accidente de tránsito soat rm2015_730minsa

7/26/2019 Accidente de Trnsito SOAT RM2015_730MINSA

1/97

.

Velsquez

MINISTERIO DE SALUD

4,

9\.)

,eOCA

o

130 _20151nirtsA

yhta

1

hploin;ettaria

j

zois

Visto, el Expediente N14-124471-004, que contiene el Memorndum N1856-2015-

DGSP/MINSA de la Direccin General de Salud de las Personas y el Informe N889-2015-

OGAJ/MINSA, la Oficina General de Asesora Jurdica;

CONSIDERANDO:

Que, los artculos II y IV del Ttulo Preliminar de la Ley N 26842, Ley General de

Salud, disponen que la proteccin de la salud es de inters pblico, siendo la salud pblica

responsabilidad primaria del Estado y la salud individual responsabilidad compartida por el

individuo, la sociedad y el Estado;

Que, los numerales 30.1 y 30.2 del artculo 30 de la Ley N 27181, Ley General de

Transporte y Trnsito Terrestre, modificado por el Decreto Legislativo 1051, que modifica la Ley

N 27181, Ley General de Transporte y Trnsito Terrestre, establecen que todo vehculo

automotor que circule en el territorio de la Repblica debe contar con una pliza de seguros

vigente del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito - SOAT o Certificados contra

Accidentes de Trnsito - CAT, que contengan trminos equivalentes, condiciones semejantes o

mayores coberturas ofertadas que el SOAT vigente, en cuyo caso las Asociaciones de Fondos

Regionales o Provinciales contra Accidentes de Trnsito - AFOCAT entregarn el certificado; y

adems el distintivo que acredita la vigencia del mismo, y sern destinados exclusivamente a

vehculos de transporte provincial de personas, urbano e interurbano, incluyendo el transporte

especial de personas en mototaxis que presten servicios al interior de la regin o provincia, que

slo tendrn validez dentro de la respectiva circunscripcin de funcionamiento. Dichos fondos y

las asociaciones de fondos regionales o provinciales contra accidentes de trnsito sern

regulados, supervisados, fiscalizados y controlados por la Superintendencia de Banca, Seguros

y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones. El SOAT y el CAT cubren a todas las

personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes que sufran lesiones o muerte, como

producto de un accidente de trnsito;

Que, por Resolucin Ministerial 109-2007/MINSA, se aprob la Directiva Administrativa

N106-MINSA/DGSP-V.01. Directiva Administrativa para la atencin de pacientes protegidos

por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de salud

del M inisterio de S alud;

Que, mediante el documento del visto, la Direccin General de Salud de las Personas

ha propuesto una Directiva Administrativa para la Atencin de Pacientes Vctimas de

Accidentes de Trnsito Cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) o

el Certificado contra Accidentes de Trnsito (CAT) en las Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud (IPRESS) Pblicas del Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales, que tiene como


2/97

N. Reyes R

objetivo establecer los aspectos tcnicos, operativos y financieros que regulen la atencin a los

pacientes vctimas de accidentes de trnsito cubiertos por el SOAT o el CAT, que hagan

posible la interrelacin de las IPRESS a cargo del Instituto de Gestin de Servicios de Salud y

de los gobiernos regionales con las IAFAS que otorgan estas coberturas;

Que, mediante Informe N 889-2015-OGAJ/MINSA, la Oficina General de Asesora

Jurdica del Ministerio de Salud emiti opinin favorable;

Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas;

Con las visaciones de la Directora General te la Direccin General de Salud de las

Personas, del Director General de la Direccin General de Promocin de la Salud, del Director

General de la Oficina General de Estadstica e Informtica, de la Directora General de la

Oficina General de Asesora Jurdica, del Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en

Salud y del Viceministro de Salud Pblica; y,

De conformidad con lo dispuesto en el Decreto Legislativo N 1161, Ley de

Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud;

SE RESUELVE:

Artculo 1.-

Aprobar la Directiva Administrativa N210-MINSA/DGSP.V.01, Directiva

Administrativa para la Atencin de Pacientes Vctimas de Accidentes de Trnsito Cubiertos por

el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) o el Certificado contra Accidentes de

Trnsito (CAT) en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) Pblicas del

Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales, que adjunto forma parte integrante de la

presente Resolucin Ministerial.

Artculo 2.-

Disponer que la Direccin General de Salud de las Personas se encargue

de la difusin, asistencia tcnica, monitoreo, evaluacin y supervisin de la citada Directiva

Administrativa.

Artculo 3.-

Dejar sin efecto la Resolucin Ministerial 109-2007/MINSA, que aprob la

Directiva Administrativa N 106-MINSA/DGSP-V.01. Directiva Administrativa para la atencin

de pacientes protegidos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los

establecimientos de salud del Ministerio de Salud .

Artculo 4.-

Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la presente

Resolucin Ministerial, en el Portal Institucional del Ministerio de Salud, en la direccin

electrnica: http://www.minsa .qob. pe/tra

nsparencia/index.asp?op= 115.

Regstrese, comunquese y publquese.

ANBAL VELSQUEZ VALDIVIA

Ministro de Salud


3/97

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N

210 -MINSA/DGSP. V.01.

