स्वास्थ्य बीमा सुरक्षा (coverage) और ... ·...

सवासथय बीमा सरकषा (Coverage) और खरचो का भगतान करन म सहायता क लिए आवदन HealthCare.gov पर ऑनलाइन रप स तजी स आवदन कर

आप अपनी बीमा सरका की पातरता क बार म जानन क ललए इस आवदन का उपयोग कर

• ऐस सविधाजनक ननजी सिासथय बीमा पलन जो आपको सिसथ बन रहन क लए विसत बीमा सरका की पशकश कर ह।

• एक नया टलकस कडिट जो सिासथय बीमा सरका क लए आपक पीलमयमो का र भगान करन म सहाया कर सका हल।

• मडिकि या बचचो क सिासथय बीमा काययकम (CHIP) स मफ या कम-कीम की बीमा सरका।आप मफत या कम-कीमत क काययकरम क पातर हो सकत ह, चाह आप 97,200 डॉलर परतत वषय (4 लोगो क पररवार क ललए) कमात हो।

इस आवदन का परयोग कौन कर सकता ह?

• अपन पररिार क ककसी भी सदसय क लए आिदन करन क लए इस आिदन का पयोग कर। • आवदन कर चाह आपका या आपक बचच क पास पहल स ही सवासथय बीमा सरका हो। आप कम-

कीमत या मफत बीमा सरका क पातर हो सकत ह।• यदद आप अक ह, ो आप एक छोट फॉमय का पयोग कर सक ग। HealthCare.gov पर जाए।• ि पररिार आिदन कर सक ह जजनम पिासी शालम ह। आप अपन बचच क लए आिदन कर

सक ह चाह आप बीमा सरका क लए पातर न भी हो। आिदन करन स आपक पिास की जसथन या सथायी ननिासी अथिा नागररक बनन क अिसर पभावि नही होग।

• यदद कोई इस आिदन को भरन म आपकी सहाया कर रहा हल, ो आपक लए पररलशषट C भरना जररी होगा।

आवदन करन क ललए आपक ललए कया जररी ह

• सामाजजक सरका सखयाए (या बीमा सरका की आिशयका िा ककसी पातर पिालसयो क लए दसािज की सखयाए)।

• आपक पररिार क पतयक सदसय क सबध म ननयोका और आय की सचना (उदाहरण क लए, िन परचयया, W-2 फॉमय, या िन और टलकस सबधी वििरण)।

• ककसी मौजदा सिासथय बीम की पॉलसी की सखयाए।• आपक पररिार को उपबध ककसी नौकरी स सबरध सिासथय बीम क बार म सचना।.

हम यह सचना कयो मागता ह?

हम आपको यह सरच करन क लए आय और अनय सचना क बार म पछ ह कक आप कौन-सी बीमा सरका क पातर ह था आपको इसका भगान करन म कया कोई सहाया लम सकी हल। हम आपक दवारा दी गई सारी सचना को कानन की अपकानसार तनजी और सरककत रखग। ननजा अरधननयम का वििरण (Privacy Act Statement) दखन क लए, HealthCare.gov पर जाए या अनदश दख।

आग कया होगा? अपना परा भरा हआ, हसाकर ककया हआ आिदन पतषठ 7 पर ददए गए प पर भज। यदद आपक पास हमार दवारा मागी गई सारी सचना नही ह, तो फिर भी अपन आवदन पर हसताकर कर और जमा कर द। हम 1-2 सपाह क भीर आग की कारयिाई करग, तथा यदद हम अधिक सचना की आवशयकता होती ह, तो आपको माकक टपलस स कॉल परापत हो सकती ह। आपक आिदन पर कारयिाई करन क बाद आपको ई-म स पातरा ननधायरण (eligibility determination) पतर पाप होगा। यदद आपको हमारी ओर स कोई सदश पाप नही होा हल, ो माकक टपस कॉ सनटर स सपकय कर। इस आिदन को भरन का यह अथय नही हल कक आपको सिासथय बीमा सरका खरीदनी ही पडगी।

इस आवदन क सबि म सहायता परापत कर

• ऑनलाइन: HealthCare.gov.• िोन: माकक टपस कॉ सटर को 1-800-318-2596 पर फोन कर। TTY पयोकाओ को 1-855-889-4325 पर फोन करना चादहए।

• सवय: आपक इाक म ऐस साहकार हो सक ह जो सहाया कर सक ह। अरधक जानकारी क लए HealthCare.gov, पर जाए या माकक टपस कॉ सनटर को 1-800-318-2596 पर कॉ कर।

• अनय भाषाए: यदद आपको अगजी क लसिाए ककसी अनय भाषा म सहाया चादहए, ो 1-800-318-2596 पर कॉ कर और गाहक सिा पनननरध को िह भाषा बाए जजसम आपको सहाया चादहए। हम आपको मफ सहाया ददाएग।

आपको िलकजपक फॉमकट म इस उतपाद क बार म यह सचना पाप करन का अरधकार हल। यदद आपको गा हल कक आपक साथ भदभाि ककया गया हल, ो आपको लशकाय दजय करान का अरधकार भी हल। अरधक जानकारी क लए www.cms.gov/about-cms/agency-Information/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html पर जाए या माकक टपस कॉ सनटर को 1-800-318-2596 पर कॉ कर। TTY पयोकाओ को 1-855-889-4325 पर फोन करना चादहए।

PRA परकटीकरण का कथन: 1995 क कागजी काम म कटौी अरधननयम (Paperwork Reduction Act) अनसार ककसी भी वयजक स ब क सचना क एकतरण का उतर दना अपकक नही होगा, जब क कक यह िलध OMB ननयतरण सखया पदलशय न कर। इस सचना एकतरण की िलध OMB ननयतरण सखया 0938-1191 हल। सचना क इस एकतरण को परा करन क लए अपकक समय, अनदशो की समीका करन, मौजदा िटा सोो की खोज करन, आिशयक िटा एकतर करन, था सचना एकतर करन को परा करन और समीका करन क समय सदह अनमान: औसन 45 लमनट पन उतर हल। यदद समय क अनमान(नो) की सटीका क सबध म आपकी कोई दटपपणणया या इस फॉमय म सधार करन क लए सझाि ह, ो कत पया ननमनलणख को लख: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

09/2016

Form ApprovedOMB No. 0938-1213

इस न भर। यह आवदन नही ह

htpp://www.HealthCare.gov

http://www.HealthCare.gov



https://www.cms.gov/about-cms/agency-Information/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html

https://www.cms.gov/about-cms/agency-Information/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html

कया आपको आवदन क सबि म सहायता चाहिए? HealthCare.gov पर जाए या हम 1-800-318-2596 पर कॉ कर। यदज आपको अगरजी क सजिाए कजसी अनय भाषा म सहाया चाहजए, ो 1-800-318-2596 पर कॉ कर और गराहक सिा परजनजधज को िह भाषा बाए जजसम आपको सहाया चाहजए। हम आपको मफ सहाया दजाएग। TTY परयोकाओ को 1-855-889-4325 पर फोन करना चाहजए।

7 का पषठ 1


(हम आपक आिदन क लए सपकय वयजक क रप म पररिार म एक ियसक की आिशयका हल।)1. पथम नाम मधय नाम अनम नाम पतयय

2. घर का पा (यदद आपका घर न हो, ो खाी छोड द।) 3. अपाटयमट या सिीट सखया

4. शहर 5. राजय 6. जजप कोि 7. काउटी, इाका, या बसी

8. िाक पा (यदद घर क प स अग हो) 9. अपाटयमट या सिीट सखया

10. शहर 11. राजय 12. जजप कोि 13. काउटी, इाका, या बसी

14. ददन क समय सपकय करन क लए फोन नबर

15. शाम क समय सपकय करन क लए फोन नबर

16. कया आप ई-म दिारा इस आिदन क बार म सचना पाप करना चाह ह? ............................................................................................ हा नही

ई-म पा: 17. आपकी बो-चा की िरीय भाषा कौन-सी हल? आपकी लखन की िरीय भाषा कौन-सी हल?

