SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros DIAS, JCP., and COURA, JR., org. Clnica e teraputica da doena de Chagas: uma abordagem prtica para o clnico geral [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 486 p. ISBN 85-85676-31-0. Available from SciELO Books .

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Abordagem geral do paciente chagsico

Aluzio Prata

7 A B O R D A G E M G E R A L

D O P A C I E N T E C H A G S I C O

Aluzio Prata

SUMRIO: 1.Introduo. 2.Confirmao do Diagnstico Etiolgico. 3.Definio da Forma Cl-nica. 4.Extenso das leses e correlao com a Sintomatologia. 5.Prognstico. 6.Tratamento Especfico. 7.Tratamento Sintomtico e Cuidados Gerais.

1. Introduo

Para atender bem o paciente infectado pelo Trypanosoma cruzi, o mdico necessita conhecer a doena e saber tambm suas limitaes. A maioria dos doentes deve ser cuidada pelos clnicos gerais, aos quais compete, como acentuou Dias (1994), confirmar o diagnstico, definir a forma clnica, conhecer o grau do dano, considerar o prognstico e decidir sobre o tratamento especfico e sintom-tico e a respeito do tipo de atividade do paciente. Ao clnico geral compete saber em que momento necessita do auxlio dos diferentes especialistas. Tanto aquele como estes, no atendimento dos doentes, precisam discernir frente aos diferentes procedimentos a serem adotados, quais os que ainda significam somente pesquisa e quais os que podem ser incorporados como benefcios para os pacientes. Ambas situaes so vlidas, mas os modos de implement-las diferem.

2. Confirmao do Diagnstico Etiolgico

O primeiro problema do clnico ao atender um paciente chagsico confirmar o diagnstico. As implicaes de um diagnstico podem ser de tal ordem que justifi-cam toda prudncia. Para isto so importantes as informaes epidemiolgicas, os antecedentes pessoais, o quadro clnico e os exames complementares, principalmente os que daro o diagnstico de certeza. Na fase aguda, quase sempre imprescindvel o encontro do parasito, comumente pelo exame direto do sangue perifrico. Na fase crnica, isto possvel em cerca de 60% dos indivduos, quando so usados procedi-mentos admitidos geralmente em pesquisas. Assim sendo, a tentativa de isolar o T.cruzi nos pacientes crnicos no necessita ser procedimento de rotina. Ademais, xenodiagnsticos ou hemoculturas so feitos em poucos locais.

Na grande maioria das vezes, o elemento mais til para a confirmao do diagnstico etiolgico o exame sorolgico. Uma pequena percentagem de indivdu-os com doena de Chagas comprovada tm sorologia negativa, varivel conforme o laboratrio que executa o exame. Outros soros mostram falsas reaes positivas. A discrepncia dos resultados torna-se mais evidente quanto maior for a variedade de reaes sorolgicas executadas e de laboratrios envolvidos. Na prtica convenien-te realizar pelo menos duas reaes sorolgicas entre as quatro tcnicas mais reco

mendadas (imunofluorescncia, hemaglutinao indireta, fixao de complemento ou Elisa) e, se necessrio, repeti-las em diferente laboratrio.

3. Definio da Forma Clnica

Aps a confirmao do diagnstico, o mdico tem de conhecer a situao clnica do seu paciente, lembrando-se que o Trypanosoma cruzi acomete habitual-mente o corao, o aparelho digestivo e o sistema nervoso. Do ponto de vista prtico necessrio saber em que fase est a doena e qual sua forma clnica.

Com os xitos dos programas de controle dos triatomneos nos domiclios e a melhoria da qualidade dos sangues transfundidos cada vez torna-se mais raro, no Brasil, o encontro de doentes na fase aguda. Mas, um ou outro caso continuar aparecendo, havendo inclusive a possibilidade de pequenas epidemias, como j ocorreu no Rio Grande do Sul, Paraba e Bahia. Casos agudos ocasionais podem surgir em reas no sujeitas aos expurgos domiciliares, como na Amaznia (Coura et al., 1995), ou devido a transmisso congnita, ou a transplante de rgos. Conforme as circunstncias, pacientes com febre sem explicao, taquicardia, micropoliadenia, esplenomegalia e acentuada linfocitose devem ser suspeitos. Nesta fase, mais de 90% dos pacientes desenvolvem sintomatologia discreta ou so inaparentes (Teixeira, 1977).

