accident investigation/ formal inquiry

Accident Investigation/ Formal Inquiry

Core Learning

Programme

Handbook

2005

حادثه/تحقيق بازجوئى رسمى

برنامه آموزشى اصلى کتابچه راهنما

٢٠٠٥ماه مى

برنامه آموزشى اصلى ماکتابچه راهن

٢٠٠٥

NPC/20365/147_Accident Investigation Handbook.doc

Table of Contents

INTRODUCTION

Introduction to Course Aims................................................................................................1

The Learning Programme.....................................................................................................2

CHAPTER 1: MAJOR ACCIDENTS.......................................................................................4

Seveso.....................................................................................................................................4

Piper Alpha.............................................................................................................................8

Flixborough..........................................................................................................................17

Longford...............................................................................................................................25

Bhopal...................................................................................................................................27

CHAPTER 2: WHY INVESTIGATE ACCIDENTS?..............................................................33

Factors against improved safety.......................................................................................33

Factors for improved safety...............................................................................................34

In many organisations accident investigation is not adequate.....................................34

Legal considerations...........................................................................................................36

Economic considerations...................................................................................................37

Human/ethical considerations...........................................................................................37

CHAPTER 3: THE INESTIGATION PROCESS...................................................................39

Background..........................................................................................................................39

What are the objectives of a formal investigation?.........................................................39

Good practice in setting the Terms of Reference............................................................40

The Action Plan....................................................................................................................41

Immediate and Underlying Causes of Accidents.............................................................41


فهرست مقدمه

مقدمه اى بر اهداف دوره برنامة فراگيرى

حوادث عمده و بزرگ: ١فصل سوس

پاىپر آلفا فليکس برو لانگ فورد

بوپال چرا باىستى به تحقيق و بررسى بر روى حوادث پرداخت؟: ٢فصل

عوامل مغاىر با اىمنى بيشتر عوامل حامى اىمنى بيشتر . تحقيق و بررسى بر روى حوادث کفاىت مى کنددر بسيارى از سازمان ها، ملاحظات حقوقى و قانونى

ملاحظات اقتصادى اخلاقى/ ملاحظات انسانى

روند تحقيق و بررسى: ٣فصل

پيش زمينه تحقيقات رسمى چه اهدافى را دنبال مى کند؟

اقدامات صحيح و درست بهنگام تعيين شراىط مرجع طرح عمل

ىى حوادثعلل بلافصل و زىربنا


CHAPTER 4: TOOLS AND TECHNIQUES..........................................................................43

What kind of models/techniques can be applied to accident investigation?..............43

Summary of the simple Causal Analysis Techniques.....................................................52

CHAPTER 5: EVIDENCE GATHERING...............................................................................53

Background..........................................................................................................................53

Purpose of On-Site Investigation.......................................................................................53

The Key Aspects of the On-Site Assessment..................................................................54

Basic Techniques of Evidence Gathering........................................................................58

The Importance of Prioritising Evidence..........................................................................59

Correlating Evidence...........................................................................................................61

Cause or Effect.....................................................................................................................62

More Complex Technical Evidence Gathering.................................................................63

CHAPTER 6: INTERVIEW TECHNIQUES...........................................................................64

Introduction to Interviewing Witnesses............................................................................64

The Three Stages of Interviewing......................................................................................65

What kind of questions should I ask?...............................................................................75

CHAPTER 7: HUMAN FACTORS........................................................................................77

Background..........................................................................................................................77

What is “Human Factors”?.................................................................................................77

What human factors should be considered in incident investigation?........................79

What is “human error”?......................................................................................................90

Unintentional Actions - Human Errors..............................................................................91

Intentional Actions..............................................................................................................93

CHAPTER 8: CORPORATE SAFETY CULTURE...............................................................98


ابزار و تکنيک ها: ٤فصل

تکينيک هاىى را مى توان در تحقيق و بررسى حوادث بکار گرفت؟/ چه نوع الگوها خلاصه اى از تکينيک هاى تحليل علت ساده

گردآورى شواهد: ٥فصل

پيش زمينه هدف و مقصود از انجام تحقيقات در محل

جنبه هاى کليدى ارزىابى در محل و اولية گردآورى شواهدتکنيک هاى پاىه اى

اهميت الوىت بندى شواهد مرتبط ساختن شواهد به ىکدىگر

علت ىا معلول گردآورى شواهد بلحاظ تکنيکى پيچيده تر

تکنيک هاى مصاحبه: ٦فصل

مقدمة پيش از انجام مصاحبه با شاهدان سه مرحلة مصاحبه

چه نوع پرسش هاىى را باىد پرسيد؟

بشرى لعوام: ٧فصل پيش زمينه

عوامل بشرى چيست؟ چه عوامل بشرى باىستى در تحقق و بررسى سوانح مدنظر قرار گيرد؟

خطاى بشرى چيست؟ خطاهاى بشرى-اعمال و اقدامات غير عمدى

اعمال و اقدامات عمدى

فرهنگ اىمنى ىکپارچه و بهم آميخته: ٨فصل


CHAPTER 9: INTERFACE MANAGEMENT........................................................................99

Introduction..........................................................................................................................99

Other Stakeholders in the Accident..................................................................................99

CHAPTER 10: EMERGENCY MANAGEMENT PLANNING.............................................104

Management and Authorisation for operation of Hazardous Installations................104

Emergency Plan.................................................................................................................105

Emergency Response Management................................................................................109

CHAPTER 11: WRITE-UP AND PRESENTATION............................................................114

The Writing of the Accident Investigation Report.........................................................114

Formal Investigation and Accident Investigation Report Formats..............................114

Factors for Consideration.................................................................................................118

Conclusion..........................................................................................................................119

Recommendations.............................................................................................................120

Receipt, review and action of formal investigation reports.........................................121 ACCIDENT INVESTIGATION ON-SITE INTERVIEW FORM: APPENDIX A


مدىرىت تقابل و نقاط تلاقى: ٩فصل

مقدمه دىگر گروه هاى ذىنفع و درگير با حوادث

طرح و برنامه رىزى براى مدىرىت شراىط اضطرارى: ١٠فصل

مدىرىت و صدور مجوز براى فعاليت تأسيسات خطرناک طرح اضطرارى

مدىرىت واکنش اضطرارى نگارش و ارائه: ١١فصل

حادثهنگارش گزارش تحقيق بر روى تحقيقات رسمى و چارچوب گزارش تحقيق بر روى حادثه

.عواملى که باىستى مورد ملاحظه قرار گيرند نتيجه گيرى توصيه ها

درىافت، مرور اقدام بر پاىه گزارشات تحقيقات رسمى

فرم مصاحبه در محل تحقيق و بررسى حادثه -ضميمه الف )٢ از ٢ه صفح(فرم مصاحبه در محل تحقيق و بررسى حادثه

NPC/20365/147_Accident Investigation Handbook.doc 1

Introduction

Introduction to Course Aims

Perhaps more than any other industry, the petrochemical industry has strengthened its management of safety over the years through thorough and objective accident investigation and implementation of lessons learned. More recently there have been further developments in safety management with the use of management systems, risk assessment and increasing focus on human behaviour. During this time, accident investigation has remained an important tool to securing further safety performance gains. This learning programme has been designed to provide training and development to NPC staff to strengthen competence in accident investigation. The core part of the learning programme (described in this handbook) is aimed at those requiring to strengthen their competence to participate in formal inquiries and formal investigations. While these learning programmes have been developed to improve the competency of those involved in the accident investigation process, it should be recognised by each staff member, that by improving the accident investigation process, it should be possible to reduce the number of accidents. As a result NPC staff should:

• Experience less injuries and fatalities • Potentially reduce the amount of money spent on safety (if lessons are learnt from

previous accidents) • Potentially reduce their exposure to litigation

This learning programme thus provides an opportunity for NPC staff to gain valuable experience and knowledge.


مقدمه

داف دورهمقدمه اى بر اه

با به اجرا در آوردن درس هاى رویداد ها صنعت پتروشيمى از طرىق انجام تحقيقات کامل و هدفمند در خصوص حوادث وفرا گفته شده، مدىرىت اىمنى خوىش را، شاىد بيش از هر صنعت دىگرى طى ساليان گذشته استحکام بخشيده و تقوىت نموده

.است

، و تمرکز فزآىنده بر رفتارهاى بشرى طى سال هاى اخير باز ریسک هاى مدىرىت، ارزىابى در عين حال با استفاده از سيستمطى اىن برهه از زمان، تحقيق در مورد حوادث بشکل ىک . هم گشاىش ها و رشد بيشترى در مدىرىت اىمنى بدست آمده است

.نده استابزار مهم در تضمين هرچه بيشتر دستاوردهای مربوط به عملکرد اىمنى باقى ما

است تا آنکه صلاحيت اىشان در تحقيق و بازرسى NPCهدف از طراحى اىن دوره آموزش و رشد بخشيدن به کارکنان ، بر روى آن افرادى متمرکز است که )که در اىن کتابچه تعرىف گردىده(هدف بخش اصلى دوره ىادگيرى . حوادث تقوىت گردد

.ستن در بازجوئى هاى رسمى و تحقيقات رسمى هستندنيازمند تقوىت صلاحيت خوىش براى شرکت ج

اما در عين حال که هدف از بوجود آمدن اىن دوره هاى آموزشى بهبود و ارتقاء استعداد افراد درگير در فرآىند تحقيق حوادث ز باىستى امکاناست، هر ىک از کارکنان باىستى بدانند که با بهبود بخشيدن به فرآىند تحقيق حوادث، کاهش تعداد حوادث ني

: باىستىNPCدر نتيجه، ىک کارمند . پذىر گردد

..رح و تلفات کمترى را تجدىد کندج موارد •البته اگر درس هاى مربوطه را از حوادث گذشته (حجم هزىنه هاى انجام شده در زمينه اىمنى را بطور بالقوه کاهش بخشد •

).فرا گرفته باشد . اىشان مورد پيگرد قانونى قرار گرفته و ىا بر عليه اىشان اقامه دعوى مى شود بکاهدو بشکلى بالقوه از تعداد مورادى که •• فراهم مى آورد تا اىشان به دانش و تجارب اندازه اى NPCبنابراىن، دوره آموزشى پيش روى فرصتى را براى کارکنان •

.دست ىابند•

Introduction


The Learning Programme

The Learning Programme comprises this Handbook and the 3-day Course. This Handbook provides the tools and techniques that will be applied to the case studies by the participants of the 3-day course. It also provides additional information to build a deeper understanding of accident investigation theory and knowledge, and provides a reference for future use. This handbook is divided up into eleven chapters that cover all the major aspects of an accident investigation and associated formal investigations).

Figure 1: Handbook Structure

CHAPTER 6INTERVIEW TECHNIQUES

Carrying out a successful interview

CHAPTER 4TOOLS AND TECHNIQUES

Understanding accident investigation tools

CHAPTER 5EVIDENCE GATHERING

Non verbal evidence collection

CHAPTER 7HUMAN FACTORS

Understanding the human factors

CHAPTER 8CORPROATE SAFETY CULTURE

Understanding the benefit of good safety culture

CHAPTER 9INTERFACE MANAGEMENT

Understanding the different needs of the various stakeholders involved in

the accident instigation process

CHAPTER 10EMERGENCY MANAGEMENT

PLANNING

Understanding emergency planning and emergency response

management

CHAPTER 11WRITE-UP AND PRESENTATION

Writing the report

CHAPTER 1MAJOR ACCIDENTS

Understanding key lessons from major accidents

CHAPTER 2WHY INVESTIGATE

ACCIDENTS?

Understanding the purpose of accident investigation

CHAPTER 3THE INVESTIGATION PROCESS

Understanding the process of the accident investigation and

introduction to basic tools/models























PLANNING


management







PLANNING


management

CHAPTER 11WRITE-UP AND PRESENTATION

Writing the report




ACCIDENTS?








ACCIDENTS?





Introduction


برنامه آموزش

. روزه است پنج اىن برنامه آموزشى مشتمل بر کتابچه پيش روى و ىک دوره روزه آنها را در خصوص مطالعات پنج اىن کتابچه ابزارها و تکنيک هاىى را فراهم مى آورد تا شرکت کنندگان در اىن دوره

تابچه اطلاعاتى اضافه تر را نيز ارائه مى دهد تا درک عميق ترى از تئورى و دانش همچنين اىن ک. موردى خوىش به کارگيرند .تحقيق حوادث را بنا نهاده، و براى استفاده هاى بعدى نيز مرجعى را فراهم آورده باشد

ى مربوطه را کتابچه پيش روى به ىازده فصل تقسيم مى گردد که تمامى ابعاد بزرگ و اصلى تحقيق حوادث و تحقيق هاى رسم

. پوشش مى دهند

CHAPTER 6 INTERVIEW TECHNIQUES Carrying out a successful

interview

CHAPTER 4 TOOLS AND TECHNIQUES


CHAPTER 5 EVIDENCE GATHERING


CHAPTER 7 HUMAN FACTORS


CHAPTER 8 CORPROATE SAFETY CULTURE

Understanding the benefit of good safety culture CHAPTER 9

INTERFACE MANAGEMENT Understanding the different needs of the various stakeholders involved in

the accident instigation process CHAPTER 10

EMERGENCY MANAGEMENT PLANNING


management

CHAPTER 11 WRITE - UP AND PRESENTATION

Writing the report

CHAPTER 1 MAJOR ACCIDENTS


CHAPTER 2 WHY INVESTIGATE

ACCIDENTS? Understanding the purpose

of accident investigation

CHAPTER 3 THE INVESTIGATION PROCESS



CHAPTER 6 INTERVIEW TECHNIQUES Carrying out a successful

interview

CHAPTER 4 TOOLS AND TECHNIQUES


CHAPTER 5 EVIDENCE GATHERING


CHAPTER 7 HUMAN FACTORS


CHAPTER 8 CORPROATE SAFETY CULTURE

Understanding the benefit of good safety culture CHAPTER 9

INTERFACE MANAGEMENT Understanding the different needs of the various stakeholders involved in

the accident instigation process CHAPTER 10

EMERGENCY MANAGEMENT PLANNING


management

CHAPTER 1 MAJOR ACCIDENTS


CHAPTER 2 WHY INVESTIGATE

ACCIDENTS? Understanding the purpose

of accident investigation

CHAPTER 3 THE INVESTIGATION PROCESS



2فصل چرا تحقیق حوادث ؟

درک هدف و مقصود از تحقیق در مورد حوادث

-1فصل حوادث بزرگ

درک درس های کلیدی از حوادث بزرگ

3فصل روند تحقیق و بازرسی

درک روند تحقیق و بازرسی تصادفات و مقدمه ای بر الگوهای بنیادین/ ابزارها

8فصل ایجاد فرهنگ ایمنی

درک مزایای یک فرهنگ ایمنی خوب 9فصل

مدیریت متقابلدرک نیازهای افراد گوناگون ذینفع و درگیر در

فرآیند تحقیق و 10فصل

زی مدیریت بر شرایط اضطراریطرح و برنامه ریدرک برنامه ریزی برای شرایط اضطراری و

مدیریت واکنش به شرایط اضطراری

5فصل گردآوری شواهد

گردآوری شواهد غیرشفاهی

4فصل ابزارها و تکنیک ها

درک ابزارهای تحقیق حوادث

7فصل عوامل انسانی

درک عوامل انسانی

6فصل تکنیک های مصاحبه

انجام یک مصاحبه موفق

11فصل شتن شرح واقعه و ارائهنو

نوشتن گزارش

Introduction


The learning programme serves as a basis upon which managers and business leaders can increase their understanding of the accident investigation process, and understand how they can improve the quality of accident investigations in the future.

Introduction


اىن برنامه آموزشى پاىه و اساس را فراهم مى آورد که مدىران و رهبران کسب و کار با تکيه بر آن مى توانند درک و فهم نند کيفيت تحقيقات خوىش از روند و فرآىند تحقيق حوادث را ارتقاء بخشيده و همچنين درک نماىند که چگونه مى توا

.حوادث را در آتيه بهبود بخشند


Chapter 1: Major Accidents

Over the last three decades the process industries have grown very rapidly, with corresponding increases in the quantities of hazardous materials in process, storage or transport. Plants are becoming larger and are often situated in or close to densely populated areas. Increased hazard of loss of life or property is continually highlighted with incidents such as Seveso, Piper Alpha, Flixborough, Bhopal, and Longford. A summary of the background, accident and key lessons learned from each of these major accidents is described in this Chapter.

Seveso

The site at Seveso was operated by the company Industrie Chimiche Meda Societa Azionara (ICMSA), using a process developed by its parent company Givaudan, which was itself owned by Hoffmann La Roche.The process which gave rise to the accident was the production of 2,4,5-trichlorophenol (TCP) in a batch reactor. The start of the batch began at 16.00 on Friday 9 July. After the reaction had taken place, part of the ethylene glycol was distilled off, but the fraction removed was only 15% instead of the usual 50% so that most of the solvent was left in the vessel. The reactor was not brought down to the 50-60°C temperature range specified, the last temperature recorded being 158°C at 6.00 with the closure of the plant for the weekend. The reactor was left with the agitation turned off but without any action to reduce the temperature of the charge. During the weekend, with the steam turbine on reduced load, the steam supply to the reactor jacket became superheated, its temperature being about 300°C. At 12.37 on 9 July, the bursting disc on the reactor ruptured. The release lasted some 20 min. The release contaminated the vicinity of the plant with TCDD.


حوادث بزرگ: ١فصل

طى سه دهه گذشته صناىع فرآىندى با شتابى بسيار بالا رشد نموده و بهمين منوال حجم مواد مخاطره آميز در حال فراىند، کارخانه ها و تأسيسات در حال گسترش . ذخيره سازى ىا حمل و نقل مربوط به اىن صناىع نيز دچار فزونى گردىده است

وقاىعى همانند آنچکه در سوس . ده و غالباً ىا در نواحى با جمعيت متراکم و ىا نزدىک به اىنگونه مناطق قرار دارندبو(Seveso) پاىپر آفا ،(Piper Alpha) فليکس برو ،(Flix Borough) بوپال ،(Bhopal) ولانگ فورد ،

(Longford)ىعات و تخرىب اموال را در پيش چشم ما نماىان رخ داد مرتباً مخاطره بيش از پيش ،وقوع تلفات ىا ضا .مى سازد

به همين سبب خلاصه اى از سوابق، حوادث و درس هاى کليدى فراگرفته شده از هر ىک از اىن حوادث بزرگ و مهم در

.اىن فصل ارائه مى گردد

(Seveso)سوس Industrie chimiche Med2 Societa-Azinard (ICMSA)ساىت سوس زىر پوشش شرکت صناىع شيمياىى

، که خود نيز به شرکت هوفمن Givaudanفعاليت مى نمود و از فرآىندى استفاده مى کرد که توسط شرکت مادر آن بنام در (TCP) ٢،٤،٥-حادثه در نتيجه فرآىندى بوجود آمد که به توليد ترى کلروفنول. لاروشه تعلق داشت، بوجود آمده بود

.م مربوط مى شدىکسرى رآکتور مرتبط به هپس از آنکه واکنش صورت پذىرفت، بخشى از . بعد از ظهر جمعه نهم ژولاى بود٤شروع کار رآکتور در ساعت

بشکلى که . درصد مى بود١٥ درصد تنها ٥٠گليکواتيلن تقطیر شده و از بين رفته بود اما اىن مقدار بچاى مقدار معمول . لوله ها باقى مانده بودمقدار زىادى از حجم حلال موجود در ظرف و درجه سانتيگراد تقليل داده نشده و آخرىن دماى ثبت شده بهنگام ٦٠-٥٠دماى رآکتور نيز به حد مشخص و تعيين شده

بهنگام ترک رآکتور . صبح داشت٦ درجه سانتيگراد در ساعت ١٥٨بستن کارخانه براى تعطيلات آخر هفته حکاىت از .ده اما هيچ اقدامى براى پاىين آوردن دماى شارژ انجام نشده بوددستگاه هم زننده خاموش گردى

آخر هفته، بخارات انباشته شده در زىر پوسته رآکتور، بوىژه با توجه به اىنکه توربين بخار نيز در ) تعطيلات(در طول در ساعت . اغ گردىده بود درجه سانتيگراد رسيده و بسيار بسيار د٣٠٠بار پاىين کار مى کرد، به دماىى بالغ بر حدوداً

ترک برداشت ) قطع کننده که توده هاى بخار را بصورت مقطع بيرون مى دهد( ظهر روز نهم ژولاى دىسک حائل ١٢:٣٧ دقيقه بخارهاى انباشته شده، رها گردىده و در فضا پخش گردىد، که در نتيجه آن، ٢٠و بدىن ترتيب براى مدتى حدود . آلوده گشتTCDDات منطقه مجاور کارخانه به بخار

Major Accidents


Some Lessons of Seveso Public control of major hazard installations The Seveso disaster had the effect of raising the general level of awareness of the hazard from chemical plants in Italy and in Europe generally and highlighted the deficiencies in the existing arrangements for the control of major hazards. The Italian government set up the Commission of Inquiry to investigate the cause of the disaster and to make recommendations. It also gave strong support to the development of the EC Directive. Siting of major hazard installations The release at Seveso affected the public because in the period since the site was first occupied housing development had encroached on the area around the plant. The accident underlined the need for separation between the hazard and the public.

Acquisition of companies operating hazardous processes A lesson which has received relatively little attention is the problem faced by a company which becomes owner by acquisition of another company operating a hazardous process. At Seveso the problem was compounded by the fact that Icmesa was owned by Givaudan and the latter by Hoffmann La Roche, so that the company ultimately responsible was at two removes. As a result the directors of the latter were not familiar with the hazards. Hazard of ultratoxic substances Seveso threw into sharp relief the hazard of ultratoxic substances. The toxicity of TCDD is closer to that of a chemical warfare agent than to that of the typical toxic substance which the chemical industry is used to handling. As it happened, the British Advisory Committee on Major Hazards was presenting its First Report, giving a scheme for the notification of hazardous installations, when Seveso occurred. It contained no notification proposals for ultratoxics. In the Second Report this deficiency was rectified. The EC Directive places great emphasis on toxic and ultratoxic materials. Hazard of undetected exotherms The characteristics of the reaction used had been investigated and the company believed it had sufficient information. It was well aware of the hazard from the principal exotherm. Subsequent studies showed, however, that other, weaker exotherms existed which, given time, could also cause a runaway. The complete identification of the characteristics of the reaction being operated is particularly important. If these are not known, or only partially known, there is always the danger that the design will not be as inherently safe as intended, that operating modifications will have unforeseen results and/or that protective measures will be inadequate.

Major Accidents


درس هاىى از سوس کنترل عمومى بر تأسيسات با مخاطرات بزرگ

فاجعه سوس باعث گردىد تا سطح کلى هوشيارى نسبت به مخاطرات کارخانه هاى شيمياىى در اىتاليا، و کلاً در اروپا، بالاتر ن واقعه، دولت اىتاليات در پس اى . رفته و نواقص در تدابير و اقدامات موجود براى کنترل مخاطرات بزرگ را نماىان ساخت

کميسيون تحقيقى را تشکيل داد تا در مورد علت بروز اىن فاجعه به تحقيق و بررسى پرداخته و توصيه هاىى را نيز در همين . گردىدECاىن امر همچنين خود دليل و مدرک محکمى براى پدىد آوردىن روش اجرائى . خصوص ارائه نماىد

مخاطرات بزرگ مکان ىابى براى تأسيسات با

بخارهاى آزاد شده در سوس بدان دليل بر عموم مردم تأثير گذار گردىد که از هنگام تأسيس و شروع به کار اىن ساىت تا هنگام اىن . وقوع فاجعه، ساخت و ساز در نزدیکی کارخانه گسترش ىافته و منطقه اطراف کارخانه را نيز کم کم در بر گرفته بود

.داسازى مخاطره و عموم از ىکدىگر تأکيد مى ورزدواقعه بر نياز به ج

تملک شرکت هاى انجام دهنده فرآىندهاى مخاطره آميزدرس دىگرى که توجه نسبتاً اندکى به آن شده معطوف به مشکل پيش روى شرکت هاىى است مالک شرکتهایی میشوند که

به شرکت گيودان تعلق داشته و ICMESAقيقت که شرکت در مورد سوس، اىن ح . فرآىندى مخاطره آميز در آنها انجام مى شود خود بعدا نيز به شرکت هوفمن لاروشه تعلق گرفت مشکل را مضاعف کرده بود، بگونه اى که شرکت نهایی مسئوليت اىن

.آشناىى نداشتند) ICMESAموجود در (در نتيجه همين امر، مدىران شرکت اصلى با مخاطرات . واقعه را برعهده داشت

مخاطره مواد فوق العاده سمى، در TCDDخطر سمى بودن . انتشار سرىع و حجيم بخارات در سوس، مخاطره آزاد شدن مواد بسيار سمى را در برداشت

مقاىسه با خطر مواد سمى که بطور معمل فرآىش آنها در صناىع شيمياىى انجام مى شود، بيشتر شبيه و نزدىک به خطر عوامل .ارهاى شيماىى استموجود در جنگ افز

در جرىان اىن رخداد، ىعنى هنگاميکه فاجعه در سوس واقع گردىد، کميته مشاور در مخاطرات بزرگ برىتانيا در حال ارائه بهمين سبب گزارش مذکور . اولين گزارش خود بود تا براى هشدار دادن نسبت به تأسيسات پر مخاطره طرحى را بيرون دهد

اما اىن نقيصه در گزارش دوم . توجه و هشدار نسبت به مواد فوق العاده سمى در بر نمى گرفتهيچ پيشنهادى را در خصوص . تأکيد بسيار زىادى بر روى مواد سمى و فوق العاده سمى مى کندECبرطرف گردىد، بگونه اى که روش اجرائى

مخاطره حرارت زاهاى آشکار نشده

شرکت عقيده داشت که ) در نتيجه (ده قبلاً مورد تحقيق و بررسى قرار گرفته و وىژگى ها و مشخصه هاى واکنش بکار رفته ش شرکت بخوبى از مخاطرات موجود در قسمت اصلى واکنش حرارت زا . در اىن خصوص از اطلاعات کافى برخوردار است

ود داشته است که اما مطالعات و بررسى هاى بعدى نشان داد که چند واکنش حرارت زاى ضعيف تر نيز وج . آگاهى داشت .بهنگام وقوع حادثه، آنها نيز مى توانسته اند فرار و انتشار گازها و بخارات را سبب شده باشند

شناساىى کامل وىژگى ها و مشخصه هاى واکنش بکار گرفته شده از

ورد شناساىى قرار نگيرند، مانده، و ىا بشکل کاملى م ر اىنگونه اطلاعات ناشناخته باقى اگ. اهميت وىژه اى برخوردار است به آن اندازه که مدنظر ) که دستگاه ىا سيستم بر اساس آن پدىد آمده است (آنگاه هميشه اىن خطر وجود دارد که طرح و طراحى

که بهنگام کارکردن آن سيستم ىا دستگاه و در (بوده از اىمنى ذاتى برخوردار نيست، و همينطور اىن خطر که اصلاحات کارى .ىا اىنکه تدابير و اقدامات محافظتى ناکافى خواهند بود/ نتاىج غير قابل پيش بينى بهمراه خواهد داشت و) د نياز استعمل مور

Major Accidents


Hazard of prolonged holding of reaction mass The interruption of the reaction and the holding of the reaction mass for a prolonged period after the main reaction was complete without reducing the temperature gave time for the weak exotherms to occur and lead to runaway. Inherently safer design of chemical processes The reactor was intended to be inherently safe to the extent that the use of steam at 12 bar set a temperature limit of 188°C so that the contents could not be heated above this by the heating medium. Unfortunately this feature was defeated by allowing the reaction charge to stand hot for too long so that there occurred the weak exotherms, which the company did not know about. The bursting disc was not intended for reactor venting, but, as the Commission pointed out, if the set pressure of the disc had been lower, the reactor would have vented at a lower temperature and hence with less dioxin in the charge. Control and protection of chemical reactors The control and protection system on the reactor was primitive. Operation of the reactor was largely manual. There was no automatic control of the cooling and no high temperature trip The reactor was not designed to withstand a runaway reaction. It was not rated as a pressure vessel to withstand pressure build-up prior to and during venting, the disc was not designed for reaction relief and there was no tank to take the ultratoxic contents of the reactor. Adherence to operating procedures The conduct of the final batch involved a series of failures to adhere to the operating procedures. Planning for emergencies As the account given above indicates, the handling of the emergency was a disaster in its own right. Information on the chemical released and its hazards was not immediately available from the company. There was failure of communication between the company and the local and regulatory authorities and within those authorities. Consequently there was lack of action and failure to protect and communicate with the public. These deficiencies might in large part have been overcome by emergency planning.

Major Accidents


شتن توده اى از مواد مورد واکنش براى مدتى طولانىخطر باقى نگاه داقطع و اىجاد وقفه در واکنش و باقى نگاه داشتن حجم انبوهى از مواد مورد واکنش بمدتى طولانى آن هم پس از اتمام

ى حرارت زاى واکنش اصلى، بى آنکه اقدامى براى کاهش درجه حرارت صورت گيرد به مواد زمان داد تا واکنش ها .ضعيفى را پدىد آورده و نهاىتاً به فرار و انتشار گازها و بخارات منجر گردند

طراحى ذاتاً اىمن تر براى فرآىندهاى شيمياىى

١٢رآکتور مورد نظر به اىن قصد طراحى و ساخته شده بود که ذاتاً اىمن باشد بحدى که استفاده از بخارات با درجه فشار ى حرارت زا )ىا وسيله ( درجه سانتيگراد تجاوز نکند بشکلى که واسطه ١٨٨ را بوجود آورد که از محدوده اى از دما

متأسفانه وقتى اجازه داده شد که داغ ماندن بار . نتواند محتوىات رآکتور را بيش از اىن حد حرارت داده و داغ تر نماىد بيش از حد به درازا کشيده شده و ) اقى مانده بود منظور آن حجم از مواد درون رىز شده به واکنش است که ب (واکنش

در هم ) در مورد رآکتور (آنقدر طول بکشد که واکنش هاى حرارت زاى ضعيف بوقوع بپيوندند، مقاومت مشخصه ىاد شده .شکست، و اىن مطلبى بود که شرکت چيزى در مورد آن نمى دانست

به اىن منظور تعبيه نشده بود که بعنوان درىچه ) بخارات است که کار آن به ىکباره بيرون دادن گازها و (دىسک حائل تهوىه رآکتور عمل کند، اما همانگونه که کميسيون پيشتر اشاره داشته است، اگر درجه فشار دىسک پاىين تر بود، آنگاه

. مى داشترآکتور گازها را در درجه حرارت پاىين ترى به بيرون مى رىخت و بدىن شکل بار واکنش دى اکسين کمترى

کنترل و حفاظت و مراقبت از رآکتورهاى شيمياىىرآکتور بعنوان وسيله اى که مى تواند در برابر فشارهاى . سيستم کنترل و محافظت از رآکتور حالتى ابتداىى داشته است

از اىن خصوصيت انباشته شده پيش از تخليه و ىا بهنگام تخليه گازها و بخارات از خود مقاومت نشان دهد تعبيه نشده و برخوردار نبوده است ، دىسک بمنظور تخليه گازها و بخارات حاصله از واکنش طراحى نگردىده و هيچ تانکى هم وجود

.نداشت تا محتوىات فوق العاده سمى رآکتور را جذب نموده و در خود جاى دهد

پيروى از روش هاى اجرائى عمليات

. نواقص و اشکالات مى بود و با روش هاى اجرائى عمليات مطابقت نداشتکارکرد آخرىن دستگاه مواجه با ىک سرى

برنامه رىزى براى شراىط اضطرارىشرکت نتوانست . همانگونه که در فوق شرح آن رفت، پرداختن به شراىط اضطرارى نيز به نوبه خود ىک فاجعه بود

ارتباط و . مخاطرات آنها را در دسترس قرار دهدبلافاصله اطلاعات مربوط به موارد و گازهاى شيمياىى آزاد شده وتماس شرکت با مقامات محلى و ذىصلاح و همينطور ارتباطات درونى بين اجزاء و قسمت هاى مراجع ىاد شده دچار

متعاقباً در خصوص حفاظت از عموم مردم و اىجاد ارتباط با . نقصان گردىده و در اىن زمينه ناتوانى به چشم مى خوردطرح و برنامه رىزى براى شراىط . نيز اقدامى صورت نگرفته و در اىن زمينه نيز ناتوانى به چشم مى خورداىشان

.اضطرارى مى توانست بخش بزرگى از اىن نواقص و کمبودها را از ميان ببرد

Major Accidents


Difficulties of decontamination The incident illustrates the difficulties of decontamination of land where the contaminant is both ultratoxic and insoluble in water.

Major Accidents


معضلات آلودگى زداىى

اىن واقعه، معضلات زدودن آلودگى از زمين را در جاىى که مواد آلوده کننده هم فوق العاده سمى و هم غير قابل حل .شدن در آب باشد را نشان مى دهد

Major Accidents


Piper Alpha

The Piper Alpha oil platform was owned by a consortium consisting of Occidental Petroleum (Caledonia) Ltd, Texaco Britain Ltd, International Thomson plc and Texas Petroleum Ltd and was operated by Occidental. The Piper alpha platform was located I the Piper field some 100 miles north east of Aberdeen. The Piper platform separated the fluid produced by the wells into oil, gas and condensate. The oil was pumped by pipeline to the Flotta oil terminal in the Orkneys, the condensate being injected back into the oil for transport to shore. The gas was transmitted by pipeline to the manifold compression platform MCP-01, where it joined the major gas pipeline from the Frigg Field to St Fergus. On 6 July there was a major work programme on the platform. This included the installation of a new riser for the Chanter field and work on a prover and metering loop. The GCM was also out of service for changeout of the molecular sieve driers. In consequence, the plant operation had reverted to the phase 1 mode so that the gas was relatively wet. The resulting increased potential for hydrate formation was recognised by management onshore. The increased methanol injection rates required were calculated. However, there was an interruption of the methanol supply to the most critical point, at the JT valve, between 4.00 and 8.00 p.m. that evening. The operating condensate injection pump was B pump. The A pump was down for maintenance. With the pump in this state, with the GOVs closed but without slip plate isolation, access was given to remove PSV 504 for testing. It was taken off in the morning of July 6 by a two-man team. They were not able to restore the PSV that evening. At about 4.50 p.m. that day, just at shift changeover, the maintenance status of the pump underwent a change. The maintenance superintendent decided that the 24 month PM would not be carried out and that work on the pump should be restricted to the repair f the pump coupling. About 9.50 p.m. that evening B pump on the 68 ft level tripped out. It was agreed to start A pump. About 9.55 p.m. the signals for the tripping of two of the centrifugal compressors in C Module came up in the control room. This was followed by a low gas alarm and a high gas alarm. The initial explosion occurred at 10.00 p.m. It destroyed most of the B/C and C/D firewalls and blew across the room the two occupants of the control room the control room operator and the lead maintenance hand.

Major Accidents


(Piper Alpha)پاىپر آلفا با مسئوليت محدود، ) کالدونيا(تملک سکوى نفتى پاىپر آلفا در دست کنسرسيومى متشکل از شرکت اکسيد نتال پتروليوم

شرکت تکزاکوبرىتين با مسئوليت محدود، شرکت اىنترنشنال تامسون پى ال سى و تکزاس پتروليوم با مسئوليت محدود .ال عمل مى کردبوده و تحت نظر اکسيد نت

سکوى پاىپر ماىعات توليدى . سکوى نفتى پاىپر آلفا در حوزه پاىپر حدود ىکصد ماىلى شمال شرقى آبردىن قرا داشتنفت از طرىق خطوط لوله به ترمينال نفتى فلوتادر . چاه هاى نفتى را به نفت، گاز و مواد تغليظ شده تفکيک مى نمود

گاز نيز از . شده مجدداً به درون نفت تزرىق مى گشتند تا به قسمت ساحلى حمل شوداورکينز پمپاژ گردىده، مواد تغليظ منتقل مى گشت، جاىيکه به خط لوله گاز اصلى که از فرىگ MCP-1طرىق خطوط لوله به سکوى کمپرس کننده اصلى .فيلد آمده و به سنت فرگوس مى رفت مى پيوست

.صلى بر روى سکو وجود داشت جولاى ىک برنامه کارى بزرگ و ا٦در تارىخ .اىن برنامه مشتمل بر نصب ىک راىزر جدىد براى حوزه چنتر و کار بر روى ىک لوپ پروور و مترىنگ بود

GCM نيز بدليل تعوىض خشک کننده هاى غربالى مولکولى آن از سروىس خارج گشته بود، و در نتيجه کار تأسيسات انجام مى شد بازگردانده شد و بدىن ترتيب گاز موجود در اىن مرحله نسبتاً به حالت قبلى ىعنى کارى که در فاز ىک

.مرطوب مى بودمقدار افزاىش ىافته تزرىق متانول که مورد . نتيحه افزاىش پتانسيل تشکيل هيدرات توسط مدىرىت ساحلى تشخيص داده شد

بعد ٨ تا ٤ بين ساعات JT نقطه بحرانى در درىچه اما بهنگام تهيه و فرآهم آوردن متانول در. نياز مى بود محاسبه گردىد براى انجام برخى امور A تزرىق مواد تغليظى را بر عهده داشت، در حاليکه پمپ Bپمپ . از ظهر وقفه اى اىجاد شد

.مربوط به تعميرات و نگهدارى خاموش بوداىزوله سازى صفحه اسليپ انجام نشده باشد ها بسته باشند اما GOVپمپ در اىن حالت که قرار داشته باشد، و در حاليکه

براى انجام تست برداشته شود که اىن کار توسط ىک تيم دو نفره صبح روز ششم PSV ٥-٤آنگاه اجازه داده مى شود که بعد از ظهر ٤:٥٠در ساعت . را تا همان شب به جاى خود بازگردانندPSVاما اىشان نتوانستند تا . جولاى انجام گردىد

مسئول تعمير و . ىعنى درست هنگام تغيير شيفت، وضعيت تعمير و نگهدارى پمپ نيز دستخوش تغيير گردىدآنروز ماه ىکبار پمپ نباىد انجام گردىده و کار بر روى پمپ باىستى محدود ٢٤نگهدارى تصميم گرفت که تعمير و نگهدارى ، .به تعميرات مربوط به سرى سازى پمپ ها گردد

پاىى قرار داشت از مدار بطور ناگهانى خارج گردىده و از ٦٨ که در سطح B همان شب پمپ ٩:٥٠در حدود ساعت شب ،کنترل ، سيگنال هاىى ٩:٥٥حدود ساعت . شروع به کار کندAبدنبال آن موافقت گردىد که پمپ . گردونه خارج شد

، درىافت نمود که در پى آن نيز ىک C در مورد خارج شدن از مدار بطور ناگهانى دو کمپرسور سانترىفيوژى در مادىول .آژىر خطر مربوط به فشار گاز پاىين و ىک آژىر خطر مربوط به فشار گاز بالا شنيده شد

را تخرىب نموده و سپس آتش به C/D و B/C شب رخ داد که بخش اعظم دىوارهاى آتش ١٠نخستين انفجار در ساعت ه آنجا بودند ىعنى اپراتور اتاق کنترل و کمک اول تعميرات و نگهدارى نفرى ک٢داخل اتاق کنترل کشيده شده و اتاق و

.را در بر گرفت

Major Accidents


The explosion was followed almost immediately by a large fireball and a large oil pool fire. The large oil pool fire gave rise to a massive smoke plume which enveloped the platform. The escape routes from the module to the lifeboats were impassable. The oil pool began to spill over where a further fire took hold. The fire water drench system did not operate. The explosion disabled the main communications system, which was centred on Piper. After some 20 minutes from the initial explosion the fire on the 68 ft level led to the rupture of the Tartan riser on the side outboard of the ESV. This resulted in a massive jet flame which enveloped much of the platform. Some Lessons of Piper Alpha Regulatory control of offshore installations The Piper Alpha disaster exposed weaknesses in the offshore regulatory regime. Quality of safety management The Piper Alpha Report is critical of the quality of management, and particularly safety management, in the company. It was not that the company did not put effort into safety. On the contrary there were numerous meetings and much training on safety. The problem was the quality of these activities. Many managers had come up through the ranks and had minimal qualifications. The culture tended to be somewhat in-grown and insufficiently self-critical. These defects manifested themselves in various ways such as in the toleration of poor practices in plant isolation and operation of the PTW system; in the failure to appreciate the ineffectiveness of the audits done; in the failure to address the major hazard problems and to use FSA. A crucial weakness was failure to appreciate that absence of feedback to management about problems is almost certainly an indicator not that there are no problems but that there are, and they could be serious.

Major Accidents


آتش پدىد آمده در حوضچه . تقرىباً بلافاصله پس از انفجار ىک گلوله آتشين عظيم و ىک آتش عظيم در حوضچه نفتى پدىد آمدراه هاى فرار از مادىول به قاىق هاى نجات بسته و غير قابل . کل سکو را در برگرفتنفتى هالة از دود انبوه را اىجاد کرد که

. سپس وقتى که بخش دىگرى از آتش به حوضچه رسيد نفت لبرىز گشته و از درون حوضچه به بيرون رىخت. گذر گردىدند . سيستم آب پاش ضد حرىق نيز عمل نکرد

دقيقه از انفجار ٢٠پس از حدود . بر روى پاىپر قرار داشت از کار انداخته بودانفجار سيستم اصلى ارتباطات را که مرکز آن انجاميد، و اىن ESVتا رتان در لبه بيرونى ) بالا برنده( پاىى قرار داشت به ترک خوردن راىزر ٦٨اوليه آتشى که در سطح

بود گردىده و در نهاىت بخش عظيمى از سکو امر منجر به شعله اى بزرگ و انبوه از آتش که همانند شعله موتورهاى جت مى .را در برگرفت

درس هاىى از پاىپر آلفا

کنترل تأسيسات درىاىى براساس مقررات .فاجعه پاىپر آلفا نقاط ضعف نظام مقرراتى موجود در بخش هاى خارج از ساحل را نشان داد

کيفيت مدىرىت اىمنى

مسئله اىن نبود که . ژه مدىرىت اىمنى در شرکت مربوطه نگاهى انتقادى داردگزارش پاىپر آلفا در مورد کيفيت مدرىت و بوىشرکت در راستاى اىمنى سعى و تلاش انجام نداده است، بلکه بر عکس جلسات بيشمار و آموزش هاى بسيارى در راستاى

بسيارى از . اليت ها مى شددر حقيقت مشکل مربوط به کيفيت اىن فع. مسائل مربوط به اىمنى در اىن شرکت وجود داشته استفرهنگ . مدىران حاضر در اىن فعاليت ها بدليل رتبه و درجه شان انتخاب گردىده و از حداقل صلاحيت ها برخوردار بودند

.موجود تا حدودى نابالغ بوده و به اندازه کافى نقاط ضعف خود را نمى دىد و از خود انتقاد نمى کرد) اىزوله کردن(گوناگون خود را آشکار ساخته بود، مانند تحمل اقدامات ضعيف در جداسازى اىن نقيصه ها و اشکالات به طرق

، در ناتوانى در اهميت قائل شدن براى مميزى هاى ناکارآمد PTWقسمت هاى مختلف تأسيسات و عملکرد و کارکرد سيستم .FSAاده از انجام شده، در ناتوانى در پرداختن به مشکلات بزرگ مخاطره آميز و در استف

ىک نقطه ضعف بسيار مهم عدم تواناىى در اهميت قائل شدن براى اىن نکته بود که وقتى در مورد مشکلات هيچ بازخوردى به مدىرىت ارائه نمى شود اىن تقرىباً بطور قطع خود علامتى است براى آنکه مشکلات وجود دارند و مى توانند جدى هم باشند نه

.وجود ندارداىنکه اصلاً هيچ مشکلى

سيستم مدىرىت اىمنى در قسمت هاى ساحلى کيفيت مدىرىت و سيستم مدىرىتى کلاً در بازرسى ها و بوىژه در مورد مسائل مربوط به اىمنى براى

HSEاز درجه اول اهميت برخوردارند .

Major Accidents


Safety management system Onshore the quality of the management and the management system are of prime concern to the HSE in its inspections in general and in the safety case in particular. In submitting a safety case a company will often give extensive documentation on its systems. Nevertheless, in the regulations the formal requirements on management are fairly minimal. The Inquiry heard evidence in favour of the assurance of safety through the use of quality assurance to standards such as BS5750 and ISO 9000. It also heard evidence on the need for better qualified management, including a proposed requirement for all OIMs to be graduates. The concept of a safety management system goes part way towards these insofar as the system itself is based on principles similar to those of quality assurance and covers the question of management quality.

Major Accidents


با . بهنگام ارجاء ىک پرونده مربوط به مسائل اىمنى، شرکت ها غالباً مستندات بسيارى را در مورد سيستم هاى خود ارائه مى دهند

کميته تحقيق و بررسى . اىن حال وقتى کار به مقررات مى کشد الزامات رسمى مدىرىت نسبتاً در ىک سطح حداقلى مى باشند را ISO 9000 و BS5750طرىق استفاده از تضمين کيفيت گرفته تا استانداردهاىى چون شواهد مربوط به تضمين اىمنى از

.شنيدکميته همچنين شواهد مربوط به نياز به مدىرىت با صلاحيت هاى بيشتر، از جمله ىک الزام پيشنهاد شده در مورد اىنکه همه

مدىرىت اىمنى تا حدودى مربوط به همين مسائل مفهوم ىک سيستم. کارکنان سکوى نفتى تحصيل کرده باشند، را نيز شنيد .مى شود اما تا آنجا که خود سيستم بر پاىه اصولى مشابه با اصول تضمين کيفيت بوده و مسئله کيفيت مدىيت را شامل می گردد

Major Accidents


Documentation of plant The discrepancies in the documentation concerning the rating of the flange on PSV 504 have already been mentioned. The Inquiry in fact heard of a number of other defects in the documentation of the plant. Failure to maintain correct records can have serious consequences. Fallback states in plant operation The loss of the working condensate pump on Piper created a situation where operating personnel were under some pressure to start the other pump and avoid a gas plant shutdown with its possible escalation to a total shut-down. Loss of power and the need for a ‘black start’. In this case the pressure was created partly by the view which an individual took on the probability that the changeover of the main generators from gas to diesel would fail. This illustrates the desirability of ensuring that plants have fallback states short of total shut-down. In this case the problem was in the reliability of changeover, a type of problem which may lie with design or with maintenance. Permit-to-work systems The defects in the PTW system have already been described. These defects led directly to a situation where condensate was admitted to a pump from which the PSV had been removed and hence to the disaster. Isolation of plant for maintenance The Piper Alpha Report stats that the disaster would not have occurred if A pump had been positively isolated so that condensate could not be admitted. Positive isolation is not achieved by shutting a valve but requires means such as insertion of a slip plate or removal of a pipe section. Training of contractors’ personnel The proportion of contractors’ personnel on an offshore installation can be as high as 70%. The offshore scene therefore exemplifies in extreme form a problem which applies to onshore plants also. This is the need to train contractors’ personnel in the company’s operating and emergency systems and procedures. Failure to train a contractor’s supervisor in the operation of the PTW system on Piper meant that he was unfamiliar with a feature of the system which turned out to be a critical one. Disabling of protective equipment by explosion itself The initial explosion on Piper disabled large parts of the protective systems, including power supplies and fire water supplies. It illustrates the importance of taking this factor into account in design and in FSA

Major Accidents


أسيساتمستندات مربوط به ت قبلاً مورد بحث PSV 504اختلاف ها و تفاوت هاى موجود در مستندسازى هاى مربوط به دسته بندى و رتبه بندى فلانژهاى

ناتوانى در . کميته تحقيق در حقيقت ىکسرى نقاىص موجود دىگر در مستندات تأسيسات را نيز رؤىت کرده است. قرار گرفت .د عواقب جدى و خطيرى را در پى داشته باشدنگاهدارى سوابق صحيح و درست مى توان

بازگشت به گذشته در عمليات تأسيسات

موجود در پاپير که در حال کار بود وضعيتى را بوجود آورد که طى آن )ميعان مواد مورد نظر (از دست دادن پمپ کندانس ته شدن تأسيسات گازى که مى توانست به پرسنل تا حدودى تحت اىن فشار قرار گرفتند که پمپ دىگر را روشن کنند تا از بس

در . “شروع تارىک و مبهم ”اىن ىعنى از دست دادن توان و نيرو و نياز به ىک . بسته شدن کل تأسيسات بيانجامد جلوگيرى کنند اصلى اىن مورد فشار تا حدودى بواسطه اىده ىکى از افراد در خصوص وجود اىن احتمال پدىد آمده بود که تغيير ژنراتورهاى

همين موضوع علاقه کارخانه ها و تأسيسات به تضمين اىن . از حالت گازى به حالت دىزلى تا چه حد مى توانست کارساز باشد مسئله را نشان مى دهد که اىشان دوست دارند تا از وضعيتى برخوردار باشند که قبل از بسته شدن کل کارخانه ىا تأسيسات

ى از اىنگونه توقف کامل و کلى فعاليت جلوگيرى کرده و کارخانه با ىک ظرفيت پاىين تر به کار بتوانند با بازگشت به فازهاى قبل در اىن مورد بخصوص مشکل در قابل اعتماد بودن اىن تغيير وضعيت بود، ىک نوع مشکل که مى تواند به طراحى . ادامه دهد

.و ىا به بخش تعمير و نگهدارى مربوط شود

رسيستم هاىى با مجوز کاهمين نواقص بود که مستقيماً منتهى و منجر به وضعيتى گردىد . قبلاً مورد بحث قرار گرفت PTWنواقص موجود در سيستم

. آن برداشته شده بود اجازه داده شد تا به پمپاژ کندانس بپردازد که در نتيجه آن فاجعه ببار آمدPSVکه طى آن به پمپى که

امور مربوط به تعمير و نگهدارىاىزوله سازى تأسيسات براى انجام بشکل درست و مثبتى از دىگر بخش ها جدا شده و اىزوله مى گردىد که دىگر Aگزارش پاىپر آلفا بيان مى دارد که اگر پمپ

اىزوله سازى درست و مثبت اىن نيست که فقط فلکه . کندانس را نمى شد بداخل آن فرستاد آنگاه اىن فاجعه بهيچ وجه رخ نمى داد ا درىچه بسته شود بلکه اىن کار نيازمند وساىل و اقدامات دىگرى همچون گذراندن صفحه اسليپ در ميان پمپ ىا برداشتن ى

.قسمتى از لوله نيز مى باشد

آموزش پرسنل پيمانکارانيل است که اىن به همين دل . درصد هم برسد ٧٠مى تواند به ) خارج از ساحل (نسبت پرسنل پيمانکاران در ىک تأسيسات درىاىى

عرصه کارى مى تواند مشکلى که در تأسيسات ساحلى نيز هست را، بشکلى عالى به نماىش گذارد، و اىن مشکل همانا نياز به عدم آموزش . آموزش پرسنل پيمانکاران در مورد سيستم ها و مقررات و روش هاى اجرائى کارى و اضطرارى شرکت است

وى پاىپر وجود داشت به ىکى از سرپرست هاىى که براى پيمانکار کار مى کرد به معناى که بر ر PTWطرىقة کارکرد سيستم .آن بود که او با ىکى از مشخصه ها و وىژگى هاى سيستم که بعداً معلوم شد بسيار حياتى و مهم بوده است، آشناىى نداشت

Major Accidents


Disabling of protective equipment by explosion itself The initial explosion on Piper disabled large parts of the protective systems, including power supplies and fire water supplies. It illustrates the importance of taking this factor into account in design and in FSA

Major Accidents


از رده خارج کردن تجهيزات حفاظتى توسط خود انفجارانفجار اوليه بر روى پاىپر بخش بزرگى از سيستم هاى حفاظتى، از جمله وساىل و دستگاه هاى تأمين نيرو و ذخاىر آبى اطفاء

. گوشزد مى کندFSAاىن مسئله اهميت در نظر گرفتن عامل ىاد شده را هم بهنگام طراحى و هم در . حرىق، را از کار انداخت

Major Accidents


Onshore installations; control of pressure systems for hydrocarbons at high pressure An offshore production platform contains a large amount of plant containing hydrocarbons at high pressure. The feed to this plant is from the wells, which can sometimes behave in an unpredictable way. The pipelines connected to the platform contain large quantities of hydrocarbon, the high pressure gas pipelines constituting a particularly serious hazard. There needs therefore to be a comprehensive system for the control of the total pressure system, covering design, fabrication, installation, operation, inspection, maintenance and modification and including control of such features as materials of construction, lifting of loads and so on and personnel need to be trained in the purposes and operation of the system. Offshore installations; limitation of inventory on installation and in its pipelines The scale of the Piper disaster was due primarily to the large inventory of the three high pressure gas pipelines connected to the platform. The Inquiry heard evidence on the practicalities of reducing the number of gas pipelines connected to a platform. There are many technical problems involved, but the point has been made that such reduction should be a design objective. The main inventory of hydrocarbons in process on a platform is in the separators. The massive oil pool fire on Piper was fed from the separators. The Piper Alpha Report recommends that methods of dumping this inventory be explored. Evidence was also heard that in some cases the main inventory of hydrocarbons on a platform might be the diesel fuel. Offshore installations; emergency shut-down system The ESD system on Piper operated shut-down ESVs and blew the gas inventory on the platform down to flare. Nevertheless, the accident drew attention to a number of problems in effecting isolation, some specific to offshore platforms and some more generally applicable. The Tartan riser ruptured on the outboard side of the ESV so that closure of this valve was of no avail. It is clear than an ESV needs to be located as close to the sea level as practical in order to minimize this risk. It is possible to go on step further and install a subsea isolation valve, but this is for consideration on a case-by-case basis. Both types of isolation valve received considerable attention in the Inquiry. However, neither will be effective unless it achieves tight shut-off. The evidence that the main oil line and the Claymore gas line ESVs did not shut-off tightly emphasizes the importance of this feature. Moreover, in order to be effective the ESD system has to be activated. The fact that on Piper closure of the three gas line ESVs was not part of the platform ESD but had to be effected for each line separately by manual pushbutton, that these buttons were not pushed and that closure only occurred due to loss of power shows that this problem also is not a trivial one.

Major Accidents


تأسيسات ساحلى با کنترل سيستم هاى فشار براى هيدروکربن ها در فشارهاى بالااىن . ىک سکوى توليد برون ساحلى حجم عظيمى از تأسيسات را داراست که هيدروکربن هاىى در فشار بالا را در خود دارند

خطوط لوله متصل . پيش بينى رفتار نماىند تأسيسات از چاه ها تغذىه مى شود، که بعضى مواقع ممکن است به شيوه اى غير قابل به سکو مقادىر عظيمى از هيدروکربن را در خود دارند، که خطوط لوله گاز با فشار بالاىى که در مجاورت آنهاست مى تواند

از بنابراىن باىستى ىک سيستم فراگير براى کنترل کل سيستم فشار وجود داشته باشد که . ىک خطر بوىژه جدى را اىجاد کند کارکرد، بازرسى، تعمير و نگهدارى و اصلاحات در اىن سيستم از جمله کنترل مشخصه هاىى طرح و جنس گرفته تا تأسيسات،

چون مواد مورد استفاده در ساخت سيستم فشار، برداشتن و حمل بار و نظاىر آن را پوشش داده و به آنها بپردازد، و در عين .اصد و اهداف و نحوة کارکرد و فعاليت سيستم آموزش ببينندحال پرسنل نيز باىستى در مورد مق

تأسيسات برون ساحلى، محدود کردن اقلام موجود بر روى تأسيسات و خطوط لولة آن وسعت فاجعة پاىپر عمدتاً به جهت اقلام ا و بررسى ها به شواهدى تحقيق ه. و وساىل بسيار زىادى بود که به سه خط لولة گاز با فشار بالاى متصل به سکو تعلق داشتند

البته در انجام اىن امر مشکلات تکنيکى . در خصوص عملى بودن کاهش تعداد خطوط لوله گاز متصل به سکو دست ىافت بسيارى وجود دارد، اما تحقيقات اىن نکته را مطرح ساخته است که انجام اىن کاهش مى باىستى ىکى از اهدافى باشد که در

.دطراحى مدنظر قرار گيرنآتش حجيم . اقلام و وساىل اصلى مربوط به هيدروکربن هاى در حال فرآىش بر روى ىک سکو در جداسازها قرار دارند

گزارش پاىپر آلفا توصيه مى کند که روش هاى دفن کردن اىن وساىل و . حوضچة نفتى پاىپر از همين جداسازها تغذىه مى گشت شواهدى در اىن مورد نيز بدست آمد که در برخى موارد احتمالاً اىن سوخت همچنين. اقلام باىستى مورد کاوش قرار گيرند

.دىزلى است که اقلام و کالاهاى اصلى مربوط به هيدروربن ها را بر روى سکو تشکيل مى دهد

تأسيسات بيرون ساحلى، سيستم خاموش کننده اضطرارىها را انجام داده و اقلام و کالاهاى ESVموش کردن موجود بر روى پاىپر کار خا ) خاموش کنندة اضطرارى (ESDسيستم

با اىن حال، اىن حادثه توجه ما را به برخى مشکلات . مربوط به قسمت گازى موجود بر روى سکو را به داخل شعله ها انداخت ىگرى از موجود در اجراى اىزوله سازى جلب مى کند که بعضى از آنها به سکوهاى بيرون ساحلى اختصاص داشته و تعداد د

.اىنگونه مشکلات در همه جا وجود داردواصح است که . قرار داشت ترک برداشت و بستن اىن درىچه عملاً غير ممکن گردىد ESVبالا برندة تارتان که بر لبة بيرونى

نيز همچنين اىن امکان . باىستى تا آنجا که عمل است در سطح درىا نصب شود تا آنکه رىسک و خطر بحداقل برسد ESVىک وجود دارد که ىک گام دىگر هم برداشته و ىک درىچة اىزوله سازى در زىر درىا نصب کنيم، اما اىن مسئله را باىستى به

.صورت موردى مدنظر قرار داداما اگر اىن درىچه ها بطور کامل و محکم بسته : طى تحقيقات هر دو نوع درىچة اىزوله سازى مورد توجه بسيار قرار گرفتند

خط لوله نفتى اصلى و خط ESVشواهدى در اىن ارتباط که درىچه هاى اضطرارى . ، هيچکدام مؤثر و مفيد نخواهند بود نشوند .لوله گاز کليمور بطور کامل و محکم بسته نشده بودند بر اهميت اىن وىژگى و مشخصه تأکيد دارد

Major Accidents


Moreover, in order to be effective the ESD system has to be activated. The fact that on Piper closure of the three gas line ESVs was not part of the platform ESD but had to be effected for each line separately by manual pushbutton, that these buttons were not pushed and that closure only occurred due to loss of power shows that this problem also is not a trivial one.