आपको इस आवदन म फकसी शालमल करन की जररत ह?अपन पररिार और घर क पतयक वयजक क लए चरण 2 क पतषठो को भर, चाह वयजक क पास पह स भी सिासथय बीमा सरका हो। इस आिदन की सचना हम यह सननजशच करन म सहाया करी हल कक पतयक वयजक को िह बहरीन बीमा सरका लम जो उस लम सकी हल। आपकी सहाया की रालश या पातरा क काययकम का पकार आपक पररिार क ोगो की सखया और उनकी आय पर ननभयर हल। यदद आप ककसी वयजक को शालम नही कर ह, चाह उनक पास पह स ही सिासथय बीमा सरका हो, ो आपकी पातरा क पररणाम पभावि हो सक ह।

बीमा सरका की आवशयकता वाल वयसको क ललए: इन ोगो को शालम कर चाह ि सिय सिासथय बीमा सरका क लए आिदन न कर रह हो:• कोई पतनी/पन• सौ बचचो सदह साथ रहन िा 21 िषय स कम आय का कोई पतर या पतरी• एक ही सघीय आय कर वििरणी पर दजय कोई अनय वयजक (21 िषय स अरधक आय िाी ऐस बचचो सदह जजनक लए माा/वपा की टलकस वििरणी म दािा ककया जाा

हो)। सिासथय बीमा सरका पाप करन क लए आपको टलकस दजय करान की जरर नही हल।बीमा सरका की आवशयकता वाल 21 वषय स कम आय क बचचो क ललए: इन ोगो को शालम कर चाह ि सिय सिासथय बीमा सरका क लए आिदन न कर रह हो:• कोई माा/वपा (या सौ माा/वपा) जजनक साथ ि रह ह• कोई भाई-बहन जजनक साथ ि रह ह• कोई पतर या पतरी जजनक साथ ि रह ह, सौ बचचो सदह• समान सघीय आय कर वििरणी पर कोई अनय वयजक। सिासथय बीमा सरका पाप करन क लए आपको टलकस दजय करान की जरर नही हल।

अपन पररवार क परतयक वयिकत क ललए चरण 2 को परा कर। सिय स आरभ कर, इसक बाद अनय ियसको और बचचो को जोड। यदद आपक पररिार म 2 स अरधक ोग ह, ो आपको पतषठो की कॉपी करन और उनह सगन करन की जरर पडगी।

आपको पररिार क उन सदसयो क लए पिसन (इमीगशन) की जसथन या सामाजजक सरका सखया (SSN) उपबध करान की जरर नही हल जजनह सिासथय बीमा सरका की जरर नही हल। हम आपक दिारा दी गई सारी सचना को कानन की अपकानसार ननजी और सरकक रखग। हम ननजी सचना का इसमा कि यह जाचन क लए करग कक कया आप सिासथय बीमा सरका क लए पातर ह।

चरण 1: हम अपन बार म बताए।

चरण 2: हम अपन पररवार क बार म बताए।

कपया कवल काली या गहरी नीली सयाही क इसतमाल स सपषट अकरो म ललख गोलो ( ) को इस परकार भर .





सिय, अपनी पतनी/पन/पाटयनर और आपक साथ रहन िा बचचो, और/या आपकी समान सघीय आयकर वििरणी, यदद आप दजय करा हो, पर दजय ककसी वयजक क लए चरण 2 को परा कर। शालम ककए जान िा वयजक क बार म अरधक जानकारी क लए पतषठ 1 दख। यदद आप टलकस वििरणी दजय नही कर ह, ो कफर भी अपन साथ रहन िा पररिार क सदसयो को शालम करना याद रख।1. पथम नाम मधय नाम अनम नाम पतयय

2. वयजक 1 क साथ सबध?

सवय3. कया आप वििादह ह?

हा नही4. जनम-नरथ (माह/ददन/िषय) 5. लग

परष मदहा

6. सामािजक सरका सखया (SSN)

यदद आप सवासथय बीमा सरका चाहत ह और आपक पास (SSN) ह या इस परापत कर सकत ह, तो हम सामािजक सरका सखया SSN की जररत ह। हम SSN का इसमा आय और अनय सचना का पा गान क लए कर ह जजसस कक दखा जा सक कक सिासथय बीमा सरका क भगान म सहाया क लए कौन पातर हल। यदद आपको SSN पाप करन क सबध म सहाया चादहए, ो socialsecurity.gov पर जाए, या सामाजजक सरका (Social Security) को 1-800-772-1213 पर कॉ कर। TTY पयोकाओ को 1-800-325-0778 पर फोन करना चादहए।

7. कया आपकी अगल वषय सघीय आयकर वववरणी दजय करान का इरादा ह? आप अब भी बीमा सरका क लए आिदन कर सक ह चाह आपन सघीय आयकर वििरणी दजय न की हो।

हा। यदद हा, ो कत पया a-c क क पशनो क उतर द। नही। यदद नही, ो पशन छोडकर c पर जाए।

a. कया आप पतनी/पन क साथ सयक रप स दजय कराएग? ........................................................................................................................... हा नही

यदद हा, ो पतनी/पन का नाम लख: b. कया आप अपनी टलकस वििरणी पर ककसी आररि का दािा करग? ................................................................................................................... हा नही

यदद हा, ो आररिो का/क नाम लख: c. कया आपक सबध ककसी अनय की कर वििरणी पर आररिजन क रप म दािा ककया जाएगा? ............................................................................... हा नही

यदद हा, ो कत पया टलकस दाणख करन िा वयजक का नाम लख: आपका टलकस दाणख करन िा वयजक स कया सबध हल?

8. कया आप गभयिी ह? ....................................................................... हा नही a. यदद हा, ो इस गभायिसथा क दौरान ककन बचच होन की सभािना हल?