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES

VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO CUBIERTOS POR EL SEGURO

OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL

CERTIFICADO CONTRA ACCIDENTES DE TRNSITO (CAT) EN LAS

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)

PBLICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOBIERNOS REGIONALES

I. FINALIDAD

Regular y ordenar los procedimientos tcnicos y administrativos para la provisin de los

servicios de salud brindados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS

pblicas a cargo del Instituto de Gestin de Servicios de Salud, y de los gobiernos regionales y

que son financiados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en

Salud (IAFAS) que otorgan el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito - SOAT o el

Ce rtificado contra A ccidentes de Trnsito C AT

II.

OBJETIVO

Establecer los aspectos tcnicos, operativos y financieros que regulen la atencin a los

pacientes vctimas de accidentes de trnsito cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes

de Trnsito - SOAT o el Certificado contra Accidentes de Trnsito - CAT, que hagan posible la

interrelacin de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS a cargo del

Instituto de Gestin de Servicios de Salud y de los gobiernos regionales con las Instituciones

Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS que otorgan estas coberturas.

III.

MB ITO DE APLICACIN

La presente Directiva Administrativa es de aplicacin obligatoria para las Instituciones

Prestadoras de Salud - IPRESS pblicas cargo del Instituto de Gestin de Servicios de Salud y

de los gobiernos regionales, y las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento

Salud - IAFAS, las Empresas de Seguros que otorgan el SOAT y las Asociaciones de

ndos Regionales y Provinciales contra Accidentes de Trnsito AFOCAT, y puede ser

erencial para las dems IPRESS.

VARGAS

IV.

BASE LEGAL

Ley N26842, Ley General de Salud.

Ley N27181, Ley General de Transporte y Trnsito Terrestre.

Ley N 28839, Ley que modifica los artculos 30 y 31 de la ley 27181, Ley General de

Transporte y Trnsito Terrestre, referido al Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito

(SOAT) e incorpora el Artculo 431-A al Cdigo Penal.

Ley N29733, Ley de proteccin de datos personales.

Decreto Legislativo N1158, que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio

de denominacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

Decreto Legislativo N1161, Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.

Decreto Supremo N033-2001-MTC, que aprueba el Reglamento Nacional de Trnsito y

sus modificatorias.


4/97

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA

N 21 p

-MINSAIDGSP. V.01.

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO

CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA

ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUC IONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)

PB LICAS DEL MINISTERIO D E SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES

Decreto

Supremo N 024-2002-MTC, que aprob el Texto nico Ordenado del

Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de

Trnsito, y sus modificatorias.

Decreto Supremo N 024-2004-MTC, que aprueba el Reglamento del Fondo de

Compensacin del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito, y sus modificatorias.

Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y

Funciones del Ministerio de Salud.

Decreto Supremo N040-2006-MTC, que aprueba el Reglamento de Supervisin de las

Asociaciones de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de Trnsito

(AFOCAT) y de Funcionamiento de la Central de Riesgos de Siniestralidad derivada de

Accidentes de Trnsito, y sus modificatorias.

Decreto Supremo N003-2013-JUS, que aprueba el Reglamento de la Ley N29733, Ley

de Proteccin de Datos Personales.

Decreto Supremo N 008-2014-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y

Funciones de la Superintendencia Nacional de Salud SU SAL U D .

Decreto Supremo N020-2014 SA, que aprueba el Texto nico Ordenado de la Ley N

29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

Decreto Supremo N031-2014-SA, que aprueba el Reglamento de Infraccin y Sanciones

de la Superintendencia Nacional de Salud SU SAL U D.

Resolucin Ministerial N039-2005/MINSA, que constituye la Unidad Tcnica Funcional de

Referencias, Contrarreferencias y Seguros adscrita a la Direccin General de Salud de las

Personas.

Resolucin Ministerial N848-2005/MINSA, que desactiva la Comisin permanente SOAT

as como la Comisin Permanente de Seguros del MINSA y dispone que las funciones

sean asumidas por la Unidad Tcnica Funcional de Referencias, Contrarreferencias y

Seguros.

Resolucin Ministerial N308-2007/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud para

la Vigilancia Epidemiolgica de Lesiones por Accidentes de Trnsito.

Resolucin Ministerial N 525-2012/MINSA, que aprueba la restructuracin de las

estrategias Sanitarias Nacionales.

Resolucin Ministerial N314-2015/MTC/01.02, Aprueba formatos y las especificaciones

tcnicas del Certificado del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito SOAT y del

Holograma de Seguridad a ser utilizado en el anverso del mismo Certificado.

Resolucin Ministerial N323-2015/MTC/01.02, Aprueban formatos y especificaciones

tcnicas del Certificado, Calcomana y Holograma de Seguridad contra Accidente de

Trnsito CA T.

Resolucin Directoral N4709-2006-MTC/15, que aprueba el contenido del Formato

de

Registro de Accidentes de Trnsito en donde constar la informacin referida al accidente

de trnsito.

V. DISPOSICIONES GENERALES

5.1. DEFINICIONES OPERATIVAS.

Accidente de trnsito.

Evento sbito, imprevisto y violento (incluyendo incendio y acto

terrorista) en el que participa un vehculo automotor en marcha o en reposo (detenido o

estacionado) en la va de uso pblico, causando dao a las personas, sean ocupantes o

terceros no ocupantes del vehculo automotor, que pueda ser determinado de una manera

cierta.

2


5/97

DIRECTIVA AD MINISTRATIVA

N 21

0 -MINSA/DGSP. V.01.