Major Accidents


ESVاىن حقيقت که در پاىپر بستن درىچه هاى . مؤثر و کارآمد باشد باىستى نخست فعال شود ESDبعلاوه، براى آنکه سيستم

سکو نبوده و بلکه بستن هر ىک از درىچه هاى مربوط به هر خط لوله باىستى ESDسر خط لوله گازى بخشى از سيستم صورت مى گرفت، اىنکه اىن دکمه ها فشار داده نشده ) نه بطور اتوماتيک و(بصورت جداگانه و توسط فشار دکمه توسط افراد

بودند و اىنکه بستن اىن درىچه ها فقط بخاطر قطع برق رخ داد جملگى نشان مى دهند که اىن معضل نيز کوچک و ناچيز .نمى باشد

Major Accidents


Offshore installations; fire and explosion protection An offshore installation is not in general able to call on outside assistance comparable with that available from the fire brigade to an onshore plant. It must be self-reliant. This implies that both protection against, and mitigation of, fire and explosion on the one hand and fire fighting on the other are of particularly importance and that both the hazard assessment and the design and operation o the plant must be of high quality. Offshore installations; temporary safe refuge It is clear from the Piper disaster that there needs to be a temporary safe refuge (TSR) where personnel can shelter in an emergency and where the emergency can be controlled and evacuation organised. This TSR will normally be the accommodation. In most cases it will be on the production platform itself, but it may be on a separate accommodation platform. The protection of the TSR from ingress of smoke and fumes from outside and from generation of fumes by fires playing on the outside needs careful attention. Measures require to be taken to prevent smoke ingress through doors and through the ventilation system. Offshore installations; limitation of exposure of personnel The concept of a TSR is a particular application of the more general principle of limitation of exposure of personnel. The Inquiry also heard evidence of the application of the principle to other aspects such as the location of workshops. Offshore installations; formal safety assessment The evidence showed that many companies which operate installations onshore and offshore have formal systems for safety assessment and practise FSA routinely, that FSA has considerable benefits in the design and operation of plant and that it provides a suitable basis for dialogue between the company and the regulatory body. Offshore installations; safety case A safety case is a particular form of FSA. The evidence indicated that a safety case is as applicable offshore as onshore and that it is a suitable means for the company to demonstrate to the regulatory body that it has identified the major hazards of its installation and has them under control.

Major Accidents


تأسيسات درىاىى ،حفاظت از حرىق و انفجارتأسيسات درىاىى عموماً نمى تواند مانند تأسيسات و کارخانه هاى واقع بر روى خشکى بهنگام روىاروىى با حرىق تقاضاى کمک

.و حاضر و آماده داشته باشد، و بنابراىن باىستى به خود متکى باشداز خارج نموده و نيروى آتش نشانى را در دسترس مطلب فوق بمعناى آن است که هم حفاظت از آتش و انفجار و هم کاهش آنها از ىک سوى و اطفاى حرىق از سوى دىگر از

کارخانه باىستى از و هم طراحى و فعاليت تأسيسات و ریسک اهميت وىژه اى برخوردار بوده و همينطور اىنکه هم ارزىابى .کيفيتى بالا برخوردار باشند

موقتایمنیتأسيسات درىاىى ، با پناهگاه

وجود داشته باشد که پرسنل بتوانند بهنگام قرار گرفتن در (TSR)فاجعة پاىپر آشکار مى سازد که باىستى ىک پناهگاه اىمن ارى را کنترل نموده و کار تخليه پرسنل را سر و سامان شراىط اضطرارى در آنجا پناه و مأوى گرفته و بتوان شراىط اضطر

.داد .اىن پناهگاه موقتى معمولاً همان مکان استراحت ىا استراحتگاه پرسنل است

در بسيارى از موارد اىن پناهگاه بر روى خود سکوى توليد قرار دارد، اما مى تواند بر روى سکوى جداگانه اى که بعنوان حفاظت اىن پناهگاه موقت از احاطه شدن بوسيله دود و شعله هاىى که از . اده مى شود نيز قرار داشته باشد استراحتگاه از آن استف

خارج مى آىد اهميت داشته و همچنين اىن نکته نيز باىستى بدقت مورد توجه قرار گيرد که حرىق هاىى که در خارج جرىان اقداماتى نيز باىستى در اىن راستا صورت . اىن مکان دود و آتش توليد نکند ىافته اند به اىن مکان نرسيده و آنرا نسوزانند تا خود

.گیرد که با تعبية درها و سيستم هاى تهوىه از احاطة دود جلوگيرى شود

محدود ساختن تماس شغلى کارکنان،تأسيسات درىاىىهمچنين تحقيق و . سنل با مخاطرات است مفهوم پناهگاه موقت ىک کاربرد وىژه از اصل کلى تر محدود ساختن روىاروىى پر

.بازجوئى شواهدى در مورد بکارگيرى اىن اصل در خصوص دىگر ابعادى چون مکان کارگاه ها نيز بدست آورد

تأسيسات برون ساحلى، ارزىابى رسمى اىمنى براى ارزىابى اىمنى شواهد نشان داد که بسيارى از شرکت هاىى که تأسيسات درىاىى و خشکى دارند از سيستم هاى رسمى

FSA را انجام مى دهند، همچنين همين شواهد آشکار ساخت که (FSA)برخوردار بوده و بطور مرتب ارزىابى رسمى خطر در طراحى و فعاليت تأسيسات و کارخانه ها منافع و مزاىاى قابل توجهى را به ارمغان آورده و اىنکه پاىه و اساس مناسبى را

فراهم ) ىا سازمان هاىى که قوانين و مقررات را اجراء مى کنند (ود بين شرکت و سازمان هاى قانونگزار براى انجام گفت و شن .مى آورد

تأسيسات برون ساحلى، پروندة اىمنى

شواهد نشان داد که ىک پروندة اىمنى به اندازة تأسيسات . است) ارزىابى رسمى اىمنى (FSAپرونده اىمنى شکل وىژه اى از مورد تأسيسات درىاىى نيز کاربرد داشته و دىگر اىنکه وسيله مناسبى براى شرکت هاست تا اىشان بتوانند براى خشکى در

سازمان ها و نهادهاى اجراء کننده قوانين و مقررات آشکار سازند که مخاطرات بزرگ تأسيسات خود را شناساىى کرده اند و آنها .را تحت کنترل دارند

Major Accidents


Offshore installations; use of wind tunnel tests and explosion simulations in design

Wind tunnel tests and explosion simulations were used in the Inquiry to investigate the cause of the explosion, but evidence was also heard of their value in platform design. Wind tunnels may be used to assess the effectiveness of ventilation and of the gas detection system in a module, the wind conditions at the helideck and the movement of smoke from oil pool fires. Explosion simulations may be used to investigate the effect of different module layouts on explosion overpressures and to assess the effectiveness of blast walls.

Major Accidents


تأسيسات درىاىى با استفاده از تست هاى تونل باد و شبيه سازى انفجار بهنگام طراحىار استفاده نمود، اما در عين براى بررسى و ىافتن دليل انفجار، تحقيق و بررسى مربوطه از تست تونل باد و شبيه سازى انفج

از تست هاى تونل باد . حال شواهدى نيز بدست آمد که نشان می دهند اىن دو امر در طراحى سکو نيز از ارزش برخوردارند مى توان بمنظور ارزىابى کارآىى تهوىه و کارآىى سيستم ردىابى گاز در ىک مادىول، ارزىابى شراىط و وضعيت باد در هلى دک

شبيه سازى انفجار را مى توان بمنظور تحقيق در خصوص تأثير . حرىق حوضچة فنى استفاده کرد طریق ، ود از و حرکت د گذارى چارچوب هاى مختلف مادىول بر روى فشارهاى بيش از حد ناشى از انفجار و همچنين بمنظور ارزىابى کارآىى

.انفجارى بکار گرفت) ضد(دىوارهاى

Major Accidents


The explosion and fire phenomena The Piper disaster drew attention to several important aspects of explosion and fire on offshore installations. These include explosions in semi-confined modules, oil pool fires and jet flames. Explosions in semi-confined and congested modules area hazard which assumes particular significance offshore. Although major progress has been made in the last decade in simulating such explosions and developing design methods, this remains an area where further work is needed. Oil pool fires onshore are relatively well understood, but this does not apply to the behaviour of such a pool fire on an offshore platform. Aspects of some importance are design to prevent accumulation of an oil pool in the first place and the massive smoke plume from such a fire. Jet flames, including jet flames from risers, are particularly important for offshore platforms. In this case there are available a number of models developed for flares and flames on onshore plant, including pipelines, which can be applied offshore. Evidence given indicated that in considering the hazard of a jet flame from the riser, the worst case was not necessarily a full bore rupture but a partial rupture, since the latter is sustained for a longer period. Publication of reports in accident investigation The Inquiry heard that the company had a policy of severely restricting circulation of accident investigation reports. Likewise, the DOE did not make public reports on major offshore accidents. This contrasts markedly with the HSE policy of issuing reports on major accidents, many of which are referred to in this book.

Flixborough

The site was originally occupied in 1938 by a company called Nitrogen Fertilisers Limited, a subsidiary of Fisons Limited and used for the manufacture of ammonium sulphate. In 1964 Nypro was formed, owned jointly by Dutch State Mines (DSM) and Fisons Limited. It acquired the site from Nitrogen Fertilisers Limited. Between 1964 and 1967 plant was built for the production of caprolactam. The works were commissioned and production commenced in 1967. They were then and remained until the disaster the only works in the UK producing caprolactam.

Major Accidents


پدىده هاى انفجار و حرىق انفجار در :فاجعه پاىپر توجه ما را به چندىن جنبه مهم از انفجار و حرىق در تأسيسات درىاىى جلب مى کند که عبارتند از

که در اىنجا به آنها (مادىول هاى نيمه محصور، حرىق در حوضچه هاى نفتى و شعله هاىى که مانند شعلة موتورهاى جت هستند انفجارهاىى که در مادىول هاى نيمه محصور ىا منطقه اى متراکم از مادىول ها رخ به مخاطرات مربوط ). شعلة جتى مى گوىيم

اگرچه طى دهة اخير پيشرفت هاى بزرگى در شبيه . ن ساحلى از اهميت فوق العاده اى برخوردار است مى دهند در بخش هاى برو سازى اىنگونه انفجارها و بوجود آوردن روش هاى طراحى مربوطه صورت پذىرفته است، اما اىن امر حوزه اى است که هنوز

.نيازمند کار بيشتر استى خشکى درک نسبتاً خوبى وجود دارد، اما اىن مسئله در مورد رفتار ىک چنين در مورد حرىق حوضچه هاى نفتى در قسمت ها

طراحى جهت جلوگيرى از انباشته شدن و پر شدن .حرىق هاى حوضچه اى بر روى سکوهاى درىاىى صادق نمى باشد ونه حرىق ها از ابعاد حوضچه هاى نفتى در درجه اول و طراحى جهت جلوگيرى از احاطه دود غليظ و متراکم برخاسته از اىنگ

.و جنبه هاى مربوطه اى هستند که از اهميت برخوردارند. هستند، بوىژه در مورد سکوهاى درىاىى از اهميت برخوردارند ) راىزرها(شعله هاى جتى، بوىژه آنهائى که ناشى از بالابرنده ها

، بوجود آمده اند که مى توان از جمله خطوط لوله ،خشکىدر اىن مورد تعدادى الگو وجود دارد که در مورد شعله هاى تأسيسات شواهد مربوطه نشان داد که در مدنظر قرار دادن خطر ىک شعله جتى که از . آنها را در مورد تأسيسات درىاىى بکار بست

اىن نوع راىزر ناشى مى شود هميشه بدترىن مورد الزاماً ترک کامل نيست بلکه ترک و شکستگى حدودى بدتر مى باشد چرا که .شکستگى براى مدت طولانى ترى ادامه مى ىابد

انتشار گزارش در تحقيق و رسيدگى به حوادث

م براساس آن گردش ،گزارش هاى مربوطه به ه کميته تحقيق متوجه گردىد که شرکت مربوطه از خط مشى برخوردار است که دىر، اداره محيط زىست نيز در خصوص حوادث بهمين تق . تحقيق و بررسى حوادث با محدودىت شدىدى مواجه گشته است

مبنى بر لزوم HSEاىن امر در تقابل کامل و مشخص با خط مشى . درىاىى هيچ گزارش عمومى منتشر نمى سازد بزرک .، که بسيارى از آنها در همين کتاب مورد اشاره و رجوع قرار گرفته است، قرار داردبزرگانتشار گزارش در مورد حوادث

(Flixborough)برو فليکس

م ه مشغول به فعاليت گردىده و به شرکتى بنام نيتروژن فرتلاىزرز با مسئوليت محدود، که ١٩٣٨اىن ساىت نخستين بار در سال در سا ل . خود تابع شرکت فيسنز با مسئوليت محدود بود، تعلق داشت و براى توليد سولفات آمونيوم از آن استفاده مى گشت

و فيسنز ليميتد قرار داشت، شکل گرفت و اىن ساىت (DSM)، که تحت تملک مشترک داچ استيت ماىنز شرکت ناىپرو ١٩۶۴ کارخانه و تأسيسات مورد نياز براى توليد ١٩۶٧ و ١٩۶۴بين سال هاى . را از نيتروژن فرتلاىزرز ليميتد تحوىل گرفت

چه در آنهنگام و چه تا . آغاز شد ١٩۶٧توليد در سال کارها و مسئوليت مشخص گردىد و . کپرولاکتم در اىن مکان بنا گردىد .هنگام وقوع فاجعه تنها مکان و تنها اقدام صورت گرفته براى توليد کپرلاکتم در برىتانيا، در فليکس برو بوده است

Major Accidents


On the evening of 27 March 1974, it was discovered that Reactor No. 5 was leaking cyclohexane. The following morning inspection revealed that the crack had extended some 6ft. The decision was taken to remove Reactor No. 5 and to install a bypass assembly to connect Reactors No. 4 and 6 so that the plant could continue. The two flanges were at different heights so that the connection had to take the form of a dog-leg of three lengths of 20 in. pipe welded together with flanges at each end bolted to the existing flanges on the sub pipes on the reactors. The bypass assembly was supported by a scaffolding structure. It was not suitable as a permanent support for the bypass assembly during normal operation. No pressure testing was carried out. Following these modifications the plant was started again. During the late afternoon an event occurred which resulted in the escape of a large quantity of cyclohexane. This event was the rupture of the 20 in. bypass system, without or with contribution from fire on a nearby 8 in. pipe. The cyclohexane formed a vapour cloud at the flammable mixture found a source of ignition. At about 4.53pm there was a massive vapour cloud explosion. The explosion caused extensive damage and started numerous fires. The blast fires destroyed not only the cyclohexane plant but several other plants also. 28 people died in the explosion. Since the accident occurred on a Saturday afternoon, the offices were not occupied. If they had been, the death toll would have been much higher. The fires on the site burned for many days. Some Lessons of Flixborough Public controls on major hazard installations The effect of the Flixborough disaster was to raise the general level of awareness of the hazard from chemical plants, and to make the existing arrangements for the control of major hazard installations appear inadequate. The government therefore set up the ACMH to advise on means of control for such installations. The committee issued three reports (Harvey, 1976, 1979b, 1984). This work was a major input to the development of the EC Major Accident Hazards Directive, which was implemented in the United Kingdom as the CIMAH Regulations 1984. These require the operator of a major hazard installation to produce a safety case. Major hazard installations receive a greater degree of supervision by the local Factory Inspectorate. The CIMAH safety case plays an important part in this.

Major Accidents


انجام . در حال نشت ساىکلوهگزان است ٥، اطلاع حاصل گشت که رآکتور شماره ١٩٧٤ام ماه مارس ٢٧غروب روز گسترش ىافته و بزرگتر شده ) متر ٢حدود ( پا ٦بازرسى در صبح روز بعدمشخص ساخت که ترک به اندازة حدوداً

بصورت باى پس ٦ و ٤ده و رآکتورهاى شماره از جرىان خارج ش ٥بلافاصله تصميم گرفته شد که رآکتور شماره . است(By Pass) دو فلانج . به ىکدىگر متصل گردند تا کارخانه بتواند به فعاليت خود ادامه دهد(flange) مورد نظر در

ارتفاع متفاوتى قرار داشته و بهمين دليل اتصال شکل مارپيچى به خود گرفته و به اىن صورت درآمد که سه لوله، با زاوىه تند به ىکدىگر و در نهاىت به توپى هاى اضافى جوش داده شدند تا در ) سانت ۵٠حدود ( اىنچ ٢٠ول هرکدام به ط

.هر طرف به فلانج هاى موجود روى لوله هاى فرعى رآکتورها پيچ و مهره شوندلبته بعنوان ىک حماىل اىن باى پس مونتاژ شده بر روى ىک داربست قرار داشت تا آنکه اىن داربست حماىل آن باشد، که ا

هيچ تست فشارى . ىا ساپورت دائمى براى نگاه داشتن باى پس مونتاژ شده طى شراىط و فعاليت هاى عادى مناسب نبود .در اىن زمينه صورت نگرفت، و در پى انجام اىن اصلاحات ، تأسيسات کار خود را از سر گرفت

اىن واقعه همانا . جه آن حجم عظيمى از ساىکلو هگزان آزاد شد اواخر بعد از ظهر بود که واقعه اى رخ داد و در نتي اىنچى که در همان ٨ دخالت حرىق پدىد آمده در ىک لولة اىنچى بود که بدون ،ىا شاىد هم با، ٢٠شکستگى سيستم باى پس

نبعى براى جرقه ساىکلو هگزان ابرى از بخار را پدىد آورد و مواد قابل اشتعال به م . حوالى قرار داشت صورت پذىرفت .زدن و شعله ور گشتن دست ىافتند

انفجار باعث تخرىب و ضرر و زىان . بعد از ظهر بود که ابر متراکمى از بخارات منفجر گردىد ۴:۵٣در حدود ساعت حرىق هاى ناشى از اىن انفجار به تنها کارخانة ساىکلوهگزان که بلکه . گسترده گشته حرىق هاى بيشمارى را بوجود آورد

خوشبختانه چون . تن جان خود را از دست دادند ٢٨در اىن انفجار . چند کارخانه و تأسيسات دىگر را نيز نابود کردند حرىق . بعد از ظهر روز شنبه اتفاق افتاد، پرسنل در دفاتر حضور نداشتند، والا تعداد تلفات بسيار بيشتر مى گردىد هحادث

.اىن ساىت چندىن روز به طول کشيد

اىى از فليکس برودرس ه .کنترل عمومى بر تأسيساتى که از مخاطرات بزرگ برخوردارند

از تأثيرات فاجعة فليکس برو آن بود که سطح عمومى هشيارى نسبت به مخاطرات کارخانه ها و تأسيسات شيمياىى بالاتر اتى که از مخاطرات بزرگ و رفته و همچنين اىن حادثه نماىان ساخت که تدابير و تمهيدات موجود براى کنترل تأسيس

.عظيم برخوردارند ناکافى مى باشد را تشکيل داد تا در خصوص وساىل و طرق کنترل اىنگونه تأسيسات مشاوره و ACMHاز همين روى، دولت را منتشر ساخت، که اىن کار خود ) ١٩٨۴، b١٩٧٩، ١٩٧۶هاروى (اىن کميته سه گزارش . توصيه هاىى را ارائه دهد

به ١٩٨۴ گردىد، که در سال EC بزرگى و بزرگ اى براى بوجود آوردن بخشنامة مخاطرات حوادث اصل ورودى . آنرا الزامى مى دارد نقش مهمى را در اىن نظارت اىفا مى کندCIMAHعنوان مقررات

Major Accidents


Siting of major hazard installations As the Flixborough Report (para. 11) points out, the casualties from the explosion might have been much greater if the site had not been in open country.

Major Accidents


برخوردارندبزرگمکان ىابى براى تأسيساتى که از مخاطرات

ز اشاره دارد، اگر مکان تأسيسات در حومة شهر و در منطقه اى با ) ١١پاراگراف (همانگونه که گزارش فليکس برو .قرار نداشت شمار تلفات و مجرمين اىن انفجار بسيار بيشتر مى بود

Major Accidents


The siting of major hazard installations is a matter of utmost importance. On the one hand distance is the only sure guarantee of safety, but on the other provision of increased spacing may be very wasteful of land. The question of the siting of major hazard installations, or more generally land use planning in relation to such installations, become a principal concern of the ACMH, and is treated in its three reports. Licensing of storage of hazardous materials The Flixborough Report (para. 194) states: The situation at Flixborough revealed the need for better methods of notification of major hazard installations to the local planning authorities and for greater guidance to these authorities by the HSE. The notification of major hazard installations is a requirement of the NIHHS Regulations 1982 and of the CIMAH Regulations 1984. Regulations for pressure vessels and systems The escape of cyclohexane at Flixborough was caused by a failure of the integrity of a pressure system. Current legislation on pressure systems in the United Kingdom consisted of regulations for team boilers and receivers and air receivers. It failed to cover the Flixborough situation in two crucial respects. It applied only to steam and air and not to hazardous materials such as cyclohexane. And it dealt only with pressure vessels and not with pressure systems. This latter point is relevant, because at Flixborough the failure occurred in a pipe not a vessel. The Flixborough Report (para. 209) recommends that existing regulations relating to the modification of steam boilers should be expended to apply to pressure systems containing hazardous materials. Following Flixborough the HSE set about developing comprehensive regulations for pressure systems, which finally emerged at the Pressure Systems Regulations 1989. The management system for major hazard installations The Flixborough Report (paras 207, 209, 210) places much emphasis on deficiencies in the management system at the Nypro Works. The works did not have a sufficient complement of qualified and experienced people. Consequently management was not able to observe the requirement that persons given responsibilities should be competent to carry them out. In particular, there was not works engineer in post and no adequately qualified mechanical engineer on site.

Major Accidents


از ىک سو، اىجاد فاصله بيشستر تنها . مکان ىابى تأسيساتى که از مخاطرات بزرگ برخوردارند بيتشرىن اهميت را داراستاز سوى دىگر تدارک فضاى بيشتر و اىنچنينى خود باعث مى گردد که بخش تضمينى صد در صد براى اىجاد اىمنى است، اما

.عظيمى از زمين ها به هدر رودپرسش مربوط به مکان ىابى تأسيسات با مخاطرات بزرگ ، ىا به عبارت کلى تر طرح و برنامه رىزى براى استفاده از اراضى

بشکلى اصولى به آن اهميت داده و در سه گزارش خود ACMHه در ارتباط با اىنگونه تأسيسات، به امرى بدل گردىده است ک .به آن پرداخته است

صدور پروانه براى ذخيره سازى مواد مخاطره آميز

:بيان مى دارد که) ١٩۴پاراگراف (گزارش فليکس برو ئول طرح زرگ به مقامات محلى مس وضعيت و مکان فليکس برو نياز به روش هاى بهتر دادن آگاهى هاىى در مورد تأسيسات با مخاطرات ب

. را آشکار ساختHSEو برنامه رىزى، و همچنين نياز به ارائه رهنمودهاى بيشتر به اىن مقامات از طرىق و ١٩٨٢ سال NIHHSآگاهى بخشيدن نسبت به تأسيسات در بر دارندة مخاطرات بزرگ ىکى از الزامات مندرج در مقررات

. است١٩٨۴ سال CIMAHمقررات فشارتحت قررات مربوط به سيستم ها و دستگاه های م

قوانين جارى مربوط به .گردىد واقع سيستم تحت فشار یکپارچه خرابى به سبب فرار ساىکلو هگزان در فليکس برو، دو لحاظ اىن مقررات به . مانند دىگ بخار و مخازن هوا را در بر مى گرفت سيستم هاى فشار در برىتانيا در آنزمان دستگاه هاىى

نخست اىنکه اىن مقررات در مورد بخار و هوا کاربرد داشته و به مواد مخاطره . مهم و اساسى فليکس برو را در بر نمى گرفت اىن . و دوم آنکه فقط با ظروف فشار سر و کا رداشت و نه با سيستم هاى فشار . آميز ى چون ساىکلوهگزان مربوط نمى گشت

).اصلى(در ىک ظرف نه وط است چرا که در فليکس برو مشکل در ىک لوله اتفاق افتاد و نکتة دوم خيلى به بحث ما مرب باىستى بسط ىافته و اصلاح دىگ هاى بخار توصيه مى دارد که مقررات موجود مربوط به ) ٢-٩پاراگراف (گزارش فليکس برو

اقدام به تهيه HSEمجموعه حادثة فليکس برو، در پى . در مورد سيستم فشار حاوى مواد مخاطره آميز نيز کاربرد پيدا کند . انجاميد١٩٨٩م در نهاىت به پيداىش مقررات سيستم هاى فشار ه براى سيستم هاى فشار نمود کهجامعقوانين و مقررات

در بر دارندبزرگسيستم مدىرىت براى تأسيساتى که مخاطرات

يد بسيار زىادى بر نواقص موجود در سيستم مدىرىتى ناىپرو و تأک) ٢-١٠ و ٢-٩، ٢-٧پاراگراف هاى (گزارش فليکس برو .رکس مى کند

کارها و امور ناىپرو به اندازة کافى توسط افراد ذىصلاح و مجرب تکميل نمى گردىد، و متعاقب اىن قضيه مدىرىت قادر به آن على . ها را انجام مى دادند مورد مشاهده قرار دهد نبود تا الزاماتى را که افراد گمارده شده به مسئوليت هاى گوناگون مى باىستى آن

الخصوص، مهندس مربوطه در پست خود حاضر نبوده و مهندس مکانيکى که به حد کفاىت از صلاحيت برخوردار باشد نيز .در ساىت وجود نداشت

Major Accidents


Moreover, individuals tented to be overworked and thus more liable to error. The management system, however, is more than the individuals. It includes the whole structure which supports them. Thus the system should provide, for example, for the coverage of absence due to resignation, illness and so on. The use of a comprehensive set of procedures is another important aspect of the management system. A crucial procedure which was deficient at Flixborough was that for the control of plant modifications. The role of the safety officer at Flixborough was not well defined. The importance for major hazard installations of the management and the management system was the single most prominent theme in the work of the ACMH. Emphasis by the HSE on management aspects has steadily grown. The Cutten Report on the Piper Alpha disaster recommended that offshore the safety case should cover the safety management system and this is implemented in the offshore regulations. Relative priority of safety and production The Flixborough Report (paras 57, 206) drew attention to the conflict of priorities between safety and production. Use of standards and codes of practice As the Flixborough Report (paras 61-73) describes, the 20 in. bypass assembly was not constructed and installed in accordance with the relevant standards and codes of practice. The principal standard relevant to the modification was BS 3351: 1971. The report quotes extracts from this standard. The bellows manufacturer, which was Teddington Bellows Ltd., produced a Designers Guide which made it clear that two bellows should not be used out of line in the same pipe without adequate support for the pipe. Limitation of inventory in the plant The Fixborough Report (para. 14) makes it clear that the large inventory of flammable material in the plant contributed to the scale of the disaster. The Second Report of the ACMH proposes that limitation of inventory should be taken as a specific design objective in major hazard installations. The limitation of inventory is a particular aspect of the more general principle of inherently safety design, which is now widely recognised.

Major Accidents


اما سيستم . بعلاوه، افراد بيش از حد وظاىف خود به کار اشتغال داشتند و بهمين سبب امکان خطا و اشتباه اىشان بيشتر گشته بود . ر بر مى گيرد مدىرىتى چيزى بيش از جمع افراد است، اىن سيستم تمامى ساختارى که کار پشتيبانى اىشان را انجام مى دهد نيز د

بنابراىن، براى مثال، سيستم باىستى جبران غيبت هاىى که بواسطه استعفا، مرىضى و غيره رخ مى دهند را بر عهده داشته و بکارگيرى ىک مجموعه گسترده و فراگير از روش اجرائى ها جنبة مهم دىگرى از . افرادى را به جاى اىشان بکار گمارد

.سيستم مدىرىتى استز روش هاى اجرائى خطير و حياتى که نقصان آن در فليکس برو احساس گردىد مربوط به کنترل اصلاحات در ىکى ا

.نقش افسر اىمنى در فليکس برو بخوبى تعرىف نگشته بود. تأسيسات بود بر HSEيد تأک. بود ACMHاهميت مدىرىت و سيستم مدىرىتى براى تأسيسات با مخاطرات بزرگ ىگانه تيم برجسته در کار

گزارش کاتن در مورد فاجعة پاىپر آلفا توصيه نمود که در پروندة اىمنى باىستى . جنبه هاى مدىرىتى بطور پيوسته رشد کرده است سيستم مدىرىت اىمنى در تأسيسات درىاىى را پوشش داده و اىن امر در مقررات مربوط به تأسيسات درىاىى هم اکنون اجرا

.مى گردد

اىمنى و توليداولوىت نسبى .تضاد بين الوىت بندى اىمنى و توليد را مورد توجه قرار داد) ٢٠۶ و ۵٧پاراگراف هاى (گزارش فليکس برو

بکارگيرى استانداردها و استانداردهاى کارى

ب آن اىنچى و نص ٢٠بيان مى دارد، ساخت و مونتاژ کردن باى پس ) ۶١، ٧٣پاراگراف هاى (همانگونه که گزارش فليکس برو .با استانداردهاى کارى مربوطه مطابقت نداشته است

گزارش ىاد شده بخش هاىى از اىن استاندارد را . بوده است BS 3351: ١٩٧١نام استاندارد اصلى مربوط به اىن اصلاحات .نقل کرده است

اى مخصوص طراحان را منتشر ساخته بود کتابچه راهنم ، که تدىنگتون بيلوز ليميتد بوده است، انعطاف پذىر توليد کنندة لوله هاى کافى براى لوله وجود نداشته باشد نباىستى از اىن قسمت ها در ىک تکيه گاه و در آن بوضوح بيان داشته که بهنگام استفاده اگر

. استفاده نمودانعطاف پذىر لوله از دو عددلوله

محدود ساختن اقلام و وساىل در تأسيساتبوضوح بيان مى دارد که وجود اقلام و مواد قابل اشتعال در کارخانه به وسعت فاجعه ) ١۴راگراف پا(گزارش فليکس برو

.کمک کرده است پيشنهاد مى کند که محدودسازى اقلام و وساىل باىستى به عنوان ىک هدف وىژه در طراحى تأسيسات با ACMHگزارش دوم

. مدنظر قرار داده شودبزرگمخاطرات . و وساىل جنبة بخصوصى از اصل کلى تر طراحى اىمنى ذاتى است که هم اکنون بسيار شناخته شده مى باشدمحدودسازى اقلام

Major Accidents


Engineering of plants for high reliability The explosion at Flixborough occurred during a plant start-up. The Flixborough Report (para. 206) suggests that special attention should be given to factors which necessitate the shut-down of chemical plant so as to minimise the number of shut-down/start-up sequences and to reduce the frequency of critical management decisions. Dependability of utilities The high-pressure nitrogen required for the blanketing of the reactors at Flixborough was brought into the works by tankers. There was insufficient nitrogen available during the start-up when the explosion occurred. The Flixborough Report (para. 211) emphasises the importance of assuring dependable supplies of nitrogen where these are necessary for safety. Limitation of exposure of personnel The Flixborough Report (para. 1) states that the number of casualties would have been much greater if the explosion had occurred on a weekday instead of on a Saturday. The First Report of the ACMH (para. 68) suggests that limitation of exposure of personnel be made a specific design objective. Aspects of limitation of exposure are controls on access to hazardous areas and design and location of buildings in or near such areas. Design and location of control rooms and other buildings Of the 28 deaths at Flixborough 18 occurred in the control room. The Flixborough Report (para. 218) refers to various suggestions made to the inquiry concerning the siting of control rooms, laboratories, offices, etc., and the construction of control rooms on blockhouse principles. Control and instrumental of plant The control and instrumentation system was not a prominent feature in the Flixborough inquiry. The Flixborough Report (para. 204) considered that the controls in the control room followed normal practice. But it also states ‘Nevertheless we conclude from the evidence that greater attention to the ergonomics of plant design could provide rewarding results’. Decision making under operational stress The Flixborough Report (para. 205) draws attention to the problem of decision making under operational stress and emphasises the desirability of reducing the number of critical management decisions which have to be made under these conditions. Such critical decisions are not necessarily confined to management, however. Process operators may also be required to take important decisions in emergency conditions.

Major Accidents


بالا مهندسى کارخانه براى قابليت اعتماد پيشنهاد ) ٢-٦پاراگراف (گزارش فليکس برو . انفجار در فليکس برو هنگامى رخ داد که کارخانه در حال شروع به کار بود

مى دارد که به عواملى که نياز دارد که کارخانه شيمياىى خاموش شود و همچنين به حداقل رساندن تعداد مراحل خاموش و ..يدى مدىرىت باىد توجه شودروشن نمودن و کاهش در تصميمات کل

قابل اتکاء بودن کاربردها

بهنگام . نيتروژن با فشار بالا که براى پر کردن رآکتورها در فليکس برو بدان نياز مى بود بوسيله تانکر به آنجا آورده مى شد بر اهميت ) ٢-١١گراف پارا(گزارش فليکس برو . شروع بکار ىعنى وقتيکه انفجار رخ داد نيتروژن بحد کافى موجود نبود

.حصول اطمينان نسبت به تدارک نيتروژن، در جاىيکه وجود اىن عنصر براى اىمنى الزامى باشد، تأکيد مى ورزد

محدود ساختن روىاروىى پرسنل با خطر تلفات و بيان مى دارد که اگر بجاى شنبه فاجعه در روزهاى کارى رخ مى داد، آنگاه تعداد ) ١پاراگراف (گزارش فليکس برو

.مجروحين بمراتب بيشتر مى گشتبصورت ىک هدف وىژه در طراحى سازى تماس شغلى پيشنهاد مى کند که محدود ) ۶٨پاراگراف (ACMHاولين گزارش

.درآىد ساختمان هاىى که در اىن مناطق ىا در نزدىکى آنها قرار دارند حلبه مناطق مخاطره آميز و طراحى و م دسترسى هاى کنترل

. مى باشدسازى تماس شغلىجنبه هاى محدود از

طراحى و موقعيت اتاق هاى کنترل و دىگر ساختمان هابه ) ٢١٨پاراگراف (گزارش فليکس برو . تن کشته شدگان فاجعه فليکس برو در اتاق کنترل بسر مى برند ٢٨ نفر از ١٨

، دفاتر و غيره و ساختن اتاق هاى کنترل بر اساس ى که در خصوص مکان اتاق هاى کنترل، آزماىشگاه ها پيشنهادهاى گوناگون .اصول محصور کردن ساختمان به کميته تحقيق و بررسى ارائه شده بود اشاره مى کند

کنترل و ابزاردقيق کارخانه

گزارش . سيستم کنترل و ابزاردقيق در کار کميته تحقيق و بررسى فليکس برو مشخصة بارز و برجسته اى را تشکيل نمى داد ملاحظه داشته است که کنترل هاى موجود در اتاق کنترل مطابق معمول و عرف چنين تأسيساتى ) ٢٠٤پاراگراف (فليکس برو

معذلک ما از شواهد اىنگونه نتيجه مى گيرىم که به ارگونومى طراحى ”اما اىن گزارش همچنين اذعان داشته است که . بوده است توجه بيشترى به بهره ورى در طراحى کارخانه مى تواند نتاىج . ه بيشترى داشت کارخانه و تدوىن سيستم پاداش باىد توج

.“ثمربخشى را بدنبال داشته باشد

تصميم گيرى تحت استرس کارىتوجه خاصى به معضل تصميم گيرى تحت شراىط استرس کار مبذول داشته و تأکيد ) ٢٠٥پاراگراف (گزارش فليکس برو

ش آنستکه از شمار تصميمات مدىرىتى خطير و حياتى که باىستى تحت چنين شراىط اتخاذ گردند مى دارد مطلب و نظر اىن گزار .کاسته شود

چرا که افراد مسئول فرآىند نيز ممکن است لازم . اما اىنگونه تصميمات خطير و حياتى الزاماً تنها مختص به مدىرىت نمى باشد .مهم بزنندباشد تا تحت شراىط اضطرارى دست به اتخاذ تصميمات

Major Accidents


Restart of plant after discovery of a defect Following the discovery of the serious defect in Reactor No. 5 at Flixborough, the reactor was removed, a bypass assembly was installed and the plant was started up again. The Flixborough Report (para. 57) is critical of the fact that the remaining reactors were not examined and the cause of the failure in the fifth reactor was not ascertained before plant start-up. The Flixborough Report (para. 209) states The disaster was caused by the introduction into a well designed and constructed plant of modification which destroyed its integrity. The immediate lesson to be learned is that measures must be taken to ensure that the technical integrity of plant is not violated. As it happens, there was also a process modification at Flixborough, although this is not emphasised in the report. The agitator in Reactor No. 4 was not in used at the time of the disaster. The absence of agitation in the reactor could have allowed a water layer to accumulate more easily in the bottom of the vessel. The sudden evolution of vapour from superheated water was advanced by King as a possible cause of the rupture of the bypass pipe assembly. Security of and control of access to plant The Flixborough Report (para. 194) draws attention to the fact that there were two unguarded gates through which it was possible for anyone at any time to gain access, although this fact did not contribute to the disaster. Planning for emergences The Fixborough Report (para. 222) calls for a disaster plan for major hazard installations. The metallurgical phenomena The Flixborough disaster drew attention to several important metallurgical phenomena. Thus the Flixborough Report (paras 53, 212); the creep cavitation of stainless steel (para. 214); the zinc embrittlement of stainless steel (para. 213); and the use of clad mill steel vessels (para. 224). The HSE subsequently issued Technical Date Notes (1976 TON53/1, 53/2; 1977 TON 53/3) on the first three of these problems. It was apparent from the discussion in the engineering profession following publication of the report that although metallurgical specialists were aware of failure due to zinc embrittlement, the phenomenon was not well known among engineers generally.

Major Accidents


پس از کشف نقيصه) ىا تأسيسات(غاز به کار دوبارة کارخانه آ در فليکس برو، رآکتور از ردة کارى خارج گردىد، ىک باى پس مونتاژ ٥بدنبال کشف مشکل جدى موجود در رآکتور شماره

قت انتقاد مى کند در مورد اىن حقي ) ٥٧پاراگراف (گزارش فليکس برو .. و نصب شده و سپس کارخانه راه اندازى دوباره شد که چرا قبل از شروع بکار دوبارة تأسيسات، اولاً دىگر رآکتورها مورد بازرسى قرار نگرفته اند و ثانياً در خصوص علت بروز

.اىن نقيصه در رآکتور پنجم اطمينان حاصل نگشته است

:بيان مى دارد که) ٢٠٩پاراگراف (گزارش فليکس برو که ىک اصلاحات در طراحى و ساخت خوب شناخته شده فليکس برو انجام گردىد که ىکپارچگى فاجعه به اىن دليل پدىد آمد

اولين درسى که در همين راستا فرا مى گيرىم آنستکه آن اقداماتى باىستى انجام پذىرند که اطمينان حاصل شود . آنرا در هم رىخت .بهم نمى خورد) تأسيسات(که ىکپارچگى تکنيکى کارخانه

زارش بر اىن نکته تأکيد ننموده، اما همانطور که در اىن واقعه ملاحظه مى گردد، ىک اصلاحات فرآىندى نيز در اگرچه گ . در مدار نبوده است ٤ رآکتور (agitator)فليکس برو بوقوع پيوسته است، و آن اىن است که بهنگام بروز فاجعه، محرک

براى لاىه اى از آب فراهم آورده باشد که بسادگى در قسمت تحتانى ظرف فقدان محرک رآکتور مى توانسته است اىن امکان را تبخير ناگهانى و ىکبارة آبى که بشدت و بيش از اندازه گرما داده شده باشد چيزى است که کينگ آنرا . انباشته شود ) دستگاه(

.بعنوان ىک دليل احتمال شکستگى لوله هاى مونتاژ شدة باى پس کشف و ارائه کرده است

)تأسيسات(اطمينان و کنترل دسترسى به کارخانه به اىن حقيقت نيز توجه داشته است که، گرچه اىن مسئله نقشى در بروز فاجعه اىن ) ١٩٤پاراگراف (گزارش فليکس برو

زمان ننموده، اما دو دروازه در تأسيسات وجود دارد که مورد نگهبانى و حراست قرار نگرفته بودند و براى هرکسى در هر .مقدور بود که به تأسيسات دسترسى پيدا کند

طرح و برنامه رىزى براى شراىط اضطرارى

درخواست مى نماىد که براى تأسيساتى با مخاطرات بزرگ ىک برنامه آمادگى و واکنش ) ٢٢٢پاراگراف (گزارش فليکس برو .در مقابل فاجعه تهيه شود

پدىده هاى متالوژىکى

٥٣در پاراگراف هاى (ىن پدىده مهم متالوژىکى را ذىل توجه قرار داد، و بهمين دليل گزارش فليکس برو فاجعة فليکس برو چند در (مسائلى را در همين خصوص بيان مى دارد؛ همچنين اىن گزارش در مورد خزش کاوىتاسيون فولادهاى ضد زنگ ) ٢١٢و

، و استفاده از ظروف فولادى با پوشش )٢١٣ در پاراگراف (، ترد و شکست روى فولادهاى ضد زنگ )٢١٤پاراگراف ؛ TON ٣/٥٣( توجه ها و آگاهى هاى تکنيکى بروز HSEمتعاقباً .مطالبى را ذکر کرده است ) ٢٢٤در پاراگراف (کارخانه اى

از بحث هاىى به تعاقب انتشار اىن . را در مورد سه مشکل و معضل اول منتشر ساخت ) TON١٩٧٦ ١/٥٣، ٢/٥٣؛ ١٩٧٧ ،ر حرفه و جامعة مهندسين رخ داد آشکار گشت که اگرچه متخصصين متالوژى از مشکلات مربوط به شکست روى گزارش د

.پدىد مى آىد با خبر بودند، اما اىن پدىده عموماً در ميان مهندسين بخوبى شناخته شده نبود

Major Accidents


Vapour cloud explosions The explosion at Flixborough was a large vapour cloud explosion. Although such explosions had become more common in the preceding years, none compared with Flixborough in scale and impact. The Flixborough Report (para. 215) draws attention to the marked lack of information on the conditions under which a vapour cloud can give an explosion. Since Flixborough, a large amount of work has been done on vapour cloud explosions.

Major Accidents


انفجار ابر بخار

اگرچه در سال هاى پيشين اىنگونه انفجارها معمول گشته بود، اما . انفجار در فليکس برو، انفجار ىک ابر عظيم از بخارات بود به اىن ) ٢١٥پاراگراف (گزارش فليکس برو . هيچکدام را نمى شود به لحاظ مقياس و تأثير با انفجار فليکس برو مقاىسه کرد

ه است که در مورد شراىطى که تحت آن ابرى از بخارات مى تواند منفجر گردد مشخصاً هيچ گونه اطلاعاتى در نکته توجه داشت انفجار ) شناساىى شراىط منجر به (از زمان فاجعة فليکس برو، کار بسيار زىاد در همين زمينه ىعنى . کارخانه وجود نداشت

.ابرهاىى از بخارات انجام گرفته است

Major Accidents


Investigation of disasters and feedback of information on technical incidents The Flixborough disaster was investigated by a Court of Inquiry. There was some feeling in the engineering profession that a legal inquiry of this kind is not a satisfactory means of establishing the facts concerning technical incidents. This aspect is considered in the following section. The Flixborough Report (para. 216) states that the inquiry would have been greatly assisted is the essential instrument records in the control room had not been destroyed in the explosion and recommends that consideration be given to systems for recording and preserving vital plant information such as the ‘black box’ recorder used in aircraft.

Longford

The Longford Gas Explosion occurred on the 25th of September 1998 in Victoria, when a major pressure vessel in the gas refining process (a heat exchanger) broke open. This in turn, caused massive explosions and triggered fires throughout the states main gas plant. It took two days to distinguish all of the fires, the last being put out on the 27th of September. The impact of this incident was wide felt. In human terms, it claimed the life of two workers and injured eight others. The incident halted gas supply to all of Victoria and parts of New South Wales and South Australia. It severely affected domestic, commercial and business gas supplies for two weeks, affecting over 1.3 million households and 89,000 businesses. Some lessons of Longford Front-line operators must be provided with appropriate supervision and backup from technical experts “The reality appears to be that nobody in Melbourne undertook any surveillance or monitoring role…As a consequence, such information as may have been available to plant surveillance was not employed to assist operators to resolve process upsets, to identify unacceptable practice or to prevent the escalation of process upset into a major hazard. The absence of regular monitoring of process operations by senior personnel in a high pressure hydrocarbon processing plant, which was not equipped with protective devices to make it completely fail-safe, exposed the plant to an unacceptable risk” (Dawson, 13.137, The Commission) Improvement of emergency shutdown procedures and process monitoring “The absence of start up and shutdown procedures was contrary to Exxon policy and Esso management could provide no explanation to the Commission for their failure to comply with the parent company requirements in this respect”.

Major Accidents


تحقيق در مورد فجاىع و بازخور اطلاعات مربوط به جنبه تکنيکى روىداددر حرفه و جامعة مهندسين در آن هنگام اىن . فاجعة فليکس برو بوسيلة ىک دادگاه تحقيق و بررسى مورد رسيدگى قرار گرفت

ة حقاىق مربوط به جنبه تکنيکى احساس وجود داشت که هم ىک تحقيق قانونى از اىن دست شيوه و وسيله اى نيست که در ارائ .در بخش بعدى به اىن جنبه خواهيم پرداخت. روىداد اىجاد رضاىت نماىد

بيان مى دارد که اگر سوابق اصلى مربوط به ابزار دقيق در اتاق کنترل طى انفجار نابود ) ٢١٦پاراگراف (گزارش فليکس برو اىن گزارش همچنين توصيه مى کند که همانند . ه کمک شاىانى بنماىد نمى گردىد، آنگاه مى توانست به تحقيق و رسيدگى مربوط

که براى ثبت و ضبط مسائل در هواپيما مورد استفاده قرار مى گيرد باىستى براى ثبت و ضبط و حفظ اطلاعات “ جعبه سياهى ” .حياتى مربوط به تأسيسات و کارخانه نيز سيستم هاىى مورد مطالعه قرار گيرند

(Longford)لانگ فورد در وىکتورىا و هنگامى رخ داد که ىکى از ظروف تحت فشار بزرگ ١٩٩٨انفجار گاز لانگ فورد در بيست و پنجم سپتامبر

شکست و باز شد، که اىن امر بنوبة خود باعث انبوهى از انفجارها و حرىق در ) ىعنى ىک مبدل حرارتى (در فرآىند پالاىش گاز دو روز طول کشيد تا تمامى حرىق ها شناساىى و خاموش گردند که آخرىن آنها در روز .جاى جاى تأسيسات گازى اصلى شد

.بيست و هفتم سپتامبر اطفاء شد تن دىگر ار ٨از جنبه انسانى، اىن رخداد جان دو کارگر را گرفته و . تأثيرات منفى اىن روىداد بشکل گسترده اى احساس گردىد

ن گاز به کل منطقه وىکتورىا و بخش هاىى از نيوساوت وىلز و جنوب استراليا اا جرى اىن حادثه باعث گردىد ت . مجروح ساخت ارسال گاز براى استفاده در موارد خانگى، تجارى و کسب و کارها و مشاغل را براى دو هفته بشدت ،اىن انفجار . متوقف گردد

. و پيشه اثر منفى گذارد کسب٠٠٠/٨٩ ميليون خانوار و ٣/١تحت تأثير قرار داد، و بر زندگى بيش از درس هاىى از لانگ فورد

.صف مقدم باىد نظارت مناسبى شده و توسط متخصصين فنى پشتيبانى شوند) اپراتورها(کاربرها در نتيجه، اىنگونه ... بنظر مى رسد حقيقت اىنگونه باشد که در ملبورن هيچ کس نقش نظارت و پاىش را بر عهده ندارد ”

ست در صورت انجام کار شناساىى در تأسيسات قابل حصول باشد، در دسترس نبوده و براى کمک به اطلاعات، که مى توان افراد مربوطه در حل و رفع معضل فرآىند، در شناساىى اقدامات غير قابل قبول ىا در جلوگيرى از بالا گرفتن مشکل فرآىند و

منظم بر عمليات فرآىند توسط کارکنان ارشد اجرائى در عدم پاىش . بدل شدن آن به ىک مخاطره بزرگ بکار گرفته نشده است ىک کارخانة فرآىش هيدروکربن فشار بالا، که به وساىل حفاظتى که بتواند آنرا کاملا در زمان خرابى اىمن گرداند مجهز نبوده

).ن، کميسيو١٣٧/١٣داوسن، (“ است، کارخانه و تأسيسات را در معرض رىسک غير قابل قبول قرار داده است بهبود روش هاى اجرائى خاموشى اضطرارى وپاىش فرآىند

نتوانست به کميسيون Esso بوده و مدىرىت Exxonفقدان روش اجرائى خاموشى ناگهانى و راه اندازى که مخالف خط مشى ” ،“هيچگونه توضيحى را در مورد عدم متابعت خوىش از الزامات شرکت ما در اىن زمينه ارائه نماىد

Major Accidents


Increased training for operators in dealing with abnormal conditions “The catastrophic failure of the heat exchanger was triggered by operator error… but in no sense can these men be blamed for their decision since not even their senior managers understood the danger inherent in the situation. The fact is none of the men concerned had been properly trained about the dangers of cold metal embrittlement and the company had not developed procedures to deal with this danger…the training which would have helped operators avert the accident was training in correct procedures for dealing with loss of warm oil flow”. Regular reviews of company standards, practice and policies “The regulatory regime was a factor contributing to the accident. The regime in question had evolved in recent years in a self-regulatory direction and it allowed Esso to operate the Longford facility in a manner which fell short of best industry practice. The Commission recommended that the existing regime be replaced with a safety case approach which would prescribe in detail how safety was to be managed at major hazard facilities. The central feature of the approach is that facility operators are required to demonstrate to the authorities that they are managing safety effectively. Had such a regime been in place at Longford, the view of the Commission was that ‘it is very likely that [Esso] would have identified the hazards which were in evidence on that day” (Dawson, 14.33, The Commission) Procedures for identifying hazards should be developed “ The company had failed to identify the relevant hazards and therefore to take steps to deal with them… the absence of procedures stemmed from the failure of the company to carry out the relevant HAZOP”. “Managing major hazards requires that those hazards first be identified…It must also be understood that any significant change has the potential to introduce new hazards and the management of change must therefore include hazards identification processes. Esso understood this well, in principle, but in practice it failed to live up to these requirements”. Alarm systems must be carefully designed so that warnings of trouble do not get dismissed as normal “ Over time a culture developed whereby it became normal to operate the plant in alarm. This culture developed despite the fact that the alarms existed for the primary purpose of alerting operators to that which was abnormal…The consequence was that the protective purpose of the alarm system was lost…The culture of operators regarding the operation of the plant in alarm, was, in our submission, a contributing factor to the disaster.”

Major Accidents


تر براى پرسنلى که با شراىط غير عادى سر و کار دارندشآموزش بيدان اما بهيچ وجه نمى توان اىن مر ... مشکل و شکستگى فاجعه بار مبدل حرارتى بواسطه اشتباه پرسنل مربوطه پدىد آمده است ”

را بجهت تصميمى که گرفته بودند مورد سرزنش قرار داد، چرا که حتى مدىران ارشد آنها نيز از مخاطرات موجود در آن سرد حقيقت آنست که هيچکدام از افراد مربوطه بخوبى در مورد مخاطرات شکنندگى فلزات . موقعيت آگاهى و درکى ندشاتند

آموزشى که مى توانست ... رائى را براى مواجهه با اىن خطر صادر ننموده بود آموزش دىده بودند و شرکت نيز روش هاى اج به پرسنل کمک کند تا از اىن حادثه جلوگيرى نماىند آموزش در مورد روش هاى اجرائى صحيح پرداختن به نبود دبى نفت گرم

.“بود بازنگرى منظم از استانداردها، اقدامات و خط مشى شرکت

سيستم مورد سؤال طى سال هاى اخير بوجود آمده و تکامل . ىکى از عوامل سهيم در بروز اىن حادثه بود سيستم مقرراتى خود اجازه مى دهد تا تسهيلات لانگ فورد را Essoىافته است و بصورتى است که مقررات را خود وضع کرده اند، اىن سيستم به

کميسيون توصيه مى کند که هم . نباشد عتى که مى توان انجام داد بشکلى اداره نماىد که فعاليت آن در حد بهترىن اقدامات صن سيستم موجود از ميان برداشته شده و ىک روىکرد بر پاىة پروندة اىمنى که بصورت جزء به جزء چگونگى مدىرىت اىمنى در

اصلى اىن روىکرد مشخصة محورى و . ستهيلات برخوردار از مخاطرات بزرگ را تجوىز مى نماىد جاىگزىن اىن سيستم گردد . آن است که پرسنل تسهيلات باىستى به مقامات نشان دهند که امور مربوط به اىمنى را به شکل مؤثر و کارآمدى اداره مى کنند

مخاطراتى که آن [ESSO]به احتمال زىاد ”اگر اىنچنين سيستمى در لانگ فورد وجود داشت، کميسيون اىنگونه مى اندىشيد که روش هاى اجرائى ى براى شناساىى ) ، کميسيون ٣٣/١٤داوسن، (“ مى بود را مى توانست شناساىى نماىد روز نيز مشهود

.مخاطرات باىستى بوجود آورده شود .روش هاى اجرائى شناسائى مخاطرات باىد تهيه گردد

راستاى پرداختن به اىن شرکت نتوانسته است تا مخاطرات مربوطه را شناساىى نماىد و بهمين تقدىر نتوانسته است تا در ” .“ مربوطه توسط شرکت داردHAZOPروش اجرائى ها رىشه در عدم انجام نبود ... مخاطرات گام هاىى را بردارد

همچنين اىن مسئله باىستى درک ... مدىرىت مخاطرات بزرگ نيازمند آنستکه اىن مخاطرات اول مورد شناساىى قرار گيرند ” باشد و بنابراىن اشته ز اىن پتانسيل برخوردار است که مى تواند مخاطرات جدىدى را به همراه د گردد که هرگونه تغيير بزرگ ا

اىن نکته را بخوبى و بشکلى ESSO. مدىرىت تغيير باىستى فراىندهاى مربوط به تشخيص مخاطرات را نيز در بر گيرد .“استاصولى درک کرده است اما بهنگام عمل مطابق با اىن الزامات عمل نکرده

سيستم هاى آژىر خطر باىستى بدقت طراحى گردند تا آنکه هشدارهاى مربوط به وجود مشکلات به اىن عنوان که مشکلات .معمول مى باشند به آنها بى اعتناىى نشود

در طول زمان اىن فرهنگ بوجود آمده است که فعاليت تأسيسات تحت شراىطى که آژىر خطر کار مى کند موضوعى عادى ”فرهنگ ىاد شده برغم اىن حقيقت بوجود آمده است که هدف و مقصود اوليه از وجود آژىر خطر آنستکه به افراد هشدار . اشدمى ب

پيامد اىن فرهنگ آن شده است که منظور و هدف حفاظتى که سيستم آژىر خطر ... دهد که امرى غير عادى در حال وقوع است يدة ما اىن فرهنگ افراد در ارتباط با ادامة به فعاليت کار تأسيسات تحت شراىط اعلام به عق ... دنبال مى کند از ميان رفته است

.“خطر ىکى از عوامل سهيم در بروز فاجعه بوده است

Major Accidents


Reliance on lost-time injury data in major hazard industries is itself a major hazard “Safety was measured in terms of lost-time injuries and Esso’s safety efforts were therefore focussed on minimising the number of minor injuries. Among other things, this resulted in an effort to create a safety culture or mindset which would encourage workers to behave more carefully. Such a strategy completely ignored the special role of management in controlling major hazards… All of this points to the need for alternative indicators of safety which will have a real bearing on how well major hazards are being managed” Auditing must be good enough to identify the bad news and to ensure that it gets to the top “One of the findings which emerges from every disaster inquiry is that company auditing provided only good news and failed to identify problems which became very obvious after the event. At Longford, auditing by both company and government auditors failed to identify the precursors to disaster. A large scale audit which fails to uncover problems is not a credible audit.”

Bhopal

Union Carbide began operations in India in 1904 and by 1988 had 14 plants operating in the country. Its Indian interests were held by UCIL. UCIL was owned 50.9% by the American parent company UCC and 49.1% by Indian investors. UCIL began operations at Bhopal in 1969. Initially, the plant formulated carbamate pesticides from concentrates imported from the Untied States. In 1975, UCIL was licensed to manufacture its own carbaryl with the trade name Sevin. Production began in 1979. The plant had a capacity of 5250 t/ye, but the market was less than expected. At these levels of sales the plant had problems of profitability. Prior to the accident, the management structure of UCIL changed and the Bhopal pesticides plant was put under the direction of the Union Carbide battery division in India. In 1982, a UCC safety team visited the Bhopal plant. Their report gave a generally favourable summary of the visit, but listed safety concerns, including potential for release of toxic materials. Following this visit valves on the MIC plant were replaced, but degraded again. At the time of the accident, the instruments on Tank 610 had been malfunctioning for over a year.

Major Accidents


اعتماد و اتکاى به اطلاعات مربوط به موارد جرح در صناىع با مخاطرات بزرگ که براساس زمان از دست داده شده احتساب .مى گردند خود مى تواند ىک مخاطره بزرگ باشد

اىمنى برحسب موارد جرحى اندازه گيرى مى شده است که مدت زمانى در راستاى پرداختن به آن صرف شده باشد و از همين ” . در خصوص مسئلة اىمنى بر روى بحداقل رسانيدن تعداد موراد کوچک جرح متمرکز بوده استESSOروى تلاش هاى

فرهنگ ىا سابقة ذهنى گشته است که کارگران را تشوىق مى نماىد تا با گذشته از دىگر پيامدها، اىن امر منجر به پيداىش ىک ... ىکچنين استراتژى نقش وىژه و بخصوص مدىرىت را در کنترل مخاطرات بزرگ نادىده مى گيرد . دقت بيشتر به کار بپردازند

چگونگى اداره نمودن و مدىرىت بر تمامى اىن مسائل به نياز به پدىد آوردن شاخص هاى اىمنى جاىگزىن اشاره دارد که در مورد .“مخاطرات بزرگ معنا و مفهومى واقعى داشته باشند

مميزى باىستى به آن اندازه درست و خوب صورت گيرد که خبرهاى بد را مورد شناساىى قرار داده و اىن اطمينان را ببخشد که .اىنگونه اخبار و مسائل درصدر قرار مى گيرند

در مورد هر تحقيق و رسيدگى به ىک فاجعه بروز مى کند آنستکه مميزى شرکت فقط اخبار خوب را ىکى از ىافته هاىى که ”در مورد واقعه لانگ فورد، . منعکس ساخته و مشکلاتى که پس از واقعه بسيار آشکار و مشهود گشته اند را شناساىى نمى کند

ىک . شخصه هاى منادى فاجعه را شناساىى نکرده اند مميزى ها که چه توسط شرکت و چه توسط دولت انجام شده بود پيش م .“مميزى در مقياس عظيم و گسترده که نتواند سرپوش مشکلات را از روى آنها بردارد ىک مميزى معتبر نمى باشد

(BhoPal)بوپال

اىن کشور کارخانة فعال در ١٤ از ١٩٨٨ شروع کرده و تاسال ١٩٠٤ىونيون کار باىد فعاليت خود در هند را در سال در اختيار شرکت ما در UCIL درصد از تملک ٩/٥٠ تعلق داشت، که UCILمنافع اىن کارخانه در هند به . برخوردار شد

. درصد از تملک آن نيز در اختيار سرماىه گذاران هندى بود١/٤٩ و UCCآمرىکاىى UCIL نه از کنسانتره هاىى که از اىالات متحده وارد در آغاز، اىن کارخا . شروع نمود ١٩٦٩ فعاليت خود در بوپال را در سال

مجوز توليد کاربارىل خود را تحت نام تجارى سوىن درىافت UCIL، ١٩٧٥در سال . مى شد حشره کش کارباميت مى ساخت ن تن در سال را داشت، اما بازار تقاضا کمتر از آ ٥٢٥٠کارخانه ظرفيتى معادل با . شروع شد ١٩٧٩کرد و توليد آن در سال

قبل از بروز حادثه، . چيزى بود که توقعش مى رفت و بدليل همين سطح پاىين فروش، کارخانه با مشکل سوددهى مواجه گردىد تغيير کرد و کارخانه حشره کش بوپال تحت امر مستقيم بخش باطرى سازى ىونيون کار باىد در هند UCILساختار مدىرىتى

.قرار گرفتگزارش اىشان کلاً شرح حال خلاصه اى بود که مطالب . از کارخانة بوپال دىدار نمود UCC ىک تيم اىمنى ١٩٨٢در سال

خوبى را در مورد اىن دىدار بيان مى کرد، اما در عين حال ىکسرى مسائل و نگرانى هاى مهم مربوط به اىمنى، از جمله پتانسيل در هنگام وقوع حادثه،تجهيزات ابزار دقيق . دآزاد شدن و انتشار مواد سمى را نيز بصورت فهرست وار متذکر مى گردى

. براى مدتى بيش از ىکسال بود که درست کار نمى کرد٦١٠مربوط به تانک

Major Accidents


Between 1981 and 1984, there were several serious accidents on the plant. About a year before the accident, a ‘jumper’ line was connected between the PVH and the RVVH. In June 1984 the 30 ton refrigeration unit cooling the MIC storage tanks was shut down. The charge of Freon refrigerant was drained from the system. In October the VGS was turned off, apparently because it was thought unnecessary when MIC was only being stored not manufactured. Another feature was that difficulty was being experiences in pressurising MIC storage Tank 610. According to plant workers there were other instrument faults. The high temperature alarm had long been faulty. There were also faults on the pressure controller and the level indicator. The plant had a toxic gas alarm system. The loud siren could be turned on only by the plant superintendent. Plant workers stated that on the morning of 2 December washing operations were undertaken. It was suggested water might have entered MIC storage Tank 71 as a result of this operation. On the evening of 2 December, at 23.00 the control room operator noticed that the pressure in Tank 710 was 10 psig. At the same time the field operator reported a leak of MIC near the VGS. At 00.15 the field operator reported an MIC release in the process area and the control room operator saw that the pressure on Tank 610 was now 30 psig and rising rapidly. He turned the switch to activate the VGS, but this was not in operational mode, the circulating pump not being on. At 00.20 the production supervisor informed the plant superintendent of the release. At 00.45 operations in the derivative unit were suspended due to the high concentration of MIC. The cloud of MIC gas spread from the plant towards the populated areas to the south. There was a light wind and inversion conditions. Within a short period, animals and people began to die. At Railway colony some 2 km from the plant, where nearly 10,000 people lived, it was reported that within 4 min 150 died, 200 were paralysed and 600 rendered unconscious and that 5,000 were severely affected. The cloud of toxic gas hung around the area for the whole of 3 December. Some lessons of Bhopal Public control of major hazard installations The disaster at Bhopal received intense publicity for an extended period and put major hazards on the public agenda worldwide, but particularly in India and the United States, which had not reacted so strongly to Flixborough and Seveso, whose impact had been felt most in Europe.