O problema maior so os cerca de dois a trs milhes de pacientes crnicos ainda existentes. O perfil epidemiolgico destes doentes mostra que a maioria tem idade superior a 15 anos (em mdia, 38 anos), de origem rural, vive na periferia das cidades, tem baixo nvel cultural, sendo que 70% dedicam-se a atividades braais (Gontijo et al., 1996). Cerca da metade ainda portadora da forma indeterminada, 20-30% apresentam cardiopatia leve e 15-20% formas digestivas, e cerca de 5%, cardiopatia grave ou mega acentuado. Esta populao ir envelhecendo e no dever ser substi-tuda por outros chagsicos. Certa percentagem necessitar de cuidados mdicos em alguma poca da sua vida; cerca de 95% do atendimento dever ser feito por um clnico geral.

A doena de Chagas ser diagnosticada quando o paciente procurar cuidados mdicos por alguma razo, no necessariamente devido sintomatologia da doena de Chagas, ou ao realizar exame sorolgico, eletrocardiogrfico ou radiolgico por qualquer circunstncia. Habitualmente, o mdico consultado pelos seguintes moti-vos: sorologia positiva, eletrocardiograma anormal, dispnia ou outros sintomas de insuficincia cardaca, perda de conscincia ou outras manifestaes de reduo do dbito cardaco, disfagia ou obstipao prolongada.

Nesta oportunidade, depois de feito o diagnstico etiolgico, competir ao clnico estabelecer a forma clnica da doena. Isto ser feito habitualmente atravs do exame clnico, completado pelo eletrocardiograma convencional, teleradiografia do trax, exame radiolgico do esfago e do intestino grosso. Se estes exames estiverem normais, o indivduo ser considerado portador da forma indeterminada. muito importante o diagnstico desta forma clnica, pelo seu bom prognstico (II Reunio Anual de Pesquisa Aplicada em Doena de Chagas, 1986). O eletrocardiograma e a radiografia do corao so imprescindveis, como rotina, nos indivduos infectados

pelo T.cruzi. O exame radiolgico d o esfago conveniente e, se possvel, tambm o exame radiolgico d o clon, aps clister opaco ou, ao menos, a radiografia simples d o abdmen.

A no ser com finalidade de pesquisa ou somente em circunstncias especiais, no necessrio submeter os doentes na forma indeterminada a exames mais sofisti-cados, como prova de esforo, eletrocardiografia dinmica e muito menos a mtodos invasivos. Nem todos os autores, principalmente cardiologistas, pensam da mesma maneira. Storino (1994) sugere que qualquer paciente com sorologia positiva deveria realizar amplo estudo, usando-se mtodos no invasivos, ficando os mtodos invasivos para situaes especiais.

A alterao do eletrocardiograma indicar que o paciente um cardiopata. Poder ser assintomtico ou sintomtico. s vezes pode ser difcil saber se a cardiopatia chagsica. Certas alteraes, como bloqueio AV de 1o grau, extra-sstoles ventriculares isoladas e alteraes difusas da repolarizao ventricular, so freqentes em outras doenas cardacas. Em algumas oportunidades, como, por exemplo, em doentes aci-ma de 50 anos, o diagnstico diferencial com a miocardioesclerose pode ser extrema-mente difcil. Um grupo de peritos da OMS indicou, como sugestiva de doena de Chagas, a presena das seguintes alteraes eletrocardiogrficas: bloqueio do ramo direito d o feixe de His, hemi-bloqueio anterior esquerdo (atualmente designado blo-que io da diviso antero-superior d o ramo esquerdo) , b loqueio atrioventricular, bradicardia sinusal e batimentos ventriculares prematuros superiores a trs por minu-to e quando acompanhados de bradicardia.

A cardiopatia sintomtica pode ser exteriorizada com predomnio de fenme-nos arrtmicos ou de falncia miocrdica. possvel que as arritmias estejam relacio-nadas com palpitaes, tonturas, perdas da conscincia e outras manifestaes de baixo fluxo cerebral, com ou sem sintomas de insuficincia cardaca. Os sintomas da insuficincia cardaca congestiva surgem geralmente em indivduos com idade entre 20 e 50 anos; a insuficincia biventricular, com predomnio de fenmenos congestivos sistmicos, sendo raros os episdios de dispnia paroxstica noturna e de edema agudo pulmonar. Os doentes raramente assumem uma atitude ortopnica; so fre-qentes as alteraes do ritmo cardaco e podem ser encontradas manifestaes trombo-emblicas pulmonares ou sistmicas.