9. कया आपको सवासथय बीमा सरका की जररत ह? चाह आपक पास बीमा सरका हो, ो भी बहर बीमा सरका या कम कीम िा काययकम क मौजद होन की सभािना हल।

हा। यदद हा, ो नीच ददए गए सभी पशनो क उतर द। नही। यदद नही, ो पशनो को छोडकर पतषठ 3 पर ददए आय सबधी पशनो पर जाए। इस पतषठ क शष भाग को खाी छोड द। 10. कया आप ककसी ऐसी शारीररक, मानलसक, या भािनातमक सिासथय दशा स पीडड ह जजसक कारण आपकी गनविरधयो (जलस सनान, कपड पहनना, रोजमराय क काम, आदद) म रकािट होी हल या आप ककसी रचककतसा सविधा-कनदर या नलसिग होम म रह ह? ............................................................................................................. हा नही 11. कया आप अमरीकी नागररक या अमरीका क रािषरिक ह? ..................................................................................................................................................................................... हा नही

12. कया आप बनाए गए नागररक या वयतपनन नागररक ह? (इसका आमौर पर यह अथय हल कक आपका जनम अमरीका स बाहर हआ था) हा। यदद हा, ो a और b को परा कर। नही। यदद नही, ो पशन 13 पर जारी रख।

a. विदशी सखया: b. पमाण-पतर की सखया:a और b को परा करन क बाद, पशन 14 पर जाए।

13. यदद आप अमरीकी नागररक या अमरीका क रािषरिक नही ह, ो कया आपकी पिसन की पातर जसथन हल? हा। दसािज का पकार और पहचान सखया दजय कर। अनदश दख।

पिासन क दसािज का पकार जसथन का पकार (िलकजपक) अपना नाम उसी पार लख जो आपक पिसन क दसािज पर लखा हल।

विदशी या I-94 सखया कािय की सखया या पासपोटय की सखया

SEVIS ID अथिा अिरध समाप होन की ारीख (िलकजपक) अनय (िगय का कोि या जारीकाय दश)

a. कया आप अमरीका म 1996 स रह रह ह? ...................................................................................................................................................................................................... हा नही b. कया आप, या आपकी पतनी/पन या माा/वपा, अमरीकी सना का सिाननितत या सककय-डयटी सदसय हल?............................................................................................................ हा नही 14. कया आप वपछ 3 महीनो क रचककतसा बबो का भगान करन म सहाया चाह ह? ..................................................................................................................................... हा नही

15. कया आप 19 िषय स कम आय क कम-स-कम एक बचच क साथ रह ह, था कया आप इस बचच की दखभा करन िा मखय वयजक ह? (यदद आप या आपकी पतनी/पन इस बचच की दखभा कर ह ो “हा” का चयन कर।........................................................................................................................................... हा नही

16. आपक साथ आपक घर म रहन िा 19 िषय स कम आय क ककनही बचचो क नामो और सबधो क बार म हम बाए:

17. कया आप पणय-कालक विदयाथथी ह? ....................... हा नही 18. कया आप 18 िषय या इसस अरधक आय म पाक (foster) दखरख म थ? ........................................ हा नही

वकिपक:(जो ाग हो, उन सभी

को भर।)

20. जातत: शि अशि या अफीकन अमरीकन अमररकन इडियन या अासका क ननिासी कफलवपनो जापानी कोररयाई

एलशयाई भारीय चीनी वियनामी अनय एलशयाई म हिाई िासी गआमननयन या चमोरो सामोआन अनय पशाीय दिीपिासी अनय

चरण 2: वयिकत 1 (सवय स शर कर।)


http://www.socialsecurity.gov




चरण 2: वयिकत 1 (सवय स जारी रख।)

िनयवाद! आपक बार म बस यही सब जानना हमार ललए जररी ह।.

मौजदा नौकरी और आय की सचना

नौकरी-पशा: यदद आप ियमान म नौकरी-पशा ह, ो हम अपनी आय क बार म बाए। पशन 21 स आरभ कर।.

नौकरी-पशा नही ह: पशन 31 पर जाए।

सव-तनयोिजत: पशन 30 पर जाए।

मौजदा नौकरी 1:21. ननयोका का नाम

a. ननयोका का पा

b. शहर c. राजय d. जजप कोि 22. ननयोका का फोन नबर

23. िन/बखशीश (टलकसो स पह)$

पन घटा सापादहक पतयक 2 सपाह

माह म दो बार मालसक रप स िावषयक रप स

24. पतयक सपाह म ककए जान िा काम क औस घट

मौजदा नौकरी 2: (यदद आपक पास अततररकत जॉब ह और आपको अधिक सथान चादहए, तो एक अनय कागज नतथी कर।)

25. ननयोका का नाम







29. वपछल वषय, कया आपन: नौकररया बदी थी काम करना बद ककया था कछ ही घटो क काम करना शर ककया इनम स कोई नही

30. यदद सव-तनयोिजत ह, तो a और b क उततर द:a. काम का पकार:

b. इस सि-रोजगार स आपको इस माह क ककनी आय (कारोबारी खचचो का भगान करन क बाद बच ाभ) होगी? अनदश दख।

$ 31. इस माह आपको होन वाली अनय आय: जो ाग हो, उन सभी को भर, था रालश बाए और आप अकसर इस कब पाप कर ह। यदद कोई न हो, ो यहा भर। धयान द: आपको बा सहाया, पिय सलननक भगानो, या अनपरक सरका आय (SSI)स होन िाी आय क बार म हम बान की जरर नही हल।

बरोजगार $ ककनी बार? पाप गजारा धनरालश $ ककनी बार?

पशन $ ककनी बार? ननि कत वष/मछी-पान $ ककनी बार?

सामाजजक सरका $ ककनी बार? ननि ककराया/रॉयटी $ ककनी बार?

सिाननितजत क खा

$ ककनी बार? अनय आय पकार:

$ ककनी बार?

32. कटौततया: जो ाग हो, उन सभी को भर, था रालश बाए और आप ककनी बार इसका भगान कर ह। यदद आप उन कछ खास चीजो क लए भगान कर ह जजनकी कटौी सघीय आयकर वििरणी स की जा सकी हल ो उनक बार म हम बान स सिासथय बीमा सरका क खचय म थोडी कमी आ सकी हल। धयान द: आपको अपन दिारा बा सहाया क लए ककए गए भगान या ननि सि-रोजगार क अपन उतर म पह ही विचार ककए गए खचय को शालम नही करना चादहए (पशन 30b)।

दी गई गजारा धनरालश $ ककनी बार? अनय कटौनया

पकार:


विदयाथथी ऋण पर बयाज


33. इस परशन को तब परा कर यदद आपकी आय वषय क दौरान बदल जाती ह, जलस यदद आप िषय क कछ दहसस म ही ककसी नौकरी पर काम कर ह या कछ खास महीनो क ाभ पाप कर ह। यदद आपको अपनी मालसक आय म बदािो की आशा नही हल, ो अग वयजक पर जाए।

इस वषय आपकी क आय$

अगल वषय आपकी क आय (यदद आपक विचार स इसम बदाि होगा)$




इस न भर। यह आवदन नही हधयान द: यदद इस वयिकत को सवासथय बीमा सरका की आवशयकता नही ह, तो इस पषठ पर ददए 1-10 तक क परशनो क ही उततर द। यदद आपक घर म 2 स अधिक लोग ह, तो पषठ 4-5 की परतत बना ल।चरण 2: वयिकत 2

अपनी पतनी/पन/पाटयनर और अपन साथ रहन िा बचचो क लए, और/या आपकी ही सघीय आयकर वििरणी, यदद आप दजय करा ह, पर दजय ककसी वयजक क लए इस पतषठ को भर। यदद आप टलकस वििरणी दजय नही कर ह, ो कफर भी अपन साथ रहन िा पररिार क सदसयो को शालम करना याद रख। शालम ककए जान िा वयजक क बार म अरधक जानकारी क लए पतषठ 1 दख।

1. पथम नाम मधय नाम अनम नाम पतयय

2. वयजक 1 क साथ सबध? अनदश दख। 3. कया वयजक 2 वििादह हल?

