1. ABDOMEN AGUDO VCTOR LEN LPEZ Mdico y Cirujano U. de A. DEFINICIN EPIDEMIOLOGA CLASIFICACIN DIAGNSTICO CAUSAS TRATAMIENTO

2. Sndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco, con menos de 24 horas de evolucin y con importante repercusin del estado general RUSSELL, G. Postier MD y SQUIRES, Ronald A. MD. Sabiston Textbook of Surgery, captulo 45, 18th ed. 2007 ABDOMEN AGUDO DEFINICIN 3. Ocurre en todas las edades de la vida Es la causa ms frecuente de consulta por trastornos abdominales agudos que puedan requerir ciruga MC: un 10% en el mbito hospitalario, 5% en atencin primaria La morbimortalidad es alta y se relaciona con la demora entre el inicio de los sntomas y la solucin del problema Incidencia y prevalencia desconocidas GUTIRREZ, Manuel Cadena MD. Gua de manejo: Dolor abdominal. Departamento de Ciruga. Fundacin Santa Fe de Bogot, 2007 ABDOMEN AGUDO EPIDEMIOLOGA 4. ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIN FISIOPATOLOGA INFLAMATORIO MECNICO VASCULAR TRAUMTICO ORIGEN VISCERAL PARIETAL REFERIDO SISTEMA GENITOURINARIO GASTROINTEST. REPRODUCTIVO EXTRAABDOMIN. 5. ABDOMEN AGUDO CLASES DE DOLOR ABDOMINAL VISCERAL PARIETAL REFERIDO 6. ABDOMEN AGUDO DOLOR VISCERAL Se genera en finas terminaciones nerviosas: capa muscular, submucosa de vsceras huecas o cpsula de rganos slidos Mediado por el sistema nervioso autnomo hasta el ganglio raqudeo al asta posterior medular tlamo Estmulos se registran en el peritoneo visceral Dolor sordo, sensacin de malestar, impreciso y mal localizado Nociceptores viscerales Nociceptores cutneos Tracto o haz espinotalmico Glanglio raz dorsal 7. ABDOMEN AGUDO DOLOR PARIETAL Se origina en las estructuras que forman la pared abdominal, principalmente en el peritoneo parietal Se produce por irritacin qumica o contaminacin bacteriana Se transmite a travs de nervios espinales, refirindose al dermatoma correspondiente Puede ser localizado o difuso 8. ABDOMEN AGUDO DOLOR REFERIDO Se origina por convergencia de fibras aferentes viscerales y espinales correspondientes a una misma metmera, en una misma neurona, a nivel del asta posterior 9. ABDOMEN AGUDO CAUSAS DEL DOLOR INTRAABDOMIN. Perforacin de vscera hueca Peritonitis Ulcera pptica Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Endometritis Ruptura de embarazo ectpico Obstruccin intestinal Obstruccin biliar aguda Obstruccin ureteral Aneurisma artico Infarto intestinal EXTRAABDOMIN. Neumona Embolia pulmonar Ruptura esofgica Radicular Cetoacidosis Uremia Porfiria aguda intermitente Insuficiencia suprarrenal aguda OTRAS Colagenosis Prpura de Schnlein-Henoch Anemia hemoltica Intoxicacin por frmacos 10. ABDOMEN AGUDO DIAGNSTICO ANAMNESIS EXAMEN FSICO AYUDAS DX 11. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS DEL DOLOR AP EDAD CARCTER. OTROS SNT. LOCALIZACIN CRONOLOGA INTENSIDAD IRRADIACIN FACT. DESENC. 12. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES Hbitos txicos Cardiopatas Diabetes Cirugas previas: adherencias Patologa abdominal previa Antecedentes ginecolgicos y/o urolgicos Antecedentes familiares 13. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN LA EDAD < 50 aos > 50 aos Inespecfico 40% 16% Apendicitis 32% 15% Colecistitis 6% 21% Obstruccin intestinal 2% 12% Pancreatitis 2% 7% Enferm. diverticular 0.1% 6% Neoplasia 0.1% 4% Hernia 0.1% 3% Vascular 0.1% 2% EDADCAUSAS 14. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. EDAD JOVEN Apendicitis aguda Intusucepciones lceras perforadas ANCIANO lceras y/o neoplasias perforadas Colecistitis complicada leo biliar Colangitis, diverticulitis Neoplasias Accidentes vasculares mesentricos Aneurismas articos rotos Pseudobstruccin SIN Dx CLARO Epididimitis Orquitis Torsiones testiculares SIN Dx CLARO Ruptura folicular-ovulacin Embarazos ectpicos Endometriosis EPI y quistes ovricos SERRANO, Arena Miriam MD y otros. Guas de prctica clnica, ASCOFAME. 2007 15. ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR Clico renal Apendicitis Patologa anexial Patologa biliar Patologa pancretica Clico renal lcera pptica Pancreatitis Obstruccin intestinal Patologa anexial Diverticulitis Patologa anexial Clico renal Pancreatitis Clico renal LOCALIZACIN 16. CRONOLOGA ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR Patologa inflamatoria Obstruccin, isquemia y/o perforacin SBITA LENTA Dolor repentino agudo insoportable Inicio rpido de dolor grave constante Dolor gradual constante Dolor intermitente, tipo clico en aumento 17. INTENSIDAD ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR Est generalmente relacionada con la magnitud del estmulo nocivo, aunque es difcil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente 18. IRRADIACIN ABDOMEN AGUDO ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR 19. FACTORES DESENCADENANTES Deposicin o flatos: colon (neoplasia o inflamacin) Vmito: procesos obstructivos del TDS Ingesta: lcera duodenal Inclinacin hacia adelante: pancreatitis ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR Con el movimiento: irritacin peritoneal Inspiracin: colecistitis aguda Ingesta: pancreatitis, lcera gstrica, isquemia mesentrica, obstruccin intestinal EMPEORAMIENTO ALIVIO ABDOMEN AGUDO 20. PATOLOGA COMIENZO LOCALIZACIN CARACTERI. DESCRIPCIN IRRADIACIN INTENSIDAD APENDICITIS GRADUAL Inicio Periumbilical, Luego FID Difuso, luego localizado Continuo FID ++ CLICO BILIAR RPIDO HD Localizado Constrictivo Escpula ++ PANCREATITIS RPIDO Epigastrio, en cinturn hasta la espalda Localizado Espalda ++++ DIVERTICULITIS GRADUAL FII Localizado Continuo Ninguna +++ LCERA PPTICA PERFORADA BRUSCO Epigastrio Localizado, luego difuso Quemante Ninguna +++ OBSTRUCCIN ID GRADUAL Periumbilical Difuso Clico Ninguna ++ ISQUEMIA/INFART. MESENTRICO BRUSCO Periumbilical Difuso Muy intenso Ninguna +++ RUPTURA ANEURISMA BRUSCO Abdominal, flanco, lumbar Difuso Desgarrador Espalda y flanco +++ GASTROENTERITIS GRADUAL Periumbilical Difuso espasmdico Ninguna EPI GRADUAL HI o FII Localizado Continuo Parte alta del muslo ++ RUPTURA EMB. ECTPICO BRUSCO HI o FII Localizado intenso Ninguna ++ ANAMNESIS. CARACTERSTICAS DEL DOLOR ABDOMEN AGUDO 21. ANAMNESIS ABDOMEN AGUDO Fiebre Ictericia Acolia Dolor torcico Mareos Sncope Sntomas urinarios Trastornos ginecolgicos Hematemesis Posprandial Bilioso Fecaloide Precoz Tardo Cuadros oclusivos SNTOMAS ASOCIADOS Hbito intestinal Otros sntomas Nuseas vmito 22. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO INSPECCIN SIGNOS VITALES E.F. ABDOMINAL 23. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO FACIES Hipocrticas peritonitis y/o sepsis Rubicundas + compromiso sistmico pancreatitis INSPECCIN ACTITUD Somnolencia causas no quirrgicas Ansioso e inquieto litiasis, apendicitis Si se dobla sobre el rea del dolor clico POSICIN Inmvil y en posicin horizontal peritonitis Mahometana pancreatitis aguda Flexin del muslo sobre el abdomen apendicitis 24. SIGNOS VITALES FIEBRE La sensibilidad y especificidad varan No distingue si es causa quirrgica o no Ancianos y VIH afebriles > 38 C procesos inflamatorios (24 horas de sntomas) < 36 C sepsis o shock Disociacin trmica recto-axilar apendicitis Normotermia + bradicardia gangrena o isquemia mesentrica Hipertermia + dolor abdominal + signos respiratorios origen pleuro- pulmonar ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO 25. PULSO Correlacin PA, temper. Rpido y dbil cuadros hemorrgicos y en peritonitis. Bradicardia sepsis en mal estado. Arrtmico: tromboembolismo mesentrico Taquicardia compromiso peritoneal y/o compromiso, desequilibrio hidroelectroltico ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO SIGNOS VITALES 26. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL Movilidad espontnea Movimientos respiratorios Cicatrices quirrgicas Simetra abdominal Masas protuberantes Hernias Eventraciones Distensin abdominal Circulacin colateral Equimosis periumbilical (signo de Cullen) Equimosis en flancos (signo de Grey- Turner) INSPECCIN 27. Identificacin de soplos alteraciones vasculares Presencia o ausencia de los ruidos peristlticos Caractersticas de dichos ruidos tono, intensidad y frecuencia ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL AUSCULTACIN 28. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL PERCUSIN Timpnica por exceso de gas tanto intraluminal (obstruccin intestinal) como extraluminal (neumoperitoneo) Podemos detectar matidez cambiante en flancos por ascitis 29. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL PALPACIN Controlar la ansiedad del paciente Solicitar que identifique el punto de mximo dolor Relajar la pared abdominal distrayendo al paciente En forma suave evitar una contraccin voluntaria de la musculatura abdominal Comenzar en el punto ms alejado del punto ms doloroso 30. Palpar el abdomen por cuadrantes siguiendo la misma direccin Mirar la cara del paciente para identificar maniobras que desencadenan dolor Identificar masas, megalias, globo vesical Contractura abdominal irritacin peritoneal Qx? LA PALPACIN ES LA MANIOBRA EXPLORATORIA MS RENTABLE ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL PALPACIN 31. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL MANIOBRAS Signo de Murphy colecistitis aguda (97% sensibilidad, 50 % especificidad) Punto de Mac Burney apendicitis Signo de Blumberg positivo (63 % sensibilidad, 69 % especificidad) Signo de Rovsing FID (apendicitis) FII (diverticulitis del colon izquierdo 32. Signo del psoas positivo apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, pancreatitis (16 % sensibilidad, 95 % especificidad) ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL MANIOBRAS Signo del obturador positivo apendicitis plvica, abscesos intraplvicos 33. TACTO RECTAL Dolor abdominal > de 12 horas Dolor de etiologa no determinada T, sensibilidad, heces, sangre, pus Se explora prstata y vesculas seminales, tero, masas rectales, ocupacin del fondo de saco de Douglas, exacerbacin del dolor a la presin Maniobra Sanmartino (dilatacin anal) inhibicin de reflejos metamricos normales si persiste la contractura irritacin peritoneal ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL MANIOBRAS 34. ABDOMEN AGUDO EXAMEN FSICO ABDOMINAL MANIOBRAS TACTO VAGINAL Determinar T, leucorrea, sangre Descartar quistes ovricos, abscesos, patologas de los anexos, colecciones del fondo de saco, masas Dolor a la movilizacin del cuello Examen bimanual 1: vejiga; 2: receso peritoneal tero-vesical; 3: tero; 4: receso peritoneal recto-uterino (saco de Douglas); 5: recto 35. ABDOMEN AGUDO AYUDAS DIAGNSTICAS Hemoleucograma rutinario Uroanlisis rutinario PIE joven embarazo ectpico Rx simple de abdomen perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal Electrocardiograma epigastralgia, AP SCA, ancianos con factores de riesgo Funcin heptica Amilasas Ecografa TAC 36. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO O NO? SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO HIPERSENSIBILIDAD DE LA PIEL DEL ABDOMEN ABDOMEN INMVIL INVOLUNTARIO HIPERSENSIBILIDAD DE LA PIEL DEL ABDOMEN PERCUSIN DOLOROSA DEL ABDOMEN DISTENSIN ABDOMINAL ASIMTRICA TUMOR ABDOMINAL DE APARICIN BRUSCA CONTRACTURA ABDOMINAL INVOLUNTARIA 37. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO O NO? Perforacin vscera hueca Isquemia mesentrica con necrosis Apendicitis aguda Diverticulitis Oclusin vascular mecnica Obstruccin de vscera hueca Ruptura de vsceras abdominales Quiste ovrico roto o con torsin Embarazo ectpico roto leo biliar Vlvulo Invaginacin lcera pptica perforada CIRUGA URGENTE 38. ANALGSICOS Diagnstico claro Suprimir el dolor prdida del sntoma cardinal Opiceos pueden alterar hallazgos al EF, pero no la tasa de errores en el dx * Es HUMANO ANTIBITICOS Sospecha de contaminacin de la cavidad peritoneal Antibioticoterapia de amplio espectro HIDRATACIN Restauracin de la volemia ABDOMEN AGUDO TRATAMIENTO SUMANT R. Ranji, MD y otros. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain. JAMA . Vol. 296 No. 14, octubre 11, 2006 39. SONDA NASOGSTRICA Reposo intestinal Obstruccin intestinal o de leo adinmico o de vmito incoercible descompresin del tracto digestivo y mejora de los sntomas OBSERVACIN Sin diagnstico claro evaluar repetidamente el paciente Buscar modificaciones en los signos clnicos Solicitar paraclnicos TRATAMIENTO DEFINITIVO ABDOMEN AGUDO TRATAMIENTO 40. LEV y ESTAB.HC y EF ABDOMEN AGUDO ESTABLE INESTABLE Dolor abdominal alto EKG y descartar IAM Caracterizacin del dolor Inicio rpido Dolor antes del vmito AP de ciruga con el movimiento Sensibilidad local o gral Inicio insidioso Vmito antes del dolor AP de episodios similares No sensibilidad local No sensibilidad gral Probablemente no QxProbablemente Qx MUJER VARN DESCARTAR Embarazo ectpico Patolog. ginecolg. Gastroenteritis aguda Clico biliar Urolitiasis Pancreatitis lcera pptica Pruebas diagnsticas Asas dilatadas con Niveles hidroareos Hematuria Leucocituria Bacteriuria Aire bajo el diafragma Fiebre Leucocitosis Dolor localizado Hiperamilasemia Hiperamilasuria Oclusin intestinal Urolitiasis Perforacin vscera hueca Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Isq. Mesentr. Pancreatitis Valorar