O exame radiolgico do esfago mostrar se h reteno d o contraste, alteraes da motilidade ou d o volume d o rgo. A esofagopatia poder vir ou no acompanhada de ectasia. O exame radiolgico definir se existe ou no alonga-mento ou dilatao do clon, j que no sabemos como diagnosticar a colopatia sem estas alteraes anatmicas. A radiografia simples d o abdmen pode revelar o megaclon. Caso seja necessrio, fazer o clister opaco sem limpeza completa do clon.

Os megas em outros segmentos d o aparelho digestivo, como estmago, duodeno, jejuno, vescula biliar, ou de outros aparelhos, como a bexiga, os ureteres, os brnquios, so mais raros e no se justifica sua explorao como rotina.

O comprometimento d o sistema nervoso central mostrado, em maior ou m e n o r grau, e m g r a n d e n m e r o de pac ien tes , pelas a l teraes dos reflexos osteotendinosos e da sensibilidade superficial. Os distrbios do sistema neurovegetativo so mais evidentes e responsveis por inmeras alteraes funcionais e metablicas,

bem estudadas principalmente em Ribeiro Preto, e demonstradas por uma srie de testes. Tais perturbaes do sistema nervoso no individualizam formas clnicas. Sua constatao no ajuda a melhorar o nvel do atendimento mdico dos pacientes e at agora no se sabe em que poderia benefici-los.

As reativaes da doena ocorrem por ocasio de transplantes, em associao com certas infeces, principalmente pelo HIV ou neoplasias, estando relacionadas imunodepresso adquirida ou resultante do uso de medicao imunodepressora. A particularidade diagnstica que apresentam resulta da peculiaridade das exteriorizaes clnicas. No caso dos transplantes, ao mostrar sintomatologia de fase aguda sem o achado do parasito no exame direto do sangue perifrico. Na sndrome de imunodeficincia adquirida causada pelo HIV, com meningoencefalite bem evidenci-ada pela tomografia computadorizada.

Na definio da forma clnica, o mdico no deve esquecer que nem todas as manifestaes encontradas em um paciente com sorologia positiva so devido do-ena de Chagas. tambm que muitas alteraes desta podem simular as verificadas em outras doenas. Dentre as mais importantes convm relembrar os sopros seme-lhantes aos de cardiopatias orovalvulares, as alteraes eletrocardiogrficas freqen-tes tambm em populaes soro-negativas e o quadro clnico semelhante ao de ou-tras cardiomiopatias - endomiocardiofibrose, alcolica, peri-parto, idioptica.

4. Extenso das leses e correlao com a sintomatologia

Esclarecida a forma clnica, o mdico deve procurar estabelecer o grau do dano causado pela infeco pelo T.cruzi. O mais importante a cardiopatia, depois a esofagopatia e, em seguida, a colopatia.

Na cardiopatia, a ausncia de sintomatologia em geral bom indicador. Se o paciente assintomtico presume-se que o corao est menos comprometido. Com o auxlio do eletrocardiograma e de uma teleradiografia do trax, o mdico poder avaliar o estdio evolutivo da cardiomiopatia (WHO, 1971):

=> 1o perodo: infeco pelo T.cruzi, sem evidncia clnica, radiolgica ou eletrocardiogrfica de comprometimento cardaco;

=> 2 o perodo: sintomatologia ausente ou discreta, rea cardaca normal ou levemen-te aumentada no exame radiolgico; alteraes eletrocardiogrficas - bloqueio completo do ramo direito, distrbios da repolarizao ventricular, extra-sstoles ventriculares;

=> 3 o perodo: sintomatologia evidente, cardiomegalia moderada e alteraes eletrocardiogrficas - bloqueio completo do ramo direito com desvio do eixo eltrico para a esquerda, zonas eletricamente inativas;

=> 4 o perodo: sintomatologia acentuada com insuficincia cardaca, cardiomegalia ntida ao exame radiolgico, alm de severas e numerosas alteraes eletrocardiogrficas - arritmias complexas e graves, extensas zonas eletricamente inativas.

