไปใช 1. ขอมูลที ่ไดจากการศึกษาในครั ้งนี้ สามารถนําไปเปนขอมูลพื้นฐาน ในการ

พัฒนาคุณภาพแนวปฏิบัติ หรือแนวทางการปองกันการฆาตัวตายของโรงพยาบาลแมสะเรียง โดยควรมีการกําหนดผลลัพธ และระยะเวลาการประเมินผล กระบวนการ และผลลัพธที่ชัดเจนเปนระบบ เพ่ือใหการพัฒนาคุณภาพเปนไปอยางตอเน่ือง และเกิดประโยชนสูงสุดตอผูปวย ควรใหความสําคัญกับการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกที่อิงหลักฐานเชิงประจักษ ทําใหผูรับบริการไดรับบริการท่ีมีคุณภาพ มีมาตรฐานมากขึ้น ลดความเส่ียง ลดภาวะแทรกซอน คาใชจายต่ํา และมีการปรับปรุงคุณภาพอยางสมํ่าเสมอซึ่งตามแนวคิดของการพัฒนา และการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช ควรมีการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกทุก 3-5 ป 2. การนําขอกําหนดไปใช ควรพิจารณาความพรอมของหนวยงาน การมีสวนรวมของทีมงาน และทรัพยากรที่มีอยู กลยุทธการนําไปสูการปฏิบัติ การนํานโยบายไปปฏิบัติ ควรใชทักษะการบริหารโครงการ การเปนผูนําการเปลี่ยนแปลง จัดการปญหาและอุปสรรค รวมลงมือปฏิบัติ หาแหลงเอ้ืออํานวยความสะดวก และการสนับสนุนทรัพยากร ติดตาม กํากับ นิเทศ ใหการปรึกษาในเรื่องความรู ทักษะและเวลา จัดสอน ปฐมนิเทศการปฏิบัติตามขอกําหนดแกผูรวมงานใหม ประชาสัมพันธจัดทําบอรดเตือนความทรงจําเก่ียวกับขอกําหนด จัดกิจกรรมใหผูใชบริการเปนศูนยกลาง กระตุนใหผูปฏิบัติมีความรูสึกเปนเจาของตระหนักถึงความมีสวนรวม สรางแรงจูงใจ ศรัทธา ความเชื่อม่ัน กระตุนใหเกิดความมุงม่ันในการทํากิจกรรมคุณภาพ ชี้แนะใหเห็นประโยชนที่เกิดกับหนวยงานและตนเอง ดึงศักยภาพของแตละคนมาใชอยางเต็มที่ ใหคําชมเชยและใชระบบเพื่อนชวยเพื่อนเขาชวยตรวจสอบ หรือเตรียมความพรอมเพื่อรับการตรวจสอบ ขอเสนอแนะในการศึกษาครั้งตอไป 1. ควรศึกษาเพิ่มเติม ถึงผลลัพธดานความพึงพอใจของผูบริการ ซึ่งจัดอยูในประเภทผลลัพธดานการรับรูซ่ึงถือวาเปนสิ่งจําเปน เน่ืองจากในการบริการนั้นยึดผูปวยเปนศูนยกลาง และผลลัพธดานอ่ืนที่ยังไมไดศึกษา แตในการศึกษาคร้ังน้ีเปนการศึกษายอนหลังจึงไมสามารถประเมินได เน่ืองจากรวบรวมขอมูลจากแฟมประวัติ

2. ควรจะเปนการศึกษาไปขางหนา (prospective study) เน่ืองจากขอมูลที่ไดจะมีความนาเชื่อถือและสามารถนํามาใชประโยชนไดสมบูรณมากกวา และควรกําหนดวาขอมูลแตละเรื่องจะเก็บจากสวนใดของแฟมประวัติ เพ่ือใหการเก็บขอมูลไดมาจากแหลงเดียวกัน 3. การนําขอกําหนดไปใชก็เชนเดียวกับการนํานโยบายไปสูการปฏิบัติ ควรพิจารณาความพรอมของหนวยงาน การมีสวนรวมของทีมงาน ทรัพยากรที่มีอยู กลยุทธการนําสูการปฏิบัติ การเปนผูนําการเปลี่ยนแปลง การบริหารโครงการและการจัดการปญหาอุปสรรค โดยใชสมรรถนะ และบทบาทของพยาบาลผูเชี่ยวชาญการปฏิบัติขั้นสูง

เอกสารอางอิง กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. (2548). การรักษาผูปวยซึมเศราและปองกัน

การฆาตวัตาย. สงขลา: ภาควิชาจิตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลยัสงขลานครินทร.

กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. (2549). โครงการประชุมวิชาการ การปองกัน การฆาตัวตาย: กาวตอไปในการเรียนรูสูโลกแหงนวัตกรรม. เอกสารประกอบการ ประชุมวชิาการฆาตวัตาย คร้ังที่ 5, เชียงราย .

จิตร สิทธีอมร, อนุวัฒน ศภุชุติกุล, สงวนสิน รัตนเลิศ, และ เกียรติศกัด์ิ ราชบริรักษ. (2543).Clinical Practice Guidelines การจัดทําและนําไปใช. (พิมพคร้ังที่ 4). กรุงเทพฯ: บริษัท ดีไซร จํากัด.

ฉววีรรณ ธงชัย. ( 2548). การพัฒนาแนวปฏบิัตทิางคลินิก. วารสารสภาการพยาบาล,20(2), 63-76 .

ฉววีรรณ ธงชยั. (2549). Evidence-based practice. เอกสารประกอบการบรรยายกระบวนวชิา 562702. คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชยีงใหม.

มาโนช หลอตระกลู, และปราโมทย สุคนิชย.(2548).จิตเวชศาสตรรามาธิบดี ( พิมพคร้ังที่ 2 ). กรุงเทพฯ : บริษัทบียอนด เอนเทอรไพรซ. โรงพยาบาลแมสะเรียง. (2547). ขอกําหนดการปองกันการฆาตวัตาย ในผูปวยทีพ่ยายาม

ฆาตวัตายในโรงพยาบาลแมสะเรียง.แมฮองสอน : โรงพยาบาลแมสะเรียง. สมบัติ ธํารงธัญวงศ. (2548). นโยบายสาธารณะ: แนวความคิดการวิเคราะหและกระบวนการ. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพเสมาธรรม. สมภพ เรืองตระกลู. ( 2545 ). ตําราจิตเวชศาสตร ( พิมพคร้ังที่ 7 ). กรุงเทพฯ : เรือนแกว

การพิมพ. สุเทพ เชาวลติ. (2548). การจัดการการเปลี่ยนแปลง. กรุงเทพฯ : สํานักพิมพเสมาธรรม. ดีไซร จํากัด. อภิชัย มงคล, ทวี ตั้งเสร,ี สุพิน พิมพเสน, ปตพงษ เกษสมบูรณ, นุศราพร เกษสมบูรณ,

จริยา พิชัยคํา และ อรพิน ยอดกลาง. (2548). ระบาดวิทยาของพฤติกรรมทาํราย ตนเองและการฆาตวัตายปพ.ศ. 2547. ขอนแกน: กรมสุขภาพจิต.

Australian and New Zealand Guidelines Group. (2004). Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the management of adult deliberate self- harm. Retrieved November 38, 2004, from http : // www. blackwellpublishing.com.

Barlow, A.C., & Morrison, H. (2002) Survivors of suicide. Journal of Psychosocial Nursing, 40 (1), 28-39.

Cutcliffe, J.R.., & Barker, P., ( 2004 ). The Nurses Global Assessment of Suicide

Risk (NGASR): developing a tool for clinical practice. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 11, 393-400.

Goldney, R.D. (2002 ). Suicide prevention series A global view of suicidal behavior. Emergency Medicine. 14, 24-34.

Hauenstein, E. J. (2002). Case finding and care in suicide: Children, adolescents, and adult.: Psychiatric nursing contemporary practice (pp. 1006-1030). Philadelphia: Lippincott.

National Health and Medical Research Council [NHMRC]. (1998). A guideline to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Commonwealth of Australia Canberra. Retrieved November, 2006 from http : // www.ausinfo.gov.au/general/gen_hottobuy.htm

Polit, D.F., & Hungler, B.P. (1999). Nursing research: principles and method (6 th ed.). Philadelphia: Lippincott Williums & Wilkins. Sacckett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray,J.A.M., Haynes, R.B., & Richardson,

W.S.(1996). Evidence – base medicine: what it is and what it is not. British Medical Journal, 312, 71-72.

Stuart, W.G.,& Laraia, L .M. (2005).Principles and practice of phychiatric nursing ( 8 h ed).St. Louis : Mosby.

Stufflebeam, D. L. (2003). THE CIPP MODEL FOR EVALUATION. Present at the 2003 Annual Conference of the Oregon Program Evaluators Network (OPEN).

Sun, F. K., Long, A., Boore, & Tsao, L. I. (2006). Patients and nurses perception of ward environment factors and support systems in the care of suicidal patients. Journal of clinical Nursing, 15 , 83-92 .

Taylor, R., Page, A., Morrell, S., Harrison, J., & Carte, G. ( 2005 ). Mental health and socio-economic variations in Australian suicide. Social Science & medicine. 61, 1551-1559.

Videbeck, S.L. (2001). Suicide:Psychiatric mental health nursing (pp.364-382) . Philadelphia: Lippincott.

การประเมินผลการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจติใจของผูปวย ที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการดื่มสุราในโรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวดัอุตรดิตถ

อังคาร สอนถา*

ดร.ดาราวรรณ ตะปนตา** สิริลักษณ วรรธนะพงษ***

บทคัดยอ การศึกษาคร้ังน้ี มีวัตถุประสงค เพ่ือประเมินผลลัพธจากการใชขอกําหนดและศึกษาความคิดเห็นของการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ ตั้งแต เดือน ตุลาคม 2548 ถึงเดือนกันยายน 2549 กลุมตัวอยางที่ใชในการศึกษา คือแฟมประวัติผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราจํานวน 64 แฟม และพยาบาลทีมผูปฏิบัติตามขอกําหนด จํานวน 4 ราย เคร่ืองมือที่ใชในการศึกษา ใชแนวคิดซิปโมเดล ประกอบดวยแบบสํารวจ ผลลัพธของการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา และกระบวนการการใชขอกําหนดดังกลาว ที่ผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม วิเคราะหขอมูลโดยใชสถิติเชิงพรรณา ผลการศึกษาดานผลลัพธจากการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา พบวาผูปวยไดรับการบําบัดในระยะฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจครบตามกระบวนการ รอยละ 67.19 และรอยละ 32.81 บําบัดไมครบตามกระบวนการ หลังจากสิ้นสุดกระบวนการบําบัดในระยะฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจแลว ผูปวยไมกลับไปดื่มซํ้าหรือเลิกด่ืมได รอยละ 48.44 และในชวง 1 เดือน 3 เดือน 6 เดือน มีผูปวยกลับไปด่ืมสุราซํ้า รอยละ 15.63, 18.75, 3.12 ตามลําดับโดยผูปวยกลับไปด่ืมซํ้าในระดับปลอดภัย รอยละ 23.44 ด่ืมแบบไมปลอดภัย รอยละ12.50 นอกจากน้ียังพบวาผูปวยมีแนวทางในการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า รอยละ 53.13 สวนไมมีแนวทางในการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า รอยละ 32.81 * พยาบาลวิชาชีพ 7 โรงพบาบาลทองแสนขัน ** รองศาสตราจารย ประจําภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม *** อาจารยประจําภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม

ผลการศึกษาเกี่ยวกับความคิดเห็นของทีมผูปฏิบัติตอกระบวนการการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราในดานกระบวนการ พบวารอยละ 100.00 ของทีมผูปฏิบัติ มีความคิดเห็นอยูในระดับเห็นดวยในเร่ืองการใชงานงายไมยุงยากซับซอน สามารถใชไดในการดูแลผูปวย ทําใหประหยัดคาใชจายในการดูแลผูปวย ทีมผูปฏิบัติมีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด และรอยละ 75.00 ของทีมผูปฏิบัติ มีความคิดเห็นอยูในระดับเห็นดวย ในขอกําหนดวามีความสะดวกในการใช และทีมผูปฏิบัติสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได คําสําคัญ : ขอกําหนด, การประเมินผล, การฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจ, ผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา

Evaluation of Implementing Physical and Psychological Rehabilitation for Patients with Alcohol Related Disorders Protocol in Thongsaenkhan Hospital, Uttaradit Province

Abstract

This study evaluated the implementing the physical and psychological rehabilitation for patients with alcohol related disorders and examined the opinions about using of the protocol in Thongsaenkhan hospital, Uttaradit province during October 2005 to September 2006. The sample were a team of 4 nurses who cared for patients with alcohol related disorders and 64 files of patients with alcohol related disorders. This study instrument was based on the CIPP model comprising the outcome survey form of using the protocol to care patients with alcohol related disorders and the opinion survey form about process of using the protocol that was constructed from reviewed literature. Descriptive statistics were used for data analysis. Findings were as follow: Outcomes of implementing physical and psychological rehabilitation for patients with alcohol related disorders protocol showed that: Sixty seven point one nine percent of patients completed the protocol whereas 32.81% of the patients did not complete the protocol. After finishing the physical and psychological rehabilitation for patients with alcohol related disorders protocol, 48.44% of the patients did not drink, however after 1, 3, and 6 months, 15.61% , 18.70%, and 3.12% of them returned to drink respectively. Regarding the level of drinking in the patients who returned to drink, 23.44% of them drank at a safe level and 12.50% of them drank at an unsafe level. Fifty three point one three percent of patients had means to prevent themselves from returning to drink, whereas 32.81% showed no means for prevention.

The opinion about using of the protocol with patients with alcohol related disorders in process evaluation among the care team, the result revealed that: One hundred percent of nurses agreed that the protocol were easy to use, clear, not complicated, and cost effective in caring for the patients with alcohol related disorders. They were all satisfied with the protocol. Seventy five percent of nurses agreed that the protocol was conveniently implemented and it was practical. Key words : Protocol, Evaluation, Physical and psychological rehabilitation, Patients with alcohol related disorders บทนํา

จากรายงานขององคการอนามัยโลกพบวา มีประชากรทั่วโลกติดสุราจํานวน 140 ลานคน ในจํานวนนี้มีผูเสียชีวิตจากการติดสุรา 4.8 ลานคน ซ่ึงคิดเปนรอยละ 4 ของผูด่ืมสุราทั้งหมด (World Health Organization [WHO], 2002) ประเทศไทยจัดเปนอันดับ 5 ของโลกในการด่ืมสุรา พบวา ผูมีปญหาจากการด่ืมสุราจํานวน 3 ลานคน คิดเปนรอยละ 5 ในจํานวนนี้เปนโรคพิษสุราเร้ือรังประมาณ 3-4 แสนคน (สํานักงานสถิติแหงชาติ, 2544) และพบวาโรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ มีผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา ที่เขารับการรักษาแบบผูปวยในมีจํานวนเพิ่มขึ้นและมีแนวโนมที่สูงขึ้นอยางชัดเจน ในป 2547-2549 ดังน้ี 20, 25 และ 39 คนตามลําดับ (โรงพยาบาลทองแสนขัน, 2549)

กรมสุขภาพจิตมีนโยบายมุงใหความสําคัญกับงานฟนฟูสมรรถภาพมากขึ้น ซ่ึงเปาหมายของการดูแลรักษาผูปวยที่มีปญหาจากการด่ืมสุราตองครอบคลุมตอเน่ืองตลอดการรักษา ซ่ึงการฟนฟูสมรรถภาพผูปวย มีวัตถุประสงคเพ่ือปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า (relapse prevention) แกไขแนวคิดเก่ียวกับการแกไขปญหาดวยการด่ืมสุรา ฝกทักษะชีวิตในการแกปญหาที่เหมาะสม ตลอดจนใหผูปวยสามารถกลับเขาสูสังคม ใชชีวิตกับครอบครัวและบุคคลรอบขางได โดยเนนใหการชวยเหลือใหผูปวยเลิกด่ืม และควบคุมการด่ืมใหนอยลงอยูในระดับที่ปลอดภัย (อําไพวรรณ พุมศรีสวัสด์ิ2543) การดูแลชวยเหลือผูปวยสุราในระยะฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจ (rehabilitation) เปนกระบวนการซึ่งบุคคลไดรับการดูแลชวยเหลืออยางเปนระบบ โดยผูปวยไดรับการประเมินสภาวะสุขภาพแบบองครวม ทั้งดานรางกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ หลังจากนั้นเขาสูกระบวนการตามระยะขั้นตอนตาง ๆ การฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจในผูปวยที่มีปญหาจากการด่ืมสุราที่นอนโรงพยาบาลเปนสิ่งที่สัมพันธและมีผลกระทบตอคาใชจายของผูปวย การลดคาใชจายในการดูแลผูปวยแตละรายจําเปนตองลดระยะเวลานอนโรงพยาบาลของผูปวย และจัดการใหมีการใชทรัพยากรอยางคุมคา (Edick & Whipple, 2001) ซ่ึงรูปแบบการฟนฟูสภาพผูปวยมีความแตกตางกัน การมีแนวปฏิบัติสําหรับบุคลากรสาธารณสุขแตละระดับ จะชวยใหผูปวยไดรับบริการอยางมีประสิทธิภาพ (กรมสุขภาพจิต, 2549) การพัฒนาและวางแผนใหมีแนวทางการฟนฟูรวมกันในทีมผูปฏิบัติ โดยใชแนวทางการ