Major Accidents


حدود ىک سال پيش از وقوع حادثه، ىک خط . چندىن حادثه جدى در اىن کارخانه رخ داد ١٩٨٤ و ١٩٨١بين سال هاى تنى که ٣٠ واحد خنک کنندة ١٩٨٤در ژوئن . برقرار و اىن دو را به ىکدىگر متصل کرد RVVH و PVHبين “ جامپر”

. را خنک مى کردند تعطيل شدندMICتانک هاى ذخيره ساز نيز خاموش گردىد، چرا که على الظاهر اىنگونه اندىشيده VGSدر اکتبر . خنک کنندة فرئون نيز از سيستم خارج گردىد شارژ

ىک مشخصة دىگر مشکلى بود که . توليد نشده و فقط ذخيره مى گردد پس دىگر نيازى به آن وجود ندارد MICشده بود که وقتى . بچشم مى خوردMIC ذخيره سازى ٦١٠در اىجاد فشار در تانک

آژىر اعلام خطر در دماى بالا براى مدت مدىدى . براساس گفته هاى کارگران دىگر تجهيزات ابزار دقيق نيزخرابى داشته است کارخانه از . در مورد کنترل کننده هاى فشار و مشخص کننده سطح نيز اشکالاتى وجود داشته است . درست کار نمى کرده است اما آژىر بلند فقط بوسيله سرپرست کارخانه مى باىستى روشن . ر مورد گازهاى سمى برخوردار بود ىک سيستم اعلام خطر د

.مى شدو گفته شده بود که در نتيجه همين . کارگران کارخانه بيان داشته اند که صبح روز دوم دسامبر عمليات شستشو انجام گرفته بود

در غروب روز دوم دسامبر، ساعت . رسوخ کرده باشد ٧١ MIC موضوع احتمال دارد که آب به درون تانک ذخيره سازى همزمان، مسئول منطقه نيز . رسيده است ١٠ Psig به ٧١٠ مسئول اتاق کنترل متوجه مى گردد که فشار در تانک ٢٣:٠٠

MIC صبح مسئول منطقه گزارش وقوع انتشار ١٥:٠٠در ساعت . وجود دارد MIC نشت VGSگزارش مى دهد در نزدىکى رسيده و ٣٠ Psig فشار به ٦١٠ محدودة فرآىش را ارسال مى دارد و مسئول اتاق کنترل نيز مشاهده مى کند که در تانک در

نبوده است ) عملياتى( را روشن مى کند اما اىن قسمت در حالت فعال VGSاو کليد فعال سازى . بسرعت در حال افزاىش است دقيقة بامداد سرپرست توليد سرپرست کارخانه را در مورد نشت و ٢٠اعت در س . و پمپ گردش جرىان نيز خاموش بوده است

. متوقف مى گرددMIC دقيقة بامداد فعاليت و عمليات واحد استخراج به دليل تغليظ شدىد ٠٠:٤٥در ساعت . انتشار آگاه مى سازد حال نسيم آرامى هم مى وزىده و در عين . از طرف کارخانه به سمت مناطق جمعيتى در جنوب گسترده مى شود MICابر گاز

در فاصله کوتاهى، مرگ حيوانات و انسان ها شروع . شراىط جوى هم بگونه اى بوده که گاز به سمت پاىين مى آمده است هزار نفر زندگى مى کرده اند، ١٠ کيلومترى کارخانه قرار دارد، ىعنى جاىيکه ٢در مجتمع خط آهن که در حدود . مى شود

نفر بشدت ٥٠٠٠ تن دىگر نيز بيهوش گردىده و ٦٠٠ نفر فلج و ٢٠٠ نفر کشته، ١٥٠ دقيقه ٤ه است که ظرف گزارش داده شد .ابر شکل گرفته از گازهاى سمى در تمامى روز سوم دسامبر بر فراز آن منطقه غوطه ور بود. تحت تأثير قرار گرفته اند

درس هاىى از بوپال

بزرگکنترل عمومى بر تأسيسات با مخاطرات

فاجعه بوپال براى مدتى بسيار طولانى در ميان جراىد و رسانه ها و عموم مردم مورد بحث بوده و مخاطرات بزرگ را در تمامى جهان بشکل ىک دستور کار همگانى درآورد، اما اىن مسئله بخصوص در مورد هندوستان و اىالات متحده صدق مى کرد،

. عکس العمل آنچنانى نشان نداده بودند- تأثيرشان بيشتر در اروپا حس شده بود که-که نسبت به فجاىع فليکس برو و سوس

Major Accidents


Siting of and development control at major hazard installations Very large numbers of people were at risk from the plant at Bhopal. This situation was due in a large part of the encroachment of the shantytowns, which came up to the site boundary. Although these settlements were illegal, the Indian authorities had acquiesced in them. In this instance, however, this was not the whole story. The accident showed that site was close enough to areas populated before the plant was built to present a hazard when used for the production of a chemical as toxic as MIC. If the manufacture of such a chemical was envisaged from the start, the problem may be regarded as one of siting. If not, it may be viewed as one of intensification of the hazard on the site. Management of major hazard installations The plant at Bhopal was by any standards a major hazard and needed to be operated by a suitable competent management. The standards of operation and maintenance to not give confidence that this was so; there had been recent changes in the responsibility for the plant which suggest that the new management may not have been familiar with the exigencies of major hazards operation. However, many of these problems on the plant appear to have antedated these changes. Highly toxic substances MIC is a highly toxic substance, much more toxic than substances such as chlorine which are routinely handled in the chemical industry. The hazard from such highly toxic substances has perhaps been insufficiently appreciated. This hazard will only be realised if there is a mechanism for dispersion. At Bhopal, this mechanism was the occurrence of exothermic reactions in the storage tank. Runaway reaction in storage The hazard of a runaway reaction in a chemical reactor is well understood, but that of such a reaction in a storage tank had received very little attention. At Bhopal, this occurred due to ingress of water. Where such a reaction could act as the mechanism of dispersion for a large inventory of a hazardous substance, the possibility of its occurrence should be carefully reviewed. Water hazard in plants In general terms, the hazard of water ingress into plants is well known. In particular, water may contact hot oil and vaporise with explosive force of may cause a frothover, it may corrode the equipment and it may cause a blockage by freezing. Bhopal illustrates the hazard of an exothermic reaction between a process fluid and water.

Major Accidents


تنظيم و اىجاد کنترل مخاطرات بزرگ تأسيساتمکان ىابى و توسعةو اىن وضعيت بيشتر بدليل خزنده بودن حلبى آبادهاىى است که . کارخانه بوپال تعداد بسيار کثيرى از مردم را تهدىد مى کرد

. ليم نشان مى دادند اگرچه اىن شهرک ها غير قانونى بودند اما مقامات و مراجع هندى در برابر آنها تس . مرز کارخانه رسيده بودند حوادث نشان داد که تا پيش از آنکه کارخانه براى توليد مواد شيمياىى آنچنان سمى مثل . اما در اىن نمونه، کل داستان همين نبود

MIC اگر توليد اىنگونه مواد شيمياىى از همان آغاز پيش بينى . ساخته شود فاصلة آن از مراکز و مناطق جمعيتى بحد کافى بودده است، آنگاه مى توان گفت که مشکل مربوط به مکان کارخانه است، و اگر نه، آنگاه مى توان به مشکل به اىن عنوان گردى

.نگرىسته شود که مخاطرات موجود در کارخانه شدت ىافته و بيشتر شده است

مدىرىت تأسيسات با مخاطرات بزرگشود ىک خطر بزرگ بوده و نيازمند آن بود تا توسط ىک مدىرىت کارخانة بوپال براساس هر استانداردى که در نظر گرفته

.لاىق و مناسب اداره شوداستانداردهاى کارى و استانداردهاى مربوط به تعمير و نگهدارى اىن اطمينان را به ما نمى بخشد که مدىرىت کارخانه بوپال به

ت پذىرفته بوده که اىن نکته را براى ما در بر دارد که گونة ىاد شده مى بوده است؛ در مدىرىت کارخانه تغييراتى نيز صور با اىن حال بسيارى از اىن . عمليات همراه با مخاطرات بزرگ آشناىى نداشته است احتمالاً مدىرىت جدىد با موارد اضطرارى

.مشکلات کارخانه ظاهراً به زمانى پيش تر از انجام تغييرات ىاد شده بر مى گردد

مواد بشدت سمىMIC ىک مادة بسيار سمى است، بسيار سمى تر از موادى چون کلراىن که بطور معمول در صناىع شيمياىى بر روى آنها کار تنها در صورتيکه . مخاطرات اىنگونه مواد بشدت سمى احتمالاً بخوبى و به اندازة کافى مورد توجه قرار نگرفته اند . مى شود

وجود داشته باشد مى توان گفت که اىن مخاطره بوقوع مى پيوندد ، در بوپال اىن مکانيزمى براى انتشار و پراکنده سازى آن .مکانيزم وقوع واکنش هاى حرارت زا در تانک ذخيره سازى بوده است

واکنش فرار مواد در هنگام ذخيره سازى

اکنشى در تانک ذخيره در مورد خطر واکنش فرار مواد در رآکتور شيمياىى درک خوبى وجود دارد اما در مورد ىکچنين و .سازى مسئله آنچنان مورد توجه قرار نگرفته است

در جاىيکه ىکچنين عکس العملى مى تواند بمثابه مکانيزم انتشار اقلام . در بوپال، اىن مسئله بدليل ورود آب صورت گرفته است .ار گيردزىادى از مواد مخاطره آميز عمل کند، احتمال وقوع آن باىستى بدقت مورد بررسى قر

خطر آب در کارخانه ها و تأسيسات

در اىن شراىط بخصوص، امکان دارد که آب با روغن . بصورت کلى خطر ورود آب بدرون تأسيسات بخوبى شناخته شده است ىا نفت داغ تماس حاصل کرده و همراه با ىک نيروى انفجارى تبخير گردد و در نتيجه باعث اىجاد کف و لبرىز شدن مواد شود،

.همچنين ممکن است که باعث خوردگى تجهيزات شده و اىن امکان هم هست که بهنگام ىخ زدن راه ها را مسدود نماىد .بوپال مخاطره واکنش گرمازا بين آب و ىک ماىع فرآىشى را نشان مى دهد

Major Accidents


Relative hazard of materials in process and in storage There had been a tendency to argue that the risks from materials in storage are less than from materials in process, since, although usually the inventories in storage are larger, the probability of a release is much less. The release at Bhopal was from a storage tank, albeit from one associated with a process.

Major Accidents


مخاطره نسبى مواد در حال فرآىش و در حال ذخيره سازى

قبلاً تماىلى به ارائه اىن استدلال وجود داشت که مواد ذخيره شده کمتر از مواد در حال فرآىش مخاطره آميز ند، چرا که اگرچه اد در بوپال از تانکى صورت انتشار مو . اقلام در حال ذخيره شدن معمولاً بيشترند، اما احتمال فرار و انتشار آنها کمتر است

.گرفت که، گرچه اىن تانک با ىک عمل فرآىش ارتباط داشت، اما بهرحال ىک تانک مخصوص ذخيره سازى بود

Major Accidents


Relative priority of safety and production The features which led to the accident have been described above. As indicated, the Union Carbide Report itself refers to a number of these. The ICFTU-ICEF report states that at the time of the accident the plant was losing money and lists a number of measures which had been taken, apparently to cut costs. These include the manning cuts and the cessation of refrigeration. Limitation of inventory in the plant The hazard at Bhopal was the large inventory of highly toxic MIC. The process was the same as that used at UCC’s W. Virginia plant. UCIL had stated that it regarded this inventory as undesirable, but was overruled by the parent company, which wished to operate the same process at both plants. Processes are available for the manufacture of MIC which require only small inventories of the material. Moreover, carbaryl can be made by a route which does not involve MIC. The alternatives to the use of MIC are discussed by Kletz (1988h). Set pressure of relief devices It is desirable from the operational viewpoint for the set pressure of a relief valve to be such that the valve opens when the pressure rise threatens the integrity of the vessel but not when normal minor operating pressure deviations occur. Where the cause of potential pressure rise is a runaway reaction, however there is a penalty in setting a high set pressure in that this may allow the reaction to reach a higher temperature and to proceed more rapidly before venting starts, so that there is a need to balance these two factors. Disabling of protective systems It was evidently not appreciated that the flare system was a critical component for the protection of the plant, since it was allowed to remain out of commission for the 3 months prior to the accident. It is essential that there be strict procedures for the disabling of any item which is critical for protection and that the time for which the item is out of action be kept of a minimum. Maintenance of plant equipment and instrumentation The 1982 UCC safety team drew attention to the problems in the maintenance of the plant. The Union Carbide Report gives several examples of poor maintenance of plant equipment and instrumentation and the ICFTU-ICEF report gives further details. Workers stated that leaking valves and malfunctioning instruments were common throughout the plant. Maintenance was also very slow. The flare system, which was a critical protective system, had been out of commission for three months before the accident.

Major Accidents


اولوىت نسبى اىمنى و توليدهمانگونه که در فوق ذکر شد، خود گزارش . مشخصه هاىى که به وقوع اىن حادثه منجر گردىد پيش تر مورد بحث قرار گرفت

بيان مى دارد که در هنگام وقوع حادثه کارخانه ICFTU-ICEFگزارش . ىونيون کار باىد به تعدادى از اىن عوامل اشاره دارد مالى بوده و اىن گزارش فهرستى از اقدامات و تدابير که ظاهراً بدليل کاهش هزىنه ها صورت گرفته اند را ذکر دچار ضررهاى

.اىن اقدامات شامل کاهش نيروى انسانى و توقف در عمليات سردسازى نيز مى گردد. مى کند

محدود ساختن اقلام و وساىل کارخانه در UCCفرآىند همانى بود که در کارخانة . بشدت سمى مربوط مى شد MICاى از خطر موجود در بوپال به وجود حجم گسترده

بيان داشته است که ظاهراً شرکت مادر، که خواستار آن بوده است تا ىک فرآىند UCIL. وىرجينياى غربى صورت مى گرفت فرآىندهاى وجود دارد که . ىده گرفته است مشابه را در هر دو کارخانه انجام دهد وجود اىن ماده را نامطلوب دانسته اما آنرا ناد

بعلاوه، کاربارىل را مى توان به شيوه اى نيز توليد کرد که . توليد کرد MICبراساس آنها مى توان با مقادىر بسيار اندکى از مواد .مورد بحث و بررسى قرار گرفته است) h١٩٨٨( توسط کلتز MICروش هاى جاىگزىن . احتياج نداشته باشدMICبه

تنظيم فشار دستگاه هاى آزادسازاز دىدگاه عملياتى براى تنطيم فشار ىک درىچة آزاد کنندة فشار اىن امر مطلوب است که درىچه وقتى ازدىاد فشار ىکپارچگى ظرف ىا دستگاه را به خطر مى اندازد باز شود، اما وقتيکه تغييرات کوچک فشار که بهنگام کار عادى مى باشند رخ مى دهند

اما در جاىيکه واکنش فرار و خروج و انتشار دليل ازدىاد بالقوة فشار باشد، گذاردن دستگاه بر روى درجة . رىچه باز نشود دفشار بالا ممکن است که با خطر مواجه گردد، بدىن لحاظ که اىن امر امکان دارد به واکنش اجازه دهد تا به دماى بالاترى

ع شود اىن ازدىاد دما بسرعت به پيش رود، بنابراىن باىستى بين اىن دو عامل ىک موازنه رسيده و پيش از آنکه عمل تهوىه شرو .اىجاد کرد

خارج کردن سيستم هاى حفاظتى

که جزء خطيرى از بخش حفاظتى کارخانه است درک نشده بود، چرا که ) flare(اىن نکته آشکار است که ارزش سيستم مشعل وجود روش هاى اجرائى محکم در مورد از . ز وقوع حادثه از سروىس خارج شده بود ماهة قبل ا ٣اىن سيستم براى مدت

سروىس خارج کردن هر وسيله که براى حفاظت تأسيسات حياتى مى باشد از اهميتى فوق العاده برخوردار است، و همچنين اىن .رج مى مانند باىستى بحداقل برسدمسئله نيز ىک نياز اساسى مى باشد که مدت زمانى که اىنگونه وساىل از سروىس خا

تعمير و نگهداى تجهيزات ابزار دقيق

گزارش ىونيون کار باىد چندىن . به اشکالات موجود در بخش تعمير و نگهدارى کارخانه توجه کرده بود ١٩٨٢ UCCتيم اىمنى نيز ICFTU-ICEFه و گزارش مثال را در مورد تعمير و نگهدارى ضعيف از تجهيزات و ابزار دقيق کارخانه ارائه کرد

کارگران بيان داشته اند که وجود درىچه هاىى که نشت . جزئيات بيشترى را در همين خصوص مورد بحث قرار داده است همچنين تعمير و . مى کردند و ابزار دقيقى که به درستى کار نمى کردند در سرتاسر کارخانه امرى معمول به حساب مى آمد

. انجام مى پذىرفته استنگهدارى بسيار آهسته، که ىک سيستم خطير حفاظتى است، براى مدت سه ماهة قبل از وقوع حادثه از سروىس خارج بوده ) flare(سيستم مشعل

.است

Major Accidents


Isolation procedures for maintenance A particular deficiency in the maintenance procedures was the failure to isolate properly the section of plant being flushed out by positive isolation suing a slip plate or equivalent means. The fact that the water may not have entered in this way does not detract from this lesson. Control of plant and process modifications A principal hypothesis to explain the entry of water into Tank 610 is that the water passed through the jumper line. The installation of this jumper line was a plant modification. Company procedures called for plant modifications to be checked by the main office engineers, but were evidently disregarded. There was also a process modification which more certainly contributed to the accident. This is the decommissioning of the refrigeration system, so that the temperature in Tank 610 was higher than the 0ºC for which the system was designed. Information for authorities and public UCIL had not provided full information on the substances on site to the authorities, emergency services, workers or members of the public exposed to the hazards. Many workers interviewed said they had had no information or training about the chemicals. Planning for emergencies The response of the company and the authorities to the emergency suggests that there was no effective emergency plan. Within the works, defects revealed by the emergency include the hesitation about the use of the siren system and the lack of escape routes. The preliminary condition for emergency planning to protect the public outside the works is provision to the authorities of full information about the hazards. This was not done. In consequence the people exposed did not know what the siren meant or what action to take, the hospitals did not know what they might be called on to handle, and so on. Likewise, the essential action in an actual emergency is to inform the authorities what has happened and what the hazards are. On the morning of the accident, the hospitals were in the dark about the nature and effects of the toxic chemical whose victims they were trying to treat.


روش هاى اجرائى اىزوله سازى براى تعمير و نگهدارى

ىک نقيصة وىژه در روش هاى اجرائى مربوط به تعمير و نگهدارى، عدم اىزوله سازى مناسب آن بخش از کارخانه که آب از اىن حقيقت . است آن به بيرون رىخته مى شود بوسيه اىزوله سازى مثبت و استفاده از ىک صفحه پوشش دهنده ىا وسيله اى مشابه

.که امکان داشت آب به داخل اىن مجرا وارد نشود، بهيچ وجه از ارزش اىن درس نمى کاهد کنترل تأسيسات و فرآىند اصلاحات

نصب . آن است که آب از طرىق خط جامپر به آنجا رسيده باشد ٦١٠ىک فرضية اصلى در توضيح ورود آب به درون تانک روش هاى اجرائى شرکت الزام مى دارد که اصلاحات در تأسيسات . ارخانه و تأسيسات بود اىن خط جامپر ىک اصلاح در ک

مى باىستى توسط مهندسين اصلى دفتر مورد بازرسى قرار گيرد اما مشهود است که اصلاحات فوق مورد بى اعتناىى قرار يار بيشترى در بروز اىن حادثه نقش داشته همچنين ىک اصلاحات در فرآىند نيز صورت گرفته که به احتمال بس . گرفته است

بالاتر از صفر درجة سانتيگرادى بود که ٦١٠است و آن از رده خارج کردن سيستم خنک کننده است، چرا که دماى تانک .سيستم براى آن درجه از حرارت طراحى شده بود

اطلاعاتى براى مقامات و عموم

UCIL ساىت را در اختيار مقامات خدمات و سروىس هاى اضطرارى، کارگران و اطلاعات کامل مربوط به مواد موجود در بسيارى از کارگرانى که با اىشان مصاحبه گردىد گفتند که هيچ . عموم مردم که در معرض مخاطره قرار داشتند، نگذارده بود

.اطلاعات ىا آموزشى در مورد مواد شيمياىى ندىده بودند

اضطرارىطرح و برنامه رىزى براى شراىط واکنش شرکت و مقامات به اىن مورد اضطرارى نشان مى دهد که هيچ طرح مؤثر و کارآمدى در خصوص شراىط اضطرارى

تا آنجا که به درون تأسيسات مربوط مى شود، نقاىصى که اىن وضعيت اضطرارى آنها را نماىان ساخت . وجود نداشته است از شراىط مقدماتى براى اىجاد طرح هاى . ستم آژىر خطر و کمبود راه هاى فرار مشتمل بودند بر تردىد در مورد استفاده از سي

اضطرارى بمنظور حفاظت از جمعيت و مردم بيرون تأسيسات آن است که اطلاعات کاملى در مورد مخاطرات مربوطه به رار گرفته بودند نمى دانستند که در نتيجه مردمى که در معرض خطر ق . اما اىن کار انجام نشده بود . مقامات و مراجع داده شود

معناى آن آژىر خطر چيست و ىا باىستى چه کارى را انجام بدهند، بيمارستان ها نمى دانستند که از آنها احتمال درخواست انجام بدىن ترتيب، اقدام اساسى در ىک شراىط واقعاَ اضطرارى آن است که . چه کارى خواهد شد، و مسائل و مشکلات مشابه دىگر

در صبح روز حادثه، . قامات و مراجع را نسبت به آنچه که رخ داده و همينطور نسبت به مخاطرات موجود آگاه ساخت مبيمارستان ها در خصوص ماهيت و تأثيرات مواد شيمياىى سمى که اىشان سعى داشتند تا قربانيان آنرا درمان نماىند در هاله اى

.از ابهام و در بى اطلاعى قرار داشتند


Chapter 2: Why Investigate Accidents?

There are factors for and against improved safety, as described below and illustrated in Figure 2.

Figure 2: Factors that decrease accident frequency over time

Accident producing factorsCreeping EntropyMurphy’s LawNormalisation

RoutinisationIntrinsic Hazards

Continuing efforts to improve safety performanceImproved DefencesAccident Investigation/Reporting

Enhanced Safety ManagementUnsafe Act AuditingSafety Management Systems etc.

AccidentFrequency

Time

FOR

AGAINST

Accident producing factorsCreeping EntropyMurphy’s LawNormalisation

RoutinisationIntrinsic Hazards

Continuing efforts to improve safety performanceImproved DefencesAccident Investigation/Reporting

Enhanced Safety ManagementUnsafe Act AuditingSafety Management Systems etc.

AccidentFrequency

Time

FOR

AGAINST

Factors against improved safety

Creeping entropy: No system or organisation remains static. Its components gradually wear out and variability increases. People begin to take each other for granted. Murphy’s Law: No matter how well defended the system, or how remote the hazards, someone will find a way of defeating the protective measures. If something can go wrong, it will go wrong. Normalisation: This describes the process of forgetting to be afraid. People exposed to fairly fixed and known risks over lengthy periods of time come to under-estimate them.


چرا تحقيق حوادث ؟: ٢بخش

به تصوىر ١اىمنى ، همانگونه که درذىل تعرىف خواهند گردىد، در شکل ) له و عليه( عوامل موجب بهبود و ىا کاهش

.کشيده شده اند

. عواملى که تکرار حوادث را در طول زمان کاهش مى دهند: ٢شکل

.منى هستند عواملى که بر عليه بهبود اى

زاى آن از بين رفته و در عوض تغيير و جبلکه ا. هيچ سيستم ىا سازمانى به حالت اىستا باقى نمى ماند: خزش آنتروپى .مردم آغاز به اىن مى کنند که حرفهاى ىکدىگر را بدىهى بدانند. گوناگونى آن بالا مى رود

وان دفاع کرد ىا اىنکه مخاطرات تا چه اندازه دور مى باشند، بدون توجه که به چه خوبى از سيستم مى ت: قانون مورفى

اگر امکان به خطا رفتن چيزى وجود . ىک نفر بالاخره راهى را براى غلبه بر اقدامات و تدابير حفاظتى پيدا مى کند .داشته باشد، آن چيز حتما به خطا خواهد رفت

وقتى که مردم براى مدت مدىدى در معرض . رىح مى کنداىن عبارت فراىند فراموشى ترسيدن را تش: عادى سازى

. مخاطرات نسبتاً ثابت و شناخته شده اى قرارمى گيرند آن گاه اىشان کم کم آن خطرات را دست کم مى گيرند

م به منظور بهبود عملکرد ایمنی ,لاشهای مدات تدافعات بهتر ■ گزارش حادثه / تحقیق■ تقویت مدیریت ایمنی ■ ممیزی اقدامات ناایمن ■ سیستم های مدیریت ایمنی و غیره■

عوامل مولد حادثه خزش انتروپی■ قانون مورفی ■ عادی سازی ■ معمول سازی ■ مخاطرات ذاتی■

تکرار حادثه

زمان

له

عليه

Why Investigate Accidents?


Routinisation : Activities within a well-established system become routine. At an individual level, this means that people become skilled and practised at their jobs. The ability to perform recurrent tasks, more or less automatically, liberates conscious attention for other matters. However, this, in turn, can lead to its capture by things unrelated to the task in hand. Habit is thus a mixed blessing. Limited attention capacity is released for more strategic concerns, but the person is also rendered more susceptible to absent-minded slips and lapses. Such errors are the hallmark of the practised performer. Intrinsic hazards: No matter how well defended the system, hazards do not disappear. They too are subject to unpredictable local variations.

Factors for improved safety

• Improved Defences • Accident Investigation/Reporting • Enhanced Safety Management • Unsafe Act Auditing • Safety Management System, etc.

In many organisations accident investigation is not adequate

Recent research commissioned by the Health and Safety Executive in the UK shows that in many organisations accident investigation is not adequate. The research, entitled ‘Accident Investigation - The drivers, methods and outcomes, HSE 2001’ involved interviews with 100 organisations across a range of sectors, following a telephone survey of 1500 organisations



فردى اىن حک سيستم به خوبى جا افتاده انجام مى گردند عادى مى شوند در سط فعاليتهاىى که در داخل ى :معمول سازى تواناىى انجام وظاىف تکرار شونده . بدان معناست که مردم در مشاغل خود تمرىن بيشترى را انجام داده و ماهر مى شوند

ه دىگر موضوعات مربوطه را آزاد مى نماىد تا ب ، کم و بيش به حالتى اتوماتيک در مى آىد ، ذهن خودآگاه شخص اما اىن مسأله به نوبه ى خود مى تواند منجر به آن شود که مسائل غير مرتبط با وظيفه اى که فرد در حال انجام . بپردازد

محدود ، توجهبا ظرفيت . ى است که همانند ىک شمشير دو لبه است تبدىن ترتيب عادت نعم . آن است ذهن او را فراگيرند شخص به امور استراتژىک تر بپردازد، اما در عين حال وى در زمين فراموشکارى و فراموشى موقت آزاد مى گردد تا

. اىن گونه اشتباهات از نشانه هاى شخصى است که در انجام وظاىف خود تمرىن داشته است. مسائل نيز مستعد مى گردد

: مخاطرات ذاتى مخاطرات هم . بى انجام گردد باز هم مخاطرات ناپدىد نمى شوند دفاع از سيستم به هر ميزان هم که به درستى و به خو

. موضوع غير قابل پيش بينى در محل هاى مختلف قرارمى گيرند

عوامل بهبود اىمنى تدافعات بهبود ىافته • گزارش حادثه/ تحقيق • تقوىت مدىرىت اىمنى • مميزى اقدامات نااىمن • يره سيستم هاى مدىرىت اىمنى و غ•

پژوهش تازه اى که توسط اداره ى . در بسيارى از سازمانها تحقيق و بررسى در زمينه هاى حادثه کفاىت نمى کند سلامتى و اىمنى در برىتانيا انجام گردىده است نشان مى دهد که در بسيارى از سازمانها تحقيق وبررسى در زمينه ى

. حادثه کفاىت نمى کند نام داشت، در ارتباط HSE 2001 هداىت کننده ها ، روشها و پيامدها ، –در مورد حوادث اىن پژوهش که در تحقيق

١٥٠٠البته اىن تحقيق خود به دنبال بررسى . سازمان بود که در طيفى از بخش ها قرارداشتند ١٠٠با مصاحبه هاىى با . سازمان از طرىق تلفن انجام شد



Key findings included: • Failure to discriminate, or indeed understand, the distinction between immediate

and underlying causes • Organisations often overestimate the quality of their investigations • Lack of formal systems to ensure recommendations are acted upon • Lack of training in accident investigation

The need for accident investigation is driven by legal, economic and human/ethical considerations. Each of these will now be analysed in turn.



: فته هاى کليدى عبارتند از ىا عدم تواناىى در تماىز قاىل شدن ، ىا در حقيقت درک نمودن،و تفاوت بين دلاىل زىربناىى که هر کدام در درجه اى از •

.عمق قراردارند . سازمانها اغلب کيفيت تحقيقات و بررسى هاى خود را خيلى دست بالا مى گيرند• .منظور تضمين توصيه هاىى که بتوان بر اساس آنها عمل کرد عدم وجود سيستم هاى رسمى به • عدم وجود آموزش در مورد تحقيق در خصوص حوادث •



Legal considerations

There is a legal requirement in many countries to investigate accidents. For example, in the UK the Health and Safety at Work Act (1974) lays down wide ranging duties on employers (Figure 3).

Figure 3: Health and Safety at Work Act (1974)

Control of Major Accident

Hazards Regulations


Hazards Regulations

Management ofHealth and

Safety at WorkRegulations



The Reporting of Injuries, Diseases and

Dangerous OccurrencesRegulations



Health and Safetyat Work etc. Act 1974


Safety Cases

ABCCompany Standards

XYZ Company Standards etc

The Construction(Design &

Management) Regulations




Hazards Regulations


Hazards Regulations











Safety Cases

ABCCompany Standards






Major accidents have driven the development of both national and international regulations. Several examples are listed as follows:

• 1974 Flixborough explosion (28 fatalities) – In UK Health and Safety at Work etc Act 1974

• 1976 Seveso dioxin release (700 major injuries) – European Union Seveso Directive that led in UK to Control of Industrial Major Accident Hazards (CIMAH) Regulations 1984

• 1985 Bhopal toxic gas release – revision to threshold inventory levels for methyl iso-cyanate

• 1988 Piper Alpha disaster (167 fatalities) – In UK Offshore Safety Case Regulations 1994

• 1999 Longford Gas Explosion (2 fatalities) – In Australia Major Hazard Facility Regulations Regulations



ملاحظات حقوقى و قانونى

. در بسيارى از کشورها تحقيق و رسيدگى به حوادث ىک الزام حقوقى و قانونى استطيف گسترده اى از وظاىق را بر عهده ى استخدام کنندگان مى ) ١٩٧٤( براى مثال در برىتانيا قانون سلامى و اىمنى کار

) . ٣شکل . ( گذارد


Hazards Regulations Control of

Major Accident Hazards Regulations

Management of Health and

Safety at Work Regulations




Dangerous Occurrences Regulations


Dangerous Occurrences Regulations

Health and Safety at Work etc. Act 1974


Safety Cases

ABC Company Standards


The Construction (Design &





Hazards Regulations



The Reporting of

Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences

Regulations


1974سلامتى و ايمنى در کار و غيره .قانون



مديريت مقررات سلامتى و ايمنى در کار

کنترل حوادث بزرگ و مقررات مخاطرات

گزارش مقررات مربوط به موارد جرحى،

ها و رخدادهاى بيمارى خطرناک

مقر رات ساختمان )طراحى و

مديريت (

استانداردهاى الف، ب، ج

شرکت استانداردهاى ن، و،

هـ ، ى شرکت غيره

موارد ايمنى

:چندىن مثال در پى مى آىد. حوادث بزرگ انگيزه ى شکل گيرى مقررات ملى و بين المللى بوده است . برىتانيا١٩٧٤ در قانون سلامت و اىمنى کار –) نفر تلفات٢٨( فليکس برو١٩٧٤ انفجار سال •جامعه ى اروپا که به مقررات راهنماى سوس و -) مورد جرح بزرگ٧٠٠ ( ١٩٧٦ انتشار گازدى اکسين در سوس در سال •

. در برىتانيا انجاميد١٩٨٤ ) CIMAH( کنترل مخاطرات حوادث بزرگ صنعتى .تجدىد نظر و اصلاح سطح استانه ى ميتل اىزوسيانيت–) ١٩٨٥( انتشار گاز سمى بوپال در سال • اىمنى براى تأسيسات بدون ساحلى در برىتانيا که به مقررات پرونده ى-) نفر تلفات١٦٧ ( ١٩٨٨ فاجعه ى پاىپر آلفا در سال •

. منتهى گردىد١٩٩٤به سال . مقررات تسهيلات با مخاطرات بزرگ در استراليا–) نفر تلفات٢ ( ١٩٩٩ انفجار گاز در لانگ فورد در سال •



Economic considerations

The potential impact of major accidents on the profit and loss of an organisation can be significant. For example, Exxon suffered significant profit loss as a result of the Valdez accident in Prince William Sound, Alaska in 1989. In addition, accidents can significantly affect business performance and lead to action against individual Directors. Even a relatively small accident can have a significant impact on the profit and loss of an organisation, as shown in Figure 4, and the knock on impact for revenue generation can be sizeable.

Figure 4: Illustration of direct and indirect costs

Vehicle impact with above ground

pipeline

Accident

Total QR1,200,000 Total Costs

QR120,000

QR1,080,000

Direct CostsRepair to VehicleRepair to Pipeline

Indirect CostsManagement TimeCompensation ClaimsIncreased Insurance CostsBusiness InterruptionLoss of Good Will

Using Health and Safety Executive research, the indirect cost of accidents are 6-10 times the direct costs


pipeline

Accident


QR120,000

QR1,080,000

Direct CostsRepair to VehicleRepair to Pipeline

Indirect CostsManagement TimeCompensation ClaimsIncreased Insurance CostsBusiness InterruptionLoss of Good Will

Using Health and Safety Executive research, the indirect cost of accidents are 6-10 times the direct costs

Human/ethical considerations

Human and ethical considerations are illustrated by the words of an operator involved in the accident ESSO’s gas plant at Longford, Victoria on 25 September 1998, an accident which killed two men, injured eight others and cut Melbourne’s gas supply for two weeks:



ملاحظات اقتصادى براى مثال، در نتيجه ى . تأثيرات بالقوه ى حوادث بزرگ بر روى سود ىا زىان دهى ىک سازمان مى تواند بزرگ و مهم باشد

متحمل ضرر بزرگ اى در ميزان سوددهى خود Exxon، ١٩٨٩حادثه ى والدز در پرىنس وىليام ساوند، در آلاسکا به سال . گشت

توانند بر عملکرد آن کسب و کار تأثير به سزاىى گذارده و منجر به انجام اقداماتى بر عليه هر ىک به علاوه، حوادث مى . ازمدىران گردد

همانگونه . حتى ىک حادثه ى نسبتا کوچک نيز مى تواند بر ميزان سود و زىان دهى ىک سازمان تأثير بزرگ اى بر جا گذارد لى که بر اثر اىنگونه حوادث بر ميزان درآمد زاىى وارد مى آىد را مى توان نيز نشان داده شده است، و شک ٣که در شکل

.اندازه گيرى نمود

شمه اى از هزىنه هاى مستقيم و غير مستقيم : ۴شکل

اخلاقى / ملاحظات انسانى

اى که باعث ، حادثه ١٩٩٨ در لانگ فورد، وىکتورىا در روز بيست و پنجم سپتامبر ESSOدر حادثه تأسيسات گازى تن دىگر شده و تدارک گاز براى ملبورن را به مدت دو هفته قطع نمود، ىکى از پرسنل درگير ٨ مرد و مجروح شدن ٢مرگ

: درروىداد ملاحظات انسانى و اخلاقى را اىنگونه به رشته کلام درآورده است که


pipeline

Accident


QR120,000

QR1,080,000

Direct Costs Repair to Vehicle Repair to Pipeline

Indirect Costs Management Time Compensation Claims Increased Insurance Costs Business Interruption Loss of Good Will

حادثه

QR کل 1.200.000 کل هزىنه ها

120.000QR

QR 1.080.000

قيمهزينه هاى مست

تعمير وسيله ى نقليه تعمير خط لوله

هزينه هاى غير مستقيم

زمان مديريت ادعاهاى مربوط به جبران خسارات هزينه هاى افزايش يافته ى بيمه اى

بروز وقفه در فعاليت آن کسب و تجارتو از دست دادن نيت خير

برخورد يک وسيله ى نقليه اى بالاتر از له لو با خط

سطح زمين

با استفاده از پژوهش انجام شده توسط اره سلامتى و ايمنى مشخص مى اد 6گردد که هزينه ى غير مستقيم حوادث

بار بيشتر از هزينه هاى مستقيم 10تا .است



“Things happened on that day that no one had seen at Longford before. A steel cylinder sprang a leak that let liquid hydrocarbon spill onto the ground. A dribble at first, but then, over the course of the morning it developed into a cascade … Ice formed on pipework that normally was too hot to touch. Pumps that never stopped, ceased flowing and refused to start. Storage tank liquid levels that were normally stable plummeted … I was in Control Room One when the first explosion ripped apart a 14-tonne steel vessel, 25 metres from where I was standing. It sent shards of steel, dust, debris and liquid hydrocarbon into the atmosphere” (The Age, 30/9/99)



ىک سيلندر استيل از خود نشتى نشان داد که . در آن روز چيزهاىى در لانگ فورد رخ داد هيچ کسى قبلاً آنها را ندىده بود

نشتى در آغاز به صورت چکه چکه بود، اما طى آن روز اىن . منجربه آن شد تا هيدروکربن ماىع روى زمين برىزد لوله هاىى که معمولاً به جهت داغى بيش از حد کسى آنها را لمس نمى کرد، ىخ بستند . صبح به ىک آبشار تبدىل گردىد

سطوح . پمپ هاىى که هيچ گاه از حرکت باز نمى اىستادند، از جرىان افتاده و با استارت دوباره هم شروع به کار نکردند بودم که ١ ةمن در اتاق کنترل شمار ... ماىعات در تانک هاى ذخيره سازى که معمولاً ثابت مى بود، دچار افت گردىد

و قطعات خرد و . مترى محل اىستادن من قرار داشت، را متلاشى ساخت ٢٥ تنى ، که ١٤اولين انفجار ظرف استيل ) ١٩٩٩ سپتامبر ٣٠نشرىه ى راىج، . ( ىع را به آسمان پرتاب کرددرهم شکسته شده استيل، گردوغبار و هيدروکربن ما


Chapter 3: The Investigation Process

Background

In this section we will start by looking at when a formal investigation should take place, what are the objectives of the investigation, who should take part in the process and what should be the starting point of the investigation. We will then illustrate some simple causal analysis techniques that can be used to identify the immediate and underlying cause(s) of an accident and ultimately answer the question “How did it happen?” Formal investigation A formal investigation is a formally structured investigation into the circumstances of an accident and is undertaken in accordance with the Terms of Reference. A formal investigation is held where the criteria for a formal investigation are not met, but the Defined Investigation Team and Leader of the lead organisation* considers the circumstances of the accident/incident are such that a formally structured and reported investigation is required. *The staff member responsible for the investigation of an accident/incident.

What are the objectives of a formal investigation?

The primary objectives of a formal investigation are to ensure that for every accident and incident that occurs during an activity, there has been: Establishment of the facts Determination of the immediate cause(s) Determination of the underlying cause(s) Development of robust recommendations Some petroleum companies use a semi quantitative process to determine the incident category and level of investigation required, as shown in Figure 5.

The Investigation Process


روند تحقيق : ٣بخش

:پيش زمينه. در اىن بخش ما نخست نگاهى به اىن نکته خواهيم داشت که چه هنگام ىک تحقيق و بررسى رسمى باىستى انجام پذىرد

شروع بررسى باىد از کجا باشد؟ آنگاه ما ةاهداف بررسى چيست؟ چه کسى باىد در اىن روند شرکت داشته باشد و نقط به تحليل هاى معمول را مورد بحث و موشکافى قرارخواهيم داد اىن تکنيکها بدون منظور مورد چند تکنيک ساده مربوط

دلاىل پوشيده و بلافصل ىک حادثه را شناساىى نموده و به اىن پرسش پاسخ مى دهند که / استفاده قرار مى گيرند که دليل . حادثه چگونه رخ داده است

تحقيق رسمى

ىک تحقيق رسما ساختار ىافته در مورد شراىط پيرامونى ىک حادثه است و بر طبق شراىط ىک تحقيق و بررسى رسمى . مرجع انجام مى گيرد

ىک تحقيق رسمى همچنين در آنجاىى نيز صورت مى گيردکه معيارهاى مربوط به ىک تحقيق رسمى وجود ندارد اما تيم

روىداد ةاست اىنگونه ملاحظه مى دارند که شراىط حادث تحقيقات که سازمان مربوطه تعيين کرده ةو رهبرى تعرىف شد . به گونه اى است که ىک تحقيق و بررسى با ساختار و اراىه ى گزارش رسمى را الزامى مى دارد

. روىداد را بر عهده دارند/ کارکنان و کارمندانى که مسؤوليت تحقيق بر روى ىک حادثه ∗

راست؟ ىک تحقيق رسمى از چه اهدافى برخوردااهداف اوليه اى که ىک تحقيق دنبل مى کند حصول اطمينان از اىن موضوع است که براى هر حادثه و روىداداى که در

. طول ىک فعاليت رخ مى دهد موارد ذىل وجود دارد

.براى اقدامات زىر تامين شود) حقاىق ( موارد واقعى ) روىداد / وقوع حادثه ( دلاىل بلافصل / تعيين دليل )روىداد / وقوع حادثه ( دلاىل زىر بناىى و پوشيده / تعيين دليل

بوجود آوردن توصيه هاىى محکم و نافذ

برخى شرکت هاى نفتى از ىک روند نيمه کميتى بهره مى گيردند تا طبقه بندى حادثه و سطح موردنياز از تحقيقات و . اده شده است نشان د٤بررسى ها را تعيين نماىند، که اىن روند در شکل



Figure 5: Event potential matrix

Potential Severity People Asset/Production Environment Reputation

A Never

Heard of in

industry

B Has

occurred in

industry

C Has

occurred in Q.P.

D Occurs several times a year in

Q.P.

E Occurs several times a year at this site

Analysis level

1 Slight injury First Aid or medical treatment

Slight Damage, no disruption to operation

Slight Effect Slight Impact (public awareness)

SUMMARY ANALYSIS

2 Minor injury LWA 4 days or less RWC

Minor Damage (>QR 250,000/- & brief disruption)

Minor Effect Limited Impact (local public media)

SUMMARY ANALYSIS

3 Major injury (LTA, PPD < 4 days)

Local Damage (<QR 1,300,000/-)

Localised Effect

National Impact (extensive adverse media)

DETAILED ANALYSIS

4 Single fatality Major Damage (<QR 25,000,000/- partial operation loss)

Major Effect Regional Impact (extensive adverse media)

DETAILED ANALYSIS

5 Multiple fatalities

Extensive Damage (>QR 25,000,000/- & substantial operation loss

Massive Effect

International Impact (extensive adverse media)

DETAILED ANALYSIS

LOW

MEDIUM

HIGH

INTOLERABLE

INCREASING PROBABILITY

INC

REA

SIN

G S

EVER

ITY

Potential Severity People Asset/Production Environment Reputation

A Never

Heard of in

industry

B Has

occurred in

industry

C Has

occurred in Q.P.

D Occurs several times a year in

Q.P.

E Occurs several times a year at this site

Analysis level

1 Slight injury First Aid or medical treatment

Slight Damage, no disruption to operation

Slight Effect Slight Impact (public awareness)

SUMMARY ANALYSIS

2 Minor injury LWA 4 days or less RWC

Minor Damage (>QR 250,000/- & brief disruption)

Minor Effect Limited Impact (local public media)

SUMMARY ANALYSIS

3 Major injury (LTA, PPD < 4 days)

Local Damage (<QR 1,300,000/-)

Localised Effect

National Impact (extensive adverse media)

DETAILED ANALYSIS

4 Single fatality Major Damage (<QR 25,000,000/- partial operation loss)

Major Effect Regional Impact (extensive adverse media)

DETAILED ANALYSIS

5 Multiple fatalities

Extensive Damage (>QR 25,000,000/- & substantial operation loss

Massive Effect

International Impact (extensive adverse media)

DETAILED ANALYSIS

LOW

MEDIUM

HIGH

INTOLERABLE

INCREASING PROBABILITY

INC

REA

SIN

G S

EVER

ITY

Terms of Reference are used to ensure these objectives are met.

Good practice in setting the Terms of Reference

For accidents where a formal investigation is to take place, the Terms of Reference should state:

• The type of investigation being undertaken • The name of the investigation leader • The names of the Investigation Team • That the purpose is to establish the full facts, identify the immediate and underlying

causes so as to permit identification of actions that would prevent, reduce the risk of, and/or mitigate the consequences of, recurrence of the accident/incident

• The requirement to make relevant recommendations to prevent, or reduce the risk of recurrence of the accident/incident, and mitigate the consequences should a recurrence take place

• To whom such recommendations may be addressed • The timescales for commencement and completion of the investigation and for issue of

the report



ماترىس واقعه بالقوه: ۵ شکل

E سطح تحليلاىن واقعه در اىن مکان ر چندىن دفعه د

سال رخ مى دهد

D در چارچوب

روند کميتى اىن واقعه چندىن دفعه در سال .اتفاق مى افتد

C در چهارچوب

روند کميتى قبلاٌ .رخ داده است

B در صنعت قبلاٌ .رخ داده است

A در وضعيت

هرگز ىکچنين واقعه اى سابقه نداشته است

وخامت بالقوه ردمم داراىى/ توليد محيط اسم و رسم

تأثير منفى تحليل خلاصهجزئى

هوشيارى ( )عمومى

تخرىب جزئى، تأثير جزئىخلل و توقفى

در عمليات پدىد .نمى آىد

کمک هاى اوليه ىا معالجات سرپاىى

مصدوميت هاى سطحى

١

تأثير منفى تحليل خلاصهرسانه (محدود

هاى عمومى )محلى

تخرىب اندک تأثير اندک/-<کميت (

و ٠٠٠/٢۵٠مختصر وقفه )در عمليات

مصدوميت ها و جراحات اندک

روز ٤با استراحت

٢

تحليل مفصل با ذکر جزئيات

تأثير ملى مخالفت (

گستردة رسانه )ها

تخرىب محدود تأثيرات محلىکميت (به محل

<-/٠٠٠/٣٠٠/١(

جراحات عمده LTA, PPO<

روز۴

٣


تأثيرات منطقه مخالفت (اى

گستردة رسانه )ها

تخرىب عمده تأثيرات عمده/->کميت (٠٠٠/٠٠٠/٢۵(

٤ تلفاتىک نفر


تأثيرات بين مخالفت (المللى تردة رسانه گس

)ها

تأثير انبوه و گسترده

تخرىب گسترده )-/٠٠٠/٠٠٠/و ) < کميت ٢٥

از دست دادن عمليات بطور

اساسى

٥ تلفات متعدد

.شراىط مرجع به کار گرفته مى شوند تا تضمين نماىند که اىن اهداف حاصل مى گردند

بهترىن عملکرد در راستاى تنظيم عناوىن مرجع . ى موارد ذىل باشنددر جاىى که باىستى براى حوادث تحقيق رسمى صورت گيرد، عناوىن مرجع مى باىستى بيان کننده

. نوع تحقيقاتى که صورت مى گيرد• نام رهبر و هداىت کننده ى تحقيق و بررسى • نام اعضاى تيم تحقيق و بررسى • اىنکه هدف از تحقيق همانا انعکاس کامل حقاىق ، شناساىى دلاىل و موجبات بلافصل و پوشيده به منظور ممکن ساختن •

روىداد را کاهش داده و ىااز آن جلوگيرى مى نماىند و ىا از عواقب و / طر و رىسک حادثه شناساىى اعمالى است که خ . روىداد مى کاهند/ پيامدها و وقوع مجدد حادثه

نياز و الزام به شکل دادن و اراىه ى توصيه هاىى که خطر وقوع مجدد حادثه را کاهش داده و ىا از اىن رىسک و • . ر دوباره چنين واقعه اى رخ دهد از عواقب و پيامدهاى آن مى کاهد گ و ا.خطر جلوگيرى مى نماىد

. چه شخصى مخاطب اىن توصيه ها مى باشد• . مقياس و جدول زمانى شروع و تکميل تحقيق و بررسى و انتشار گزارش•

ودت شيشزااف

متخاو

پایین

وسط

بالا

غیر قابل تحمل



The Action Plan

At a more tactical level, for accident formal investigations, an action plan should be developed by the lead organisation that could include some or all of the following:

• An assignment of team responsibilities • Authority to conduct the investigation • Prompt notification of team members that specifies when and where they should report • Instructions on the personal protective equipment clothing or special equipment to be

worn if team member visit the accident site • Provisions for a work area and administrative support • Authority to commission independent technical investigations • Transportation and communication, if needed • Provision for access of the team members to the accident site • Photographic support or capability • Procedures and equipment to ensure the observation and recording of fragile,

perishable, or transient evidence (for example, instrument readings, control panel settings, weather and other environmental conditions) Chapter 5 will describe in more detail the principles of site evidence gathering and preservation.

Immediate and Underlying Causes of Accidents

Two of the main objectives of an accident investigation are to identify the immediate, and underlying cause(s) of an accident. It is therefore important that we understand these terms and more importantly the principles behind these terms. Immediate and underlying causes are defined as follows:

• Immediate Cause(s) – An unsafe act or unsafe condition which causes an accident or incident

• Underlying Cause(s) – Any factors which led to the immediate causes of accidents or incidents, or which resulted in such causes not being identified and mitigated The Principle behind Immediate and Underlying Cause(s) of Accidents Immediate causes of accidents tend to be uncovered by asking the questions prefaced with “What?” “How?”, “Who?”, “Where?” and “When?”. Underlying causes of an accident tend to be uncovered by asking the question “Why?” often several times in a row (Figure 6).



برنامه اقدامات

در ىک سطح تاکتيکى تر ىا سازمانى که هداىت کار را بر عهده دارد باىستى ىک طرح چگونگى انجام اقدامات را در مورد : تحقيقات رسمى بر روى حوادث بوجود آورد که برخى و ىا تمامى موارد ذىل را شامل گردد

انتصاب مسؤوليت هاى تيم • مرجعيت در هداىت تحقيقات برخوردارى از اختيار و• .پردازند ب گزارش ة متوجه ساختن فورى افراد تيم نسبت به اىنکه چه هنگام و کجا اىشان باىستى به اراى• دستورالعملهاى مربوط به تجهيزات حفاظتى فردى، ىعنى البسه ىا تجهيزات وىژه اى که اگر اعضاى تيم از مکان وقوع حادثه •

. نها بپوشنددىدن مى کنند باىستى آ تدارکات موردنياز در منطقه ى کارى و پشتيبانى و حماىت هاى ادارى و اجراىى • برخوردارى از اختيار دادن مأمورىت به تحقيقات مستقل تکنيکى • در صورتى که نياز باشد، حمل و نقل و ارتباطات • تدارکات مربوط به دسترسى اعضاى تيم به محل وقوع حادثه • پشتيبانى ىاقابليت تصوىرى ) خوردارى از بر ( •خواندن : مانند( دستور العمل ها و تجهيزاتى که مشاهده و ثبت و ضبط شواهد ظرىف و شکننده ، نابودشدنى ، ىا موقت •

را ) اطلاعات مربوط به آبزار آلات ، ستينگ قسمت کنترل ىا کنترل پنل، شراىط آب و هوا و دىگر شراىط زىست محيطى . مى نماىدتضمين

) ىا مکان حادثه ( به جزىيات بيشتر ى در مورد اصول جمع آورى و حفظ و نگاهدارى از شواهد موجود در ساىت ٥بخش

.خواهد پرداخت . دلاىل و موجبات بلافصل و پوشيده حوادث

بنابراىن اهميت . وىداد است دو هدف اصلى تحقيق و بررسى ىک حادثه همانا شناساىى دليل ىا دلاىل بلافصل وپوشيده ىک ر .دارد که ما اىن دو را درک نموده و مهمتر آنکه اصولى که در پشت آنها قراردارند را بفهميم

هر گونه عاملى که منجر و منتهى به دلاىل بلافصل حوادث گردىد، و ىا در نتيجه ى آنهاست که -دلاىل بلافصل ( دليل • . شته و از آنها کاسته نمى شوداىنگونه دلاىل ىا موجبات شناساىى نگ

؟ » چه کارى ىا چه چيزى « بلافصل و پوشيده حوادث قراردارند با پرسيدن سؤالاتى که با ) دلاىل( اصولى که در پشت دليل

پرسيدن . چگونه؟ چه کسى؟ کجا و چه هنگام ؟ شروع مى شوند مى توان پرده از دلاىل و موجبات بلافصل سوانح برداشت شکل .( نهم اغلب به صورت مکرر و پشت سرهم از دلاىل و موجبات زىر بناىى و پوشيده ىک حادثه بر مى دارد سؤال چرا آ

٥. (



Figure 6: Immediate and Underlying Cause(s) of an Accident

Immediate Causes

What?When?Who?

How?Where?

Underlying Causes Why?Why?

Why?

Why?

AccidentImmediate Causes

What?When?Who?

How?Where?

Underlying Causes Why?Why?

Why?

Why?

AccidentAccident

Immediate Causes of an Accident Immediate cause(s) can be unsafe acts or unsafe conditions. Underlying Cause(s) In the past (and currently in many industries) the accident investigation process has concentrated on the immediate cause of the accident. This can have some success in preventing similar types of accidents, but it is the identification and correction of the underlying cause(s) of accidents that ultimately has the greatest impact on preventing and reducing accidents in the future. As illustrated in Figure 6 one may ask Why? Why? But Why? several times, each time identifying a new underlying cause. Underlying causes should usually be investigated until it is no longer feasible to make specific recommendations for corrective action on each deficiency. It is interesting to consider that an underlying cause with the potential to cause an accident may lay dormant for a long time (latent failure), only becoming evident if an accident occurs when the latent cause is combined with other local triggering factors.

Accident Investigation On-site Interview Form


دلاىل بلافصل و پوشيده ىک حادثه :۶ شکل

Immediate Causes What?

When? Who?

How? Where?

Underlying Causes Why? Why?

Why? Why?

Accident ىل بلافصل دلا

چه ؟ چگونه؟ کجا ؟

چه هنگام چه کسى؟

دلاىل پوشيده چرا؟

چرا؟

چرا؟ چرا؟

حادثه

دلاىل بلافصل ىک حادثه

. بلافصل ىک روىداد ىا حادثه باشند) دلاىل( اعمال و اقدامات غير اىمنى و شراىط غير اىمن مى توانند دليل دلاىل پوشيده

معطوف و متمرکز بر دلاىل ) ى هم اکنون نيز در بسيارى از صناىع و حت ( فرآىند و روند تحقيق حادثه در گذشته اىن امر مى تواند تاحدودى در جلوگيرى از انواع مشابه حوادث با موفقيت توأم باشد، اما اىن . بلافصل حوادث است

وگيرى و کاهش پوشيده و رىشه اى حوادث است که در نهاىت از بيشترىن تأثير در جل ) دلاىل( شناساىى و تصحيح دليل .حوادث در آىنده برخوردار مى باشد

مى بينيد ىک نفر مى تواند براى چند دفعه پشت سر هم اىن سؤال را مطرح سازد که چرا؟ ٥همانگونه که در شکل

اىه تا آن هنگام که شکل دادن و ار . چرا؟ ، و در هر دفعه از پرسش ىک دليل رىشه اى و پوشيده جدىد را شناساىى نماىد ى توصيه هاىى وىژه براى انجام اقدامات اصلاحى در زمينه ى هر نقيصه امکان پذىر باشد تحقيق بر روى دلاىل پوشيده

. معمولاً باىستى ادامه ىابد

ملاحظه ى اىن نکته نيز مى توان جالب باشد که ىک دليل پوشيده برخوردار از پتانسيل اىنجاد ىک حادثه ممکن است باقى بماند، و تنها هنگامى خود را بروز دهد که با ) ىعنى ىک خرابى بالقوه ( ىدى به حالت نهفته و راکد براى مدت مد

. دىگر عوامل محلى که نقش زدن جرقه را بر عهده دارند ترکيب و تلفيق گردىده و حادثه اى را باعث شوند


Chapter 4: Tools and Techniques

What kind of models/techniques can be applied to accident investigation?

There are many models/analysis techniques the investigator can consider applying when carrying out an accident investigation. These categories are:

• Analysis of events • Barrier/Defence identification and analysis • Analysis Using Checklists • Unstructured methods

Anyone involved in a petrochemical accident investigation can of course apply these techniques, but no claim is made here that ‘one shoe fits all’. The choice of technique applied to a specific investigation is up to the lead organisation. Analysis of events Accidents rarely result from a single cause. By separating the accident into a series of events it is possible to examine the causal factors behind each event. Several methods for charting events and causal factors have been developed. They vary in complexity and sophistication but are typified in Figure 7 (US Dept of Energy).