A solicitao de outros exames depender das circunstncias e disponibilida-des de recursos.

As providncias at ento mencionadas so da alada do clnico geral e esto muito bem especificadas por Dias em um opsculo publicado pela antiga SUGAM (1990). Os casos mais avanados, quando possvel, devem ser encaminhados aos cardiologistas para aconselhamento ou orientao direta da conduta teraputica. Isto ocorrer principalmente nas arritmias severas e insuficincia cardaca de difcil manejo.

Para melhor atendimento do paciente so requeridos exames mais sofis-ticados. Assim, podero ser feitos exames no invasivos, principalmente os seguintes: teste ergomtrico, ecocardiograma e eletrocardiografia dinmica. A ergometria ser til: na evidncia precoce do comprometimento cardaco, na avaliao da funo ventricular, na aferio das arritmias, no acompanhamento teraputico e na apreciao do prognstico. A ecocardiografia informar sobre: avaliao do volume ventricular, anlise da sstole e da distole, contralidade global e segmentar e deteco de leso apical e trombos. A eletrocardiografia dinmica auxiliar na avaliao dos sintomas, principalmente os transitrios ou paroxsmicos (palpitaes, sncope, tonturas, confuso mental, escurecimento da vista, palidez transitria etc.), ajudando a identificao de arritmias de "alto risco", a predio da morte sbita, a avaliao das drogas antiarrtmicas e funcionamento do marcapasso.

Em certas circunstncias, outros exames, inclusive invasivos, podem ser ne-cessrios, como, por exemplo, os estudos eletrofisiolgicos, que daro informaes sobre o funcionamento do n sinusoidal, os distrbios da conduo atrial e atrioventricular e o mecanismo das arritmias.

Nos pacientes com esofagopatia, a intensidade da sintomatologia nem sem-pre proporcional extenso das leses. A disfagia pode molestar mais o paciente na fase em que o esfago est pouco dilatado, diminudo de intensidade com a hipotonia e o aumento da capacidade do rgo. O grau de dilatao pode ser avaliado pelo volume das regurgitaes.

Pelo exame radiolgico, a esofagopatia pode ser classificada em grupos I, II, III e IV (Rezende et al., 1960). No grupo I no h dilatao. No grupo II, a dilatao de at 5cm e est compensada; no III, a dilatao maior do que 5cm e est descompensada, isto , as paredes esto hipotnicas e a atividade motora encontra-se reduzida; e no IV, o esfago est alongado e dobrado sobre si mesmo no tero inferior (dolicomegaesfago). A esofagoscopia pode ser til no diagnstico diferencial para revelar leses associadas e o estado da mucosa. Cerca da metade dos pacientes com megaesfago tem alterao eletrocardiogrfica. Por volta da metade dos casos de megaclon apresenta megaesfago concomitante.

A dor precordial mencionada por cerca de 10-20% dos chagsicos (Lopes, 1995) sendo possvel que aparea como sintoma inicial em 5% (Prata, 1959), freqentemente em pontadas, no relacionada aos esforos nem s emoes e no aliviada com vasodilatadores (Bestetti & Oliveira, 1992). Pode ter origem diversa. Para fazer o diagnstico diferencial com as coronariopatias, em especial quando o padro eletrocardiogrfico indistinguvel do da isquemia, algumas vezes torna-se necessria a cineangiografia (Garzon, 1985).

5. Prognstico

Conhecendo a forma clnica e a extenso das leses apresentadas pelo pacien-te, o mdico, com base nos conhecimentos acumulados sobre a evoluo da doena, pode estabelecer o prognstico quoad vitam, quoad valitudinem e quoad sanationem e aconselhar o emprego das medidas que o tornariam mais favorvel. Nesta circuns-tncia ser til ter-se em conta os fatos a seguir mencionados.

A doena no cura espontaneamente, mas possvel que permanea assintomtica indefinidamente.

A fase aguda tem prognstico favorvel em mais de 90% dos casos, mesmo sem tratamento, evoluindo para a fase crnica, geralmente para sua forma indeterminada. Em menos de 10% dos casos ocorrem bitos devido meningo-encefalite ou cardiopatia grave. A meningo-encefalite mais freqente quanto mais baixa for a idade do paci-ente. Na miocardite, o bito ocorre por choque ou morte sbita (Dias, 1982). O tratamento pode modificar o prognstico nesta fase, reduzindo a mortalidade.