ใหฟนฟูจากขอกําหนดที่พัฒนาขึ้นมาโดยทีมพัฒนาคุณภาพและทีมผูปฏิบัติในคลินิกจึงเปนสิ่งสําคัญ ปจจุบันกรมสุขภาพจิตไดผลิตคูมือการใหคําปรึกษาสําหรับผูประสบปญหาจากสุรา (กรมสุขภาพจิต, 2547) ซ่ึงผลิตตั้งแตป 2547 คูมือฉบับน้ีไดรับการยอมรับและนํามาใชในการดูแลผูประสบปญหาจากสุราอยางแพรหลาย และเปนแนวทางการฟนฟูที่มีการใชความรูโดยคณะผูเชี่ยวชาญ คูมือการใหคําปรึกษาสําหรับผูประสบปญหาจากสุราของกรมสุขภาพจิต จึงถือเปนการดูแลผูปวยในระยะฟนฟูที่มีคุณภาพ และจากปญหาและเหตุผล ดังกลาว ทีมพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลรวมกับทีมผูปฏิบัติทางคลินิก จึงพัฒนาสรางขอกําหนดขึ้นมา โดยนําคูมือของกรมสุขภาพจิตดังกลาวมาเปนแนวทางในการสรางขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราของโรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ โดยนําขอกําหนดมาใชเลย และไดมีการประกาศใชอยางเต็มรูปแบบและเผยแพรการใชขอกําหนด แตยังไมมีการติดตามประเมินผลวาขอกําหนดที่ใชอยูน้ัน มีความเหมาะสมหรือมีปญหา อุปสรรคอยางไร ดังน้ันผูศึกษาจึงสนใจที่จะประเมินผลการใชขอกําหนด การประเมินผล (Evaluation) หมายถึง กระบวนการในการกําหนดคุณคา (Value) และประสิทธิผลของการดําเนินงานของแผนงานและโครงการที่กําหนดไวตั้งแตตน โดยการเก็บรวบรวมขอมูล การจัดขอมูลเพ่ือการตัดสินใจในการปฏิบัติตอการดําเนินการในระยะตอๆไป ซ่ึงการประเมินผล เปนระบบการประเมินถึงความสําคัญ หรือความเหมาะสมของการดําเนินการใดก็ตาม รวมถึงการประเมินเก่ียวกับขอมูลที่จะนําไปสูการแนะนํา การนําไปใช การใหขอมูลยอนกลับเก่ียวกับการดําเนินการนั้นๆ ซ่ึงเปนขั้นตอนหลังการปฏิบัติงานไปไดระยะหนึ่งเพ่ือที่จะทราบผลการปฏิบัติงานวาเปนอยางไร และมีขอเสนอแนะใดบาง (William, 2006) มีปญหาอุปสรรค มีขอเสนอแนะใดบางซ่ึงการประเมินผลขอกําหนดเปนขั้นตอนหนึ่งของการพัฒนาขอกําหนด ซ่ึงเปนสิ่งจําเปนและสําคัญอยางยิ่ง (สงวนสิน รัตนเลิศ, 2543) นอกจากน้ีการประเมินผลลัพธยังเปนอีกสมรรถนะหน่ึงของการปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (ฉวีวรรณ ธงชัย, 2548) ที่มีความสําคัญเปนอยางยิ่ง ซ่ึงในการศึกษาการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับสุราในครั้งนี้ใชกรอบแนวคิดรูปแบบการประเมินผลโครงการ แบบซิปโมเดล (CIPP Model) ของสตัฟเฟลบีม (Stufflebeam, 2003) โดยแบงออกเปน 4 ประเภทดังน้ี 1) การประเมินสภาวะแวดลอม (Context Evaluation) 2) การประเมินปจจัยนําเขา (Input Evaluation) 3) การประเมินกระบวนการ (Process Evaluation) 4) การประเมินผลผลิต (Product Evaluation) ซ่ึง การประเมินของการศึกษาครั้งนี้สามารถประเมินได 2 ลักษณะคือ 1) ประเมินกระบวนการ เปนการประเมินระหวางการดําเนินงาน วา ความยากงายในการนําไปใชงาน ความสะดวกในการใช ความสามารถนํามาใชในทีมได ความสามารถใชไดจริงในการดูแลผูปวย การประหยัดในการดูแลผูปวย ความพึงพอใจในการใชขอกําหนด ความเปนไปไดในการนําไปปฏิบัติจริง และ 2) ประเมินผลลัพธ หรือผลผลิต

เก่ียวกับ จํานวนผูปวยไมกลับไปด่ืมซํ้า เหตุผลที่ผูปวยกลับไปด่ืมซํ้า จํานวนผูปวยที่ควบคุมการด่ืมใหนอยลงอยูในระดับที่ปลอดภัย แนวทางในการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า ผูศึกษาไดเห็นความสําคัญ และความจําเปนในการประเมินผลของการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาลทองแสนขัน ตามมาตรฐานวิธีการปฏิบัติ เร่ืองการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราตามขั้นตอนการดูแลผูที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา เพ่ือใชเปนหลักฐานในการพัฒนาและปรับปรุงขอกําหนดทางคลินิกในการดูแลผูปวยที่มีปญหาจากการด่ืมสุราอันจะนําไปสูประสิทธิผลและประสิทธิภาพเพ่ือเพ่ิมคุณภาพของการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราตอไป วัตถุประสงคของการศึกษา เพื่อประเมินประสิทธิผลและประสิทธิภาพของการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกาย และจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ วิธีดําเนินการศึกษา

กลุมตัวอยางที่เปนแฟมประวัติ คือแฟมประวัติของผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยอยูในกลุมโรคที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา (alcohol related disorders) ที่เขารับการถอนพิษสุรา และพนจากอาการถอนพิษสุราหรือภาวะเสี่ยงที่เปนอันตรายตอชีวิตแลว และเปนระยะที่ผูปวยเขารับการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจในคลินิกเลิกสุรา โรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ จํานวน 64 รายโดยทุกรายจะผานการประเมินดวยแบบประเมิน AUDIT ทุกแฟม

กลุมตัวอยางทีมพยาบาลวิชาชีพผูปฏิบัติที่ ดูแลผูปวยในคลินิกเลิกสุรา ที่ใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราในโรงพยาบาลทองแสนขัน จํานวน 4 ราย

เครื่องมือที่ใชในการศึกษา

เคร่ืองมือที่ใชในการเก็บรวบรวมขอมูล ประกอบดวย 4 สวน ดังน้ี 1. ขอมูลสวนบุคคลของกลุมตัวอยางจากแฟมประวัติ จํานวน 64 แฟม 2. แบบสํารวจการประเมินผลลัพธ ที่เกิดจากการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทาง

รางกาย และจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราในโรงพยาบาลทองแสนขัน จังหวัดอุตรดิตถ ที่สรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม จํานวน 64 แฟม

3. ขอมูลสวนบุคคลของทีมพยาบาลวิชาชีพผูปฏิบัติ จํานวน 4 คน

4. แบบสํารวจความคิดเห็นของทีมพยาบาลวิชาชีพผูปฏิบัติการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา ที่ผูศึกษาสรางขึ้นจากการทบทวนวรรณกรรม จํานวน 4 คน การวิเคราะหขอมูล

ผูศึกษานําขอมูลที่รวบรวมไดจากกลุมตัวอยางมาวิเคราะหโดยมีรายละเอียดในการวิเคราะหขอมูล ดังน้ี

1. ขอมูลสวนบุคคลของผูปวยนํามาแจกแจงความถี่และแสดงจํานวนรอยละ 2. แบบสํารวจการประเมินผลลัพธที่เกิดจากการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทาง

รางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรานํามาแจกแจงความถี่และแสดงจํานวนรอยละ

3. ขอมูลสวนบุคคลของผูปฏิบัตินํามาแจกแจงความถี่และแสดงจํานวนรอยละ 4. แบบสํารวจความคิดเห็นของผูปฏิบัติในการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทาง

รางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรานํามาแจกแจงความถี่และแสดงจํานวนรอยละ ผลการวเิคราะหขอมูล

การศึกษาครั้งน้ีไดทราบถึงประสิทธิผลของการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทาง รางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา ซ่ึงพบวาผลลัพธที่ผูปวยไดรับน้ัน คือ หลังจากสิ้นสุดกระบวนการบําบัดแลว จํานวนผูปวยไมกลับไปด่ืมซํ้าหรือเลิกด่ืมได คิดเปนรอยละ 48.44 และกลับไปด่ืมซํ้าคิดเปนรอยละ 37.50 และการกลับไปด่ืมซํ้าของผูปวยอยูในลักษณะที่ควบคุมการด่ืมใหนอยลงอยูในระดับปลอดภัยคิดเปนรอยละ 23.44 แตมีจํานวนเล็กนอยที่ด่ืมแบบไมปลอดภัย คิดเปนรอยละ 12.50 ซ่ึงสรุปไดวาผูปวยสวนใหญมีแนวทางในการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า ถึง 34 ราย คิดเปนรอยละ 53.13

ผลการศึกษาในสวนการประเมินประสิทธิภาพจากพยาบาลทีมผูปฏิบัติ พบวาทีมผูปฏิบัติทางคลินิกมีความคิดเห็นดังน้ี รอยละ 100.00 เห็นดวยวาขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราน้ัน ใชงานงายไมยุงยากซับซอน สามารถนําไปใชไดจริงในการดูแลผูปวย และทําใหประหยัดคาใชจายในการดูแลผูปวย ซ่ึงทีมผูปฏิบัติมีความพึงพอใจในการใชขอกําหนดตลอดจนเห็นวาขอกําหนดน้ีมีความเปนไปไดในการนําไปปฏิบัติจริง และพยาบาลทีมผูปฏิบัติมีความคิดเห็น อยูในระดับเห็นดวยรอยละ 75.00 และรอยละ 25.00 เห็นดวยอยางยิ่ง วามีความสะดวกในการใชขอกําหนด และทีมสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได สําหรับปญหาอุปสรรคที่พบ ไดแก ทีมผูปฏิบัติบางทานไมมีความม่ันใจในการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติ

ที่สัมพันธกับการด่ืมสุราเพราะมีภาระงานหลายอยางและผูปวยบางราย อานและเขียนหนังสือไมได อาจทําใหทีมผูปฏิบัติไมมีเวลาเพียงพอ อภิปรายผล 1. ประสิทธิผลของการใชขอกําหนดตอการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราตามขอกําหนดที่ผูศึกษาพัฒนาขึ้นเพ่ือใชในการฟนฟูสภาพผูปวยที่มีปญหาจากสุรา พบวา จํานวนผูปวยไมกลับไปด่ืมซํ้า หลังจากสิ้นสุดกระบวนการบําบัดในระยะฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจแลว จํานวนผูปวยไมกลับไปด่ืมซํ้าหรือเลิกด่ืมได คิดเปนรอยละ 48.44 และกลับไปด่ืมซํ้าคิดเปนรอยละ 37.50 โดยแยกเปนชวงระยะเวลาดังน้ี ในชวงระยะเวลา 1 เดือน 3 เดือน 6 เดือน คิดเปนรอยละ 15.63, 18.75, 3.12 ตามลําดับ โดยมีเหตุผลกลับไปด่ืมซํ้า คือ ไมสามารถปฏิเสธได จิตใจไมเขมแข็ง อยากด่ืม เครียด กลุมใจ มีปญหาครอบครัว เพ่ือเจริญอาหาร และอยากลอง เพราะคิดวาตัวเองหยุดด่ืมไดแลว สรุปไดวาการบําบัดประสบผลสําเร็จในสวนหนึ่งอาจเปนเพราะโรงพยาบาลทองแสนขัน มีแผนการนําขอกําหนดลงสูการปฏิบัติเปนขั้นตอน และจากผลการศึกษาของ สุกุมา แสงเดือนฉาย (2547) พบวาผูปวยที่เลิกด่ืมสุราไดและดูแลตนเองทั้งดานรางกายและจิตใจจนพนระยะเวลา 6 เดือน พรอมทั้งไดรับการดูแล ติดตามจากทางสาธารณสุข ครอบครัวและชุมชนอยางสมํ่าเสมอน้ัน สวนใหญคาดวาจะไมกลับไปด่ืมซํ้า สวนเหตุผลที่ผูปวยกลับไปดื่มซํ้า หลังจากสิ้นสุดกระบวนการบําบัดในระยะฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจแลว อาจกลาวไดวา การกลับไปดื่มซํ้าอาจเปนเพราะสภาพแวดลอมทางครอบครัว สังคม และเจตคติตอการด่ืมสุราของผูปวยเอง ที่สงผลใหกลับไปด่ืมซํ้า ซ่ึง พบวา ผูปวยกลับไปด่ืมซํ้าในระยะเวลาตางกันนั้น มีเหตุผลที่คลายๆกัน คือ ไมสามารถปฏิเสธได จิตใจไมเขมแข็ง อยากด่ืม เครียด กลุมใจ มีปญหาครอบครัว และเพื่อเจริญอาหาร ตลอดจนอยากลองเพราะคิดวาตัวเองหยุดด่ืมไดแลว จากการศึกษาครั้งน้ีพบวา ชวงเวลา 1 เดือน และ 3 เดือน มีเหตุผลที่ทําใหกลับไปด่ืมซํ้าเหมือนกันคือ อยากด่ืม เครียด และ กลุมใจ สวนเหตุผล ที่ไมสามารถปฏิเสธได และจิตใจไมเขมแข็ง น้ันคิดวาถาพนระยะเวลา 3 เดือนไปแลวผูปวยคงทําได และเหตุผลที่ตองเฝาระวังตอจากน้ัน คือ มีปญหาครอบครัว ด่ืมแลวผูปวยคิดวาจะทําใหเจริญอาหาร และอยากลองเพราะคิดวาตัวเองหยุดด่ืมไดแลว ในชวงระยะเวลา 3 เดือน 6 เดือน จนถึงระยะเวลา 1 ป ตามลําดับ นอกจากน้ีจากเหตุผลการกลับไปด่ืมซํ้าของผูปวยนั้นยังสามารถอภิปรายเพ่ิมเติมไดอีกวา เปนเพราะทนอาการดังกลาวไมไหว ไมกลาหยุดด่ืมดวยตัวเองเพราะเคยมีประสบการณที่หยุดด่ืมแลวมีอาการขาดยา ซึ่งเปนอาการที่ทําใหผูติดสุรากลัว และฤทธิ์ของสุราจะอยูในรางกายระยะเวลาสั้นๆ อาการขาดสุราจะเกิดขึ้นเร็ว ผูติดสุราจึงตองด่ืมสุราเพ่ิมแอลกอฮอลในเลือดใหอยูในระดับคงที่ ซ่ึงมีผลตอความพึงพอใจของผูปวย (วิทย เที่ยงบูรณธรรม, 2531) และจากการศึกษาของ ฮ้ันท (Hunt, 1982) ดานอารมณพบวาผูที่มีปญหาจากสุราจะมีอารมณหงุดหงิดงาย สาเหตุน้ีจึงทําใหผูปวยกลับไปด่ืมสุราซํ้าอีก และผูปวยที่เลิกด่ืมไดน้ัน เม่ือนํามาวิเคราะห