Tools and Techniques


ابزار و تکنيکها: ٤فصل

تکنيکهاىى را مى توان در تحقيق بر روى حوادث به کار گرفت؟ / چه نوع الگوها

تکنيکهاى تحليل بسيارى وجود دارد که تحقيق کننده مى تواند به هنگام انجام ىک تحقيق بر روى ىک حادثه، / الگوها : به آنها نيز به شرح ذىل مى باشدبه کارگيرى آنها رامدنظر داشته باشدو طبقه بندى مربوط

تحليل وقاىع • تدافعات / شناساىى و تحليل موانع • تحليل بااستفاده از چک ليست ها• روشهاى ساختار نيافته •

هرکسى که درگير ودار تحقيقى بر روى حوادث مربوط به صنعت پتروشيمى باشد البته مى تواند اىن تکنيکها را به کار که هر ىک از اىن تکنيکها مناسب حال تمامى انواع . ما در اىنجا هيچ گونه ادعاىى در اىن خصوص ندارىم يرد، اما گ

. حوادث و تمامى موارد مى باشدانتخاب تکنيک براى بکارگيرى در ىک تحقيق بخصوص و مشخص به سازمان هداىت کننده ى آن تحقيق بستگى داشته

. و مربوط مى شود

تحليل وقاىع ه ندرت اتفاق مى افتد که حوادث در نتيجه ى تنها ىک دليل ىاعامل رخ دهد با جداسازى و بخش بخش کردن ىک ب

اىن امکان وجود مى آىد که عوامل سبب سازى که در پشت هر واقعه ) پشت سرهم ( حادثه به صورت ىک سرى روىداد سيم طرح و نمودار وقاىع و عوامل سبب ساز آنها چندىن روش براى نر . وجود دارد را مورد بحث و آزمون قراردهيم

وزارت انرژى (١بوجود آمده است، اگرچه اىن روشها به لحاظ پيچيدگى و ظرافت با ىکدىگر متفاوتند اما در شکل . دسته بندى انواع آنها نشان داده ميشود) امرىکا



Figure 7: A simple Analysis of Events Technique

Event 1Event 1 Event 2Event 2 Event 3Event 3

Condition

AccidentEvent

Condition

Root Causes

Condition

Causal Factor

Events• are active• Ideally should be stated using one noun and one

active verb• should be quantified where possible eg ‘the worker fell

10m’• should indicate the date and time of event, when

known• should be part of the accident sequence and linked to

the event or events and conditions immediatelypreceding it

Conditions• are passive eg “low light illumination in the area”• describe states or circumstances rather than occurrences• as practical should be quantified• should indicate date and time if practicable/applicable• are associated with the corresponding event

Root Causes• are determined after all the significant events

and conditions have been determined

Causal Factors• are reasons why condition existed for

the event to occurWhy?

Why?

Why?

Why?

What?When?Who?

How?Where?

In 1929 H.W. Heinrich recognised the importance of the sequence of events that led to an accident and developed a model to examine these events. This model was later to be termed the Domino effect and many more sophisticated analytical techniques have built on this model. With the “Domino theory” there are five labelled dominoes - ancestry and social environment, fault or person, unsafe act, unsafe condition and injury. As with the "toppling" game of dominoes when the first domino is pushed, a domino effect occurs and all the dominoes fall resulting in injury. However, should a domino in the sequence be removed, no injury or loss will be incurred.



تحليل ساده اى از تکنيک وقاىع: ٧ شکل

چ دبليو هاىنرىش اهميت توالى وقاىع که منجر به ىک حادثه مى شوند را تشخيص داده و به همين سبب مدل و ، ا ١٩٩٢در سال

بعدها از اىن الگو با عنوان تأثير دومينو ىادگردىد و . الگوىى را به وجود آورد تا اىن وقاىع را مورد بررسى و آزمون قراردهد . يز بر پاىه ى همين الگو بنا شدتکنيکهاى تحليلى بسيار پيچيده تر و بيشترى ن

پيشينيان و محيط اجتماعى، خطا ىا شخص، اقدام غير اىمن، شراىط غير -تئورى دومينو به پنج نوع دومينو تقسيم بندى شده است . اىمن و مصدوميت

اما اگر ىکى از . ى دهد همانند بازى دومينو، در اىنجا وقتى که به اولين دومينو مى افتند که در نتيجه ى آنها مصدوميت رخ م . قطعات دومينوىى که در اىن توالى وجود دارد برداشته شود، آنگاه هيچ مصدوميت ىا ضررى به بار نمى آورد

٢واقعه ٣ واقعه ١واقعه

شرایط

واقعه حادثه

شرایط

علل ریشه ای

شرایط

عوامل سبب ساز

علل رىشه ای •هنگامی تععین می شوند که •

بعد از ان تمامی شرایط مهم تعیین شده باشند

عو ا مل سبب ساز •

د لا ىلى در جو ا ب به اىن پرسش هستند که چرا شرا یط براى رخ دادن آن و ا قعه وجود دارد

چرا؟

چگونه ؟

چه وقت؟ چه کسی؟

شرايط منفعل مى باشند، براى مثال •

روشنايى اندک در منطقه به جاى رخدادها ، حالات با شرايط محيطى را توصيف مى کند • .حجم شرايطى که جنبه عملى دارند بايستى مشخص گردد • قابل بکارگيرى باشند، تاريخ و زمان را/ درصورتى که عملى • بايستى مورد اشاره قرار دهند • و ا قعه ى مربوطه مرتبط مى باشندبا •

وقايع فعالند •به طور ايده آل، •

بايستى با استفاده از يک اسم و يک فعل

بيان ) اکتيو( حرکتى .گردند

ابل اندازه گيرى باشد ، مثلاً کارگر ازبايد ق • ،مترى سقوط کرد١٠

بايستى تاريخ و زمان واقعه را نشان دهد، •

چرا؟ چرا؟



Figure 8: A Communication/Events Technique

Participant:Time:

Mr Smith EmergencyServices

Fire Brigadetelephonist

Local Fire teamleader

09.00

09.01

09.02

09.03

09.04

09.05

Sees andsmells fire

Calls ‘999Receives‘999’ call

Receives callfrom emergency

services

Looks for fireextinguisher

Messageto Fire

Brigade

Use fireextinguisher

Fire engines onroute to

emergency

Receivesburns

Calls fireteam

Fire teamprepare torespond

Barrier/Defence identification and analysis Barrier/Defence Analysis is based on the premise that hazards are associated with all accidents. Barriers are developed and integrated into a system or work process to protect personnel and equipment from hazards. A hazard comes into contact with a target because barriers or defences were not in place (Figure 9).



تکنيک وقاىع/ ارتباطات: ٨شکل

سرویسها اضطراری

آقای اسمیت

شرکت کننده زمان

رهبر تیم اطفا حریق که درمحل مستقر هستند تلفنچى آتشنشانى

را999تلفن دریافت می کند

09:00

پیام را به آتشنشانی منتقل می کند

09:01

09:02

09:03

09:04

09:05

آن حریق را دیده و بوی را حس می کند

تلفن999به می کند

به دنبال کپسول اطفا حریق می گردد

از کپسول اطفا حریق استفاده می کند

دچار سوختگی می شود

از سرویس های اضطراریبه او تلفن می شود

به تیم اطفای حریق

تلفن می کند تیم اطفای حریق آماده نشان دادن واکنش

می شود

خودروهای آتشنشانی در راه رسیدن به موقعیتی هستند

که تحت شرایط اضطراری قراردارد

شناساىى تدافعات و تحليل آن/ موانعموانع به وجود مى . تدافعات بر پاىه ى اىن فرض بنا گردىده است که مخاطرات همراه با تمامى حوادث مى باشند/ تحليل موانع

ده مى شوند تا ازپرسنل و تجهيزات در برابر مخاطرات محافظت آىند و سپس در درون ىک سيستم ىا فرآىند کارى قراردا. ( و ىک مخاطره هنگامى در تماس با ىک هدف قرار مى گيرد که موانع ىا تدافعات در جاى خود قرار نداشته باشند. نماىند ) ٣شکل



Figure 9: Barrier/Defence Analysis

Investigators use barrier/defence analysis to identify the barriers that should have been in place to prevent an accident or incident. The analysis addresses:

• Barriers/defences that were in place and how they performed • Barriers/defences that were in place but not used • Barriers/defences that were not in place but were required • The barrier(s) that, if present or strengthened, would prevent the same or a similar

accident from occurring in the future Barrier analysis, and accident causation sequences, form the basis of the Shell TRIPOD analysis, which looks at unsafe conditions and underlying causes (see Figure 10). TRIPOD is concerned with strengthening safety management rather than treating “symptoms of unsafety”. TRIPOD research has established latent failures which can be categorised into 11 general failure types:

Target Target Hazard Hazard Barrier Barrier

Hazards are energy sources, materials conditions, etc that have the potential to cause injury or loss

A barrier is any means used to control, prevent or impede the hazard from reaching the target

A target is a person or object that a hazard may damage, injure or fatally harm



تدافعات / تحليل موانع: ٩شکل

Target ف هد Hazard طره مخا Barrier موا نع

منبع انرژى ، مواد ، شراىط و غيره مخاطره : ىا وميت است که پتانسيل آن را دارد تا مصدضررى را به بار آورد .

نعت ىا مانع هر وسيله اى است که براى کنترل، مماف از آن استفاده جلوگيرى از رسيدن خطر به هد . مى شود

هدف شخص ىا شيئى است که مخاطره ممکن است آن را تخرىب نموده ،مصدوم ساخته .ىا به شکل مرگبارى به آن آسيب رساند

ثه ىا د ىستى براى جلوگيرى از ىک حا ده مى کنند تا موانعى که مى با ت استفا تدافعا/ تحقيق کنند گان از تحليل موانع

. ل مى پردازداىن تحليل به موارد ذى. ىى قراردهند سا ىد قرار بگيرد، را مورد شنا روىداددر جاى خود با .تى که در جاى خوىش قرارداشته اند و اىنکه آنها چگونه عمل کرده اند تدافعا/ موانع• . تى که در جاى خوىش قرارداشته اند اما بکار گرفته نشده اند تدافعا/ موانع • . تى که موردنياز بوده اند اما در جاى خوىش قرار نداشته اند تدافعا/ موانع •به درآىنده جلوگيرى بعمل مى که اگر حضور داشته ىا تحکيم بخشيده شوند، از همان حوادث مشا) موانعى( مانع •

.آورند

اىمن و که به شراىط نا) سه پاىه ى شل( ىه و اساس تحليل شل ترى پاد تحليل موانع ، و توالى علت و معلولى حادثه، پاترى پاد ، به جاى پرداختن و درمان ) . مراجعه کنيد ١٠ به شکل( افکند را تشکيل مى دهد دىن نظر مى علل بنيا

پژوهش ترى پاد . بخشيدن به مدىرىت اىمنى مربوط ميگردد ىت و تحکيم کردن عارضه هاى مربوط به عدم اىمنى به تقوبى دسته بندى ع خرا نو١١توانى هاى پنهان و نهفته اى را شکل داده و به ميان کشيده است که مى توان آنها را به نا

: کرد



• Hardware • Design • Maintenance Management • Procedures • Error – enforcing conditions • Housekeeping • Incompatible goals • Commercialisation • Organisation • Training • Defences


NPC/20365/147_Accident Investigation Handbook.doc c 47

سخت افزارى• طراحى ) مربوط به ( • مدىرىت تعميرات و نگهدارى • وش هاى اجرائى ر• خطا و شراىط بالاجبار • تميزکارى محيط کارى • اهداف ناسازگار • تجارى سازى • ) دهى ( سازمان • آموزش • تدافعات •



Figure 10: Shell TRIPOD analysis

Fallible decisions

Latent failures

Preconditions

Unsafe acts

System defences

AccidentLimited windows

of accident

Casual sequence

Fallible decisions

Latent failures

Preconditions

Unsafe acts

System defences

AccidentLimited windows

of accident

Casual sequence

The Change Analysis technique is a variation of the Barrier Analysis technique, and is ideal for brainstorming about what has changed since conditions were safe (or perceived as safe):

• Change is one of the most important factors in producing serious incidents • When a system is perturbed by change the frequent results are errors, loss of control,

and incidents • Change is usually a contributor in major incidents • Change can be sudden and dramatic, or gradual and difficult to detect. Changes in

incident causation can be singular or multiple (often the case), and invariably additive and synergistic in their effects

• Change Analysis looks at a problem by analysing the deviation between what is expected and what actually happened. The Investigator asks what occurred to make the outcome of the task or activity different from all other times this task or activity was successfully completed

• Change Analysis is a good technique to use whenever the cause of the condition are obscure, you do not know where to start, or you suspect a change may have contributed to the condition



یپد ترShellتحليل : ١٠شکل

Fallible decisions

Latent failures

Preconditions

Unsafe acts

System defences

Accident ۀپنجره های محدود

حادثه

توالی علت و معلول

تصمیمات جایز الخطا

خطای نهفته ا

پیش شرطها

ایمن اقدامات نا

فعات ا تد سیستم

حادثه

تکنيک تحليل تغيير گونه اى از همان تکنيک موانع است و براى تفکر سرىع و ىکباره در مورد اىن موضوع اىده آل است که : ير کرده استىا هنگامى که شراىط اىمن پنداشته مى شدند به اىن طرف، چه چيزى تغي( از زمان اىمن بودن شراىط

. تغيير ىکى از مهم ترىن عوامل در اىجاد روىداد جدى است • . آن خطا و اشتباه ، از دست دادن کنترل ، و بروز روىداد استة وقتى که تغيير سيستمى را برآشفته مى سازد، غالباً نتيج• .تغيير معمولا ىک مشارکت در روىداد بزرگ مى باشد •تغييرات موجب شوند روىداد مى . و غم انگيز ىا تدرىجى باشد و آشکار سازى آن دشوار مى باشد تغيير مى تواند ناگهانى •

بوده و تأثيرات آنها نيز بهمانگونه ى ثابت و تغيير ناپذىر حالت ) که اکثراً هم همين گونه است ( توانند تنها و مجرد ىا متعدد .افزاىشى داشته و اشتراکى باشند

حليل انحراف و تفاوت بين آنچه که توقع مى رود با آن چه که در واقع رخ داده است به ىک مشکل و مسأله تحليل تغيير با ت •در اىن تحليل، بررسى کننده اىن سئوال را مطرح مى سازد که چه چيزى رخ داده است که چه چيزى آن کارکرد ىا . مى نگرد

مى گشته متفاوت ت به شکل موفقيت آميزى کامل کرد ىا فعالي فعاليت به خصوص را نسبت به تمامى مواقع دىگرى که آن کار . ساخته است

ه علت شراىط مبهم بوده، شما نمى دانيد که از کجا باىستى شروع کنيد، و ىا مظنون تحليل تغيير تکنيک خوبى است که هر گا•.يتوانيد از آن بهره بگبرىد هستيد که ىک ىک تغيير احتمالاً در بروز آن شراىط نقش داشته و سهيم بوده است م



• Not recognising the compounding of change (e.g. a change made 5 years previously combined with a change made recently) is a potential shortcoming of Change Analysis

• Not recognising the introduction of gradual change as compared with immediate change is also possible

• This technique may be adequate to determine root cause of a relatively simple condition. In general though, it is not thorough enough to determine all of the causes for more complex conditions Change analysis should be used when the cause is obscure, and is especially useful in evaluating equipment failures. It has the advantage that it is a simple 6-step process. Although its disadvantages are:

• It has a limited value because of the danger of accepting the wrong “obvious” answer • A singular problem technique that can be used in support of a larger investigation. • All root causes may not be identified

The six steps involved in Change Analysis are as follows (Figure 11):

Figure 11: The six steps of Change Analysis

Incident withundesirable

consequences


consequences

CompareCompare

Comparable incidentwithout undesirable

consequences


consequences

Set downdifferencesSet down

differences

Analyse differencesfor effect onundesirable

consequences


consequences

Integrate informationrelevant to the causes

of the undesirableconsequences



1

2

3

4

5

6

Change Analysis


consequences


consequences

CompareCompare


consequences


consequences

Set downdifferencesSet down

differences


consequences


consequences





1

2

3

4

5

6

Change Analysis

1. Describe the activity with the Undesirable Consequences 2. Describe a comparable activity without Undesirable Consequences 3. Compare the two to detect all differences



سال پيش به وجود آمده با ىک تغيير که اخيراً اىجاد شده ترکيب ٥مثلاً تغييرى که ( عدم تشخيص تلفيق و ترکيب تغييرات .ىک اشکال بالقوه در تجزىه و تحليل تغيير است) گشته است

. امکان پذىر استهمچنين عدم تشخيص مقدمه ى تغييرات تدرىجى در مقاىسه ى با تغييرات فورى و بلافاصله گرچه کلا اىن تکنيک براى تعيين . اىن تکنيک مى تواند براى تعيين علل رىشه اى ىک موقعيت ىاشراىط نسبتاً ساده کفاىت کند

.تمامى علل شراىط پيچيده تر و بغرنج تر کافى نمى باشد و کار را نمام نمى کند لت مبهم مى باشد، و اىن تکنيک على الخصوص درارزىابى خرابى باىد مورد استفاده قرار گيرد که ع تحليل تغيير هنگامى

مرحله اى است گرچه از نقطه ٦تکنيک تغيير اىن امتيار را دارد که ىک فرآىند ساده ى . هاى تجهيزات سودمند است :ضعف هاى ذىل نيز برخوردار است

خيلى واضح و آشکار است آن را مى پذىرىم ىعنى چون جواب ( به دليل خطر در پذىرش جواب غلطى که آشکار و هوىداست دار است در حالى که جوابى غلط و نادرست مى باشد از ارزش محدودى برخور

.ک تکنيک حل مشکل مجرد و تنهاست که مى توان آن را پشتيبان تحقيقات بزرگ قراردادی .امکان داردکه تمامى علل رىشه اى مورد شناساىى قرار نگيرند

: نشان داده شده و به شرح ذىل مى باشند١١ در شکل( تحليل تغيير وجود دارند که در شش مرحله اى \

Incident with undesirable

consequences


consequences

Compare Compare

Comparable incident without undesirable

consequences


consequences

Set down differences Set down

differences

Analyse differences for effect on undesirable

consequences


consequences

Integrate information relevant to the causes

of the undesirable consequences



1

2

3

4

5

6

Change Analysis


consequences

رویدادبا عواقب ناخوشایند

Compare مقایسه کنید


consequences

رویداد قابل مقایسه با عواقب ناخوشایند

Set down differences

تفاوت ها را تعیین کنید


consequences

به لحاظ تأثیر بر عواقب و پیامدهای ناخوشایند، تفاوت ها را

مورد تجزیه و تحلیل قراردهید.



اطلاعات مربوط به علل عواقب و پیامدهای ناخوشایند را با یکدیگر تلفیق و ادغام

کنید

1

2

3

4

5

6

تحلیل تغییر

. آن فعاليتى که از عواقب و پيامدهاى ناخوشاىند برخوردار است را توصيف نماىيد .١ . ، را نوصيف نماىيدىک فعاليت قابل مقاىسه که از عواقب و پيامدهاى ناخوشاىند برخوردار نمى باشد .٢ . اىن دو را مقاىسه کنيد تا تمامى تفاوتها را بجوىيد .٣

. تمامى تفاوتها ىا تماىزهاى ىافته شده اى که وضعيت آن فعاليت را متفاوت از وضعيت آن فعاليت اىمن مى سازند

را، چه مرتبط به نظررسيده و چه مرتبط به نظر نرسند، ىادداشت نماىيد



4. Write down all of the detected differences or distinctions that set the activity

situation apart from the safe activity situation whether they appear to be relevant or not

5. Analyse the differences and distinctions to identify underlying changes, and to determine their effects on the incident. Give compounding or synergistic interacting of changes that increase their effects on incident Consequences

6. Integrate change analysis results with those of other analytical methods for confirmation, validation and clearer understanding of incident Occurrence and prevention Analysis Using Checklists There are several analysis techniques that are based around the investigator developing a checklist of questions in certain areas. A simple example of a ‘checklist’ is the model provided in HSG65 Successful Health and Safety Management for accident investigation. The model has three elements (Figure 12):

• Personal/Individual Factors: The behaviour, suitability and competence of those doing the work.

• Job Factors: The adequacy of the workplace precautions for the premises, plant substances involved and the procedures and systems of work.

• Management and Organisational Factors: The adequacy of health and safety policy, how work is controlled, co-ordinated and supervised, how the co-operation and involvement of employees is achieved, the adequacy of the communication of health and safety information, how competency is achieved and tested (including the provision of health and safety assistance), the adequacy of planning, risk assessment and the design of Risk Control Systems, the adequacy of measuring and monitoring activity and the adequacy of review and audit arrangements.



و تحليل قراردهيد تا تغييرات نهان را شناساىى کرده ، و تأثيرات آنها را بر آن حادثه تعيين تفاوت ها و تماىزهاى را مورد تجزىه-۵

. تعامل ترکيبى ىامشارکتى تغييرات که بر تأثيرات آنها بر عواقب و پيامدهاى حادثه مى آفزاىد را اراىه دهيد. نماىيد

سنجى و درک و اضح تر از وقوع روىداد و جلوگيرى ازآن بانتاىج حاصله نتاىج حاصله از تحليل تغيير را به منظور تأىيد، اعتبار -٦. از دىگر روشهاى تحليلى ادغام نماىيد

تحليل با استفاده از چک ليست ها چندىن تکنيک تحليلى وجود دارد که پاىه و اساس آنها موقعيتى است که طى آن تحقيق ىا بررسى کننده فهرستى از پرسشهاى مربوط به

ىک مثال ساده ازفهرست ىا چک ليست الگوىى است که در مدىرىت موفق سلامتى . زه هاىى معين و مشخص را به وجود مى آوردحو):٦شکل ( اىن مدل از سه جزء برخوردار ميباشد. براى تحقيق بر روى حادثه ات اراىه گردىده است HSG ٦٥و اىمنى

• .و صلاحيت آنانى که کار را انجام مى دهندرفتار، مناسب بودن : فردى/ عوامل شخصى • کفاىت و بسنده بودن احتياط هاى موجود در محل کار براى فرضيه ها، مواد کارخانه ى مربوطه و روش هاى اجرا: عوامل شغلى

. سيستمهاى کارى یی و • د ، هماهنگى و نظارت گردىده همکارى کفاىت خط مشى بهداشت، و اىمنى، کار چگونه کنترل مى شو: عوامل مدىرىتى و سازمانىو درگير شدن و تعلق خاطر کارکنان به آن کار چگونه حاصل مى گردد، کفاىت ارتباطات و تبادل اطلاعات مربوط به سلامتى و

و از جمله تدارک و فراهم آوردن مساعدتهاى مربوط به سلامتى ( اىمنى، صلاحيت چگونه کسب گردىده و مورد آزمون قرارميگيرد ، کفاىت اندازه گيرى و بازرسى ریسک ، و طراحى سيستم هاى کنترل ریسک ، کفاىت طراحى و برنامه رىزى، ارزىابى )اىمنى

. فعاليت و کفاىت تدابير و تمهيدات مربوط به بازبينى و اصلاح



Figure 12: Accident Investigation Model

Person(s) Job

Organisation andmanagement

Personal factors Job factors

Management andorganisational factors

Unstructured Models/Techniques Any of the previously described structured models and techniques can be useful in logically thinking about an accident investigation. However, especially at the beginning of the investigation, it may be more practical to use more of an unstructured approach such as mind mapping. In this way the investigator is free to think in any direction he/she wishes and is not ‘forced’ by the model to think in just one way (Figure 13).

Figure 13: An Unstructured Approach (Applied to a Fuel Spill at an Airport)

Acid leak

Site Investigation

Positioning of people

Witness

SafetyRegulator

OperationsShift Team

Maintenanceteam

ProcessOperator

Pumpcontrols

Positioning,Maintenance

of lighting and labels

Time delayfor emergency

Response

Trained/Untraineddrink/drugs?

Fit?

Physicallimitations

tired

Investigation

Comms

Auto-pilot

Holidayeffect

Acid leak

Site Investigation


Witness

SafetyRegulator

OperationsShift Team

Maintenanceteam

ProcessOperator

Pumpcontrols

Positioning,Maintenance


Time delayfor emergency

Response

Trained/Untraineddrink/drugs?

Fit?

Physicallimitations

tired

Investigation

Comms

Auto-pilot

Holidayeffect



مدل تحقيق حادثه : ١٢شکل

)اشخاص( شخص شغل

سازماندهی و مدیریت

)فردی ( عوامل شخصی عوامل شغلی

عوامل مدیریتی و سازمانی

تکنيکها/مدلهاى ساختار نيافته

منطقى در مورد تحقيق ىک هر ىک از الگوها و تکنيکهاى ساختار ىافته اى که پيشتر مورد بحث قرارگرفت مى تواند در تفکر

اما ، به وىژه در شروع تحقيق و بررسى، استفاده ى از ىک روىکرد ساختار نيافته مانند نقشه بردارى ذهنى . حادثه سودمند باشددر اىن شيوه شخص بررسى کننده آزاد است تا در راستاى هر سمت و سو ، و جهتى که ماىل است به . احتمالاً عملى تر است

)١٣ شکل. ( نها به ىک طرىقه بياندىشدداخته و مدل و الگو وى را مجبور نمى سازد که تتفکر پر

.) که در مورد رىختن سوخت در ىک فرودگاه بکار برده شده است( ىک روىکرد ساختار نيافته -١٣شکل

Acid leak

Site Investigation


Witness

Safety Regulator

Operations Shift Team

Maintenance team

Process Operator

Pump controls

Positioning, Maintenance


Time delay for emergency

Response

Trained/Untrained drink/drugs?

Fit?

Physical limitations

tired

Investigation

Comms

Auto - pilot

Holiday effect

نشت اسيد

تحقيق کارگاه

مکان و وضعيت قرارگرفتن افراد

گواهى

مقررات اىمنى

تيم شيفت عمليات و

تيم تعمير و نگهدارى

تور فرآیند

کنترلهای پمپ

مکان , وضعیت قرارگرفتن، و

تعمیر و نگهداری از سیستم روشناىى و برچسب ها

تأخير زمانى در واکنش به شراىط اضطرارى

آموزش دید و آموزش ندیده

مواد مخدر/ مصرف مشروب مناسب بودن؟

محدودىت هاى فيزىکى

خسته

تحقيق

Comms

خلبان خودکار

تعطيلات تأثير



Summary of the simple Causal Analysis Techniques

The table below illustrates particular areas where each of the main categories of techniques may be useful.

Causal Analysis Technique When is the technique useful? Event and Causal Analysis Useful in:

Illustrating and validating the sequence of events leading to the accident and the conditions affecting these events

Showing the relationship of immediately relev ant events Providing an on - going method for organising and presenting

data Clearly presenting information regarding the accident that can be

used to guide report writing Providing an effective visual aid that summarises key information

regarding the accide nt and its causes in the investigation report Barrier/Defence/Change Techniques

Useful in: Ensuring that all failed, unused, or uninstalled barriers are

identified Understanding the impact barrier has on an accident

Checklist Techniques Useful in: Formul ating questions

Unstructured Techniques Useful: At the beginning of the investigation when information can be

limited

With all of these techniques the quality of analysis is dependant of the quality of the evidence and information you collect.



خلاصه ى تکنيک هاى ساده ى تحليل علت و معلولى جدول زىر حوزه هاى وىژه اى را نشان مى دهد که هر ىک از طبقه بندىهاى اصلى تکنيکها مى تواند در آنها مثمرثمر

. واقع شود

تکنيک تحليل علت و معلولى چه موقع تکنيک مثمر ثمر مى باشد ؟ : ر در مثمر ثم

توالى وقاىع منتهى به حادثه و شراىط تأثير گذار بر اىن نشان دادن و اعتبار سنجى � وقاىع

نشان دادن رابطه ى وقاىع به شدت مرتبط � اراىه نمودن ىک روش در حال پيشرفت وو مداوم براى سازماندهى و اراىه ى �

.اطلاعات و دىتا واضح که مى تواند در هداىت نگارش اراىه اطلاعات مربوط به حادثه به شکل �

. گزارش مفيد واقع شود فراهم آوردن ىک کمک کارآمد دىدارى که اطلاعات کليدى مربوط به حادثه و علل �

.آن را در گزارش تحقيق به شکلى موجز و مختصر در آورد

تحليل وقاىع وعلت و معلول

:مثمر ثمر درتمامى موانع ناتوان، به کارگرفته نشده، ىا نصب حصول اطمينان نسبت به اىنکه �

.نشده شناساىى مى گردند . درک تأثيرى که مانع بر ىک حادثه دارد�

/ تدافعات/ تکنيکهاى موانع تغيير

:مثمر ثمر در شکل دادن و فرموله کردن پرسشها

تکنيکهاى چک ليست

: مثمر ثمر در .تواند دچار محدودىت باشد در شروع تحقيق ىعنى هنگامى که اطلاعات مى �

تکنيکهاى ساختار نيافته

.در مورد تمامى اىن تکنيکها، کيفيت تحليل به کيفيت شواهد و اطلاعاتى که شما گردآورى مى نماىيد بستگى دارد


Chapter 5: Evidence Gathering

Background

Although an investigation team member in a formal investigation may not even attend the accident scene, and may not visit the site at a later date, it is important that they have an understanding of what happens during on-site evidence gathering. We will therefore start this section with a brief overview of the purpose of the on-Site Investigation and the on-Site accident investigation process. We will then discuss how evidence is gathered by the Evidence Co-ordinator and also provide a brief overview of the types of evidence gathered by technical specialists. Finally, at the end of the chapter, we will illustrate how evidence is correlated and the principle of cause and effect.

Purpose of On-Site Investigation

There are two fundamental questions to be answered in investigating an accident or incident. These are:

• What happened?

• Why?


گردآورى شواهد : ٥فصل

پيش زمينه از همين رو ما در آغاز اىن فصل نگاهى کلى و مجمل به هدف و مقصود از بررسى و تحقيق در محل و فرآىند تحقيق و

پس ما به چگونگى گردآورى شواهد توسط هماهنگ کننده ى شواهد خواهيم پرداخت . بررسى تصادفات در محل خواهيم داشت سرانجام، در انتهاى اىن . کلى و مجمل به انواع شواهد گردآورى شده توسط متخصصين فنى خواهيم افکند و همچنين نگاهى

. فصل، ما نشان خواهيم داد که چگونه شواهد با ىکدىگر و با اصل علت و معلولى داراى رابطه اى متقابل مى گردد

هدف از تحقيق و بررسى در محل :ىى باىستى پاسخ داده شوند، که عبارتند از دو پرسش بنيادىن و زىربنارویداد / ثهدر تحقيق و بررسى بر روى ىک حاد

چه چيزى اتفاق افتاده است؟ • چرا؟ •

Evidence Gathering


It is rare for an investigation to be concluded at the site of the event. This is because all the relevant evidence is unlikely to be present and available in a form for immediate consideration. The two questions generally form parts of the investigation, which take place at different times. ‘What happened?’

BUILDING THE

PICTURE

Is concerned with establishing the unsafe acts or sub-standard conditions in the immediate vicinity of the undesired event. This involves recording or preserving evidence at the site (or at locations connected in some way) whilst the evidence is fresh and before it is lost in the restoration process or with the passage of time.

‘Why?’

UNDERSTANDING

Is a part of the comprehensive investigation. This builds on the evidence from the site to identify the human, job and organisational factors that created the conditions for the accident or incident.

In terms of accident theory ‘what happened’ is concerned with obtaining a clear perception of the factors, actions and circumstances at the time of the accident or incident, i.e. the immediate cause. ‘Why’ seeks to identify the underlying causes.

The Key Aspects of the On-Site Assessment

A major part of any investigation is reconstructing accurately the situation before, during, and after the accident/incident. The situation will begin to change however once the undesired event has taken place. This may be due to people involved doing things or leaving the scene, recovery operations to clear debris, or repairs to restore equipment or systems to working order. It may also simply be the passage of time or the change in temperature. All of these can destroy or degrade evidence.

Evidence Gathering


دليل . اىن امر بسيار نادرست که ىک تحقيق در همان مکانى که واقعه رخ داده است مورد نتيجه گيرى قرار گرفته و پاىان ىابد باشند که بتوان آنها را س اىن مسأله آنست که بعيد مى باشد که تمامى شواهد مربوطه به شکلى حضور داشته و در دستر

دو پرسش ىادشده عموما بخش هاىى از تحقيق و بررسى را تشکيل ميدهند که در . لافاصله مدنظر قرارداده و ملاحظه کردب . زمانهاىى متفاوت رخ مى دهند

با اراىه ى اقدامات و اعمال غيراىمن ىا شراىط زىر استانداردى در ارتباط است که اىن امر با ثبت و ضبط ىا حفظ و . مجاورت آن واقعه ى ناخوشاىند قراردارند دقيقاً در

ىا اماکنى که به نحوى به محل مربوط و مرتبط ( نگهدارى از شواهد موجود در محل سر و کاردارد ، و اىن در حالى است که شواهد تازه بوده و اىن کار باىستى پيش ) اند

. يل مرور زمان از دست بروند انجام پذىرداز آنکه شواهد طى روند احيا ىا به دل

چه چيز رخ داده است؟

ساختن تصوىر

شواهد ةاىن پرسش بر پاى . گير و گسترده است ابخشى از تحقيق و بررسى فر

گردآورى شده از محل قراردارد که هدف آن شناساىى عوامل انسانى، شغلى و . را پدىد آورده اندرویداد سازمانى است که شراىط وقوع حادثه ىا

چرا؟

درک

با به دست آوردن درک واضحى از عوامل، اعمال و » چه چيزى رخ داده است؟ « چارچوب تئورى تصادف، پرسش در

.، درارتباط است آنی رخ داده اند، ىعنى علل یا رویداد اقدامات و شراىطى که در هنگام وقوع حادثه . در پى شناساىى علل زىربناىى و بنيادىن است"چرا"

ارزىابى در محل جنبه هاى کليدى اما وقتى که واقعه . استرویداد / قبل از ، و بعد از وقوع حادثه تبخش عمده اى از تحقيق بازسازى دقيق موقعيت و وضعي

دليل اىن امر ميتواند افراد مربوطه اى باشد که در حال انجام . اى ناخوشاىند رخ داده باشد، موقعيت شروع به تغيير ميکند ترک محل، انجام عمليات احيا و جمع آورى قطعات خودرو و متلاشى شده ، ىا انجام تعميرات به منظور احيا کارهاىى ىادر حال

. تجيزات ىا سيستم ها و بازگرداندن آنها به حالت عادى و کارانداختن دوباره ى آنها مى باشندتمامى اىنها مى . يل امر ىاد شده باشد لده د همچنين گذشت و مرور زمان ىا تغيير دردماى هوا نيز مى تواند به صورتى خيل سا

. تواند شواهد را تخرىب و نابود کرده ىا انها را تنزل دهد

Evidence Gathering


There are therefore some key questions to be answered during the on-site accident stage. These are:

What Happened?What Happened?

Where Did the EventTake Place?

Where Did the EventTake Place?

What Was Involved?What Was Involved?

Who Was Involved?Who Was Involved?

What Is the Extent of theSite or Affected Area?

What Is the Extent of theSite or Affected Area?

What Were theConsequences?


Needed to Investigate?


Why did ith ?Happen?

What Resources AreNeeded to Investigate?

What happened?

The initial report will provide a description of the type of undesired event.

Evidence Gathering


اىن پرسشها . بررسى تصادف در محل، پرسشهاى کليدى وجود دارد که باىستى پاسخ داده شوندةبنابراىن در طول مرحل : عبارتند از

چه چيزى رخ داده است؟

. ناخوشاىند اراىه خواهد داشتةوليه توصيفى را در مورد نوع واقعگزارش ا

What Happened? چه چیزی رخ داده است؟

Where Did the Event Take Place?

واقعه در کجا رخ داده است؟

What Was Involved?

Who Was Involved?

What Is the Extent of the Site or Affected Area?

What Were the Consequences?

Needed to Investigate?

What Were the Consequences?

منابعى براى انجام تحقيق و چه

بررسى موردنياز مى باشد؟

چرا حادثه اتفاق افتاده است؟

عواقب و پيامدها چه بوده اند؟

گستره ى سايت )مکان (يا منطقه ى

تحت تأثير چه ميزان مى باشد؟

چه اشخاصی دخیل و درگیر در حادثه بوده اند ؟

چه چيزهايى در حادثه دخيل بوده است؟

Evidence Gathering


Where did the event take place?

The precise location of an accident/incident needs to be established with confidence. This could be the place where an injury, or potential injury, occurred. This identifiable point is likely to be a major source of evidence that could point to the immediate causes of the event. It is in essence the “scene of the crime” and should be treated as such regarding recording and preservation of evidence. It is also the reference point for other evidence or events. What was involved?

Accidents/incidents will involve material objects that played a part in the undesired event. These may be tools/equipment, warning systems, plant, or structures etc. These need to be identified quickly together with their position relative to the exact location of the accident/incident. Who was involved?

Evidence Gathering


واقعه در کجا رخ داده است؟

اىن مکان ميتواند جاىى باشد که ىک مصدوميت ، . ن گردد باىستى بااعتماد و اطمينان خاطر معي رویداد / مکان دقيق ىک حادثه . ىا مصدوميت بالقوه رخ داده است

اىن مکان . ى به طور محتمل منبع عمده اى از شواهد است که مى توانند به علل بلافصل واقعه اشاره کنند ی قابل شناسا ةاىن نقط بط و نگهدارى از شواهد موجود در آن ، باىستى با آن اىنگونه برخورد اساسا همان محل جرم است و در ارتباط با ثبت و ض

. شود

.همچنين ، براى دىگر شواهد ىا وقاىعى نيز اىن مکان به عنوان نقطه ى مرجع به شمار مى آىد

چه چيزهاىى در حادثه دخيل بوده است؟

وجود دارد که بروز واقعه ى ناخوشاىند نقشى را اىفا کرده ویداد ر/ ث در ارتباط و درگير ودار با حواد ) اشياء مادى ( اشياىى . تجهيزات ، سيستم هاى اعلام خطر، دستگاهها و ماشين آلات ، ىا سازه ها و نظاىر آن باشد / اىن اشيا ممکن است که ابزار . اند

ستى به سرعت مورد شناساىى باىرویداد / اىن اشيا و همچنين مکان و موقعيت آنها نسبت به مکان دقيق وقوع حادثه . قرارگيرند

چه اشخاصى دخيل و درگير در حادثه بوده اند؟

Evidence Gathering


These may be: • Active participants i.e. people directly involved in the event such as technician, injured

worker, members of the public • Witnesses who saw, heard, said, or did something in connection with the event • Indirect participants i.e. people remote from the scene

What is the extent of the site or affected area?

The boundary or limits of the site should be determined. Site evidence will be available at different locations. At some stage evidence also needs to be obtained from locations remote from the site. In some types of accidents/incidents the evidence at locations remote from the site may have a direct bearing on the undesired event. What were the consequences?

The consequences or effects of the accident/incident together with current activities need to be known, e.g.

• Fatalities or injuries • Damage to vehicles, infrastructure, equipment • Dangerous goods involved or fire • Environmental damage • Involvement of Emergency Services • Protection arrangements and activities to make the site safe • Recovery operations or repairs

Evidence Gathering


: اىن اشخاص مى توانند ه مستقيما درگير بوده اند، افرادى چون ثباشند که با حاد در حادثه به طور فعال، ىعنى افرادى ة افراد شرکت کنند •

.تکنيسين ها ، کارگران مصدوم ، اعضاى جامعه . شاهدانى که چيزى را در ارتباط با واقعه دىده، شنيده ، گفته ىا انجام داده باشند• . افرادى که به طور غير مستقيم در حادثه شرکت داشته اند، ىعنى اشخاصى که نسبت به صحنه دوربوده اند •

. ىا منطقه ى تحت تأثير چه اندازه است؟ مرز ىا محدوده ى ساىت باىستى معين گردد ) مکان حادثه ( گستره ى ساىت مرحله اى هم هست که طى آن باىستى شواهد . راردارندشواهد موجود در محل در موقعيت ها و مکانهاى مختلفى ق

. مى باشند نيز گردآورى شوند) محل حادثه ( موجود در مکانها و موقعيت هاىى که دور از ساىت

ممکن است که ) محل حادثه ( شواهد موجود در موقعيت ها و مکانهاىى دور ازساىت رویداد / در برخى انواع حادثه . شته باشنددا ناخوشاىندةواقعتأثير مستقيمى بر

عواقب و پيامدها چه بود ه اند؟

:توأم با فعاليت هاى جارى باىد شناخته شوند، به عنوان مثالرویداد / پيامدها ىا تأثيرات حادثه تلفات ىا موارد جرح • تخرىب و ضرر و زىان به خودروها ، زىر ساخت ها ، تجهيزات • ر در حادثه ىا آتش کالاهاى خطرناک درگي• رىب زىست محيطى خ ت• دخالت سروىس هاى اضطرارى و اورژانسى • تدابير و تمهيدات و فعاليت هاى حفاظتى به منظور اىمن سازى ساىت • عمليات بازگشت به حالت عادى ىا تعميرات •

Evidence Gathering


Why did it happen?

The direct cause or causes of the incident ought to be established.

• Was it a result of a single factor, or was it caused by a combination of factors? • Was it a result of the action of a member of staff or was it caused by a physical hazard

or a technical problem? Where available evidence giving an indication of the underlying causes of an event ought to be gathered, for example:

• Where the incident was caused by an action taken by a member of staff were rules violated or was training or instructions inadequate?

• Were staff authorised to carry out duties involved? • If a physical hazard was the cause, were appropriate measures taken to protect staff

from the hazard? What resources are needed to investigate? The preceding questions will have determined the type of accident/incident. This information should provide a guide as to whether specialists or additional resources are required.

Basic Techniques of Evidence Gathering

The Evidence Co-ordinator will deploy a number of techniques to record the evidence they gather. Each is useful in its own way:

Evidence Gathering


چرا حادثه رخ داده است؟

. علت ىا علل مستقيم حادثه باىستى معين گردند آىا حادثه در نتيجه ى ىک عامل مفرد و تنها رخ داده است، ىا اىنکه ترکيبى از عوامل آن را باعث شده اند؟ •ضاى دفتر و کارکنان رخ داده است ىا اىنکه به واسطه ى ىک خطر فيزىکى آىا حادثه در نتيجه ى اقدام و عمل ىکى از اع•

ىاىک مشکل تکنيکى و فنى بوجود آمده است؟ : هر کجا که ميسر و موجود باشد ، شواهد دال بر علل زىربناىى ىک واقعه باىستى گردآورى شوند، براى مثال

ا کارکنان رخ داده است ، آىا قوانين نقض شده اند ، ىا آنکه آموزش عمل و اقدام ىکى از اعضا ىة در جاىى که حادثه به واسط• ها ىا دستور العملها کفاىت نمى کرده است؟

آىا کارکنان مجازو مختار به انجام وظاىف محوله ى مربوط بوده اند؟ •منظور حفظ و حراست از سبب ساز واقعه بوده باشد، آىا اقدامات مناسب و مقتضى به ، فيزىکىةرمخاط در صورتى که ىک •

انجام گرفته بوده است؟ مخاطرات کارکنان در قبال ؟ براى انجام تحقيق و بررسى به چه منابعى نياز مى باشد

اطلاعات حاصله از اىن پرسشها باىستى رهنمودى را در اىن . ى را معين مى سازندرویداد/ پرسشهاى پيشين نوع حادثه خصصين ىا منابع اضافى نيازمى باشد ىا خير؟ خصوص اراىه دهند که آىا به مت

تکنيکهاى پاىه در گردآورى شواهد

هماهنگ کنندهى شواهد، براى ثبت و ضبط شواهدى که اىن تيم گردآورى مى نماىد، شمارى از تکنيکها را معين و به خدمت . مى گيرد، که هر کدام از آنها به شيوه خود مفيد و سودمند است

Evidence Gathering


SketchesSketches

NotesNotes

PhotographsPhotographs

Video FilmVideo Film

Sample CollectionSample Collection

Tape RecordersTape Recorders

Measuring EquipmentMeasuring Equipment

Quicker than writing description, readily understood, good memory aid, can bedrawn by witnesses, can show measurements, but not to scale.

Quicker than writing description, readily understood, good memory aid, can bedrawn by witnesses, can show measurements, but not to scale.

Should be written currently, sign, date and number pages, do not erase/re-writeon originals. Retain originals.

Should be written currently, sign, date and number pages, do not erase/re-writeon originals. Retain originals.

Work out a sequence. Record general scene, evidence, features from differentangles/views. Use distance, mid-view and close-up. Include markers,identification, scales etc. Repeat during investigation. Reference and filenegatives and prints. Record details of photographer.

Work out a sequence. Record general scene, evidence, features from differentangles/views. Use distance, mid-view and close-up. Include markers,identification, scales etc. Repeat during investigation. Reference and filenegatives and prints. Record details of photographer.

Tour site, mark-up reference points and evidence. Film in sequence. Captureperishable evidence first. Dictate details whilst filming. Use telephoto to recorddetails and at inaccessible locations. Check recording frequently. Removesecurity tab on tape. File tapes.

Tour site, mark-up reference points and evidence. Film in sequence. Captureperishable evidence first. Dictate details whilst filming. Use telephoto to recorddetails and at inaccessible locations. Check recording frequently. Removesecurity tab on tape. File tapes.

Use Police or other specialists when available, if not, take precautions and useappropriate equipment and container. Take typical and control samples. Labelcontainers. Ensure ‘chain of custody’ transfer procedure (procedure to ensurecontrolled transfer of evidence).

Use Police or other specialists when available, if not, take precautions and useappropriate equipment and container. Take typical and control samples. Labelcontainers. Ensure ‘chain of custody’ transfer procedure (procedure to ensurecontrolled transfer of evidence).

Accurate recording of interviews and notes. Faster than writing. Good in badweather/difficult conditions. Remove security tab and file tapes. Obtainpermission of interviewee.

Accurate recording of interviews and notes. Faster than writing. Good in badweather/difficult conditions. Remove security tab and file tapes. Obtainpermission of interviewee.

Basic tape rule most useful. Special equipment should be calibrated and mayneed trained operator.

Basic tape rule most useful. Special equipment should be calibrated and mayneed trained operator.

The types of evidence gathered by the lead investigator will typically include statements/reports (from persons involved and witnesses), relevant records (defect records, etc) and the time when the accident happened and when subsequent events occurred. All evidence gathered as well as contemporaneous notes must be carefully preserved as they could become evidence in any subsequent investigation, e.g. by the Police.

The Importance of Prioritising Evidence

Evidence presented at the formal investigation may be lost or dramatically altered in state if the on-site accident investigator has not successfully prioritised the evidence. Typically, evidence is divided into three categories:

Evidence Gathering


مى nشده توسط شخص بررسى کننده اى که هداىت تحقيقات را بر عهده دارد نوعاً شامل اىن موار انواع شواهد گردآورى و زمانى ) مستندات ناقص، و غيره ( ، مستندات مربوطه ) از اشخاص دخيل در حادثه و شاهدان ( گزارش ها / اظهارات. گردد

امى شواهد گردآورى شده و همچنين ىادداشتهاىى که به تم. که حادثه رخ داده است و زمانى که وقاىع متعاقب آن رخ داده اند طور همزمان برداشته مى شوند باىستى به دقت حفظ و نگاهدارى گردند چرا که ميتوانند شواهدى براى هر گونه تحقيقات بعدى،

. که مثلاً توسط پليس صورت خواهد گرفت، باشند

اهميت اولوىت بندى شواهد اولوىت بندى نکرده ار مشغول انجام تحقيقات درمحل است به شکل موفقيت آميزى شواهد اگر شخص بررسى کننده اى که

باشد، شواهد اراىه شده در تحقيقات رسمى امکان دارد که مفقود گردىده ىا در حالت و وضيعت آنها تغييرات شدىدى به وجود . آىد

. شواهد، نوعا ، به سه گروه دسته بندى مى شوند

Notes

Photographs

Video Film

Sample Collection

Tape Recorders

Measuring Equipment

Should be written currently, sign, date and number pages, do not erase/re-write on originals. Retain originals.

Work out a sequence. Record general scene, evidence, features from different angles/views. Use distance, mid-view and close-up. Include markers, identification, scales etc. Repeat during investigation. Reference and file negatives and prints. Record details of photographer.

Tour site, mark-up reference points and evidence. Film in sequence. Capture perishable evidence first. Dictate details whilst filming. Use telephoto to record details and at inaccessible locations. Check recording frequently. Remove security tab on tape. File tapes.

Use Police or other specialists when available, if not, take precautions and use appropriate equipment and container. Take typical and control samples. Label containers. Ensure ‘chain of custody’ transfer procedure (procedure to ensure controlled transfer of evidence).

Accurate recording of interviews and notes. Faster than writing. Good in bad weather/difficult conditions. Remove security tab and file tapes. Obtain permission of interviewee.

Basic tape rule most useful. Special equipment should be calibrated and may need trained operator.

از تمامى نقاط و گوشه و اطراف مکان، نقاط مشخص کننده اى که بعنوان مرجع از آنها استفاده مى شود ازنخست. فيلم بردارى را بصورت توالى و سکانس به سکانس انجام دهيد . و شواهد را فيلم بگيريد فيلم رفتن بين از کنيدشواهد فيلمبردارى حاليکه شفاهدر ت ز ن ا ات زئ د کن دا

طرحهای شمایی

یادداشت ها

عکس ها

فیلم ویدیویی

گردآوری نمونه ها

ضبط صوت

گیریتجهیزات پایه و اندازه

ر ، به سرعت قابل فهم، کمک به ايجاد حافظه اى خوب، شاهدان مى توانند آن سريعتر ازتوصيف هاى نوشتا.را ترسيم نمايند، اندازه گيريها را مى تواند نشان دهد، اما نمى تواند مقياس و درجه بندى نمايد

بايستى به صورت جارى به نگارش در آيند صفحات مربوط به علايم ، تاريخ و تعداد، موارد اصلى و . شونداين موارد اصلى بايستى حفظ. يا دوباره مورد نگارش قرارگيرند/ نال نبايد پاک گرديده اورجي

از . مناظر مختلف ثبت کنيد / را معين سازيد ، صحنه، شواهد، مشخصه هاى کلى را از زوايا يک توالى علامت گذارنده ها ، شناسايى مقايسه و اشل ها و غيره را در . فواصل دور، وسط و نزديک استفاده کنيد

شده را فايل بندى کرده نگاتيوها و عکس هاى چاپ . در زول تحقيقت کار را تکرارکننيد . کار خود بگنجانبد. جزييات مربوط به عکاس را ثبت کنيد. و مورد رجوع قراردهيد

هر وقت که ميسر بود از پليس يا متخصصين استفاده کنيد، در غير اين صورت احتياط بخرج داده و ازبر روى. ه هاى نوعى و نمونة کنترل را گردآورى کنيد نمون. تجهيزات و ظروف مناسب استفاده کنيد

نسبت به دستورالعمل زنجيرة ضبط که در مورد انتقال شواهد مى باشد اطمينان. ظروف برچسب بزنيد نماييد حصول(حاصل بمنظور که مدستورالعملى گرفته بکار شواهد شدۀ کنترل انتقال از اطمینان

قسمت تحتانى. شرايط دشوار / براى هواى بد سريعتر از نوشتن منساب و خوب . ضبط دقيق مصاحبه ها و يادداشت ها از مصاحبه شونده اجازه. نوارها را فايل بندى کنيد . نوار را بشکنيد تا ضبط مجدد بر روى آن نوار امکان پذير نباشد

.بگيريد

تجهيزات ويژه بايستى تحت قواعد و اصول. قانون زدن نوار پيرامون صحنه مفيدترين کار مى باشد .معينى قرار گرفته و ممکن است که به اپراتورى آموزش ديده نياز داشته باشند

Evidence Gathering


Available evidenceAvailable evidence

Retrievable evidenceRetrievable evidence

Perishable evidencePerishable evidence

Perishable Evidence This is the top priority of the on-site investigator. It is essential that perishable evidence is quickly identified by the on-site investigator and effort made to secure it. Perishable evidence can involve:

• Witnesses • Instrument or gauge readings • Clocks indicating time of events (including type and accuracy of clocks) • Temperatures • Equipment positions • Environment/weather • Chemical or medical changes • Data recorders • Human memory

With perishable evidence, access to the site can be a significant problem. Retrievable Evidence Some evidence generated by the incident investigator is recoverable and will not change if it is needed for examination or testing at a later stage. Examples are equipment components (if labelled/preserved initially), maintenance records, medical and training records, and control system data.

Evidence Gathering


Available evidence شواهد در دسترس

Retrievable evidence شواهد قابل بازيابى

Perishable evidence شواهد نابودشدنى

شواهد نابود شدنى

به همين گونه از شواهد ) سياست(بالاترىن الوىت مشخص تحقيق و بررسى کننده بهنگام گردآورى شواهد موجود در محل .مربوط مى شود

شناساىى سرىع اىنگونه شواهد نابودشدنى توسط شخص مسئول تحقيق و بررسى در محل و تلاش براى کسب اطمينان در اىن :شواهد نابود شدنى با ىانگونه موارد در ارتباط است. ى مى باشدراستا بسيار ضرور

شاهدان • خواندن اطلاعات مربوط به ابزارها ىا دستگاه هاى اندازه گيرى • )از جمله نوع و ميزان دقت ساعت ها(ساعت هاىى که زمان وقوع حادثه را نشان مى دهند • درجه حرارت • مکان و موقعيت تجهيزات • آب و هوا/ محيط • رات شيمياىى ىا پزشکىتغيي • دستگاه هاى ثبت کننده دىتا • حافظة بشرى •

.در رابطه با همين شواهد نابود شدنى است که دسترسى به ساىت مى تواند به ىک معضل عمده و مهم بدل گردد

شواهد قابل بازىابى را مى توان، در صورت برخى از شواهدى که توسط شخص مسئول انجام تحقيق و بررسى بر روى سانحه گردآورى شده اند

نياز بدان ها براى انجام آزمون و بررسى در مراحل بعدى، دوباره احياء نموده و بدست آورد، اىنگونه شواهد دستخوش تغيير ، سوابق مربوط به تعمير و )حفظ و نگهدارى شده باشند / اگر که از آغاز برچسب گذارى (اجزاء تجهيزات . نخواهند شد

.ى و آموزشى، و اطلاعات دىتاى مربوط به سيستم کنترل نمونه هاىى از همينگونه شواهد اندنگهدارى، سوابق پزشک

Evidence Gathering


This type of evidence is usually labelled or marked and arrangements are made for it to be

secured for examination when the time is available. Available Evidence This can be recorded or recovered at any time and has the lowest priority, examples are:

• Local, national and international maps • Legislation • Company and international standards

More recently, records such as mobile phone bills have proved to be useful sources of available evidence, since they can detail the specific time a call was made.

Correlating Evidence

The purpose of gathering evidence is to:

• Prove some aspect associated with the cause of the accident/incident • Establish events • Eliminate potential causes

Where damage or injury has occurred, the site evidence can be used to substantiate or disprove elements of immediate causes or uncertain aspects of the investigation. Some evidence by itself however, may be open to different interpretation. Cross-checking or correlating the evidence with other evidence is a necessary part of the proof process. Some examples are given below:

• Correlation of damaged pipe racks and pipes with Control Room records showing flow data can indicate which pipes failed initially

• Blood stains can indicate where injury occurred and what caused the injury. Blood samples would be analysed

• Detached components from rotating equipment can help to identify the sequence of events. The components would be identified with particular rotating equipment and evidence of damages or failure

• Broken glass or paint fragments can indicate a point of collision. Samples would be matched against vehicles or components

• Tyre marks on a road surface can indicate the direction, and possibly the speed, of a road vehicle. It would be important to demonstrate that the vehicle concerned made the marks

Evidence Gathering


که زمان موردنياز در دست باشد تدابير و اىن گونه شواهد معمولاً برچسب گذارى ىا علامت گذارى گردىده و هر گاه ت به مورد بررسى و آزمون قرارگرفتن آنها اطمينان حاصل تمهيداتى در نظر گرفته شده و انجام مى شوند تا آنکه نسب

.شود

شواهد در دسترس اولوىت اىن گونه از شواهد را مى توان در هر زمان ثبت ىا دوباره بازىابى نموده و به همين دليل از پاىين ترىن

: نمونه هاىى از آن عبارتند از. برخوردارند ى نقشه هاى محلى، ملى، و بين الملل• قوانين • استانداردهاى شرکت و استانداردهاى بين المللى•

از اندکى پيش سوابق و اسنادى چون قبوض مربوط به تلفن همراه نيز نشان داده اند که مى توانند منبع مفيدى از شواهد لفنى را بيان انجام ىک مکالمه ى ت قت در دسترس باشند ، چرا که مى توانند جزىيات مربوط به زمان به خصوص و د

. کنند اىجاد ارتباط بين شواهد

: مقصود و هدف از گردآورى شواهد عبارت است از رویداد/ اثبات جنبه ى مربط به علت حادثه• تثبيت و قاىع • حذف علل بالقوه •

مربوط به علل در جاىى که آسيب ىا ضررى رخ داده باشد از شواهد موجود درمحل مى توان استفاده نمود تا مؤلفه هاى با اىن حال ، . را به شکلى مستند به اثبات رسانيده ىا مردود ساخت بلافصل ىا جنبه هاى غير قطعى تحقيق و بررسى

به همين سبب ىک بخش ضرورى در . برخى شواهد را به خودى خود مى توان به اشکال مختلفى تعبيرو تفسير نمود نمونه . ساختن ىک قسمت از شواهد با دىگر قسمت هاى مربوط مى گردد هم مرتبط ب فرآىند اثبات به بررسى تطبيقى ىا :دهاىى از همين امر در پى مى آى

بهم مرتبط ساختن گلوگاههاى لوله ها و لوله هاى صدمه دىده با سوابق موجود دراتاق کنترل که اطلاعات مربوط به •

. سازد که کدام لوله ها اول دچار مشکل شده اندرا نشان مى دهد مى تواند آشکار) درون اىن لوله ها ( جرىان نمونه هاى خونى . لکه هاى خون مى توانند نشان دهند که مصدوميت در کجا واقع گردىده و علت آن چه بوده است •

. مورد تجزىه و تحليل قرار خواهند گرفتمى توانند به تشخيص ) مى گردند ىعنى تجهيزاتى که بر حول ىک محور ( اجزاى جدا شده از تجهيزات گردش کننده •

اىن اجزا را مى توان با استفاده از تجهيزات گردش کننده ى به خصوص و شواهد . توالى و ترتيب وقاىع کمک کنند . مربوط به تخرىب و آسيب ىا نقصان بوجود آمده در آنها شناساىى کرد

ک روى ابزار و وساىل و غيره که درتصادفات ىعنى رنگ خش( خرده هاىى از رنگ – شيشه هاى شکسته شده ىا تکه •نمونه هاى مربوط با رنگ روى . تصادم و برخورد را نشان دهدة مى توانند نقط) و سوانح روى زمين مى رىزد

.مقاىسه خواهد گشت) دستگاهها و غيره ( اخودروها ىا اجزنماىان . ىک خودروى جاده اى را نشان دهد د لاستيک بر جاى مانده بر روى جاده مى تواند جهت، و احتمالا سرعت ر •

. و آشکارساختن اىن مطلب که خودروى موردنظر اىن رد و علاىم را بر جاى گذارده است، اهميت خواهد داشت

Evidence Gathering


The on-site investigator will need to record details of damage with some precision in order to draw accurate conclusions from the examinations. It is not sufficient just to note that components or items are damaged. Often it is the nature, extent and position of the damage which provides clues with which to interpret events. Even the absence of damage should be recorded because this can assist interpretations. Whilst on the site, the investigator will need to interpret evidence and any information made available in order to understand what happened. This will then direct the later formal investigation to the potential factors that could answer why it happened. Interpretation of evidence involves making a logical assessment of all the evidence available at the time. Evidence should not be viewed in isolation. As the investigation proceeds to the inquiry stage and more evidence is acquired it should be tested to see if it correlates. Observations and information obtained from people directly involved in the accident, or witnesses, should be cross-checked with other evidence if available, or tested for credibility by other means.