Na forma indeterminada, o parasito e o hospedeiro esto em equilbrio. O paciente ignora sua doena e no sofre nenhuma limitao em suas atividades. No corre o risco de falecer subitamente, pelo menos nos prximos 5-10 anos, podendo permanecer indefinidamente nesta situao. Quanto possibilidade de cura parasitolgica pelo tratamento especfico, pode ocorrer principalmente quando os doentes so tratados na fase inicial da forma indeterminada. Da a insistncia em tratar os pacientes jovens, pressupondo-se que neles a doena tem pouca durao.

H dvidas se o tratamento na fase indeterminada tardia capaz de interferir favoravelmente na evoluo da doena. Com o passar dos anos, muitos pacientes se transformam em cardiopatas e outros desenvolvem comprometimento do esfago ou do clon. Observando uma populao de pacientes na forma indeterminada da doen-a de Chagas, verificamos que esta transformao se processa, anualmente, na per-centagem de 2% para a cardiopatia (Macedo, 1973) e de 1% para o megaesfago (Castro et al., 1994).

As alteraes eletrocardiogrficas iniciais na cardiopatia chagsica so altera-es primrias de ST-T, bloqueio completo do ramo direito, bloqueio A-V do 1 grau, ritmo nodal, batimentos ventriculares prematuros, desvio do eixo eltrico e QRS de baixa voltagem. Os exames peridicos nos cardiopatas que vivem em rea endmica mostram que cerca de 94% so assintomticos ou apresentam sintomas leves, e que somente 6% tm manifestaes que traduzem o comprometimento moderado ou se-vero do corao (Macedo, 1973).

Na cardiopatia assintomtica, o indivduo desenvolve normalmente todas as suas atividades e no procura o mdico, sendo possvel que permanea nesta situa-o a vida toda. O aparecimento de sintomas de insuficincia cardaca piora o prog-nstico. A determinao da rea cardaca e o eletrocardiograma so exames muito teis no prognstico. A gravidade da insuficincia cardaca acompanha o aumento de volume do corao. Como acentuou Porto (1963), os bloqueios de ramo associados a outras alteraes (as ectopias mltiplas e polifocais, os BAV totais, as reas inativas e a fibrilao atrial) retratam as leses fibrticas avanadas da cardiopatia chagsica.

Em 218 cardiopatas chagsicos que evoluram para insuficincia cardaca congestiva, o incio da sintomatologia foi anunciado por apresentar uma ou mais

das seguintes queixas (Prata, 1959): dispnia, quase sempre aos esforos (46,3%); edemas dos membros inferiores (21,9%); palpitaes (13,3%); dores no hipocndrio direito (9,6%); dores epigstricas (6,9%); dores precordials (5,0%); perda dos sen-tidos (2,3%); astenia (1,8%); e dores torcicas associadas a escarros hempticos (0,9%).

A insuficincia cardaca congestiva ou a parada cardaca surgem habitual-mente na idade entre 20 e 60 anos, sendo que, no Brasil, em mdia aos 38 anos (Prata, 1959) e aos 45 na Argentina (Rosembaum e Alvarez, 1965). A parada cardaca pode ocorrer em pacientes com ou sem sintomatologia. Contudo, alguns achados - sncope, vertigens freqentes - indicariam iminncia de morte sbita e o mdico deve conhec-los para no protelar o diagnstico e o uso de recursos (drogas antiarrtmicas, implantao de marcapasso etc.) que podero prolongar a vida do paciente.

A insuficincia cardaca tem evoluo varivel. Habitualmente evolui lenta-mente, durante anos, por surtos de descompensao, cuja reverso vai se tornando paulatinamente mais difcil. Quando instalada em indivduos com idade inferior a 30 anos, pode ter evoluo rpida (Laranja et al., 1956).

Em Bambu, a mortalidade por doena de Chagas foi de 12,8/1000; em So Felipe, de 10,3/1000; e em Pains, de 9,6/1000. Em So Felipe ocorreram 58% dos bitos em pacientes com insuficincia cardaca, 37,5% subitamente e 4,5% por outras causas. A morte sbita instantnea em 43,8% das ocorrncias e com sinais premonitrios em 56,2%, sendo estes em 77,8% com durao de segundos e em 22,2% de minutos.

