คำแนะนำ

การขออนญาตสถานทประกอบธรกจเกยวกบยาสำหรบ

ใบอนญาตขายยาแผนปจจบน

ตามกฎกระทรวงการขออนญาตและการอกใบอนญาตขายยาแผน

ปจจบน พ.ศ. 2556

กลมงานคมครองผบรโภค

สำนกงานสาธารณสขจงหวดพทลง

1

1

แบบตรวจสอบเอกสารคาขอใบอนญาต : บคคลธรรมดา

แบบตรวจสอบเอกสารคาขออนญาต (ขอใหม) (แนบเอกสารตงแตขอ1.5 เปนตนไป)

แบบตรวจสอบเอกสารคาขอเปลยนผรบอนญาต (แนบเอกสารตงแตขอ1.1 เปนตนไป)

แบบฟอรมทตองใชตามกาหนดของสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา คอ แบบคาขอทกประเภท/ คาขอฯ /คารบรองฯ /หนงสอมอบอานาจกระทาการแทน / หนงสอมอบอานาจแตงตงผดาเนนกจการ

ขอใหผยนคาขอ จดเรยงเอกสารตามบญชรายการเอกสารขางลาง และ ตรวจสอบดวยตนเอง พรอมทงทาเครองหมาย

กรณถกตองครบถวนตามขอกาหนด หรอทาเครองหมาย กรณไมถกตองหรอไมครบถวนตามขอกาหนด หรอเครองหมาย—กรณไมจาเปนตองม

ลาดบท

รายการตรวจสอบเอกสารบคคลธรรมดา ผยนคาขอตรวจสอบ

เจาหนาทตรวจสอบ

บนทกขอบกพรอง

1.เอกสารท ผขออนญาตตองเตรยม1.1 แบบคาขอเปลยนผรบอนญาต1.2 สาเนาบตรประชาชนรบรองจรง (เจาของเดม)1.3 สาเนาทะเบยนบานรบรองจรง (เจาของเดม)1.4 ใบอนญาต (ฉบบจรง)1.5 แบบคาขออนญาต (ตามประเภท) เจาของใหมกรอก* ( สงทตองการ

เปลยนแปลงใหแจงในแบบคาขอน )1.6 รปถายของผรบอนญาต (เจาของใหม/ผขออนญาต)ขนาด 3*4 ซม. ( 3รป )

ถายไมเกน 6 เดอน1.7 สาเนาบตรประชาชนรบรองจรง (เจาของใหม /ผขออนญาต)1.8 สาเนาทะเบยนบานรบรองจรง (เจาของใหม /ผขออนญาต)1.9 สาเนาหนงสอขออนญาตทางานทออกโดยกระทรวงแรงงานฯและหนงสอ

เดนทาง(กรณบคคลตางดาว)1.10 ใบรบรองแพทยตวจรงของผขออนญาต(ตองไมเกน 3 เดอน)

พรอมระบ5โรคตองหามเปน ของผรบอนญาตเกยวกบยา ดงตอไปน(1) โรคเรอน(2) วณโรคในระยะอนตราย(3) โรคเทาชางในระยะปรากฏอาการเปนทรงเกยจแกสงคม(4) โรคตดยาเสพตดใหโทษอยางรายแรง(5) โรคพษสราเรอรง

1.11 หลกทรพย(สาเนาสมดบญชอพเดตลาสด) หรอหนงสอรบรองจากธนาคารจานวนเงนตงแต 10,000 บาทขนไป / สาเนาโฉนดทดนไมตดภาระผกพน

1.12 กรณทเชาสถานทใหแนบ สาเนาสญญาเชาทผรบอนญาตลงชอรบรองจรงหรอหนงสอยนยอมใหใชสถานท (กรณนามสกลเดยวกน)

ชอ-สกล ผยนคาขอ/ผรบมอบอานาจ............................................................................................................................

โทรศพท............................................. E-mail………………………………………………………………………………………………….

ชอสถานทขาย/ผลต/นาสง……………………………………………………………………………......................................................

เลขทใบอนญาตขาย/ผลต/นาสง …………………………………………………………………………………………………………………..

*โปรดนาเอกสารน และใบรบคาขอ

แนบมาพรอมการแกไขขอบกพรอง

(ถาม) ในครงตอไป*

2

2

ลาดบท

รายการตรวจสอบเอกสารบคคลธรรมดา ผยนคาขอตรวจสอบ

เจาหนาทตรวจสอบ

บนทกขอบกพรอง

1.13 สาเนาทะเบยนบานของสถานททขออนญาต- กรณสาเนาทะเบยนบานไมมผอยอาศย(ทะเบยนบานลอย)

ใชเอกสารอนประกอบ อยางใดอยางหนง** ดงตอไปน[ ] สาเนาสญญาซอ-ขาย สงปลกสรางฯ[ ] สาเนาใบอนญาตกอสราง[ ] สาเนาเอกสารอางกรรมสทธ