Automvil.-

Es un vehculo de motor de cuatro ruedas, diseado fundamentalmente para

transportar hasta 10 personas. Incluye: minibs.

Autobs.-

Es un vehculo de motor diseado fundamentalmente para transportar ms de

10 personas, y que requiere licencia especial para conducirlo.

Camioneta o furgoneta.-

Es un vehculo de motor de 4 6 ruedas, diseado

fundamentalmente para transportar bienes, que pesa menos que el lmite local fijado para

clasificarlo como vehculo de transporte pesado y no requiere licencia especial para

conducirlo.

Certificado policial.-

Documento otorgado por la dependencia de la Polica Nacional del

Per de la jurisdiccin en la que ocurri el accidente en el cual se consigna los datos del

accidente de trnsito indicados en la ocurrencia policial respectiva.

Conductor.-

Es un ocupante que maneja un vehculo de transporte.

Empresa de Seguros.-

Empresa autorizada por la Superintendencia de Banca y Seguros

y AFPs, que otorga la pliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.

Expediente(s)

1

.-

Expediente de Facturacin al que se refiere el Reglamento de

Infracciones y Sanciones de SUSALUD.

Formato de Registro de Accidentes de Trnsito.-

Formato en el que la Polica Nacional

del Per registra la informacin referida a un accidente de trnsito.

Ocupante.-

Persona transportada en un vehculo automotor o que est en su interior

cuando permanezca en reposo y/o subiendo o bajando del mismo, que resulta vctima de

un accidente de trnsito. Tambin comprende a todas las personas que viajan al interior

del vehculo sean el conductor, copiloto, acompaantes, pasajeros y al cobrador.

Paciente SOAT:

Para efectos de la presente Directiva Administrativa se entiende por

paciente SOAT a toda persona, que ha sufrido lesiones y/o fallecido, como consecuencia

de un accidente de trnsito, en su calidad de ocupante o tercero no ocupante de un

vehculo automotor, cuyo propietario o prestador del servicio de transporte es usuario de

una pliza SOAT o el CAT que se encuentre vigente y tiene derecho a ser protegido con la

cobertura del mismo.

Pasajero.-

Es cualquier otro ocupante de vehculo de transporte que no sea el conductor

del mismo.

Peatn.-

Es cualquier persona que al momento del accidente no estaba ocupando o

conduciendo un vehculo de motor, tren, tranva, vehculo de traccin animal u otro

vehculo, o una bicicleta o un animal.

Persona que viaja fuera del vehculo.-

Es cualquier persona que es transportada por el

vehculo pero que no ocupa el espacio reservado normalmente para el conductor o los

pasajeros, o el espacio destinado para el transporte de carga. Incluye: persona que viaja

colgado afuera, en el estribo, en el parachoques (guardafangos), en el portaequipaje, en

remolque, en el techo (carrocera o caja).

Seccin SOAT.-

Es la seccin orgnica o funcional de la Oficina/Unidad de Seguros de la

IPRESS pblica, encargada de los aspectos relacionados a la atencin de pacientes con

cobertura de pliza SOAT o CAT.

Sistema Informtico.-

Es el sistema informtico del establecimiento de salud o la IPRESS

pblica que facilita el registro de los datos personales y las atenciones prestadas a los

pacientes SOAT, el cual podr brindar informacin relacionada a la facturacin, farmacia,

cuentas corrientes, entre otros aspectos descritos en la presente Directiva Administrativa.

Tercero no Ocupante.-

Persona que sin ser ocupante de un vehculo automotor resulta

vctima de un accidente de trnsito en el que ha participado el vehculo automotor

1

Decreto Supremo 008-2014 SA, Aprueban el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Superintendencia Nacional de Salud.

3


6/97

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2 10 -MINSA/DGSP. V.01.

DIRECTIVA AD MINISTRATIVA PA RA LA ATENCIN DE PAC IENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO

CU BIERTOS POR EL SEGURO OB LIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CO NTRA

ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)

PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES

asegurada Son las personas que se encuentran fuera del vehculo, pueden ser peatones

o ciclistas.

Tercero Ocupante.- Persona que se encuentra fuera del vehculo referencial pero dentro

de otro vehculo automotor. Por ejemplo: Motociclista, conductor de otro automvil,

pasajero de otro automvil, entre otros y que resulta vctima de un accidente de trnsito

Vehculo automotor.-

Es aquel que se desplaza por vas de uso pblico terrestres con

propulsin propia.

Vehculo no automotor.-

Es aquel que no cuenta con propulsin propia como: El

remolque, acoplado, casa rodante u otros similares que circulan por las vas terrestres de

uso pblico halados por un vehculo automotor o vehculo menor no motorizado u otro

similar. Asimismo, se considera como tal, al vehculo menor no motorizado y similar.

Va de uso pblico.-

Carretera, camino o calle abierta al trnsito de peatones y a

vehculos automotores. Puede ser en el interior de un centro comercial.

5.2. ACRNIMOS

AFOCAT

2

: Asociaciones de Fondos Regionales y Provinciales contra Accidentes de

Trnsito.

CAT

3

: Certificado Contra Accidentes de Trnsito.

IAFAS: Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud.

IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

SOAT

4

: Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.

SUSALUD

s: Superintendencia Nacional de Salud.

5.3 DERECHOS DE LOS PACIENTES SOAT

Todo paciente SOAT atendido en una IPRESS pblica goza de los derechos a

:

a.

Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su salud,

ante situaciones derivadas de su participacin en accidentes de trnsito, sin ser

discriminado por su condicin personal, social o de cualquier ndole. Incluye la atencin

de la descompensacin de patologas preexistentes como consecuencia del accidente

de trnsito.

b.

Recibir las prestaciones de salud en forma oportuna y diligente, de acuerdo a la

capacidad resolutiva de la IPRESS pblica, as como a las mejores prcticas y

estndares profesionales aceptados nacional e internacionalmente.

2 De creto Supremo N 040-2006-M TC, Art. 2 Inc. 2.2; del Re glamento de Supe rvisin de las A sociaciones de Fondos Re gionales

o Provinciales C ontra Accidentes de Trnsito - AF OC AT - y de funcionamiento de la central de riesgos de siniestralidad

derivada de accidentes de trnsito.

' * 1 I s

Decreto Supremo N 040-2006-M TC, A rt. 2 Inc. 2.3; del Re glamento de Supe rvisin de las A sociaciones de Fondos R egionales

l r - 7 c;

r Provinciales C ontra Accidentes de Trnsito - AF OC AT - y de funcionamiento de la central de riesgos de siniestralidad

derivada de accidentes de trnsito.

. Reyes P

4

Decreto Supremo N040-2006-MTC, Art. 2 Inc. 2.17; del Reglamento de Supervisin de las Asociaciones de Fondos

Regionales o Provinciales Contra Accidentes de Trnsito - AFOCAT - y de funcionamiento de la central de riesgos de

siniestralidad derivada de accidentes de trnsito.

Decreto Legislativo N 1158, Art. 2, Decreto Legislativo que dispone Medidas destinadas al Fortalecimiento y cambio de

denominacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

4


7/97

Reyes p

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2

10

-MINSA/DGSP. V.01.




PBL ICAS DEL MINISTERIO DE SALU D Y GOBIERNOS REGIONALES

c.

Ser informados clara y personalmente, o a travs de sus familiares, en la medida que

las circunstancias lo permitan, sobre los procedimientos a seguir o seguidos en su

persona ante la situacin suscitada por el accidente de trnsito, expresando su

consentimiento por escrito, siempre que sea posible, de acuerdo a norma.

d.

Ser informados personalmente a su sola solicitud o en su defecto, a travs de sus

familiares, de los recursos utilizados y costos incurridos ante la situacin suscitada por

el accidente de 'trnsito, en cualquier momento, durante el curso de la atencin y al

trmino del episodio, lo cual de ningn modo implique la entrega de comprobantes de

pago.

e.

Que se guarde reserva sobre los aspectos personales que hayan sido de conocimiento

del personal de la IPRESS pblica, como consecuencia de la prestacin efectuada.

f.

Solicitar y recibir los informes mdicos y constancias de atencin por las prestaciones

de salud recibidas en la IPRESS pblica.

5.4 RESPONSABILIDADES Y DERECHOS DE LAS IPRESS PBLICAS

La IPRESS pblica que recibe a un paciente SOAT tiene las siguientes responsabilidades:

a.

Brindar las prestaciones necesarias para proteger la vida y la salud del paciente, de

forma oportuna y diligente, utilizando los instrumentos, tcnicas, medicamentos e

insumos necesarios, de acuerdo a la capacidad resolutiva de la IPRESS pblica, as

como a las mejores prcticas y estndares profesionales aceptados nacional e

internacionalmente.

b.

Recabar previamente el consentimiento informado por escrito del paciente SOAT, o en

su defecto, el del familiar responsable, en la medida que las circunstancias lo permitan,

sobre determinados procedimientos o prestaciones de salud a seguirse en el paciente,

ante la situacin suscitada por el accidente de trnsito.

c.

Requerir a la IAFAS la emisin de la Carta de Garanta; sin embargo, conforme a lo

establecido en la normatividad

6

, los Centros mdicos de salud pblicos o privados

(IPRESS) atendern a la vctima con cargo al SOAT o al CAT, ef que ser acreditado

con la calcomana adherida o el certificado de seguro que se porta en el vehculo; por

tanto el requerimiento a las IAFAS de la emisin de la Carta de Garanta es

complementario y no determina la cobertura de la atencin del paciente SOAT.

d.

Emitir una solicitud e informe mdico a la IAFAS, cuando el paciente SOAT requiera

atencin quirrgica.

e.

Solicitar ampliacin del monto de la Carta de Garanta, cuando el manejo del

diagnstico del paciente SOAT, implique un gasto superior a la ya emitida.

f.

Efectuar la liquidacin de todos los servicios, sean stos de transporte, de atencin pre-

hospitalaria (transporte asistido), de atencin mdica, apoyo al diagnstico,

hospitalaria, quirrgica y farmacutica, en emergencia, hospitalizacin o ambulatoria y

dems gastos que hayan sido necesarios para la atencin del paciente SOAT y que

guarden relacin con el o los diagnsticos derivados del accidente de trnsito o

aquellas patologas pre existentes que como consecuencia del accidente de trnsito se

hayan descompensado.

g.

Guardar la reserva sobre los aspectos personales del paciente SOAT que hayan sido

de conocimiento del personal de la IPRESS pblica, como consecuencia de la

prestacin efectuada.

h.