Em doentes com insuficincia cardaca descompensada internados em hospi-tal, o bito ocorre subitamente em 38% (morte sbita esperada) e com sndrome do baixo dbito cardaco em 53%. Esta sndrome semelhante ao choque cardiognico e est relacionada a perfuso tecidual diminuda, vasoconstrio perifrica e presso venosa elevada (et al., 1980); caracteriza-se por sudorese, pele fria, hipotenso arterial e obnubilao.

Cerca de 25% dos indivduos infectados pelo T. cruzi desenvolvem esofagopatia e menor nmero, colopatia. Uma manifestao freqente na doena de Chagas e que aparece em 44% (Oliveira, 1985) ou mais dos casos necropsiados so os fenmenos trombo-emblicos, associados ou no a tromboses cardacas. Os bitos por megas so muito menos numerosos.

6. Tratamento Especfico

Embora a nitrofurazona, a furaltadona, a levofuraltadona e o nifurtimox te-nham certa eficcia no tratamento da doena de Chagas, somente est disponvel para uso clnico o benznidazol (N-benzil-2-nitro-1-imidazolacetato). Se este fosse bastante ativo contra o T.cruzi e melhor tolerado pelos pacientes, o tratamento estaria indicado de modo generalizado, e teramos de discutir somente possveis contra-indicaes. Na verdade ocorre o contrrio.

O tratamento est indicado em pacientes na fase aguda e na forma indeterminada em jovens, na dose de 5mg/kg de peso corporal - em crianas, 5-10mg - , dividida em

duas tomadas, durante 30 dias. Nestes grupos pode haver negativao parasitolgica e sorolgica, em mais de 60% dos tratados segundo alguns estudos. Pode haver inclusive cura de pacientes com meningo-encefalite, que sem tratamento sempre fatal. O tratamento melhora as manifestaes clnicas dos pacientes com reativao por imunodepresso.

Como profiltico, na dose de 10mg/kg de peso corporal, durante dez dias, evita a contaminao acidental pelo T.cruzi. H informaes contraditrias sobre possveis benefcios do tratamento na evoluo da doena de alguns pacientes com a forma indeterminada. No h evidncia alguma de melhora das leses da fase crnica da doena de Chagas. H necessidade de mais informao sobre a convenincia de tratar os portadores de forma indeterminada e os doentes da forma cardaca e digestiva com leses incipientes. A resposta ao tratamento depende das cepas do T.cruzi, tendo algumas mostrado resistncia ao benznidazol no laboratrio.

Temos verificado diferenas geogrficas na negativao do xenodiagnstico em pacientes tratados pelo benznidazol e pelo nifurtimox (Prata, 1978). No caso de pacientes em que seja discutvel a indicao do tratamento especfico, poder ser lembrado, para a tomada de deciso, que o tratamento per se poder aliviar a tenso do paciente e evitar que recorra a leigos para tratar sua doena incurvel. O tratamento pode ser feito no ambulatrio, mas sob super-viso mdica.

O benznidazol no deve ser usado em larga escala, em programas de Sade Pblica. O medicamento produz reaes de toxicidade e efeitos colaterais - tais como nuseas, cefalia, anorexia, dor abdominal, perda de peso, tontura, astenia, vmitos e erupo cutnea - que no impedem seu uso. Mas trs reaes exigem a interrupo do tratamento: reao de hipersensibilidade grave, depresso da medula ssea e polineuropatia (Canado, 1985). A hipersensibilidade aparece habitualmente nos dez primeiros dias do tratamento, e, se a dermatite acompa-nhada de febre, adenomegalia, dores articulares e musculares, pode ser que o uso do benznidazol tenha de ser interrompido, tratando-se o paciente com corticosterides. A depresso da medula ssea produz principalmente agranulocitose e se manifesta por febre e dor de garganta. A polineuropatia dose dependente e aparece no final do tratamento.

Somente quando se realiza uma investigao clnica torna-se possvel solicitar repetidos exames para o controle de cura, como xenodiagnsticos, hemoculturas, pesquisa de anticorpos lticos etc. Ademais, tais exames no esto disponveis para o uso na prtica mdica.