हा नही4. जनम-नरथ (माह/ददन/िषय) 5. लग

परष मदहा

6. सामाजजक सरका सखया (SSN) यदद आप वयिकत 2 क ललए सवासथय बीमा सरका चाहत ह, और वयिकत 2 क पास SSN

ह, तो हमार ललए यह जररी ह।

7. कया वयजक 2 उसी प पर रहा हल जजस पर वयजक 1 रहा हल? ................................................................................................................................................................... हा नही

यदद नही, ो पा बाए:

8. कया वयिकत 2 का अगल वषय सघीय आयकर वववरणी दाखखल करन का इरादा ह? (यदद वयजक 2 सघीय आयकर वििरणी दाणख नही कराा हल, ो भी आप बीमा सरका क लए आिदन कर सक ह।) हा। यदद हा, ो कत पया a-c क क पशनो क उतर द। नही। यदद नही, ो पशन छोडकर c पर जाए।

a. कया वयजक 2 पतनी/पन क साथ सयक रप स रहगा? .............................................................................................................................................................................. हा नही

यदद हा, ो पतनी/पन का नाम लख: b. कया वयजक 2 अपनी कर वििरणी पर ककसी आररिजनो का दािा करगा? ............................................................................................................................................................. हा नही

यदद हा, ो आररिो का/क नाम लख: c. कया वयजक 2 का दािा ककसी अनय की आयकर वििरणी पर आररिजन क रप म ककया जाएगा? ................................................................................................................... हा नही

यदद हा, ो कत पया टलकस दाणख करन िा वयजक का नाम लख: वयजक 2 का टलकस दाणख करान िा वयजक क साथ कया सबध हल?

9. कया वयजक 2 गभयिी हल? ............................................................................................... Yes No a. यदद हा, ो इस गभायिसथा क दौरान ककन बचच होन की सभािना हल?

10. कया वयिकत 2 को सवासथय बीमा सरका की जररत ह? (यदद वयजक 2 क पास बीमा सरका हो, ो भी बहर बीमा सरका या कम खचय िाा कोई काययकम हो सका हल।) हा। यदद हा, ो नीच ददए गए सभी पशनो क उतर द। नही। यदद नही, ो पशनो को छोडकर पतषठ 5 पर ददए आय सबधी पशनो पर जाए। इस पतषठ क शष भाग को खाी छोड द।

11. कया वयजक 2 ककसी ऐसी शारीररक, मानलसक, या भािनातमक सिासथय दशा स पीडड हल जजसक कारण गनविरधयो (जलस सनान करना, कपड पहनना, रोजमराय क काम, आदद) म रकािट होी हल या िह ककसी रचककतसा सविधा-कनदर या नलसिग होम म रहा हल? ......................................................... हा नही

12. कया वयजक 2 अमरीकी नागररक या अमरीका का राजषरिक हल? .................................................................................................................................................................................... हा नही

13. कया वयजक 2 नागररक बनाया गया वयिकत हल या वयतपनन नागररक हल? (आमौर पर इसका अथय हल कक उसका जनम अमरीका स बाहर हआ था) हा। यदद हा, ो a और b को परा कर। नही। यदद नही, ो पशन 14 पर जारी रख।

a. विदशी सखया b. पमाण-पतर की सखयाa और b को परा करन क बाद, पशन 15 पर जाए।

14. यदद वयजक 2 अमरीकी नागररक या अमरीकी रािषरिक नही हल, ो कया उसक पास पिसन की पातर जसथन हल? हा। दसािज का पकार और पहचान सखया दजय कर। अनदश दख।

पिसन क दसािज का पकार: जसथन का पकार (िलकजपक): वयजक 2 का नाम उसी पकार लख जलसा उसक पिसन दसािज पर लखा हल।

विदशी या I-94 सखया कािय की सखया या पासपोटय की सखया

SEVIS ID अथिा अिरध समाप होन की ारीख (िलकजपक) अनय (िगय का कोि या जारीकाय दश)

a. कया वयजक 2 अमरीका म 1996 स रह रहा हल? ............................................................................................................................................................................................... हा नही b. कया वयजक 2, या वयजक 2 की पतनी/पन या माा/वपा अमरीकी सना का सिाननितत या सककय-डयटी सदसय हल? ............................................................................................. हा नही

15. कया वयजक 2 वपछ 3 महीनो क रचककतसा बबो का भगान कराना चाहा हल? .............................................................................................................................................. हा नही

16. कया वयजक 2 कम-स-कम एक ऐस बचच क साथ रहा हल जजसकी आय 19 िषय स कम हल, था कया वयजक 2 इस बचच की दखभा करन िाा मखय वयजक हल? (यदद वयजक 2 या उसकी पतनी/पन इस बचच की दखभा कर ह, ो “हा” का चयन कर।) ................................................................................................. हा नही

17. हम वयजक 2 क साथ उसक घर म रहन िा 19 िषय स कम आय क ककनही बचचो क नाम और सबध बाए: (य िही बचच हो सक ह जो पतषठ 2 पर सचीबदध ह।)

18. कया वयजक 2, 18 िषय इसस अरधक आय म पाक (foster) दखरख म था? ................................................................................................................................................... हा नही

यदद वयिकत 2 की आय 22 वषय या इसस कम ह, तो कपया इन परशनो क उततर द:

19. कया वयजक 2 क पास ककसी नौकरी क माधयम स बीमा था था उसन वपछ 3 महीन क भीर इस खो ददया? ................................................................................................ हा नही

a. यदद हा, ो समाजप की ारीख:

b. बीमा समाप होन का कारण: 20. कया वयजक 2 पणय-कालक विदयाथथी हल? ....................................................................................................................................................................................................... हा नही

वकिपक:(जो ाग हो, उन सभी

को भर।)

22. जातत: शि अशि या अफीकन अमरीकन अमररकन इडियन या अासका क ननिासी कफलवपनो जापानी कोररयाई एलशयाई भारीय चीनी वियनामी अनय एलशयाई म हिाई िासी गआमननयन या चमोरो सामोआन अनय पशाीय दिीपिासी अनय





चरण 2: वयिकत 2

िनयवाद! हम वयिकत 2 क बार म बस यही सब जानन की जररत ह

हम वयिकत 2 को लमलन वाली फकसी आय क बार म बताए। इस पषठ को भर, चाह वयिकत 2 को सवासथय बीमा सरका की जररत न भी हो।

मौजदा नौकरी और आय की सचना

नौकरी-पशा: यदद वयजक 2 ियमान म नौकरी-पशा हल, ो हम उसकी आय क बार म बाए। पशन 23 स आरभ कर।