Cause or Effect

Chicken or egg? Evidence at accident/incident sites may be associated with the cause of the accident or the effect (or result) of the accident. It is important to differentiate between the two. It is very much a ‘chicken or egg’ situation i.e. which came first? If equipment or the system has a defect or is found damaged, it is necessary to establish whether the defect or damage was associated with the immediate cause of the event. It may be that a defect was present before the event but was merely found afterwards as part of the investigation. The defect may not have contributed directly. You should ask the questions:

• Is the defect or damage consistent with the likely immediate cause of the undesired event?

• Is there evidence available or a means of providing proof?

Evidence Gathering


تا جزىيات مربوط به خسارات را با دقت ثبت بررسى کننده اى که در حال تحقيق در محل مى باشد نيازمند آن خواهد بود تنها ىادداشت برداشتن در اىن خصوص که . و ضبط نماىد تا آنکه نتاىج دقيقى را از آزمون و بررسى هاى خود اخذ نماىد

اغلب اىن ماهيت، گستره و موقعيت و مکان خسارت و آسيب . اىت نمى کند اجزا و قسمتها ىا اقلام خسارت دىده اند ، کف حتى . است که نکات راهنماىى کننده اى را فرآهم مى آورد که با استفاده از آنها مى توان وقاىع را تعبير و تفسير نمود

. تفسيرهاى ىارى رساندعدم آسيب و خسارت دىدگى را نيز باىستى ثبت نمود چرا که اىن امر مى تواند به تعبيرها وحضور دارد، وى نيازمند آن خواهد بود تا براى آنکه بفهمد ) ساىت ( ه در محل دمادامى که شخص تحقيق و بررسى کنن

اىن امر سپس تحقيقات . چه چيز رخ داده است شواهد و هرگونه اطلاعات موجود و در دسترس را تعبير و تفسير نماىد رخ رویداد بالقوه اى هداىت خواهد نمود که احتمالا مى توانند به اىن پرسش که چرا رسمى بعدى را به سوى عوامل

.داده است، پاسخ دهنددر تعبير و تفسير شواهد، کليه ى شواهدى که در آن هنگام موجود و در دسترس مى باشند باىستى در معرض ىک

همچنانکه تحقيق و بررسى به . جدا ازهم نگرىست به شواهد نباىستى به شکلى مفرد و جدا . ارزىابى منطقى قرارگيرند سمت مرحله ى رسيدگى شدىدتر و بازجوىى به پيش مى رود شواهد بيشترى نيز به دست مى آىد که اىن شواهد باىستى

. مورد آزمون قرارگيرد تا مشخص گردد که آىا با شواهد پيشين داراى ارتباط و رابطه ى متقابل است ىا خير و دخيل در آن ، ىا شاهد و ناظر آن بوده اند طعات به دستآمده از افرادى که مستقيما با حادثه درارتبا مشاهدات و اطلا

باىستى با دىگر شواهد، در صورت وجود و در دسترس بودن آنها، مقابله و تطبيق داده شده، و ىا با استفاده از دىگر ابزار .و وساىل مورد آزمون اعتبار سنجى قرارگيرند

ىا معلول علت

) عکس مربوطه برداشته شده است تا اندازه ى فاىل کوچکتر شود( اىن مسأله تا حدود بسيار بسيار زىادى همان مسأله ى مرع ىا تخم است، ىعنى . ازىکدىگر از اهميت برخوردار است م

اىنکه کداميک از اىن دو اول بوجود آمده است ؟ ردىده و ىا به آن آسيب و خسارتى وارد آمده است، مشخص ساختن اىن امر اگر اىن تجهيزات ىا سيستم دچار نقص گ

امکان آن وجود دارد که نقص و . ضرورى خواهد بود که آىا آن نقص ىا آسيب به علت بلافصل واقعه مرتبط است ىا خير پى برده سود، و بدىن بخشى ازتحقيقات و بررسى بدان ةمشکلى پيش از وقوع حادثه وجود داشته باشد اما بعدها در نتيج

. ترتيب نمى توانسه است ک هبه طورمستقيم در وقوع حادثه از سهم و نقشى برخوردار بوده باشد : شما باىستى اىن پرسشها رامطرح سازىد که

آىا اىن نقيصه ىا آسيب با علت بلافصل احتمالى آن واقعه ى ناخوشاىند در توافق و سازى بوده است؟ • وسيله اى براى فرآهم آوردن دليل و مدرک وجود دارد؟ آىا شواهد ىا•

Evidence Gathering


It is tempting to find a scapegoat or seize on what appears to be an easy answer. In doing so, the real reason may not be uncovered. This leaves the potential for the recurrence of the accident/incident.

More Complex Technical Evidence Gathering

With more complex accidents or incidents various specialists will be used to gather evidence. Such specialists may include:

• On scene - Mechanical Engineers - Electrical Engineers - Operations Managers - Safety Managers - Structural Engineers - Fire Technologist - Scientists/Technicians

• Off scene

- Metallurgists - Quantified Risk Assessors - Safety Case Managers - Toxicologists

Evidence Gathering


پيدا کردن ىک قربانى ىا به چنگ آوردن چيزى که على الظاهر ىک جواب سهل و آسان مى باشد وسوسه کنند ه است، و اىن کار پتانسيل . اما اگر چنين کنيد آنگاه احتمال آن وجود نخواهد داشت که پرده از روى دليل واقعه برداشته شود

. را باقى خواهد گذاشترویداد / وقوع مجدد حادثه

گرداورى شواهد تکنيکى پيچيده تر ىک چنين . پيچيده تر، براى گردآورى شواهد از متخصصين گوناگون استفاده خواهدشد رویداد در مورد حوادث ىا

: متخصصينى ميتوانند عبارت باشند از در محل •

مهندسين مکانبک - مهندسين برق - مدىران عمليات - مدىران اىمنى - زه مهندسين سا - ور حرىق فن آ - تکنسين ها/ دانشمندان -

خارج از محل • متالوژىست ها - ارزىابى مخاطرات کميت بندى شده - مدىران پرونده هاى اىمنى - متخصصين سم شناسى -


Chapter 6: Interview Techniques

Introduction to Interviewing Witnesses

Background The types of witnesses that could be interviewed following an accident can be placed in four categories:

• Direct Witnesses • Indirect Witnesses • Circumstantial witnesses • Expert witnesses/specialists

Direct witnesses are those people who actually saw or were directly involved in the accident or events leading up to the accident. Indirect witnesses are 'involved' in the accident sequence but did not directly see the accident. Circumstantial witnesses did not see the accident and were not involved directly in the accident sequence, but have background information of value to the investigation. Expert witnesses/specialists can provide in depth knowledge and professional opinion relating to a specific area of the accident investigation. Witnesses can be interviewed on-site and/or later at the panel stage. In general, on-site interviews are used to establish facts whereas interviews at the formal investigation “panel” stage can be used to ascertain reasons behind the facts and obtain opinions. It is of particular importance to interview direct witnesses as soon as possible, preferably at the scene of the accident. The main advantage of conducting the interview on site is that it usually assists the memory of the person being interviewed if he/she can refer to physical conditions at the scene of the accident. Another advantage is that by the time the witness is called to give evidence, they may have received some ‘advice/coaching’ on what to say or what not to say. For the same reasons indirect witnesses should also be interviewed on-site if possible. A witness may decline to take part in the formal investigation. This can be because the witness is concerned that the information he/she gives can be used later to attribute blame, either individually or on a company basis. It is therefore important for the accident investigator:

• Does a witness have to agree to be interviewed at the site or during the inquiry stage? • How confidential is the information provided?

Interview Techniques


تکنيک هاى مصاحبه: ٦فصل

مقدمه ى مصاحبه کردن با شاهدان پيش زمينه

: دسته طبقه بندى کرد٤نوع شاهدانى که به دنبال ىک حادثه مى توان با آنها مصاحبه کرد را مى توان به شاهدان مستقيم • شاهدان غير مستقيم • شاهدان وابسته به موقعيت • متخصصين/ شاهدان متخصص•

شاهدان غير . دان مستقيم آنهاىى هستند که حادثه ىا وقاىع منجر به حادثه را واقعا دىده ىا مستقيما در آن درگير بوده اند شاهشاهدان مربوط به موقعيت نه حادثه . اما حادثه را مستقيما ندىده اند . حادثه درگير بوده اند ) وقاىع منجر به ( مستقى در توالى

اما اىشان از اطلاعات پيش زمينه ى . حادثه دخيل و درگير بوده اند ) وقاىع منجر به ( ما در توالى را دىده اند و نه مستقي . برخوردارند که براى تحقيقات ارزشمند است

متخصصين مى توانند دانشى ژرف و نظر ى حرفه اى را در ارتباط با حوزه ى خاصى از تحقيق و / شاهدان متخصص . بررسى حادثه اراىه نماىند

به . هيئت انجام داد ) تحقيقات رسمى توسط ( مصاحبه با شاهدان را مى توان به دو صورت در محل و ىا بعدا در مرحله ى طور کلى، مصاحبه هاى در محل براى آن انجام مى شوند که حقاىق را تثبيت نماىند در حالى که مصاحبه هاىى که در مرحله ى

راى آن مورد استفاده قرار مى گيرند که در مورد دلاىل پشت حقاىق مطمئن شده و عقاىد هيئت تحقيقات رسمى انجام مى شوند ب . نيز کسب گرددةو نظرات مربوط

اىنکه شاهدان مستقيم تا انجا که امکان پذىر است به طور سرىع، و ترجيحا در همان محل حادثه ، مورد مصاحبه قرارگيرند از بتوانند ه دمزىت عمده و اصلى انجام مصاحبه در محل آنست که اگر افراد مصاحبه شون . اهميت فوق العاده اى برخوردار است

ىک مزىت . به شراىط فيزىکى موجود در محل حادثه اشاره کنند آنگاه اىن کار معمولا به حافظه ى اىن افراد کمک مى کند هداىت نماىند / است که برخى وى رانصيحت دىگر آن است که تا وقتى که ىک شاهد براى اداى شهادت فراخوانده شود ممکن

) حادثه( به همين دليل اگر امکان داشته باشد شاهدان غيرمستقيم نيز باىستى در محل . که چه چيز را گفته و چه چيز را نگوىد . مصاحبه شوند

ر اىن خصوص مربوط دليل اىن مى تواند به نگرانى شاهد د . ممکن است که ىک شاهد از شرکت در تحقيقات رسمى سرباز زند بنابراىن براى شخصى که . شود که اطلاعاتى که او مى دهد ممکن است که بعدها باعث سرزنش فردى ىا سرزنش شرکت شود

: در خصوص حادثه به تحقيق و بررسى مى پردازد اىن مسائل باىستى اهميت داشته باشد که صاحبه قرارگيرد ىا اىنکه باىستى در طور مرحله ى بازجوىى اىن آىا ىک شاهد باىستى موافقت کند که در همان محل مورد م •

کار انجام شود؟ اطلاعات بدست آمده تا چه اندازه سرى مى باشند؟ •



The Three Stages of Interviewing

Whether the interview is taking place on-site or at the panel stage, interviewing can be considered to consist of three stages:

• Preparation involves setting objectives, selecting interviewees, designing the interview questions and improving them through research; and making logistical arrangements

• Execution comprises setting the stage, conducting a guided dialogue, and closing the interview

• Reporting means writing a memorandum that summarising the evidence, drawing provisional conclusions from the evidence, and listing next steps

Figure 14: The Three Stages of Interviewing

1. Preparation 2. Execution 3. Reporting1. Preparation 2. Execution 3. Reporting

Preparation Preparing for an interview can be further divided into five steps: 1. Defining Objectives 2. Selecting Interviewees 3. Designing the Interview Questions 4. Researching Information -- and possibly going back to Step 3 5. Arranging the Interviews Step 1. Defining Objectives Interviewers should know the objectives, purpose, and intended use of the results of the interview. In general, an analysis of the issues will reveal the specific interviewing goals and evidence sought. At the on-site interviewing stage, the issues relating to the accident are unlikely to be completely known. If this is the case an accident investigator can make use of a simple form as a prompt when interviewing witnesses on site (a typical form is shown in Appendix C).



سه مرحله ى انجام مصاحبه

هيئت صورت پذىرد ، مى توان آن را ) انجام تحقيقات رسمى توسط ( مصاحبه، چه در محل انجام شود و چه در مرحله ى : اىنگونه در نظر گرفت که از سه مرحله برخوردار است

لات مصاحبه و بهينه سازى آنها از کردن سؤا آماده سازى که تعيين اهداف کوتاه مدت، انتخاب مصاحبه شوندگان ، طراحى • . طرىق تحقيق و پژوهش، و اتخاذ تدابير و تمهيدات لجستيکى تشکيل دهنده ى آن است

. ، انجام ىک گفت و شنود هداىت شده، و بستن مصاحبه است) ى مصاحبه( اجزا که مشتمل بر آماده ساختن صحنه •د که خلاصه سازى شواهد، اخذ نتاىج مشروط و موقتى از شواهد، و گزارش دهى که به معناى نوشتن ىک ىادداشت مى باش •

. فهرست بندى گامهاى بعدى در آن درج گردىده است

سه مرحله انجام مصاحبه: ١۴شکل

1. Preparation 2. Execution 3. Reporting1. Preparation 2. Execution 3. Reporting

زى آماده سا : کسب آمادگى براى انجام ىک مصاحبه رانيز مى توان باز به پنج گام رىز نمود

تعرىف اهداف کوتاه مدت -١ ش و انتخاب مصاحبه شوندگان گزىن -٢ طراحى پرسشهاى مصاحبه -٣ و احتمالا بازگشت به گام سوم –پژوهش و تحقيق در مورد اطلاعات -٤ ترتيب دادن مصاحبه ها -٥

تعرىف اهداف کوتاه مدت : ١گام

طور کلى ، به. مصاحبه کنندگان باىستى اهداف کوتاه مدت، مقصود و استفاده ى موردنظر از نتاىج مصاحبه را بدانندتحليل امور و مسائل اهداف کلان به خصوص و موردنظردر انجام مصاحبه و همچنين شواهدى که مصاحبه در پى کسب

. آن است را آشکار مى سازددر مرحله ى مصاحبه در محل، بعيد است که امور و مسائل و موضوعات مربوط به حادثه به تمامى شناخته و دانسته

اىنگونه باشد، آنگاه شخص بررسى کننده ىک حادثه مى تواند ، به هنگام مصاحبه کردن با شاهدان اما اگر مورد . شود بک نوع فرم ( ٠استفاده کند ) و درىافت و ثبت جوابها( درمحل، از ىک فرم ساده براى مطرح ساختن پرسشهاى خود

).معمول اىنکار در ضميمه ى ج اراىه شده است



At the formal investigation stage it should have been possible to establish, through evidence gathering (verbal and non-verbal) the main issues you would like to question the witnesses about. Establishing these issues can be completed by logically working through the evidence already gathered.

Step 2. Selecting Interviewees As many direct and indirect witnesses and circumstantial witnesses should be interviewed as possible. Expert witnesses and specialists can be useful in providing detailed knowledge and opinion in a specific area of investigation. However it is likely they will charge for their input and therefore the investigator has to consider whether they are providing something valuable to the investigation and also whether they are unfairly biased in favour of the person/organisation paying for their services. Step 3. Designing the Interview Questions Interview questions should be ordered in a logical sequence - from easy to difficult, from general to specific, from external to internal, or from past to present to future. The selection of questions is normally specifically related to the individual interviewees. Priorities should be identified in case there is not enough time to cover everything. Interviewers are under pressure to get information from sometimes reluctant sources. It is absolutely essential that interviewers stick to strict ethical standards. Step 4. Researching Information The assimilation of relevant background information on interviewees and (where relevant) their companies should help:

• Avoid wasting time on questions that can be answered using other sources of information

• Focus the interviews on key information needs and gaps • Improve the quality and precision of questions • The interviewer listens to the answers more carefully and understand better what they

mean Step 5. Arranging Interviews In arranging interviews the following should be agreed with the interviewee: the purpose of the interview, who will attend, the place, date, time and approximate duration. At the formal investigation it is likely the lead investigator will have arranged which witnesses are to be interviewed and when. Execution Carrying out an interview can be further divided into three steps: 1. Introduction 2. Dialogue 3. Closing



امکان پذىر باشد که ) و غير شفاهى شفاهى ( ق گردآورى شواهد در مرحله ى تحقيقات رسمى ، اىن امر باىستى از طرى استفاده از شواهدى . موضوعات و مسائل اصلى که شما تماىل به پرسيدن آنها از شاهدان دارىد را پاىه رىزى نمود و تشکيل داد

. را تکميل نماىدکه قبلا گردآورى شده است کارى منطقى است که مى تواند امر تشکيل دادن اىن مسائل و موضوعات

انتخاب مصاحبه شوندگان : ٢گام شاهدان . تا انجا که امکان دارد باىستى با شاهدان عير مستقيم و شاهدان مربوط به موقعيت بيشتر و بيشترى مصاحبه کرد

متخصص و متخصصين مى توانند در فراهم آوردن دانشى مفصل و نظرى حرفه اى در ىک قلمرو و حوزه ى بخصوص از اما احتمال آن وجود دارد که اىشان براى اراىه داده هاى خود مبلغى را درىافت دارند و به همين . حقيقات مفيد و سودمند باشند ت

اراىه مى دارند براى تحقيق و بررسى نکه اىن شاهدا چسبب شخص تحقيق و بررسى کننده باىستى در نظر داشته باشد که آىا آن سازمانى که در ازاى اىن / طور اىنکه آىا اىن شاهدان به شکلى غير منصفانه از ان شخص و همين ) ىا خير ( ارزشمند است

). ىا خير( خدمات به اىشان مبلغى را پرداخت مى کند طرفدارى مى نماىند

طراحى پرسشهاى مصاحبه : ٣گام ىعنى از آسان به سخت، از - باشند سؤالهاى مصاحبه باىستى به صورتى تنظيم شوند که از ىک روال و ترتيب منطقى برخوردار

انتخاب سؤالها معمولا به طور خاص به هر فرد . کلى به وىژه و مشخص، از بيرون به درون ، ىا از گذشته به حال و آىنده در صورتى که براى پرداختن به همه ى موضوعات زمان کافى در اختيار نباشد، آنگاه باىستى . مصاحبه شونده بستگى دارد

. ا را مشخص ساختاولوىت همصاحبه کنندگان تحت اىن قراردارند که باىستى از منابعى که گاها به اراىه ى داده ها و دانسته هاى خوىش تماىل ندارند

. به همين دليل حتما ضرورت دارد که مصاحبه کنندگان پيرو استانداردهاى به شدت اخلاقى باشند. اطلاعات بگيرند

پژوهش اطلاعات : ٤گام ) البته هر کجا که به موضوع مربوط شود ( يه سازى اطلاعات پيش زمينه اى مربوط به مصاحبه شوندگان و شرکت اىشان شب

: باىستى به اىن موارد کمک کند عدم هدر دادن زمان در مورد سؤالاتى که با استفاده از دىگر منابع اطلاعاتى مى توان به آنها پاسخ گفت • ا بر روى نيازها و شکافهاى اطلاعاتى کليدى متمرکز ساختن مصاحبه ه• بهبود و ارتقاى کيفيت و دقت پرسشها • . مصاحبه کننده به پاسخ ها با دقت بيشترى گوش فراداده و آنچه که منظور نظر اىشان است، را بهتر مى فهمد•

ترتيب دادن مصاحبه ها : ٥گام مقصود از انجام مصاحبه ، : تى با شخص مصاحبه شونده به توافق رسيد در ترتيب دادن مصاحبه ها در مورد مسائل زىر باىس

در تحقيقات : چه کسانى در آن حضور خواهند داشت، مکان، تارىخ، زمان و مدت زمان تقرىبى که مصاحبه طول مى کشد د که کداميک از رسمى احتمال آن مى رود که شخصى که رهبرى و هداىت تحقيق و بررسى را بر عهده دارد تعيين کرده باش

. شاهدان، و چه زمان باىستى مصاحبه شوند اجرا

: انجام ىک مصاحبه را نيز مى توان به سه گام کوچکتر تقسيم نمود مقدمه -١ گفت و شنود -٢ )اختتام( بستن -٣



Step 1. Introduction The introduction puts the interviewee at ease, allows the interviewer to size him or her up, establishes the interviewer’s credibility, and starts to build rapport. At the beginning of the interview, the interviewer should introduce himself and the other members of the investigation team. If there are two people interviewing a single respondent, the lead interviewer and the interviewee should face each other. The time frame is then confirmed and the interview plan adjusted as necessary. The purpose of the interview and how its results will be used is then explained. If appropriate, issues of confidentiality, anonymity, and compensation should also be covered at this stage. Step 2. Dialogue A good interview is not an interrogation. It is a guided dialogue, combining:

• Listening, to reassure the interviewee and gain information • Questioning, using a mix of techniques • Summarising, to confirm correct understanding • Clarifying, to elicit more detailed or specific information • Coping with problems, recognising interviewees' moods and attitudes and acting

accordingly •

Hints for Listening Obviously, the primary purpose of listening is to gather information, but good listening is also a powerful stimulus for the interviewee.

• Having asked a question, listen to the answer. Don’t listen selectively for what you want or expect to hear

• Do take notes but don’t let them get in the way of listening and maintaining contact with the interviewee

• Allow the interviewee to finish his answer, including pauses and hesitations, before you ask your next question. Interrupt only if you sense evasiveness or if the interviewee is off on a tangent and you are pressed for time. People feel more relaxed when given a chance to talk without interruptions

• Use silence as a powerful ally in getting answers to difficult questions. People generally dislike silence in a conversation and will feel pressure to fill it, even if that means saying what they would rather not

• Encourage the interviewee non-verbally with a reassuring “uh-huh”, eye contact, moving closer when an interesting point is made, maintaining an open posture

• When the interviewee asks a question or voices an objection, rephrase it in your own words to show that you have been listening, answer it briefly, and build on your answer to get back to your line of questioning and keep in control



مقدمه : ١گام دمه به مصاحبه شوند ه احساس آسودگى بخشيده ، امکان آن را براى مصاحبه کننده فرآهم مى آورد تا وى توجه و حواس مق

. مصاحبه شونده را به خود معطوف داشته، اعتبار مصاحبه کنند ه را تثبيت نموده، و شروع به اىجاد توافق و سازگارى مى کند اگر کار مصاحبه از ىک . خو د و دىگر اعضاى تيم تحقيق و بررسى را معرفى نماىد در آغاز مصاحبه ، مصاحبه کننده باىستى

نفر توسط دو مصاحبه گر انجام شود، شخصى که نفر اول و هداىت کننده ى مصاحبه است باىستى به گونه اى قرارگيرد که با ورت نياز برنامه ى مصاحبه مورد سپس چارچوب زمانى مورد تأىيد قرارگرفته و در ص . شخص مصاحبه شونده رودررو باشد

. آنگاه مقصود و هدف از مصاحبه و اىنکه نتاىج چگونه مورد استفاده قرارخواهد گرفت توضيح داده مى شود . تعدىل قرارگيرد در صورتى که اقتضا کند، به مسائل مربوط به محرمانه بودن، گمنام بودن، و جبران خسارت نيز باىستى در همين مرحله

. ودپرداخته ش

گفت و شنود : ٢گام : ىک مصاحبه خوب به صورت ىک بازپرسى و بازجوىى نيست، بلکه ىک گفت و شنود هداىت شده است، متشکل از

گوش دادن ، به منظور بخشيدن اطمينان به مصاحبه شونده و کسب اطلاعات • پرسيدن ، با استفاده از ترکيبى از تکنيکها • ىيد کسب درک درست خلاصه کردن، به منظور تأ• واضح ساختن ، به منظور روشن کردن اطلاعات رىزتر ىا اطلاعات به خصوص و وىژه تر •) متقابل مصاحبه کننده( تطبيق و سازگارى با مشکلات ، تشخيص حالات فکر و رفتارهاى مصاحبه شوندگان و عمل و رفتار •

. بر همان اساس

نکاتى در رابطه با گوش کردن ست که هدف اوليه گوش کردن همانا گردآورى اطلاعات است ، اما خوب گوش کردن عامل و محرکى نيرومند است واضح ا

. که به مصاحبه شونده انگيزه مى دهد در گوش دادن به صورت گزىنشى عمل نکرده و در پى آن نباشيد که فقط . پس از پرسيدن ىک سؤال ، به جواب گوش دهيد •

. هيد ىا توقع دارىد بشنوىد گوش کنيدبه چيزهاىى که مى خوا حتما ىادداشت بردارى کنيد اما اجازه ندهيد تا اىن کار مانعى براى گوش کردن به صحبت هاى مصاحبه شونده ىا حفظ تماس •

. تان با وى شودمکث و تردىد هنگام پيش از آنکه پرسش بعدى تان را بپرسيد ، به مصاحبه شونده امکان آن را بدهيد که جواب، از جمله •

د ىا مصاحبه شونده روتنها در صورتى ميتوانيد کلام وى را قطع کنيد که احساس نماىيد او طفره مى . صحبت ، خود را تمام کند و وقتى به مردم اجازه دهيد تا بد . و شما نيز به لحاظ زمان در مضيقه هستيد ) و حاشيه مى رود (در تماس با موضوع پيش نرفته

. کلام شان صحبت کنيد آن وقت احساس آسودگى بيشترى مى نماىندقطع کردن نمردم عموما به هنگام مکالمه از . از سکوت به عنوان متحدى قدرتمند در اخذ جواب به پرسشها مشکل و دشوار استفاده کنيد •

به معناى گفتن آن چيزى سکوت خوششان نمى آىد و احساس مى کنند که براى پرکردن اىن سکوت تحت فشارند ، حتى اگر اىن . باشد که اىشان ترجيح مى دهند نگوىند

تماس چشم و نگاه ، نزدىکتر شدن به هنگام مطرح » آهان« با علاىم غير شفاهى مثل کلمات و اصوات اطمينان بخشى چون •) به صحبت ( ا ترغيب شدن ىک نکته ى جالب ، داشتن قيافه اى باز و حفظ اىن قيافه به مصاحبه شوند ه قوت داده و او ر

. نماىيد وقتى که مصاحبه شونده پرسشى را مطرح ساخته ىا اعتراضى مى نماىد، آن سؤال ىا اعتراض را با کلمات خود بيان کنيد تا •

آنگاه به شکلى مختصر و کوتاه بدان پاسخ گفته و بر اساس همان پاسخ مطلب . نشان دهيد که در حال گوش دادن به او بوده اىد . دوباره به همان خط سؤال خود بازگردانيده و کنترل خود بر روى موضوع را حفظ کنيدرا



Hints for Questioning Use a mix of open and closed, neutral and biased questions. Open questions

• Use open questions to introduce a new topic (e.g., “Can you briefly outline what the work at Mahshahr is?”) and initiate a discussion of a broad subject (e.g., “Could you tell me what your job is and what your responsibilities are?”). Open questions encourage a comprehensive discussion and leave the interviewee great freedom in organising his thoughts and feelings. Ask “how”, “what”, “when”. Be careful when using “why” because it may be interpreted as doubting the interviewee’s intelligence or motives.

• Obviously, an open question may also elicit a certain amount of irrelevant discussion (which should be tolerated up to a point). Furthermore, a question that is too open may result in a blank stare or launch the interviewee down a side-track.

• Therefore use clear, direct phrasing that asks a single question. Complex, convoluted questions will be difficult for the interviewee to answer and for you to analyse and understand later on. Closed questions

• Use closed questions to elicit very specific information, enabling the interviewee to offer a limited range of possible answers, which can be typically summarised in a one-word reply. For example, “ Do you know any details of what the electrical equipment work involved?” “Would that review consider safety issues, such as the location of designated earthing points?”

• Be concise.

• Closed questions are generally unproductive at the start of an interview or a new topic. Furthermore, they are unlikely to be productive when the interviewee is under emotional stress: open questions are less threatening.

• To avoid appearing as an interrogator or a domineering parent questioning a naughty child, use closed questions sparingly. Ask, and be seen to ask, questions in order to understand, rather than to impress or embarrass.

• Use closed questions to confirm hypotheses. Closed questions typically do not elicit additional information and the interviewee will be under pressure to answer within the limited range of possible answers.



نکاتى در رابطه با پرسش کردن . ترکيبى از پرسش هاى باز و بسته، بى طرفانه و جانبدارانه را مطرح سازىد

پرسشهاى باز

مثلا لطفا مى توانيد باختصار براى من بيان کنيد که ( از پرسشهاى باز براى معرفى ىک موضوع و عنوان جدىد استفاده کنيد •

مثلا آىا مى شود لطفا به . ( ود؟ و سپس شروع به بحث درمورد ىک موضوع گسترده نماىيد در ماهشهر چه کارى انجام مى ش بحثى گسترده و فراگير است و به ةپرسشهاى باز ترغيب کنند .من بگوىيد که شغل شما چيست و چه مسؤوليت هاىى دارىد؟

. مان دهى نماىدمصاحبه شونده آزادى بسيار زىادى مى دهد تا وى افکار و احساسات خوىش را سازبه هنگام استفاده از کلمه ى چرا دقت کنيد چون که . پرسشهاىى را با استفاده ازکلمات چگونه، چه، چه زمان مطرح سازىد

امکان دارد که شخص مصاحبه شونده آن را اىنگونه تعبير کند که گوىى شما در مورد هوش ىا انگيزه هاى وى شک و تردىد . دارىد

که ( رسش باز امکان دارد تا اندازهاى مشخصى نيز باعث انجام بحث هاى غير مرتبط باموضوع گردد واضح است ىک پ • . البته اىنگونه بحث ها را باىستى تا حدى تحمل نمود

ه شدن محض وى بى آنکه کلامى بگوىد منتهى گردد و ىا راز اىن گذشته ، پرسشى که بى اندازه باز باشد ممکن است که به خي . آن شود که مصاحبه شونده به مسيرى انحرافى کشانده شودمنجر به

جواب دادن به پرسشهاى تو در تو . بنابراىن از عبارات واضح و مستقيم استفاده کنيد که فقط ىک پرسش را مطرح مى سازند • . واهد بودو پيچيده براى مصاحبه شونده دشوار بوده و براى خود شما نيز تجزىه و تحليل و درک آن بعدها مشکل خ

پرسشهاى بسته

از پرسشهاى بسته براى استخراج اطلاعات بسيار بخصوص و وىژه استفاده کنيد، که به مصاحبه شوند امکان مى دهد تا •طيف محدودى ازجوابهاى ممکن را مطرح سازد، که همان جواب را نيز نوعا مى توان درىک جواب ىک کلمه اى خلاصه

د؟ آىا اىن بازنگرى مسائل اىمنى نیچيزى راجع به جزىيات کار تجهيزات الکترىکى مربوط ميدا براى مثال آىا هيچ . نمود را در نظر دارد؟ ) Earthing( همچون مکان اختصاص ىافته به اتصال زمين

. موجز و مختصر باشيد •به . ر ثمر نبوده و بى حاصل اند عموما پرسشهاى بسته در آغاز ىک مصاحبه ىا شروع ىک موضوع و عنوان جدىد مثم •

پرسشهاى باز از . وه وقتى که مصاحبه شونده تحت استرس احساسات باشد، بعيد مى نماىد که اىن پرسشها مثمر ثمر باشند .علا . تهدىد کنندگى کمترى برخوردارند

شيطان خود جلوه کنيد، از براى پرهيز از اىنکه به صورت ىک بازجو ىا پدر و مادرى حکمفرما و درحال سؤال ازفرزند •براى درک کردن و فهميدن ، و نه تحت تأثير قراردادن ىا خجالت زده کردن . پرسشهاى بسته به ميزان اندکى استفاده نماىيد

. دىگران، دست به پرسش زده و به هنگام پرسيدن سؤالها اىنگونه جلوه کنيدپرسشهاى نوعا اطلاعات اضافى را استخراج ننموده و . جوىيد از پرسشهاى بسته براى تأىيد فرض ها و فرضيه ها بهره •

. طيف محدودى از جوابهاى ممکن پاسخ گوىد ةمصاحبه شونده خود را تحت اىن فشار مى بيند که باىستى در حيط



Neutral questions • Use neutral questions most of the time, to avoid leading the interviewee into saying

what you want or expect to hear rather than what he or she believes. For example, ask the neutral question, “How many people should it take to do this job?” rather than the biased question, “Wouldn’t you agree that this job needs twice the number of people now on it?” Biased questions

• Biased questions are useful to test hypotheses or to challenge what may not be genuine responses, and when you want to overcome resistance or evasiveness. A biased question is not an attempt to persuade the interviewee that he is wrong and you are right; it is a way to probe more deeply. (For example, if the interviewee keeps dodging the question about appropriate staffing levels, and you have reason to believe that twice the number are needed, do ask him the biased question above.) But bear in mind that, when asked a biased question, most people have a tendency to agree; therefore, use biased questions sparingly.

• In most circumstances, a line of questioning should start with an open, neutral question that elicits information broadly in a non-threatening way. Obviously, how to respond is very much the interviewee’s choice and you may have to narrow the field with follow-up questions. (See Figure 15).

• With closed neutral questions, you take control; they are appropriate for probing and checking specifics. Open biased questions stimulate interviewees but leave them great latitude in their responses. Closed biased questions will pin them down and may be used to test your hypotheses.



پرسشهاى بى طرفانه براى پرهيز از هداىت مصاحبه شونده به سمتى که به جاى آنچه که خود باور داردچيزى را بگوىد که شما مى خواهيد ىا توقع •

براى مثال اىن پرسش بى طرفانه را مطرح سازىد که ، . شنيدن آنر ا دارىد اغلب اوقات از پرسشهاى بى طرفانه استفاده کنيد انجام اىن کار به چند نفر نياز است؟ به جاى اىنکه اىن سؤال جانبدارانه را مطرح سازىد که ، آىا شما موافق نيستيد که براى

براى انجام اىن شغل به تعدادى دو برابر تعداد افراد تعداد افراد موجود نياز است؟

پرسشهاى جانبدارانه د فرض ىا فرضيه هاىى را آزموده ىا پاسخ هاىى که نمى توانند واقعى باشد را پرسشهاى جانبدارانه هنگامى مفيدند که بخواهي •

پرسش جانبدارانه . به چالش بکشيد و همين طور وقتى که مى خواهيد بر مقاومت ىا طفره رفتن مصاحبه شونده غلبه کنيد گوىيد، بلکه اىن نوع سؤال شيوه کوششى براى ترغيب مصاحبه شونده بدىن سوى نيست که او در اشتباه است و شما درست مى

براى مثال ، اگر مصاحبه شونده در پاسخ به سؤالى در مورد ميزان و تعداد مناسب و . ( اىست براى تحقيق و بررسى عميق تر مقتضى افراد دفترى داىما طفره رفته و از سوى دىگر شما نيز براى اىن باور که به تعداد افرادى دو برابر تعداد حاضر نياز

اما به خاطر بسپارىد که وقتى از مردم سوال ) است دليلى در دست دارىد، آنگاه حتما باىستى سؤال جانبدارانه فوق را از بپرسيد جانبدارانه مى پرسيد تماىل اکثر اىشان برآنست که موافقت خود را اعلام دارند، از همين رو پرسشهاى جانبدارانه را به ميزانى

.اردهيداندک مورد استفاده قر در اغلب شراىط و موقعيت ها، خط سؤال باىستى با ىک پرسش باز و بى طرفانه شروع شود که به شيوه اى غير تهدىد کننده •

. اطلاعاتى را به شکلى گسترده مى طلبداگزىر واضح است که چگونگى اراىه پاسخ تا حد بسيار زىادى به انتخاب مصاحبه شوند ه بستگى داشته و شما احتمالا ن

. خواهيدگشت تا با پرسشهاى بعدى حوزه ى بحث را محدودتر نماىيداىنگونه پرسشها براى تحقيق و بررسى در . بى طرفانه، شما کنترل را در دست خواهيد داشت ة با استفاده از پرسشهاى بست •

یما در عين حال به اىشان آزاد پرسشهاى باز جابندارانه مصاحبه شوندگان را تحرىک مى کند ا . مورد مسائل خاص مناسبند پرسشهاى بسته ى جانبدارانه اىشان را ملزم به سؤال نموده و از اىن گونه پرسشها . عمل بسيار بالاىى در اراىه جوابشان مى دهد

.مى توانيد براى آزمودن فرض و فرضيه هاىتان استفاده کنيد



Figure 15: Types of Question

Elicit informationElicit informationElicit information Probe/checkProbe/checkProbe/check

ProvokeProvokeProvoke Test hypothesisTest hypothesisTest hypothesis

OPEN CLOSED

NEUTRAL

BIASED

Hints when Summarising Summarising serves to confirm or expand something the interviewee has said or implied. Start with an actual or implied question (e.g., “Did you say that...?”) and give the interviewee a chance to agree, amend, or elaborate.

• Summarising also confirms that you have been listening, that you are getting the message, and that you understand the interviewee’s intent. You must restate what the interviewee has said — as opposed to stating your opinion or what you would like the interviewee to have said.

• Take account of the level of emotional intensity of the interviewee’s words as well as the factual content when summarising. “So, you feel you’ve not been treated fairly,” is not the same message as, “So, you feel you’ve NOT been treated FAIRLY!” Beware of summarising too frequently or at inappropriate times. This may irritate the interviewee. Hints for Clarifying

• Clarify vague statements from the interviewee by restating and using follow-on questions. Listen for non-specific or exaggerated phrases like “quite high”, “never”. “You suggested that supplier X is ‘always late’ with his deliveries. (Assuming that that may be a slight exaggeration) could you give me the actual percentage of late deliveries?”



انواع پرسش : ١۵کل ش

نکاتى در ارتباط با خلاصه سازى خلاصه سازى براى آن به کار مى آىد تا چيزى را که مصاحبه شوند ه گفته ىا به طور ضمنى بدان اشاره داشته است را •

؟ ... مثلاً ، آىا شما گفتيد که ( نخست با ىک پرسش واقعى ىا ضمنى شروع کنيد . مورد تأىيد قرارداده ىا بسط و گسترش بخشد . و به مصاحبه شونده اىن شانس را بدهيد که با آن موافقت کرده ، آن را تکميل نموده ، ىا در مورد آن توضيح دهد) خلاصه سازى همچنين مؤىد آن است که شما در حال گوش دادن بوده اىد که اىن که شما دارىد پيام را مى گيرىد ، و اىنکه شما •

که اىن با بيان –شما باىستى آنچکه مصاحبه شونده گفته است را دوباره بيان کنيد . متوجه مقصود مصاحبه شونده مى شوىد . عقاىدى که شما دارىد ىا آنچکه شما دوست دارىد مصاحبه شونده گفته باشد در تقابل و تضاد است

نده و همچنين محتوا و فهواى حقيقى کلام وى را به هنگام ميزان شدت هيجان و احساس نهفته در واژه هاى مصاحبه شو •

خوب پس احساس مى کنيد که با شما منصفانه رفتار نشده است، همان پيامى نيست که در . خلاصه سازى مورد توجه قراردهيد کشيده شده به کلماتى که زىر آنها خط ( مستتر است ! خوب ، پس شما احساس مى کنيد که با شما منصفانه رفنار نشده است

مراقب باشيد که بيش از حد ىا در مقاطع .) معناى ان است که به هنگام اداى جمله بر روى اىن واژه ها تکيه ى بيشترى مى شود . و زمانهاى نامناسب و غير مقتضى خلاصه سازى را انجام ندهيد

نکاتى در ارتباط با واضح سازى

به هنگام . آنها و استفاده از پرسشهاى هداىت کننده بعدى واضح و روشن سازىد ة وبار بيانات مبهم مصاحبه شونده را با بيان د •

گوش کردن به صحبتهاى او به دنبال عبارات نامعين ىا مبالغه شده اى چون بسيار بالا، هرگز ، شما مى گوىيد که تدارک کننده آىا مى ) ؤال قبلى احتما لا اندکى مبالغه آميز است و با فرض اىنکه اىن س .( اىکس هميشه محموله هاى خود را دىر مى رساند

تواىند در صد واقعى محموله هاىى را که او دىر رسانده است، به من بگوىيد؟

Elicit information اطلاعات اج تخر اس Probe/check

بررسی /تحقیق

Provoke Test hypothesis تحریک

آزمودن فرضیه ها

بسته باز

بیطرفانه

جانبدارانه



A powerful way of clarifying is to translate what you have heard into a drawing and then to ask the interviewee to correct it. You can do this on a sheet of paper, or at a flipchart or whiteboard: the key is to pull the interviewee into the picture. An alternative is to use

descriptive gestures to clarify and support your words.

• Watch for emotions signalled by a change in manner, tone of voice, use of colourful language and analogies, repetitions, contradictions, and so on. Clarify the meaning of emotions by repeating them (“So, you find that X company was ABSOLUTELY WORTHLESS!”), probing (“Where do they go wrong?”), and summarising (“So it seems that they are missing important shifts in consumer travel patterns”). Pursue issues to their resolution, but do so gently, without overpowering the interviewee. Hints for Coping with Problems

• Witnesses to an accident are likely to be under some degree of stress and thus be nervous or anxious. Remember to put them at their ease by being relaxed and confident and by reminding them of the purpose of the interview. Observe the interviewee and his environment. What kind of a person is he? What’s his mood and attitude? Is he relaxed, tense, friendly, aggressive? What can we learn from the state of his workplace? Do the non-verbal signals match the spoken word? Does the interviewee maintain eye contact?

• When interviewing it can be useful to identify with the speaker and consider where they are coming from.

• When you are dealing with an angry or hostile interviewee, whose anger is directed at you, do not get angry in return. Summarise emotions in toned-down version to dispel them. If the hostile interviewee’s anger is directed at others, do not get involved by taking sides. Correct misinformation tactfully. Be aware that the anger may mask anxiety.

• With a non-talker, make a special effort to build rapport. Find a common language and experiences. Avoid closed questions, and use open questions to draw him out.

• With a compulsive talker, avoid asking open questions: rephrase them in closed terms. Be concise yourself, and remind the interviewee that you have a number of things to cover in a limited period of time. Indicate that tangential issues will be put in the “parking lot” for discussion at the end of the interview, provided there is time.



. اصلاح کند که آنچه راکه شنيده اىد ترسيم کنيد و از مصاحبه شونده بخواهيد که آن را ىک شيوه ى واضح سازى آن است •کليد کار در آن . شما ميتواىند اىنکار را روى ىک برگه کاغذ ىا بر روى ىک نمودار ىا چارت کشوىى ىا واىت برد انجام دهيد

ىک روش جاىگزىن آن است که از ژستها و قيافه هاىى توصيف کننده براى . است که مصاحبه شونده را به اىن کار بکشانيد . از کلام خود استفاده نماىيدروشن ساختن و پشتيبانى

ون صدا، استفاده از کلمات تند و قياسها ، تکرارها ، تضادها در کلام و غيره ، ت مراقب احساساتى که تغيير در ادب و رفتار، •، !) پس، شما درىافته اىد که شرکت اىکس مطلقا بى ارزش است ( معناى احساسات را با تکرار نمودن آنها روشن سازىد باشيد

پس به ( ، و درنهاىت آن را خلاصه کنيد ) آنها در کجا اشتباه مى کنند؟ ( رابيابيد و بدىن وسيله در پى آنند که اطلاعات بيشترى .) سفر مصرف کنندگان تغيرات مهمى را از دست مى دهند در الگوی نظر مى رسد که آنها

بدون آنکه مصاحبه شونده را . ما اىن کاررا به نرمى انجام دهيد مسائل و موضوعات را تا به آخر و تا به نتيجه دنبال کنيد، ا . تحت فشار قراردهيد

نکاتى در ارتباط با سازگارى و تطبيق با مشکلات شاهدان ىک حادثه به طور محتمل تا اندازه اى تحت فشار عصبى و استرس بوده و از همين روى عصبى و ىا نگران و •

که با آسوده و مطمئن بودن و با ىادآورى نمودن هدف و مقصود از مصاحبه به اىشان آسودگى به ىاد داشته باشيد . مضظربنداو چه جور آدمى است؟ حالات فکرى و رفتارى . مصاحبه شونده و محيط پيرامون وى را مشاهده کنيد . خاطر و راحتى ببخشيد

ى پرخاشگرانه ؟ از حالت و وضعيت مکان کار او ما او چيست؟ آىا او آسوده است؟ عصبى است ؟ حالتى دوستانه دارد؟ ىا حالت چه چيزى را مى توانيم بفهميم؟ آىا علاىم غير رفتارى با واژه هاىى که وى ادا مى کند تطبيق دارند؟ آىا مصاحبه شونده نگاه و

حفظ مى کند؟ ) با ما(تماس بصرى خود را ن گفتن شخصى که صحبت مى کند تشخيص بدهيم که اىشان اهل سخ ة به هنگام انجام مصاحبه، اىن امرمفيد است که ازنحو • . ا هستند و اىن مسأله را نيز مدنظر قراردهيمجک هنگامى که در حال کار با ىک مصاحبه شونده ى عصبانى ىا متخصاصم هستيد که خشم او معطوف و متوجه شماست، در •

. ترى خلاصه سازى کنيد تا اىن گونه احساسات رابرطرف سازىد احساسات وى را به نوع آرام . پاسخ به آن شما عصبانى نشوىد اطلاعات . عصبانى و متخاصم متوجه دىگران است، با جانبدارى ازىک طرف در قضيه دخالت نکنيد ةاگر خشم مصاحبه شوند

. اشدآگاه باشيد که خشم مى تواند همچون ماسکى بر روى اضطراب ب. نادرست را با دراىت و دىپلماسى اصلاح کنيد. شونده صحبت نمى کند ، سعى وىژه ى شما باىستى در آن باشد که اىجاد رابطه و توافق و سازگارى نماىيد وقتى مصاحبه •

. از پرسشهاى بسته پرهيخته، و براى آنکه وى زبان بگشاىد از پرسشهاى باز استفاده کنيد. زبان و تجارب مشترکى را بيابيد ر سخن مى گوىد، از مطرح ساختن پرسشهاى باز بپرهيزىد، پرسشها را به صورت بسته در درمصاحبه با شخصى که بسيا •

خودتان مختصر سخن بگوىيد و به مصاحبه شونده نيز ىادآورى نماىيد که شما باىستى ظرف مدت محدودى به . آورده و بپرسيد ت حاشيه اى را فعلا کنار گذاشته و اگر وقت به طور ضمنى به وى بفهمانيد که مسائل و موضوعا . تعدادى ازمسائل بپردازىد

. شد در انتهاى مصاحبه به آنها خواهيد پرداخت



• With a dodger, recognise the tactic he/she is following and respond accordingly. When he/she is describing his/her traits (“I believe in quality”), ask for specific examples of what he/she has done to prove it. When he/she slides into what he/she “usually” does, ask what he/she did last time. When he/she is bluffing (“I can’t think of an example right now”), insist and use the power of silence. Step 3. Closing At the end of the interview, a final summary is made and conclusions confirmed. Any supporting documentation is gathered or arrangements made to receive it later. Just before the end of the interview an open question, such as “Is there anything else you thinks you can help us with, or feel you should tell us?” is usually asked. Endings of interviews are sometimes the most fruitful moments: rapport is high, the ordeal of being questioned is almost over, and the interviewee sees a last chance to be heard. In this situation it is suggested that the interviewer does not spoil the moment by taking furious notes but writes down the information afterwards. At the end of the interview the interviewee is thanked before they leave the room. Reporting It is good practice to write up interviews while they are fresh in your mind. Records should include what was said and how it was said. Generally, a good interview memo covers: 1. Background 2. Conclusions and Evidence; 3. Next Steps. Background The interview summary is started with a brief background section to put the interview into perspective i.e.

• Describe the interview: its purpose, length, date, and participants; • Describe the interviewee: name, and (if relevant) job title and responsibility, history with

the company, attitude.



در مورد اشخاصى که طفره ميروند ، نخست تشخيص دهيد که اىشان از چه تاکتيکى استفاده مى کنند ان وقت شما هم به همان •از او نمونه هاى بخصوصى ) . من به کيفيت معتقدم ( وقتى که او دارد وىژگى هاى خود را توصيف ميکند . ترتيب عمل کنيد

وقتى که او به طرف توصيف آن چيزى . نجام داده است جوىا شوىد تا بدىن وسيله ادعاى خود را ثابت کند را که دراىن راستا ا وقتى که بلوف مى زند . کشيده مى شود که معمولا انجام مى دهد از او راجع به چيزى سؤال کنيد که آخرىن بار انجام داده است

.ار بورزىد و ازقدرت سکوت بهره بگيرىد همين الان نمى توانم مثال رابه ىاد بياورم ، اصر(

) خاتمه دادن به مصاحبه ( بستن : ٣گام هر گونه مستند ات مؤىد نتيجه گيرى ها . در پاىان مصاحبه ، ىک خلاصه نهاىى اخذ شده و نتاىج نيز مورد تأىيد قرار مى گيرند

. ستندات در آىنده اتخاذ ميگرددنيز گردآورى شده ىا ترتيبات و تدابير لازمه براى درىافت اىنگونه مجيز دىگرى هست که شما فکر آن ىک سوال باز پرسيده مى شود مانند آىا ةمعمولا درست درانتهاى مصاحبه و پيش از خاتم

کنيد با گفتن آن به ما مى توانيد کمک کنيد، ىا چيز دىگرى وجود دارد که شما احساس کنيد که باىد به ما بگوىيد؟ خاتمه بخشيدن ضى مواقع ثمر بخش ترىن لحظات ميباشند ، چرا که در اىن مرحله رابطه و حس اعتماد بسيار بالاىى عبه مصاحبه ها در ب

وجود دارد ، رنج و مشقت مورد سؤال قرارگرفتن تقرىباً پاىان ىافته است ، و مصاحبه شونده مى بيند که اىن آخرىن فرصت دراىن موقعيت پيشنهاد مى شود که مصاحبه کننده چنين لحظه اى را با . ستبراى سخن گفتن و گوش فرادادن به سخنان او

در پاىان مصاحبه، قبل از . بعدا ىادداشت کند متلاطم و خشمگينانه از بين نبرده و بلکه اطلاعات مربوطه را یبرداشتن ىادداشت .اىنکه مصاحبه شونده اتاق را ترک نماىد، از وى تشکر ميشود

گزارش دهى

سوابق باىستى در برگيرنده ى . مصاحبه در حالى که هنوز در ذهن شما از تازگى برخوردار است عمل خوبى مى باشدننوشت : به طور کلى ، ىک شرح حال خوب از مصاحبه . مطالب گفته شده و چگونگى گفته شدن آنها باشد

پيش زمينه -١ نتاىج و شواهد -٢ . امهاى بعدى را در بر مى گيردگ -٣

پيش زمينه :خلاصه ى مصاحبه با ىک بخش مختصر پيش زمينه شروع مى شود تا چشم اندازى را براى مصاحبه فرآهم آورد، ىعنى

. هدف و مقصود ، طول ، تارىخ آن و افراد شرکت کننده ى در آن : مصاحبه را توصيف نماىد •نوان شغلى و مسؤلين، تارىخچه فعاليت و ع) اگر به موضوع مربوط مى شود( نام و : مصاحبه شونده را توصيف نماىيد•

) .با دىگران ( ارتباط با شرکت، رفتار و برخورد



Conclusions and Evidence While writing up interview notes it is worth stating any preliminary conclusions and supporting evidence. The interview questions can be used as an aide memoir to the interview as well being a useful way to structure the interview memo. In the write up:

• Conclusions about both factual and emotional situations should be provided • Conclusions should be tied to the issues identified during the preparation stage • Each preliminary conclusion should be supported separately, using appropriate

documentation: figures, graphs, quotes, attachments and reports



نتاىج و شواهد

به هنگام نوشتن ىادداشتهاى مربوط به ىک مصاحبه بيان هر گونه نتاىج اوليه و مقدماتى و شواهد مؤىد آنها از ارزش مفيدى براى ساختار بخشيدن به شرح حال مصاحبه ةاز پرسشهاى مورد سؤال در مصاحبه نيز که شيو . برخوردار است

: در اىن متن نگاشته شده. ىا ىادداشت کمکى براى مصاحبه استفاده نمودهستند مى توان به عنوا ن ىک شرح حال . موقعيت هاى حقيقى و هم موقعيتهاى احساسى باىستى اراىه گردند، نتاىج مربوط به هم• . آماده سازى پيوند داده شوندة نتاىج باىستى با مسائل و موضوعات شناساىى شده طى مرحل•اشکال ، نمودارها، نقل قولها ، ضماىم و : اتى باىستى با استفاده از مستندسازى هاى مناسب هر نتيجه ى اوليه و مقدم •

. پيوستها و گزارشها، به شکلى جداگانه مورد تأىيد قرارگيرد



• Formulate opinions Next Steps The next steps if any should be identified and specific recommendations made. Where appropriate. It is vital that interview findings are regularly communicated with the formal investigation team. This can be achieved by convening an end of the day meeting where the formal investigation team present and discuss key issues that have been identified that day. A record of these meetings should be made and kept for review. In summary, interviewing comprises:

Starting with the issues and

thinking about the person you will be meeting



Carefully guidinga structured

discussion that results in a good relationship and

the data you need



the data you need

Starting with background and

providing conclusion, next

steps and support



steps and support

A. Define interview objectives

B. Select interview targetsC. Structure/design the

interview guideD. Develop background

infoE. Arrange for the

interview

A. The introductionB. Guiding the discussion

by mixing listening, questioning and summarising

C. Closing

A. Outline backgroundB. State conclusions and

evidenceC. List next steps

1. Preparation 2. Execution 3. Reporting







the data you need



the data you need



steps and support



steps and support





interview



C. Closing






عقاىد و نظرات را فرموله کنيد گامهاى بعدى

در صورتى که گامهاى دىگرى وجود داشته باشد، اىن گامها باىستى شناساىى گردىده و هر کجا که اقتضا کند توصيه اىن موضوع از اهميتى حياتى برخوردار است که ىافته هاى . هاى وىژه و بخصوصى براى آنها صورت گيرد

براى دستيابى به اىن مهم ميتوان ىک جلسه ى پاىان . دراختيار تيم تحقيقات رسمى قرارگيرد مصاحبه به شکلى منظم روز کارى را تشکيل داد و در آنجا تيم تحقيقات رسمى موضوعات و مسائل کليدى که در آن روز شناساىى شده است

بوجود آمده و براى مرور و سابقه اى از اىن جلسات باىستى . را اراىه نموده و مورد بحث و بررسى قرار دهد . بازبينى مجدد حفظ گردد

: به طور خلاصه ، انجام مصاحبه متشکل است از







the data you need



the data you need



steps and support



steps and support





interview



C. Closing










the data you need



the data you need



steps and support



steps and support





interview



C. Closing






What kind of questions should I ask?

As discussed in the evidence gathering section, there will be specific avenues of inquiry depending on the type of accident. There will also be some more generic questions that might be asked about any accident. Based on the accident model presented in HS(G)65 Successful Health and Safety Management, the following list provides some pointers for interviewers. Personal/Individual Factors:

• Were the workers experienced in the work being done? • Had they been adequately trained? • Could they physically do the work? • What was the status of their health? • Were they tired? • Were they under stress (work or personal)

Job Factors:

• Was a safe work procedure used? • Had conditions changed to make the normal procedure unsafe? • Were the appropriate tools and materials available? Were they used? • Were safety devices working properly? • Was there an equipment failure? What caused it to fail? • Was the machinery poorly designed? • Were hazardous substances involved? Were they clearly identified? • Should personal protective equipment (PPE) have been used? Was it? • What were the weather conditions? • Was poor housekeeping a problem? • Was it too hot or too cold? • Was noise a problem? • Was there adequate light?

Management and Organisational Factors:

• Were safety rules communicated to and understood by all employees? • Were written procedures available? Were they being enforced? • Was there adequate supervision? • Were the workers trained to do the work? • Had hazards been previously identified? Had procedures been developed to

overcome them?



چه نوع سؤالهاىى باىد بپرسم؟ همان گونه که در بخش گردآورى شواهد ذکرگردىد، بسته به نوع حادثه، راههاى بخصوصى براى تحقيق و کسب اطلاعات

بر اساس . در عين حال سؤالهاى تيپى هم وجود دارد که مى توان آنها را در مورد هر حادثه اى مطرح ساخت. وجود دارددىرىت موفق سلامتى و اىمنى اراىه گردىد، فهرست ذىل ارائه مى گردد تا نکات و نشانه HS (G) ٦٥ الگوى حادثه اىکه در

. هاى مفيدى براى مصاحبه کنندگان باشد فردى / عوامل شخصى

آىا کارگران در کارى که در حال انجام آن بوده اند تجربه داشته اند؟ • بوده اند؟ آىا اىشان به اندازه اى کافى آموزش دىده• کار بوده اند؟ ) آن ( آىا به لحاظ فيزىکى اىشان قادر به انجام • وضعيت سلامتى اىشان چگونه بوده است؟ • آىا اىشان خسته بوده اند؟ژ• بوده اند؟ ) کارى ىا فردى ( آىا اىشان دچار استرس • :عوامل شغلى

شده است؟ آىا ىک روش اجراىى اىمن کارى به کار گرفته • آىا شراىط تغيير کرده بوده است که روش اجراىى معمول را نااىمن ساخته است؟ • آىا ابزار و مواد مناسب موجود و در دسترس بوده است؟ و آىا از آنها استفاده شده است؟ • آىا وساىل و دستگاههاى اىمنى درست کار مى کرده اند؟ • ات وجود داشته است؟ چه چيز باعث بروز نقص در آن شده است؟ آىا نقص و مشکلى در مورد تجهيز• آىا ماشين آلات به شکل ضعيفى طراحى شده بوده اند؟ • آىا مواد خطرناکى در ارتباط با اىن حادثه وجود داشته و در آن دخيل بوده است؟ آىا اىن مواد به شکلى واضح و آشکار مورد •

شناساىى قرارگرفته بوده اند؟ اىن تجهيزات چه بوده اند؟ ) که نشده است؟ ( استفاده مى شده ) PEE( آىا باىستى از تجهيزات حفاظت فردى • شراىط و وضعيت آب و هوا چگونه بوده است؟ • آىا وضعيت ضعيف سراىدارى ىک معضل بوده است؟ • آىا هوا بسيار داغ ىا بسيار سرد بوده است؟ • بوده است؟ آىا سروصدا ىک معضل • آىاروشناىى و نور به اندازه ى کافى وجود داشته است؟ • : عوامل مدىرىتى و سازمانى

آىا قوانين مربوط به اىمنى به همه ى کارکنان ابلاغ گردىده و همگى اىشان اىن قوانين را درک نموده اند؟• جراى اىن روشها اجبارى بوده است؟ آىا روشهاى اجراىى مکتوب وجودداشته و در دسترس بوده اند؟ آىاا• آىا نظارت و سرپرستى به اندازه ى کافى وجود داشته است؟ • آىا کارگران براى انجام کار آموزش داده شده بوده اند؟ • آىا خطرات قبلا شناساىى شد ه بوده اند؟ و آىا روشهاىى اجراىى براى غلبه بر آنها بوجود آمده بوده است ؟•



• Were unsafe conditions corrected? • Was regular maintenance of equipment carried out? • Were regular safety inspections carried out?

For many of the above questions, an important follow-up question is “If not, why not?”