Para o tratamento necessrio obter a adeso do paciente, que dever ser avisado da durao do mesmo, das reaes ao medicamento, da imprevisibilidade dos resultados e das dificuldades em avali-los. Doente e mdico precisam ter presen-te que alguns xenodiagnsticos ou hemoculturas negativos no significam cura. Do mesmo modo, reaes sorolgicas convencionais positivas durante alguns anos no indicam insucesso teraputico. A ausncia do anticorpo ltico pela prova da lise medi-ada por complemento e o PCR so exames de difcil execuo, realizados somente em alguns laboratrios de pesquisa e cujos bons resultados no tem sido possvel reproduzir.

7 . Tratamento Sintomtico e Cuidados Gerais

Uma das precaues que o mdico geral poder ter de adotar nos primeiros con-tatos com o paciente situ-lo em relao a sua doena. bom inform-lo que a doena de Chagas no contagiosa. Em pacientes do sexo feminino h sempre a preocupao da transmisso congnita, o que excepcional.

Alguns doentes, conforme sua personalidade, se aterrorizam ao saber do diagnstico pelas informaes que dispem ou por analogia com o sucedido com parentes ou conhecidos. Para encorajar o paciente, o mdico, sem negar os riscos, deve acentuar que as conseqncias das quais tem pavor so remotas e que o mais provvel ser o doente viver em equilbrio com sua doena.

Alm da personalidade, o mdico precisa conhecer a situao familiar e econ-mica do chagsico, sua profisso, hbitos de vida e doenas associadas. Tais informa-es sero teis para remover fatores desencadeantes, no sentido de evitar ou retar-dar a instalao da insuficincia cardaca. importante a reduo da atividade fsica e a readaptao das atividades profissionais. Na insuficincia cardaca congestiva grave pode haver necessidade de repouso no leito, com retomada gradual das atividades aps alvio da sintomatologia. Na insuficincia cardaca congestiva, o paciente deve ser aposentado.

As regras gerais para o tratamento da insuficincia cardaca na doena de Cha-gas so as mesmas dos outros tipos de cardiopatia, embora alguma coisa seja peculiar. H uma srie de medidas que podero ser tomadas conforme cada caso. Alm do repouso importante a dieta hipossdica, a digital, os diurticos, os vasodilatadores, correo da hipoxemia, manuteno do equilbrio hidroeletroltico, uso de antiarrtmicos e implantao de marcapasso.

A dieta hipossdica deve ser usada nas formas graves da insuficincia cardaca congestiva. A digital muito importante, mas deve-se lembrar que a dose teraputica muito prxima da txica, sendo o risco de intoxicao digitlica maior nos pacientes com cardiomiopatia chagsica e que h possibilidade de agravamento de distrbios j existentes e de ativao de focos arritmognicos pelo aumento do automatismo e da excitabilidade miocrdica.

Os diurticos podem controlar a reteno excessiva de gua e sdio, aliviando o edema e reduzindo a pr-carga ventricular e a regurgitao atrioventricular. Permi-tem tambm abrandar a dieta hipossdica e diminuir a dose de digital. Contudo, o seu uso inadequado pode causar hipocaliemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, que desencadeiam arritmias cardacas graves, principalmente em doentes que usam digitlicos ou reduzem demasiadamente a pr-carga, assim dificultando o enchimento do ventrculo e agravando a insuficincia circulatria.

Os vasodilatadores, principalmente os inibidores de enzima conversora da angiotensina, tm sido preconizados no tratamento da insuficincia cardaca avana-da. O enalapril e o captopril podem melhorar a funo ventricular e, indiretamente, diminuir a freqncia cardaca e as arritmias ventriculares. Falta provar na cardiopatia chagsica se o uso destes medicamentos poderia prevenir o aparecimento e reduzir a progresso da insuficincia cardaca em alguns pacientes, conforme j demonstrado na doena causada por outras etiologias.

Nas fases avanadas da insuficincia cardaca congestiva possvel que predo-mine a sndrome do baixo dbito cardaco. Ao lado da insuficincia cardaca refratria ao tratamento, os fatores agravantes passveis de tratamento so a acidose metablica, a hipoxemia, a vasoconstrio perifrica e as arritmias cardacas. Pode ser necessrio suplementar o oxignio no ar inspirado e administrar bicarbonato de sdio.

