Robin Lemmens

25-4-2018

Aanpak van CVA

Casus

• 81 jarige man

• Risicofactoren: Hypertensie, diabetes

• Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis

om 19u

• Volgende stap?

1. Huisarts laten komen

2. 112 bellen

3. Zoon laten rijden naar spoedgevallen

Harraf, BMJ 2002; Kwan, Age and Ageing 2004

Casus

• 81 jarige man

• Risicofactoren: Hypertensie, diabetes

• Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis

om 19u

• Op spoedgevallen om 19u45

• NIHSS is 16

• CT schedel om 19u55 toont geen

herseninfarct

Vraag

Hoe zou u deze 85 jarige patiënt behandelen?

1. IV tPA

2. Aspirine

3. IV heparine

Trombolyse

NINDS, NEJM 1995

Geen tijd te verliezen

Emberson Lancet Neurol 2014; Lees Lancet

2010; Donnan G, Nat Rev Neurol 2011

Effect op mRS 0-1 en tijd

Emberson, Lancet Neurol 2014

Geen effect van leeftijd of ernst

Emberson, ISC 2014

Te verwachten effecten van behandeling herseninfarct

Behandeling NNT Hoeveel

minder

handicap per

1000

behandelde

patienten

In België

n=20000

Aspirine 83 12 ↓240 (100%)

Trombolyse 10 100 ↓400 (20%)

Stroke unit

opname

18 56 ↓1120 (100%)

Heparine - - -

Intra-arteriële behandeling

• Bewezen behandeling voor CVA tgv occlusie

van grote bloedvaten

Intra-arteriële behandeling

Intra-arteriële behandeling

Intra-arteriële behandeling

Acute behandeling

Acute behandeling

• Herstellen van bloedvoorziening dmv

mechanische thrombectomie

• Tot 2017: Begin van interventionele

behandeling moet gebeuren binnen de 6 uur

na het begin van de symptomen

• Hoe eerder, hoe beter!

Reperfusion

Tijd

Variatie in progressie

Wheeler Int J Stroke

2015

Case: vrouw 67 jaar

• VKF

• Onset 0:30 linkszijdige

verlamming

• Opname 07:48

• NIHSS: 12

Case: vrouw 67 jaar

• VKF

• Onset 0:30 linkszijdige

verlamming

• Opname 07:48

• NIHSS: 12

Thrombectomie?

• Reperfusie succesvol

• NIHSS na 24h: 4

Case: vrouw 67 jaar

DAWN: klinsische symptomen en core

Nogueira NEJM 2017

DEFUSE 3

Albers IJS 2017

DEFUSE 3

Albers NEJM 2018

Casus

• 81 jarige man

• Risicofactoren: Hypertensie, diabetes

• Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis

om 19u

• De patiënt heeft een beperkte handicap na

acute behandeling en kan na enkele dagen

naar huis

Stroke etiologie

Hart Lancet Neurol 2014

Technische onderzoeken

• LDL 105 mg/dl, totaal cholesterol

• HbA1C 5,8%, Nuchtere glycemie 95 mg/dl

• BD 150/90 mmHg

• Duplex halsvaten: 20-50% stenose ACI links

• VKF werd niet ontdekt op monitor, holter en

EKG

Vraag: Is VKF voldoende uitgesloten?

1. Ja

2. Nee, holter te herhalen

3. Nee, lange termijn recorder is te verkiezen

Resultaten: CRYSTAL AF studie

CRYSTAL AF: Na 36 maanden

VKF: NOAC meta-analysis

Ruff et al. Lancet 2013

Stroke or systemic embolism

Meta-analysis

Ruff et al. Lancet 2013

Efficacy and Safety

Meta-analysis

Ruff et al. Lancet 2013

Major bleeding

Effects of NOACs vs warfarin on stroke or systemic

embolism in patients with AF and previous stroke or TIA

Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–304

Study or subgroupNOACs Warfarin Peto odds ratio

Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI)

ARISTOTLE 73 1694 98 1742 22.1% 0.76 (0.56–1.03)

RE-LY® 110 55 1195 65 1195 15.5% 0.84 (0.58–1.21)

RE-LY® 150 51 1233 65 1195 15.0% 0.75 (0.52–1.09)

ROCKET AF 179 3754 187 3714 47.4% 0.94 (0.77–1.17)

Total (95% CI) 7876 7846 100% 0.85 (0.74–0.99)

Total events 358 415

ARISTOTLERE-LY

®110

RE-LY®

150ROCKET AF

Total

Effects of NOACs vs warfarin on ischemic stroke in

patients with AF and previous stroke or TIA

• Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–

304

Heterogeneity: 2=7.07, df=3 (P=0.07); I2=58%

Test for overall effect: Z=4.79 (P<0.00001)

Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–304

Effects of NOACs vs warfarin on haemorrhagic stroke in

patients with AF and previous stroke or TIA

Study or subgroupNOACs Warfarin Peto odds ratio

Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI)

ARISTOTLE 12 1694 31 1742 31.1% 0.42 (0.23–0.77)

RE-LY® 110 2 1195 18 1195 14.5% 0.20 (0.08–0.48)

RE-LY® 150 5 1233 18 1195 16.7% 0.31 (0.14–0.70)

ROCKET AF 2 3754 30 3714 37.8% 0.73 (0.32–0.62)

Total (95% CI) 7876 7846 100% 0.44 (0.32–0.62)

Total events 41 97

ARISTOTLERE-LY

®110

RE-LY®

150ROCKET AF

Total

Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–304

Effects of NOACs versus warfarin on major bleeding in

patients with AF and previous stroke or TIA

Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–304

Study or subgroupNOACs Warfarin Peto odds ratio

Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI)

ARISTOTLE 77 1694 106 1742 20.4% 0.75 (0.55–0.99)

RE-LY® 110 65 1195 97 1195 17.8% 0.65 (0.48–0.90)

RE-LY® 150 102 1233 97 1195 21.5% 1.02 (0.76–1.36)

ROCKET AF 178 3754 183 3714 40.4% 0.96 (0.75–0.99)

Total (95% CI) 7876 7846 0.86 (0.75–0.99)

Total events 422 483

ARISTOTLERE-LY

®110

RE-LY®

150ROCKET AF

Total

Carotis ingreep

• Waarom?

• Wie?

• Wanneer?

• Hoe?

Nascet

Barnett 1998 NEJM

Graad van stenose

Rothwell Lancet 2003

Leeftijd

Rothwell Lancet 2004

Tijd na aanmelding

Rothwell Lancet 2004

Stenting: EVA 3S

Mas NEJM 2006

Stroke,

MI, Dood

4 jaar

Brott NEJM 2010

CREST

Leeftijd interactie

Carotischirurgie of stenting?

• In de meeste patiënten kunnen beide ingrepen

technisch uitgevoerd worden

• Uitzonderlijk is stenting de eerste keuze:

– short neck, radiofibrose

• CEA blijft eerste keuze

• In België geen terugbetaling

PFO en CVA

PFO: Incidenteel vs pathogeen

Alsheikh-Ali Stroke 2009

Farb NEJM 2017

RESPECT

Carroll NEJM 2013

RESPECT 10 jaar follow up

Saver NEJM 2017

RESPECT conclusies

• NNT van 42 om 1 CVA te voorkomen gedurende

een periode van 5 jaar

• Geen verschil in voorkomen van VKF

• Groter effect in patiënten met een ASA of grote

shunt

• Groter effect wanneer vergeleken met patiënten die

gerandomiseerd werden naar antiplaatjestherapie

Gore REDUCE

Sondergaard NEJM 2017

GORE REDUCE conclusies

• NNT van 28 om 1 CVA te voorkomen gedurende

een periode van 2 jaar

• Meer voorkomen van VKF van voorbijgaande aard

• Enkel vergeleken versus antiplaatjestherapie

• Geen verschil in ‘silent brain infarction’

CLOSE: Uitkomst

Mas NEJM 2017

CLOSE conclusies

• NNT van 20 om 1 CVA te voorkomen gedurende

een periode van 5 jaar

• Enkel patiënten met PFO en ASA/grote shunt

• Meer voorkomen van VKF in eerste maand

• Anticoagulatie versus antiplaatjestherapie niet

kunnen bekijken

0

4

8

12

16

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Aspirin

Clopidogrel

Cumulative Event Rate

(Myocardial Infarction, Ischaemic Stroke or Vascular Death)

Cu

mu

lative

eve

nt ra

te (

%)

Months of follow-up

P = 0.043

n = 19,185

8.7%* Overall relative risk reduction

(RRR)

* ITT analysis

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329–1339.

Antiplaatjes: CAPRIE

Aggrenox vs Aspirine

The ESPRIT Study Group; Lancet 2006

Clopidogrel vs Aggrenox

Sacco NEJM 2008

Risicofactoren

• Op voorwaarde van perfecte compliantie en

cumulatief effect van interventie, hoe groot is

de te verwachten risicoreductie van deze

strategie?

1. 20% relatieve risicoreductie

2. 40% relatieve risicoreductie

3. 60% relatieve risicoreductie

4. 80% relatieve risicoreductie

Conclusie

• Acute behandeling is mogelijk, snelle

doorverwijzing indien nodig

• Zoek naar paroxysmale VKF

• Carotischirurgie bij symptomatische stenose

• Evidentie voor sluiting PFO

• Systematische implementatie van

secundaire preventiemaatregelen is zeer

doeltreffend