- กรณสาเนาทะเบยนบาน มผอยอาศยคนททาสญญาเชา ตองมสภาพเปนเจาบานเทานน

1.14 สาเนาบตรประชาชนรบรองจรง ของเจาของสถานททใหเชา/ยนยอม1.15 หนงสอมอบอานาจกระทาการแทนผขออนญาต

(กรณไมสามารถตดตอดวยตนเอง) ตดอากรแสตมป 10 บาท1.16 สาเนาบตรประชาชนของ ผมอบอานาจ และ ผรบมอบอานาจ (รบรองจรง)

ลาดบท

รายการตรวจสอบเอกสารบคคลธรรมดา ผยนคาขอตรวจสอบ

เจาหนาทตรวจสอบ

บนทกขอบกพรอง

2.เอกสาร ทผมหนาทปฏบตการตองเตรยม2.1 คารบรองผมหนาทปฏบตการ(ตามประเภท)ตองมารบรองตอหนาเจาหนาท

2.2 คารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน***(กรณใบอนญาตขายยา)***ตามแบบฟอรมทสานกงานคณะกรรมการอาหารและยากาหนด ( แบบ ข..ย. 14หนา3 )

2.3 สญญาระหวางเจาของคนใหม/ผขออนญาตและผมหนาทปฏบตการจานวน 3 ชด

2.4 ใบรบรองแพทยตวจรง (ตองไมเกน3 เดอน)พรอมระบ5โรคตองหามเปน ของผรบอนญาตเกยวกบยา ดงตอไปน

(1) โรคเรอน(2) วณโรคในระยะอนตราย(3) โรคเทาชางในระยะปรากฏอาการเปนทรงเกยจแกสงคม(4) โรคตดยาเสพตดใหโทษอยางรายแรง(5) โรคพษสราเรอรง

2.5 สาเนาใบประกอบโรคศลปะ หรอสาเนาใบประกอบวชาชพ2.6 สาเนาหนงสอรบรองการอบรมการประชมเชงปฏบตการ หรอสาเนา

ใบเสรจรบเงนเขารวมการอบรม2.7 สาเนาผลการคนหา รายชอผประกอบวชาชพเภสชกรรม จากเวบไซตสภา

เภสชกรรม( http://www.pharmacycouncil.org/index.php )2.8 สาเนาบตรประชาชน

2.9 สาเนาทะเบยนบาน

3

3

ลาดบท

รายการตรวจสอบเอกสารบคคลธรรมดา ผยนคาขอตรวจสอบ

เจาหนาทตรวจสอบ

บนทกขอบกพรอง

3. เอกสารอนๆรปถาย, แผนท, แผนผง ของสถานททขออนญาตจานวน 1 ชด(ตามแบบฟอรมประเภทคาขอ)กรณ ขอใบอนญาตผลตฯตองแนบสาเนาแบบแปลนทไดรบการอนมตแลวและ บนทกผลการตรวจสถานท

***** เอกสารในลาดบท 2.5 – 2.9 ใหผมหนาทปฏบตการลงนามรบรองสาเนาถกตองทกแผน*****

สาหรบผยนคาขอฯ สาหรบเจาหนาท

ออกใบรบคาขอเลขท………………………………………………………………………….......

ครงท 1 (ยนคาขอครงแรก)

ลงชอ..................................................(ผยนคาขอ/ผรบมอบอานาจ)(..............................................................)

วนท........................................................

รบทราบขอบกพรอง และจะแกไขใหแลวเสรจภายใน...........วนทาการนบแตวนถดจากวนทรบคาขอ (ถาม)ลงชอ..................................................(ผยนคาขอ/ผรบมอบอานาจ)(..............................................................)

วนท........................................................

ครงท 1 (ยนคาขอครงแรก) รบคาขอเพราะเอกสารครบถวนถกตอง รบคาขอแตมเงอนไข เพราะเอกสารไมครบถวนถกตองพบขอบกพรองตามทระบไวขางตน ตองแกไขใหแลวเสรจภายใน.........วนทาการ นบแตวนถดจากวนทรบคาขอ หากพนกาหนดจะยกเลกและสงคนคาขอตอไป(ใหผยนคาขอลงนามรบทราบและรบสาเนาบนทกขอบกพรอง)

ลงชอเจาหนาทตรวจสอบเบองตน.........................................................................

วนท..............................................................................ลงชอพนกงานเจาหนาทผพจารณา.......................................................................

วนท..............................................................................

ครงท 2 (การแกไขขอบกพรอง)

ขาพเจาไดยนเอกสารการแกไขขอบกพรอง ไวจานวน............รายการตามทระบในบนทกขอบกพรองลงชอ..................................................(ผยนเอกสารแกไขขอบกพรอง/ผรบมอบอานาจ)

(..............................................................)

วนท........................................................