Facilitar a la IAFAS, el acceso en las instalaciones de la IPRESS pblica a la

documentacin clnica y administrativa necesaria y suficiente, segn los lineamientos

de la presente Directiva Administrativa a fin de que realice la auditora correspondiente.

Para ello, la historia clnica del paciente SOAT, una vez de alta, ser enviada desde el

6

Artculo 1 del Decreto Supremo N00 1-2004-MTC .

5


8/97

N_ Reyes E

DIREC TIVA AD MINISTRA TIVA N 21 -MINSAIDGSP . V.01.



ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORA S DE SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)


servicio donde fue atendido a la Oficina/Unidad de Seguros donde permanecer por un

tiempo mximo de 72 horas, a fin de que se realicen tanto

la

auditora de la IAFAS

como la auditora preventiva de la IPRESS, luego de ese periodo se enviar al servicio

de archivo bajo responsabilidad. La IPRESS debe facilitar a la IAFAS el modelo fsico y

virtual del Formato de Observaciones de Auditora Mdica Anexo 1 de la presente

Directiva Administrativa.

i.

La Oficina/Unidad de Seguros de la IPRESS deber identificar en las primeras 24 horas

de ingresado el paciente SOAT, el tipo de seguro de salud con el que cuenta: Seguro

Integral de Salud, ESSALUD, Fuerzas Armadas o policiales, autoseguros, seguro

privado u otro. Sino cuenta con ningn seguro de salud consignarlo en la historia clnica

con un sello con las palabras Sin Seguro de Salud.

j.

En caso de que se exceda la cobertura de la pliza SOAT o certificado CAT, cuando el

paciente tiene un Seguro de Salud, notificar a su Institucin Administradora de Fondos

de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que a partir de la fecha se est atendiendo a su

asegurado y que se le facturarn los servicios prestados. Si la IAFAS lo prefiere y la

condicin del paciente SOAT lo permite se realizar la transferencia a la IPRESS que

defina la IAF AS.

k.

Transferir oportunamente al paciente SOAT a una IPRESS pblica de mayor capacidad

resolutiva, de ser necesario.

La IPRESS pblica que recibe a un paciente SOAT tiene los siguientes derechos:

1)

Solicitar al beneficiario o su representante, o al contratante de la Pliza SOAT o del

CAT, un ejemplar del Formato de Registro de Accidentes de Trnsito en el que conste

la informacin sobre el accidente de trnsito, otorgado por la dependencia de la Polica

Nacional del Per, de la jurisdiccin en la que ocurri el accidente.

2)

En el caso de traslados o referencias, de un establecimiento de salud a otro en Lima o

del interior del pas, es la IAFAS la responsable de remitir a la IPRESS pblica, un

ejemplar del Formato de Registro de Accidentes de Trnsito en el que conste la

informacin sobre el accidente de trnsito, otorgado por la dependencia de la Polica

Nacional del Per, de la jurisdiccin donde ocurri el accidente.

3)

Solicitar al conductor del vehculo interviniente en el accidente de trnsito, la

presentacin de la pliza SOAT o el CAT con el respectivo nmero. En caso el

conductor est herido, se solicitar al personal de la PNP (cuando ste se apersona a

la IPRESS pblica).

4)

En caso de siniestro (incendio, volcadura, u otros) del vehculo responsable del

accidente de trnsito, donde se haya destruido la Pliza SOAT o II CAT,

el

responsable de la Seccin SOAT de la IPRESS solicitar a la PNP que intervino en el

accidente la placa del vehculo siniestrado a fin de solicitar a la IAFAS la Pliza SOAT o

el CAT correspondiente.

5)

Requerir a la IAFAS la acreditacin de la vigencia del SOAT o el CAT que portaba el o

los vehculos intervinientes en el accidente de trnsito.

6)

Requerir el reembolso correspondiente a la IAFAS por los gastos que se hayan

incurrido en la atencin del paciente SOAT, con sujecin a la presente directiva y a las

normas que regulan la Responsabilidad Civil y el Seguro Obligatorio de Accidentes de

Trnsito y segn el tarifario aprobado por el Ministerio de Salud para este efecto.

7)

Exigir el inters legal de conformidad con el artculo 1324 del Cdigo Civil por la mora

automtica ncurrida por parte de la IAFAS, luego de vencido el plazo de diez (10) das

tiles establecido en el Artculo 35 del Reglamento SOAT. Este inters legal es fijado

por el Banco Central de Reserva del Per.

8)

En caso de que se exceda la cobertura del Seguro de Salud que pudiera tener el

paciente, o si este no tiene ningn seguro, se debe solicitar el pago a este o a sus

familiares, por los servicios prestados de acuerdo a evaluacin socioeconmica del

6


9/97

N Revea

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 11 0 -MINSA/DGSP. V.01.

DIRECTIVA A DMINISTRATIVA PA RA LA ATENCIN DE PAC IENTES VICTIMAS DE ACC IDENTES DE TRNSITO


ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LA S INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)

PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALU D Y GOBIERNOS REGIONALES

paciente por el departamento de servicio social o quien haga sus veces en casos que

no lo hubiere.

5.5 RESPONSABILIDADES DE LAS EMPRESAS ASEGURADORAS O ASOCIACIONES

DE FONDOS REGIONALES O PROVINCIALES CONTRA ACCIDENTES DE TRNSITO

(AFOCAT), SOBRE PRESTACIONES DE SALUD A PACIENTES SOAT ATENDIDOS EN

LAS IPRESS PBLICAS.