नौकरी-पशा नही ह: पशन 33 पर जाए।

सव-तनयोिजत: पशन 32 पर जाए।

मौजदा नौकरी 1:23. ननयोका का नाम







मौजदा नौकरी 2: (यदद वयिकत 2 क पास अधिक नौकररया ह, तो अलग-स कागज-पतर नतथी कर।)

27. ननयोका का नाम







31. वपछल वषय कया वयिकत 2: नौकररया बदी थी काम करना बद ककया था कछ ही घटो क काम करना शर ककया इनम स कोई नही

32. यदद वयिकत 2 सव-तनयोिजत ह, तो तनमनललखखत परशनो क उततर द:a. काम का पकार:

b. वयजक 2 इस माह इस सि-रोजगार स ककनी ननि आय (कारोबारी वयय अदा कर दन क बाद ाभ) पाप करगा? अनदश दख।

$ 33. वयिकत 2 को इस माह होन वाली अनय आय: ाग हो, उस सभी को भर, था रालश बाए था वयजक 2 ककनी बार इस पाप करा हल। यदद कोई न हो, ो यहा भर। धयान द: आपको वयजक 2 को बा सहाया, पिय सलननक भगानो, या अनपरक सरका आय (SSI) स होन िाी आय क बार म बान की जरर नही हल।

बरोजगार $ ककनी बार? पाप गजारा धनरालश $ ककनी बार?

पशन $ ककनी बार? ननि कत वष/मछी-पान $ ककनी बार?

सामाजजक सरका $ ककनी बार? ननि ककराया/रॉयटी $ ककनी बार?

सिाननितजत क खा

$ ककनी बार? अनय आय पकार:


34. कटौततया: जो ाग हो, उस सभी को भर, था रालश बाए था वयजक 2 ककनी बार इस पाप करा हल। यदद वयजक 2 उन कछ खास चीजो क लए भगान करा हल जजनकी कटौी सघीय आयकर वििरणी स की जा सकी हल, ो उनक बार म हम बान स सिासथय बीमा सरका क खचय म थोडी कमी आ सकी हल। धयान द: आपको वयजक 2 दिारा बा सहाया क लए ककए गए भगान या क सि-रोजगार क उतर म पह ही विचार ककए गए खचय को शालम नही करना चादहए (पशन 32b)।

दी गई गजारा धनरालश $ ककनी बार? अनय कटौनया

पकार:


विदयाथथी ऋण पर बयाज


35. इस तभी परा कर यदद वयिकत 2 की आय वषय क दौरान बदल जाती ह, जलस यदद वयजक 2 िषय क कछ दहसस म ही नौकरी पर काम करा हल या कछ खास महीनो क ाभ पाप करा हल। यदद आपको वयजक 2 की मालसक आय म बदाि की आशा नही हल, ो अग वयजक पर जाए। इस वषय वयजक 2 की क आय$

अगल वषय वयजक 2 की क आय$





1. कया आप या आपक पररवार स कोई और अमररकन इडडयन या अलासका का मल तनवासी ह? नही। यदद नही, ो चरण 4 पर जारी रख।. हा। यदद हा, ो चरण 2 पर जारी रख, इसक साथ ही पररलशषट B को भर और आिदन क साथ सगन कर।

चरण 3: अमररकन इडडयन या अलासका का मल तनवासी (AI/AN) पररवार का(क) सदसय

चरण 4: आपक पररवार की सवासथय बीमा सरका1. िजस परतयक वषय क ललए आपन परीलमयम कर करडडट परापत फकया, कया उसक ललए आपक पररवार न कोई कर ररटनय दाखखल फकया और कया आप दवारा उपयोग फकए गए फकसी

परीलमयम कर करडडट का लमलान फकया? हा, परीलमयम कर करडडटो का लमलान फकया गया। घर को कवल तभी भर यदद य सभी आप पर लाग होत हो:

• आपन Marketplace बीमा सरका क लए अपनी ागो म कमी करन क लए वपछ एक या अरधक िषचो म पीलमयम कर कडिटस क अरगम भगानो (APTC) का उपयोग ककया।

• आपक पररिार क लए कर दाणखकाय (tax filer) न इनम स पतयक िषय क लए सघीय आय कर ररटनय दाणख ककया।• कर दाणखकाय(ओ)न कर ररटनय क साथ IRS फामय 8962 (healthcare.gov/help/reconciling-your-tax-credit/) पस ककया।

2. कया इस आवदन-पतर म फकसी को वपछल 90 ददनो म मडडकड या बाल सवासथय बीमा काययकरम (CHIP) क ललए पातर नही पाया गया? (कि उस जसथन म हा चन यदद ककसी को आपक राजय दिारा इस बीमा सरका (किरज) क लए पातर न पाया गया हो, न कक Marketplace दिारा।) ................................... हा नहीo कौन? या, कया इस आवदन-पतर म फकसी को 1 अकतबर 2013 स उसकी अपरवास िसथतत क कारण मडडकड या CHIP क ललए पातर नही पाया गया? ....................... हा नहीकौन? कया इस आवदन-पतर म फकसी न Marketplace मकत नामाकन अवधि क दौरान बीमा सरका क ललए आवदन फकया? ........................................................... हा नहीकौन?

3. कया इस आवदन म वखणयत फकसी वयिकत को फकसी नौकरी की ओर स सवासथय बीमा सरका की पशकश की गई ह? हा क उतर पर सही का ननशान गाए, चाह बीमा सरका ककसी और वयजक, जलस माा/वपा या पतनी/पन, की नौकरी स ही हो, चाह ि बीमा सरका को सिीकार न कर।

हा। जारी रख और इसक बाद पररलशषट A भर। कया यह राजय कमयचारी ाभ पलन हल? ................................................................................................. हा नही नही।

4. कया अब कोई सवासथय बीमा सरका म नामाफकत ह? हा। यदद हा, ो पशन 6 पर जारी रख। नही। यदद नही, ो चरण 5 पर च जाए।

5. वतयमान सवासथय बीमा सरका क बार म सचना। (यदद 2 स अरधक ोगो क पास अब सिासथय बीमा सरका हो, ो इस पतषठ की पन बनाए।)tबीमा सरका का पकार लख, जलस ननयोका का बीमा, कोबरा, मडिकि, रचप, मडिकयर, रिाईकयर, VA सिासथय दखरख काययकम, पीस कोपसय, अथिा अनय। (यदद आपक पास िायरकट कयर या ाइन ऑफ डयटी हल, ो हम रिाईकयर क बार म न बाए।)

वयिकत

1:

सिासथय बीमा सरका म नामाकक वयजक का नाम

बीमा सरका का परकार:

ननयोका सबधी बीमा कोबरा (COBRA) मडिकि (Medicaid) रचप (CHIP) मडिकयर (Medicare) रिाईकयर (TRICARE) VA सिासथय दखरख काययकम पीस कोपसय अनय

यदद यह तनयोकता का बीमा ह: (आपक लए पररलशषट A को भरना भी जररी होगा।)

सिासथय बीमा कपनी का नाम पॉलसी/ID सखया

यदद यह फकसी और परकार की बीमा सरका ह: इस उस जसथन म भर यदद यह Marketplace सिासथय बीमा सरका हो।