ครงท 2 (การแกไขขอบกพรอง)

แกไขขอบกพรองครบถวน

ลงชอเจาหนาทเจาของเรอง...................................................................................

วนท....................................................................... ขอสงคนคาขอและเอกสารประกอบทงหมด เนองจาก ไมมาแกไขขอบกพรองภายในระยะเวลาทกาหนด การแกไขขอบกพรองไมครบถวน/ไมถกตอง

ทานมสทธยนคาขอใหม โดยจดเตรยมเอกสารใหถกตองครบถวนและสอดคลองตามกฎหมาย หรอจะอทธรณการคนคาขอครงนกไดขอใหยนคาอทธรณเปนหนงสอตอเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยาไดภายใน 15 วนทาการ นบแตวนทไดรบแจง

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ลงชอเจาหนาทเจาของเรอง................................................................................วนท.........................................................................

รบคนคาขอ

ลงชอ..................................................(ผยนคาขอ/ผรบมอบอานาจ)

(..............................................................)

วนท........................................................

แบบ ข.ย. ๑

คำขออนญาตขายยาแผนปจจบน

__________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา ...

(ชอผขออนญาต)

มผดำเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน ������������� อาย ป สญชาต ..

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ตำบล / แขวง อำเภอ / เขต ..

จงหวด โทรศพท .โทรศพทมอถอ ..

E-mail .

ขอรบใบอนญาตขายยาแผนปจจบนโดยมสถานทขายยาชอ ...

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน ..

หมท ตำบล / แขวง อำเภอ / เขต .

จงหวด โทรศพท โทรศพทมอถอ .

ลกษณะการประกอบการ (๑)

ขายปลก

ขายสง

ปรงยาสำหรบผปวยเฉพาะราย (เฉพาะขายปลกเทานน)

(๑) ใหตอบมากกวา ๑ ขอ ในกรณมลกษณะการประกอบการมากกวาหนงลกษณะโดยการตอบจะมผลตอการประเมนความพรอมของสถานท

อปกรณ และการดำเนนการตามหลกวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน เพอประกอบการอนญาต

เลขรบท .

วนท .

ลงชอ ผรบคำขอ

ทปดรปถาย

ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

โดยมเภสชกรชน ชอ .

เลขทบตรประชาชน ������������� ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมเลขท ...

...

(ถามมากกวาหนงคนใหแจงเพมเตมทายคำขอนจนครบ)

เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๓๙ หรอมาตรา ๔๐ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

เวลาทำการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) .

ขาพเจาขอรบรองวาในระยะเวลาสองปกอนยนคำขอน ขาพเจาไมเคยไดรบโทษจำคกโดยคำพพากษาถงทสดหรอ

คำสงทชอบดวยกฎหมายใหจำคกในความผดทกฎหมายบญญต ใหถอเอาการกระทำโดยทจรตเปนองคประกอบหรอใน

ความผดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตดใหโทษ กฎหมายวาดวยวตถทออกฤทธตอจตและประสาท กฎหมายวาดวยการขายยา

หรอพระราชบญญตน

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ

(๑) รปถายของผขออนญาต ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จำนวน ๓ รป

(๒) เอกสารแสดงการเปนเจาของกจการและหลกทรพย

(๓) สำเนาทะเบยนบานของผขออนญาต (กรณบคคลธรรมดาเปนผขออนญาต) หรอ ผดำเนนกจการ

(กรณนตบคคลเปนผขออนญาต)

(๔) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผขออนญาตไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖)

แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

(๕) สญญาระหวางผขออนญาตและเภสชกร ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต

(๖) สำเนาหรอรปถายใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมของเภสชกรทกคน ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการ

ของผขออนญาต

(๗) เอกสารแสดงวาเปนผดำเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต)

(๘) เอกสารอน ๆ ถาจำเปน

(ลายมอชอ) ผขออนญาต

( ตวบรรจง)

หนงสอยนยอมใหใชสถานท

เขยนท…………………………………………... วนท……..…เดอน………………พ.ศ…………..

ขาพเจา (เจาของอาคาร) ……………………........................................................................ อาย …….....… ป อยบานเลขท…………….ซอย …………………. ถนน ……………………….. หมท ………ต าบล …………………… อ าเภอ …………… จงหวด …………..……เปนผถอกรรมสทธในบานเลขท ……..……..ซอย ……………….… ถนน ……………........ หมท ……….…….. ต าบล …………………… อ าเภอ..………………… จงหวด ……….…….……..