Las IAFAS tienen las siguientes responsabilidades:

a. Al ingreso del paciente SOAT a la IPRESS pblica, el procurador de la Empresa de

Seguros o la Asociacin de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de

Trnsito (AFOCAT), debe informar adecuadamente al usuario de la pliza SOAT o

certificado CAT o al familiar, sobre las caractersticas de la IPRESS pblica que

brindar la atencin, los lmites mximos de cobertura y otros beneficios del seguro,

adems debe facilitar un nmero telefnico de contacto para consultas.

b.

Brindar cobertura de asistencia mdica a toda persona participante de un accidente de

trnsito, cuyo vehculo tenga una pliza SOAT o Certificado CAT, otorgado por ellos,

sin ser discriminado por ninguna condicin personal, social o de ninguna ndole.

c.

Contar con personal capacitado y con facultad de decisin, para la atencin telefnica a

las IPRESS durante las 24 horas del da.

d.

Otorgar la acreditacin de la vigencia de la pliza SOAT o el CAT y por tanto la

cobertura del paciente accidentado y remitir, va electrnica o fsica, la Carta de

Garanta al establecimiento de salud o a la IPRESS pblica, dentro de un plazo no

mayor a las 6 horas de haberse realizado la consulta sobre la acreditacin. La emisin

de la Carta de Garanta es complementaria y no determina la cobertura de la atencin

del paciente SOAT, conforme a lo establecido en el Artculo N 35 del Reglamento

SOAT7.

e.

Cuando el paciente SOAT fue previamente atendido en otra IPRESS privada o pblica,

la carta de garanta dejar constancia obligatoriamente del monto comprometido para

esa atencin, aunque no se haya efectuado el pago.

f.

La carta de garanta para la atencin mdica de emergencia en una IPRESS pblica

del primer nivel de atencin ser girada por un monto no menor a 0.5 UIT, y remitida

por va electrnica o fsica dentro de las 6 horas de la admisin del paciente SOAT.

g.

La carta de garanta para la atencin en hospitalizacin ser girada por un monto inicial

no menor a 1 UIT, dentro de las 48 horas de ingresado el paciente SOAT.

h.

La carta de garanta para la atencin quirrgica ser girada por un monto inicial no

menor 1.5 UIT; dentro de las 24 horas recibida la solicitud e informe mdico de la

IPRESS.

i.

La carta de garanta para la atencin ambulatoria ser girada por un monto inicial no

menor a 0.1 UIT; dentro de las 24 horas del alta del paciente SOAT que requiere

atencin ambulatoria de seguimiento; de ser necesario, tambin 48 horas antes de la

cita en consultorio externo.

j. En caso de incumplimiento de los numerales e, f, g, h, i

, antes descritos, la IPRESS

pblica podr denunciar ante SUSALUD este hecho, a fin que se inicie el procedimiento

Los centros mdicos de salud pblicos o privados (IPRESS) atendern a la vctima con cargo al Seguro Obligatorio de

Accidentes de Trnsito (SOA T) o al Ce rtificado Contra A ccidentes de Trnsito (CA T), que se r acreditado con la calcomana

adherida o el certificado de seguro que se porta en el vehculo.

7


10/97

DIRECTIVA AD MINISTRATIVA N 2 1 0 -MINSAIDGSP. V .01.

DIRECTIVA A DMINISTRATIVA PA RA L A ATENCIN DE PA CIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO




administrativo sancionador correspondiente a la IAFAS (Infraccin Leve N 10 del

Anexo I-C del Reglamento de Infracciones y Sanciones de SUSALUD).

k. Realizar el reembolso correspondiente a la IPRESS pblica por los servicios prestados

al paciente SOAT, de acuerdo a la liquidacin presentada dentro de un plazo mximo

de 10 das hbiles, contados a partir de la recepcin de la solicitud de reembolso y su

correspondiente expediente, de no existir observaciones.

I. Pagar el inters legal requerido por la IPRESS pblica, de conformidad con el artculo

1324 del Cdigo Civil por la mora automtica incurrida, luego de vencido el plazo

sealado en el inciso (I) anterior. Este inters legal es fijado por el Banco Central de

Reserva del Per.

m.

Cuando la IPRESS pblica no cuente con el Formato de Registro de Accidentes de

Trnsito de un paciente con cobertura de SOAT o CAT y su IAFAS lo haya obtenido,

esta ltima informar y enviar a la IPRESS pblica el mencionado formato dentro de

las 48 horas de haberlo obtenido.

n.

Las auditoras mdicas que la Empresa de Seguros o la Asociacin de Fondos

Regionales o Provinciales contra Accidentes de Trnsito (AFOCAT) desee realizar, se

harn en las instalaciones de la IPRESS pblica, cuando es de tipo concurrente se

har como mximo a las 24 horas del alta del paciente SOAT, previa coordinacin con

la jefatura de la Oficina de Seguros y/o los mdicos tratantes, segn Formato de

observaciones de auditora mdica paciente SOAT , que se adjunta en .la presente

Directiva Administrativa.

o.