सिासथय बीमा कपनी का ना पॉलसी/ID सखया

कया यह कोई सीलम-ाभ योजना हल, जलस सक दघयटना पॉलसी? ................................................................................................................................................................... हा नही

वयिकत

2:

सिासथय बीमा सरका म नामाकक वयजक का नाम

बीमा सरका का परकार:

ननयोका सबधी बीमा कोबरा (COBRA) मडिकि (Medicaid) रचप (CHIP) मडिकयर (Medicare) रिाईकयर (TRICARE) VA सिासथय दखरख काययकम पीस कोपसय अनय

यदद यह तनयोकता का बीमा ह: (आपक लए पररलशषट A को भरना भी जररी होगा।)

सिासथय बीमा कपनी का नाम पॉलसी/ID सखया

यदद यह फकसी और परकार की बीमा सरका ह: इस उस जसथन म भर यदद यह Marketplace सिासथय बीमा सरका हो।

सिासथय बीमा कपनी का ना पॉलसी/ID सखया

कया यह कोई सीलम-ाभ योजना हल, जलस सक दघयटना पॉलसी? ................................................................................................................................................................... हा नही





1. कया आप माकक टपलस को अगल 5 वषय तक टकस वववरखणयो स परापत सचना सदहत आय क डटा का उपयोग करन की अनमतत दन क ललए सहमत ह? ...... Yes Noभािी िषचो म बीमा सरका क भगान म सहाया क लए आपकी पातरा का ननधायरण अरधक आसान बनान क लए, आप माकक टपस को टलकस वििरणणयो स पाप सचना सदह निीनम आय िटा का उपयोग करन की अनमन दन क लए सहमन द सक ह। माकक टपस आपको नोदटस भजगा और आपको कोई बदाि करन दगा। माकक टपस यह सननजशच करन क लए जाच करगा कक कया आप अभी भी पातर ह था उस यह साबब करन क लए आपस पछना पड सका हल कक आपकी आय अभी भी पातर हल या नही। आप ककसी भी समय बाहर ननक सक ह।यदद नही, ो मरी सचना को सि: ही अग चरण म निीनम रप द द:

4 िषय 3 िषय

2 िषय 1 िषय

सिासथय बीमा सरका क भगान म सहाया क लए मरी पातरा का निीकरण करन क लए मर टलकस क िटा का उपयोग न कर (इस विकप को चनन स निीकरण करान पर बीमा सरका क लए भगान करन म सहाया पाप करन की आपकी योगया पभावि हो सकी हल)।

2. कया इस आवदन पर सवासथय बीमा क ललए आवदन करन वाला कोई वयिकत कद ह (नजरबद या जल म ह)? .................................................................... हा नही

यदद हा, ो हम वयजक का नाम बाए। कल द वयजक का नाम यह हल: यदद यह वयजक आरोपो की जसथन का सामना कर रहा हल ो इस भर ।

यदद इस आवदन पर दजय कोई वयिकत मडडकड क ललए पातर ह:

• म मडिकि एजनसी को अनय सिासथय बीमा, काननी ननपटारो, या अनय ीसर पककारो स खोज-बीन करन और धन पाप करन क अपन अरधकार द रहा/रही ह। म मडिकि एजनसी को पन/पतनी या माा/वपा स रचककतसा सहाया की पछाछ करन और पाप करन क अरधकार भी द रहा/रही ह।.

• कया इस आिदन पर कोई ऐसा बचचा दजय हल जजसक माा/वपा घर स बाहर रह रह ह? ..................................................................................................... हा नही • यदद हा, ो म जाना/जानी ह कक मझस अनपजसथ माा/वपा स रचककतसा सहाया की उगाही करन िाी एजनसी क साथ सहयोग करन क लए कहा जाएगा। यदद मर

विचार स रचककतसा सहाया की उगाही म सहयोग करन स मझ या मर बचचो को हानन पहची हल, ो म मडिकि को बा सका/सकी ह और हो सका हल कक मझ सहयोग न करना पड।

• म इस आिदन पर झठी गिाही क दणि क अधीन हसाकर कर रहा/रही ह, जजसका अथय हल कक मन अपन पणय जान क अनसार इस फॉमय म ददए सभी पशनो क सही उतर ददए ह। म जाना/जानी ह कक यदद म जान-बझकर ग या झठी सचना दा/दी ह ो मझ सघीय कानन क अधीन दजणि ककया जा सका हल।

• म जाना/जानी ह कक मर दिारा इस आिदन पर लखी गई सचना म कोई पररियन (और इसस लभनना होन पर) होन पर मझ 30 ददन क भीर सिासथय बीमा माकक टपस को बाना होगा। म ककसी भी पररियन की ररपोटय करन क लए HealthCare.gov क यहा जा सका/सकी ह या 1-800-318-2596 को कॉ कर सका/सकी ह। म समझा/समझी ह कक मरी सचना म कोई भी पररियन मरी और मर घर क सदसय(यो) की पातरा को पभावि कर सका हल।

• म जाना/जानी ह कक सघीय कानन क अगय जान, रग, राषरिीय म, लग, आय, यौन ररच, लग की पहचान, या अपगा क आधार पर भदभाि की अनमन नही हल। म www.hhs.gov/ocr/office/file पर जाकर भदभाि की लशकाय दजय करा सका/सकी ह।

• म जाना/जानी ह कक इस फॉमय पर दी गई सचना का उपयोग कि सिासथय किरज क लए मरी पातरा का ननधायरण करन, बीमा सरका का भगान करन म सहाया करन (यदद अनरोध ककया जाए) क लए, और माकक टपस क िलध उदशयो था बीमा सरका क भगान म सहायक काययकमो क लए ककया जाएगा।

यदद आप आिदन करन का ननणयय कर ह, ो हम सिासथय बीमा सरका क भगान म सहाया क लए आपकी पातरा की जाच करन क लए इस सचना की आिशयका हल। हम अपन इकरिननक िटाबसो था आररक राजसि सिा (IRS), सामाजजक सरका, घर सरका विभाग, और/या गाहक ररपोदटिग एजनसी क िटाबसो म दी गई सचना क उपयोग स आपक उतरो की जाच करग। यदद सचना म नही खाी हल, ो हम आपस सब भजन क लए कह सक ह।

यदद मर ववचार स मरी पातरता क पररणाम गलत ह, तो मझ कया करना चादहए? यदद अनक मामो म, आप अपनी पातरा स सहम नही हो ह, ो आप अपी की माग कर सक ह। बीमा सरका क लए आिदन करन िा अपन घर क पतयक वयजक क अपी सबधी खास अनदशो का पा गान क लए, अपी का अनरोध करन क ददनो की सखया सदह कत पया अपनी पातरा क नोदटस की समीका कर। अपी का अनरोध कर समय विचार करन योगय महतिपणय सचना यहा दी गई हल:• यदद आप चाह, ो आप ककसी और वयजक स अपनी अपी म अनरोध या भागीदारी करिा सक ह। िह वयजक लमतर, ररशदार, िकी, या कोई अनय वयजक हो सका हल।