ขอท าหนงสอฉบบนขนเพอแสดงวาขาพเจายนยอมให (ผขอประกอบการ)………………………….…………. อาย ….……ป อยบานเลขท …………… ซอย…….………………ถนน ……………...……..……….. หมท.………..…ต าบล ……….……อ าเภอ …………….……… จงหวด …………….…….ใชสถานทตามสถานทดงกลาวขางตน ในการประกอบกจการ............................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. ไดตงแตวนท………เดอน………………พ.ศ…………เปนตนไป จงไดลงลายมอชอไวเปนส าคญ

ขอรบรองวาหนงสอฉบบนไดท าขนโดยถกตองตามความเปนจรง ทกประการ (ลงชอ) …………………….….………… ผใหค ายนยอม ( …………………..……………. ) ตวบรรจง (ลงชอ) …………………..……………… ผขอประกอบการ ( ………………….……………. ) ตวบรรจง (ลงชอ) …………………..……………… พยาน ( ……………..…..……………. ) ตวบรรจง หมายเหต ใหแนบเอกสารดงนประกอบดวย พรอมทงรบรองส าเนาถกตอง

1. ส าเนาทะเบยนบานของผใหค ายนยอม / เจาของบาน 2. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผใหค ายนยอม / เจาของบาน หากมสญญาเชาราน ใหถายส าเนาสญญาเชาพรอมรบรองส าเนาถกตองแทนหนงสอน

หนงสอมอบอานาจใหทาการแทน

เขยนท…………………………………………

วนท……………..เดอน…………………………..พ.ศ…………

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา…………………………………………………………………….

ผรบอนญาต ผดาเนนกจการ ผขออนญาต

ขายยาแผนปจจบน นาหรอสงยาแผนปจจบน ฯ ผลตยาแผนปจจบน

ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ

ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว

ขายยาแผนโบราณ นาหรอสงยาแผนโบราณ ฯ ผลตยาแผนโบราณ

ของ ราน / หจก. / หสน. /บรษท………………………………………………………………………………..

ใบอนญาตเลขท………………ตงอยท………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

ขอมอบอานาจให………………………………………………………………………………………………

บตรประจาตวประชาชน บตรประจาตวขาราชการ เลขท………………………………………

ออกใหโดย…………………………………………….บตรหมดอาย………………………………………...

เปนผกระทาการแทนขาพเจาในกจการเกยวกบ การขออนญาต การรบใบอนญาต การตอใบอนญาต

การแกไขเปลยนแปลงใบอนญาต และกจการอนใดทกประการเกยวกบการประกอบธรกจเกยวกบยา

สาหรบใบอนญาตดงกลาวขางตน

การใดทผรบมอบอานาจไดกระทาไปภายใตขอบเขตแหงการมอบอานาจน ขาพเจาขอ

รบผดชอบและมผลผกพนขาพเจาทกประการ ทงน ตงแต

วนท…………………………………………………..

(ลงชอ)…………………………………………………ผมอบอานาจ

(…………………………………………………)

(ลงชอ)…………………………………………………ผรบมอบอานาจ

(………………………………………………...)

(ลงชอ)………………………………………………..พยาน

(…………………….…………………………..)

(ลงชอ)………………………………………………..พยาน

(…………………….…………………………..)

ปด

อากรแสตมป 10 บาท

แบบ ข.ย. ๑๔

คารบรองของผ�มหน�าทปฏบตการ _______________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ. .

ข�าพเจ�า อาย ป� สญชาต .

เลขทบตรประชาชน �������������ทอย!ตามทะเบยนบ�าน เลขท ตรอก / ซอย .ถนน .หม!ท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .จงหวด รหสไปรษณย/ โทรศพท/ .โทรศพท/มอถอ …………….E mail .

ทอย!ป7จจบน เลขท ตรอก / ซอย ……….ถนน หม!ท ตาบล / แขวง …….

อาเภอ / เขต จงหวด รหสไปรษณย/ โทรศพท/ .

โทรศพท/มอถอ E mail .

ขอให�คารบรองต!อพนกงานเจ�าหน�าทว!า

ผ�ประกอบวชาชพ .

(๑) ข�าพเจ�าเป>น ผ�สาเรจหลกสตรการอบรมตามมาตรา ๔๘ แห!งพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒

(เฉพาะสถานทขายยาแผนป7จจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไม!ใช!ยาอนตรายและยาควบคมพเศษ)

ใบประกอบวชาชพ / หนงสอรบรอง เลขท

ออกให� ณ วนท เดอน พ.ศ. .วนหมดอาย (ถ�าม) .

(๒) ข�าพเจ�าไม!อย!ระหว!างการพกใช�ใบประกอบวชาชพ

(๓) ข�าพเจ�าขอรบรองว!าขณะนข�าพเจ�ามได�เป>นผ�มหน�าทปฏบตการของสถานทประกอบธรกจเกยวกบยาแห!งใด

(๔) ขณะนข�าพเจ�า ไม!ได�รบราชการหรอทางานอย!แห!งใด

รบราชการหรอทางานอย!ท .

เวลาราชการ / เวลาทางาน .

(๕) ข�าพเจ�าจะเป>นผ�มหน�าทปฏบตการประจา ณ สถานทขายยาชอ

ตงอย!เลขท ตรอก / ซอย ถนน

หม!ท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต

จงหวด รหสไปรษณย/ โทรศพท/ .