Remitir los expedientes observados de atenciones de pacientes SOAT a la IPRESS

pblica, adjuntando el Formato de observaciones de auditora mdica paciente SOAT

debidamente llenado, en un plazo mximo de tres (03) das tiles contados a partir del

da siguiente de la recepcin del expediente, superado el plazo se considerar como

expediente aprobado y las facturas debern pagarse en el plazo de diez (10) das

(fines

a

.

p. En el caso que, por error de los procuradores de las IAFAS se haya emitido una carta

de garanta a un no beneficiario de la pliza SOAT o certificado CAT y en consecuencia

se le hayan proporcionado atenciones en la IPRESS pblica, la IAFAS se har cargo

de este pago, an si los pacientes hayan sido dados de alta y no se haya reembolsado

estos consumos; posteriormente realizar, por las vas que considere conveniente, la

recuperacin de estos costos, ya sea a travs del causante del accidente de trnsito o

de la aseguradora responsable.

En el caso de existir choque entre dos vehculos y la informacin policial que recibe el

personal de salud, implique la atencin de los lesionados a travs de la pliza SOAT o

el CAT del vehculo declarado como causante del accidente, y no lo fuera

posteriormente, la IAFAS responder por el pago o cobertura declarada en la carta de

garanta correspondiente enviada a la IPRESS pblica, por el monto consumido,

posteriormente realizar, por las vas que considere conveniente, la recuperacin de

estos costos ya sea a travs del causante o de la empresa de seguros donde est

asegurado el otro vehculo.

r.

En caso que el paciente SOAT cubierto por una pliza SOAT o el CAT, requiera

materiales de osteosntesis, dispositivos ortopdicos u otros materiales especializados,

la Empresa de Seguros o Asociacin

de Fondos Regionales o Provinciales contra

Accidentes de Trnsito (AFOCAT), podr adquirir dicho material de la calidad solicitada

por el mdico tratante sin pretender

modificar lo solicitado por cuestiones de costos y

se reconocer en la

liquidacin, el tiempo de hospitalizacin que demor en entregar

dicho material.

s.

Las observaciones de los mdicos auditores de las IAFAS en cuanto a tiempos de

hospitalizacin, y/o procedimientos o intervenciones quirrgicas realizadas, debern ser

Articulo N35 del D ecreto Supremo N021-200 5-MTC

8


11/97

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2 10 -MINSAIDGSP. V.01.

DIRECTIVA A DMINISTRATIVA PA RA L A ATENCIN DE PA CIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO


ACCIDENTES DE TRANSITO (CAT)

EN

LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)


argumentadas desde el punto de vista tcnico y en caso de discrepancia entre las

partes ser necesaria la intervencin de especialistas mdicos de ambas partes. Al

respecto las oficinas/unidades de seguros de las IPRESS pblicas, llevarn un libro de

actas.

t En caso de rechazo de expediente, las IAFAS deben precisar en forma clara y oportuna

ef (los) motivo (s) de rechazo y/o devolucin def expediente, observando aspectos de

facturacin y/o del manejo mdico. Solo el mdico auditor de la IAFAS, podr

argumentar acerca del acto mdico, debindolo redactar debidamente, previo

cumplimiento del llenado del Formato de observaciones de auditora mdica paciente

SOAT , descrito en el literal h anterior. Ningn personal no mdico podr argumentar

en contra del acto mdico.

u. Cuando el manejo del diagnstico del paciente SOAT, implique un gasto superior a la

carta de garanta, las IAFAS debern remitir en un plazo no mayor a las 36 horas de

solicitadas

las cartas de garanta ampliatorias conforme al presupuesto presentado

por la IPRESS pblica, de lo contrario, esta ltima podr denunciar ante SUSALUD

este hecho, a fin que se inicie el procedimiento administrativo sancionador

correspondiente segn normativa.

5.6 DEL REA FUNCIONAL DE SEGUROS DEL MINISTERIO DE SALUD

El rea Funcional de Seguros del Ministerio de Salud del Despacho del Viceministerio de

Prestaciones de Aseguramiento en Salud aplica las normas de regulacin de los

procedimientos administrativos relacionados a las prestaciones de salud que brindan las

IPRESS pblicas a las aseguradoras privadas que otorgan el SOAT o el CAT, as como

implementa las normas que regulan los procedimientos administrativos y asistenciales

para el reconocimiento de las prestaciones y propone las modificaciones de las tarifas en

coordinacin con la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto o la que haga sus

veces. Tiene las siguientes funciones:

a.

Establecer mecanismos de propuesta y absolucin de consultas de las IPRESS

pblicas, en relacin a los alcances y aplicacin de la normatividad vigente sobre los

Procedimientos SOAT.

b.

Proponer la incorporacin de nuevos procedimientos, los ajustes metodolgicos en la

elaboracin del tarifario y realiza la difusin del listado actualizado en las Direcciones

Regionales de Salud o quien haga sus veces.

c.

Facilitar y coordinar con las instancias pertinentes, la planificacin y ejecucin de

procesos de capacitacin a la seccin SOAT de las IPRESS pblicas y al personal

asistencial y administrativo a nivel nacional, respecto a la aplicacin de las

disposiciones relativas a la presente Directiva Administrativa.

d.

Establecer mecanismos para la vigilancia del cumplimiento de los aspectos normados

as como la implementacin de los mismos a nivel nacional.

e.

Coordinar la generacin y entrega de informacin estadstica de prestacin de servicios

de salud a los entes regulatorios y de administracin de riesgo del SOAT, y a la

Estrategia Sanitaria Nacional de Seguridad Vial y Cultura de Trnsito, que facilite una

mayor efectividad en el ejercicio de sus funciones.

f.

