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Administration', G.!.

Procédure 3Q Bd IOC'?fit

ADMINISTRATIFAccident du travail - Remplissage de la déclaration

N° de la Procédure PRO/AG/CH2R11-B1/A/2011

Remplissage de la déclaration d'accident du travail N° 60-3682

1. Partie Employeur

- DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL SÉCURITÉ SOCIALE

GrOl..iL-LJd

N° 60-3682

MPLOYEUR

SOINS A5S,s-rA...;GE3~. rs 11'.Vlt'~ •••• r I::>~L ?u2"CH()2;Ç MAI1.S~/L e ce e « (, i'(deTaléphor 04 C" zo b(, 66

Nom. Prenom ou ra

Adresse CT

ETABUSSEMENT D'ATTACHE PERMANENT DE LA VICTlME•• d

'3,C) ~d iI . .,,~ '" 1 J)L. L P t::Ct13t-(S- I1A,'LSEIÙ~ C€'~t:x' 6 N'deTelephone '-< CI lo 66 66

Adresse

RESERVECPAMNuméro de nsque Sécunlé SOCIale figurant sur la notlllCallon du taapplocable a l'actIVIté dan. laQuelle esl comptabdioé te salawe de la V'"",

1 1 1

Cocher Oui si l'accident a entrainé un arrêt de travail,sinon cocher NON

Remplir le N° de SIRET: 324 871 649 000 79

N° de la Procédure: PRO/AG/CH2Rii- Bl/A/20ii Page 3 sur 2

2. Partie Vicitme

..1 1 1 1 U CPAM 1 1 1

LJ LJ§F~CEE LJAutre

LJAncIenneté dans le poste LJ

Date de naJSSanC8

Prof8SStOF\

L'aroc:tenl a I·~ !art d autres VICtImes? o OUI 0 NON

!. ' •.

Demander à la victime son N° de Sécurité Sociale, Sexe, Date de Naissance, Nom, Prénom,Adresse, date d'embauche, profession.Ne pas remplir Qualification professionnelle et Ancienneté dans le poste.

3. Partie Accident

- -

Hom,re de tra'-'3ll da la \'tCIIme la JOUrde l'.CCiderrt dei 1 1 1 1 il 1 1 1 1 etde 1 1 1 1 à 1 1 1 1H lm H ... H "'" H

, LJ

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l.Jeo de 1acader. Il)

Con:onoIances_ de

r 80CIdenI (1)

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NalUre dM leeIOf1$ (1)

§consIaJ. le 1L.-.1...1 -LI _1'--1-1 -=-' ---,1Ac:cidenI connu}

'OOCfIIaureglSt.d """ •• le 1 1 1

Conséquence. : 0 SANS ARRêT DE TRAVAIL

Heure 1 1 1 1 1 0 pat 1employeur o par ses preposes o dècrlI par la vlcbme

1.-l 1 1 IOU. le N IL.._-.---r-'JD AVEC ARRET DE TRAVAIL (1) 0 DECES

Remplir l'intégralité des cases

4. Partie Témoins

TEMOINS

Nom prenom

01_

Uo rappot1 de police a i èté etabli 1 0OUI 0NON par QU. ?

Noter les renseignements concernant les témoins de l'accident

N° de la Procédure: PRO/AG/CH2RII- SUA/20II Page 3 sur 3

5. Partie Tiers

l'acadenl 8-1-,1été causé pat un bers~. _S<OUI nom et adresse Ou ber.!

Ste d'assurance du IJ8fS

o OUI ONON

A ne remplir que si l'accident a été provoqué par un tiers (accident de voiture par exemple)

6. Signature

,NomP''''''''' duSIgna • '<t:t1Aw,· te. ••..\."..0(\0uaJ. ,<,,<, f'~ A<4....· k. ~ ç;.•.... *'0) Se reporter. la no d ut sa.1On

Faot •

S'IInatur

le

S 62001

Remplir la date et signer en PO

Rédigé par: SylviaTROULLIERFonction: AttachéeAd min'!.:is;;!JJ-C,"",,~.

: 10 a A

Vérifié par: FrédériqueGOURHEUXFonction: Chef de PôleQualitéLe: 10 aoVisa:

N° de la Procédure.' PRO/AG/CH2RII- BJ/A/2011 Page 3 sur 4