اىمن اصلاح شده بوده اند؟ آىا شراىط نا• آىاتعمير و نگهدارى تجهيزات به طور مرتب و منظم انجا م شده بوده است ؟ • آىا بازرسى هاى اىمنى به طور مرتب و منظم صورت گرفته بوده است؟ •

در مورد بسيارى از پرسشهاى فوق ىک سؤال مهم بعدى آن است که اگر نه ، چرا؟


Chapter 7: Human Factors

Background

As accident investigation has increasingly concentrated not just on the immediate causes of accidents but more on the underlying causes, the human factor issues are becoming a growing area of focus for accident investigation teams. In reality, if the investigator went back far enough in the accident causation chain, human factors would be found to be a contributor to most accidents. Human failures are almost always the product of many factors in the system. Human failures are described in this chapter to further the understanding of the contribution of the human component and not to determine blame. Kirwan (1992) referred to this type of blame as “similar to prosecuting an airplane tyre that burst during take off”. Like the airplane tyre humans are fallible and have both strengths and weakness. Also like the tyre these strengths and weakness are to some degree both predictable and preventable. The purpose of human factors in accident investigation is therefore to continuously improve our understanding of human strengths and weakness in order to develop safer “socio- technical systems”, that is systems where humans and technology interact to perform a task.

What is “Human Factors”?

“Human factors” is a discipline which takes a user centred approach to understanding a system. Human factors can contribute to the entire life cycle of a system from its design stage through to understanding where and why a system is vulnerable to human failure. The diagram in Figure 16 depicts a model of a “socio-technical system from a human factors perspective.


عوامل انسانى: ٧فصل

پيش زمينه بشکلى روز افزون تمرکز خود را نه فقط بر روى علل بلافاصله بلکه بيشتر بر روى عوامل هاز آنجا که تحقيق بر روى حادث

در حال بدل شدن به حوزة در حال رشدى هستند انسانی ر و مسائل مربوط به عامل زىربناىى و رىشه اى قرار داده است، امو اگر ىک بررسى کننده به . در واقع . که توجه تيم هاى بررسى و تحقيق بر روى حوادث را هرچه بيشتر به خود جلب مى کند

ت که عوامل انسانى در اغلب حوادث ، وى در خواهد ىاف اندازة کافى در زنجيره علت و معلولى وقوع حوادث به عقب بازگرد .نقش دارند

ناتوانى و . ناتوانى ها و قصور بشر تقرىباٌ هميشه نتيجة عملکرد تعداد بسيار زىادى از عوامل موجود در سيستم هستند قصورهاى بشرى از براى آن در اىن فصل مورد اشاره و توضيح قرار مى گيرند که درک و فهم از نقش و سهم بخش مربوط

.ه انسان را هرچه بيشتر و بالاتر برند و نه از براى آنکه تعيين کنند که چه کسى باىستى سرزنش شودب اشاره داشته است که اىن نوع سرزنش کردن بمانند آنستکه وقتى لاسيک ىک هواپيما بهنگام بلند شدن از زمين ) ١٩٩٢(کيروان

بشر نيز همانند لاستيک چرخ ىک هواپيما . يگرد قانونى قرار دهيم مى تواند لاستيک چرخ را مورد تعقيب و پ ترکیده است ، و باز بمانند همان لاستيک هواپيما، اىن نقاط ضعف و . جاىز الخطا بوده و هم از نقاط قوت و هم از نقاط ضعف برخوردار است

.قوت تا حدودى هم قابل پيش بينى و هم قابل جلوگيرى مى باشندطالعة عوامل انسانى در بررسى و تحقيق بر روى حوادث آنستکه فهم و درک خوىش را پيوسته بنابراىن مقصود و هدف از م

تکنيکى اىمن ترى را بوجود آورىم، ىعنى سيستم -نسبت به اىن نقاط ضعف و قوت بشرى بالا ببرىم تا آنکه سيستم هاى اجتماعى .تا کار ىا وظيفه اى را به انجام رسانندهاىى که در آنها انسان و فن آورى با ىکدىگر به تعامل مى پردازند

عوامل انسانى چيست؟اىن عوامل در کل . عوامل انسانى ىک بخش مطالعاتى است که روىکرد کاربرد محور را به درک ىک سيستم مبدل مى سازد

بطه با چرخة زندگى ىک سيستم از طراحى آن سيستم گرفته تا درک اىن موضوعات که ىک سيستم در کجا و چرا در را ..کت داردناتوانى ها و قصور بشرى آسيب پذىر هستند، مشار

. تکنيکى را از منظرگاه عوامل انسانى نشان مى دهد- مدلى از ىک سيستم اجتماعى١نمودار موجود در شکل

Human Factors


Figure 16: An example of a human-machine system

MachineOperator

Display instrument

Production

Control instrument

Interpretationdecision

Handling ofcontrols

Perception

(“Man”)

Human-MachineInterfaceHuman

Capabilities

EquipmentDesign

Physical WorkEnvironment

OrganisationalWork Environment

Example of a human/machine

“system”

Like other academic and professional disciplines, human factors has both a body of knowledge, (derived from research and other sciences such as psychology, biology, anthopometry etc.) and a set of tools and techniques (often adapted from other disciplines such as design and engineering). The discipline therefore overlaps with other disciplines to covers a wide number of topics. The discussion of human factors in this chapter will be limited in the context of their contribution to accidents, and the application of human factor knowledge and tools to the formal inquiries/formal investigation process. There are a number of different definitions of “Human Factors”. One of the most commonly cited in the context of accident investigation is the HSE’s HSG 48. "Human factors refer to environmental, organisational and job factors, and human characteristics which influence human behaviour at work in a way which can affect health and safety". [HSE publication HSG 48 (Reducing Error and Influencing Behaviour).]

Human Factors


ماشينى-نمونه اى از ىک سيستم انسانى: ١۶ شکل

که رىشه در پژوهش (رشته عوامل انسانى نيز داراى دو بخش نظرى . همانند دىگر رشته هاى مطالعاتى دانشگاهى و حرفه اى که غالباٌ از دىگر حوزه هاى علمى ( و تکنيک هاست و مجموعه اى از ابزارها ) و دىگر علومى چون روانشناسى و غيره دارد

بدىن ترتيب، اىن رشته با دىگر رشته ها در تلاقى است تا آنکه شمار بسيار زىادى ). چون طراحى و مهندسى برگرفته شده اند .از عناوىن و موضوعات را پوشش دهد

به کارگيرى دانش و ابزار مربوط به عوامل انسانى در بحث عوامل انسانى در اىن بخش تنها به نقش و سهم آنها در حوادث، و

.فرآىند تحقيقات رسمى محدود خواهد بود/ بازجوىى هاى رسمىحوادث ذکر تحقیق اما ىکى از تعارىفى که بطور معمول در متون مربوط به . تعارىف مختلفى براى عوامل انسانى وجود دارد

. مى باشدHSE از HSG ٤٨گذدىده است انى به عوامل محيطى، سازمانى و شغلى، و وىژگى هاى انسانى اطلاق مى گردد که بهنگام انجام کار بر رفتار بشر عوامل انس

.اثر گذار است که بتواند به سلامتى و اىمنى تأثير بگذارد .])کاهش خطا و اثرگذارى بر رفتار (HSG HSE ،۴٨نشر [

controls

اپراتور ماشين

)بشر(داده(تفسير وتصمیم

)هانمونه اى از ىک ماشينى-سيستم انسانى

یانشسانقابلیتهای رويارويى بشر و ماشين

محيط کار سازمانى

ابزار نمايش داده ها

توليد

طراحى تجهيزاتطراحی

نترلابزار ک محيط کار فيزيکى

انجام کنترل ها

Human Factors


Figure 17: Example of Performance Influencing Factors

For e.g. performance influencing factors can be summerised under the accident / investigation model (HS(G)65)

Performance influencing factors can be summerised under the accident / investigation model (HSG 48)

Personal / Individual Factors • Competence (training, experience, skills,

knowledge) • Stress/Personality (fatigue, time pressures) • Physical ability/co-ordination

(drugs, alcohol) • Risk perception • Attitudes and Motivation

Job Factors • Equipment (compatibility, usability, design,

layout) • Task Demands and Characteristics

(perceptual load, frequency, workload, etc) • Shift Patterns • Communication • Environment (workspace, lighting, vibration,

etc)

Organisation and Management Factors • Procedures and Standards (ease of use, design,

accuracy and relevance of context, format) • Planning • Communication • Reward/Punishment Systems • Roles and Responsibilities

What human factors should be considered in incident investigation?

Because the human is only part of the system, investigating human factors may overlap with other aspects of the formal investigation process. It is not necessary to apply all the human factor criteria exhaustively to a formal investigation, but it is useful to understand these criteria. The following section includes a brief overview of all the human factor criteria that might apply to an accident. The human factor criteria is divided into three areas based on the HSG 48 model (Figure 17). 1. Personal/individual factors 2. Job and situational factors 3. Organisational/system factors Personal/Individual factors

Human Factors


نمونه اى از عوامل اثر گذار بر عملکرد: ١٧ شکل

چه عوامل انسانی باید مورد نظر قرار گیرد برای بررسی رویداد ها؟

اما درک . بکارگيرى بسيار زىاد و خسته کنندة تمامى معيارهاى مربوط به عوامل انسانى در ىک تحقيق رسمى الزامى نيست در بخشى که در پى مى آىد نگاهى اجمالى به تمامى معيارهاى مربوط به عوامل انسانى . فيد و سودمند مى باشد اىن معيار م

معيارهاى عوامل انسانى به سه HSG ٤٨براساس مدل . خواهيم داشت که مى توانند در مورد ىک حادثه بکار برده شوند ).١٧شکل (حوزه تقسيم بندى مى شوند

فردى/ عوامل شخصى -١ وامل شغلى و موقعيتىع -٢ مربوط به سيستم/ عوامل سازمانى -٣

فردى / عوامل شخصى

)۴٨HSG(تحقيق و بررسى جمع نمود / عوامل اثر گذار بر عملکرد را مى توان بطور خلاصه در ذىل مدل حادثه

عوامل شغلى ). کاربردى بودن، طراحى، چارچوبسازگارى،(تجهيزات •بار ادراکى، تکرار و تواتر، بار(ويژگى ها و نيازهاى کارى •

)کارى و غيره الگوهاى تغيير شيفت • ارتباط • ) ويبراسيون و غيرهفضاى کار، روشنايى،(محيط •

فردى/ عوامل شخصى )آموزش، تجربه، مهارت ها، دانش(توانش • )ى زمانىخستگى، فشارها(شخصيت / فشار روانى • )مواد مخدر، الکل(توانايى فيزيکى / هماهنگى • مخاطره) کردن(حس و درک • هبرخورد و رفتارها و انگيز •

عوامل سازمانى و مدىرىتىسهولت در بکارگيرى،(روش هاى اجرايى و استانداردها •

)طراحى دقت و ارتباط موضوعى، چارچوب طرح و برنامه ريزى • ارتباط • تنبيه/ سيستم هاى تشويق • نقش ها و مسئوليت ها •

Human Factors


These are characteristics that an individual brings to a work situation (e.g. personality, stress, medical fitness). They affect an individual’s performance because they limit the individual’s ability to perform safely (i.e. due to lack of experience or an individual is distracted because they are preoccupied with a life event). Personal/Individual Factors for consideration include:

• Physical fitness • Psychological fitness • Experience • Previous incident history • Competency • Attention and processing • Fatigue

Each of these will now be explored in more detail. Physical Fitness Physical Fitness is concerned with the affects of medication, drugs and alcohol or ill health on an individual’s performance that may have been a contributory cause in an accident. Example questions:

• Was the individual affected by ill health? • Was the individual influenced by the side effects of medication/treatment they

may have been taking? • Was the individual affected by a physical disability?

Psychological fitness Some aspects of psychological fitness are tested at the pre-selection for employment stage such as the ability to concentrate and react to stimuli. Psychological fitness can also be diminished by medical problems (see above) and life events and emotional states. Recent changes in behaviour may indicate that the individual has significant concerns that may be causing them to become preoccupied. These include changes in appearance, changes in sociability (e.g. previously lively and outgoing, now quiet and withdrawn), changes in expressed emotions (e.g. increase in the number of petty arguments, changes in anger, irritability) and changes in performance (e.g. absences from work or lateness). Individuals who have recently been involved in a traumatic event, such as an incident on the railway or a family bereavement, may have diminished psychological fitness. There are huge variances between how well an individual will cope with trauma and in how this response might be exhibited: not everyone who experiences a traumatic event is traumatised and the perception of what is traumatic will depend on the individual.

Human Factors


For some a traumatic event may result in lack of confidence, stress, anxiety, depression, aggression, apprehensiveness or problems concentrating.

Human Factors


مانند شخصيت، فشار روانى، سلامت (اىن عوامل مشخصه ها و وىژگى هاىى هستند که ىک فرد به موقعيت کارى وارد مى کند ).و تناسب اندام بلحاظ پزشکى

م کار به شکلى اىمنى را محدود مى سازند اىن عوامل عملکرد فرد را تحت تأثير قرار مى دهند چرا که تواناىى وى در انجا فرد بدليل آنکه واقعه اى در زندگى شخصى او روى داده است، حواس و فکرش . ىعنى بجهت عدم برخوردارى از تجربه (

).متوجه آن واقعه بوده و نسبت به کار خود توجه کامل ندارد :فردى که باىستى مورد ملاحظه قرار گيرند عبارتند از/ عوامل شخصى

)اندام(سلامت فيزىکى • سلامت روانى • تجربه • )وى( قبلى رویدادهای تارىخچه اى از • صلاحيت • توجه و پردازشگرى • خستگى •

.حال به توضيح جزئيات مربوط به هر ىک از اىن عوامل خواهيم پرداخت

سلامت فيزىکى مربوط مى شود که اىن عوامل مى توانسته اند مواد مخدر و الکل ىا بيمارى بر عملکرد فرد . سلامت فيزىکى به تأثيرات داروها

.بعنوان ىک علت سهم و نقشى را در بروز ىک حادثه دارا بوده باشند

پرسش هاى نمونه آىا فرد تحت تإثير قرار داشته است؟ • درمانى که فرد احتمالاً تحت آنها قرار داشته است اثر بر وى گذارده است؟/ آىا تأثيرات جانبى دارو • ؟نى فيزىکى وجود داشته که بر وى اثر گذار بوده استآىا ناتوا •

سلامت روانى

برخى جنبه هاى سلامت روانى در مراحل پيش از گزىنش استخدامى مورد تست و آزمون قرار مى گيرند، تواناىى تمرکز و که بواسطة همچنين، سلامت روانى ممکن است . نشان دادن عکس العمل به ىک محرک از جملة همين موارد مى باشند

.و رخدادهاى زندگى و حالت هاى احساسى و هيجانى تقليل ىابد) به بالا رجوع شود(مشکلات پزشکى وقوع تغييرات تازه در رفتار فرد مى تواند به اىن نکته اشاره داشته باشد که وى نگرانى ها و امور مورد توجه مهم و عمده اى

تغيير در . اىن تغييرات عبارتند از تغيير در ظاهر شخص . خود مشغول داشته است دارد که احتمالاٌ ذهن و فکر او را از پيش به مانند اىنکه شخص قبلاً بشاش و زنده و برون گرا بوده است اما هم اکنون ساکت و (آداب معاشرت و برخوردهاى اجتماعى

هاى کوچک و بى اهميت، تغيير در خشم، مانند بالارفتن تعداد جر و بحث (، تغيير در احساسات بيان شده )گوشه گير مى باشد ).مانند غيبت از کار و ىا دىر کردن(و تغيير در عملکرد ) و زودرنجى

افرادىکه اخيراً در جرىان واقعه ای شوک دهنده، مانند تصادف ىک قطار ىا داغدار شدن در خانواده، قرار داشته اند احتمال ين اىن دو مورد که ىک فرد تا چه اندازه قادر به کنار آمدن با این شوک و ب. دارد که سلامت روانى اىشان پاىين آمده باشد

اىنگونه نيست که هر فردى که ىک : اىنکه اىن واکنش امکان دارد که چگونه نماىان شود تفاوت هاى بسيار عمده اى وجود دارد چه چيزى شوک دهنده مى باشد نيز به فرد واقعة شوک دهنده را تجربه مى کند حتماً شوکه هم بشود، و همينطور درک از اىنکه

.بستگى داردبراى برخى ىک واقعة شوک دهنده ممکن است منجر به از دست دادن اعتماد و اطمينان، استرس، اضطراب، افسردگى،

.پرخاشگرى، بيمناکى ىا در معرض و مرکز مشکلات قرار گرفتن گردد

Human Factors


Example questions: • Was the employee psychometrically tested for the role? • Was the individual suffering from altered psychological or emotional state which

may have affected performance? Experience New recruits, for example are considered to be higher risk than experienced employees (i.e. more than 2 years in the job). But experience also refers to familiarity with the particular set of circumstances that were present at the time of the incident. It is important to understand experience not just as years in the job but also familiarity with the task being investigated. Example questions:

• Was the employee experienced in the role? • Was the employee unfamiliar with the task or situation encountered at the time

of the incident? Previous incident history Psychologists often suggest that the best predictor of future behaviour is past behaviour. Therefore an understanding how a person has reacted in the past can help to identify trends for example in reoccurring human error types. These trends may be apparent in any previous accident or incident but may also have been picked up in competence assessments e.g. unusual breaking techniques (see section on competency below). Example questions:

• Has the individual been involved in previous incidents? • Have previous assessments identified recurring issues?

Competency Competency refers to having sufficient levels of knowledge, skill and experience to perform a task to the desired level of performance. Example questions: Has the individual acquired sufficient levels of knowledge, skill and experience to perform the task? Attention and processing Attention and processing are often the least well understood of the human factors by the lay person because they cannot be easily observed and understood. However, they are often crucial to understanding the limitations of human abilities. (It is only possible to cover a limited number of factors here, where necessary consider consulting a human factors expert if more detailed understanding is required).

Human Factors


پرسش هاى نمونه آىا کارمند بلحاظ آزماىش هاى روانى براى آن نقش مورد نظر تست شده است؟ • آىا فرد از حالت روانى ىا احساسى تغيير ىافته اى در رنج مى باشد که احتمالاٌ بر عملکرد وى تإثير گذار بوده است؟ • تجربه

٢ىعنى با بيش از (ى جدىد بيش از خطر کارمندان با تجربه براى مثال، هم اکنون عقيده بر اىن است که خطر نيروهاى استخدام رویداد اما، آشناىى با مجموعة بخصوصى از شراىط و موقعيت هاىى که بهنگام وقوع . است) سال در آن شغل مورد نظر

سال هاىى پس درک اىن نکته اهميت دارد که تجربه فقط به . وجود داشته است بخش دىگرى از معناى تجربه را تشکيل مى دهد نيست که فرد در آن شغل حضور داشته است بلکه آشناىى با کار و وظيفة مورد بررسى و تحقيق نيز قسمت دىگرى از معناى

.تجربه را شکل مى دهد

پرسش هاى نمونه تجربه داشته است؟) مورد نظر(آىا کارمند در آن نقش • وقعيتى که مواجه گردىده آشناىى نداشته است؟ کارمند با کار و وظيفة خود ىا مرویدادآىا بهنگام بروز •

پيشينرویداد های تارىخچة

. روانشناسان غالباً پيشنهاد مى کنند که بهترىن چيزىکه رفتارهاى آتى را پيش گوىى مى کند همانا رفتارهاى پيشين و گذشته است ر شناساىى و تشخيص روندهاىى مثل وقوع بنابراىن درک اىنکه شخص در گذشته چگونه از خود واکنش نشان داده مى تواند د

قبلى نمودار و رویداد امکان دارد که اىن روندها در هر ىک از تصادفات ىا . مجدد انواع خطاهاى بشرى کمک رسان باشد به قسمت (مثلاً در تکنيک هاى غير معمول شکستن ) وى(آشکار باشد اما اىن امکان نيز وجود دارد که طى ارزىابى توانش

.پيدا شده باشند) مى آىد مراجعه کنيدت که در پىصلاحي

پرسش هاى نمونه است؟درگیر رویدادهای قبلی بوده آىا شخص • . را تشخيص داده اندشونده امور و مسائل تکرار،آىا ارزىابى هاى قبلى •

صلاحيت ىک کار ىا وظيفه در سطح صلاحيت به برخوردارى از ميزان کافى از دانش، مهارت و تجربه اشاره دارد که براى انجام

.مطلوب از عملکرد بدان نياز مى باشد

پرسش هاى نمونه آىا شخص ميزان کافى از دانش، مهارت و تجربه را براى انجام وظيفه و کار مربوطه کسب نموده است؟ •

توجه و پردازشگرى

امل توجه و پردازشگرى دارد چرا که در ميان عوامل انسانى، شخص غير متخصص غالباً کمترىن ميزان درک را نسبت به عو .اىن دو را نمى توان به آسانى مشاهده و درک نمود

در اىنجا تنها (با اىن حال، اىن دو عامل غالباً براى درک محدودىت هاى تواناىى هاى بشرى از اهميت وىژه اى برخوردارند که به درک جزئيات بيشترى احتياج داشتيد با ىک در صورت نياز هرگاه . امکان بررسى تعداد محدودى از عوامل وجود دارد

).متخصص عوامل انسانى مشورت نماىيد

Human Factors


There may be some situations where attention is not directed at the appropriate activity of where there is simply not enough information to be able to concentrate properly on that activity. If an individual is focusing on one specific thing, then their level of attention will be high. However, if an individual’s attention is spread across a broader range of factors, then this reduces the strength of the attention. While a narrow beam of attention allows the individual to focus on a specific activity or piece of information, it does reduce the ability to attend to several things at once. The amount of processing ability available varies according to the level of physiological arousal, or general alertness. Attention and processing are affected by extended periods of high mental workload leading to fatigue but also low arousal, caused by the monotonous nature of the task. Both conditions decrease the amount of attention available for focusing on tasks. Common causes of attention/processing failures: Anticipation (sometimes called expectancy): Anticipation is caused by individuals expecting certain events on the basis of what normally happens. Confirmation Bias Other types of error that arise from relying on what normally happens is the tendency to see information that will confirm what is already believed to be true and ignore information to the contrary (confirmation bias) and the tendency to stop noticing things around you (habituation). Habituation Habituation is a process by which we stop noticing things because of repeated presentation of the same information. Unconscious Competence Being in auto-pilot means you are not fully engaged in the task and relying on your mental models to perform. This can sometimes lead to the feeling of not being able to remember what has just happened. The task is learned so thoroughly that it does not require conscious responses and the task can be undertaken automatically. Example questions

• Did the individual rely on what “normally” happens and anticipate the situation? • Was the employee in auto-pilot? (Unconscious competence) • Was the individual preoccupied? • Was the individual distracted and so not concentrating on the task in hand?

Human Factors


برخى موقعيت ها احتمالاٌ وجود دارند که طى آنها به فعاليت درست و مربوط توجه نگردىده و ىا اطلاعاتى کافى وجود ندارد که اگر فرد تنها بر روى ىک چيز معين و مشخص تمرکز کند، . بتوان بر روى آن فعاليت بشکل درست و مناسبى تمرکز نمود

ما اگر توجه فرد در طيف گسترده ترى از عوامل پراکنده شود، آنگاه اىن امر از نيرو و ا. آنگاه ميزان توجه او بالا خواهد بود امکان تمرکز فرد بر ىک فعاليت بخصوص ىا قسمتى ،در عين حال که ىک پرتوى بارىک از توجه . قوت توجه خواهد کاست

.ا پاىين مى آورداز اطلاعات را فراهم مى آورد، تواناىى وى براى توجه ىکباره به چندىن موضوع رزمان طولانى . ميزان تواناىى پردازشگرى موجود و قابل دسترس برحسب ميزان بيدارى روانى، ىا هشيارى کلى متفاوت است

از کارهاى بشدت فکرى که منجر به خستگى مى شوند و همچنين پاىين بودن ميزان بيدارى و هشيارى که ماهيت ىکنواخت و .ردد، بر توجه و پردازشگرى اثر گذار استکسالت آور کار باعث آن مى گ

.هر دوى اىن شراىط ميزان توجه موجود براى تمرکز کردن بر روى کارها و وظاىف را کاهش مى دهند :پردازشگرى عبارتند از/ علل معمول قصور و ناتوانى در توجه

)گاهى مورد توقع بودن ناميده مى شود(پيش بينى

.هد که افراد براساس آنچه که معمولاً رخ مى دهد، توقع و انتظار وقاىع معينى را دارندپيش بينى به اىن علت رخ مى د

بيطرفى در تأىيدمعمول مى باشد تماىل به دىدن آن اطلاعاتى است که آنچه که هم از دىگر انواع خطا و اشتباه که ناشى از تکيه کردن بر رخدادهاى

که اىن را بيطرفى (ماىد و همينطور نادىده گرفتن اطلاعاتى که بر عکس مى باشند اکنون درست پنداشته مى شود را تأىيد مى ن ).عادت کردن(و همچنين تماىل به عدم توجه به چيزهاىى که در اطراف شما هستند ) در تأىيد مى ناميم

عادت کردن .هاى پيرامون خود توجه نمى کنيمعادت کردن فرآىندى است که بواسطه آن ما بدليل ارائة مکرر همان اطلاعات، دىگر به چيز

توانش ناخودآگاه

در حالت خلبان اتوماتيک قرار گرفتن بمعناى آن است که شما بطور کامل در کار و وظيفه خود درگير نيستيد و براى انجام نمى توانيد گاهى اوقات اىن امر منجر به اىن احساس مى شود که شما . کارها و وظاىف به الگوهاى ذهنى تان تکيه مى کنيد

کار و وظيفه چنان بشکلى کامل فرا گرفته شده است که دىگر به . آنچه را که همين اندکى پيش تر رخ داده است بخاطر آورىد .واکنش هاى خودآگاه نياز نداشته و مى توان آنرا بشکلى خودکار به انجام رسانيد

پرسش هاى نمونه

داشته و موقعيت را پيش بينى کرده است؟آىا فرد به آنچه که معمولاً رخ مى دهد تکيه • )توانش ناخودآگاه(آىا کارمند در حالت خلبان خودکار قرار داشته است؟ • آىا ذهن و فکر فرد به چيز دىگرى مشغول بوده است؟ • ؟آىا حواس فرد پرت بوده و بدىن ترتيب بر روى آن کارى مى کرده تمرکز نداشته است •

Human Factors


Fatigue Fatigue refers to feelings of tiredness, aversion to effort and discomfort associated with prolonged activity. It affects levels of alertness, which affects attention and is also associated with an increased accident risk. Fatigue is not just something that occurs due to a lack of sleep. We show cyclical patterns (circadian rhythms) that enable us to perform better at some times of the day than others. For example, we experience significant reductions in alertness after lunch (post lunch dip) and in the early hours of the morning. Fatigue can be caused by the amount and type of work being undertaken, the individual’s lifestyle and the shift or work patterns the individual is being asked to undertake.

Example questions:

• Were shift/work patterns a cause of the fatigue? • Was the individual’s lifestyle a cause of the fatigue? • Was workload a cause of the fatigue?

Job/Situational factors

These are factors associated with the tasks being performed and the work environment in which they are being performed:

• The procedures that detail how the job should be done • The competence of the individuals carrying out the task • The characteristics of the task itself (e.g. undemanding or too complex given our

memory limitations) • The physical environment in which the task is carried out which can cause

distraction or affect levels of comfort • Factors associated with equipment

Job/situational factors for consideration include:

• Assessment • Equipment • Environmental conditions/Workplace • Task factors/Workload • Briefing and information • Training

Human Factors


)ز پا درآمدگىا( خستگی احساس انزجار از تلاش و کوشش و احساس ناراحتى ناشى از فعاليت دراز مدت و طولانى از پا درآمدگى به احساس خستگى،

اىن امر ميزان هشيارى را تحت تأثير قرار مى دهد که بر روى توجه اثر گذاشته و همچنين با ریسک بيشتر وقوع . اشاره دارد بلکه ما الگوهاىى سيکلى . پاى درآمدگى تنها مربوط به مواقعى نمى شود که شخص کمبود خواب دارد از. حادثه در ارتباط است

از خود نشان مى دهيم که ما را قادر مى سازد تا در برخى مواقع از روز نسبت به دىگر اوقات عملکرد ) رىتم هاى حدودى (و در ساعات اولية صبح کاهش مى ) ازىرى پس از نهار سر(براى مثال، هشيارى ما پس از صرف نهار . بهترى داشته باشيم

حجم و نوع کارى که فرد انجام مى دهد، سبک زندگى و الگوى کارى و الگوى شيفت کارى که از فرد خواسته مى شود تا . ىابد .عهده دار آن گردد همگى مى توانند باعث از پاى درآمدگى شوند


لت از پا درآمدگى بوده اند؟شيفتى ع/ آىا الگوهاى کارى • آىا سبک زندگى فرد علت از پاى درآمدگى بوده است؟ • آىا بار کارى علت از پا درآمدگى بوده است؟ •

موقعيتى/ عوامل شغلى

:اىن عوامل به کارهاىى که انجام مى شود و محيط کارى که اىن کارها در آن صورت مى پذىرد مربوط مى گردد . توضيح مى دهدرائيات مربوط به چگونگى انجام کار اجراىى که جزروش هاى • توانش افراد عهده دار آن کار و وظيفه •مثلاً با توجه به محدودىت هاى حافظة ما آن کارها ىا وظاىف آنچنان (وىژگى ها و مشخصه هاى خودکار و وظيفه •

).درگير کننده نبوده ىا برعکس بيش از حد پيچيده اندآن انجام مى شود که مى تواند حواس فرد را مختل ساخته ىا ميزان راحتى وى را تحت محيط فيزىکى که کار در •

.تأثير قرار دهد عوامل مربوط به تجهيزات •

:موقعيتى که باىتى مدنظر قرار داده شوند عبارتند از/ عوامل شغلى

ارزىابى • تجهيزات • فضاى کارى/ شراىط محيطى • بار کارى/ عوامل کارى • و اطلاعات) نگبرىفي(توجيه کردن • آموزش •

Human Factors


• Communication • Procedures • Supervision • Social team factors

Each of these will now be explored in more detail. Assessment Assessment is concerned with measuring a person against a defined competence standard. It is key to ensuring that an individual is competent following their training and that this competence is maintained over a period of time. Assessment should not be confused with monitoring which is more concerned with making judgements about performance and identifying instances where the required standard was not met. The key to consistent, effective and fair assessment is to have the appropriate standards to assess competence against, the appropriate tools to carry out the assessment and competent staff to undertake the assessment. There should also be a quality assurance/verification system. Example questions

• Was the competency assessment comprehensive? • Were their adequate resources for assessing the individual in all the relevant skills and

knowledge? • Were inappropriate standards for assessment used?

Equipment Equipment may be the cause of or contribute to an accident in a variety of ways including how the equipment was purchased, how it was maintained and also how it was designed. Example questions

• Was there a failure on the part of the supply process that contributed to this accident? • Was the equipment not being used as intended? • Was the equipment in a substandard condition? • Was maintenance of the equipment inadequate? • Was the equipment inappropriately designed for its use? • Did the design of the equipment not take account of ergonomic principles adequately?

Environmental conditions/Workplace The workplace conditions can affect performance. Example questions

• Did environmental stressors contribute to the incident? • Did the design of the workplace contribute to the incident? • Did the layout lead to inadequate visibility? • Did weather conditions diminish visibility?

Human Factors


ارتباط • روش هاى اجراىى • نظارت و سرپرستى • عومل گروهى اجتماعى •

.حال به توضيح هرچه بيشتر اىن عوامل خواهيم پرداخت

بى ارزىااىن مسئله کليدى . ارزىابى به اندازه گيرى و سنجش ىک شخص در برابر ىک استاندارد تعرىف شدة توانشى مربوط مى شود

براى حصول اطمينان در اىن خصوص است که فرد پس از دىدن آموزش از صلاحيت و توانش برخوردار بوده و در طول نباىد با پاىش اشتباه گرفت که بيشتر با انجام قضاوت بر روى عملکرد و ارزىابى و سنجش را . را حفظ خواهد کرد زمان نيز آن

انه، منصف مؤثر و کليد دستيابى به ارزىابى . شناساىى مواردى که استاندارد مورد نياز حاصل نمى گردد، در ارتباط است يد، و همينطور برخوردارى از برخوردارى از استانداردهاى مناسبى است که بتوان توانش و صلاحيت را در برابر آنها سنج

همچنين ىک . ابزارهاى مناسب براى انجام ارزىابى و کارمندان لاىق و ذىصلاحى که ارزىابى و سنجش را بر عهده گيرند .تضمين کيفيت نيز باىستى وجود داشته باشد/ کنترلسيستم


آىا ارزىابى صلاحيت فراگير بوده است؟ • رد در تمامى مهارت ها و دانش مربوطه منابع کافى وجود داشته است؟فارزیابی آىا براى • آىا از استانداردهاى مناسب براى انجام ارزىابى استفاده شده است؟ •

تجهيزات

تجهيزات مى تواند به طرق مختلفى باعث بروز ىک حادثه گشته و ىا در آن نقش داشته باشد از جمله اىنکه تجهيزات چگونه .د، چگونه حفظ و نگهدارى گردىده اند و همينطور اىنکه چگونه طراحى شده اندخرىدارى شده ان


نقش داشته باشد؟رویداد آىا در فرآىند تدارک قصورى انجام شده که در بروز اىن • آىا تجهيزات بشکلى که مورد نظر و مقصود بوده بکار گرفته نشده است؟ • دارد بوده است؟آىا تجهيزات در شراىطى زىر استان • آىا کار حفظ و نگهدارى از تجهيزات به حد کافى صورت نگرفته است؟ • بود ؟نشده آىا تجهيزات بشکل مقتضى و مناسبى براى استفاده مورد نظر طراحى • آىا اصول مربوط به شراىط کارى به اندازه کافى در طراحى تجهيزات مدنظر قرار نگرفته است؟ •

فضاى کارى/ شراىط محيطى .اىط فضاى کارى مى تواند بر عملکرد اثرگذار باشدشر

پرسش هاى نمونه نقش داشته است؟رویداد آىا عومل استرس زاى محيطى در بروز • نقش داشته است؟دریداد ى در بروز رآىا طراحى فضاى کا • ؟منجر به عدم رؤىت پذىرى بحد کافى شده است) و محل استقرار ابزار و غيره(آىا چارچوب فضاى کار • را کاهش داده است؟،دید ى وآىا شراىط ج •

Human Factors


• Was accessibility of the layout inadequate? • Were there inappropriate warning/alarm systems?

Task factors/Workload This refers to both the amount of work and the nature of the tasks. There are a number of factors that will affect these. Activities can be both too physically or mentally demanding or not demanding enough and this can be stressful and fatiguing which affects employee motivation. Activities should be designed in accordance with ergonomic principles to take into account limitations in human performance and in providing variety, autonomy (i.e. control and responsibility) and meaningfulness. Example questions:

• Were the tasks at the time of the incident too demanding? • Did the undemanding nature of the activity contribute to the incident? • Was the workload affected by situation demands (e.g. emergency)?

Briefing and information Briefings are often an opportunity to remind employees of the importance of safety in relation to their specific activities and for management to demonstrate their commitment to safety. Particular attention should be paid to the prioritisation of the information. Quite often there is so much information that it is overwhelming and the safety message is lost. Example questions

• Was a briefing required/given? • Was safety information understood?

Training Training is concerned with the development of knowledge and skills. Individuals are trained so they know how to perform a job safely and efficiently. It includes on the job instruction, formal classroom based training, induction and refresher training. Training and briefing can often be confused particularly in relation to rule changes. Briefing simply involves the imparting of information whereas training is a more interactive and engaging process during which individuals have the opportunity to practice the skills and knowledge they are acquiring. When evaluating whether training was a contributory factor to an accident, the investigation should extend beyond checking certification and when the last training last took place. Training effectiveness is influenced by how well the training needs are identified (to ensure trainees are provided with the relevant skills and knowledge) and how well it is delivered (taking account of different learning styles and training media available). Example questions

• Was training not provided because it was considered unnecessary? Was training inadequate/not provided due to lack of resources?

Human Factors


• Was training inadequate because it did not cover the relevant skills and knowledge needed to undertake the job/activity?

Human Factors


بلحاظ در دسترس قرار داشتن اجزاء و ابزار و ) و محل استقرار اجزاء و ابزار و غيره(ى رآىا چارچوب فضاى کا • در سطح مقتضى و کافى نبوده است؟...

اعلام خطر نامناسب بوده اند؟/ آىا سيستم هاى هشدار دهنده • حجم کارى/ وامل کارىع

فعاليت ها . عواملى وجود دارد که بر اىن دو اثر گذار است. اىن عنوان هم به حجم کار و هم به ماهيت وظاىف اشاره داردممکن است بلحاظ فيزىکى و ىا ذهنى بيش از حد نيازمند درگير شدن و انرژى گذاشتن بوده و ىا برعکس بحد کافى فرد را

فعاليت ها . اىن امر مى تواند استرس زا و از پاى درآورنده بوده و در نتيجه بر انگيزة کارکنان تإثير گذارددرگير خود ننماىند وباىستى بگونه اى طراحى گردند که بر طبق اصول مربوط به شراىط کارى باشند تا آنکه محدودىت هاى موجود در عملکرد

.مورد توجه قرار دهندرا و معنادار بودن ) کنترل و مسئوليتىعنى (و همينطور فراهم آوردن تنوع، استقلال انسانی

پرسش هاى نمونه بيش از حد نيازمند انرژى و درگير شدن بوده اند؟رویداد آىا کارها و وظاىف به هنگام بروز • نقش داشته است؟رویداد آىا ماهيت غير درگيرانة فعلاىت در بروز • ؟)مثلاٌ حالت ها و شراىط اضطرارى(کار اثر گذارده است آىا نيازهاى وابسته به آن موقعيت بر حجم •

توجيه و اطلاعات

جلسات توجيهى غالباً فرصتى براى ىادآورى اهميت اىمنى به کارکنان در ارتباط با فعاليت هاى بخصوصشان بوده و همچنين ر خصوص الوىت بندى اطلاعات باىستى د. فرصتى براى مدىران هستند تا اىشان تعهد خوىش به اىمنى را آشکار و نماىان سازند

در اکثر موارد ميزان اطلاعات چنان بالاست که همچون سيل مخاطب را در بر گرفته و بدىن ترتيب . توجه خاصى مبذول گردد .پيام اىمنى در آن وسط گم مى شود


آىا اىن جلسه انجام شده است؟/ آىا به جلسة توجيهى نياز بود • منى درک شده است؟یات مربوط به اآىا اطلاع • آموزش

به افراد آموزش داده مى شود تا بدانند که کار را چگونه بشکلى . اىن امر به رشد و توسعة دانش و مهارت ها مربوط مى شود اىن عامل مشتمل است بر دستورالعمل هاى حين کار، آموزش رسمى کلاس محور، قياس و . اىمن و با کارآىى انجام دهند

در اغلب اوقات بوىژه در ارتباط با تغييراتى که در قوانين و ). براى حفظ سطح علمى اىشان (نتاج و آموزش هاى مجدد استتوجيه فقط مختص به بهره مند ساختن دىگران از . مقررات رخ مى دهند آموزش و توجيه با ىکدىگر اشتباه گرفته مى شوند

گيرى و تعامل گراىى بيشتر مى باشد که طى آن افراد فرصت دارند تا به اطلاعات است در حاليکه آموزش ىک فرآىند با در ش عاملى بوده است که در بروز وزبهنگام ارزىابى اىنکه آىا آم . تمرىن مهارت ها و دانشى بپردازند که در حال کسب آنها هستند

ا و اىن مسئله باشد که آخرىن آموزش در حادثه نقش داشته است ىا خير، تحقيقات باىستى بيش از بازرسى و کنترل گواهينامه ه تا تضمين نماىند که مهارت ها (اىن نيازهاى آموزش تا چه حد بخوبى تشخيص داده مى شوند . چه تارىخى صورت گرفته است

با توجه به سبک هاى (ش تا چه حد خوب انجام مى گيرد زو اىنکه آمو ) و دانش مربوطه به آموزش گيرندگان ارائه مى گردد .بر کارآمدى آموزش اثر مى گذارد) گون فراگيرى و رسانه هاى آموزشى موجودگونا

Human Factors


• Was the training inadequate due to insufficient opportunities to practice the skills (e.g. energetic response)? Communication This refers to when information is transmitted from one source to another. Errors can occur when passing information or receiving it and at any of the key stages: commencing the communication, exchanging the information and confirming understanding. Some communication situations are known to be especially liable to communication problems including:

• During maintenance • If the work continues over a shift change • During abnormal or emergency conditions • Following an absence from work • Between experienced and inexperienced staff, etc.

Example questions

• Did both parties identify themselves? • Was there a failure to take lead responsibility? • Was the message complex? • Was there a failure to repeat back the message? • Were there any other failures to follow communications protocols? • Did a miscommunication occur due to inadequate equipment?

Procedures This refers to methods of work such as operating and maintenance procedures. Written procedures are vital in maintaining consistency and ensuring that everyone has the same basic information. However, poor procedures can be a reason why people do not follow the recommended actions. Take care to identify whether the individual intended to follow the procedure correctly but implemented incorrectly, didn’t follow the procedure but behaved in a safe manner (i.e. the procedure was wrong) or deliberately ignored the procedure. Each scenario has a different root cause. Example questions

• Was the procedure inadequate or inappropriately followed? • Was the procedure not followed/ignored because it was not presented or

documented appropriately? • Was the procedure not followed/ignored because it was not available?

Supervision The skills and abilities needed by supervisors are often underestimated and therefore adequate support may not have been provided. Supervisory skills include training in line management skills and in identifying and managing poor working practices. Particular problems occur when supervisors are promoted from within a team: the team still sees them as a team player rather than a team leader and the individual has the technical skills but not the supervisory skills.

Human Factors


پرسش هاى نمونه چرا که پنداشته مى شده که الزامى نيست؟ آىا آموزش بدليل نبود ىا کمبود منابع ،آىا آموزشى ارائه نگردىده است •

ارائه نگردىده است؟/ ناکافى بودهفعاليت را پوشش نمى داده است، / انجام شغل آىا بدليل آنکه آموزش مهارت ها و دانش مربوطة مورد نياز براى •

آموزش ناکافى بوده است؟ آموزش ناکافى بوده است؟) مثلاً واکنش پر انرژى(آىا بدليل نبود فرصت هاى کافى براى تمرىن مهارت ها •

ارتباط

درىافت کردن اطلاعات و بهنگام دادن ىا . به هنگامى اشاره مى کند که اطلاعات از ىک منبع به منبعى دىگر ارسال مى گردد برخى . شروع ارتباط، تبادل اطلاعات و تإىيد فهم و درک آن : در تمامى مراحل کليدى آن ممکن است که اشتباهاتى رخ دهد

:موقعيت هاى ارتباطى اىنطور شناخته مى شوند که بشکل وىژه اى مشکل سازاند، از جمله تعمير و نگهدارى) عمليات(در طول • . شيفت کار ادامه ىابداگر پس از تغيير • در شراىط اضطرارى ىا غير عادى • بدنبال غيبت از کار • بين کارکنان با تجربه و بى تجربه و غيره •


آىا هر دو طرف هوىت خود را اعلام داشته اند؟ • آىا در انجام مسئوليت هداىت و رهبرى کار قصورى صورت پذىرفته است؟ • وده است؟آىا پيام بغرنج و پيچيده ب • آىا در تکرار پيام توسط شخص گيرنده قصورى صورت گرفته است؟ • آىا در تبعيت از پروتکل هاى ارتباطاتى هيچ قصور دىگرى صورت گرفته است؟ • رخ داده است؟) اشتباه یا ابلاغىا ارتباط(آىا بجهت تجهيزات ناکافى ىک سوء ارتباط •

روش هاى اجراىى

ن روش هاى اجراىى مربوط به انجام فعاليت و روش هاى اجراىى مربوط به تعمير و اىن عبارت به روش هاى کارى چو براى حفظ سازگارى و هماهنگى و همينطور حصول اطمينان از اىنکه همة افراد از اطلاعات پاىه اى . نگهدارى اشاره دارد

ضعيف مى تواند دليلى براى اىن اما، روش هاى اجراىى . مشابهى برخوردارند وجود روش هاى اجراىى مکتوب حياتى است در تشخيص اىن مسئله مراقب باشيد که آىا شخص . مسئله باشد که چرا مردم از اعمال و اقدامات توصيه شده متابعت نمى کنند

روش پيروى کند اما در انجام آن نادرست عمل کرده است، آىا او از روش اجرایی قصد آنرا داشته است که بدرستى از روش ىا آنکه عمداٌ ) غلط بوده است نی روش اجرایی ىع( نکرده اما به شيوه اى اىمن رفتار نموده است پيروىاجرایی .هر سنارىو، علت رىشه اى متفاوتى دارد. را نادىده گرفته استاجرایی


کار ناکافى و غير بسنده بوده ىا بشکل مناسب و مقتضى از آن پيروى نگردىده است؟روش آىا •نادىده انگاشته شده / کارى بجهت آنکه بشکل منسابى ارائه ىا مستند نگردىده بوده مورد متابعت قرار نگرفته روش آىا •

است؟ نادىده انگاشته شده است که در دسترس نبوده است؟/ کارى بدان دليل مورد متابعت قرار نگرفتهروش آىا •

نظارت و سرپرستىرپرستان غالباً دست کم گرفته شده و از همين روى احتمالاً به حد کافى از آنها پشتيبانى مهارت ها و تواناىى هاى مورد نياز س

صف و شامل آموزش در مهارت هاى مدىرىت ونظارت مهارت هاى سرپرستى. نشده است

Human Factors


Example questions • Was a poor example set by the supervisor? • Did the supervisor have conflicting demands? • Was supervision inadequate due to lack of supervisory skills and abilities?

Social Team Factors In any team working there are social norms and expectations which influence the way that individuals behave. The way in which teams work together is sometimes referred to as group dynamics or Crew Resource Management (as it is referred to in the aviation industry). Social pressure can for example prevent a novice from questioning the instructions of a more experienced person, even if they have fears that the required action is unsafe. Example questions Did social pressures or group dynamics contribute to the incident? Organisation and Management Factors

It is now recognised that people working in complex systems make errors or violate procedures for reasons that generally go beyond the individual or the immediate work environment. These include such issues as poor design, gaps in supervision, undetected manufacturing defects or maintenance failures, unworkable procedures, shortfalls in training and less than adequate tools and equipment. They arise from strategic and other top-level decisions made by regulators and senior managers for example, and create the organisation’s safety culture. Organisational factors for consideration include:

• Planning • Systems failures • Role responsibility conflicts • Organisational learning • Safety culture • Organisational change • Corporate communications • Interfaces • Resource allocation

Each of these will now be explored in more detail.

Human Factors


و بخصوص از آنجاىى شروع مى شود که فردى که عضو تيم کارى است به مشکلات وىژه . ى مى شود رو اقدامات ضعيف کا سمت سرپرستى ارتقاء مى ىابد و تيم هنوز وى را بعنوان عضوى از خود مى داند تا آنکه او را بعنوان رهبر خود بشناسد و

.فرد هم گرچه از مهارت هاى تکنيکى برخوردار است اما مهارت هاى سرپرستى را ندارد

اى نمونهپرسش ه است؟شده مثال بدى ارائه وناظر سرپرست از آىا • آىا سرپرست تقاضاهاىى ضد و نقيض داشته است؟ •آىا بدليل نبود ىا کمبود مهارت ها و تواناىى هاى سرپرستى، کار سرپرستى و نظارت بصورت کافى صورت نگرفته •

است؟

عوامل تيمى اجتماعىشيوه اى که تيم . عى وجود دارد که طرىقة رفتار افراد را تحت تإثير خود قرار مى دهد در هر تيم کارى اصول و توقعات اجتما

که در صناىع هواىى اىن (ها بدان طرىق با همدىگر کار مى کنند بعضى اوقات بعنوان دىناميک گروه ىا مدىرىت منابع خدمه ماعى مى تواند باعث شود تا ىک شخص کم تجربه، براى مثال، فشار اجت . ناميده مى شود ) عنوان مورد استفاده قرار مى گيرد

اقدام مورد نياز اىمن نمى باشد، از ىک شخص با تجربه تر در مورد دستورالعمل که حتى اگر از اىن مسئله واهمه داشته باشد .ها سئوال نکند

پرسش هاى نمونه داشته است؟ رویداد آىا فشارهاى اجتماعى ىا دىناميک گروهى نقشى در بروز •

وامل سازمانى و مدىرىتىع

هم اکنون اىن مسئله تشخيص داده شده است که مردمى که در سيستم هاى پيچيده کار مى کنند بدلاىلى اشتباه نموده ىا روش هاى اىن عوامل مسائلى چون طراحى ضعيف، . محيط کار فردى ىا اوليه قرار دارند ورای اجراىى را نقض مى نماىند که عموماً در

در سرپرستى، نواقص و اشکالات ناشناخته در ساخت و توليد ىا اشکال و قصور در حفظ و نگهدارى، روش هاى شکافاىن مسئله . اجراىى غير قابل اجراء، نقاط ضعف و اشکال در آموزش و ابزار و تجهيزات غير کافى را شامل مى گردد

ندگان قوانين و مقررات و مدىران عاليرتبه بوده و فرهنگ برخاسته از تصميمات استراتژىک و سطح بالا توسط مثلاً وضع کن .اىمنى سازمان را پدىد مى آورند

:عوامل سازمانى که باىستى مدنظر قرار داده شوند عبارتند از طرح و برنامه رىزى • اشکالات و نواقص سيستم ها • تضاد در مسئوليت ها • سازمانىآموزش • فرهنگ اىمنى • تغييرات سازمانى • هم آميخته و شرکتىارتباطات در • فصل مشترک • اختصاص منابع •

.حال به تشرىح جزئيات هر ىک از اىن عوامل خواهيم پرداخت

Human Factors


Planning If a job or activity has not been planned properly, there is an increased likelihood that not all the eventualities have been considered or that all the parties concerned are in possession of key pieces of information. Poorly planned jobs increase the likelihood of the activity being carried out under abnormal or emergency conditions that are more prone to errors because they are unfamiliar and quite often being performed in stressful and/or uncomfortable situations. Poor planning can also lead to inappropriate time pressure. If there are too many tasks to complete within a certain timescale, there will be additional pressures. Example questions

• Was information not received due to poor planning? • Was the workload affected by lack of planning?

Systems failures Several high profile accidents have referred to what is known as “systems failures” these are the systems that an organisation puts in place to identify and manage risks (e.g. safety management systems) or to ensure that that there are adequate flows of information, etc. Example questions

• Was safety information not received due to an inadequate safety information advice process?

• Was information not received due to inadequate handover processes? • Was there a failure to take account of the risks associated with the activity/

circumstances? Role Responsibility Conflicts A lack of clear responsibilities or conflicting responsibilities (such as commercial pressure verses safety priorities) can mean that safety is not the first priority in decision-making. This is most often the case when there is pressure to improve productivity for example which can cause people to focus on production targets rather than safety standards. Example Questions

• Was there any pressure to break safety rules to get the job done? • Was their confusion or overlap in safety responsibilities?

Organisational Learning Every organisation has a responsibility to learn from previous mistakes and apply these lessons to their future activities. The formal investigation process has been established in order to fulfil the aim of learning from accidents and near misses and sharing this learning with the rest of the industry. It is important to identify if this process breaks down thereby contributing to future incidents.

Human Factors


طرح و برنامه رىزىاىن احتمال افزاىش مى ىابد که تمامى عواقب و سرانجام ها در اگر ىک شغل ىا فعاليت بخوبى طرح و برنامه رىزى نشده باشد، آنگاه

کارهاىى که بخوبى طرح و . طرف هاى مربوطه اطلاعات کليدى را در دست نخواهند داشت نظر گرفته نشده ىا اىنکه تمامى برنامه رىزى نشده اند احتمال اىنکه فعاليت تحت شراىط اضطرارى ىا غير عادى انجام شوند را بالا مى برند، شراىطى که

ىا /اً در شراىط و موقعيت هاى پر از استرس و احتمال وقوع خطا در آنها بيشتر است چرا کارکنان با آن ناآشنا بوده و غالب سب زمانى اطرح و برنامه رىزى ضعيف همچنين مى تواند به فشار غير مقتضى و نامن . دشوار و غير راحت انجام مى پذىرند

آنگاه اگر تعداد بيش از حدى از وظاىفى وجود داشته باشند که مى باىستى طى ىک جدول زمانى معين کامل گردند، . منتهى گردد .فشار باز هم بيشتر خواهد بود


آىا بدليل برنامه رىزى ضعيف اطلاعات درىافت نشده است؟ • آىا کمبود ىا نبود برنامه رىزى بر حجم کارى اثر گذاشته است؟ •

نواقص و اشکالات سيستم ها

اىن ها . و اشکالات سيستم ها شناخته مى شود چندىن حادثه بسيار برجسته و نامى به چيزى اشارت داشته اند که بنام نقصان ىا بمنظور حصول ) مثلاً سيستم هاى مدىرىت اىمنى (خطراتسيستم هاىى هستند که ىک سازمان براى تشخيص و اداره نمودن .اطمينان از جرىان کافى اطلاعات و غيره آنها را راه اندازى کرده اند


ارائة اطلاعات مربوط به اىمنى که ناکافى بوده است اطلاعات مربوط به اىمنى درىافت آىا بدليل ىک روند توصيه و • نگردىده است؟

/اطلاعات درىافت نشده است) اطلاعات(آىا بدليل فرآىندهاى ناکافى انتقال • /شراىط نقص و اشکالى وجود داشته است/ آىا در مدظنر قرار دادن خطرات مربوط به فعاليت •

ت هاتضاد در مسئولي

مى توانند بمعناى آن باشد ) مانند فشار تجارى در مقابل اولوىت هاى اىمنى (نبود مسئوليت هاى واضح ىا مسئوليت هاى متضاد در اکثر قرىب به اتفاق موارد هنگامى اىن مسئله بيشتر . که در فرآىند تصميم گيرى اىمنى از الوىت اوليه برخورار نيست

ال فشارى در ارتباط با افزاىش بهره ورى و توليد وجود دارد که مى تواند باعث شود تا افراد مصداق پيدا مى کند که براى مث .بجاى استانداردهاى اىمنى بر روى اهداف خرد توليدى متمرکز شوند


آىا هيچ فشارى در رابطه با نقض قوانين اىمنى بمنظور انجام کار وجود داشته است؟ • ى مربوط به اىمنى ابهام و در سردرگمى ىا همپوشانى وجود داشته است؟اىا در مسئوليت ها •

سازمانىآموزش

. هر سازمانى اىن مسئوليت را دارد که از اشتباهات پيشين درس گرفته و اىن درس ها را در فعاليت هاى آتى خود بکار گيرد يرى از حوادث و رخدادهاىى که نزدىک به بدل روند تحقيقات رسمى بدىن منظور پاىه رىزى و اىجاد شده است تا هدف فراگ

تشخيص اىنکه . و سهيم شدن اىن درس ها با مابقى صينعت مربوطه را به انجام رساند ) شبه حوادث (شدن به ىک حادثه بوده اند از اهميت اىفاء نماىد را آتى نقشى رویداد های آىا اىن روند به اجزاء تشکيل دهنده خود تجزىه مى شود تا بدان وسيله در

.برخوردار است

Human Factors


Example questions • Was the incident typical of frequently occurring conditions? • Did the organisation fail to manage previously identified hazards?

Safety Culture Accident investigation needs to look beyond the individual to understand the cultural context in which many of the organisations employees’ function. The culture will communicate “normal” ways of interpreting risks and behaving in work situations. Example questions

• Did inappropriate attitudes values and beliefs within the organisation contribute to incident?

• Did low organisational morale contribute to the incident? • Were their improper incentives to perform safely? • Was their inappropriate supervision/management?

Organisational Change Organisational change can cause instability to the management of existing risks as well as introducing new risks such as disturbed communication networks, confusion over responsibilities, organisational culture, loss of corporate knowledge and risks of moving from one organisational state to another (transitional risks). Before undertaking organisational change it is necessary to identify the “soft systems” effects in order to minimise risks. Example questions

• Was the incident preceded by recent organisational change? • Could recent organisational change have increased risks to “soft systems”? • Could recent organisational change impacted the individuals performance of the task?

Corporate Communication Every organisation requires effective communication systems to ensure that when risks are identified locally they are addressed and managed throughout the organisation. It is also important for organisations to have communication between its different functions to ensure that the activities of one area do not import risks to the operations of another. (see also interfaces). Example questions Did corporate communications fail to communicate risks (both top down, and bottom up)? Interfaces As well as the interfaces which exist within an organisation, there may be more interfaces which need to be managed. This refers to interfaces between different companies as well as interfaces between individuals.

Human Factors


پرسش هاى نمونه از شراىطى بوده است که مکرراً رخ مى دهند؟ه ای نمونرویداد آىا • ناتوان بوده است؟ قبلی شناساىى شدهمخاطرات اىا سازمان در ادارة •

منىفرهنگ اى

فرد و مسائل فردى نظر افکند تا آنکه متن و چارچوب فرهنگى که بسيارى از کارکنان سازمان در آنها کار ورای بررسى حوادث باىستى به و رفتار کردن در موقعيت هاى کارى را در اختيار ریسک و خطر فرهنگ شيوه هاى معمول تعبير و تفسير کردن . مى کنند را درک نماىد

.قرار مى دهد

پرسش هاى نمونه داشته است؟رویداد آىا رفتارها و برخوردها، ارزش ها، و عقاىد موجود در داخل سازمان نقشى در بروز • آىا بنيان و اساس کار پاىين و اندک سازمانى سهمى در بروز حادثه داشته است؟ • آىا محرکه هاى نامناسبى براى انجام کار بشکلى اىمن وجود داشته است؟ • مدىرىت نامناسب بوده است؟/ و سرپرستىاىا نظارت •

تغيير سازمانى

جدىدى را نيز خطرات موجود گشته و همچنين خطرات و ریسک ها ی تغييرات سازمانى مى تواند باعث عدم ثبات در ادارة دادن چون شبکه هاى ارتباطى مختل شده، سردرگمى در خصوص مسئوليت ها، فرهنگ سازمانى، از دست خطراتی ارائه کند،

پيش از انجام هرگونه تغيير ). انتقالىخطرات (لتى دىگر مربوط به انتقال از ىک حالت سازمانى به حا خطرات دانش مشترک و .الزاميستخطرات سازمانى، تشخيص تأثيرات مربوط به سيستم هاى ضعيف بمنظور بحداقل رسانيدن


بوقوع پيوسته است؟تغييرات سازمانى جدىدرویداد آىا پيش از • را براى سيستم هاى ضعيف بيشتر نماىد؟خطرات آىا تغييرات سازمانى اخير توانسته است • آىا تغييرات سازمانى اخير توانسته است تا بر عملکرد کارى افراد اثر گذار باشد؟ •

مشترکارتباط

بصورت محلى شناساىى گشتند خطرات که وقتى هر سازمانى به سيستم هاى کارآمد ارتباطى نياز دارد تا اطمينان حاصل کند همچنين برخوردارى از ارتباطات بين . اداره مى شوند خطرات آنگاه در تمامى سطح سازمان به آنها پرداخته شده و اىن

کارکردهاى مختلف ىک سازمان براى آن مهم است چرا که بدىن وسيله مى تواند اطمينان حاصل نماىد که فعاليت هاى ىک ).به تقابل و نقاط تلاقى نيز مراجعه نماىيد(را به عمليات دىگر حوزه ها صادر نمى نماىد خطر حوزه

پرسش هاى نمونه) چه از بالا به پاىين و چه از پاىين به بالا (خطرات و ریسک ها آىا ارتباط مشترک در آگاهى رسانى نسبت به •

ناتوان بوده است؟ تقابل و نقاط تلاقى

بيشترى وجود مشترک وجود دارند، اىن امکان هم هست که نقاط مشترک اخل ىک سازمان ىکسرى نقاط بهمانگونه که در د بين شرکت هاى مختلف و همچنين به تقابل و و مشترک اىن مسئله به نقاط تلاقى . داشته باشند که نيازمند اداره شدن باشند

.تلاقى بين افراد اشاره دارد

Human Factors


Example questions • Were risks introduced through gaps or overlaps within or between

organisations? • Was a lack of communication or co-operation between organisational interfaces

a contributing factor? Resource Allocation Sufficient resources need to be in place to manage safety effectively. This refers to the organisational decision-making which ensures the sufficient amount of resources (this could include money, man hours or manpower for example) as well as their appropriate allocation (e.g. having the right resources in the right place at the right time). Example questions Were sufficient resources made available to do the task safely?