เทียบกับผลลัพธ ในสวนของผูปวยจากสุราที่มีโรคทางกาย และโรคทางจิต และตรวจสอบขอมูลจากแฟมประวัติ สามารถอภิปรายไดวา ผูปวยสุราสวนใหญที่เลิกด่ืมสุราหรือไมกลับไปด่ืมซํ้าไดเน่ืองจากมีปญหาเร่ืองโรคประจําตัว และบางรายมีโรคทางจิตอยู จึงทําใหหยุดด่ืมสุราได สอดคลองกับการสรุปผลการศึกษาของตางประเทศ พบวา การด่ืมสุราในปริมาณที่มากและด่ืมทุกวันจะมีความเส่ียงตอการเกิดโรคมากกวาผูที่ไมด่ืม (Gutjahr et al, 2001) จากขอมูลและเหตุผลของการกลับไปดื่มซํ้า และเลิกด่ืมไดของผูปวยในครั้งน้ีอาจกลาวไดวาเกิดจาก ขอกําหนด และกระบวนการดูแลรักษาที่ใชอยูน้ันไดมีการวางแผนการดูแลผูปวยรวมกันตั้งแตผูปวยเขารับการรักษาจนกระทั่งจําหนายออกจากโรงพยาบาล และติดตามดูแลหลังจําหนาย ตามระยะเวลาอยางเหมาะสม โดยการวางแผนการดูแลรักษาผูปวยจะชวยใหผูปวยแตละรายมีแผนการดูแลรักษาที่ชัดเจนมากขึ้น และเปนแผนที่สามารถทําลวงหนารวมกันระหวางวิชาชีพตางๆ (อนุวัฒน ศุภชุติกุล, 2542) ซ่ึงสอดคลองกับที่โรงพยาบาลทองแสนขัน มีลําดับขั้นตอนการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกและนํามาใชอยางระบบ โดยเริ่มตั้งแตมีการประชุมตกลงในการนํารูปแบบ และเนื้อหาการใหคําปรึกษามาใชไดเลย มีการประกาศใชอยางเต็มรูปแบบและเผยแพรการใชขอกําหนด ดวยวิธีการเสนอในท่ีประชุมคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล การจัดทําแฟมอธิบายวิธีการใชขอกําหนดแจกตามจุดบริการตางๆ มีการวางแผนการดูแลผูปวยรวมกันตั้งแตผูปวยเขารับการรักษาจนกระทั่งจําหนายออกจากโรงพยาบาล และติดตามดูแลหลังจําหนาย ตามระยะเวลาอยางเหมาะสม (โรงพยาบาลทองแสนขัน, 2547) แตขอกําหนดที่กลาวถึงน้ีอาจจะไมมีประสิทธิภาพ เพราะยังไมเคยมีการประเมินผล ซ่ึง สงวนสิน รัตนเลิศ กลาววา ขั้นตอนการประเมินผลนับเปนสิ่งสําคัญที่สุดในการพัฒนาและใชขอกําหนด นอกจากน้ีที่ผานมาโรงพยาบาลทองแสนขันไมเคยศึกษาถึงการประเมินผลของการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา อยางเปนระบบจึงเปนการยากที่จะตัดสินคุณภาพการบริการที่ผูปวยไดรับ

จํานวนผูปวยที่ควบคุมการด่ืมใหนอยลงอยูในระดับที่ปลอดภัย พบวา ผูปวยกลับไปด่ืมซํ้าน้ันอยูในลักษณะที่ควบคุมการด่ืมใหนอยลงอยูในระดับปลอดภัยคิดเปนรอยละ 23.44 แตยังมีที่ด่ืมแบบไมปลอดภัยอยูรอยละ 12.5 ซ่ึงสามารถอภิปรายไดวาผูปวยที่กลับไปดื่มซํ้าน้ันสวนใหญไมมีปญหาโรคประจําตัว และเห็นวาการด่ืมสุราเปนสื่อสัมพันธระหวางกลุมเพ่ือนและผูด่ืม และคิดวาเปนพฤติกรรมปกติธรรมดาไมกอใหเกิดปญหาใดๆ (รุงวิทย มาศงามเมือง และคณะ, 2543) ซ่ึงสอดคลองกับขอมูลที่ไดจากแฟมประวัติผูปวย ที่ใหขอมูลเก่ียวกับสาเหตุการติดสุราวาสวนใหญเริ่มตนด่ืมกับเพ่ือน และไมคิดวาสุราจะทําใหติดได เพราะสุรากลายเปนสิ่งปกติทั่วๆไปที่สามารถบริโภคประกอบอาหารได (ไพบูลย ดวงจันทร, 2541) สงผลใหผูปวยไมไดระมัดระวังตัวและตระหนักถึงการด่ืมสุรา จากคุณสมบัติของแอลกอฮอลซ่ึงเปนสวนประกอบในสุรา มีผลทําใหผูปวยกลับไปติดสุราซํ้าได (สุกุมา แสงเดือนฉาย, 2547) สอดคลองกับ ทรงเกียรติ ปยะกะ (2544) ที่บอกวาผูปวยติดสุราด่ืมอยางตอเน่ือง เพราะชวยลดอาการหงุดหงิด ทั้งนี้เปนคุณสมบัติของแอลกอฮอลที่เขาสูรางกายจะไปออกฤทธิ์ที่ระบบสมองทําใหมี

จิตใจชุมชื่น ไมมีความอาย สนุกสนาน อารมณดี บรรยากาศดี สอดคลองกับขอมูลที่ไดจากแฟมประวัติของผูปวย จากผลการวิจัยการศึกษาของ วีสเนอร และคณะ (Weisner et al, 2003) พบวา ปญหาที่มักเกิดตามมาในระยะฟนฟูสภาพ คือ ผูปวยกลับไปด่ืมซํ้า การปองกันการกลับด่ืมซํ้า ชวยใหผูปวยคงภาวะของการหยุดสุราไดอยางตอเน่ือง ตองเปนการบําบัดดูแลในระยะยาวคือ ดูแลตั้งแตฟนฟูระยะแรกจนถึงดูแลตอในระยะยาวหลังการบําบัดรักษา

แนวทางในการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า พบวาผูปวยสวนใหญมีแนวทางในการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้าของตนเอง อาจเปนเพราะวาเจาหนาที่ ไดพูดคุยแนวทางการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้าตามขอกําหนด ทําใหผูปวยสวนหนึ่งมีแนวทางการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า ของตนเอง ซ่ึงมีจํานวน 34 ราย โดยมีแนวทางดังน้ี 1) เม่ือผูปวยมีความคิดอยากด่ืมหรือมีเพ่ือนชวนดื่ม ผูปวยจะใชวิธีบอกกับตนเองและเพ่ือนๆเสมอวา “ตนเองมีโรคประจําตัวอยูไมสามารถด่ืมไดอีก ขอดูแลสุขภาพกอน” มีจํานวน 15 รายใน 34 ราย 2) ผูปวยบอกวา “ผมเปนหัวหนาครอบครัว ตองรับผิดชอบครอบครัว” มีจํานวน 3 รายใน 34 ราย 3) บุตรสาวโตเปนสาวแลว กลัวบุตรสาวอายเพ่ือนๆและอายสังคมที่มีพอติดสุรา มีจํานวน 6 รายใน 34 ราย 4) อยากไดรับการยอมรับจากชุมชนที่อาศัยอยู ไมอยากใหสมาชิกในครอบครัวเดือดรอนมีจํานวน 5 รายใน34 ราย 5) ผูปวยกลัวกลับไปมีอาการทางจิตหลังจากด่ืมสุรา มีจํานวน 5 รายในจํานวน 34 ราย สวนในรายที่ไมมีแนวทางในการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้าของตน อาจเปนเพราะไมมีโอกาสไดพูดคุยถึงแนวทางการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า หรือไดพูดคุยแตไมคิดวาวิธีดังกลาวจะเปนแนวทางการปองกันการกลับไปด่ืมซํ้า

2. ผลการศึกษาประสิทธิภาพของการใชขอกําหนดในแงของความคิดเห็นเก่ียวกับกระบวนการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา จากกลุมตัวอยางทีมผูปฏิบัติทางคลินิก พบวาใชงานงายและไมยุงยากซับซอน สามารถนําไปใชไดจริงในการดูแลผูปวย และทําใหประหยัดคาใชจายในการดูแลผูปวย ซ่ึงทีมผูปฏิบัติมีความพึงพอใจในการใชขอกําหนดตลอดจนเห็นวาขอกําหนดน้ีมีความเปนไปไดในการนําไปปฏิบัติจริง โดยพยาบาลทั้ง 4 คนใหความคิดเห็นอยูในระดับเห็นดวย อภิปรายไดวาขอกําหนดน้ี เปนแนวปฏิบัติของพยาบาลในคลินิกเลิกสุราที่พัฒนาขึ้นมา เพ่ือใชในการบําบัดผูปวยสุราในระยะฟนฟูสภาพ ทําใหผูปฏิบัติทุกทานตองเรียนรู และลงมือปฏิบัติอยูบอยๆ รวมทั้งคุณสมบัติของพยาบาลผูปฎิบัติงานอยูในระดับปริญญาตรี ทั้ง 4 คนในจํานวนกลุมตัวอยาง 4 คน จึงมีความรูและทักษะที่จะปฎิบัติตามขอกําหนดได และวิธีการปฏิบัติสวนใหญพยาบาลทีมผูปฏิบัติทางคลินิกสามารถทําตามไดเลย โดยไมตองมีการพัฒนาทักษะของพยาบาลเพ่ิมเติม เน่ืองจากพยาบาลทีมผูปฏิบัติมีจํานวน 4 คน เปนผูที่มีประสบการณในการปฏิบัติงานเกี่ยวกับการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา ในดานการใหคําปรึกษาคลินิกเลิกสุรา จํานวน 4 คน และเคยไดรับการอบรมสัมมนา หรือประชุมวิชาการเก่ียวกับการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา ในเร่ืองการใหคําปรึกษาสําหรับผูประสบปญหาแอลกอฮอล

จํานวน 2 คน ในจํานวน 4 คน อบรมเร่ืองแนวทางการบําบัดผูติดสุราจํานวน 1 คน ใน 4 คน และอบรมเวชศาสตรการฟนฟูผูปวยสุรา จํานวน 1 คน ใน 4 คน นอกจากนี้ขอกําหนดที่โรงพยาบาลทองแสนขันนํามาใชน้ัน ไดมีการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกและนํามาใชอยางระบบ โดยเริ่มตั้งแตมีการประชุมตกลงในการนํารูปแบบและเนื้อหาการใหคําปรึกษามาใชไดเลย มีการประกาศใชอยางเต็มรูปแบบและเผยแพรการใชขอกําหนด ดวยวิธีการเสนอในท่ีประชุมคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล การจัดทําแฟมอธิบายวิธีการใชขอกําหนดแจกตามจุดบริการตางๆ มีการวางแผนการดูแลผูปวยรวมกันตั้งแตผูปวยเขารับการรักษาจนกระทั่งจําหนายออกจากโรงพยาบาล และติดตามดูแลหลังจําหนาย ตามระยะเวลาอยางเหมาะสม (โรงพยาบาล ทองแสนขัน, 2547) จึงทําใหทีมผูปฏิบัติรับทราบและปฏิบัติมาตลอด ทําใหทีมผูปฏิบัติสามารถปฏิบัติไดอยางตอเน่ืองและเชื่อมโยงกัน ผลการบําบัดสําเร็จตามกระบวนการ ผูปวยอาการดีขึ้นไมกลับไปด่ืมซํ้า ทําใหลดจํานวนวันนอนลงได สงผลใหลดคาใชจายของรัฐบาล (อนุวัฒน ศุภชุติกุลและคณะ, 2542) ในกรณีทีมผูปฏิบัติทางคลินิกมีความพึงพอใจในการใชขอกําหนด และขอกําหนดมีความเปนไปไดในการนําไปปฏิบัติจริง อาจเปนเพราะประสบการณในการดูแลผูปวย และขอกําหนดน้ันสามารถใชงายไมยุงยากซับซอน มีความสะดวกในการใช ทําใหประหยัดคาใชจาย นอกจากนี้ขอกําหนดที่โรงพยาบาลทองแสนขันนํามาใชน้ัน ไดมีการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกและนํามาใชเลย ถึงแมจะยังไมมีการประเมินผลในดานใดๆเลยก็ตาม แตจากการเก็บรวบรวมขอมูล ทําใหทราบวาผูเขารับการบําบัดในคลินิกเลิกสุรา สามารถเลิกด่ืมสุราไดเพ่ิมขึ้นในป 2548-2549 จากรอยละ 50 เปน รอยละ 60 ตามลําดับ แสดงถึงขอกําหนดมีประสิทธิภาพที่ดีอยูในระดับหนึ่ง สามารถใชในการดูแลได

สวนในดานความสะดวกในการใชขอกําหนด และทีมผูปฏิบัติทางคลินิกสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดไดน้ัน ทีมผูปฏิบัติทางคลินิกมีความคิดเห็นระดับเห็นดวย จํานวน 3 คน ในจํานวน 4 คน และเห็นดวยอยางยิ่ง จํานวน 1 คน ในจํานวน 4 คน อภิปรายไดวาทีมผูปฏิบัติจํานวนทั้ง 4 คน ที่ใหความคิดเห็นวาการนําขอกําหนดทางคลินิกไปใชในสถานการณจริงนั้นมีความสะดวกในการใช และทีมผูปฏิบัติทางคลินิกสามารถปฏิบัติตามขอกําหนดได อาจยังมีปญหาเฉพาะบุคคลของกลุมตัวอยางทีมผูปฏิบัติตามขอกําหนด จากปญหาและอุปสรรค กลุมตัวอยางบางคนกลาววา เน่ืองจากมีภาระงานหลายอยาง และผูปวยบางราย อานและเขียนหนังสือไมได อาจทําใหทีมผูปฏิบัติไมมีเวลาเพียงพอ จึงมีผูตอบวาไมสะดวกในการใช จํานวน 1 คน ใน 4 คนซ่ึงความคิดเห็นที่แตกตางกันนี้ อาจเกิดจากมาตรฐานของแนวปฏิบัติทางคลินิก เปนแผนที่จัดทําอยางเปนระบบและละเอียดเพียงพอที่จะใหแนวทางในการปฏิบัติที่เปนมาตรฐานสําหรับผูเก่ียวของทุกคน ระบุถึงชุดของกิจกรรมและกฎหรือวิธีปฏิบัติตลอดจนผูรับผิดชอบในการปฏิบัติแตละกิจกรรม แตขอกําหนดของโรงพยาบาลเปนการนํามาใชโดยเปนการประชุมตกลงในการนํารูปแบบและเนื้อหาการใหคําปรึกษามาใชเลย โดยไมมีการเตรียมผูปฏิบัติ จึงยังคงมีปญหาดานความสะดวกในการใชอีก 1 คน ใน 4 ที่ไมมีความม่ันใจในการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืม

สุรา สวนเหตุผลที่ใชในทีมไดจริง อาจเปนเพราะขอกําหนดน้ีพัฒนา และนํามาใชในคลินิกรวมเวลาในการใชขอกําหนดจนถึงปจจุบันเปนระยะเวลา 2 ป (โรงพยาบาลทองแสนขัน, 2547) และกลุมตัวอยางไดรับการอบรมการใหการปรึกษาทั้ง 4 คนในจํานวน 4 คน ในเรื่องการใหการปรึกษากับผูที่มีปญหาจากการดื่มสุรา 2 คน ไดรับการอบรมแนวทางการบําบัดผูติดสุราจํานวน 1 คน และอบรมเวชศสตรฟนฟูผูปวยสุราจํานวน 1 คน รวมทั้งทุกคนจบปริญญาตรี จึงมีความรูและทักษะที่จะปฎิบัติตามขอกําหนดได และวิธีการปฏิบัติสวนใหญพยาบาลทีมผูปฏิบัติทางคลินิกสามารถทําตามไดเลยโดยไมตองมีการพัฒนาทักษะของพยาบาลเพิ่มเติม จึงทําใหสามารถปฎิบัติตามขอกําหนดได

