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ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death

I BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI

Nel paziente senza patologie cardiache a riposo i BEV non hanno significato prognostico

Nel paziente senza patologie cardiache durante sforzo i BEVsembrano incrementare la mortalità

Nei pazienti con patologia cardiaca la presenza di BEV aumenta la mortalità

Nei pazienti post IMA la presenza di BEV incrementa la mortalità se la FEè ridotta

QUANDO SI PARLA DI MORTE CARDIACA IMPROVVISA ( MCI ) ?

In alcuni casi morte entro un’ora, per altri entro 24 ore con quindi degli studi molto disomogenei

PREDITTORI DI MORTE CARDIACA IMPROVVISA

ETA’ il rischio aumenta fino a 80 anni poi decresce

TEMPO: il rischio aumenta nei 18 mesi post IMA

SESSO: i giovani maschi sono più colpiti

EREDITARIETA’

RAZZA : più colpiti gli afro-americani

Non esistono , oltre a quelli usati nella stratificazione del rischio coronarico,altri metodi per stratificare il rischio della morte improvvisa cardiaca.

SUBSTRATI DELLA MORTE CARDIACA IMPROVVISA

CARDIOMIOPATIE ISCHEMICHE 75%

CARDIOMIOPATIE NON ISCHEMICHE 20%

WPW0,15%

SINDROME DEL QT LUNGOSINDROME DEL QT CORTOSINDROME DI BRUGADATV CATECOLAMINERGICA

5%

PROLASSO MITRALICO NON DA’ MORTE CARDIACA IMPROVVISA

MECCANISMI DELLA MORTE CARDIACA IMPROVVISA

TV - FV 80%

BRADI-ASISTOLIA 20%

Clinical Presentations of Patients with VA & SCD

•Asymptomatic individuals with or without electrocardiographicabnormalities•Persons with symptoms potentially attributable to ventriculararrhythmias

♥ Palpitations♥ Dyspnea♥ Chest pain♥ Syncope and presyncope

•VT that is hemodynamically stable•VT that is not hemodynamically stable•Cardiac arrest

♥ Asystolic (sinus arrest, atrioventricular block)♥ VT♥ Ventricular fibrillation (VF)♥ Pulseless electrical activity

VALUTAZIONE GENERALE

Cardiopalmo,sincope e presincope sono i tre sintomi sospetti per aritmia ventricolare.

Il cardiopalmo con inizio e termine improvvisi e la sincope senza prodromi sono ad alto rischio

VALUTAZIONE NON INVASIVA

ECG A RIPOSO

QT LUNGO O CORTO ( >440 msec o < 300 msec)

BRUGADA

CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO

ECG DA SFORZOTV CATECOLAMINERGICA

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO ISCHEMICO

ECG sec Holter

VALUTAZIONE NON INVASIVA

HRV (heart rate variability)

TWA ( T-wave alternans )

ECOCARDIOGRAFIA

RMN : CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO

VALUTAZIONE INVASIVA

CORONAROGRAFIA

TEST ELETTROFISIOLOGICI

ARITMIE VENTRICOLARI E MCI ASSOCIATA A PARTICOLARI PATOLOGIE

LV Dysfunction Due to Prior MI

Aggressive attempts should be made to treat HF that may

be present in some patients with LV dysfunction due to prior

MI and VTs.

Aggressive attempts should be made to treat myocardial ischemia that may be present in some patients with VTs.

Coronary revascularization is indicated to reduce the risk of SCD in patients with VF when direct, clear evidence of acute MI is documented to immediately precede the onset of VF.

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If coronary revascularization cannot be carried out and there is evidence of prior MI and significant LV dysfunction, the primary therapy of patients resuscitated from VF should bethe ICD in patients who are receiving chronic optimal medical therapy and those who have reasonable expectation of survival with a good functional status for more than 1 year.

ICD therapy is recommended for primary prevention to reduce total mortality by a reduction in SCD in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-

MI, have an LVEF less than or equal to 30% to 40%, are NYHA functional class II or III, are receiving chronic optimal medical therapy, and who have reasonable expectation of survival with a good functional status for more than 1 year.




Prophylactic antiarrhythmic drug therapy is not indicated

to reduce mortality in patients with asymptomaticnonsustained ventricular arrhythmias.

Class IC antiarrhythmic drugs in patients with a past

history of MI should not be used.



Valvular Heart Disease

Patients with valvular heart disease and ventricular arrhythmias should be evaluated and treated

following current recommendations for each disorder.

The effectiveness of mitral valve repair or replacement to

reduce the risk of SCD in patients with mitral valve prolapse,

severe mitral regurgitation, and serious ventricular arrhythmias is not well established.