What is “human error”?

Human failure is often cited as a causal factor in accidents. It is therefore important to understand what is human error and how it can be assessed as part of the accident investigation process. Error itself can be an elusive concept but is often defined operationally as the failure to perform an action (including inaction if required) within the tolerance limits necessary for adequate and safe system performance. The term “error” is used colloquially to describe any human contribution to a system failure. In the discipline of human factors this is often referred to as a human failure. Human failure is divided into unintended actions (errors) and deliberate deviations from the intended sequence of tasks (violations) respectively (Figure 18).

Human Factors


پرسش هاى نمونهبين چند سازمان یا ان از طرىق شکاف ها ىا همپوشانى هاى موجود در داخل ىک سازم خطرات و ریسک ها آىا •

ارائه گردىده اند؟ آىا کمبود و ىا نبود ارتباط ىا هماهنگى بين نقاط تلاقى سازمانى نقشى در بروز حادثه داشته است؟ •

اختصاص منابع

اىن امر به مسئلة تصميم گيرى سازمانى اشاره . براى اداره نمودن اىمنى بشکلى کارآمد باىستى منابع کافى وجود داشته باشد و همچنين ) که مى تواند براى مثال در برگيرندة پول، ساعات کار ىا نيروى کار باشد (دارد که وجود ميزان کافى از منابع

.را تضمين نماىد) ىعنى داشتن منابع درست در مکان درست و در زمان درست(اختصاص درست و مناسب آنها

پرسش هاى نمونه ىمنى انجام پذىرد منابع کافى در دسترس قرار داشته است؟آىا براى آنکه کار و وظيفه به شکلى ا

خطاى بشرى چيست؟

بنابراىن فهم اىن . در اغلب موارد از قصور و ناتوانى هاى بشرى بعنوان ىک عامل سبب ساز در بروز حوادث ىاد مى شود يق و بررسى حوادث مورد سنجش مسئله اهميت دارد که خطاى بشرى چيست و چگونه مى توان آنرا بعنوان بخشى از روند تحق

.و اندازه گيرى قرار دادخود خطا مى تواند مفهومى باشد که بسادگى فراموش مى گردد اما اغلب بگونه اى عملياتى بعنوان قصور و ناتوانى در انجام

ياز براى عملکرد کافى در محدودة تولرانس مورد ن ) از جمله اگر نياز باشد حتى عدم انجام ىک عمل ىا اقدام (ىک عمل ىا اقدام بصورت معمول و در مکالمات روزمره واژة خطا بعنوان هرگونه نقش و سهم انسان در . و اىمنى سيستم تعرىف مى گردد

در حوزة مطالعاتى عوامل انسانى غالباً به اىن امر بعنوان ىک شکست ىا . شکست و ناتوانى ىک سيستم تعرىف مى گردد مورد نظر از توالى و ترتيب و انحراف هاى عمدى ) خطاها(ناتوانى بشرى به اقدامات ناخواسته . ناتوانى بشرى اطلاق مى شود

).٣شکل (تقسيم مى شود ) نقض روال و مقررات(در انجام کارها و وظاىف

Human Factors


Figure 18: Example of a human failure classification tree

Un-intentionalActions

Un-intentionalActions

IntentionalActions

IntentionalActions

SlipSlip

LapseLapse

MistakeMistake

ViolationViolation

Skill - based

Attention failure

Recognition failure

Memory failure

Skill - based

Attention failure

Recognition failure

Memory failure

Rule based

Knowledge based

Rule based

Knowledge based

Routine

Situational

Exceptional

Personally optimising

Sabotage

Routine

Situational

Exceptional

Personally optimising

Sabotage

HumanFailure

HumanFailure

Unintentional Actions - Human Errors

There are three commonly accepted human error types slips, lapses and mistakes. Slips and Lapses These include:

• Slips in carrying out the action • Lapses in memory/concentration • Mistakes which are either rule based or knowledge based

Slips are failures in carrying out the actions of a task. Typical slips might include carrying out an action with too much or too little strength or performing an action too soon in a procedure or leaving it too late e.g. pressing the wrong button on a telephone. Lapses (of memory) cause us to forget to carry out an action, to lose our place in a task or even to forget what we intended to do. Lapses can often occur when a worker, who is carrying out a routine task, is interrupted. Slips and lapses can be further classified into skill bases, attention failure, recognition failure and memory failure.

Human Factors


مثالى از درخت طبقه بندى ىک قصور و ناتوانى بشرى : ١٨شکل

Un-intentional Actions

اقدامات غیرعمدی

Intentional Actions اقدامات عمدی

Slip لغزش

Lapse فراموشی

Mistake اشتباه

Violation نقض روال و قوانین و مقرراات

Skill - based

Attention failure

Recognition failure

Memory failure

مهارت محور

ناتوانی در توجه

ناتوانی در تشخیص

ناتوانی در حافظه

Rule based Knowledge based

قانون محور دانش محور

Routine Situational Exceptional

Personally optimising Sabotage

معمول

قعیتی مو

ستثناییابهینه سازی شخصی

خرابکاری

Human Failure

قصور و ناتوانی

خطاهاى بشرى –اقدامات غير عمدى

. ى بشرى عموما پذىرفته شده اندلغزشها ، فراموشى هاو اشتباهات سه نوع خطا لغزشها ، فراموشى ها

: عبارتنداز لغزش در انجام ىک عمل ىااقدام • تمرکز / فراموشى و لغزش در حافظه • قانون محور و ىا دانش محورند اشتباهاتى که ىا•

.لغزشها قصور و ناتوانى درانجام اقدامات و اعمال مربوط به ىک کار و ىا وظيفه اند

لغزشهاى نوعى مى تواند انجام ىک عمل با صرف نيروى بيش از حد زىاد ىا بيش از حد اندک ىا انجام عملى بيش از حد زود هنگام در ىک دستورالعمل ىا ترک بيش از حد دىرهنگام آن عمل، مانند فشاردادن تکمه ى غلط بر روى ىک دستگاه تلفن، را

. در بر مى گيرد را فراموش نموده ، جاىگاه خوىش در ىک کار ىا وظيفه باعث مى شود تا ما انجام عمل ىا اقدامى) حافظه در( فراموشى و لغزش

اىنگونه لغزشها ىا فراموشى ها غالبا هنگامى . کارى را داشته اىم دست داده ىا حتى فراموش نماىيم که قصد انجام چهرا از . کارى شودة کار روزمره است دچار وقفممکن است رخ دهد که ىک کارگر که در حال انجام ىک

لغزشها و فراموشى ها را باز هم مى توان به گروههاى کوچکتر و زىر مجموعه اى مهارت محور، ناتوانى و نقصان در توجه .ناتوانى و نقصان در حافظه تقسيم بندى نمود و ، ناتوانى و نقصان درتشخيص

Human Factors


1. Skill Bases1. Skill Bases Failure of automatic control of habitualised tasks in routine surroundingFailure of automatic control of habitualised tasks in routine surrounding

2. AttentionFailure

2. AttentionFailure

Strong habit intrusionsOmissions following interruptionsPremature exists (undershoots)

Strong habit intrusionsOmissions following interruptionsPremature exits (undershoots)

3. Recognitionfailure

3. Recognitionfailure Misidentification of objects messages signals, etc

Non-detection of problem states (inspection or monitoring failures)Misidentification of objects messages signals, etcNon-detection of problem states (inspection or monitoring failures)

4. Memoryfailure

4. Memoryfailure

Input failures: Forgetting instructions names, past actions losing yourplace in a sequence, forgetting period of time (e.g. microsleep)Storage failures: Forgetting the plan, forgetting items in plan (e.g.omitting steps)Retrieval failures: Failure to recall a known item (often word or fact - tipof the tongue syndrome), memory may be blocked by another item.

Input failures: Forgetting instructions names, past actions losing yourplace in a sequence, forgetting period of time (e.g. microsleep)Storage failures: Forgetting the plan, forgetting items in plan (e.g.omitting steps)Retrieval failures: Failure to recall a known item (often word or fact - tipof the tongue syndrome), memory may be blocked by another item.

Mistakes Mistakes are a more complex type of human error where we do the wrong thing believing it to be right. Mistakes tend to be further subdivided into rule based mistakes which occur when our behaviour is based on remembered rules or familiar procedures and knowledge-based reasoning mistakes which occurs when we miscalculate or misdiagnose a problem in unfamiliar circumstances. Rule based mistakes can often occur when the risks from the task have changed (e.g. new equipment has been purchased) but there has been no communication to the workforce. If the workforce had not been aware of the risks in the task and therefore not worked to the appropriate controls (procedures, work instructions) then knowledge based mistakes could have occurred.

Human Factors


1. Skill Bases 1 مهارت محور- Failure of automatic control of habitualised tasks in routine surrounding ناتوانى و نقصان در کنترل خود کار کارها و وظايف به عادت در آمده در محيط روزمره

2. Attention Failure

ناتوانی در توجه - - 2

Strong habit intrusions Omissions following interruptions Premature exists (undershoots)

قویعادت حضور مداخله وار

توقعات موارد حذفی پس از

قبل از تکمیل خروج های

3. Recognition failure

تشخیص در ناتوانی -3 Misidentification of objects messages signals, etc Non-detection of problem states (inspection or monitoring failures)

،علایم و غیره تشخیص و شناسایی اشتباه امها پی اشیا ،

دار و دچار مشکل عدم ردیابی وضعیتهای مسأله پایش ( انی در بازرسی یا ) ناتو

4. Memory failure

Input failures: Forgetting instructions names, past actions losing your حافظهدر ناتوانی-4place in a sequence, forgetting period of time (e.g. microsleep) Storage failures: Forgetting the plan, forgetting items in plan (e.g. omitting steps) Retrieval failures: Failure to recall a known item (often word or fact - tip of the tongue syndrome), memory may be blocked by another item.

ا، اسامی، اقدامات گذشته ناتوانی در درون ریز :فراموش کردن دستورالعمله

ناتوانی در ذخیره سازی :فراموش کردن طرح

عارضه فراموشی -ناتوانی در بازیابی :ناتوانی در به یادآوردن

اشتباهات پيچيده ترى از خطاهاى ةدر جاىى که ما کار غلطى را انجام مى دهيم و عقيده دارىم که کار ما درست است اشتباهات گون

ىکى اشتباهات قانون محور که هنگامى رخ . اشتباهات معمولا به اىن دو دسته تقسيم مى شوند . بشرى را تشکيل مى دهند ر پاىه ى قوانين به ىاد آورده شده ىا روشهاى اجراىى آشنا باشند ، و دىگرى اشتباهات دانش محور مى دهند که رفتار ما ب

استدلالى است که هنگامى رخ مى دهند که ما در شراىط و موقعيت هاىى نااشنا درمحاسبه ىا تشخيص ىک مشکل دچار . اشتباه مى گردىم

مثل ( فاق بيفتند که مخاطرات ناشى از کار ىا وظيفه تغيير نموده باشند اشتباهات قانون محور اغلب زمانى ميتوانند ات . . اگر نيروى کار از . اما در اىن خصوص هيچ ارتباطى با نيروى کار برقرارنشده است ) تجهيزات جدىدا خرىدارى شده

کار ) لهاى کارى روشهاى اجراىى، دستورالعم (مخاطرات موجود در کار آگاه نبوده و از همينروى با کنترلهاى مناسب .نکرده باشد آنگاه اشتباهات دانش محور احتمالا رخ داده اند

Human Factors


Rule basedRule basedMisapplying a good rule in an appropriate situationApplying a bad rule to achieve an end with unwantedconsequences

Misapplying a good rule in an appropriate situationApplying a bad rule to achieve an end with unwantedconsequences

Knowledge basedKnowledge basedError occurs due to insufficient understanding of the systems ora noval situation to which no previous experience or pre-prepared response applies

Error occurs due to insufficient understanding of the systems ora noval situation to which no previous experience or pre-prepared response applies

Intentional Actions

Intentional actions resulting in human failure are known as violations or non-compliances (note that if an individual breaks a rule he or she is unaware of this is not a violation but an unintentional, knowledge based mistake). Types of Violation Violations occur when management or employees deliberately break the rules. Building on the three categories identified by Rasmussen, more recent work identifies five direct motivators which may lead to a violation. These are routine, situational, exceptional, personally optimising and for reasons of sabotage.

Rule considered unnecessary / violation has become normalworking practiceRule considered unnecessary / violation has become normalworking practice

Rules are difficult / impossible to follow in the work situationRules are difficult / impossible to follow in the work situation

Rule breaking due to unusual circumstances (e.g. emergency)often with unknown outcomesRule breaking due to unusual circumstances (e.g. emergency)often with unknown outcomes

Violation to benefit personally e.g. financial gain, making lifeeasierViolation to benefit personally e.g. financial gain, making lifeeasier

Due to conflict, intending damage or harmDue to conflict, intending damage or harm

RoutineRoutine

SituationalSituational

ExceptionalExceptional

PersonallyoptimisingPersonallyoptimising

SabotageSabotage

Human Factors


Rule based قانونمح

Misapplying a good rule in an appropriate situationApplying a bad rule to achieve an end with unwantedconsequences

به کارگيرى نادرست يک قانون خوب در يک موقعيت مناسب و مقتضى

منظور دستيابى به يک هدف با پيامدهاى ناخواسته به کار بردن يک قانون بد به

Knowledge based دانش محور

Error occurs due to insufficient understanding of the sa noval situation to which no previous experience or pprepared response applies

موقعيت جديد رخ ناکافى از سيستم ها يا يک اشتباهات و خطاها به دليل درک

شده اى در مورد آن مى دهند که هيچ تجربه ى قبلى يا واکنش از پيش آماده

به کار نيايد

اقدامات عمدى

. ( نقصان بشرى به عنوان نقض قوانين و مقررات ىا عدم متابعت از آنها شناخته مى شود اقدامات عمدى منجر به ناتوانى و ،توجه داشته باشيد که اگر شخصى قانونى رابشکند که نسبت به آن آگاهى نداشته باشد آنگاه اىن نه ىک نقض قوانين و مقررات

). که بلکه ىک اشتباه غير عمدى دانش محور است قررات انواع نقض قوانين و م

نقض کنند اىنگونه نقض قوانين به هنگامى رخ مى دهد که مدىرىت ىاکارکنان به طورعمدى قوانينى را را شناساىى کرده است که ،پنج عامل مستقيما انگيزه بخشکارهای اخیر بر مبناى سه گروهبندى انجام شده توسط راسموسن، شخصى و دلاىل مربوط به ی موقعيتى ، استثناىى، بهينه سازى و ارتقامى توانند منجر به نقض قوانين شوند عوامل معمول ،

.گروههاى ىادشده را تشکيل مى دهند،خرابکارى

قانون شکنى به يک اقدام معمول کارى بدل / به نظر رسيده است قانون غير الزامى گشته است

موقعيتى غيرممکن مى باشد / متابعت و پيروى از قوانين در آن موقعيت کارى دشوار

نقض قانون به دليل کسب منافع شخصى مثل سود مالى ، راحت تر ساختن زندگى

که غالبا با ) ارىمثل شرايط اضطر( قانون شکنى به دليل شرايط غيرعادى پيامدهاى ناشناخته همراه مى باشد

معمول

استثناىى

خرابکارى قصد وارد آوردن آسيب و ضرر به دليل وجود نزاع و تضاد

بهینه سازی

Human Factors


Behavioural Modifiers In identifying a human error type or violation as a primary cause you may address the “what”, “where”, “how”, “when” and “who”. The different elements of the factors which influence human performance then need to be considered in the “why”. In the case of a violation, the direct motivators are influence by “Behavioural Modifiers”. Research has suggested there are eight common types of behavioural modifier

BEHAVIOURAL MODIFIERSBEHAVIOURAL MODIFIERS

1. Poor perception of risk1. Poor perception of risk

2. Low chance of detection2. Low chance of detection

3. Ineffective disciplinary procedures3. Ineffective disciplinary procedures

4. Lack of reward for safe practice4. Lack of reward for safe practice

5. Poor accountability5. Poor accountability

6. Poor supervisory style6. Poor supervisory style

7. Complacency caused by accident-free environment7. Complacency caused by accident-free environment

8. Inadequate management attitude8. Inadequate management attitude

Factors for Consideration Table The following three tables provide examples of:

• Personal Factors/Individual Factors • Job/Situational Factors • Organisation/System Factors

Human Factors


تعدىل کننده هاى رفتارى در شناساىى ىک نوع خطاى بشرى ىا نقض قانون به عنوان ىک علت اوليه شما مى توانيد پرسشهاى چه، کجا، چگونه،

سپس اجزاى مختلف عوامل اثر گذار بر عملکرد بشرى باىستى در پرسش چرا . چه هنگام و چه کسى رامطرح سازىديزه بخش تحت تأثير تعدىل کننده هاى رفتارى قراردارند در مورد نقض قانون، عوامل مستقيما انگ. مدنظر قرارداده شوند

.پژوهش ها نشان داده است که هشت نوع معمول از تعدىل کننده هاى رفتارى وجود دارد.

عواملى که در جدول ملاحظات مورد استفاده قرارمى گيرند : ى که در پى مى آىند نمونه هاىى از موارد ذىل را اراىه مى دهندسه جدول

عوامل فردى / عوامل شخصى • موقعيتى / عوامل شغلى • مربوط به سيستم / عوامل سازمانى•

BEHAVIOURAL MODIFIERS تعدىل کننده هاى رفتارى

1. Poor perception of risk ریسک درک ضعيف از -١

2. Low chance of detection 2-شانس اندک در ردىابى

3. Ineffective disciplinary procedures 3- روشهاى اجراىى نظم بخشيدن غير مؤثر و ناکارآمد

4. Lack of reward for safe practice 4- کمبود ىانبود پاداش و تشوىق براى اقدامات اىمن

5. Poor accountability 5- جوابگوىى ضعيف

6. Poor supervisory style سبک ضعيف -٦

7. Complacency caused by accident-free environment بودنى که به واسطه ى محيط عارى از حادثه پدىد آمده است از خود راضى -٧

8. Inadequate management attitude 8-نگرش و برخوردهای ناکافی مدیریتی

Human Factors


Personal Factors/Individual Factors (Characteristic that an individual brings to a work situation that affect the person’s performance)

Physical Fitness

Ill health/incapacitation Temporary disability Influence of medication/drugs/alcohol

Psychological Fitness

Psychometric suitability (personality, traits etc) State of mind Psychological illness/condition

Experience

Total time in current role/previous related roles Familiarity with task

Previous incident history

Involvement in previous incidents and accidents

Competency

Insufficient Knowledge Experience Skill

Attention and Processing

Preoccupation Distraction Micro-sleep/lapse of concentration Disorientation Unfamiliarity Interpreting evidence to fit existing hypothesis Interpreting visual environment in line with what is expected Wrongly associating two unrelated events leading to incorrect assumptions

Fatigue

Effects of time on task Effects of shift work pattern (successive nights/earliest)

Human Factors


عوامل فردى / عوامل شخصى ) وىژگى که فرد به ىک موقعيت کارى روى مى آورد که بر عملکرد شخص اثر مى گذارد(

سلامت فيزىکى

از کار افتادگى / بيمارى نوانى و معلوليت موقتى نا

الکل/ مواد مخدر/ تأثير دارو و درمان سلامت روانى

شخصيت، وىژگى هاى فردى و ( مناسب بودن به لحاظ روانشناختى

وضعيت فکرى و ذهنى ) غيره وضعيت روانى / بيمارى

تجربه

نقش هاى مرتبط قبلى / کل زمان صرف شده در تصدى نقش کنونى آشناىى با کار

قبلىةرویدادتارىخچ

و حوادث قبلى رویداد درگيرى در

صلاحيت

دانش ناکافى تجربه مهارت

توجه و پردازشگرى

مشغوليت ذهنى پرت شدن حواس

فراموشى و لغزش در تمرکز / چرت زدن بى هدف گشتن

آشناىى نان تعبير و تفسير کردن شواهد به منظور مطابقت ىافتن و مناسب ساخت

موجود تعبير و تفسير محيط بصرى در راستاى انچه که توقع ةفرضي مى رود

به اشتباه مرتبط ساختن دو روىداد غير مرتبط که منجر به فرضهاى نادرست مى گردد

از پاى درآمدگى

تأثيرات زمان بر کار و وظيفه

زودترىن / شبهاى پشت سرهم( تأثيرات الگوى تغيير شيفت کارى زمان

Human Factors


Job/Situational Factors (Factors associated with the task and the environment they are being performed in)

Assessment Insufficient assessment of required competence Equipment Not available

Poorly designed Not fit for purpose (e.g. design, maintenance)

Environmental Conditions Weather effects Sun/lighting (phantom/shadow effects) Temperature

Task Factors/Workload Overload Underload Insufficient time Excessive workload

Briefing and Information

Information not given Wrong information given Information not understood

Training Not given/not sufficient Not appropriate

Communication

Failure to follow protocol Equipment failure Miscommunication (wrong info, ambiguous, misinterpretation)

Procedures/Documentation/Written instructions

Not available Not clear Inaccurate/incomplete Too much information Too little information

Supervision Lack of supervision Inadequate supervisory knowledge skills experience Failure to monitor Inappropriate supervisory style Lack of clear responsibilities of supervisor

Social Team Factors

Social Pressure Group Dynamics Team Interaction

Human Factors


موقعيتى / عوامل شغلى عوامل مربوط به کار و وظيفه، و محيطى که اىن عوامل در آن به اجرا در مى آىند

سنجش ناکافى توانش موردنياز ارزىابى و سنجش در دسترس نبودن تجهيزات

طراحى ضعيف مثل طراحى، تعمير ( هماهنگى با مقصود موردنظر عدم تناسب و ) و نگهدارى

تأثيرات جوى شراىط محيطى ) شبح/ تأثير ساىه( روشناىى / نورخورشيد

دما و درجه ى حرارت بار بيش ازحد زىاد حجم کار/ عوامل کارى

بار بيش از حد کم زمان ناکافى

حجم فوق العاده زىاد کارى توجيه و اطلاعات

اطلاعات اراىه نشده

اطلاعات غلط داده شده اطلاعات درک نشده

کافى نيست/ اراىه نشده آموزش مناسب نمى باشد

ارتباط

ناتوانى و قصور در پيروى و متابعت از پروتکل ها ناتوانى و نقصان در تجيزات

) اطلاعات غلط، مبهم ، تعبير و تفسير اشتباه( ارتباط نادرست دستورالعملهاى / مستندسازى/ ى اجراىىروشها

مکتوب

عدم دسترسى عدم وضوح ناقص / غير دقيق

اطلاعات بيش ازحد زىاد اطلاعات بيش از حد اندک

عدم سرپرستى دانش ، مهارتها و تجربه ناکافى در سرپرستى نظارت و سرپرستى ناتوانى در پاىش

سبک نامناسب سرپرستى واضح براى سرپرست عدم وجود مسؤوليت هاى

)کار تيمى( عوامل اجتماعى مربوط به تيم

فشار اجتماعى دىناميک گروه

تعامل تيم

Human Factors


Organisational/System Failures (Factors associated with complex organisational and social systems) Planning Lack of systems for planning work

Planning systems inappropriate/insufficient Systems Failures Systems for identifying and managing risk not in place

Systems for identifying and managing risk not working Role Responsibilities Conflicts Competing job demands resulting from conflicting

organisational demands Organisational Learning (from incidents) No systems in place for applying lessons from previous

incidents System for applying lessons from previous incident failed

Safety Culture Organisational values, attitudes, and perceptions encourage unsafe behaviour

Organisational Change Poor management of change leads to unmanaged risks or introduces new risks related to the change itself

Corporate communication Systems not available or failed to communicate risk and safety management systems appropriately (top down) Known risks or safety concerns not communicated or addressed at the corporate level (bottom up)

Interfaces Interfaces (between organisations or departments etc) lead to gaps or overlaps which introduced risk

Resource Allocation Resources not available Resources not sufficient



مربوط به سيستم / ناتوانى هاى سازمانى سازمانى و اجتماعىةعوامل مربوط به سيستم هاى پيچيد(

نبود سيستم هاىى براى طرح و برنامه رىزى کار طرح و برنامه رىزى نامناسب اند / سيستم هاى طرح و برنامه رىزى ناکافى

در جاى خود ریسک ةسيستم هاى موردنياز براى شناساىى و ادار هاى سيستمناتوانى قرارندارند

کار نمى کنند ریسک ةسيستم هاى شناساىى و ادارنيازهاى شغلى رقيب ىکدىگر که حاصل نيازهاى متنازع سازمانى تضاد در مسؤوليت ها

هستند رویداد گيى درسهاى فراگرفته شده از هيچ سيستمى براى بکار ) رویداداز(فراگيرى سازمانى

قبلى وجود ندارد قبلى قاصر و رویداد سيستم بکارگيرى درسهاى فراگرفته شده از

ناتوان استارزشها ، برخوردها ، نگرشها و درک سازمانى رفتار غيراىمن فرهنگ اىمنى

را تشوىق مى نماىدىرىت نشده ىا ورود مدریسک های مدىرىت ضعيف بر تغيير به تغيير سازمانى

.جدىد مربوط به خود تغيير منجر مى گرددریسک سيستم ها در دسترس نبوده ىا از اىجاد ارتباط مناسب در مورد ارتباط مشترک

ناتوان مانده اند ) بالا ىا پاىين ( سيستم هاى مدىرىت مخاطره اىمنى شناخته شده ىا نگرانى هاى مربوط به اىمنى در ریسک های به

پرداخته نشده ) پاىين به بالا ( شرکت و به صورت مشترک سطح . و ىا در مورد آنها ارتباطى برقرارنشده است

منتهى ) تها و غيره نبين سازمانها ىا معاو( تقابل ها و نقاط تلاقى تقابل و نقاط تلاقى .را اراىه نموده استریسک به شکافى ىا همپوشانى ميگردند که

ترسى به منابع عدم دس اختصاص منابع عدم کفاىت منابع


Chapter 8: Corporate Safety Culture

Corporate safety culture starts with visible commitment and demonstration from the senior management and active implementation of safety policies by all employees. A belief should be developed that all accidents are preventable though implementation of suitable procedures and encouragement of suitable safety behaviour. There should be a positive commitment to safety, such as:

• Good communication on safety issues between management and employees • Positive feedback concerning actions to improve safety • Quick response to remove identified unsafe conditions • Financial and career incentives to reward good safety performance • Participation of employees in developing and implementation of procedures and

systems. Line management is responsible for day to day management of safety • Visible commitment from management to safety performance • Development of behaviour where employees “think before they act” rather than

rely only on procedure requirements


فرهنگ اىمنى ىکپارچه درکل شرکت: ٨فصل

از ناحيه مدىرىت عالى رتبه و اجراى ) اىن کار( فرهنگ ىکى شده و ىکپارچه در کل شرکت با تعهد رؤىت و نماىشاىمان به اىن عقيده باىستى بوجود آورده شود که . فعالانه خط مشى هاى اىمنى توسط تمامى کارکنان شروع مى شود

.طرىق اجراى روشهاى اجراىى مناسب و تشوىق رفتار مناسب اىمنى از تمامى حوادث جلوگيرى نمودمى توان از :باىستى ىک تعهد مثبت نسبت به اىمنى وجود داشته باشد ، تعهدى همچون

•ارتباط خوب درمورد مسائل و امور اىمنى بين مدىرىت و کارکنان

ىمنى بازخورد مثبتى از اقدامات به منظور بهبود ا • •واکنش سرىع بهمنظور از ميان برداشتن شراىط غير اىمن شناساىى شده •انگيزه هاى مالى و شغلى براى تشوىق عملکردخوب در رابطه با اىمنى

تمها • ى و سيس هاى اجراى روز و اجراى و روش نان در ب ارکت کارک ه روز مش مدىرىت خط مسؤول مدىرىت روز ب . اىمنى مى باشد

.رؤىت از جانب مدىرىت نسبت به عملکرد اىمنى تعهد قابل •ه جاى تکيه محض بر الزامات مربوط به روال و روشهاى اجراىى، رشد • نان ب ه کارک تار در جاىى ک ه رف بخشيدن ب

.پيش از انجام عمل فکر مى کنند


Chapter 9: Interface Management

Introduction

In Chapters 1 to 6 we have concentrated on the tools and techniques that are required by participants in formal investigations. However, depending on the seriousness of the accident, a number of other stakeholders may also be investigating or have some other concurrent interaction with the accident at the same time. The purpose of this chapter is to give members of the formal investigation team an appreciation of the roles and responsibilities of various other stakeholders.

Other Stakeholders in the Accident

As soon as the accident takes place, there may be other interested parties who may help and/or restrict the formal investigation process (Figure 19).

Interface Management


مدىرىت تقابل و تلاقى : ٩فصل

مقدمه ى زار و تکنيکهاى ر اب ا ب ا شش م اى در فصول ىک ت يقات و بررسى ه ندگان در تحق ه شرکت کن م ک ته اى ز داش تمرک

د ياز دارن ا ن ا ذىنفع نيز امکان دارد که در . رسمى بدانه دادى از دىگر الگوه ه، تع ه جدىت حادث ا اىن حال ، بسته ب ب . باشندحال تحقيق و بررسى بوده ىا در همان زمان فعال و انفعال و تعامل متقارن دىگرى را با حادثه داشته

ه ارزش نقش و مسؤوليت هاى دىگر گروههاى ذىنفع گوناگون را به اعضاى ن فصل آن است ک مقصود و هدف ازاى . تيم تحقيقات رسمى اراىه گردد

دىگر گروههاى ذىنفع در حادثه ند دىگرى نيز وجود داشته باشند که مى توا ه طرفهاى علاقم ه رخ مى دهد ، امکان دارد ک ه محض آنکه حادث نند به ب

) ١شکل ( روند تحقيقات رسمى کمک و ىا آن را دچار محدودىت نماىند



Figure 19: The Major Stakeholders in a Process Industry Accident

EmergencyServices

Police

Government

SafetyRegulator

LossAdjusters

Media

Municipality

AccidentRelatives ofvictims

OtherCompanies

EmergencyServices

Police

Government

SafetyRegulator

LossAdjusters

Media

Municipality

AccidentRelatives ofvictims

OtherCompanies

In addition to the above ‘direct stakeholders’, individuals and organisations may also have close liaison with their legal advisors. The Emergency Services When the first member of the Emergency Services arrives on scene, they will make an assessment and report back to their Control. The Emergency Services will then mobilise other resources to deal with the accident and inform and liaise with other Emergency Services and relevant agencies. There are a range of related activities depending on the accident consequences (Figure 20). Following the accident, the emergency services (excluding the Police) role in the investigation is usually limited to providing evidence/eye witness accounts etc. Other Companies It is important to consider whether there are any other companies that may interfere with the accident investigation. This depends typically upon the business relationship between the different companies, their respective potential liabilities and day-to-day responsibilities for the operation of the facility:

• Joint Venture parties • Financial backers • Contracting companies • Equipment manufacturers • Equipment certification bodies



• Lawyers



گروههاى ذىنفع اصلى و عمده در ىک حادثه در صنعت پردازشگرى : ١شکل

. با مشاورىن حقوقى خود داشته باشندعلاوه بر گروههاى مستقيما ذىنفع، افراد و سازمانها امکان دارد که رابطه ى نزدىکى نيز

خدمات و سروىس هاى اضطرارى از هنگامى که اولين عضو از سروىس هاى اضطرارى به صحنه برسد، اىشان شروع به انجام ىک ارزىابى و گزارش آن به

وىس هاى اضطرارى و سپس اىشان دىگر منابع را بسيج مى سازند تا به حادثه پرداخته و دىگر سر . مرکز کنترل شان مى کنند .بسته به پيامدهاى حادثه طيفى از فعاليت هاى مرتبط وجود دارد . ادارات مربوطه را آگاه ساخته و با آنها اىجاد ارتباط نماىند

)٢شکل ( در تحقيقات معمولا منحصر به فراهم آوردن شرح حال و) به غير از پليس( پس از حادثه، نقش سروىس هاى اضطرارى

. شاهدان اىمنى و نظاىر آنست/ گزارشى از شواهد دىگر شرکتها

در نظر گرفتن اىنکه آىا هيچ شرکت دىگرى نيز وجود دارد که احتمالا در تحقيق و بررسى حادثه دخالت داشته باشد از اهميت شموليتهاى بالقوه ى هر کدام اىن مسأله نوعا به روابط کارى و تجارى بين شرکت هاى مختلف مسؤوليتها و م. برخوردار است

. از اىشان و مسؤوليت هاى روز به روز فعاليت تسهيلات و تأسيسات بستگى دارد گروههاىى با سرماىه گذارىهاى مشترک • حاميان مالى • شرکتهاى پيمانکار • سازندگان تجهيزات • نهادهاى صادرکننده ى گواهينامه ى تجهييزات• وکلا •

Services

Police

Government

SafetyRegulator

LossAdjusters

Media

Municipality

Accidentقوم و خويش قربانيان

OtherCompanies

خدمات اضطراری

پلیس

دولت

وانين و وضع کننده ى ق مقررات ايمنى

تعدیل کنندگانرضر

رسانه ها

شهرداری

تصادف

دیگر شرکتها



Police In the UK the police have the power to declare the accident/incident site as a scene of crime. The same evidence may be required by more than one investigation for totally different purposes. Priority of access to the evidence will depend upon the type of investigation. The main objective for the police is to determine whether the law has been broken. If they think an offence is likely to have been committed, they will designate the site a crime scene and seal it off to ensure that evidence is not lost. The interface between the Police and Site investigations needs to be understood and taken into consideration in the Emergency Management Planning process. Government In the case of Major Accidents or accidents in companies such as National Oil Companies there is a significant potential that the Government will become involved in the accident investigation. This intervention may revolve around a number of different aspects of the accident:

• Potential liability and indirect responsibility for the accident • Determination of whether it is in the public interest for an open accident

investigation (Public Inquiry) • Requirement for modification of existing legislation or development of new

legislation to prevent such accidents occurring in the future Safety Regulator In many countries there is a Government appointed Safety Regulator. In the UK this is the Health and Safety Executive (HSE). In the UK in the past the emphasis of the HSE’s involvement in accident investigation has been more on to the side of accident prevention and mitigation rather than prosecution. However in recent years, the balance has shifted further away from prevention and mitigation and more towards prosecutions, where organisations have faced significant fines for Health and Safety infringements or incidents Municipality The municipality will have a responsibility to review and authorise operating licenses to hazardous facilities. In many countries there is also a legal requirement for companies to report incident and accident performance statistics. Furthermore due to their role as the hazardous facility operating licensor, many municipalities also have the power to participate (or to appoint



an independent participant) in major accident investigations. This is in part to ensure that a thorough investigation has been undertaken and/or determine whether there have been any Health and Safety infringements or offences that may result in formal company prosecution of the company.



پليس . سانحه را به عنوان صحنه ى جرم اعلام دارد/ در برىتانيا پلس از اىن قدرت برخوردار است که محل حادثه

امکان دارد که چندىن تحقيق و بررسى که در راستاى اهداف و مقاصد کاملا متفاوت انجام مى پذىرد به همين شواهد نياز داشته که آىا هدف اصلى پليس تعيين و تشخيص اىن مطلب است . الوىت در دسترسى به شواهد به نوع تحقيقات بستگى دارد . باشد

اگر اىشان حدس بزندد ه احتمالا خشونى واقع شده است، آن مکان را صحنه ى جرم اعلان . قانون نقض گردىده است ىاخير . داشته و آنرا مهر و موم مى نماىند تا شواهد مربوطه مفقود نگردد

لاقى بين پليس و تحقيقات در محل اىن نياز وجود دارد که در فرآىند طرح و برنامه رىزى مدىرىت شراىط اضطرارى تقابل و ت . درک گردىده و مدنظر قرارداده شود

دولت در صورت بروز حوادث ىا سوانح در شرکت هاىى چون شرکت ملى نفت اىن پتانسيل عمده وجود دارد که دولت در امر تحقيق

. و بررسى حادثه دخيل گردد . فاوت حادثه دور بزند احتمال دارد که اىن دخالت بر حول تعدادى از جنبه هاى مت

مشوليت بالقوه و مسؤوليت غير مستقيم حادثه•تحقيق ( تشخيص و تعيين اىنکه آىا تحقيق و بررسى حادثه به صورت با ز و آشکار به صلاح عموم جامعه است ىا خير •

) عمومى . وقوع اىنگونه حوادث در آىنده الزام و نياز به تعدىل قوانين موجود ىا اىجاد قوانين جدىد به منظور جلوگيرى از•

وضع کنندگان قوانين و مقررات مربوط به اىمنى در بسياررى از کشورها ىک نهاد انتصابى از سوى دولت وجود دارد که قوانين و مقررات مربوط به اىمنى را وضع مى

دردخالت اىن نهاد HSEنانيا درگذشته تأکيد در برى . است ) HSE(در برىنانيا اىن نها د همان اداره ى سلامتى و اىمنى . نماىد .در تحقيق و بررسى حوادث بيش از بعد تعقيب و پيگيرى قانونى، بر روى پيشگيرى و کاهش معطوف مى بود

. اما در سالهاى اخير اىن موازنه بيشتر از پيشسگبذب و کاهش دور گشته و به سوى تعقيب و پيگرد قانونى نزدىک گردىده است

.ه سوانح ىا تخلفات مربوط به اىمنى و سلامتى سازمانها را با جرىمه هاى عمده اى مواجه ساخته است تا جاىى ک

شهردارى شهردارى مسؤوليت خواهد داشت تا گواهينامه هاى فعاليت را براى تسهيلات خطرناک صادر و مورد بازنگرى

واجهند که باىستى آمار عملکرد سوانح و حوادث را در بسيارى از کشورها شرکت با اىن الزام قانونى نيز م. قراردهدبعلاوه بسيارى ازشهردارى ، به دليل آنکه مجوز فعاليت تسهيلات خطرناک راصادر مى نماىند ، از اىن . گزارش دهند

ىا ىک شرکت کننده ى مستقل را . ( قدرت نيز برخوردارند که در تحققات بر روى حوادث عمده و بزرگ شرکت نماىنددليل اىن کار تا حدودى در راستاى حصول اطمينان از اىن مطلب است که ىک تحقيق و ) . کار منصوب کنندبدىن

بررسى کامل صورت گرفته است و ىا تعيين کنند که آىا هيچ قانون شکنى ىا تخلف مربوطبه سلامتى و اىمنى وجود داشته .رسمى شرکت بيانجامد) قانونى(است که احتمالا به پيگرد



Figure 20: Accident Management Structure – Process industry Relationships

Incident ControlIncident Control

Emergency Response

Emergency Response

Emergency ManagementEmergency

Management

Crisis ManagementCrisis Management

Fire fightingFirst AidDamage ControlRepair


Co-ordination of operational supportLiaison with Emergency ServicesCo-ordination of operational supportLiaison with Emergency Services

Manages impacts on business’s image, operations and liabilitiesManages impacts on business’s image, operations and liabilities

Manages impacts on corporate image, operations and liabilitiesManages impacts on corporate image, operations and liabilities

Handling of Government, media, partners, shareholders, etc.Handling of Government, media, partners, shareholders, etc.

OperationalTactical

Strategic

Strategic

Elements of Tactical

Overall management of the emergencyCo-ordination of broader supportLiaison with customers, government etc.Media & relatives


Tactical

OperationalTactical

Incident ControlIncident Control

Emergency Response

Emergency Response

Emergency ManagementEmergency

Management

Crisis ManagementCrisis Management



Co-ordination of operational supportLiaison with Emergency ServicesCo-ordination of operational supportLiaison with Emergency Services

Manages impacts on business’s image, operations and liabilitiesManages impacts on business’s image, operations and liabilities

Manages impacts on corporate image, operations and liabilitiesManages impacts on corporate image, operations and liabilities

Handling of Government, media, partners, shareholders, etc.Handling of Government, media, partners, shareholders, etc.

OperationalTactical

Strategic

Strategic




Tactical

OperationalTactical

The Media The organisation must establish arrangements that enable their media relations staff to be immediately advised of accidents and incidents and for them to decide the media relations response necessary. Following an accident, there may be intense media pressure to gain access to the site. To maintain control, every possible means is explored with the Police to ensure effective cordons and control of media access. The objectives of the arrangements for media relations are to:

• Facilitate the controlled dissemination of accurate information about an accident or incident and the associated response.

• Ensure a unified approach to the media • Avoid any conflict of interest

The accident investigator should if possible avoid any independent contact with the media during the investigation. If the investigator is confronted by the press comments should be limited to confirming that the accident investigation process is still on-going. Loss Adjusters Loss adjusters act on behalf of insurers, by attending the scene of a major accident in the interests of the company they represent.



روابط صنعت پرازشگرى -ساختار مدىرىت حادثه: ٢٠شکل

هارسانه

اتى را بوجود آورد که به کارمندان مسؤول روابط با رسانه ها اىن امکان را بدهد که بلافاصله دیساز مان باىستى تدابير و تمه مشاوره و توصيه هاىى را در مورد حوادث و سوانح به اىشان اراىه نمود و همچنين تصميم بگيرد که چه واکنش ها و پاسخ

. ى در روابط با رسانه ها اظهار گرددهاىى موردنياز بوده و باىستبراى حفظ . مربوطه دسترسى پيدا کنند ) مکان ( پس از وقوع ىک حادثه ، احتمالا رسانه ها به شدت فشار مى آورند تا به ساىت

ى و در دست نگاهداشتن کنترل هر گونه ابزار و وسيله ى احتمالى باىستى با پليس در ميان گذارده شود تا نسبت به حلقه .محاصره ى کار آمد پليس و کنترل بر دسترسى رسانه ها اطمينان حاصل گردد

: کنترل رسانه اى عبارتند از) داشتن ( اهداف کوتاه مدت اتخاذ تدابير و تمهيدات براى

. سهولت بخشيدن به اطلاع رسانى دقيق و کترل شده در مورد حادثه ىاسانحه و واکنش مربوطه • رد متحد نسبت به رسانه ها تضمين ىک روىک• . تضاد در منافع پرهيز از هر گونه•

در صورت امکان شخص مسؤول تحقيق و بررسى حادثه باىستى در طول تحقيقات از هر گونه تماس مستقل با رسانه ها د اىن نکته باشد که محدود به تأىي مطبوعات روبرو گردىد آنگاه تنها سخن و تفسير وى باىستى بااگر او . خوددارى بعمل آورد

. جرىان استروند تحقيق و بررسى بر روى حادثه هنوز در

تعدىل کنندگان ضررها تعدىل کنندگان ضررها از جانب بيمه کنندگان به فعاليت پرداخته، وبا حضور در صحنه ى ىک حادثه عمده و بزرگ در

.راستاى منافع شرکتى که معرف آنند عمل مى کنند

Incident Control Incident Control

Emergency Response

Emergency Response

Emergency Management Emergency

Management

Crisis Management Crisis Management

Fire fighting First Aid Damage Control Repair


Co - ordination of operational support Liaison with Emergency Services Co - ordination of operational support Liaison with Emergency Services

Manages impacts on business’s image, operations and liabilities Manages impacts on business’s image, operations and liabilities

Manages impacts on corporate image, operations and liabilities Manages impacts on corporate image, operations and liabilities

Handling of Government, media, partners, shareholders, etc. Handling of Government, media, partners, shareholders, etc.

Operational Tactical

Strategic


Overall management of the emergency Co - ordination of broader support Liaison with customers, government etc. Media & relatives


Tactical

Operational Tactical

Incident Control کنترل سانحه

Emergency Response

واکنش به شرایط اضطراری

Emergency Management مدیریت شرایط اضطراری

Crisis Management مدیریت بحران


اطفا حریق کمک های اولیه کنترل آسیب ها

تعمیر

Co - ordination of operational support Liaison with Emergency Services

هماهنگی حمایتهای عملیاتی -

ارتباط با سرویس های اضطراری

Manages impacts on business’s image, operations and liabilities

تأثیرات بر تصویر و جلوه ، عملیات و مشمولیت های آن کار و تجارت را اداره می نماید

Manages impacts on corporate image, operations and liabilities

تأثیرات بر تصویر و جلوه، عملیات و مشمولیت های شرکت را اداره می ماید

Handling of Government, media, partners, shareholders, etc.

پرداختن و رفع نمودن مسائل دولت،

رسانه ها، شرکا، گروههای ذینفع و غیره ر

عملیاتی تاکتیکی

ستراتژىکا

ستراتژىکا

اجزا و مؤلفه های تاکتیکی


شرایط اضطراری مدیریت کلی هماهنگی حمایت های گسترده تر -

ارتباط با مشتریان ، دولت و غیره رسانه ها و اقوام تاکتيکى

عملیاتی تاکتیکی



Relatives of Victims Victims’ relatives can be a particularly powerful stakeholder following a major accident. In the long term, relatives have three primary needs:

• To understand why the accident happened • To be reassured that when recommendations are implemented a similar

accident should not happen again • To find a person and/or company accountable for the injury their relative

received They may in addition be seeking compensation for any loss they have incurred.



اقوام قربانيان گروه ذىنفع به وىژه قدرتمند باشند که ىک حادثه عمده و بزرگ را دنبال مى ) فرد ىا ( اقوام قربانيان مى توانند ىک

:در دراز مدت ، اقوام سه نياز اوليه و بنيادىن دارند. نماىند درک اىنکه چرا حادثه اتفاق افتاده است •د حادثه مشابهى نمى باىد دوباره اطمينان ىافتن نسبت به اىن موضوع که از آن هنگام که توصيه ها به اجرا در آىن •

. دوباره اتقاق بيفتد . ىا شرکتى که جوابگوى صدمات و جراحات وارده به قوم و خوىش شان باشد/ ىافتن شخص و •

. بعلاوه اىن امکان نيزو جود دارد که اىشان در ازاى ضاىعه اى که محتمل گردىده اند در پى گرفتن غرامت باشند


Chapter 10: Emergency Management Planning

This section builds on the Emergency Management Planning section of the HSE Management Systems Course, looking in more detail at Emergency Planning and Emergency Response Management: 1. Management and Authorisation for operation of Hazardous Installations 2. Emergency Planning

- General Principles - Offsite Emergency preparedness programmes - Onsite Emergency Planning - Training, Drills and Exercises

3. Emergency Response Management - Potential company reputation damage - Emergency response plan - Personnel response team

Management and Authorisation for operation of Hazardous Installations

The Public Authority should have established a clear and coherent control framework for the management and authorisation of hazardous installations. The control framework should set out:

• Definition of requirements for different types of installation • Establish requirements for notification and provision of information on the

installation • Establish procedures and criteria for the planning, siting, licensing and

permission to operate within defined operating criteria • Arrangements for monitoring (inspection, reporting and accident investigation in

case of major incident) of the safety performance of the installation • Criteria for enforcement action in case of non compliance • Development, implementation and testing of onsite and offsite emergency plans

Notification of affected public with appropriate information regarding the hazardous installation, specifically what to do in the case of an accident

• Requirement for cooperation and coordination between onsite and offsite emergency response teams


طرح و برنامه رىزى مدىرىت شراىط اضطرارى: ١٠فصل

را دنبال نموده و HSEسيستم هاى مدىرىت اىن فصل، بخش طرح و برنامه رىزى مدىرىت شراىط اضطرارى از دورة :ضطرارى و مدىرىت واکنش به شراىط اضطرارى نظر مى افکندبه جزئيات بيشترى از طرح و برنامه رىزى شراىط ا

a. مدىرىت و صدور مجوز براى فعاليت تأسيسات خطرناک b. طرح و برنامه رىزى شراىط اضطرارى

اصول کلى - برنامه هاى آمادگى خارج از محل براى شراىط اضطرارى - برنامه هاى آمادگى در محل براى شراىط اضطرارى - نظرىآموزش، تمرىن هاى عملى و -

c. مدىرىت واکنش به شراىط اضطرارى آسيب بالقوه به آبرو و شهرت شرکت - طرح واکنش به شراىط اضطرارى - پرسنل تيم واکنش -

مدىرىت و صدور مجوز براى فعاليت تأسيسات خطرناک

ک مقامات جامعه باىستى ىک چارچوب کنترلى مشخص و منسجم را براى مدىرىت و صدور مجوز فعاليت تأسيسات خطرنا :اىن چارچوب کنترلى باىستى موارد ذىل را مشخص نموده و در خود داشته باشد. اىجاد کرده باشند

تعرىف نيازها و الزامات مربوط به انواع مختلف تأسيسات • .الزاماتى را براى آگاهى بخشى و ارائة اطلاعات مربوط به تأسيسات اىجاد نماىد • برنامه رىزى، مکان ىابى، صدور مجوز و اجازة فعاليت در روش هاى اجرائى و معيارهاىى را براى طرح و •

.چارچوب معيارهاى فعاليت تعرىف شده را پاىه رىزى و اىجاد نماىدبازرسى، گزارش و تحقيق و بررسى تصادف در صورت وقوع سوانح عمده و (ترتيبات و تدابيرى براى پاىش •

.عملکرد اىمنى تأسيسات) بزرگ )از قوانين(دامات اجبار کننده در صورت عدم متابعت معيارهاىى براى انجام اق •براى شراىط ) ىعنى در محل و بيرون از محل(به وجود آوردن، اجراء و آزمودن طرح هاى داخلى و خارجى •

اضطرارىآگاه سازى جامعه تحت تأثير از طرىق ارائة اطلاعات مناسب مربوط به تأسيسات خطرناک، بوىژه در خصوص اىن •

.ر صورت وقوع ىک حادثه چه کارهاىى را مى باىد انجام دهندمسئله که د .ملزم ساختن تيم هاى در محل و بيرون از محل واکنش به شراىط اضطرارى و همکارى و هماهنگى •

Emergency Management Planning


Emergency Plan

The principle objective of an emergency plan is to localise any accidents that may occur and, if possible, contain them and minimise any harmful effects of the accident on health, environment and property Emergency planning should include both onsite and offsite emergency planning:

• Onsite accidents • Offsite storage areas • Pipeline incidents • Road transport accidents • Ship bulk transportation

There should be close cooperation and coordination between those responsible for onsite and offsite emergency planning

• Onsite Rapid Response Team • Offsite Emergency Services and Support Crews

The onsite and offsite emergency plans should be consistent and integrated and should be based upon both generic and specific hazards and potential accident scenarios including low probability, high consequence incidents. The emergency planning process should consider complicating factors, e.g.:

Figure 21: Complicating factors

Loss of power and utilities Difficult weather conditions

Onsite maintenance Day/night and weekend incidents

Loss of power and utilities Difficult weather conditions

Onsite maintenance Day/night and weekend incidents



اضطرارى) واکنش به شراىط(طرح به محل ساخته، و در صورت امکان هدف اصلى هر طرح اضطرارى آن است که هرگونه حادثة احتمالى را محدود

ه و از هرگونه تأثيرات سوء و زىانبار آن حادثه بد سلامتى، اىنگونه حوادث در محدودة خود و در داخل تأسيسات نگاه داشت .محيط زىست و اموال بکاهد

طرح و برنامه رىزى براى شراىط اضطرارى باىستى مشتمل بر هر دو مورد طرح و برنامه رىزى در محل و خارج محل :براى شراىط اضطرارى باشد

حوادث در محل • )خارج از سياست(محل خارج از ) انبارهاى(مناطق ذخيره سازى • سوانح مربوط به خطوط لوله • حوادث مربوط به حمل و نقل جاده اى • )از طرىق کشتى(حمل و نقل فله اى درىاىى •بين تمام کسانيکه مسئوليت طرح و برنامه رىزى داخل و خارج از محل را براى شراىط اضطرارى بر عهده دارند •

. داشته باشدباىستى همکارى و هماهنگى نزدىک و خوبى وجود تيم واکنش سرىع در محل • خدمة مسئول پشتيبانى و خدمات اضطرارى در خارج از محل •

طرح هاى اضطرارى داخل و خارج از محل باىستى ىکپارچه و سازگار با ىکدىگر بوده و همچنين باىستى بر پاىه خطرات .ن و با عواقب و پيامدهاى بزرگ، بنا گرددنوعى و وىژه و سنارىوهاى تصادف بالقوه، از جمله سوانح با احتمال پاىي

را مورد ملاحظه قرار دهند، ) ى وضعيت (فرآىند طرح و برنامه رىزى براى شراىط اضطرارى باىستى عوامل پيچيده کننده :براى مثال

عوامل پيچيده کننده: ٢١شکل قطع برق، آب، تلفن، گاز شراىط دشوار جوى

تعمير شب و تعطيلات آخر هفته/ در طول روز رویداد



During the emergency planning process there should be a realistic evaluation of competencies and resources (equipment, utilities and trained personnel). The emergency planning should consider any requirements for backup systems:

• Succession training • Alternative communication channels • Second accident command centre • Site evaluation planning • Mutual assistance between sites within an industrial complex

Necessary financial support should be provided to ensure all emergency response teams/equipment is maintained, available and trained in their use. All emergency response teams (onsite, mutual assistance teams, offsite emergency response) should be familiar with the site layout, location of key installations (emergency gates, water and foam supply points, refuge locations etc), understand the potential hazardous materials handled and emergency plans and personnel. The emergency plans and training should provide guidance and principles and not be too prescriptive to allow for a flexible response to the accident. Regular exercises of both onsite and offsite should be undertaken, and include where appropriate mutual assistance and offsite emergency response teams:

• The exercises should be observed and assessed by independent personnel as a means for identifying areas for improvement

• The exercises should be programmed to test different aspects of the emergency plans (e.g. detection, communication, response time, equipment performance) and include both desk top and onsite exercises

• The exercises should also be undertaken in adverse conditions e.g. night shifts • Feedback from the exercises should be provided to the senior management,

incident commanders/coordinators and emergency response team. This should be used as a basis for

• Identification of insufficient resources • Training and development • Correct action of third party • Evaluation of the emergency plans

Examples of aspects of the overall emergency plan that can be tested by an exercise are:



ر طول فرآىند طرح و برنامه رىزى براى شراىط اضطرارى، ىک ارزىابى و سنجش واقع گراىانه در مورد صلاحيت ها، د .باىستى صورت پذىرد) تجهيزات، آب و برق و تلفن و غيره، و پرسنل آموزش دىده(توانش ها و منابع

مربوط به سيستم هاى پشتيبانى و حماىت را طرح و برنامه رىزى براى شراىط اضطرارى باىستى هرگونه نياز و الزامات :مدنظر قرار دهد

آموزش مرتب و پياپى • کانال هاى ارتباطاتى متعدد و مختلف • مرکز دوم فرماندهى حوادث • )ساىت(طرح و برنامه رىزى براى ارزىابى محل • .هميارى دو سوىه بين ساىت هاى موجود در ىک مجموعه صنعتى •

تجهيزات / ى لازمه نيز فراهم آىد تا نسبت به اىن مسئله اطمينان حاصل شود که تمامى تيم ها همچنين باىستى حماىت هاى مال واکنش به شراىط اضطرارى تهيه و نگاهدارى و در دسترس قرار داشته و آموزش هاى مربوط به چگونگى استفاده از آنها نيز

.ارائه مى گردندباىستى با شماى کلى ) طرفه در محل، واکنش اضطرارى خارج از محل تيم هاى هميارى دو (تمامى تيم هاى واکنش اضطرارى

دروازه هاى اضطرارى، منابع آب و کف و پاىانه ها و محل اتصال شيلنگ (و چارچوب ساىت، موقعيت مکانى تأسيسات کليدى موده ىا با آنها سر و کار دارند و آشنا بوده، خطر مواد بالقوه مخاطره آميزى که آنها را حمل ن ) به آنها، مکان پناهگاه ها و غيره

.طرح ها و پرسنل شراىط اضطرارى را بشناسندآموزش و طرح هاى اضطرارى باىستى اصول و رهنمودهاىى را ارائه داشته و آنچنان هم تجوىز کنندة همه چيز نباشند که

.امکان ىک واکنش منعطف و سازگار به تصادف را از بين ببرندبى باىستى هم در داخل و در خارج از ساىت صورت گرفته، و به فراخور حال، هميارى دو طرفه و تيم تمرىن هاى منظم و مرت

.هاى خارج از محل واکنش اضطرارى را نيز در خود داشته باشند پرسنلى مستقل باىستى به مشاهده و ارزىابى اىن تمرىن ها بپردازند تا بدىن وسيله حوزه هاىى که باىستى بهبود ىابند را •

.شناساىى نماىدمثل ردىابى، ارتباطات، زمان (تمرىن ها باىستى به گونه اى برنامه رىزى گردند که جنبه هاى مختلف طرح هاى اضطرارى

و هم در ) ىعنى بصورت تئورىک (را به بوتة آزماىش گذارده و باىستى هم تمرىن هاىى بر روى ميز ) واکنش، عملکرد تجهيزات .محل ساىت باشند

.تمرىن ها باىستى در شراىط متفاوت و ضد هم، مثل شيفت هاى صبح، صورت گيردهمچنين •بازخورد اىن تمرىن ها باىستى به مدىيت عالى، فرماندهان، هماهنگ کنندگان سوانح و تيم واکنش اضطرارى ارائه •

:اىن امر باىستى به عنوان پاىه و اساسى براى موارد ذىل مورد استفاده قرار گيرد. گردد يص منابع ناکافىتشخ • آموزش و توسعه • اقدام صحيح اشخاص و طرف سوم • ارزىابى طرح هاى اضطرارى •

:نمونه جنبه هاىى از طرح اضطرارى کلى که بوسيلة ىک تمرىن مى توان آنها را مورد آزمون قرار داد عبارتند از روش هاى اجراىى براى فراخوانى و احضار تمامى اعضاى تيم • که باىستى نسبت به موضوع آگاه گردىده و ىا براى انجام اقدامات باىستى آگاه شوند و سپس در اعلام خطر به مدىرانى •

.صورت لزوم آزمودن تواناىى اىشان در انجام ارتباطات و سازماندهى



• Call-out procedures of all team members • Alerting management who need to know for action or information and testing

their ability to communicate and organise, as necessary • Links with the site of the emergency and between offices • Telephone systems and routing calls to correct personnel at different locations

Reactions of media and personnel teams (e.g. press release writing and clearance procedures)



.حلقه هاى ارتباطى با ساىت ىا محلى که شراىط اضطرارى در آن واقع شده و همچنين بين دفاتر و ادارات •سيستم هاى تلفنى و ارسال پيام براى اعزام نيرو در مسيرهاى مشخص مورد نياز بمنظور تصحيح مکانى پرسنل در •

.موقعيت مختلفمثل مطالب منتشره از سوى مطبوعات روش هاى اجراىى براى ( هاى رسانه ها و تيم هاى پرسنلى عکس العمل •

).پاکسازىارتباط با سروىس هاى اضطرارى ادارات دولتى، دىگر شرکت ها، پيمانکاران و دىگر گروه هاىى که مى توانند •

.کمک کنندلية افراد، کنترل آلودگى ىا دىگر اقدامات درمان مصدومين، اطفاء حرىق، جستجو و نجات، جستجوى بمب، تخ •

.فيزىکى مورد نياز در ساىت



• Liaison with emergency services, government departments, other companies, contractors and other groups which can help.