ปญหาอุปสรรค ที่พบ ดานทีมผูปฏิบัติบางทานไมมีความม่ันใจในการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราเน่ืองจาก โรงพยาบาลไมมีการเตรียมผูปฏิบัติกอนการนําขอกําหนดไปใช และไมมีการกํากับติดตามการปฏิบัติ ตามขั้นตอนของการนําเอากลยุทธสูการปฏิบัติ และเนื่องจากทีมผูปฏิบัติมีภาระงานหลายอยาง สอดคลองกับในสวนปญหาระบบบริการ พบวาโรงพยาบาลหลายแหงขาดความพรอมในการดูแลผูปวย ขาดการเชื่อมโยงหรือสงตอขอมูลเพ่ือประโยชนตอการรักษา ขาดการติดตามที่เปนระบบ ไมมีหนวยงานรับผิดชอบเฉพาะ งบประมาณไมเพียงพอ และนโยบายของผูบริหารยังไมชัดเจน (โรงพยาบาลสวนปรุง, 2549) และปญหาอุปสรรคท่ีพบ ดานผูปวย พบวา ผูปวยบางราย อานและเขียนหนังสือไมได อาจทําใหทีมผูปฏิบัติไมมีเวลาเพียงพอ สอดคลองกับ กรมสุขภาพจิตที่พบวาผูปวยหรือผูรับบริการขาดความรู ความเขาใจ เก่ียวกับผลกระทบของสุรา ไมคิดวาการด่ืมเปนปญหาท้ังที่มีอาการถอนพิษสุรา ไมสมัครใจเขารับการบําบัด ขาดแรงจูงใจและกลับไปด่ืมซํ้า นอกจากนี้ โรงพยาบาลสวนปรุง ยังพบวา ครอบครัว ชุมชน และสังคมไมคอยมีสวนรวมในการดูแลผูปวย ขาดความรู ความเขาใจในการปฏิบัติตัวเพ่ือสงเสริมใหผูปวยหยุดด่ืมสุรา รูสึกเปนภาระเบื่อหนาย ชุมชนขาดความตระหนักในปญหา ยังคงมีสิ่งแวดลอมที่เอ้ือหรือยั่วยุกระตุนใหด่ืม เชน มีรานขายสุราเพ่ิมขึ้น มีการตมสุราเสรีในหมูบาน หรือมีการชักชวนกันด่ืมโดยกลุมเพ่ือน ปญหาและอุปสรรคดังกลาว ควรไดรับการแกไขตอไป ขอเสนอแนะในการนําผลการศึกษาไปใช 1. ควรนําผลลัพธที่ไดจากการประเมินขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราในคร้ังนี้เสนอตอผูบริหาร โดยศึกษาและทบทวนความรูใหมๆ เพ่ิมเติมพรอมทั้งมีการประเมินผลอยูเสมอเพื่อนํามาพัฒนา ปรับปรุง แกไขขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราที่ใชอยูใหมีความทันสมัยและเหมาะสม มีประสิทธิภาพสูงสุดกับผูรับบริการ อีกทั้งนําผลที่ไดนั้นเผยแพรและถายทอดประสบการณใหแกผูที่สนใจอยางสมํ่าเสมอ โดยควรปรับปรุง

ทุกๆ 3-5 ป และใชเปนขอมูลพ้ืนฐานในการนําไปปรับปรุง แกไข และพัฒนาขอกําหนดใหเปนระบบโดยมีการคนหาจากหลักฐานเชิงประจักษ ใหเหมาะสมและใชในหนวยงานตอไป 2. ควรมีระบบการนําขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา มาใชอยางตอเน่ืองและตองมีการติดตามดูแลอยางตอเน่ือง เพ่ือใหไดผลลัพธที่ตองการตามวัตถุประสงคที่ตั้งไว โดยมีผูรับผิดชอบที่ควรจะเปนบทบาทของพยาบาลผูเชี่ยวชาญการปฏิบัติขั้นสูง (advanced practice nurses) ซ่ึงเปนผูที่มีคุณสมบัติ และมีบทบาทรับผิดชอบในการพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล และในการนําปฏิบัติ และพยาบาลผูปฏิบัติควรมีความรูความเขาใจอยางชัดเจนในการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราโดยอาศัยประสบการณการปฏิบัติงานบอยๆ การฝกอบรม และมีการประเมินผลการทํางาน เพ่ือจะไดนําผลลัพธน้ันมาปรับปรุงแกไข เพ่ือนําไปสูการปฏิบัติที่ถูกตองโดยอาศัยผลการวิจัย หรือหลักฐานทางวิทยาศาสตรซ่ึงจําเปนตองอาศัยสมรรถนะทั้ง 11 ดาน ขอเสนอแนะในการศึกษาครั้งตอไป 1. ควรศึกษาความพึงพอใจในผูปวยและกลุมญาติตอการใชขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา เน่ืองจากผูปวยกลุมน้ีบางรายมีความผิดปกติดานการรับรู การสื่อสาร อาจตองใชเวลาในการจูงใจนาน ผูปวยอาจรูสึกอึดอัด ญาติจึงเปนบุคคลสําคัญที่มีสวนรวมในการดูแลผูปวยในระหวางที่เขารับบริการที่คลินิก 2. ควรมีการศึกษาติดตามการพัฒนาขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจของผูปวยที่มีความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุราอยางตอเน่ืองและควรเปนการศึกษาไปขางหนา เพ่ือจะไดทราบผลลัพธที่เปนปจจุบัน เพ่ือนําขอมูลที่ไดมาปรับปรุง แกไข และนําไปใชไดทันตอปญหาในปจจุบัน เพราะหลักฐานเชิงประจักษที่คนหาและนํามาเปนเอกสารอางอิงน้ันมีการพัฒนาและเปลี่ยนแปลงอยูเสมอ เอกสารอางอิง กรมสุขภาพจิต. (2547). คูมือการใหการปรึกษาสําหรับผูประสบปญหาแอลกอฮอลล. กระทรวงสาธารณสุข. กรุงเทพฯ: องคการสงเคราะหทหารผานศึก. กรมสุขภาพจิต. (2549). แนวเวชปฏิบัติการใหบริการผูมีปญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใน โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลชุมชน.กรุงเทพฯ: องคการสงเคราะหทหาร ผานศึก. ไพบูลย ดวงจันทร.(2541).พฤติกรรมการบริโภคสุรา.กรุงเทพฯ:องคการสงเคราะหทหาร ผานศึก. ฟองคํา ติลกสกุลชัย. (2549). การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ: การประยุกตในการพยาบาล

ทารกแรกเกิด (Evidence-based Practice: Application in Neonatal Nursing). กรุงเทพฯ:หางหุนสวนจํากัด พรี-วัน. รุงวิทย มาศงามเมือง และคณะ.(2543). การบริโภคเคร่ืองด่ืมที่มีแอลกอฮอลของนักเรียนไทย: สาเหตุและการปองกัน. กรุงเทพฯ: มหาวิทยาลัยมหิดล. โรงพยาบาลทองแสนขัน. (2549). รายงานการปฏิบัติงานประจําปงบประมาณ 2547-2548. อุตรดิตถ:งานเวชระเบียน โรงพยาบาลทองแสนขัน. โรงพยาบาลทองแสนขัน. (2547).ขอกําหนดการฟนฟูสภาพทางรางกายและจิตใจสําหรับผูที่มี ความผิดปกติที่สัมพันธกับการด่ืมสุรา. อุตรดิตถ: โรงพยาบาลทองแสนขัน. วิทย เที่ยงบูรณธรรม. (2531). พจนานุกรมโรคและการบําบัด. กรุงเทพฯ: ธรรมสานสน. สุกุมา แสงเดือนฉาย. (2547). พฤติกรรมการด่ืมสุราสภาพแวดลอมทางครอบครัวและสังคม ผลกระทบจากการด่ืมสุราและเจตคติตอการด่ืมสุราของผูปวยสุรา. กรุงเทพฯ. สํานักงานสถิติแหงชาติ. (2544). สรุปผลการสํารวจเบื้องตน:การสํารวจพฤติกรรมการสูบบุหร่ี และการด่ืมสุราของประชากร พ.ศ. 2544. กรุงเทพฯ: กองสถิติสังคม สํานักงานสถิติแหงชาติ สํานักนายกรัฐมนตรี. อนุวัฒน ศุภชุติกุล, ชํานิ จิตตรีประเสริฐ, ทัศนีย สุมามาลย, บุญเรือง ไตรเรืองวรวัฒน,

วัชรพล ภูนวล, สมเกียรติ โพธิสัตย และคณะ. (2542). เสนทางสูโรงพยาบาล คุณภาพ คูมือการเรียนรูเชิงปฏิบัติ. สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล.

อําไพวรรณ พุมศรีสวัสด์ิ. (2543). การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต แนวการปฏิบัติตาม พยาธิสภาพ. (พิมพคร้ังที่ 2). กรุงเทพฯ: ธรรมสาร. Edick, V. W., & Whipple, T. W. (2001). Managing patient care with clinical pathway:

A practice application. Journal of Nursing Care Quality, 15(3), 16-18. New Zealand Guidelines Group. (2001). Handbook of the Preparative of explicit

evidence Based clinical practice guidelines .Retrieve June 5, 2007, from http ://www.nzgg.org.

Stufflebeam. D.L. (2003). THE CIPP MODEL FOR EVALUATION. Present at the 2003 Annual Conference of the Oregon Program Evaluators Network (OPEN). Weisner, C., Ray, G. T., Mertens, J. R., Satre, D. D. and Moore, C. (2003). Short-term Alcohol and drug treatment outcomes predict long-term outcomes. Drug Alcohol Depend.71:281-294, Abstract. World Health Organization [WHO]. (2002). WHO to meet beverage company Representative dishealth-related alcohol issues. Retrieved January 31, 2003.

ภาวะซึมเศราในผูปวยจิตเวช ที่เลนการพนันในชวงฟุตบอลโลก 2006

ภาณุ คูวุฒยากร พ.บ.*

บทคัดยอ

การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค เพ่ือศึกษาความชุกของภาวะซึมเศรา การวินิจฉัยโรค และปจจัยที่เก่ียวของกับภาวะซึมเศราในผูปวยจิตเวชที่เลนการพนันในชวงฟุตบอลโลก 2006 วิธีการศึกษา ใชแบบสัมภาษณ The MINI – International Neuropsychiatric Interviews และการตรวจสภาพจิตผูปวยนอก ของโรงพยาบาลสวนปรุงที่เลนการพนันฟุตบอลโลกในชวงการแขงขันฟุตบอลโลก 2006 (9 มิ.ย. 2549 – 9 ก.ค. 2549) จํานวน 46 คน วินิจฉัยโรคทางจิตเวชตามคูมือการวินิจฉัยโรคโดยสมาคมจิตแพทยอเมริกัน (DSM - IV) วิเคราะหขอมูลโดย หาความถี่รอยละ คาเฉลี่ย สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน Chi – square test และการวิเคราะหเน้ือหา ผลการศึกษา พบผูปวยที่มีภาวะซึมเศรารอยละ 97.8 เปนชาย:หญิง = 1.9:1 เปนโรค Major depressive disorder, Adjustment disorder with depressed mood และ Dysthymia รอยละ 84.7, 10.9, 2.2 ตามลําดับ ปจจัยที่มีความสัมพันธกับภาวะซึมเศราอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ คือ ความถี่ในการเลนการพนัน ความถี่ในการติดตามชมการถายทอดสดการแขงขันฟุตบอลโลกทางโทรทัศน ปจจัยอ่ืนๆ ที่พบสูง ไดแก เพศชาย ผูมีรายไดต่ํา วางงาน สถานภาพหยาราง ผูปวยที่มีปญหาทางจิตเวชมากอน และผูปวยที่มีประวัติโรคทางจิตเวชในครอบครัว สรุป พบความชุกของภาวะซึมเศราในผูปวยจิตเวชที่เลนการพนันฟุตบอลโลก เทากับรอยละ 97.8 และเปนโรค major depressive disorder มากที่สุด คําสําคัญ : โรคซึมเศรา โรคติดการพนัน * จิตแพทย 7 โรงพยาบาลสวนปรุง จ.เชียงใหม

Depression in psychiatric patients who gambled on The World Cup 2006 football Panu Khuwuthyakorn, MD.*

Abstract

Objective: This research aim to study the prevalence of depression, diagnoses and factors associated with depression in psychiatric patients who gambled on The World Cup 2006 football matches. Method: The sample consisted of 46 patients. The Mini – international Neuropsychiatric interview and clinical observation were used as means of data collection. The diagnoses were made according to the American Psychiatric Association’s diagnosis criteria (DSM IV). Data were statistically analyzed in terms of frequency distributions, percentages, means, standard deviations, chi-square tests, and content analyses. Results: The study revealed that 97.8% of the sample was suffering from depression, with the male to female ratio of 1.9:1. Diagnoses of patients with depression were major depressive disorders, adjustment disorders with depressed mood, and dysthymic disorder, which accounted for 84.7%, 10.9%, and 2.2% consecutively. Factors associated with depression were frequency of gambling and frequency of watching football matches on TV. Furthermore, the other factors which had been found to be related to high incidence of depression were being male, having a low income, being unemployed, being divorced, having psychiatric disorder(s) and having a psychiatric family history. Conclusion: The prevalence rate of depression among outpatients who gambled on The World Cup 2006 football matches was equal to 97.8% with major depressive disorders accounting for the highest number of the patients with depression. บทนํา ในปจจุบันโรคติดการพนันสามารถพบไดทั่วไปในทุกชนชั้น ไมวาจะร่ํารวยหรือยากจน แตเปนที่นาเสียดายที่ทางราชการยังไมมีระบบที่จะใหความรู คัดกรอง และใหการรักษาผูที่ปวยเปนโรคติดการพนัน การเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจ และธุรกิจการพนัน เชน การพนันฟุตบอล การเปดบอนคาสิโน การเลนหวย และสลากกินแบงรัฐบาล ทําใหมีจํานวนผูติดการพนันสูงขึ้นทุกๆ ป และมีแนวโนมเปนไปในทางเดียวกันทั่วโลก ยกตัวอยางเชน ในประเทศสหรัฐอเมริกา ในป 1991 มี 80% ของประชากรเลนการพนันเปรียบเทียบกับ ป 1960 มีเพียง 61% เทาน้ัน (Lopez & Miller, 1997) มีการศึกษาขนาดใหญในทหารทั่วโลกพบ มีปญหา

เก่ียวกับการพนันในป 1992 และ 1998 เทากับ 7.1% และ 8.1% ตามลําดับ (Bray, Kroutil, Luckey, Wheeless, Iannacchione, & et al, 1992) สวนใหญของผูติดการพนันนั้นจะเริ่มเลนการพนันตั้งแตอายุยังนอย มีการศึกษาหน่ึงของ Proimos และคณะพบวาเด็กอายุ 11 ป ถึง 18 ป ที่เริ่มเลนการพนันมีความชุกของการติดการพนันเทากับรอยละ 4 ถึง 7 (Proimos, DuRant, Pierce,& Goodman, 1998) การติดการพนันเปนสาเหตุหน่ึงที่เพ่ิมอุบัติการณการปวยเปนโรคทางจิตเวชตาง ๆ มีหลายการศึกษาพบวา การติดการพนัน พบรวมกับการติดสุรา และโรคซึมเศรา เบรย และคณะ (Bray & et al, 1992) พบวา 12.9% ของผูติดสุราอยางหนักมีปญหาเร่ืองการพนันเม่ือเทียบกับ 5% ของผูที่ไมด่ืมสุรา และ 10% ของผูด่ืมสุราอยางหนัก อาจจะเปนโรคติดการพนันรวมดวย นอกจากนั้นโรคซึมเศราก็เปนหน่ึงในโรคจิตเวชที่พบรวมกับการติดการพนัน พบวา 76% ของผูติดการพนันปวยเปนโรคซึมเศรา แตอยางไรก็ตามจํานวนเงินที่เสียพนัน ดูเหมือนจะไมมีความสัมพันธกับความรุนแรงของภาวะซึมเศรา (Becona, Del Carmen Lorenzo, & Fuentes, 1996) การฆาตัวตายก็ยังคงพบมากในกลุมผูติดการพนันในเมืองลาสเวกัส (Lasvega) และ เมืองแอตแลนติค (Atlantic city) ของประเทศสหรัฐอเมริกา พบมีอัตราการ ฆาตัวตายสูงที่สุดในประเทศ (Phillips, Welty, & Smith, 1997) สําหรับการวิจัยในผูปวยจิตเวชในประเทศไทย ยังไมมีใครศึกษาเรื่องนี้ ผูวิจัยหวังวาขอมูลจากการวิจัยน้ีจะเปนประโยชนตอวงการแพทยทั้งทางเวชศาสตรครอบครัว และจิตเวชศาสตรในการศึกษาเพ่ิมเติมตอไป วัตถุประสงค

1. เพ่ือศึกษาความชุกของภาวะซึมเศราในผูปวยจิตเวชที่เลนการพนันในชวง ฟุตบอลโลก 2006 ของแผนกผูปวยนอกโรงพยาบาลสวนปรุง จ.เชียงใหม