Congenital Heart Disease

ICD implantation is indicated in patients with congenital heart disease who are survivors of cardiac arrest after evaluation to define the cause of the event and exclude any reversible causes. ICD implantation is indicated in patients who are receiving chronic optimal medical therapy and who have reasonable expectation of survival with a good functional status for more than 1 year.

Patients with congenital heart disease and spontaneous sustained VT should undergo invasive hemodynamic

and EP evaluation. Recommended therapy includes catheter

ablationor surgical resection to eliminate VT. If that is not successful, ICD implantation is recommended.


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MIOCARDITE ENDOCARDITE MIOCARDIOPATIA REUMATICA

La miocardite è un processo infiammatorio acuto miocardico

La miocardite a grandi cellule idiopatia

La miocardite di Lyme

Le endocarditi infettive possono essere subacute o acute

streptocococco Staffilococco aureo

ARITMIE ASSOCIATE A CARDIOMIOPATIE INFILTRATIVE

Sarcoidosi

Amiloidosi

Sindrome di Fabry da accumulo di galattosio

Emocromatosi

PATOLOGIE ENDOCRINE E DIABETE

tireotossicosi

feocromocitoma

acromegalia

L’iperaldosteronismo primario, l’iposurrenalismo

diabete

INSUFFICIENZA RENALE IN STADI AVANZATI

OBESITA’, DIETE, ANORESSIA

PATOLOGIE PERICARDICHE

IPERTENSIONE POLMONARE

ARITMIE TRANSITORIE DA CAUSE REVERSIBILI

Ischemia miocardica

Disionie

Farmaci proaritmici

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

mortalità a 5 anni è del 20% di cui 1/3 da MCI con FV /TV, embolia polmonare, bradicardia, DEM.

Stratificare i pazienti a rischio è difficile:

La sincope incrementa il rischio di MCILa TV indotta durante lo studio EF incrementa il rischio di MCIGli studi genetici non sono utili nella stratificazione

betabloccanti e ace inibitori hanno ridotto la mortalitàL’amiodarone ha ridotto la mortalità nelle forme non ischemicheL’uso dell’ ICD è controverso

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

La MCI è di solito il 1° sintomoLa mortalità è del 1-6 %

La terapia è a base di betabloccanti e calcioantagonistiL’ ICD ha ridotto la mortalità anche in pazienti senza episodi di TV/FVma con plurimi fattori di rischio

CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO

T negative in V1-V3 e una durata del QRS > 110 msec

Ci sono alterazioni evidenti al ventricolo destro ma ci sono pure casi di microlesioni

Non ci sono terapie mediche efficaci

L’ ICD ha ridotto la mortalità

DISORDINI NEUROMUSCOLARI

SCOMPENSO CARDIACO

L’ ICD è raccomandato nei sopravvissuti da TV - FV, nei pazienti con sincope da TV con polso e FE < 40% e una sopravvivenza superiore a un anno

L’ICD è raccomandato nei pazienti con FE <40% con buona aspettativa di vita

L’ICD è raccomandato nei pazienti con FE <35% con buona aspettativa di vita

Il sotalolo e l’amiodarone sono farmaci di ausilio nei pazienti con ICD riducendo gli episodi di TV asintomatici.

Raccomandazione di classe I

SINDROMI ARITMICHE GENETICHE

Avvengono in pazienti con cuore strutturalmente normale

Sindrome di Brugada: ST elevato in V1 V2

Sindrome del QT lungo: QT > 500 msec

Sindrome del QT corto: QT < 300 msec TV catecolaminergica: TV indotta dallo sforzo

ICD è obbligatorio in pazienti sintomatici, è in discussione per gli asintomatici

I betabloccanti hanno dimostrato ridurre la MCI nella Sindrome del QT lungo e nella TV catecolaminergica

SINDROME DEL QT LUNGO

Il sintomo predominante è la sincope o la MCILQT1 : durante esercizio fisico, in particolare il nuotoLQT2 : durante il riposo, gli stimoli acusticiLQT3 : durante il riposo, il sonnoRisultano quindi ovvie delle modifiche dello stile di vita:LQT1 deve evitare il nuoto e lo sforzo fisico in generale↔ betabloccantiLQT2 deve evitare rumori durante il sonno staccando allarmi e telefono.Tutti devono evitare farmaci che allungano il QT.

L’analisi genetica stratifica il rischio

SINDROME DEL QT CORTO

Il QT è minore di 300 msec.

All’ECG si accompagna ad alterazione dell’onda T che è appuntita asimmetrica con branca discendente molto ripida.

Sono solo 23 i casi noti con alta mortalità.

Non sono stati individuati fattori scatenanti.

Lo studio elettrofisiologico induce l’aritmia ventricolare ma non è noto se è un fattore prognostico.

L’indagine genetica non ha dimostrato stratificare il rischio.

SINDROME DI BRUGADA

Il punto J è alto in V1 V2 V3 e vi è un BB destra, ma tale alterazioni possono essere presenti periodicamente.