เวลาปฏบตการ .

(๖) ข�าพเจ�ารบทราบและจะปฏบตตามหน�าทตามกฎหมายทเกยวกบยากาหนดไว� ตลอดระยะเวลาทข�าพเจ�าเป>น ผ�มหน�าทปฏบตการของสถานทแห!งนโดยเคร!งครด

ข�าพเจ�าได�แนบหลกฐานมาด�วย คอ (๑) สาเนาทะเบยนบ�าน (๒) สาเนาบตรประชาชน (๓) คารบรองการปฏบตงานจากหน!วยงาน พร�อมตราประทบในกรณรบราชการหรอทางาน (ตามแบบฟอร/มท

สานกงานคณะกรรมการอาหารและยากาหนด) (๔) เอกสารอน ๆ (ถ�าจาเป>น) ข�าพเจ�าทราบดว!าหากคารบรองทข�าพเจ�าให�ไว�เป>นเทจ ข�าพเจ�าจะถกดาเนนคดอาญาฐานแจ�งความเทจต!อ

เจ�าพนกงาน กรณการขอใบอนญาตใหม! ให�ทาคารบรองนต!อหน�าพนกงานเจ�าหน�าท

(ลายมอชอ) ผ�ให�คารบรอง (ลายมอชอ) พนกงานเจ�าหน�าท

_________________________________________________________________________________

หมายเหต :- ใส!เครองหมาย ในช!อง หน�าข�อความทต�องการ

คารบรองการปฏบตงานจากหน�วยงาน เพอเป�นหลกฐานประกอบคารบรองของผ มหน าทปฏบตการ (แบบ ข.ย.๑๔)ในการเป�นผ มหน าทปฏบตการในร านขายยา

ตาม กฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตขายยาแผนป.จจบน พ.ศ. ๒๕๕๖

เขยนท....................................................................

วนท..............เดอน................................................พ.ศ.......................

เรยน นายแพทย�สาธารณสขจงหวดพทลง

ข�าพเจ�า........................................................................................................................

ตาแหน ง....................................................................ชอหน วยงาน.......................................................................

ตงอย ณ เลขท...................หม บ�าน/อาคาร................................................ตรอก/ซอย.........................................

หม ท.............ถนน................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต...............................

จงหวด................................................โทรศพท�...................................................มอถอ........................................

E-mail………………………………………………………………………………………………….….

เป5นผ�บงคบบญชา/หวหน�างาน ของ............................................................................

เลขทบตรประชาชน � ���� ����� �� � เป5นผ�มหน�าทรบผดชอบ และปฏบตงานใน

ตาแหน งประจา คอ ................................................................สงกด(แผนก/ฝ>าย)...............................................

ในหน วยงานชอ........................................................ เวลาปฏบตงานในหน วยงานคอ.......................................น.

จงเรยนมาเพอทราบ

ขอแสดงความนบถอ

(...........................................................)

ตาแหน ง......................................................................

.

ตราประทบหนวยงาน

เฉพาะกรณท �เภสชกรไมไดรบราชการ หรอ ท างานประจา (ใหกรอกขอความ อานและลงนามขางลางน �)

ขาพเจา.......................................................................... ขอรบรองวา ขาพเจาไมไดรบราชการหรอท างานประจาท �ใด

ท �งน �ขาพเจาทราบดวาหากคารบรองท#ขาพเจาใหไวเปนเทจ ขาพเจาจะถกดาเนนคดอาญาฐานแจงความเทจตอเจาพนกงาน

ลงช#อ......................................................................

(......................................................................)

เภสชกรผ มหนาท#ปฏบตการ

สญญาระหวางผ รบอนญาตกบผมหนาทปฏบตการ

ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510

เขยนท……….……….……………………………..

วนท………….เดอน……………..………………พ.ศ…………..

สญญาระหวาง……………………………………ในนามของ……………………..……………..

เลขท …………….ถนน………………………….ตาบล…………………………อาเภอ……..…………………….

จงหวด…………………..ซงตอไปนในสญญานเรยกวา “ผ รบอนญาต” ฝายหนงกบ……………...………………..

( ) การบาบดโรคสตว

ผประกอบ ( ) โรคศลปะ แผน…………………………สาขา………………………………………..

( ) วชาชพ……………………………………

ชน……………..ใบอนญาตเลขท………………………ซงตอไปนในสญญาเรยกวา “ผมหนาทปฏบตการ”อกฝาย

หนง ทงสองฝายไดตกลงทาสญญานเพอปฏบตงานตามพระราชบญญตยา พ.ศ 2510 รวมกนโดยมขอความ

ดงตอไปน

1. ผ รบอนญาตยนยอมและตกลงใหผมหนาทปฏบตการเขาปฏบตหนาท ณ……………………………..