2. เพ่ือวินิจฉัยแยกโรคทางจิตเวชของผูปวยที่มีภาวะซึมเศรา 3. เพ่ือศึกษาความสัมพันธระหวาง การเลนการพนัน และภาวะซึมเศรา

วัสดุและวิธีการ เปนการวิจัยเชิงสํารวจ ประชากรที่ศึกษา คือ ผูปวยจิตเวชที่เขามารับการรักษาท่ีแผนกผูปวยนอกโรงพยาบาลสวนปรุง ตั้งแตวันที่ 9 มิถุนายน พ.ศ. 2549 ถึง 9 กรกฎาคม พ.ศ. 2549 กลุมตัวอยาง ใชวิธีเลือกแบบเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) ผูปวยที่มีการเลนการพนันฟุตบอลโลก 2006 อยางนอย 1 คร้ัง จํานวน 46 คน เปนชาย 30 คน และเปนหญิง 16 คน ผูปวยที่นํามาศึกษาตองมีความรูสึกตัวดี และสามารถสื่อสารได เครื่องมือในการวิจัย ไดแก 1. แบบบันทึกประวัติผูปวย ประกอบดวยขอมูลเก่ียวกับโรคทางจิตเวช ไดแก อาการสําคัญ การเจ็บปวยปจจุบัน (Present illness) การเจ็บปวยในอดีต (Past illness) ประวัติ

ครอบครัว (Family history) การวินิจฉัยโรคทั้งทางจิตเวชและฝายกาย การรักษา ระยะเวลาในการเจ็บปวย และการพยากรณโรค (Prognosis) 2. แบบสัมภาษณประกอบดวยขอมูลตอไปน้ี 2.1 ขอมูลพ้ืนฐาน ไดแก เพศ อายุ สถานภาพสมรส รายได การศึกษา และอาชีพ 2.2 ขอมูลเก่ียวกับโรคทางจิตเวช ไดแก การวินิจฉัย จํานวนครั้งที่นอนโรงพยาบาล ยา หรือสารที่ใชประจํา 2.3 ขอมูลทางจิตสังคม และการเลนการพนัน ไดแก ปญหาที่กลุมใจ ความกังวล หรือความเครียด รายละเอียดเก่ียวกับการเลนการพนัน 3. แบบสัมภาษณภาวะซึมเศราและความคิดฆาตัวตายโดยใช The Mini – International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I, 1998) 4. แบบสังเกตอาการผูปวย ไดแก การรูสึกตัว ความรวมมือ การเคลื่อนไหว อารมณ ความดังของเสียง ปริมาณการพูด สมาธิ และความจํา การวิเคราะหขอมูล ตรวจสอบขอมูล และวิเคราะหขอมูลที่เปนปริมาณจะใชสถิติเชิงพรรณา ไดแก ความถี่ รอยละ คาเฉลี่ย และสวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน และหาความสัมพันธระหวางภาวะซึมเศรากับปจจัยที่เก่ียวของโดยใช Chi – square test สวนขอมูลที่เปนคุณภาพใชวิเคราะหเน้ือหา ผลการศึกษา

1. ขอมูลทั่วไปของกลุมตัวอยางผูปวยที่นํามาศึกษา กลุมตัวอยางมี 46 คน เปนชาย 30 คน หญิง 16 คน อายุตั้งแต 15 – 57 ป อายุเฉลี่ย 27.98 ป (สวนเบี่ยงเบนมาตรฐานเทากับ 9.82 ป) กลุมอายุที่มากที่สุดคือ 15 – 24 ป (รอยละ 37.5)

2. ความชุกและการวินิจฉัยแยกโรคทางจิตเวช พบผูปวยที่มีภาวะซึมเศรารอยละ 97.8 เปนเพศชายรอยละ 65 เพศหญิงรอยละ 35 พบวาที่มีภาวะซึมเศราเปนโรค Major depressive disorders, Adjustment disorders with depressed mood และ Dysthymia รอยละ 84.7, 10.9 และ 2.2 ตามลําดับ (ตารางที่ 1) เสี่ยงตอการฆาตัวตาย 18 ราย คิดเปนรอยละ 39.1 ของผูปวยทั้งหมด ในจํานวนนี้เสี่ยงตอการฆาตัวตายในระดับสูงรอยละ 14 ระดับปานกลางรอยละ 9.1 ระดับต่ํารอยละ 16 และพบวา Major depressive disorders มีความเสี่ยงตอการฆาตัวตายมากที่สุด (รอยละ 75) รองลงมาเปน Adjustment disorders with depressed mood (รอยละ 57) และ Dysthymia (รอยละ 0) สวนผูปวยที่ไมมีภาวะซึมเศรามีความเสี่ยงตอการฆาตัวตายในรอยละ 2.0 (แผนภาพที่ 1)

ตารางท่ี 1 ความถี่และรอยละของผูปวยที่มีภาวะซึมเศราจําแนกตามการวินิจฉัยแยกโรคทางจิตเวช

โรคทางจติเวช จํานวน (N)

รอยละ

Major depressive disorders Adjustment disorders

Dysthymia other

39 5 1 1

84.7 10.9 2.2 2.2

รวม 46 100

ตารางที่ 2 ความสัมพันธระหวางภาวะซึมเศรากับปจจัยที่เก่ียวของ

ปจจัยที่เก่ียวของ Chi-square df p value 1. เพศ 2.170 1 0.141 2. ชวงอายุ 3.002 5 0.728 3. อาชีพ 5.203 6 0.518 4. การศึกษา 1.958 5 0.865 5. รายได 3.634 3 0.316 6. สถานภาพสมรส 2.015 3 0.562 7. การพยากรณโรค 5.578 2 0.067 8. จํานวนครั้งที่นอนโรงพยาบาล 2.446 2 0.280 9. การด่ืมสุรา 7.050 1 0.008* * p< 0.05

แผนภาพที่1 แสดงจํานวนผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

MDD Dysthymia Adjustment

โรคทางจิตเวช

จํานวนผูปวย

(คน

)

มี suicideไมมี suicide

3. ปจจัยที่เก่ียวของกับภาวะซึมเศรา 3.1 ตัวผูปวยเอง พบวา เพศชายมีโอกาสเกิดภาวะซึมเศรามากกวา

เพศหญิงทุกชวงอายุ คือ เพศชายมีจํานวน 29 คน (รอยละ 64) เพศหญิง 16 คน (รอยละ 36) พบสูงในผูปวยที่มีรายไดนอยกวา 5,000 บาทตอเดือน (รอยละ 39) พบสูงในผูปวยที่จบ ปริญญาตรี (รอยละ 42) นอยที่สุดในกลุมที่การศึกษาต่ํากวาประถมศึกษา (รอยละ 24) พบสูงในผูปวยวางงาน (รอยละ 42) นอยที่สุดในผูปวยที่รับราชการ (รอยละ 16) พบมากที่สุดในผูปวยที่มีสถานภาพหยาราง (รอยละ 66) รองลงไปเปนผูปวยหมาย (รอยละ 16) ผูปวยโสด (รอยละ 10) และผูปวยคู (รอยละ 8) ตามลําดับ

3.2 การด่ืมสุราพบภาวะซึมเศราสูงสุดในผูปวยที่เลนการพนันและด่ืม สุรารวมดวย คือ ในผูปวยที่ด่ืมสุราอยางหนักพบภาวะซึมเศรารอยละ 67 รองลงมาเปนผูปวยที่ด่ืมสุราปานกลางรอยละ 20 รองลงมาเปนผูปวยที่ด่ืมสุราเล็กนอยรอยละ 10 และพบวานอยที่สุดในผูปวยที่ไมด่ืมสุราเลย (รอยละ 3) 3.3 ทางจิตสังคม พบวา ผูปวยกลุมที่มีปญหาทางจิตเวชมีโอกาสเกิดภาวะซึมเศรา มากกวากลุมที่ไมมีปญหาทางจิตเวชมากอน (รอยละ 44 และ 36 ตามลําดับ) และกลุมที่มีประวัติโรคทางจิตเวชในครอบครัวมีโอกาสเกิดภาวะซึมเศรามากกวากลุมที่ไมมีประวัติ (รอยละ 56 และรอยละ 35.3 ตามลําดับ)

3.4 ความคิดเห็นตอเรื่องการพนัน ผูปวยที่นํามาศึกษามองการพนัน

วาเปนสิ่งบันเทิง คลายเครียด ไมมีพิษไมมีภัยมากที่สุด (รอยละ 57) มองวาเปนสิ่งที่มีทั้งขอดีและขอเสียมีรอยละ 22 และมองวาเปนสิ่งที่ไมดี เปนอบายมุขควรหลีกเลี่ยงรอยละ 21 โดยผูปวยสวนใหญ (รอยละ 80) เห็นวาควรจะใหการพนันฟุตบอลเปนเรื่องถูกกฎหมาย

3.5 ความเครียดหรือความกังวลในผูปวยที่มีภาวะซึมเศรา (45 คน) พบมากที่สุด 3 อันดับแรก คือ เครียดเรื่องการเสียพนัน (รอยละ 88) รองลงมาเปนเรื่องเศรษฐกิจ (รอยละ 65) และเรื่องครอบครัว (รอยละ 63)

จากการศึกษารายละเอียดเก่ียวกับการพนันในผูปวยที่มีภาวะซึมเศราดังน้ี 1. เรื่องความถี่ในการเลนการพนัน พบวาผูปวยที่นํามาศึกษา (45 คน) มีภาวะซึมเศรา และมีความถี่ในการเลนการพนันทุกวัน หรือแทบทุกวันมากที่สุด คือ รอยละ 75

2. เรื่องวงเงินที่ใชในการเลนการพนัน พบวา ใชวงเงิน นอยกวา 500 บาทตอครั้ง มากที่สุด คือ รอยละ 68 รองลงมาคือ 500 – 1,000 บาท รอยละ 20 อภิปรายผล

การวิจัยน้ีพบความชุกของภาวะซึมเศราในผูปวยที่เลนการพนัน เทากับรอยละ 97 ของผูปวยทั้งหมดซึ่งพบใกลเคียงกับการศึกษาของคันนิงแฮม และคณะ (Cunningham & et al, 1998) การศึกษาน้ีพบภาวะซึมเศราในผูปวยเปน Major depressive disorder มากที่สุด คือ รอยละ 84.7 พบผูปวยเสี่ยงตอการฆาตัวตายรอยละ 39.1 พบเพศชายมีภาวะซึมเศรามากกวาเพศหญิงคิดเปน ชาย : หญิง 1.9 : 1 ในผูปวยที่มีรายไดต่ํา และผูที่วางงานพบภาวะซึมเศรามาก ซ่ึงสอดคลองกับการรายงานของมิงค (Ming, 1995) และเมอรเรย (Murray, 1993) จากการสัมภาษณผูปวยที่มีรายไดต่ํามีความเครียดเร่ืองการเสียเงินพนันมากที่สุด เพราะกังวลเรื่องไมมีเงินในการใชจายในชีวิตประจําวัน ในสวนของขาราชการพบภาวะซึมเศรานอยที่สุดทั้งน้ีอาจเน่ืองจากขาราชการไมไดกังวล เรื่องการถูกใหออกจากงานเน่ืองจากการเจ็บปวยทางจิตเวช และไมตองกังวลเรื่องคาใชจายในการรักษาพยาบาล การศึกษานี้พบผูปวยที่มีสถานภาพสมรสหยาราง มีโอกาสพบซึมเศราไดมากกวาผูที่มีคู 2 – 3 เทา ซ่ึงสอดคลองกับการรายงานของมิงค (Ming, 1995) อาจเปนไปไดวาผูปวยที่หยารางนี้จะมีพ้ืนฐานการปรับตัวที่ยาก และไมมีใครชวยดูแลและประคับประคองทางจิตใจ พบภาวะซึมเศราสูงในผูปวยที่ด่ืมสุราทั้งน้ีอาจเปนเพราะผูปวยมีอารมณซึมเศราและเปนทุกข จากความเครียดเรื่องตาง ๆ จึงหันไปด่ืมสุรามากขึ้น เพ่ือทําใหสบายใจ และคลายเครียด สวนหนึ่งเปนผูปวยที่มาดวยการพยายามฆาตัวตาย เน่ืองจากมีความเครียดในเร่ืองไมมีเงินใชหน้ีพนัน และมีอาการซึมเศราอยางมาก กลุมที่มีโรคทางจิตเวชมากอนมีโอกาสเกิดโรคซึมเศรามากกวากลุมที่ไมมีโรคทางจิตเวช ทั้งน้ีอาจเปนเพราะกลุมที่มีโรคทางจิตเวชมากอน มีแนวโนมเปนโรคซึมเศรา (James, 1996) การเจ็บปวยทางจิตเวชจึงเปนตัวกระตุนใหเกิดภาวะซึมเศรา และปญหาการมีประวัติโรคทางจิตเวชในครอบครัวมีโอกาสเกิดภาวะซึมเศราไดมากกวากลุมที่ไมมีประวัติโรคจิตเวชใน

ครอบครัว (James, 1996) ทั้งน้ีโรคซึมเศราถายทอดทางพันธุกรรมทําใหผูปวยกลุมน้ีมีแนวโนมเกิดภาวะซึมเศราและอีกประการหน่ึงครอบครัวที่มีการเจ็บปวยทางจิตเวชอาจมีปญหาในการดูแลหรือประคับประคองผูปวยหรืออาจเปนตัวกระตุนใหผูปวยเครียดเพ่ิมขึ้นได ผูปวยที่มีภาวะซึมเศรามองการเสียเงินในการพนันวาเกิดจากเวรกรรม และโชคชะตามากกวาผูปวยที่ไมมีภาวะซึมเศราตรงกับที่บริทบาท (Brietbart, 1987) อธิบายวาผูปวยที่รูสึกวาตนเปนคนโชครายจะนอยใจในโชคชะตา และรูสึกผิดในสิ่งที่เคยกระทําไมดีมากอนจะทําใหมีภาวะซึมเศรา (James, 1996) ขอสังเกตจากงานวิจัยน้ีพบผูปวยมีภาวะซึมเศรามากถึงรอยละ 97.8 แตผูปวยจํานวนนอยมากที่สงปรึกษาทางจิตวิทยา หรือใหจิตบําบัดรายบุคคล แสดงวาแพทยไมไดใหความสนใจในเร่ืองภาวะซึมเศราในผูปวยที่ติดการพนัน สอดคลองกับการวิจัยอ่ืนๆ ในตางประเทศ ที่พบวาไดรับการวินิจฉัย และรักษานอยกวาที่ควร มีผูอธิบายใหเหตุผลวาผูปวยใหความสนใจโรคทางกายมากกวาการพูดเร่ืองอารมณ ผูปวยบางคนอาจปฏิเสธอาการทางอารมณหรืออาจพูดเร่ืองอารมณไมมากและไมเฉพาะเจาะจง ทําใหแพทยไมไดวินิจฉัย (Pristidge and Lake, 1987) และแพทยบางคนลังเลใจที่จะตรีตราวาผูปวยเปนโรคทางจิตเวช (Schulberg, 1985) แพทยบางคนมีความเชื่อผิดๆวาผูปวยที่มีภาวะซึมเศราเปนเพียงปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นตามปกติ ไมไดถือวามีพยาธิสภาพและไมจําเปนตองรักษา เชน คิดวาผูปวยควรซึมเศราเพราะเสียการพนันมาก (Rifkin,1992) นอกจากนั้นอาจเปนเพราะเวลาที่จํากัดในการใหการดูแลผูปวย

(James, 1996) สรุป การศึกษานี้พบภาวะซึมเศราในผูปวยจิตเวชที่เลนการพนันฟุตบอลโลก 2006 ที่รับการรักษาที่โรงพยาบาลสวนปรุง รอยละ 97.8 ซ่ึงเปนจํานวนที่สูงมาก แตมีผูปวยนอยคนที่ไดรับการใหคําปรึกษาทางจิตวิทยา หรือจิตบําบัดรายบุคคล ผูปวยที่มีภาวะซึมเศราเปนโรค Major depressive disorders, Adjustment disorders with depressed mood, และ Dysthymic disorder รอยละ 84.7, 10.9 และ 2.2 ตามลําดับ ปจจัยที่พบวามีความสัมพันธกับภาวะซึมเศราอยางมีนัยสําคัญทางสถิติคือ การด่ืมสุรา ขอเสนอแนะ