अथिा, आप सिय अपनी अपी का अनरोध और इसम भागीदारी कर सक ह।• यदद आप अपी का अनरोध कर/करी ह, ो आप अपनी अपी बब रहन क बीमा सरका क लए अपनी पातरा बरकरार रख सक ह।• अपी का पररणाम आपक घर क अनय सदसयो की पातरा म बदाि ा सका हल। अपन माकक टपस पातरा पररणामो क सबध म अपी करन क लए, HealthCare.gov/marketplace-appeals/. पर जाए। या माकक टपस कॉ सटर को 1-800-318-2596 पर फोन कर। TTY पयोकाओ को 1-855-889-4325 पर फोन करना चादहए। आप अपी क अनरोध का फॉमय या अपी का अनरोध करन िाा अपना सिय का पतर Health Insurance Marketplace, Dept. of Health and Human Services, 465 Industrial Blvd., London, KY 40750-0001 को िाक दिारा भी भज सक ह। आप उस जसथन म माकक टपस, नामाकन अिरधयो, टलकस क कडिटो, ाग-साझदारी की कटौनयो, मडिकि, और रचप क माधयम स सिासथय बीमा सरका खरीदन क लए पातरा क सबध म अपी कर सक ह, यदद आपको इनक लए मना कर ददया गया हो। यदद आप टलकस क कडिटो या ाग-साझदारी की कटौनयो क लए पातर ह, ो आप हमार दिारा ननधायरर आपकी पातरा क अनसार धनरालश की अपी कर सक ह। अपनी जसथन क आधार पर, आप माकक टपस माधयम स अपी कर सक ह, या आपको राजय मडिकि या रचप एजनसी म अपी करन का अनरोध करना पड सका हल।

वयिकत 1 को इस आवदन पर हसताकर करन चादहए। यदद आप पारधकत पनननरध ह, ो आप वयजक 1 दिारा पररलशषट C पर हसाकर करन पर यहा हसाकर कर सक ह।हसाकर हसाकर करन की ारीख (माह/ददन/िषय)

यदद आप ख नामाकन (1 निबर और 31 जनिरी क बीच) क बाहर इस आिदन पर हसाकर कर रह ह, ो पररलशषट D (“जीिन क पररियनो स सबरध पशन”) की समीका अिशय कर।

चरण 5: आपका करार और हसताकर

चरण 6: भरा गया आवदन डाक दवारा भजअपन हसाकर ककए गए आिदन को िाक दिारा इस प पर भज:

Health Insurance Marketplace Dept. of Health and Human Services465 Industrial Blvd. London, KY 40750-0001

यदद आप मदान करन क लए पजीकरण कराना चाह ह, ो आप www.eac.gov पर मदाा पजीकरण फॉमय भर सक ह।)



http://www.hhs.gov/ocr/office/file

http://www.HealthCare.gov/marketplace-appeals/

http://www.eac.gov



अगजी क लसवाए फकसी अनय भाषा म सहायता परापत करना यदद आपक, या आप दिारा सहाया ककए जा रह ककसी वयजक क सिासथय बीमा माकक टपस क बार म पशन ह, ो आपक पास अपनी भाषा म मफ म सहाया और सचना पाप करन का अरधकार हल। ककसी दभावषए यानी इटरपटर स बा करन क लए 1-800-318-2596 पर फोन कर।इसम उपबध भाषाओ और उन भाषाओ म ऊपर पदान ककए गए समान सदश की सची दी गई हल:




अगजी क लसवाए फकसी अनय भाषा म सहायता परापत करना (जारी)



इस न भर। यह आवदन नही हForm Approved

OMB No. 0938-1191पररलशषट Aनौकररयो क जररए लमलन वाली सवासथय बीमा सरकाआपको इन पशनो का ब क उतर दन की जरर नही हल जब क कक घर म कोई वयजक नौकरी क जररए लमन िाी सिासथय बीमा सरका का पातर न हो, चाह िह बीमा सरका को सिीकार न कर। बीमा सरका की पशकश दन िाी पतयक नौकरी क लए इस पतषठ की कॉपी सगन कर।

बीमा सरका की पशकश करन वाली नौकरी क बार म हम बताए। पतषठ की पन बनाए और इस बीमा सरका की पशकश करन िा ननयोका क पास जाए जजसस आपको इन पशनो क उतर दन म सहाया लम।

कमयचारी की सचना1. कमयचारी का नाम (पथम, मधयम, अनम) 2. कमयचारी की सामाजजक सरका सखया (SSN)

तनयोकता की सचना3. ननयोका/कमपनी का नाम।

4. ननयोका की पहचान सखया (EIN) 5. ननयोका का फोन नबर

अब, उस वयिकत या ववभाग की सचना दजय कर जो कमयचारी लाभो का परबनि करता ह। हम अततररकत सचना की आवशयकता होन पर इस वयिकत स सपकय कर सकत ह:

6. िह वयजक या विभाग जजसस हम कमयचारी सिासथय बीमा सरका क बार म बा कर सक ह

7. ननयोका का पा (Marketplace इस प पर नोदटस भज सका हल)

8. शहर 9. राजय 10. जजप कोि

11.फोन सखया (यदद ऊपर िा अग हो)

12. ई-म पा

अगल पषठ पर जारी

13. कया कमयचारी इस तनयोकता दवारा पशकश की जान वाली बीमा सरका क ललए वतयमान म पातर ह, अथवा कया कमयचारी अगल 3 महीन म पातर होगा?

हा (जारी रख)a. यदद कमयचारी परतीका या परख अवधि क पररणामसवरप सदहत आज पातर नही ह,

तो कमयचारी बीमा सरका क ललए कब पातर होगा? (माह/ददन/िषय)

नही (तनयोकता: रक और यह फॉमय कमयचारी को ौटाए। कमयचारी: Marketplace बीमा सरका क लए अपना आिदन-पतर ौटाए।)

b. कया तनयोकता ऐस सवासथय पलन की पशकश करता ह जो इस कमयचारी की पतनी/पतत या आधरित(तो) को बीमा सरका परदान करता हो?

हा। यदद हा, ो कौन-स ोग? पतनी/पन आररि नही (पशन 14 पर जाए।)

कमयचारी क घर म फकसी ऐस अनय वयिकत का नाम ललख जो इस नौकरी स लमलन वाली बीमा सरका क ललए पातर हो।

नाम

नाम

नाम




हम इस तनयोकता दवारा पशकश की जान वाली सवासथय बीमा सरका क बार म बताए।14. कया ननयोका ऐस सिासथय पलन की पशकश करा हल, जो नयनम मय क मानक पर खरा उरा हो*?