ของผ รบอนญาตเพอปฏบตการตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ตงแตวนททาสญญาเปนตนไป

2. ผมหนาทปฏบตการยนยอมรบปฏบตหนาทตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ในหนาททกาหนด

ไวตามขอ 1. ของสญญานทกประการ

3. ผ รบอนญาตยนยอมจายคาเงนทดแทนเปนรายเดอนใหผมหนาทปฏบตการ เดอนละ…….….บาท

(………………………………………………………) ภายในวนสนเดอนปฏทนทก ๆ เดอน

4. หนงสอสญญานมอายสญญา จนถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ……………………….

5. หากคสญญาฝายหนงฝายใดบอกเลกสญญานกอนครบกาหนดตามขอ 4. ตองแจงเปนลายลกษณ

อกษรใหอกฝายหนงทราบลวงหนาไมนอยกวา………วน และตองแจงใหกองควบคมยาทราบตามกฎหมายดวย

6. หากตองมการแกไขเปลยนแปลงเกยวกบการปฏบตหนาททผมหนาทปฏบตการทาอย เพอใหการ

ปฏบตการไดเปนไปโดยถกตองตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซงออกตามความใน

พระราชบญญตยาฉบบดงกลาว ผ รบอนญาตยนยอมปฏบตตามคาแนะนาของผมหนาทปฏบตการทกประการ

7. ภาษเงนไดทจะตองเสยตามกฎหมาย ผ รบอนญาตและผมหนาทปฏบตการตกลงกนวา………………

……………………………………………………….เปนผ เสย

- 8. หากปรากฏวา คสญญา-

-2-

8. หากปรากฏวา คสญญาฝายหนงฝายใดไมปฏบตตามสญญานแมแตขอหนงขอใด สญญานเปนอน

เลกกนทนท โดยคสญญาไมตองปฏบตตามขอ 5. และคสญญามสทธจะฟองรองเรยกคาเสยหายไดตามกฎหมาย

หากมการฟองรองกนขน ทงสองฝายตกลงกนวาฝายทผดสญญาจะตองเปนผชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน

คาทนายและคาธรรมเนยมศาล หรออน ๆ เปนตน

9. สญญานทาขนเปนสามฉบบมขอความตรงกน คสญญาตางยดถอไวคนละหนงฉบบและมอบให

กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเกบไวเปนหลกฐานหนงฉบบ

คสญญาทงสองฝายตางเขาใจขอความในสญญานดแลว จงไดลงชอไวเปนสาคญตอหนาพยาน

(ลงชอ)……………………………………….ผขออนญาต

(ลงชอ)……………………………………….ผมหนาทปฏบตการ

(ลงชอ)……………………………………….พยาน

(ลงชอ)…………………….…………………พยาน

สญญาระหวางผ รบอนญาตกบผมหนาทปฏบตการ

ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510

เขยนท……….……….……………………………..

วนท………….เดอน……………..………………พ.ศ…………..

สญญาระหวาง……………………………………ในนามของ……………………..……………..

เลขท …………….ถนน………………………….ตาบล…………………………อาเภอ……..…………………….

จงหวด…………………..ซงตอไปนในสญญานเรยกวา “ผ รบอนญาต” ฝายหนงกบ……………...………………..

( ) การบาบดโรคสตว

ผประกอบ ( ) โรคศลปะ แผน…………………………สาขา………………………………………..

( ) วชาชพ……………………………………

ชน……………..ใบอนญาตเลขท………………………ซงตอไปนในสญญาเรยกวา “ผมหนาทปฏบตการ”อกฝาย

หนง ทงสองฝายไดตกลงทาสญญานเพอปฏบตงานตามพระราชบญญตยา พ.ศ 2510 รวมกนโดยมขอความ

ดงตอไปน

1. ผ รบอนญาตยนยอมและตกลงใหผมหนาทปฏบตการเขาปฏบตหนาท ณ……………………………..

ของผ รบอนญาตเพอปฏบตการตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ตงแตวนททาสญญาเปนตนไป

2. ผมหนาทปฏบตการยนยอมรบปฏบตหนาทตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ในหนาททกาหนด

ไวตามขอ 1. ของสญญานทกประการ

3. ผ รบอนญาตยนยอมจายคาเงนทดแทนเปนรายเดอนใหผมหนาทปฏบตการ เดอนละ…….….บาท

(………………………………………………………) ภายในวนสนเดอนปฏทนทก ๆ เดอน

4. หนงสอสญญานมอายสญญา จนถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ……………………….