1. ควรมีการศึกษาเพ่ิมเติมกับปจจัยที่อาจมีผลตอภาวะซึมเศรา ตามการคนพบ ใหม ระยะเวลาที่เลนการพนัน และจํานวนครั้งในการเลนการพนันตอสัปดาห การศึกษาเรื่องการรับรูถึงปญหาการเลนการพนันของตนที่แทจริงวามีผลดีหรือผลเสียมากกวากัน จากการสังเกตพบวาผูปวยที่ทราบปญหาการติดการพนันของตนวารุนแรง บางคนซึมเศรา บางคนไมมีซึมเศรา และที่ไมทราบปญหาการเลนการพนันที่แทจริงของตน บางคนก็ซึมเศรา บางคนไม

ซึมเศรา การศึกษาเจาะลึกเร่ืองน้ีจะมีประโยชนใหดานการปองกันภาวะซึมเศราในผูปวยที่เลนการพนันได

2. ควรเผยแพรการวิจัยใหแพทยทั่วไปและจิตแพทยตระหนักถึงภาวะซึมเศราใน ผูปวยที่เลนการพนัน การคนหาผูปวย และรักษาภาวะซึมเศราควบคูไปกับการใหคําปรึกษาเรื่องการเลนการพนัน ทําใหผลการรักษาโรคซึมเศรา และโรคประจําตัวของผูปวยดีขึ้น และสงผลใหคุณภาพชีวิตของผูปวยดีขึ้น 3. ขอจํากัดในการวิจัยน้ีไดแก กลุมตัวอยางมีขนาดเล็ก กิตติกรรมประกาศ ผูวิจัยขอขอบคุณผูอํานวยการโรงพยาบาลสวนปรุง จ.เชียงใหม ที่ใหการสนับสนุนการวิจัยเปนอยางดีและขอขอบคุณ นายแพทยอภิชาติ ดํารงไชย ที่ใหคําแนะนําเปนอยางดีในเรื่องระเบียบวิธีวิจัย เอกสารอางอิง American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association. Becona E, Del Carmen Lorenzo M, Fuentes MJ. (1996). Pathological gambling and depression. Psychol Rep;78:635-40. Bray RM, Kroutil LA, Luckey JW, Wheeless SC, Iannacchione VG, et al. (1992). worldwide survey of substance abuse and health behaviors among military personnel. Research Triangle Park, N.C.:Research Triangle Institute. Cunningham-Williams RM, Cottler LB, Compton WM3d, Spitznagel EL. (1998). Taking chances: problem gamblers and mental health disorders—results from the St. Louis Epidemiologic Catchment Area Study. Am J Public Health;88:1093-6[published erratum in Am J Public Health 1998;88:1407]. James R. (1996). Textbook of consultation-liaison psychiatry. Washington DC: The American Psychiatic Press. Lopez Viets VC, Miller WR. (1997). Treatment approaches for pathological gamblers. Clin Psychol Rev;17:689-702. Ming T. (1995). Textbook in psychiatric epidemiology. New York: John Wiley & sons. Murray JB. (1993). Review of research on pathological gambling. Psychol Rep, 72,791-810. Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). (1998). J Clin Psychiatry 22-33;quiz 34-57.

Phillips DP, Welty WR, Smith MM. (1997). Elevated suicide levels associated with legalized gambling. Suicide Life Threat Behav; 27:373-8. Proimos J, DuRant RH,Pierce JD, Goodman E. (1998). Gambling and other risk behaviors among 8th-to 12th-grade students. Pediatrics;102:e23.

The Evaluation of Cognitive - Behavioral Group Therapy

On Patient Depression and Self – esteem Tsai-Hwei Chen, Ru-Band Lu, Ai- Ju Chang, Da-Ming Chu,

Kuei –Ru Chou แปลโดย ปริวัตร ไชยนอย*

การประเมินผลการรักษาดวยวธีิกลุมบําบัดพฤติกรรมและความคิด

ในผูปวยซึมเศราและความมีคุณคาในตัวเอง

ในชวงของชีวิต ผูหญิงมีโอกาสที่จะเปนโรคซึมเศรา 18-23 % ผูชาย 8-11% และพบวามีผูหญิงจํานวน 6% และมีผูชายจํานวน 3% ที่เคยมีอาการซึมเศรารุนแรงจนถึงขั้นตองพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ซ่ึงผูปวย ซึมเศราสวนใหญจะรักษาดวยการ มารับยาไปรับประทานจากแผนกผูปวยนอก ซ่ึงจากรายงานการศึกษาที่ผานมามีการกลาว ถึงประสิทธิภาพของการรักษาแบบไมใชยา เชน การรักษาโดยการทํากลุมบําบัดพฤติกรรมและความคิด (Cognitive - Behavioral Group Therapy; CBT) ซ่ึงสามารถชวยลดความรุนแรงของอาการซึมเศราไดดังนั้น การรักษาดวยการทํา CBT จึงกลายมาเปนการรักษาพื้นฐานสําหรับผูปวย ที่มีอาการซึมเศราในหลายๆโรงพยาบาลที่เปนสากล และจากประสบการณและงานวิจัยที่ผานมาเปนเคร่ืองพิสูจนใหเห็นวาการรักษาโดยการใชยารวมกับการรักษาดวย CBT ไดผลการรักษาที่ดีกวาการใชยารักษาเพียงอยางเดียว

ความสําคัญในการศึกษาคร้ังนี้ เปนการหาขอสรุปที่ชัดเจน เพ่ือนํามาสนับสนุนเก่ียวกับประสิทธิภาพของการทํา CBT ในผูปวยซึมเศรา ดังน้ันการวิจัยในครั้งน้ีจึงจัดทําขึ้นเพ่ือศึกษาถึง ประสิทธิภาพของการรักษา ดวยวิธี CBT ใน ผูปวยซึมเศราที่ไดรับการวินิจฉัยวามีอาการสําคัญที่จัดอยูในกลุมซึมเศรา และนํามาใชเปนแหลงขอมูลสนับสนุนในการวินิจฉัย และการรักษาที่เปนมาตรฐาน นอกจากน้ียังไดมีการประเมินความเปลี่ยนแปลงของอาการซึมเศรา และความมีคุณคาในตนเองในผูปวยที่มีอาการซึมเศรา ภายหลังจากที่ไดรับการรักษาดวยวิธี CBT ไปแลว 12 สัปดาห โดยนํามาเปรียบเทียบกัน การประยุกตใชกลุมบําบัดพฤติกรรมและความคิดในผูปวยซึมเศรา

กลุมบําบัดพฤติกรรมและความคิด (CBT) เปนการชวยใหผูปวยแยกแยะสิ่งตางๆได * พยาบาลวิชาชีพ 7 โรงพยาบาลสวนปรุง จ.เชียงใหม

เปนการทาทาย และเปนการปรับทัศนคติของผูปวยใหถูกตอง ชวยใหเผชิญหนากับความไมแนนอนในอนาคต บางคร้ังก็เพ่ือปรับเปลี่ยนความคิด ที่บิดเบือนใหสมเหตุสมผล และเหมาะสม การเขากลุมในชวงแรก จะเปนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและฝกการควบคุมตนเอง โดยผูบําบัดเปนผูกําหนดโครงสรางกลุม ซ่ึงจะเปนการชวยใหผูปวยเกิดการยอมรับและควบคุมความประพฤติหรือความคิดที่บิดเบือนไป โดยใหผูปวยไดปรับมุมมองตอเหตุการณหรือสถานการณจากเดิมที่เคยบิดเบือนไป กลายเปนมุมมองตอเหตุการณหรือสถานการณตางๆที่ตรงกับความเปนจริงมากยิ่งขึ้น ซึ่งระหวางการเขากลุมบําบัดจะมีการกําหนดงานใหคือใหฝกการวางแผนการปฏิบัติกิจกรรม รวมทั้งความคิดของตน โดยผูบําบัดและผูปวยจะชวยกันออกแบบการวางแผนการปฏิบัติกิจกรรม ในชวงแรกตองเขาใจวา ผูปวยซึมเศรามักมีอาการซึมเศราคงที่บอย จึงอาจทําใหการทํางานตามที่ไดรับมอบหมายไมสมบูรณพอ ดังน้ันผูบําบัดจึงควรมีการตรวจสอบและแนะนําวิธีการวางแผนการปฏิบัติกิจกรรมรวมกัน ซ่ึงจะชวยใหผูปวยไมเกิดความรูสึกผิดและการเปลี่ยนแปลงความคิดดานลบของผูปวยดวย

ระยะสุดทายของการเขากลุมบําบัด (ระยะที่2) ผูปวยจะมีบทบาทความสําคัญมากขึ้น หลังการบําบัด ผูปวยจะเขาใจและสามารถทํางานที่ไดรับมอบหมายนั้นไดอยางสมบูรณ รวมถึงการวางแผนการปฏิบัติกิจกรรมและมีการบันทึกส่ิงที่ประสบความสําเร็จและไมประสบผลสําเร็จได งานที่ไดรับมอบหมายใหทํา จะชวยใหผูปวยไดเขียนระบายความรูสึกลงไปและความคิดอัตโนมัติที่เกิดขึ้นตอสถานการณน้ันดวย ผลการใช CBT (กลุมบําบดัพฤติกรรมและความคิด) กับผูปวยซึมเศรา

CBT มักจะทําสัปดาห ละ 1คร้ัง โดยทํา 2 ชม. / คร้ัง ทํา12-15 สัปดาหอยางตอเน่ืองและจะมีการใชแบบสอบถาม ของBDI (Beck Depression Inventory) และHRSD (Hamilton Rating Scale of Depression) เปนการประเมินผลของการรักษาของลักษณะอาการที่ลดลงในอาการซึมเศรา หลังจากนั้นจะติดตามผูปวยถึงผลของการรักษาหลัง 6 เดือน จากการบันทึกของเพยเคล และคณะ (Paykel et al, 1999) พบ อัตราการกลับเปนซ้ําเพ่ิมขึ้นในกลุม CBT และกลุมควบคุม เทากับ 10% และ 18% ที่ 20 สัปดาห และ 29% และ 47% ที่ 68 สัปดาห ตามลําดับ และเอลคลิน และคณะ (Elkin et al, 1989) สนับสนุนวาการบําบัดความคิดมีผลตอการรักษา ผูปวยที่มีอาการซึมเศราระดับเล็กนอยถึงปานกลาง และพบวาการบําบัดความคิดรวมกับยาตานซึมเศรามีผลตอการรักษาอาการซึมเศรารุนแรงได หลักฐานที่แสดงถึงประสิทธิผลของการทํากลุม CBT ในเรื่อง การมีคุณคาในตนเอง จากการศึกษา ผลของการทํากลุม CBT ไดเจาะจงไปที่ผูปวยวิตกกังวล, ซึมเศรา หรือเบาหวาน การรักษาจะทําสัปดาหละ 1 คร้ัง เปนเวลา 2 ชม .และทําตอเ น่ืองกัน 8-15 สัปดาห แบบสอบถามที่ นิยมใชกันคือ แบบสอบถามความมีคุณคาของตนเองของโรเซนเบริก (Rosenberg self-esteem scale the self esteem Inventory) และแบบประเมินภาวะซึมเศราของเบ็ค (Beck Depression Inventory) ผลที่เกิดขึ้นแสดงใหเห็นถึงการมีคุณคาในตนเอง

เพ่ิมขึ้น ( คาเฉลี่ยจาก 25.1 เปน 41.1) และระดับความซึมเศราลดลงภายใน 1 เดือนและ 6 เดือน เปนการยืนยันใหเห็นถึงผลของการรักษา วิธีการดําเนินการ ในการทํากลุมบําบัดพฤติกรรมและความคิดเพ่ือใหไดผลแนนอน มีการทดสอบกอนและหลังทําทันที และหลัง การรักษา 1 เดือน ผลของการรักษานํามาเปรียบเทียบกัน กลุมตัวอยาง กลุมตัวอยางเปนผูปวยจิตเวชนอกของศูนยการรักษาขนาดใหญ การเลือกกลุมตัวอยางใชเกณฑ DSM-IV ในการวินิจฉัยผูปวยซึมเศรา, มีอายุมากกวา 18 ปไมเปนโรคจิต หลายชนิดรวมกัน ไมใชผูปวยติดสุรา, ติดสารเสพติด, บุคลิกภาพแปรปรวน,จิตเภท. วิตกกังวล หรือโรคกลัว, ไมไดรับบาดเจ็บที่ศีรษะ, มีความรูสึกตัวดีมีความสามารถในการติดตอส่ือสารและอาน ภาษาแมนดาริน (Mandarin) และภาษาไตหวันได มีคะแนนของ BDI ต่ํากวา 17 และ MMSE ต่ํากวา 24 เครื่องมือที่ใชในการเก็บขอมูล

1.) ขอมูลพ้ืนฐาน (เชน ชื่อ, เพศ, อายุ, และระดับการศึกษา) 2.) แบบประเมินภาวะซึมเศราของเบ็ค (Beck Depression Inventory) เปนแบบ

สอบถามจํานวน 21 ขอ ระดับคะแนน 0-63 คะแนนสูงแสดงวามีภาวะซึมเศราในระดับรุนแรง เคร่ืองมือที่ใชวัดระดับความซึมเศราจะใชอธิบายความรูสึกที่เกิดขึ้นใน 7 วัน ระดับคะแนน 0-9 นอยมาก 10-16 นอย 17-29 ปานกลาง 30-36 ซึมเศรารุนแรงในประเทศจีน ไตหวัน มีการตีพิมพเก่ียวกับขอมูลที่แปลจาก BDI คร้ังแรกในป 1978 ซ่ึงสอดคลองกับวิธีและงานวิจัยของตางประเทศซ่ึงมีผลตอสวนโคงกราฟใน BDI แบบสอบถามแสดงใหเห็นถึงความรุนแรง, นอยมากและไมมีความซึมเศรา

3.) แบบสอบถามความมีคุณคาของตนเองของโรเซนเบริก (Rosenberg self-Esteem Scale) ไดพัฒนาขึ้นในป ค.ศ.1965 และมีแบบสอบถาม10 ขอใชสําหรับงานวิจัยที่ศึกษาปจจัยและความสัมพันธของสุขภาพผูหญิง คะแนนอยูในชวง 10-40 คะแนน ระดับสูงแสดงใหเห็นถึงการมีคุณคาในตนเองสูง

4) ผูนํากลุม CBT ทําโดยพยาบาลปริญญาโทเฉพาะทางที่ทํางานที่ศูนยมีประสบการณ ในการทํางานที่หอผูปวยจิตเวชฉุกเฉินอยางนอย 2 ป

วิธีการดําเนินงานวิจัย การวิจัยเริ่มตั้งแต พฤศจิกายน 2002 ถึง มิถุนายน 2003 เปนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัย

จากจิตแพทย 2 ทาน ผูปวยทุกคนจะถูกสัมภาษณโดยนักวิจัย และอธิบายวัตถุประสงคของการบําบัดพฤติกรรมความคิดและใหเซ็นตใบยินยอมกอนที่จะไดการมอบหมายวาเปนกลุมทดลองหรือกลุมเปรียบเทียบ ผูปวยในกลุมทดลองจะไดรับการบําบัดพฤติกรรมความคิดนาน 12 สัปดาห กลุมทดลองและกลุมเปรียบเทียบจะไดรับการทดสอบกอนรักษา 2 สัปดาห เปาหมายและวัตถุประสงคของการบําบัดพฤติกรรมความคิด คือ

1. ติดตามความคิดดานลบ 2. ดูความสัมพันธระหวางความคิด อารมณและพฤติกรรม 3. ชวยใหผูปวยไดตรวจสอบความคิดที่ผิดปกติ 4. ชักจูงความคิดใหตรงกับความคิด 5. ระบุ และเปลี่ยนแปลงความเชื่อที่ไมถูกตองและใหขอมูลเก่ียวกับการ ปรับตัวที่ไมเหมาะสม

การวิเคราะหทางสถิติ

การวิเคราะหทางสถิติจะใชการวิเคราะหไครแสควร (X2 )และการทดสอบความแตกตางของคาเฉลี่ย (t-test) เพ่ือคนหาความแตกตางระหวางกลุมทดลองและกลุมเปรียบเทียบ และใชลักษณะทั่วไปในการประมาณทางคณิตศาสตร (GEE) สําหรับทดสอบซํ้าในการวิเคราะห ความมีคุณคาในตัวเองทั้ง 2 กลุม