हा (पशन 15 पर जाए।) नही (रक और यह फॉमय कमयचारी को ौटाए।)15. कमयचारी को कि नयनम मय क मानक पर खरी उरन िा कमयचारी को पशकश ककए गए सबस कम खचय क पलन क लए ककना भगान करना पडगा*? पररिार क पलनो को शालम न कर। धयान द: यदद ननयोका दरसी काययकमो की पशकश करा हल, ो िह पीलमयम दजय कर जो कमयचारी को ब अदा करना पडगा यदद कमयचारी को बाक छोडन क ककसी काययकम क लए अरधकम छट पाप हई हो और दरसी काययकमो क आधार पर कोई अनय छट न लमी हो।

a. कमयचारी यह पीलमयम अदा करगा: $ धयान द: िह सबस कम रालश दजय कर जजसका भगान कमयचारी सिासथय बीमा सरका क लए कर सका हल।

b. कमयचारी इस रालश का भगान करगा: सापादहक पतयक 2 सपाह माह म दो बार महीन म एक बार नमाही रप स िावषयक रप स

(अग पशन पर जाए।)

16. ननयोका नए पलन िषय क लए कया पररियन करगा? ननयोका इस ारीख क सिासथय बीमा सरका की पशकश नही करगा: (माह/ददन/िषय)

नयनम मय क मानक* पर खर उरन िा था कि कमयचारी क लए उपबध सबस कम खचय क पलन क लए पीलमयम की रालश म पररियन होगा। (पीलमयम म कि बाक बद करन क काययकमो क लए छट दशायई जानी चादहए। पशन 15 दख।)

a. कमयचारी यह पीलमयम अदा करगा: $ b. ककनी बार? सापादहक पतयक 2 सपाह माह म दो बार महीन म एक बार नमाही रप स िावषयक रप स

c. पररियन की ारीख: (माह/ददन/िषय)

म नही जाना कक कया ननयोका पररियन करगा।

ननयोका इनम स कोई पररियन नही करगा।* कोई सिासथय पलन नयनम मय मानक पर ब खरा उरा हल यदद यह मानक जनसखया की रचककतसा सिाओ क क खचय क कम-स-कम 60% का भगान करा हल था असपा और िॉकटर की सिाओ की वयापक बीमा सरका की पशकश करा हल। अरधकर नौकरी-आधारर पलन नयनम मय मानक पर खर उर ह।




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1. पारधकत पनननरध का नाम (पथम नाम, मधय नाम, अनम नाम)

2. पा 3. अपाटयमट या सिीट सखया

4. शहर 5. राजय 6. जजप कोि

7. फोन नबर

8. सगठन का नाम

9. पहचान सखया (यदद ाग हो)

हसाकर करक, आप इस वयजक को अपन आिदन पर हसाकर करन, इस आिदन क बार म आरधकाररक सचना पाप करन, था इस आिदन क सबध म सभी भािी मामो पर आपक लए कायय करन की अनमन द ह।

10. इस आवदन पर सचीबदध वयिकत 1 क हसताकर 11. हसताकर करन की तारीख (माह/ददन/िषय)

पररलशषट C

इस आवदन को भरन म सहायताआवदन क कवल परमाखणत सलाहकारो, सचालको, एजनटो, और दलालो क ललएइस खणि को उस जसथन म भर यदद आप ककसी अनय क लए यह आिदन भर रह पमाणण आिदन साहकार, निीगटर, एजनट, या दा ह।

1. आिदन क आरभ होन की ारीख (माह/ददन/िषय)

2. पथम नाम, मधय नाम, अनम नाम, और पतयय

3. सगठन का नाम

4. पहचान सखया (यदद ाग हो) 5. कि एजनट/दा: NPN सखया

आप फकसी पराधिकत परतततनधि का चनाव कर सकत ह।आप अपन आिदन क बार म सचना पाप करन और आपकी ओर स आपक आिदन पर हसाकर करन सदह इस आिदन क बार म हमस बा करन, अपनी सचना दखन, था इस आिदन स सबरध मामो पर आपक लए कायय करन क लए ककसी विशिसनीय वयजक को अनमन द सक ह। यह वयजक “पारधकत पनननरध” कहाा हल। यदद आपको कभी अपना पारधकत पनननरध बदन या उस हटान की जरर पडी हल, ो माकक टपस स सपकय कर। यदद आप इस आिदन पर दजय ककसी वयजक क काननी रप स पारधकत पनननरध ह, ो आिदन क साथ सब जमा कर।

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जीवन क पररवतयनो क बार म परशन(आपको इस पषठ क साथ इस आवदन का शष भाग अतनवायय रप स भरना होगा। कवल यही पषठ न जमा कर।) यदद इस आिदन पर दजय ककसी वयजक न वपछ 60 ददनो म जीिन म कछ खास पररियनो का अनभि ककया हल, ो ननमनलणख पशनो को भर। जीिन क कछ खास पररियनो क कारण आपको माकक टपस क माधयम स लमन िाी आपकी बीमा सरका र आरभ हो जाी हल। यदद आप िावषयक मक नामाकन अिरध समाप होन क बाद था अगी िावषयक मक नामाकन अिरध आरभ होन स पह आिदन कर रह ह, ो हम यह लसफाररश भी कर ह कक आप इन पशनो क उतर द।य पशन िलकजपक ह। यदद आपक जीिन की पररजसथनया नही बदी ह, ो आप उतरो को खाी छोड सक ह। आप मडिकि और बचचो क सिासथय बीमा काययकम (CHIP) म िषय म ककसी भी समय नामाकन करा सक ह, चाह आपको जीिन म पररियन अनभि न भी हो। सघीय रप स मानया पाप जनजानयो क सदसय और अासका क म ननिासी अशधारक िषय म ककसी भी समय माकक टपस क जररए बीमा सरका म नामाकन करा सक ह।

हम अपन घर म होन वाल पररवतयनो क बार म बताए।

1. कया फकसी न वपछल 60 ददनो म सवासथय बीमा सरका की पातरता खो दी ह, या अगल 60 ददनो म पातर सवासथय बीमा सरका खोन की आशा ह?

नाम

यहा उस जसथन म सही का ननशान गाए यदद बीमा सरका पीलमयमो क भगान न करन क कारण समाप हई हल।

बीमा सरका समाप होन या भविषय म समाप होन की ारीख (माह/ददन/िषय)

2. कया वपछल 60 ददन क भीतर फकसी का वववाह हआ ह?

नाम ारीख (माह/ददन/िषय)

3. कया वपछल 60 ददनो म कोई कद (नजरबद या जल) स ररहा हआ ह?


4. कया फकसी को वपछल 60 ददनो म परवसन की िसथतत की पातरता लमली ह?


5. कया वपछल 60 ददनो म फकसी को गोद ललया गया ह, गोद लन क ललए परसतत फकया गया ह, या पालक (foster) दखरख क ललए परसतत फकया गया ह?


6. कया वपछल 60 ददनो म कोई बाल सहायता या नयायालय क फकसी अनय आदश क कारण आधरित बना ह?


7. कया फकसी न वपछल 60 ददनो म रहन क अपन मल सथान म पररवतयन फकया ह?

नाम सथान बदन की ारीख (माह/ददन/िषय)

आपक वपछ प का जजप कोि कया हल? यदद आपन ककसी बाहरी दश या अमरीकी इाक स सथानारण ककया हल, ो यहा भर

a. कया इनम स फकसी वयिकत को वपछल 60 ददनो म फकसी भी समय पातर सवासथय बीमा सरका लमली थी? ....................................................................... हा नही

यदद हा, तो उसक (उनक) नाम नीच दजय कर:

नाम

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स्वास्थ्य बीमा सुरक्षा (coverage) और ... ·...

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