La MCI o una sincope appaiono per lo più nel sesso maschile verso la 3°- 4° decade di vita.

L’iperpiressia è un fattore predisponente la MCI.

I test elettrofisiologici sono dibattuti nella stratificazioni del rischio e una risposta certa non è nota

Le indagini genetiche non stratificano il rischio

Classe I: l’ICD è indicato nei pazienti con Brugada sopravvissuti all’arresto cardiaco con probabilità di sopravvivenza oltre l’anno.

Classe IIa: nei pazienti con alterazioni all’ ECG tipo Brugada, sincope con o senza alterazioni genetiche tipiche è indicato l’ICD. Se invece le alterazioni ECGrafiche sono indotte farmacologicamente si consiglia il monitoraggio dell‘ ECG. E’ consigliato l’ ICD per i Brugada con documentati run di TV senza arresto

Classe IIb: il test elettrofisiologico può essere considerato nello stratificare Brugadaasintomatici con o senza alterazioni genetiche ed ST elevato

SINDROME DI BRUGADA

L’ ICD è l’unica terapia attuale

TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA CATECOLAMINERGICA

E’ una TV che compare durante stress fisico o emotivo con ECG a riposo nei limiti. Il primo episodio si manifesta da bambini ma sono documentati casi tardivi

Utili i betabloccanti e il l‘ ICD per ridurre i casi di MCIIl test elettrofisiologico non è dirimente

Utile il test da sforzo

ALTRE ARITMIE INDOTTE IN CUORE STRUTTURALMENTE NORMALE

ALTERAZIONI ELETTROLITICHE

POTASSIO MAGNESIO

AGENTI TOSSICI

ALCOOL FUMOLIPIDI

ARITMIE VENTRICOLARI E MCI IN PARTICOLARI POPOLAZIONI

ATLETI: in questa popolazione la MCI è più frequente

PAZIENTI ANZIANI: stesse considerazioni dei giovani ma valutare l’aspettativa di vita

PAZIENTI CON ICD: l’alta frequenza di una TPSV può fare scattarel’ ICD che interpreta in modo prioritario la frequenza. I betabloccanti riduconotale problema. L’”arithmia storm” sono scariche ripetute dovute a un circolo viziososcarica-miocardio. La terapia e la stessa della TV incessante

SESSO E GRAVIDANZA

IL QT delle donne < 50 anni è più lungo degli uomini

Nella QTLS le donne sono a maggior rischio, in particolar modo nel post partum

Il farmaco di scelta è la lidocaina in fase acuta e i betabloccanti nella profilassi

Attenzione all’amiodarone che è teratogeno

In caso di cardiomiopatie note la gravidanza è un periodo ad alto rischio aritmico

La cardioversione elettrica in gravidanza è indicata

PAZIENTI PEDIATRICI

Il 70% delle MCI nei pazienti pediatrici è di origine cardiaca

Sono a maggio rischio quelli con LQTS, con anomalie cardiache congenite, cardiomiopatie, anomalie delle arterie coronariche. La terapia è uguale a quella dell’adulto

I BEV sono frequenti e sono presenti nel 15% dei neonati. Tale percentuale cala a meno del 5% nei bambini ma risale al 10% a 10 anni e al 25 % nella adolescenza. Occorre sempre escludere cause organiche

SIDS ( sudden infant death sindrome ) e LQTS ?????????

FARMACI E ARITMIE

DIGITALE

FARMACI CHE ALLUNGONO IL QT: : nel sito www.torsades.org vi è l’elenco aggiornato di tutti i farmaci coinvolti

La terapia è a base di magnesio e potassio ivIn alcuni casi il pacing temporaneo è l’unico presidio utile

TOSSICITA’ DA BLOCCANTI IL CANALE DEL SODIO

OVERDOSE DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

PATOLOGIE NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHE E MCI

5-FLUOROURACILE : durante la prima somministrazione è a rischio aritmico eil paziente va monitorizzato. La sintomatologia è simil-anginosa

http://www.torsades.org/

TERAPIA DELLE ARITMIE VENTRICOLARI

BETABLOCCANTI: riducono le MCI

SOTALOLO E AMIODARONE: attenti agli effetti proaritmici e agli effetti collaterali

ELETTROLITI: magnesio e potassio riducono la MCI anche in pazienti senza carenze in quanto intervengono sui circoli di rientro modificandoli

ASA E ANTICOAGULANTI: riducono la MCI di origine ischemica miocardica

STATINE: riducono la MCI

ACIDI GRASSI omega3 : non ci sono studi risolutivi ma sembra che si comportino come antiaritmici

CARDIOVERTITORI

ESTERNI ICD

Hanno portato a una riduzione delle MCIdel 33%

INDOSSABILEIn attesa di ICD

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