ในการวิจัยคร้ังน้ีจะดําเนินการสัมภาษณผูเขารวมทุกคนอยางเปนสวนตัว มีการอธิบายหัวขอในงานวิจัยวัตถุประสงค เน้ือหา ระยะเวลา การเซ็นตใบยินยอมและการใชแบบสอบถามขอมูลที่ไดจะถูกเก็บไวเปนความลับ ถาผูเขารวมไมสบายใจ ก็อนุญาตใหออกจากการศึกษาครั้งน้ีไดผูปวยจะไดรับความเคารพและไมถูกละเมิดทางจริยธรรม ผลการศึกษา

ขอมูลพ้ืนฐานผูเขารวม : อัตราการออกจากกลุมของผูเขารวม การหาสมาชิกคร้ังน้ีมีทั้งหมด 81 คน ประกอบดวย กลุมทดลอง 51 คน กลุมเปรียบเทียบ 30 คน หลังจากที่มีการเขากลุมมากกวา 6 คร้ัง ผูเขารวมบางสวนไดออกจากการศึกษาครั้งน้ี โดย ผูเขารวม 25 คน (49%) จากกลุมทดลองไดออกจากการวิจัย เพราะขาดการสนับสนุนจากครอบครัว ปญหาสุขภาพ และปญหาสวนตัว เง่ือนไขของการรักษาในโรงพยาบาล ความขัดแยงสวนบุคคลในการรักษาผูเขารวม 5 คน (17%) จากกลุมเปรียบเทียบ ไดออกจากการวิจัยเพราะวาปญหาดานสุขภาพเหตุผลสวนบุคคล เง่ือนไขของการรักษาที่โรงพยาบาล จนสุดทายเหลือผูเขารวม 51 คน ซ่ึงเปนกลุมทดลอง 26 คน กลุมเปรียบเทียบ 25 คน ขอมูลผูปวย

อายุเฉลี่ยของกลุมตัวอยาง เทากับ 46.88+9.93 ป ซ่ึงสวนใหญเปนวัยผูใหญ ผูเขารวมสวนใหญเปนผูหญิงถึง 69% และ จบการศึกษาระดับมัธยมปลาย 25% แตงงานแลว 49% และ 39% วางงาน 73% ของผูปวยมีการกลับเปนซ้ําของโรคซึมเศรา 88% ไมยินยอมรักษาดวยยา ผลของการทํากลุม

หลังการรักษาโดยใชกลุมบําบัดพฤติกรรมความคิด ความซึมเศรา และความมีคุณคาในตัวเองถูกวิเคราะห โดยวิธีการทางสถิติ จากการวิเคราะห พบวา เวลามีผลตอการรักษา กอนการรักษาความซึมเศรา และความมีคุณคาในตัวเองไมแตกตางกัน การวิเคราะหความซึมเศรา

ผูปวยทุกคนจะถูกสังเกตอาการซึมเศรา ตั้งแตกอนรักษาจนถึง 11 สัปดาหของการรักษา ผูปวยกลุมทดลองจะมีระดับความซึมเศราคอยๆ ลดลงที่ละนอยตั้งแตเร่ิมรักษา ผลการซึมเศราจะดีขึ้นใน 4 สัปดาหหลังการรักษา แตในชวงสัปดาหที่ 7 ผลการซึมเศราจะมีระดับสูงขึ้น ซึ่งการรักษานี้จะตองมีการควบคุมใหมีอาการดีขึ้นจนกวาจะจบการทํากลุมบําบัด

การวิเคราะหขอมูลจะใชคาเฉลี่ยของกลุมทดลองและกลุมเปรียบเทียบ โดยทันทีหลังจากการทํากลุมบําบัดโดยใชวิธีการบําบัดทางพฤติกรรมความคิดและ 1 เดือนหลังจากการสิ้นสุดการบําบัด พบวาผูปวยกลุมทดลองมีระดับความซึมเศรานอยกวากลุมเปรียบเทียบ การวิเคราะหความมีคุณคาในตนเอง

พบวาหลังการบําบัดพฤติกรรมและความคิดทันที และหลังสิ้นสุดการบําบัด 1 เดือนผูปวยกลุมทดลองจะมีระดับความมีคุณคาในตนเองสูงกวากลุมเปรียบเทียบอยางมีนัยสําคัญ การอภิปราย

ลักษณะของผูเขารวม อัตราการถอนตัวออกกลุมในครั้งน้ีมี 49% ซ่ึงก็มีลักษณะคลายกับรายงานของยา

ลอม (Yolom, 1995) ผูเขารวมสวนใหญเปนวัยกลางคนและเปนผูหญิง ซ่ึงมีลักษณะคลายกับรายงานของฮารด้ี (Hardy, 2001) ผูเขารวมสวนใหญจะมีการศึกษาระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย 50% ของผูเขารวมแตงงานแลว, มีแรงสนับสนุนทางครอบครัวนอย, และประมาณ 40% วางงาน คร่ึงหน่ึงของผูเขารวมมีการกลับเปนซ้ําของอาการซึมเศรา และสวนใหญไมไดรับประทานยา ผูหญิงสวนใหญในการศึกษาครั้งน้ีจะเปนแมบานและผูที่วางงาน มีผูหญิงจํานวนมากที่ไดรับการสนับสนุนจากครอบครัวนอย, มีความเก็บกดทางอารมณเปนเวลานานและมีขอมูลที่ไมชัดเจนเก่ียวกับการไดรับยา การไดรับยาที่ไมสมํ่าเสมอจะนํามาซ่ึงอารมณที่หดหูใจและความมีคุณคาในตนเองต่ํา โดยเฉพาะอยางยิ่งการมีสถานการณความรุนแรงในครอบครัว

ผลของภาวะซึมเศรา จากการวิเคราะหขอมูลแสดงใหเห็นวาผูปวยที่ไดรับการรักษาโดยการทํากลุมบําบัด

พฤติกรรมความคิดจะมีอาการดีขึ้นหลังการรักษาอยางมีนัยสําคัญ (คาเฉลี่ยของ BDI ลดลงจาก 40.15 เปน 9.42) ผลของการศึกษาครั้งน้ีมีลักษณะคลายกับผลของรายงานคร้ังกอนหนาน้ี ในระหวางที่มีการทํากลุมบําบัดความคิด ผูปวยจะมีการแสดงความคิดดานลบของตนเองและเหตุการณตางๆ ของพวกเขา เพราะฉะนั้นการทํากลุมบําบัดพฤติกรรมความคิดจะเปนการสอนใหผูปวยไดจําแนกเหตุการณตางๆ ความคิด และอารมณ ขอดีทําใหเขาไดคิดอยางอิสระ การชวยเหลือในครั้งน้ีจะชวยใหผูปวยไดคนพบกุญแจสําคัญเก่ียวกับความเชื่อ ซ่ึงจะมีผลตออารมณ และรูปแบบความคิดที่เปนระบบของเขาเหลาน้ัน ในขั้นนี้ผูปวยจํานวนมากจะเขาใจความคิดดานลบของตนเอง และเต็มใจท่ีจะเรียนรูรูปแบบความคิดใหมๆ ในสัปดาหที่ 3 ผูปวยจะมีการกําหนดเปาหมายของตัวเองเก่ียวกับเหตุการณตางๆ ของตน ซ่ึงผูปวยเปนคนสรางหรือกําหนดรูปแบบความคิดของเขาเอง

ระดับความซึมเศราในกลุมทดลอง สัปดาหที่ 4 ระดับความซึมเศราจะเริ่มลดลงอยางมีนัยสําคัญซ่ึงระดับความซึมเศราที่ลดลงเกิดจาก ผูปวยยอมรับความกังวลใจของตนเอง เขาใจเหตุผลที่สนับสนุนใหเกิดความกลัว กังวล และโกรธ ในสัปดาหที่ 7 ระดับความซึมเศราจะเพ่ิมขึ้นเล็กนอย เพราะไดรับผลกระทบจากการมีสวนรวมของสมาชิกในกลุม

ผลของการรับรูความมีคุณคาในตนเอง

ระดับความมีคุณคาในตนเองจะเพ่ิมขึ้นอยางมากขณะรักษาดวย การทํากลุมบําบัดพฤติกรรมความคิดเม่ือเปรียบเทียบกับกลุมเดียวกัน โดยทั่วไปบุคคลจะประกอบดวยตัวตนที่แทจริง (real self) และตัวตนของความคิด (Ideal self) เม่ือตัวตนที่แทจริงสอดคลองกับตัวตนของความคิด จะทําใหความรูสึกมีคุณคาในตนเองเกิดขึ้น หลังจาก 12 สัปดาหของการรักษา ผูบําบัดจะชวยใหผูปวยเห็นคุณคาในตนเองและใหรางวัลแกตนเอง มีการพบปะผูคนมากขึ้น ผูปวยจะไดรับแรงเสริมและความมีคุณคาในตนเองกลับคืนมาหลังการเขารวมกลุมบําบัด ผูปวยจะรวมกันเลาเหตุการณสวนตัว ผูปวยมีการวางแผนอนาคต ผูปวยบางคนจะแสดงใหเห็นถึงประโยชนของการปรับปรุงสัมพันธภาพในครอบครัว บอกใหทราบถึงสัมพันธภาพและทักษะทางสังคม ซ่ึงเปนผลของการรักษา ผูปวยจะรวมกันคิดเก่ียวกับ วิธีงายๆ ที่จะกําจัดความคิดดานลบที่เปนอันตรายตอตนเองและผูอ่ืน และ ความรูสึกที่ดีของการไมมีความซึมเศรา

จากทั้งหมดท่ีกลาวมา ความสําคัญของงานวิจัยเปนการหาวิธีการชวยเหลือที่ไดจากการทดลองรักษาโดยการทํากลุมบําบัดพฤติกรรม ความคิด ผลของการรักษาโดยการทํากลุมบําบัดพฤติกรรม ความคิดของผูปวยจะเปนการเปรียบเทียบความซึมเศราและการมีคุณคาของตนเองของผูปวยระหวางกลุมเปรียบเทียบ การวัดผลจะวัดกอนการรักษา หลังการรักษา และมีการติดตามตอไป โดยมี The GEE mode เปนการควบคุมปจจัยที่ทําไหเกิดความสับสนของการวิเคราะหขอมูล ทําใหมีการสรุปงานวิจัยที่ถูกตอง

สรุปและขอจํากัดของงานวิจัย

การศึกษาครั้งน้ียืนยันวา การรักษาโดยการทํากลุมบําบัดพฤติกรรมความคิดสามารถลดระดับความซึมเศราและเพิ่มความมีคุณคาในตนเองของผูปวยซึมเศราได สรุปโดยรวมประกอบดวย

1. การเปรียบเทียบระหวางกลุมทดลองและกลุมเปรียบเทียบแสดงใหเห็นวา กลุมบําบัดพฤติกรรมความคิดจะมีระดับความซึมเศราลดลงหลังการรักษา คือ ระดับความซึมเศราในกลุมทดลองดีขึ้น ในขณะที่กลุมเปรียบเทียบไมมีการเปลี่ยนแปลงอยางมีนัยสําคัญ จากระยะเริ่มแรก

2. กลุมการรักษาโดยการทํากลุมบําบัดพฤติกรรมความคิด จะมีการปรับปรุงความรูสึกมีคุณคาในตนเองของผูปวย ซึมเศรา ซ่ึงผูปวยกลุมทดลองจะมีประสบการณ ความมีคุณคาในตนเองดีขึ้น เม่ือเปรียบเทียบกับกลุมเปรียบเทียบ แมวาความรูสึกมีคุณคาในตนเองของกลุมทดลองจะลดลงเล็กนอย หลังจากรักษาแตยังมีเหลืออยูสูงกวาระดับการรักษาและความรูสึกมีคุณคาในตนเองของกลุมเปรียบเทียบก็ลดลงเล็กนอยเชนกัน

การวิเคราะหผลของการศึกษาคร้ังน้ีมีอยูในไตหวัน ซ่ึงมีการรักษาสําหรับผูปวยซึมเศราโดยใชยาเปนฐาน และจะถูกแทนที่ โดยรวมทั้งการใชยาและการรักษา ดวยการทํากลุมบําบัดพฤติกรรมความคิด เชนในประเทศอ่ืน ๆ

งานวิจัยครั้งน้ีมีขอจํากัดอยูที่ ผูเขารวมมีเพียง 51 คน และติดตามผลเปนระยะเวลาเพียง 1 เดือน ซ่ึงงานวิจัยน้ีตองการกลุมตัวอยางที่จํานวนใหญขึ้นและติดตามในระยะเวลานานขึ้น งานวิจัยน้ีสนับสนุนการรักษาโดยการทํากลุมบําบัดพฤติกรรมความคิด ในทางปฏิบัติผูประกอบวิชาชีพและวิชาชีพทางดานสุขภาพ สามารถใชการรักษาโดยการทํากลุมบําบัดพฤติกรรม ความคิดเปนพ้ืนฐานในการรักษาเปนรายบุคคล และนําแนวคิดดังกลาวไปใชกับผูปวยซึมเศรา บรรณานุกรม America Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical manual of disorders

(4th ed.) Washington, DC: American Psychiatric Association. Beck, A. T., Rush, A. J., Show, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy pf

depression. New York: Guilford Press. Chang, A. J., Ko, H. C., Yeh, T. L., & Lu, R. B. (1996). The Short-Form Cognitive Style

Test and Cognitive Error Questionnaire: Reliability and validity. Chinese Psychiatry Medicine, 10(1), 36-44

Chang, K. H. (2001). The self-identification and relationship with parents attitude and self-esteem in adolescents. Unpublished thesis National Taiwan University.

DeRubeis, R. J., & Beck, A. T. (1988). Cognitive therapy. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 273-306). New York: Guilford press.

DeRubeis, R. J., Gelfand, L. A., Tang, T. Z., & Simons, A. D. (1999). Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: Meta- analysis of four randomized. American of Psychiatry, 156, 1007-1013.

Elkin, I., Gibbons, R. D., Shea, M. T., Sotrky, S. M., Watkins, J. T., & Pilkonis, P. A. (1995). Initial severity and differential treatment outcome in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(5), 841-847.

Elkin, I., Shea, M. T., Watkins, A., Imber, S. D., Sotsdy, S. m., Collins, J. F., et al. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982.

George, L. K., & Bearon, L. B. (1980). Quality of life in older persons: Meaning and Measurement. New York: Human Science Press.

Hardy, G. E., Cahill, J., Shapiro, D. A., Barkham, M., Rees, A., & Macaskill, N. (2001). Client interpersonal and cognitive styles as predictors of response to time-

limited cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(5), 841-845.

Klerman, G. L., & Weissman, M. M. (1992). The course, morbidity, and costs of depression. Archives of General psychiatry, 49, 831-834. Paykel, E. S., Scott, J., Teasdale, J., Johnson, A. L., Garland, A., Moore, R., et al.

(1999). Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy: A controlled trial. Archives of General Psychiatry, 56, 829-835.

Peden, A. R., Rayens, M. K., Hall, L. A., & Beebe, L. H. (2001). Preventing depression in high-risk college women: A report of an 18-month follow-up. Journal of American College Health, 49(6), 299-306.

Scott, J. (2001). Cognitive therapy for depression. British Medical Bulletin, 57, 101-113. Scott, J., Palmer, S., Paykel, E., Teasdale, J., & Hayhurst, H. (2003). Use of cognitive

therapy for relapse prevention in chronic. British Journal of Psychiatry, 182, 221-227.

Scott, J., Teasdale, J. D., Paykel, E. S., Johnson, A. L., Abbott, R., Hayhurst, H., et al.

(2002). Effects of cognitive therapy on psychological symptoms and social functioning in residual depression. British Journal of Psychiatry, 177, 440-446.