• Treatment of injured, fire-fighting, search and rescue, bomb search, evacuation, pollution control or other physical action required at site

• Participation of external emergency teams and mutual aid response teams The onsite emergency plan should be completed by a team of professionals including engineering, operations, HSE department and emergency response personnel. The onsite emergency plan should include the following:

• Full scale plan of the installation • List of identified generic and specific hazardous situations • List of all hazardous substances handled identifying location on site, process

conditions and basic safety information (flammability, toxicity, boiling point, containment etc)

• Information on the emergency shutdown and isolation philosophy • Location and description of emergency response equipment • Roles and responsibilities for personnel identifying

- The chain of command - Correct up to date contact telephone numbers - Lines of communication to be used - Systems and location for access of specific information - Notification of external emergency response teams - Description of evacuation procedures and personnel refuge locations - Procedure for notification of accidents to local/national public authorities

The offsite emergency plan should be completed by a team of professionals from the hazardous installation, public authority and public emergency services. The offsite emergency plan should include the following:

• Full scale map of the installation and surrounding area • List of identified generic and specific hazardous situations • List of all hazardous substances handled and process conditions • Roles and responsibilities for:

- Implementation of the emergency plan - Interface with onsite emergency response teams and possible handover - Mobilisation of offsite emergency services (fire, police, ambulance and

medical teams) - Provision of public information and communication channels (e.g.

sirens, automatic telephone messages, public address systems, internet websites)

- Guidance on movement of surrounding population (e.g. shelter indoors or evacuation) in cases where is significant offsite hazardous potential

• Location and contact details for public authority communication/command centres

• Contact numbers of national experts on emergency response, and international response teams

• Media communications spokesperson



ى و تيم هاى واکنش کمک و هميارى دو طرفهمشارکت تيم هاى اضطرارى خارج • و HSEطرح اضطرارى در محل باىستى توسط ىک تيم از افراد حرفه اى، از جمله مهندسين، متخصصين عمليات، معاونت

:طرح اضطرارى در محل باىستى موارد ذىل را در بر داشته باشد. پرسنل واکنش اضطرارى، تکميل گردد طرح تمام مقياس تأسيسات • رست موقعيت هاى نوعاً و بوىژه خطرناک شناساىى شدهفه •فهرست تمامى مواد خطرناک مورد استفاده ىا جابجا شونده که موقعيت آنها را نيز در ساىت مشخص کند، و •

قابليت اشتعال، سمى بودن، نقطة جوش، قابليت حفظ و (شراىط فرآىند و اطلاعات اىمنى پاىه اى و اوليه .را نيز ارائه کند) و غيرهنگهدارى آنها از خطر

.اطلاعاتى در مورد بستن کارخانه در شراىط اضطرارى و فلسفة اىزوله سازى • موقعيت مکانى و توضيحات مربوط به تجهيزات واکنش اضطرارى • :نقش ها و مسئوليت هاى پرسنل که موارد ذىل را مشخص کند •

زنجيرة فرماندهى - شماره تلفن هاى صحيح و بروز - . که باىستى مورد استفاده قرار گيرندخطوط ارتباطى - سيستم ها و مکان دسترسى به اطلاعات بخصوص و معين - آگاه سازى تيم هاى واکنش اضطرارى خارجى - توضيحات مربوط به روش هاى اجراىى تخلية افراد و موقعيت مکانى پناهگاه هاى مخصوص پرسنل - جع به حوادثملى را/ روش اجراىى و روال اطلاع رسانى به مقامات محلى -

طرح اضطرارى خارج از محل باىستى توسط تيمى از افراد حرفه اى از تأسيسات خطرناک، مقامات جامعه و سروىس هاى :اىن طرح باىستى موارد ذىل را در خود داشته باشد. اضطرارى همگانى تکميل گردد

نقشة تمام مقياس تأسيسات و نواحى اطراف • ژه خطرناک شناساىى شدهفهرست مکان هاى نوعاً و بطور وى • فهرست تمامى مواد خطرناک مورد استفاده ىا جابجا شونده و شراىط فرآورش • نقش ها و مسئوليت هاى مربوط به •

به اجرا درآوردن طرح اضطرارى - تقابل و تلاقى با تيم هاى واکنش اضطرارى در محل و تحوىل احتمالى کار به اىشان - )تيم هاى آتش نشانى، پليس، آمبولانس و پزشکى (بسيج سروىس هاى اضطرارى خارج از محل -مثل آژىرها، پيام هاى اتوماتيک تلفنى، (تدارک و فراهم آوردن کانال هاى ارتباطاتى و اطلاعات عمومى -

).سيستم هاى آدرسى عمومى، ساىت هاى اىنترنتىکه پتانسيل خطر عمده در صورتي) مثل رفتن به دخل سرپناه ها ىا تخليه(رهنمود براى حرکت جمعيت اطراف -

.اى در خارج از ساىت وجود داشته باشد مراکز فرماندهى/ جزئيات مربوط به مکان و تلفن تماس براى ارتباط با مقامات • شماره هاى تماس متخصصان ملى واکنش اضطرارى و تيم هاى واکنش بين المللى • سخنگوى مسئول ارتباطات رسانه اى •



Emergency Response Management

Poor incident management can result in a public perception that the company is incompetent and unprepared for such situations resulting in an immediate significant loss in the company’s asset valuation and reputation. Damage to a company’s reputation can have significant impact on a company’s operations:

• Loss of investor confidence • Poor employee morale • Delayed regulatory investment planning approvals • Increased insurance premiums etc.

The effective management of an incident requires a suitable organisational structure in many cases different to that required for normal day-to-day operations, requiring different specialist functions, teams, procedures, reporting structures and communication channels to be mobilised. Lord Cullen noted in the Piper Alpha disaster report that “I am not satisfied that the system as operated on Pipe Alpha can close to achieving the necessary understanding on the part of all personnel as to how to act in the case of an emergency.” He added that management “failed to ensure that emergency training was being provided as they intended. The platform personnel and management were not prepared for a major emergency as they should have been. The safety policies and procedures were in place: the practice was deficient”. The perception that a company has reacted badly to an emergency, right or wrong, tends to reinforce the view that that it must have been incompetent in allowing the incident to occur in the first place. It is important to note that how a company manages a local emergency can have worldwide implications on the company’s operations given the effectiveness and speed of the media network. Therefore the internal company communications network must facilitate communication between local sites and the central headquarters The Emergency Response Plan focuses on the systems and facilities required for the wider management of the incident:

• Minimising casualties and providing the necessary infrastructure for evacuation • Treating and identifying the injured (on and off-site) • Systems for ensuring that all personnel are accounted for as rapidly as possible

and relatives informed to minimise worry • Meeting survivors and making provision for their immediate welfare and

immediate relatives • Providing the necessary long term personnel and back-up equipment/supplies



ىرىت واکنش اضطرارىمدمدىرىت ضعيف سوانح مى تواند به اىن درک و حس عمومى بيانجامد که شرکت در مقابله با ىکچنين موقعيت هاىى داراى

شرکت صلاحيت و آمادگى نبوده و نتيجتاً به ضرر عمده و بلافاصله اى در ارزش گذارى اموال و داراىى ها و آبرو و شهرت .منجر خواهد گشت

:آسيب به شهرت ىک شرکت مى تواند اثر عمده اى بر علميات آن شرکت داشته باشد از دست دادن اعتماد و اطمينان سرماىه گذار • روحية ضعيف کارکنان • تأىيدىه هاى بتعوىق افتادة مربوط به طرح و برنامه رىزى سرماىه گذارى تعدىلى • غيرهحق بيمه افزاىش ىافته و بيشتر و •

مدىرىت کارآمد ىک سانحه مستلزم ىک ساختار منساب سازمانى است که در بسيارى از موارد متفاوت از ساختار مورد نياز عمليات معمول روز به روز بوده و به بسيج نمودن کارکردها ، تيم ها، روشهاى اجراىى ،ساختارهاى گزارش دهى و

کانالهاى ارتباطى متفاوت تخصصى نياز دارداىن که سيستم به همان گونه که در پاىپر الفا عمل :" د کولن در گزارشى مربوط به فاجعه پاىپر الفا اىنگونه نوشته است کهلر

با شراىط نمود ميتواند به کار خاتمه دهد تا تمامى پرسنل به درک ضرورى موضوع چگونگى عملکرد در مواجههنتوانسته است اىن اطمينان را فراهم اورد که اموزشهاى : ه است کهوى افزود."اضظرارى دست ىابند مورد رضاىت من نيست

پرسنل و مدىرىت سکو انگونه که باىد براى ىک شراىط عمده .اضطرارى به انگونه که مراد و مقصود بوده اراىه نيز گردىده استماتمرىن ناقص و دچار اشکال بوده ا:خط مشى ها و روشهاى اجراىى اىمنى در جاى خود قرار داشتهاند. اظطرارى امادگى نداشتند

."است، بيشتر اىن دىدگاه را تقوىت ميکند اىن درک که شذکت نسبت به شراىط اضطرارى بد واکنش نشان داده است، حال چه درست و چه غلط

.صلاحيت و شاىستگى نداشته است" که قبل از هر جيز دىگرى چون شرکت اجازه داده است که سانحه رخ دهد پس حتماجه به اىن موضوع اهميت دارد که با توجه به کارامدى و سرعت شبکه رسانه اى اىنکه ىک شرکت چگونه ىک شراىط تو

بنابراىن، شبکه . اظطرارى محلى را اداره مينماىد ميتواند در سراسر جهان تاثيرات ضمنى بر عمليات شرکت داشته باشد .اد مرکزى را تسهيل نماىدارتباط داخل شرکت باىد ارتباط بين ساىتهاى محلى و ست

:طرح واکنش اضطرارى بر سيستمها و تسهيلات مورد نياز براى مدىرىت گسترده تر سانحه متمرکز است بحداقل رسانيدن تلفات و فراهم اوردن زىر ساخت مورد نياز با تخليه افراد • )داخلو خارج ساىت(شناساىى مصدومين و درمان انها •ن از اىنکه ميتوان با حدثر سرعت ممکنه روى تمامى پرسنل حساب کرده و اقوام سيستمهاىى براى حصول اطمينا •

.اىشان نيز اگاهى ميشودتا نگرانى اىشان به حداقل رسد ملاقات با نجات ىافتگان و فراهم اوردن تدارکات لازم براى رفاه حال بلافاصله اىشان و اقوام درجه ىک انها • راز مدت و تجهيزات براى حماىت و پشتيبانى فراهم اوردن پرسنل مورد نياز براى د •



• Communication of information between the site, central headquarters and other sites

• Informing employees of what has happened and what action should be taken • Limiting the impact on the company’s reputation and market value

The development of the Emergency Response Plan will typically depend upon a two important factors: • The site and geography

- Location - Onsite facilities and support functions - Interface and liaison with external emergency services

• Size and culture of the company - Internal communication mechanisms and protocols - Centralised or decentralised organisations and responsibilities

depending upon small vs large incidents - Bureaucracy and significant management level interfaces in large

organisations - Availability of experts and specialist response teams and equipment

The Emergency Response Plan should typically include consideration of the following:

• Defining the extent of the emergency and necessary immediate action • Organisational structures and accommodation • Manpower management and movements • Access and transport to site for response teams • Management of survivors and their relatives • Team support functions • External communications and communication equipment • Documented action and communication records • Financial management • Legal support

The personnel team has a large responsibility, as it is the main link between the company and the employees’ relatives. The team has a large responsibility for removing pressure from the onsite emergency response and operational teams, alleviating the worry felt by relatives and limiting the damage to the company’s reputation. The largest single problem that needs to be considered during the development of the Emergency response plan is the rapid and accurate location of personnel at the time of an emergency. The telephone operators must we well trained, with means of accessing up to date information and understanding, but prepared for difficult questions and angry callers. In major organisations separate teams are implemented for the management of relatives and the media as the skills and training required is very different The first objective of the telephone call is to verify the identity of



the caller, ensuring that the caller is an immediate relative to an employee working on site at the time of the incident.



د مرکزى و دىگر سياست ها تبادل اطلاعات بين ساىت، ستا • .آگاهى بخشيدن به کارکنان راجع به اىنکه چه چيزى رخ داده است و چه اقداماتى باىستى صورت پذىرد • محدودسازى تأثيرات بر شهرت شرکت و ارزش در بازار •

:وعاً به دو عامل مهم بستگى خواهد داشتبوجود آوردن طرح واکنش اضطرارى ن

ساىت و جغرافيا • مکان - تسهيلات و کارکردهاى حماىتى در داخل ساىت - نقاط تلاقى و رابطه با سروىس هاى اضطرارى خارجى -

اندزاه و فرهنگ شرکت • مکانيزم ها و پروتکل هاى ارتباطاتى داخلى - ته به سوانح کوچک ىا در مقابل بزرگسازمان ها و مسئوليت هاى متمرکز ىا غير متمرکز شده بس - نقاط تلاقى سطوح عمدة مدىرىتى و بروکراسى در سازمان هاى بزرگ - در دسترس بودن متخصصين و تجهيزات و تيم هاى متخصص واکنش -

:طرح واکنش اضطرارى باىستى نوعاً موارد ذىل را مدنظر داشته باشد فورىتعرىف گستردة شراىط اضطرارى و اقدامات مورد نياز • محل سکونت و ساختارهاى سازمانى • تحرکات و مدىرىت نيروى انسانى • دسترسى و حمل و نقل به ساىت براى تيم هاى واکنش • مدىرىت نجات ىافتگان و اقوام اىشان • کارکردهاى حماىتى تيم • )بيرونى(ارتباطات و تجهيزات ارتباطى خارجى • )ى انجام شده(اقدامات مستندسازى شده و سوابق مربوط به ارتباط ها • مدىرىت مالى • حماىت و پشتيبانى حقوقى و قانونى •

اىن تيم همچنين اىن . تيم پرسنل مسئوليت عظيمى را بر عهده دارد، چرا که رابط اصلى بين شرکت و اقوام کارکنان است ياتى بر عهده دارد، و مسئوليت عظيم را نيز بر عهده دارد که فشار را از تيم هاى واکنش اضطرارى در محل و تيمى هاى عمل

بزرگترىن مسئلة منفردى که . بدىنوسيله نگرانى احساس شده توسط اقوام را کاسته و آسيب به شهرت شرکت را محدود سازد باىستى طى بوجود آوردن طرح واکنش اضطرارى مدنظر قرار داده شود مکان دقيق و سرىع پرسنل در زمان وقوع شراىط

.اضطرارى استفن باىستى بخوبى آموزش دىده، مجهز به وساىل دسترسى به اطلاعات بروز بوده و طرف مقابل را درک نماىد، اپراتورهاى تل

در سازمان هاى بزرگ تيم هاى جداگانه اى . اما در عين حال براى پرسش هاى دشوار و تلفن کنندگان خشمگين آماده باشند اولين . اند که مهارت ها و آموزش هاى مورد نياز بسيار متفاوت مسئوليت مدىرىت اقوام و رسانه ها را بر عهده دارند چرا

که شخص تلفن کننده از اقوام درجه هدف مکالمة تلفنى باىستى رسيدگى به هوىت تلفن کننده بوده و اطمينان حاصل نماىد .ىک ىکى از کارکنان است که در زمان سانحه مشغول کار در ساىت بوده است



Most companies have prepared call log sheets which should be used for documenting information on the caller and subject of the call. It is also useful to document the caller’s condition, date and time of call. To ensure that the organisation has the necessary company policies in place and systems for collation of information in the event of an emergency. The following figure shows typical questions asked by relatives in the event of a major accident.

Figure 22: Questions typically asked by relatives in the event of a major accident

Was he working at the site at the

time of the emergency?

Is he alive?

What is his condition now and what are you doing to help him? Where is she

now and can I see her?

How do I get to….?

Will you organise my

travel, and when can I leave?

Will he be able to work

again?In

most countries, the media (radio, television and press) have a legitimate interest in obtaining prompt and accurate information on behalf of the general public. It is not advisable to prevent access to the media as it inevitably results in the development of rumours and speculation about the incident, which are not based on facts.

It is important to also note that a lack of accurate and prompt information provides an overall perception of lack of planning, ineffective incident management with the potential for rapid reputation damage. The key objectives of media communication should be based around the development of a constructive relationship with the media. This should ensure that the company is:

• Established as competent and responsible • Controlling the incident and doing all that can be done to minimise the impact of

the accident • Able to manage its image and reputation • Able to communicate to local residents directly and efficiently

To ensure that these objectives are met the media communications team should:

• Control the flow of information about the incident • Act as a single authoritative source of information • Ensure that the information is standardised and consistent



اند که باىستى براى مستندسازى اطلاعات مربوط به تلفن کننده و موضوع اکثر شرکت ها برگه هاى ثبت تماسى را آماده کرده .همچنين اىن برگه ها براى مستند ساختن شراىط، تارىخ و زمان مکالمه نيز سودمند مى باشد. مکالمه به کار گرفته شود

هاى شرکتى ضرورى اىن اطمينان باىستى حاصل گردد که در صورت بروز هرگونه شراىط اضطرارى سازمان از خط مشى شکل ذىل پرسش هاى وعى مورد سئوال توسط اقوام در . و مورد نياز و سيستم هاى تطبيق و مقاىسة اطلاعات برخوردار است

.صوت وقوع ىک حادثه عمده و بزرگ را نشان مى دهد پرسش هاى نوعى مورد سئوال توسط اقوام در صورت وقوع ىک حادثه عمده و بزرگ: ٢٢ شکل

توصيه نمى شود که از دسترسى رسانه ها به جرىان حادثه جلوگيى کنيد چرا که با گسترش شاىعات و شک و تردىدهاى مربوط .خواهيد شد) ىعنى در جرىان گذاردن رسانه ها(به سانحه، که براساس حقاىق نيز نيستند، شما ناچار مجبور به اىن کار

دارد که فقدان اطلاعات دقيق و سرىع و بموقع اىن درک کلى را بدست مى دهد که طرح و همچنين توجه به اىن نکته نيز اهميت .برنامه رىزى وجود نداشته و مدىرىت سانحه ناکارآمد است که اىن مسئله پتانسيل آنرا دارد که بسرعت به شهرت آسيب رساند

اىن امر باىستى . با رسانه ها متمرکز گردد اهداف کليدى ارتباطات رسانه اى باىستى بر حول گسترش ىک رابطة سازنده :اطمينان دهد که شرکت

.بطور تثبيت شده اى از صلاحيت و شاىستگى و مسئوليت برخوردار است • .در حال کنترل نمودن سانحه و انجام تمامى اقداماتى است که مى شود براى بحداقل رسانيدن تأثيرات حادثه انجام داد • .ت خود استقادر به ادارة تصوىر و شهر • .قادر به برقرارى ارتباط مستقيم و کارآ با ساکنيم محلى است •

:براى تضمين دستيابى به اىن اهداف کوتاه مدت، تيم ارتباطات رسانه اى باىستى .جرىان اطلاعات مربوط به سانحه را تحت کنترل داشته باشد • .بعنوان تنها منبع مجاز اطلاعات عمل نماىد • .دهد که اطلاعات استاندارد شده و با ثبات و هماهنگ مى باشداىن اطمينان را بدست •

هم اکنون او کجاست و آیا من می توانم او را

ببینم؟

الان وضعیت او چگونه استو شما برای کمک به او در حال چه کاری هستید؟

است؟آیا او زندهآیا در زمان وقوع شرایطاضطراری وی در سایت کار می می کرده است؟

آیا او قادر خواهد بود تا دوباره کار کند؟

آیا شما سفر من را سازماندهی خواهید کرد و من کی می توانم عازم آنجا

من چطور می توانم بشوم؟ به آنجا برسم؟



• Use the media to obtain information (e.g. public feeling, external perceptions) • Maintain the media’s interest to minimise the potential local impact on

operations It is common in large organisations for trained temporary media communication teams to be mobilised to leave the Public relations team to prepare press statements, brief senior executives for media interviews and liaise with legal council in the case of major incidents. Again telephone call and fax log sheets should be maintained to document what and to whom information has been issued. To ensure that the organisation has the necessary systems for collation of the information, the following are typical questions asked by the media in the event of a major accident.

Figure 23: Questions typically asked by the media in the event of a major accident

What is the emergency telephone

number that relatives should

call?

What has happened

and where?

How many people were on the site at the

time of the accident? When will

normality be restored?

What is your safety

record?

What is the senior

management’s reaction to the

accident? Have there been any injuries or fatalities?

In addition to this information large multinational companies develop company and facility fact files that contain general background information which can be provided along with the holding statement to the media. These fact files are not incident or accident specific but contain information such as:

• Background on the company including International and National activities • Map of location • Picture of the facility • General information of production activities and number of employees • Facilities in the vicinity of the plant (e.g. hospitals, emergency response

equipment) • Company and site specific safety performance statistics



• Glossary of technical terms



.از رسانه ها استفاده کنيد) مثل احساسات عموم مردم، برداشت خارجى(براى کسب اطلاعات • .علاقة رسانه ها براى بحداقل رسانيدن تأثير بالقوة محلى بر عمليات را حفظ کنيد •

ش دىده اى را بسيج نموده و به تيم روابط در سازمان هاى بزرگ معمول است که تيم هاى ارتباطات رسانه اى موقت آموزعمومى امکان دهند که به آماده سازى بيانيه هاى مطبوعاتى پرداخته، مدىران اجراىى عاليرتبه را براى مصاحبه هاى رسانه

.توجيه نموده و با شوراى حقوقى، در صورت بروز سوانح بزرگ، ارتباط داشته باشدى و فکس ها باىستى حفظ گردند تا اىنکه چه اطلاعاتى ارائه گردىده و اىن اطلاعات به چه مجدداً برگه هاى ثبت مکالمات تلفن .کسى داده شده است را مستند سازند

براى حصول اطمينان از اىنکه سازمان سيستم هاى ضرورى براى تطبيق اطلاعات را دارا مى باشد، پرسش هاى نوعى ذىل .توسط رسانه ها پرسيده مى شوند، ارائه مى گرددکه در صورت وقوع ىک حادثه عمده و بزرگ

.پرسش هاىى که در صورت وقوع ىک حادثة عمده و بزرگ نوعاً توسط رسانه ها سئوال مى گردند: ٢٣ شکل

مى مربوط به شرکت و تسهيلات را بوجود) فکت فاىل(علاوه بر اىن اطلعات، شرکت هاى بزرگ چند مليتى فاىل هاى واقعيات اورند که اطلاعات پيش زمينه اى عمومى را در خود دارند که مى تواند در کنار اىراد بيانات و صدور بيانيه در رسانه ها آنهار

.را ارائه کرد :اىن فاىل ها تنها مختص به سانحه ىا حادثه نبوده و بلکه اطلاعاتى همچون موارد ذىل را نيز در بر مى گيرد

ه فعاليت هاى بين المللى و ملىپيش زمينة شرکت از جمل • نقشة مکانى • تصوىر تسهيلات • اطلاعات کلى راجع به فعاليت هاى توليدى و تعداد کارکنان • )مثل بيمارستان ها، تجهيزات واکنش اضطرارى(تسهيلات موجود در مجاورت کارخانه •

آمار مختص عملکرد اىمنى شرکت و ساىت فهرست واژگان عبارات فنى •

شرایط چه زمان به حالت عادی بر می گردد؟

در زمان حادثه چه تعدادی از افراد در محل حضور

داشته اند؟چه حادثه ای رخ داده

است و کجا؟

شمارۀ تلفن اضطراری کهاقوام بایستی با آن تماس بگیرندگگگ چیست؟

آیا موارد جرح و تلفاتی به بار آمده است؟

عکس العمل مدیریت عالی به حادثه چیست؟

سوابق ایمنی شما چیست؟



It is important to ensure that all press statements issued are consistent to what has been issued before, and do not try to hide changes in information or situation. These should be explained in a rational manner.



مطبوعاتى صادره در تطابق و سازگارى با آن چيزى است که قبلاً صادر اطمينان از اىن امر اهميت دارد که کلية بيانيه هاى

باىستى بشکلى تغييراتى اىنگونه . شده است، و سعى نکنيد که تغييرات در اطلاعات ىا موقعيت و وضعيت را مخفى نماىيد .منطقى توضيح داده شوند


Chapter 11: Write-up and Presentation

The Writing of the Accident Investigation Report

Introduction The overall goal of an accident report is to document the investigation findings, conclusions and recommendations clearly and accurately. The importance of the report cannot be overstated. When the investigation has finished it is the report that provides the communication vehicle for improvements to be made. Any discussions by the team during the formal investigation will ultimately be lost if they are not incorporated into the report. We will begin this chapter with a brief description of the format of the report. We will then describe some general principles in writing the accident investigation report. We will then concentrate on the three most important sections of the report: the factors for consideration, the conclusions and the recommendations. In the remainder of this chapter we will consider the processes for receipt and action of formal investigation reports.

Formal Investigation and Accident Investigation Report Formats

The Full Report (Formal Inquiries & Formal Investigations) A specific outline format is prescribed for both formal inquiries and formal investigations full report. The main sections of the full report are:

• Part A – A title

• Part B – The following statement: “The/investigation has been conducted with the objective of determining the facts of the accident/incident, the immediate and underlying causes, and of making recommendations to prevent, or reduce the risk of recurrence. The report is for the use of persons with a direct responsibility for improving, or maintaining process industry safety.


آن ةنگارش گزارش و اراى

نگارش گزارش تحقيق و بررسى حادثه مقدمه

در مورد . هدف کلى ىک گزارش حادثه مستند ساختن ىافته هاى تحقيق، نتاىج و توصيه ها به طور واضح و دقيق است ارتباطاتى براى وسیلة از زمانى که تحقيق پاىان مى ىابد، اىن گزارش است که . اهميت گزارش نمى توان غلو کرد

هرگونه بحثى که تيم طى تحقيقات رسمى انجام ميدهد اگر در درون گزارش . ها و بهينه سازى هاست صورت دادن بهبود .قرارنگيرد در نهاىت گم خواهد شد و از ميان خواهد رفت

. راجع به چارچوب گزارش آغاز خواهيم کردما اىن فصل را با توضيح مختصرى آنگاه بر سه بخش مهم . سپس ما برخى اصول کلى در نگارش گزارش تحقيق و بررسى حادثه را وصف خواهيم کرد

در مابقى اىن فصل ما روندهاى . عواملى که باىد مدنظر قرارگيرند، نتاىج و توصيه ها . گزارش متمرکز خواهيم گشت .ى درىافت و اقدام بر پاىه ى گزارش تحقيقات رسمى را مورد ملاحظه قرار خواهيم دادمورد استفاده برا

) بررسى هاى رسمى و تحقيقات رسمى ( چارچوب هاى گزارش تحقيقات رسمى و تحقيق و بررسى حادثه گزارش کاملى گزارش کامل هم براى گزارش کامل بررسى هاى رسمى و هم برا ) و رئوس مطالب ( ىک چارچوب وىژه ى کليات

. تحقيقات رسمى :بخش هاى اصلى گزارش کامل عبارتند از

ىک عنوان - بخش الف• بيانيه ذىل - بخش ب•

رویداد ، علل بلافصل و زىربناىى و رىشه اى ان و اراىه ى توصيه هاىى /هدف از انجام تحقيقات تعيين حقاىق حادثه اشخاصى است که مسؤوليت مستقيم ة اىن گزارش براى استفاد .وقوع مجدد مى باشد ریسک براى جلوگيرى ىا کاهش

. بهبود، ىا حفظ اىمنى صنعت فرآىند را بر عهده دارند

Write-up and Presentation


The objectives of this investigation were not the allocation of blame and liability and thus the information contained should not be construed as creating any presumption of these

• Part C – A copy of the Terms of Reference • Part D – Details of the accident/incident • Part E – A brief description of the sequence of events. • Part F – A summary of the evidence considered relevant. • Part G – Discussion • Part H – The conclusion(s), including the immediate and underlying causes • Part I – The names, and signatures, of investigation team members • Part J – Recommendation(s), cross referenced with the relevant paragraphs in

the report, which provide the justification for the recommendation A clear indication shall be given as to the intention of the recommendation to either:

• Prevent recurrence of such an accident/incident • Reduce the likelihood of a recurrence • Reduce the consequences of such a recurrence, or • A combination of these

The names of the organisation to whom recommendation(s) is addressed. If no recommendations are made, then this shall be stated.

• Appendices – Other information relevant to the understanding of the report. General Principles in Writing the Accident Investigation Report The following principles provide useful pointers when writing an accident investigation report:

• Do not overstate the facts • Distinguish between performance and documentation • Avoid generalities • Communicate the magnitude of a problem • Avoid extreme language • Use familiar terminology • Avoid contradictory messages



نسخه اى از شراىط مرجع - بخش ج • رویداد / جزىيات حادثه- بخش د• توصيف خلاصه اى ازترتيب و توالى وقاىع - ـ ر بخش• مربوطه خلاصه اى از شواهد - بخش س• بحث - بخش ع• ، از جمله علل بلافصل و علل زىربناىى و رىشه اى ) نتاىج( نتيجه - بخش ق• اسامى و امضاى اعضاى تيم تحقيق - بخش ل•، که با پاراگرافهاى مربوطه در گزارش ، که توصيه را توجيه مى نماىند ، باىستى موردمقاىسه و ) ها ( توصيه – بخش م •

تطبيق قرارگيرند

: د و هدف از توصيه اراىه خواهد گشت تا ىا واضحى در مورد مقصوهاشار . جلوگيرى گرددیرویداد/ از وقوع مجدد ىک چنين حادثه • احتمال وقوع مجدد کاهش ىابد • از پيامدهاى ىک چنين وقوع مجددى کاسته شود ، ىا • . ترکيبى از اىن موارد•

که هيچ ( صورت نگيرد، آنگاه اىن مطلب بيان مى گردد اگر هيچ توصيه اى . اسامى سازمانى که توصيه ها خطاب به آن است ). توصيه اى را اراىه نمى کنيم

. دىگر اطلاعات مربوط به درک گزارش- ضماىم• حادثه یاصول کلى در نگارش گزارش تحقيق بر رو

: رابه هنگام نگارش گزارش تحقيق بر روى ىک حادثه اراىه مى کندیاصول ذىل نکات مفيد و سودمند . در مورد حقاىق مبالغه نکنيد• بين عملکرد و مستند سازى تفاوت قاىل شوىد • .بپرهيزىد) کلى گوىى( از کليات • دامنه ىک مشکل را بيان کنيد • از زبان تند و گزنده بپرهيزىد • از عبارات و واژگان علمى و فنى آشنا استفاده کنيد • از پيامهاى ضد و نقيض بپرهيزىد•



Do not overstate the facts State the facts as you have discovered them but avoid drawing overly broad conclusions from facts. Example

Do not say… The maintenance contractor has not carried out any safety training in the last five years

If you mean… None of the maintenance contractors in the team have had safety training in the last five years

Distinguish between performance and documentation Some regulatory requirements specify that a particular activity or programme be conducted, but do not specify that the completion of the activity be documented. Example

Do not say… Weekly inspections of the site are not conducted.

If you mean… Weekly inspections of the site are not documented.

Avoid Generalities Generalities and vague reporting will confuse and mislead the reader. The specific problem should be succinctly communicated. Example

Vague The contractor's method statement was incomplete.

More helpful The contractor's method statement did not a) Identify the hazards that would be Encountered when completing the work. b) Indicate the control measures that would be implemented.

Communicate the Magnitude of the Problem Although the wording of the description of the accident may be correct, it may not contain enough information to communicate the nature and extent of the problem fully. Example

Poor Better



Members of the team were untrained.

Three out of the ten team members involved in the job had not received any formal safety training.



در مورد حقاىق مبالغه نکنيد . نماىيد آنها رابيان کنيد اما از گرفتن نتاىج بيش از حد گسترده و کلى راجع به حقاىق بپرهيزىدهمانطور که حقاىق را کشف مى

: مثال

پيمانکار تعمير و نگهدارى هيچ گونه آموزش ... نگوىيد. سال گذشته انجام نداده است٥اىمنى را ظرف

هيچ ىک ازپيمانکاران تعمير و ... اگر منظورتان اىن است که سال گذشته در مورد اىمنى آموزش ندىده ٥ى در تيم ، ظرف نگهدار . است

بين عملکرد و مستند سازى تفاوت و تماىز قاىل شوىد برخى الزامات تعدىل کننده معين مى کنند که ىک فعاليت ىابرنامه ى .ليت مستند ساخته شود اما معين نمى کنند که تکميل فعابخصوص انجام شود ،

: مثال

. بازرسى هاى هفتگى از ساىت انجام نمى گردند... دنگوىي

بازرسى هاى هفتگى از ساىت مستند .... اگر منظورتان اىن است که

. سازى نمى گردند

از کليات بپرهيزىد کليات و گزارش مبهم خواننده را سردرگم و گمراه مى کند، آن مشکل بخصوص و معين باىستى به صورت کوتاه و

.گرددمختصر اراىه

: مثال

مبهم بيان روش پيمانکار ناقص بود

بيشتر کمک کننده : بيان روش پيمانکار

خطراتى که به هنگام تکميل کار پيش روى قرار مى گيرند را شناساىى -الف .نکرده است

به اقدامات کنترلى که به اجرا درخواهند آمد، اشاره نکرده -ب . است

: دامنه مشکل را اراىه کنيد

شما از کلمات براى توصيف حادثه درست و صحيح باشد، امادر عين حال ه د ممکن است که اگر چه چيدن و استفا

. اطلاعات کافى و وافى را در اراىه کامل ماهيت و گستره مشکل در برنداشته باشد

:مثال

ضعيف . اعضاى تيم آموزش ندىده بودند

بهتر نفر اعضاى تيم که با اىن شغل در ١٠تعداد سه نفر از هر

. رابطه بوده اند . آموزش هاى رسمى اىمنى را نگذرانده بودند



Avoid Extreme Language Refrain from using such deprecating words as careless, terrible, dangerous, intentional, severe, reckless, incompetent, and the like. Example

Poor The maintenance team was incompetent in the way that the equipment had been isolated prior to the accident.

Improved A specific work procedure for the maintenance of the system had not been prepared and the team had not followed general refinery practices to isolate the system using double block and bleed isolation and positive isolation of the control system.

Use Familiar Terminology Not all recipients of the report will be involved in safety activities on a daily basis or know the technical terms used in specific petrochemical disciplines. They therefore may not be familiar with certain safety acronyms and jargon. Example

Poor The LEL HL alarm did not trip the BL ESV.

Improved The lower explosivity limit high level alarm did not trip the Battery Limit Emergency Shut Off Valve

Avoid Contradictory Messages Activities presented in a positive light, when the ultimate message will involve pointing out deficiencies, may confuse the reader and obscure the real message. Example

Poor Although the Acid Plant has a process operator induction course, it lacks an overall assessment of competence.

Improved The Acid Plant Process Operator induction course lacks an overall assessment of competence.



از زبان تند و گزنده بپرهيزىد ه هاى بى ارزش کننده اى چون بى دقت، وحشتناک، خطرناک، عمدى، شدىد و وخيم، بى مبالات، بى از بکارگيرى واژ

. لياقت و مشابه آن خوددارى کنيد : مثال

ضعيف

تيم نگهدارى بى لياقت بوده است چرا که تجهيزات را . قبل از تصادف اىزوله کرده بوده است

بهتر شده خص براى نگهدارى کارى معين و مشروش اجرایی ىک

سيستم آماده نشده بود و تيم هم از اقدامات کلى پالاىشگاهى ستفاده از بلوکه کردن دو نوبتى ا براى اىزوله سازى سيستم با

و اىزوله سازى نشتى و اىزوله سازى مثبت سيستم کنترل تبعيت . نکرده است

از واژگان و اصطلاحات علمى و فنى آشنا استفاده کنيد با فعاليت هاى اىمنى نبوده ىاعبارات تکنيکى مورد ه درىافت کنندگان گزارش به طور روزانه در جرىان و رابطههم

بنابراىن امکان دارد که با برخى عبارات و اصطلاحات . مى را نمى دانند یاستفاده در حوزه هاى کارى خاص پتروش . رشته آشنا باشندنخاص و کلمه هاى اختصارى خاص اى

: مثال

ضعيف

را به کار نينداخته LELHL/BLESVآژىر خطر . است

بهتر شده قابليت با خاصهآژىر اعلام خطر ميزان بالاتر از محدود

رزرو را به کار ه انفجار پاىين درىچه قطع اضطرارى محدود . نينداخته است

از پيامهاى ضد و نقيض بپرهيزىد

پيام نهاىى در ارتباط با اشاره ى به نواقص و ة مثبت اراىه شده اند، اگر در هنگام اراىفعاليت هاىى که در ىک نور . اشکالات بکار گرفته شوند، ممکن است که خوانند را سردرگم کرده و پيام حقيقى را پوشانيده و مبهم سازد

: مثال

ضعيف اگر چه کارخانه اسيد از ىک دوره قياس اپراتور

اما از ىک ارزىابى و سنجش کلى فرآىند دارد ، . توانش و صلاحيت عارى است

بهتر شده دوره قياس اپراتور فرآىند کارخانه اسيد از ىک سنجش کلى

توانش و صلاحيت برخوردار نيست



Factors for Consideration

Introduction This section requires a review (based on the evidence of the events obtained during the course of the investigation), of the factors considered and judgements applied by the investigation team in reaching its conclusion. As the investigation draws to a close, one of the most difficult activities is just beginning – evaluating the evidence to decide on the factors for consideration. Listed below are some basic techniques for the investigator and investigating team to consider when evaluating the evidence:

• On-going feedback within the team • Summarise evidence in a specific investigation area • Developing the list of factors to be considered • Use an activity/organisation level grid to check coverage

On-going feedback within the team It is likely, especially in a formal investigation, that different team members will uncover something during the investigation they feel is a factor for consideration. It is important that other members of the team are made aware of this potential factor for consideration as soon as possible. Summarise evidence in a specific investigation area Having satisfied yourself that you have gathered sufficient evidence in a specific area, (e.g. was there a safe system of work? You should summarise your evidence. This may include the development of a provisional conclusion. In addition to the causal factors to the accident, there are likely to be certain factors which did not contribute to the accident but do have important safety implications. These should also be noted. Minutes of the team’s daily de-briefing meetings that should have taken place during the interviewing period will provide a good summary of the issues that have been identified and considered. Developing the list of factors to be considered Having reviewed and evaluated the evidence the next step is to meet as a team and review the evidence. Considering the summary developed the lead Investigator should convene a meeting at which each team member should briefly discuss the evidence they have uncovered and any provisional conclusions. As each team member reviews his/her evidence and provisional conclusions, other team members should politely and constructively challenge these. Team co-operation and open discussion are important, as other members of the team may have discovered evidence that enhances, modifies, or conflicts with individuals’ provisional conclusions. Having critically reviewed all the evidence the entire Team should develop the complete list of factors to



be considered. An alternative approach is for the Incident Commander to offer a first set of draft conclusions for robust discussion, challenge and development.



عواملى که باىد مدنظر قرارداده شوند

مقدمه عواملى است ) براساس شواهد مربوطه به وقاىع به دست آمده طى دوره ى تحقيق و بررسى ( اىن بخش مستلزم بازبينى

.ررسى در رسيدن به نتاىج آنها رابه کار برده استکه مدنظر قرارگرفتند و همين طور قضاوت هاىى که تيم تحقيق و ب که همانا –همچنانکه تحقيق به پاىان خود نزدىک مى شود، ىکى از دشوارترىن فعاليت ها تازه در حال شروع شدن است

فهرست ذىل در برگيرنده . ارزىابى شواهد براى تصميم گيرى بر روى عواملى است که باىستى مورد ملاحظه قرارگيرند .يقى و شخص تحقيق کننده است تا به هنگام ارزىابى شواهد، آنها را درنظر گيرندق چند تکنيک پاىه براى تيم تحى بازخورد مداوم در ميان اعضاى تيم • . شواهد موجود در ىک قلمروى تحقيقى بخصوص را خلاصه نماىيد• . ىد فهرستى از عواملى که باىستى مدنظر قرارگيرند را به وجود آور• براى چک کردن اىنکه عوامل تا چه اندازه پوشش داده شده است از ىک •

. سازمان استفاده کنيد/ در سطح فعاليت ة شبک تيم ) اعضاى( بازخورد مداوم در داخل

احتمال دارد به وىژه در طول ىک تحقيقات رسمى ، که اعضاى مختلف تيم درطول تحقيقات پرده از چيزى بردارند که اهميت دارد که دىگر اعضاى تيم ازاىن عامل بالقوه هر چه . س مى کنند عاملى است که باىستى درنظر گرفته شود احسا

.سرىع تر آگاه گردند

شواهد موجود در ىک قلمروى تحقيقى بخصوص را خلاصه نماىيدورى نموده اىد مثلا آىا ىک بخصوص شواهد را گردآ ة کافى در ىک حوز ةپس از آنکه خود را راضى نمودىد که به انداز

اىن امر ممکن است مشتمل بر درج ىک . سيستم اىمن کارى وجود داشته است ؟ آنگاه باىستى شواهد خود را خلاصه کنيد علاوه بر عوامل علت بروز حادثه برخى عوامل معين هم احتمالا وجود دارند که خود سهمى . مشروط نيز باشد ة نتيج

.اىن عوامل نيز باىستى مورد توجه قرارگيرند . دلالت هاى اىمنى مهمى داشته باشددرحادثه نداشته است اما توجيهى روزانه ى که باىستى در طول دوره ى مصاحبه اتفاق مى ی اهىادداشت ها و صورتجلسه هاى مربوط به ملاقات

.اهد داد اراىه خو ا خوبى ازمساىلى که شناساىى و درنظر گرفته شده اند رةافتاده است خلاص

بوجود آوردن فهرستى از عواملى که باىستى در نظر گرفته شوندپس ازبازبينى و ارزىابى شواهد، گام بعدى آن است که اعضا به عنوان ىک تيم تشکيل جلسه داده و شواهد رابازبينى

ه اى را تشکيل دهد که با درنظر گرفتن خلاصه بوجود آمده، شخص هداىت کننده و نفر اول تحقيق باىستى جلس . نماىندطى آن هرىک از اعضا باىستى به طور مختصر شواهدى را که آشکار ساخته است و هر گونه نتاىج مشروطى را که برگرفته است به اختصار مورد بحث و بررسى قراردهد، در حالى که دىگراعضاى تيم باىستى به گونه اى مؤدبانه و

تيم ممکن است که ی مکارى تيمى و بحث آزاد اهميت دارد ، چرا که دىگر اعضا ه. به چالش بکشند را سازنده اىن موارد پس از بازبينى . ارتقا بخشيده ، تعدىل نموده ىا نقض نماىند ا شخص را شواهدى را کشف کرده باشند که اىن نتاىج مشروط

ىک . رگيرند را بوجود آورند مامى شواهد، تمامى تيم باىستى فهرست کاملى ازعواملى که باىستى مدنظر قرا ت نقادانه اوليه از نتاىج پيش نوىس شده را براى بحث محکم ، چالش ة آن است که فرمانده رویداد ىک مجموع ،روىکرد جاىگزىن

. و بسط و گسترش اراىه دهد



Use an activity/organisation level grid to check coverage The first check for coverage the team can make is whether the issues described in the Terms of Reference have been covered. However, since the Terms of Reference was set before the formal investigation took place and subsequent unforeseen issues may have arisen, it is also a good idea to carry out a quick system check of the factors to be considered. Every accident is different and there is no reason why the factors to be considered should be evenly spread at a system element and organisational level. However, the use of a simple grid as shown in Figure 24 (which can be adapted for your specific needs) may be useful tool for the team to check they are “happy” they have covered everything.

Figure 24: An Activity/Organisation Level Grid

How to use the grid Once the grid has been drawn out the factors for consideration are mapped onto the grid by asking the questions: • What organisation level is the factor important? • What is the main type of activity the factor is likely to impact? HSG 65 gives the following system

elements - Policy, Organisation (Control, Co-operation, communication, competence), Planning, Implementing, Measuring Performance and Review Performance/Auditing

If the investigation team are concerned that a certain area has been missed they can then look back at the evidence to see if they can ‘fill the gap’.

Policy Control Co - operation Comms Competence Planning Implementation Measuring Performance

Review/ Audit

Industry Company Department Level Supervision/Safety of Workgroup 2 Workgroup Level 1 Individual Leve l



. سازمان استفاده کنيد/ در سطح فعاليت ةند از ىک شبک ا براى چک کردن اىنکه عوامل تا چه حد پوشش داده شده اىن پوشش انجام دهد ان است که آىا مسائلى که در شراىط مرجع توصيف شده اند ة در زميناولين بررسى تيم مى تواند

اما از انجا که شراىط مرجع پيش از انجام تحقيقات رسمى معين شده و امکان دارد . مورد پوشش قرارگرفته است ىا خير که مسائل

يستم در مورد عواملى که باىستى درنظر گرفته شوند و چک کردن س متعاقبى بوجود آمده باشد ، بررسىة پيش بينى نشد . اىده ى خوبى مى باشد

هرحادثه متفاوت بوده و هيچ دليلى براى اىن پرسش وجود ندارد که چرا عواملى که باىد در نظر گرفته شوند باىستى به ساده ة ى ىک شبکبا اىن حال بکارگير. سيستم پراکنده شوند ی صورت ىکنواخت در ىک سطح سازمانى و اجزا

ابزارمفيدى براى احتمالا ) که مى توان آن را با نيازهاى خاص شما سازگا ر ساخت( آمده است ١همانگونه که در شکل .لند تيم است تا بتواند بررسى کند که آىا از نحت پوشش قرار دادن تمامى عوامل خوشحا

سازمان/ در سطح فعاليت هىک شبک: ٢۴ شکل

چگونه ازاىن شبکه استفاده کنيم وقتى که اىن شبکه را ترسيم کردىد آنگاه عواملى که باىستى مدنظرقرارداده شوند را با استفاده ازپرسشهاى زىر

: در قسمت هاى مربوطه قراردهيد اىن عامل در چه سطح سازمانى اهميت دارد؟ • مؤلفه هاى سيستم زىرىن را HSG ٦٥احتمالا تحت تأثير اىن عامل قرارمى گيرد؟ چه نوع اصلى از فعاليت •

.اراىه مى دهد، طرح و برنامه رىزى ، اجرا ، سنجش ) کنترل، همکارى، ارتباطات، توانش ( خط مشى ، سازمان -

. مميزى/ عملکرد و بازبينى عملکردده است، اىشان مى توانند به عقب بازگشته و دوباره به معين از قلم افتا ة اگر تيم تحقيق نگران آنند که ىک حوز

.شواهد نظر افکنند تا درىابند که آىا مى توانند آن شکاف را پرنماىند

Policy

کمک ک کمک کمک رکت

Co

Comms Planning

erformance

Audit صنعت

Industry

شرکت

Company دپارتمان

Department Level نظارت

Supervision/Safety 2

کروه کارWorkgroup Level 1

l افراد

ممیزی

شی خط م رقبا طرح سنجش نظارت اجرا مشارکت lکنترل



Conclusion

Immediate and Underlying Causes Based upon the evidence presented, the lead investigator and the investigation team prepare a conclusion containing:

• The Immediate Cause(s) • The Underlying Causes(s)

Immediate and Underlying cause(s) are discussed in detail in Chapter 3. It is useful if the immediate and underlying causes can be agreed and signed off at this stage as this will save time later in the process. If the investigation team is unable to agree the causes then the lead investigator seeks further clarification, evidence or other information to enable agreement. If this proves to be unachievable then the conclusion(s) is based upon the majority opinion of the investigation team. The lead investigator ensures that the failure to reach agreement, the reasons for this and the minority views are recorded and included in the report (Separate minority reports should not be produced since this could add to the confusion).

Recommendations

Making Practical Recommendations At the formal investigation stage there are some practical ways by which the value of the recommendations can be maximised. These include:

• Prioritising Recommendations; • Making direct links between the factors to be considered, conclusions and

recommendations; • Careful wording of recommendations; • Clearly identifying whether the recommendations are purely for local application,

or have wider implications. Prioritising Recommendations Although this area is still strongly debated because of a concern that low priority recommendations will never be completed, it may be useful to indicate a priority on recommendations that are made. Making direct links between the factors to be considered, conclusions and recommendations The main purpose of the recommendations is to prevent or reduce the likelihood of recurrence. There therefore needs to be a clear link between “what happened and why” and the accident recommendations.



نتيجه گيرى علل بلافصل و زىر بناىى

: آماده مى کنند با این محتوی تحقيق و تيم تحقيق نتيجه گيرى راة براساس شواهد اراىه شده ، شخص هداىت کنند بلافصل ) علل( علت • زىربناىى ) علل( علت •

بلافصل و زىربناىى را بتوان در اىن مورد بحث قرارگرفت اگر علل٣بلافصل و زىربناىى در فصل ) علل( جزىيات علت . فراىند زمان را ذخيره خواهدکرد ، مرحله مورد موافقت قرارداده و تأىيد نمود اىن کار سودمند خواهد بود چرا که اىن کار بعدا

طلب مى کند اگر تيم تحقيق قادر به توافق بر روى علل نباشد ، آن گاه رهبرتيم توضيحات ، شواهد و ىا اصطلاحات بيشترى را اکثرىت تيم تحقيق شکل خواهد ة بر پاىه ى عقيد) نتاىج( اگر اىن امر قابل حصول نباشد، آنگاه نتيجه ى . تا توافق را ميسر سازد

رهبر تحقيقات مطمئن مى گردد که شکست در حصول توافق ، دلاىل اىن امر و عقاىد اقليت همگى در گزارش ثبت . گرفت گزارش هاى جداگانه توسط اقليت نباىستى بوجود آىد چرا که مى تواند به گيجى و سردرگمى ( ود گردىده و گنجانيده مى ش

.) بيافزاىد توصيه ها

توصيه هاى عملى ة اراىاىن . عملى وجود دارد که از طرىق آنها ارزش توصيه ها رامى توان به حداکثر رسانيد تحقيقات رسمى چند راهة در مرحل

:راهها عبارتند از اوليت بندى توصيه ها • اىجاد رابطه هاى مستقيم بين عواملى که باىستى در نظر گرفته شوند، نتاىج، و توصيه ها • انتخاب دقيق واژگان براى نوشتن توصيه ها •اى تشخيص واضح اىنکه آىا توصيه ها به طور محض براى کاربردهاى محلى به کار مى آىند ىا اىنکه دلالت ها و کاربرده•

. گسترده ترى دارند اولوىت بندى توصيه ها

اگر چه بحث ها ى شدىد هنوز در اىن حوزه درجرىان آن است و دليل آن هم اىن نگرانى است که توصيه هاى با اولوىت پاىين . اراىه شده مى تواند مفيدواقع گرددی اما اشاره به ىک الوىت در توصيه ها. هيچ گاه تکميل نمى گردند

رابطه هاى مستقيم بين عواملى که باىستى در نظرگرفته شوند، اىجاد نتاىج و توصيه ها

بنابراىن باىستى ىک حلقه ى ارتباطى واضح و روشن در . هدف اصلى توصيه ها جلوگيرى ىا کاهش احتمال وقوع مجدد است . بين آنچه که رخ داده وچراىى آن و توصيه هاى مربوط به حادثه وجود داشته باشد



Careful wording of recommendations Recommendations should be tightly worded to ensure they are not ambiguous. For example, a recommendation that “procedures should be reviewed” could mean anything from a cursory glance, to an in depth independent review using quantitative risk assessment, cost benefit analysis, etc. Clearly identifying whether the recommendations are purely for local application, or have wider implications The implementation of recommendations locally is likely to be significantly easier than the recommendations that are to be implemented nationally. In general, local recommendations can be implemented quicker and can be more ‘prescriptive’. For example a local recommendation could require x contractor to implement comprehensive pre site briefing arrangements which should be recorded to ensure all staff are fully aware of safety arrangements and responsibilities.

Receipt, review and action of formal investigation reports

Although those involved in the formal investigation may not be involved in all the processes that follow the production of the investigation report it is useful to understand how these processes work. Checking Achievement of the remit Before the full report can be closed out the Incident Commander, supported by the investigation team, review the report to ensure:

• The remit has been achieved, or where this has not been possible, suitable action has been taken

• Immediate and underlying causes have been identified • The recommendations have been made in accordance with requirements

Representations made be affected parties have been considered and addressed, and the relevant organisations informed accordingly If the review reveals that these items have not been achieved, then the lead investigator will determine the course of action to be taken. If the lea investigator is satisfied with the report, then the investigation team approve the report (Such approval does not constitute acceptance by the individual on behalf of their organisation, to implement the recommendations).



انتخاب دقيق واژگان توصيه ها براى مثال ، ىک . نمى باشد توصيه ها باىستى به صورت دقيقى بيان گردند تا اىن اطمينان حاصل گردد که مبهم

توصيه که روشهاى اجراىى باىستى مورد بازنگرى قرارگيرند مى تواند هر معناىى داشته باشد از ىک نگاه سرىع و . گرى مستقل و عميق با استفاده از ارزىابى کميتى مخاطره ، تحليل سود و هزىنه و غيرهگذرا گرفته ، تا ىک بازن

. ح اىن مسأله که آىا توصيه ها داراى کاربرد محض محلى هستند ىا دلالت ها و کاربردهاى گسترده ترى دارندض تشخيص واه هاىى است ک باىستى در سطح ملى اجراى توصيه ها به صورت محلى احتمالا به صورت عمده اى آسانتر از توصي

.به اجرا در آىند

براى مثال ىک . کلا توصيه هاى محلى را مى توان سرىع تر به اجرا در آورد و مى توانند بيشتر تجوىزى باشند توجيه سازى در هر ساىت ة ا تدابير و ترتيبات گسترد ا ی توصيه ى محلى مى تواند پيمانکار اىکس را ملزم به اجر

.که باىستى ثبت گردند تا تضمين نماىد که تمامى کارکنان به طور کامل از مسؤوليت ها و تدابير اىمنى آگاهند. دنماى گزارشهاى مربوط به تحقيقات رسمى درىافت ، بازبينى و اقدام به

رش تحقيقات اگر چه آنهاىى که در تحقيقات رسمى دخالت دارند ممکن است که با تمامى فراىندهاى متعاقب توليد گزا . دررابطه نباشند، اما درک اىنکه اىن فراىند ها چگونه کار مى کنند مفيدمى باشد

چک کردن دستيابى به بهبودى پيش از انکه بتوان گزارش را به طور کامل بست، فرمانده رویداد با حماىت تيم تحقيق ، گزارش را مورد بازنگرى

: قرارميدهد تا اطمينان حاصل نماىد که .بهبودى در گزارش حاصل گشته و در جاىى که اىن امر ميسر نباشد، اقدام مناسب صورت گرفته است • علل بلافصل و زىربناىى شناساىى شده اند • توصيه ها در مطابقت با الزامات انجام گردىده است اراىه هاى صورت گرفته توسط طرفهاى تحت تأثير در نظر گرفته شده و •

اگر بازنگرى آشکار کند که اىن موارد حاصل . ته شده است و سازمانهاى مربوطه نيز به همين ترتيب آگاه شده اند به آنها پرداخاگر شخص مسؤول هداىت تحقيق . نگردىده اند ، آنگاه شخص مسؤول هداىت تحقيق روند اقدامات اتخاذى را تعيين خواهد کرد

چنين تأىيدى پاىه و اساسى براى اىن مطلب نيست که ( زارش را تأىيد مى کند از گزارش رضاىت داشته باشد ، آنگاه تيم تحقيق گ ) . فرد از جانب سازمان خود پذىرفته است تا توصيه ها را اجرا کند



Consideration of lessons learnt Staff:

• Have an effective process in place to ensure that reports received are distributed internally to the relevant responsible managers;

• Consider the implications and lessons arising from formal investigation final reports insofar as they are applicable to activities which they are responsible. Responsibility for dealing with Recommendations Any NPC staff to whom a recommendation is specifically addressed:

• Makes and records a decision confirming whether it considers the recommendation is applicable to its organisation

• Makes and records a decision concerning whether it will be implementing or rejecting the recommendation

• Ensures that arrangements are made to secure co-operation where implementation of the recommendation requires co-operation of a contractor/supplier Formal investigation recommendation - action and tracking A considerable amount of resource is required to implement and track recommendations. It is therefore important that:

• Recommendations address issues of a system nature rather than corrective actions (e.g. “requiring compliance with an existing standard” is a corrective action)

• Recommendations from previous investigations are considered (in which case reference to the appropriate recommendation should be sufficient)

• Recommendations made are really necessary


در نظر گرفتن درسهاى فراگرفته شده : کارکنان

را در اختيار داشته باشيدتا اطمينان حاصل کنيد گزارشات درىافتى در داخل در ميان مدىران مسؤول مربوطه ىک روند کار آ•

. نوزىع مى گردند کاربردها و درسهاى منتج از گزارشات نهاىى تحقيقات رسمى را تا آنجاىى درنظر داشته باشيد که براى فعاليت هاىى که •

. ى کاربرد باشندمسؤول آنند به کار گرفتنى و دارا

مسؤوليت براى پرداختن به توصيه ها

: توصيه اى مى شود او هر کارمند شرکت ملى پتروشيمى که به صورت خاص به . تصميمى را اتخاذ و ثبت مى نماىد که آىا وى آن توصيه را براى سازمانش قابل بکارگيرى مى داند ىا خير•

. طه با اىنکه آىا او توصيه را به اجرا درخواهد آورد ىا آن را مردود خواهد شمردتصميمى را اتخاذ و ثبت مينماىد در راب اطمينان حاصل مى نماىدکه در جاىى که اجراى توصيه مستلزم همکارى ىک پيمانکار تدارک کننده است تدابير و تمهيدات •

براى تضمين همکارى اتخاذ مى گردند ردن اقدام و دنبال ک– توصيه تحقيقات رسمى

. براى اجرا و دنبال کردن توصيه ها حجم قابل توجهى از منابع موردنياز است : بنابران اهميت دارد که

مثل ( توصيه ها بيشتر مسائلى را مورد خطاب خو د قرار مى دهد که ماهيت سيستمى دارند تا آنکه اقداماتى تصحيحى باشند • ) قدام تصحيحى استالزام به متابعت از ىک استاندارد موجود ىک ا

که در آنها ربط مورد به توصيه ى مقتضى باىستى به حد ( توصيه هاى موجود در تحقيقات پيشين درنظر گرفته مى شوند • ) کافى باشد

. توصيه هاى صورت گرفته واقعا ضرورى و موردنياز مى باشند•


Appendix A: Accident Investigation On-site Interview Form

Name: Job Title: Telephone No. Supervisor: Work Location: Location of Accident: Accident Time and Date: Please fully describe the accident sequence from start to finish (use additional paper as needed):

Please fully describe the work and conditions in progress leading up to the accident (use additional paper as needed):

Was there anything unusual you observed before or during the accident (sights, sounds, odours, etc.):

What was your role in the accident sequence?


قيق و بررسى حادثهفرم مصاحبة در مورد تح: ضميمه الف

:نام :عنوان شغل :شماره تلفن :سرپرست

:مکان کار :مکان حادثه

زمان و تارىخ حادثهبميزان مورد نياز از (حادثه را بطور کامل از ابتدا تا انتها توصيف کنيد ) بخش هاى(لطفاً ترتيب و توالى

):دبرگه هاى اضافى استفاده کني

از برگه هاى اضافى بميزان (لطفاً کار و شراىط در جرىان و منتهى به حادثه را بطور کامل توصيف کنيد ):مورد نياز استفاده نماىيد

):منظره اى، صداهاىى، بوهاىى، غيره(آىا قبل و در طول حادثه هيچ چيز غير معمولى را مشاهده نموده اىد

ست؟نقش شما در صحنة حادثه چه بوده ا

Accident Investigation On-site Interview Form (page 2 of 2)



Accident Investigation On-site Interview Form (page 2 of 2)

What conditions influenced the accident (weather, time of day, equipment malfunctions, etc.)?

What do you think caused the accident?

How could the accident have been prevented?

What other people might have witnessed the accident?

Additional comments/observations:

Date/Time:



)٢ از ٢صفحة (فرم مصاحبة در محل تحقيق و بررسى حادثه

؟)آب و هوا، زمانى از روز، کارکرد نادرست تجهيزات، غيره(چه شراىط بر حادثه تأثير گذارده است

علت حادثه چه بوده است؟شما فکر مى کنيد که

چگونه مى شد از حادثه جلوگيرى بعمل آورده شود؟

چه افراد دىگرى احتمالاً شاهد حادثه بوده اند؟

:مشاهدات دىگر/ نظارت

:زمان/ تارىخ

accident investigation/ formal inquiry

Documents