Nas arritmias, o mais importante identificar aquelas que representam alto risco para o paciente. As extra-sstoles isoladas e monomorfas, confirmadas pela eletrocardiografia dinmica, raramente produzem morte sbita em paciente assintomtico ou com palpitaes e no exigem medidas especiais de tratamento. Os pacientes devem abolir fatores arritmognicos, tais como caf, lcool, fumo, ansieda-de e noites mal dormidas. Outros, como a taquicardia ventricular sustentada (durao de um minuto ou mais), o bloqueio atrioventricular completo, as extra-sstoles ventriculares multiformes, so graves e merecem ateno especial.

As drogas antiarrtmicas, principalmente a amiodarona, so importantes no tra-tamento das extra-sstoles ventriculares polimorfas e da taquicardia ventricular. A fibrilao ventricular, prenncio da parada cardaca, exige que se faa imediatamente a cardioverso eltrica com choque de 200 a 400 watts por segundo.

O implante do marcapasso indiscutvel nas seguintes circunstncias (Tostes, 1994): disfuno do n sinusal sintomtica, BAV de 2 grau, BAV total sintomtico, BAV total assintomtico com freqncia ventricular inferior a 40bpm ou perodos de assitolia superiores a trs segundos, BAV total com ritmos ectpicos que necessitam de antiarrtmico depressor do ritmo de escape, flutter, fibrilao atrial ou taquicardia supraventricular com BAV avanado e sintomas de baixo dbito, bloqueio de ramo alternante com perodos de BAV total sintomtico, bloqueio bi ou trifascicular com perodos de BAV total sintomtico. Em outras circunstncias, o implante tambm est freqentemente indicado. O controle dos pacientes com marcapasso deve ser feito pelo cardiologista, ou melhor, por especialista em estimulao cardaca artificial.

Em certos tipos de taquicardia ventricular recorrente tem sido preconizado o mapeamento do foco de reentrncia e sua extirpao cirrgica (Pileggi e Iosa, 1985) ou ablao por radiofreqncia.

A preveno dos fenmenos trombo-emblicos pelo uso da heparina, estreptoquinase e uroquinase e a aneurismectomia ainda no tem aplicao prtica indiscutvel na doena de Chagas.

O transplante cardaco tem sido feito em chagsicos, porm quase sempre h reativao da doena. O benznidazol beneficia o paciente, mas no evita a reativao.

A forma digestiva comumente melhor tolerada pelos pacientes. Ao portador de megaesfago recomenda-se fazer as refeies com tranqilidade, evitar alimentos muito quentes, ou muito frios, ou irritantes e as bebidas alcolicas. Muitos pacientes tm regurgitao noturna, com passagem do contedo esofageano para o aparelho respiratrio; por isso no devem jantar. s vezes convm tomar bebidas gasosas ou alcalinas para limpar o esfago.

Cerca da metade dos pacientes com megaesfago sentem dor retroesternal ou ao nvel do apndice xifide, diferente da odinofagia, que melhora imediatamente com a ingesto de um lquido. No megaesfago, por experincia prpria, o paciente que diz ao mdico qual a temperatura dos alimentos que lhe convm, como e quando esvaziar o esfago etc. O dinitrato de isossorbitol administrado na dose de

5mg, sublingual, antes das refeies, reduz a presso do esfncter inferior do esfago

facilitando o esvaziamento; mas pode produzir cefalia.

Se o doente no puder conviver com sua doena, possvel que seja indicada

a dilatao do crdia. Na metade dos pacientes h recidiva da sintomatologia e nova

dilatao tem de ser feita, e assim por diante, com resultados progressivamente pio-

res. A dilatao no est indicada no dolicomegaesfago, cujo tratamento cirrgico.

Na cirurgia do esfago prefervel tcnicas mais conservadoras, pois em muitas oca-

sies a esofagite que se instala menos tolerada do que a sintomatologia anterior

operao.

No megaclon aconselha-se dieta rica em celulose, mas sem fibras. Lquidos

em abundncia. Laxativos que estimulem o movimento intestinal. Lavagem intestinal

com soro fisiolgico. A cirurgia deve ser indicada neste caso. O mdico deve estar

atento para as complicaes do megaclon, que s vezes so suas manifestaes

iniciais: fecaloma e vlvulo (Rezende, 1979). O fecaloma deve ser desfeito e o vlvulo

pode ser resolvido pela entubao descompressiva se no houver alterao vascular

ou pela cirurgia.

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