คําแนะนําสําหรับผูนิพนธ

วารสารสวนปรุง จัดทําขึ้นโดยมีวัตถุประสงคเพ่ือเผยแพรความรูทางดานสุขภาพจิตและจิตเวชใหแกบุคลากรสาธารณสุขและผูที่มีความสนใจ เปนสื่อกลางแลกเปลี่ยนความรู เผยแพรผลงานวิจัย ทางดานสุขภาพจิตและจิตเวช ตนฉบับที่สงมาเพ่ือรับการพิจารณาตองไมเคยตีพิมพในที่ใดมากอน หรืออยูในระหวางการรอตีพิมพในวารสารอ่ืน เ ร่ืองที่ลงตีพิมพในวารสารฉบับน้ีแลวถือเปนลิขสิทธของ วารสารสวนปรุง ตนฉบับที่สงมาจะไดรับการตรวจทบทวนโดยกองบรรณาธิการและทางกองบรรณาธิการจะสงขอคิดเห็นตลอดจนขอเสนอแนะของผูทบทวนไปเพ่ือใหผูนิพนธพิจารณาปรับปรุงแกไข และขอสงวนสิทธิ์ในการพิจารณาการตพิีมพตามลําดับกอนหลัง เพ่ือใหไดมาตรฐานสากลผูประสงคที่จะสงตนฉบับมาลงตีพิมพในวารสารตอง จัดเตรียมตนฉบับใหไดมาตรฐานตามคําแนะนําดังน้ี ประเภทของบทความที่รับตีพิมพ แบงเปน 4 ชนิด 1. บทความวิชาการ เปนบทความจากการรวบรวมความรูเรื่องใดเร่ืองหน่ึงทั้งจากในและตางประเทศหรือเปนการสรุปจากการบรรยาย การอภิปรายทางวิชาการ เพ่ือใหผูอานมีความรู ความเขาใจเกี่ยวกับความกาวหนาของเร่ืองน้ันในสถานการณปจจุบัน บทความวิชาการไมควรเกิน 15 หนาพิมพ มีสวนประกอบดังน้ี

1.1 ชื่อเรื่อง (title) ภาษาไทยและอังกฤษ 1.2 ชื่อผูนิพนธและสังกัด (auther & by-line) 1.3 บทคัดยอ (abstract) 1.4 คําสําคัญ (key word) 1.5 บทนํา (introduction) 1.6 บทปริทัศน ซ่ึงอาจแบงเปนสวน ๆ ตามหัวขอยอยโดยเริ่มจากการบอก

วัตถุประสงค แลวแจงขอมูลรายละเอียดเก่ียวกับการทบทวนเอกสารและการรวบรวมขอมูลตางๆท่ีเก่ียวของกับเรื่องปริทัศนมาไวเปนหมวดหมูผสมผสานกับขอวิจารณ หรือขอคิดเห็นขอเสนอแนะที่กอใหเกิดแนวคิดใหม ๆ บางครั้ง บทวิจารณ (critique) อาจแยกไวเปนหัวขอตางหาก

1.7 สรุป (conclusion) 1.8 เอกสารอางอิง (references)

2. นิพนธตนฉบับ เปนบทความรายงานการวิจัย โดยยังไมเคยตีพิมพในวารสารฉบับใด ๆ มากอน บทความที่เปนรายงานการวิจัยไมควรเกิน 15 หนาพิมพ ประกอบดวย

2.1 ชื่อเรื่อง (title) ตองมีทั้งภาษาไทยและอังกฤษ สามารถสื่อใหผูอานคาดเดาถึง แนวทางและผลการวิจัยได

2.2 ชื่อผูนิพนธ และสังกัด (auther & by-line) เขียน ชื่อ นามสกุล ตัวยอวุฒิการศึกษาสูงสุด ภาษาไทยและอังกฤษ ในกรณีที่มีผูนิพนธหลายคนใหเรียงชื่อตามลําดับความสําคัญที่แตละคนที่มีสวนในงานวิจัยน้ัน ชื่อหนวยงานของผูเขียนที่เปนปจจุบันเพ่ือสะดวกในการติดตอ

2.3 บทคัดยอ (abstract) ภาษาไทยและอังกฤษ ใหเรียงลําดับตามหัวขอดังนี้ วัตถุประสงค (objective) วัสดุและวิธีการ (materials and methods) และ ผล(results) สรุป (conclusion) จํานวนไมควรเกิน 300 คําตามดวย คําสําคัญ ใหอยูในหนาเดียวกัน

2.4 คําสําคัญ (key words) เขียนเปน คําหรือวลี ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ จํานวน 3-5 คํา

2.5 บทนํา (introduction) ใหขอมูลขอสนเทศและประเด็นสําคัญทางวิชาการ รวมทั้งวัตถุประสงคของการวิจัยน้ัน ไมควรเกิน 1 ½ หนา

2.6 วัสดุและวิธีการ (materials and methods) กลาวถึงการออกแบบกลุมตัวอยาง เคร่ืองมือที่ใชรวมรวมขอมูล และการวิเคราะหทางสถิติโดยเรียบเรียงตามขั้นตอน

2.7 ผล (results) รายงานและอธิบายผลที่สําคัญที่เปนจริง อาจมีตารางและ ภาพประกอบไมเกิน 4 ตารางหรือภาพ และไมซํ้าซอนกับคําบรรยาย

2.8 อภิปรายผล (discussion) นําประเด็นที่สําคัญที่เปนจริงของผลการวิจัยมาศึกษาอธิบายเรียงตามลําดับที่นําเสนอในผลวาเหมือนหรือตางจากผลการศึกษาของผูอ่ืนอยางไร โดยมีหลักฐานอางอิงที่นาเชื่อถือ การนําผลมาประยุกตใช รวมทั้งขอเสนอทางวิชาการ

2.9 สรุป (conclusion) เขียนสรุปเรียงลําดับตามวัตถุประสงคที่กําหนดไว 2.10 กิตติกรรมประกาศ (acknowledgements) เขียนขอบคุณบุคคลที่ชวยเหลือเปน

กรณีพิเศษโดยเขียนใหสั้นเรียบงายชัดเจนแสดงความมีนํ้าใจแตไมเกินจริง และกลาวถึงแหลงสนับสนุนดวย

2.11 เอกสารอางอิง (references) การอางอิงใชระบบ The American Psychological Association (APA ) โดยที่ผูเขียนตองรับผิดชอบในความถูกตองของเอกสารอางอิง และการอางอิงในเนื้อหา

3. รายงานผูปวย (Case report) เปนรายงานเกี่ยวกับผูปวยที่นาสนใจ ไมเคยมีรายงานมากอนหรือมีรายงานนอยราย ชื่อเร่ืองควรตอทายดวย : รายงานผูปวย. ราย (case report) เพ่ือใหผูอานทราบวาเปนรายงาน ผูปวย ถาแสดงรูปภาพตองเฉพาะที่ จําเปนจริง ๆ และไดรับการยินยอมจากผูปวยหรือ ผูรับผิดชอบ รายงานผูปวยมีองคประกอบดังน้ี 3.1 ชื่อเรื่อง (title) ภาษาไทยและอังกฤษ 3.2 ชื่อผูนิพนธ และสังกัด (auther & by-line) และวุฒิการศึกษาสูงสุด

3.3 บทคัดยอ (abstract) ภาษาไทยและอังกฤษ ตามดวยคําสําคัญอยูในหนาเดียวกัน

3.4 คําสําคัญ (key words) ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ 3.5 บทนํา (introduction) 3.6 รายงานผูปวย (report of case[s]) ซ่ึงบอกลักษณะอาการของผูปวย ผลการ

ตรวจ (Finding) การรักษา และผลจากการรักษาบําบัด 3.7 วิจารณ (discussion) 3.8 สรุป (conclusion) 3.9 กิตติกรรมประกาศ (acknowledgements) 3.10 เอกสารอางอิง (references)

4. ปกิณกะ (Miscellany) เปนบทความที่ไมสามารถจัดเขาใน 1 ถึง 3 ได 4.1 ชื่อเรื่อง (title) ภาษาไทยและอังกฤษ 4.2 ชื่อผูนิพนธ และสังกัด (auther & by-line) และวุฒิการศึกษาสูงสุด 4.3 เน้ือเรื่องประกอบดวย

- บทนํา - ประเด็นหลักสําคัญและคําอธิบายประกอบเนื้อหา - ประเด็นสําคัญ ประเด็นยอย - สรุป (conclusion) - กิตติกรรมประกาศ (acknowledgements) - เอกสารอางอิง (references)

การเตรียมตนฉบับ 1. ภาษา ใหใช 2 ภาษาคือ ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ ถาตนฉบับเปนภาษาไทยควรใชศัพทภาษาไทยใหมากที่สุด โดยใชพจนานุกรมศัพทวิทยาศาสตร ฉบับราชบัณฑิตยสถานเปนบรรทัดฐานสําหรับคําศัพทแพทยภาษาอังกฤษที่ไมมีคําแปลในพจนานุกรมฯ อนุโลมใหใชภาษาอังกฤษได 2. ตนฉบับใชกระดาษสีขาว ขนาด A4 พิมพดวยเครื่องคอมพิวเตอรโปรแกรม Word Processor for Window ตัว อักษร Browallia UPC ขนาด 16 point การสงตนฉบบั สงตนฉบับ 1 ชุด สําเนา 2 ชุดมาที่กองบรรณาธิการ สวน Diskette หรือ CD ควรใสซองหรือกลองกันกระแทกและสงมาพรอมกับบทความตนฉบับหรือส งทาง e-mail: p_chakkarin@hotmail.com เอกสารอางอิง ในคํ าแนะนํ าสํ าห รับผู นิพนธ น้ี ได รวบรวมรูปแบบการอ าง อิง เอกสารระบบ The American Psychological Association (APA ) ไว ตัวอยาง ดังน้ี การเขียนอางอิงในเนื้อหา (reference citations in text) โดยใชระบบนาม-ป (author and date) ดังน้ี - กรณีชื่อผูเขยีนปรากฏเปนสวนขอความ ใหเขียนชื่อแลวตามดวยปที่พิมพ โดยปที่พิมพอยู ในวงเล็บ ตัวอยาง: Walker (2000) compared reaction…… วิจิตร ศรีสุพรรณ (2549) กลาววา การวิจัย...... - กรณีที่ผูเขียนมีจํานวนสองคน ใหใสสองชื่อในทุกตําแหนงที่อางอิง ตัวอยาง: As Williams and Jones (1993) demonstrsted……. วิลาวัลย พิเชียรเสถียร และ ประคิณ สุจฉายา (2546) ศึกษา.... - กรณีที่ผูเขียนมีมากกวาสองคนแตนอยกวาหกคน ใหอางอิงชื่อผูเขียนทุกคนในครั้งแรกที่อางถึง และใหใชเคร่ืองหมายจุลภาคขั้นระหวางชื่อแตละบุคคล โดยกอนชื่อสุดทายใหใชคําเชื่อม “and” หรือ “และ” ดังตัวอยาง ตัวอยาง: จตุพล ศรีสมบูรณ, อภิชาต โอฬารรัตนชัย, และ ชเนนทร วนาภิรักษ (2546) การอางอิงครั้งตอไปในบทความใหเขียนอางเฉพาะชื่อผูเขียนคนแรกและตามดวย “และคณะ” ตัวอยาง: จตุพล ศรีสมบูรณ และคณะ (2546)

- กรณีที่ผูเขียนมีตั้งแตหกคนขึ้นไป ใหอางอิงเฉพาะชื่อผูเขียนคนแรกและตามดวยคําวา “ et al.” หรือ ”และคณะ” แลวตามดวยปที่ตีพิมพเผยแพรสําหรับการอางอิงทุกคร้ังดังตัวอยาง ตัวอยาง: Simon, Etkin, Godine, Kuter, Shellio, and Stern (2001) ใหอางอิงในเนื้อหาดังน้ี Simon et al. (2001) : ศิริพร สุวรรณกิติ, อรุณรัตน ตั้งม่ันคงวรกุล, ฉันทนา พรหมพุทธา, ปรียาภรณ ปริญญารักษ, รําพึง ไชยคําหลา และ ปทมา จักษุรัตน (2541) ใหอางอิงในเนื้อหาดังน้ี ศิริพร สุวรรณกิติ และคณะ (2541) - งานที่ไมปรากฏชื่อผูเขียน ใหใช 2-3 คําแรกของชื่อเร่ือง ตามดวยเครื่องหมายจุลภาคและปที่พิมพ ตัวอยาง: ........(“เยาวชนไทย,” 2548) - กรณีที่แหลงอางอิงนั้นเปนหนังสือ รายงาน แผนพับ หรือวารสารที่ออกตามกําหนดเวลา ใหเขียนเปนตัวเอน ตัวอยาง: พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน (2525) - งานที่ไมปรากฏปที่พิมพ ใหอางอิงชื่อผูเขียน ตามดวยเครื่องหมายจุลภาค และตามดวยคําวา “n.d.” (no date) หรือ ม.ป.ป (ไมปรากฏปที่พิมพ) ดังตัวอยาง ตัวอยาง: …….(Watson, n.d.) …….(ลินจง โปธิบาล, ม.ป.ป) การเขียนเอกสารอางอิงทายบท (reference list) เอกสารอางอิงจะหมายถึงเฉพาะเอกสารที่ผูเขียนไดอางถึงในเนื้อหา และมีการระบุแหลงอางอิงในเนื้อหามาแลว การเรยีงลาํดับรายการเอกสารอางอิง ผูเขียนชาวไทย ใหเรียงชือ่ตนของผูเขียนตามลําดับในพยัญชนะ ก ถึง ฮ และสระตามที่ปรากฏในพจนานุกรม ฉบับราชบัณฑติยสถาน ผูเขียนชาวตางประเทศใหเรียงนามสกุลของผูเขยีนตามลําดับพยัญชนะ A-Z -วารสาร ตัวอยาง: Meller, B. A (2000). Choice and the relative pleasure of consequence.

Psychological Bulletin, 126, 910-924. เกสรา ศรีพิชญาการ. (2544). ความเปนหญิงชาย: ประเด็นสําคัญที่ถูก

มองขามในโรคหัวใจและหลอดเลือด. พยาบาลสาร, 28(1), 12-21. - หนังสือหรือตํารา

ตัวอยาง: ชมภูนุช อองจริต. (2545). คลื่นไฟฟาหัวใจทางคลินิค. กรุงเทพฯ: ยูนิตี้ พพับลิเคชั่น.

ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัย เชียงใหม. (2543). คูมือการใชยาสําหรับพยาบาล (พิมพคร้ังที่ 4).

เชียงใหม: กราฟฟคซิสเต็มส. - เอกสารรายงานการปฏิบัติงาน รายงานที่ไดจากองคกรของรัฐ ตัวอยาง: หนวยเวชระเบียน. (2546-2548). รายงานสถิติประจําป. เชียงใหม: หนวย

สถิติทางการแพทยงานเวชระเบียนและสถิติ โรงพยาบาลมหาราชนคร เชียงใหม คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม.

-เอกสารออนไลน หมายถึงฐานขอมูลเอกสารออนไลน เว็บไซต ขาวสาร จุลสารและขอมูลที่ไดจาก จดหมายอิเล็กทรอนิกส วิธีการเขียนอางอิงใหใชรูปแบบเดียวกับการเขียนอางอิงวารสารโดยทั่วไป แตใหระบุเพ่ิมเติมวาไดมาในรูปแบบสื่ออิเลคโทรนิคส ตัวอยาง: VanderBos, G., Knapp, S., & Doe, J. (2001). Role of reference elements

in the selection of resources by psychology undergraduates. Journal of Bibliographic Research, 5, 117-123. Retrieved October 13, 2001, from http// jbr.org/ articles.html

Hilts, P. J. (1999, February 16). Inforecasting their emotions, most people flunk out. New York Times. Retrieved November 21, 2001, from http// nytimes.com

ใบตอบรับการไดรับและบอกรับวารสารสวนปรุง

เรียน บรรณาธิการวารสารสวนปรุง ชื่อหนวยงาน………………………………………………………………. ไดรับวารสารสวนปรุงปที.่..........ฉบับที.่..............พ.ศ.................จํานวน....................ฉบับ เรียบรอยแลว และมีความประสงคจะรับวารสารสวนปรงุ ตอ โดยบอกรับสมาชิก ในนามหนวยงาน ชื่อ.........จํานวน................ฉบบั จัดสงวารสารไปที่ ชื่อ....................เลขที่...............ซอย.........ถนน........... .ตําบล…………….. อําเภอ................จังหวัด……………..รหัสไปรษณีย............โทร.............. ลงชื่อ...................ผูสมัคร

(...................... .................) วันที.่........เดือน.............พ.ศ…….. หมายเหตุ

1. หากทานยังมีความตองการรับวารสารสวนปรุงฉบับตอไปกรุณากรอกแบบฟอรมใบตอบรับการไดรับและบอกรับวารสารสวนปรุงฉบับน้ีไปที ่

คุณทัศนีย ศรีบุญเรือง โรงพยาบาลสวนปรุง (งานหองสมุด) 131 ถนนชางหลอ ตําบลหายยา อําเภอเมือง จังหวัดเชียงใหม 50100 โทร. 0-5328-0228 - 47 ตอ 125, 333 E-mail:tas_lib@hotmail.com

2. หากทานไมไดแจงการตอบรับการไดรับและบอกรบัวารสารสวนปรงุทางบรรณาธิการจะพิจารณายกเลิกการสงวารสารฯ ใหทาน