5. หากคสญญาฝายหนงฝายใดบอกเลกสญญานกอนครบกาหนดตามขอ 4. ตองแจงเปนลายลกษณ

อกษรใหอกฝายหนงทราบลวงหนาไมนอยกวา………วน และตองแจงใหกองควบคมยาทราบตามกฎหมายดวย

6. หากตองมการแกไขเปลยนแปลงเกยวกบการปฏบตหนาททผมหนาทปฏบตการทาอย เพอใหการ

ปฏบตการไดเปนไปโดยถกตองตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซงออกตามความใน

พระราชบญญตยาฉบบดงกลาว ผ รบอนญาตยนยอมปฏบตตามคาแนะนาของผมหนาทปฏบตการทกประการ

7. ภาษเงนไดทจะตองเสยตามกฎหมาย ผ รบอนญาตและผมหนาทปฏบตการตกลงกนวา………………

……………………………………………………….เปนผ เสย

- 8. หากปรากฏวา คสญญา-

-2-

8. หากปรากฏวา คสญญาฝายหนงฝายใดไมปฏบตตามสญญานแมแตขอหนงขอใด สญญานเปนอน

เลกกนทนท โดยคสญญาไมตองปฏบตตามขอ 5. และคสญญามสทธจะฟองรองเรยกคาเสยหายไดตามกฎหมาย

หากมการฟองรองกนขน ทงสองฝายตกลงกนวาฝายทผดสญญาจะตองเปนผชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน

คาทนายและคาธรรมเนยมศาล หรออน ๆ เปนตน

9. สญญานทาขนเปนสามฉบบมขอความตรงกน คสญญาตางยดถอไวคนละหนงฉบบและมอบให

กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเกบไวเปนหลกฐานหนงฉบบ

คสญญาทงสองฝายตางเขาใจขอความในสญญานดแลว จงไดลงชอไวเปนสาคญตอหนาพยาน

(ลงชอ)……………………………………….ผขออนญาต

(ลงชอ)……………………………………….ผมหนาทปฏบตการ

(ลงชอ)……………………………………….พยาน

(ลงชอ)…………………….…………………พยาน

สญญาระหวางผ รบอนญาตกบผมหนาทปฏบตการ

ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510

เขยนท……….……….……………………………..

วนท………….เดอน……………..………………พ.ศ…………..

สญญาระหวาง……………………………………ในนามของ……………………..……………..

เลขท …………….ถนน………………………….ตาบล…………………………อาเภอ……..…………………….

จงหวด…………………..ซงตอไปนในสญญานเรยกวา “ผ รบอนญาต” ฝายหนงกบ……………...………………..

( ) การบาบดโรคสตว

ผประกอบ ( ) โรคศลปะ แผน…………………………สาขา………………………………………..

( ) วชาชพ……………………………………

ชน……………..ใบอนญาตเลขท………………………ซงตอไปนในสญญาเรยกวา “ผมหนาทปฏบตการ”อกฝาย

หนง ทงสองฝายไดตกลงทาสญญานเพอปฏบตงานตามพระราชบญญตยา พ.ศ 2510 รวมกนโดยมขอความ

ดงตอไปน

1. ผ รบอนญาตยนยอมและตกลงใหผมหนาทปฏบตการเขาปฏบตหนาท ณ……………………………..

ของผ รบอนญาตเพอปฏบตการตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ตงแตวนททาสญญาเปนตนไป

2. ผมหนาทปฏบตการยนยอมรบปฏบตหนาทตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ในหนาททกาหนด

ไวตามขอ 1. ของสญญานทกประการ

3. ผ รบอนญาตยนยอมจายคาเงนทดแทนเปนรายเดอนใหผมหนาทปฏบตการ เดอนละ…….….บาท

(………………………………………………………) ภายในวนสนเดอนปฏทนทก ๆ เดอน

4. หนงสอสญญานมอายสญญา จนถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ……………………….

5. หากคสญญาฝายหนงฝายใดบอกเลกสญญานกอนครบกาหนดตามขอ 4. ตองแจงเปนลายลกษณ

อกษรใหอกฝายหนงทราบลวงหนาไมนอยกวา………วน และตองแจงใหกองควบคมยาทราบตามกฎหมายดวย

6. หากตองมการแกไขเปลยนแปลงเกยวกบการปฏบตหนาททผมหนาทปฏบตการทาอย เพอใหการ

ปฏบตการไดเปนไปโดยถกตองตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซงออกตามความใน

พระราชบญญตยาฉบบดงกลาว ผ รบอนญาตยนยอมปฏบตตามคาแนะนาของผมหนาทปฏบตการทกประการ

7. ภาษเงนไดทจะตองเสยตามกฎหมาย ผ รบอนญาตและผมหนาทปฏบตการตกลงกนวา………………

……………………………………………………….เปนผ เสย

- 8. หากปรากฏวา คสญญา-

-2-

8. หากปรากฏวา คสญญาฝายหนงฝายใดไมปฏบตตามสญญานแมแตขอหนงขอใด สญญานเปนอน

เลกกนทนท โดยคสญญาไมตองปฏบตตามขอ 5. และคสญญามสทธจะฟองรองเรยกคาเสยหายไดตามกฎหมาย

หากมการฟองรองกนขน ทงสองฝายตกลงกนวาฝายทผดสญญาจะตองเปนผชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน

คาทนายและคาธรรมเนยมศาล หรออน ๆ เปนตน

9. สญญานทาขนเปนสามฉบบมขอความตรงกน คสญญาตางยดถอไวคนละหนงฉบบและมอบให

กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเกบไวเปนหลกฐานหนงฉบบ

คสญญาทงสองฝายตางเขาใจขอความในสญญานดแลว จงไดลงชอไวเปนสาคญตอหนาพยาน

(ลงชอ)……………………………………….ผขออนญาต

(ลงชอ)……………………………………….ผมหนาทปฏบตการ

(ลงชอ)……………………………………….พยาน

(ลงชอ)…………………….…………………พยาน

คารบรองของผ�รบอนญาตขายยาแผนป�จจบน

เกยวกบการจดให�มเภสชกรมาอย#ปฏบตหน�าทตลอดเวลาทเป(ดทาการ

เขยนท....................................................................

วนท..............เดอน................................................พ.ศ.......................

ข�าพเจ�า........................................................................................................................

เป�นผ�รบอนญาตขายยาแผนป�จจบนชอ................................................................................................................

ตงอย" ณ เลขท...................หม"บ�าน/อาคาร................................................ตรอก/ซอย.........................................

หม"ท.............ถนน................................ตาบล/แขวง.............................................อาเภอ/เขต...............................

จงหวด................................................โทรศพท/...................................................

ข�าพเจ�าได�ทราบ และเข�าใจในหน�าทความรบผดชอบ ของผ�รบอนญาตขายยาแผน

ป�จจบนตามพระราชบญญตยา พ.ศ.๒๕๑๐ ในการจดให�มเภสชกรอย"ปฏบตหน�าทตลอดเวลาทาการ และหาก

ข�าพเจ�าไม"ปฏบตตามทกฎหมายกาหนด ข�าพเจ�าต�องรบผดตามทกฎหมายกาหนด รวมถงอาจไม"สามารถต"อ

อายใบอนญาตได� ตามเงอนไขทกาหนดในกฎกระทรวงว"าด�วยการขออนญาต และการออกใบอนญาตขายยา

แผนป�จจบน พ.ศ.๒๕๕๖

ข�าพเจ�าอ"าน และเข�าใจถ�อยคาดงกล"าวทงหมด จงลงลายมอชอเป�นสาคญ

(ลงชอ).................................................................

(...................................................................)

ผ�รบอนญาต

ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

1.ภาพลกษณะของอาคารสถานทขออนญาต

2.ดานหนาสถานท (ปาย,เลขท)

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

3.ตวางยาดานซายของสถานทขออนญาต (ถายจากหนาราน)

4.ตวางยาดานขวาของสถานทขออนญาต (ถายจากหนาราน)

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

5. บรเวณ “สวนใหบรการโดยเภสชกร”

6.การใชมาน หรอวสดทบ ส าหรบใชปดบงบรเวณ “สวนใหบรการโดยเภสชกร” พรอม แสดงขอความ

“ขณะนเภสชกรไมอยปฏบตหนาท ไมสามารถขายยาในบรเวณนได” ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

7. บรเวณ “สวนใหค าปรกษาแนะน า”(โตะพรอมเกาอส าหรบเภสชกร และผมาขอรบค าปรกษาแนะน า)

8.บรเวณส าหรบใหลกคาบรการตนเอง

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

9. บรเวณ “พนทเกบส ารองยา(Stock)” / ต เกบส ารองยา (Cupbord Stock)

10.ปายแสดงสถานทประกอบการ และปายผ มหนาทปฏบตการ

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

11. ถาดนบเมดยา (กลมยาเพนนซลน ,กลมยาทวไป) และเครองวดความดนโลหต(ชนดอตโนมต)

12.ตเยน

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

13. เครองชงน าหนก และทวดสวนสงส าหรบผมารบบรการ

14.อปกรณส าหรบดบเพลง

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

ชอราน / บรษท...................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

15. ซองบรรจยา ทมชอราน ทอย และหมายเลขโทรศพท

16.เภสชกรผ มหนาทปฏบตการ (สวมเสอกาวนสขาว ตดเครองหมายสญลกษณของสภาเภสชกรรม พรอมปาย

แสดงบนเสอวาเปนเภสชกร) ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

ชอราน / บรษท..................................................................................................................................................................

ทอย...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

17. เครองปรบอากาศ

ขอรบรองวาถายจากสถานทจรง

ลงชอ.........................................

แผนผงภายในของสถานท............................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

หมายเหต ระบความกวาง ลกของราน

ระบการจดวางยา บรเวณใหค าปรกษาแนะน า

หากวาด ตองลงหมก

ขอรบรองวาเปนความจรง

ลงชอ.........................................

แผนทตงของสถานท...................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

หมายเหต หากวาด ตองลงหมก

ขอรบรองวาเปนความจรง

ลงชอ.........................................