Convocar a los diferentes grupos de inters sectoriales e intersectoriales relacionados

a las funciones de la seccin SOAT del rea funcional de seguros de las IPRESS

pblica, en coordinacin con la Estrategia Sanitaria Nacional de Seguridad Vial y

Cultura de Trnsito cuando corresponda.

g. Elabora la propuesta de actualizacin del Tarifario SOAT (mximo cada tres aos), en

coordinacin con la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto o la que haga sus

veces en el MINSA.

9


12/97

DIRECTIVA AD MINISTRATIVA N 2

1

-MINSA/DGSP. V .01.

DIRECTIVA A DMINISTRATIVA P ARA LA ATENCIN DE P ACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO


ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LA S INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)


5.7 DE LA OFICINA/UNIDAD DE SEGUROS DE LA IPRESS PBLICA

La Oficina/Unidad de Seguros en las IPRESS pblicas, tiene por objetivo asegurar un

proceso eficiente en la operatividad de los seguros de salud y gestionar el reembolso por

la prestacin brindada a los asegurados.

Esta Oficina/Unidad es dependiente estructuralmente de la Direccin General/Direccin

Ejecutiva de la IPRESS pblica, y debe implementar una unidad orgnica o funcional,

denominada seccin SOAT, encargada de los aspectos relacionados a la atencin de los

pacientes SO AT.

Esta ltima tiene las siguientes responsab ilidades:

1.

Establecer los flujos administrativos y los mecanismos previos, concurrentes y

posteriores a la atencin de los pacientes SOAT

2.

Establecer los mecanismos de relacin entre las IAFAS con la IPRESS.

3.

Realizar el control Financiero del proceso de reembolso, evaluar, analizar y realizar el

seguimiento de los trmites administrativos generados.

Acciones especficas de la Seccin SOAT

a.

Auditora preventiva de todos los documentos que conforman el expediente de Solicitud

de reembolso por atenciones a pacientes SOAT:

a.1 Verificar que toda la documentacin necesaria se encuentre en los expedientes

enviados a la Oficina/Unidad de Economa, en coordinacin con los servicios y

departamentos.

a.2 Verificar que cada documento que forma parte del expediente est correcta y

completamente llenado, en especial la historia clnica, hoja de atencin de

emergencia u hoja de atencin ambulatoria del paciente SOAT.

a.3 Verificar la coherencia clnica entre el(los) diagnstico(s) y el tratamiento y/o

procedimientos y/o servicios de apoyo al diagnstico realizados, as como

coordinar con los responsables de la atencin la justificacin requerida en los

casos en que exista discrepancia.

a.4 Verificar la coherencia entre los servicios, procedimientos, medicamentos e

insumos otorgados al paciente SOAT y los facturados por las prestaciones

recibidas.

a.5 Gestionar la obtencin de los documentos faltantes del expediente de solicitud de

reembolso por las prestaciones dadas al paciente SOAT.

b.

Actuar como interlocutor oficial frente a las IAFAS, respecto al proceso de atencin del

paciente SOAT, previo a la cobranza.

b.1 Acompaamiento de auditoras, estableciendo un horario y procedimientos para

que las IAFAS, a travs de sus mdicos auditores debidamente registrados en el

Colegio Mdico, revisen la historia clnica y sus documentos, en compaa del

mdico auditor de la IPRESS y utilizando el Formato de observaciones de

auditora mdica paciente SOAT (anexo 1).

b.2 Levantamiento de observaciones durante la auditora concurrente, el mdico

auditor de la Oficina/Unidad de Seguros dentro de lo posible, levantar las

observaciones verbales del mdico auditor de la IAFAS, y slo se registrarn en el

Formato de observaciones de auditora mdica paciente SOAT aquellas que no

pudieron levantarse.

b.3 Levantamiento de observaciones presentadas por las IAFAS dentro de los tres

(03) das tiles de la recepcin del expediente de solicitud de reembolso, de

acuerdo al tipo de observacin, deber ser coordinada con el servicio

correspondiente. La

Oficina/Unidad de Seguros tendr un

mximo de cinco (05)

das tiles para levantar las observaciones, vencido ese plazo, reenviar el

10


13/97

DIREC TIVA AD MINISTRATIVA N 21 O -MINSA/DGSP. V.0 1.



ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)


expediente a la Oficina de Economa indicando el nuevo monto a facturar,

considerando cualquiera de las siguientes opciones segn sea el caso:

No se aceptan las observaciones realizadas por las lAFAS y el monto es el

mismo.

Se levantaron todas las observaciones, se adjunta un informe y el monto es el

mismo.

Se levantaron parcialmente las observaciones, se adjunta informe y se solicita

retirar de la factura el importe correspondiente a los servicios de los cuales no

se pudo levantar las observaciones.

No se levantaron las observaciones y se solicita retirar de la factura el importe

correspondiente a todos los servicios observados.

c. Seguimiento del proceso de reembolsa

c.1 Coordinar con la Oficina/Unidad de Economa para la emisin del comprobante de

pago respectivo por la atencin del paciente SOAT.

c.2 Verificar el envo del expediente para el cobro correspondiente, con la solicitud de

reembolso debidamente firmada por el Director de Administracin de la IPRESS.

c.3 Recibir y hacer seguimiento del reporte de cuentas por cobrar relacionada a los

pacientes SOAT, manteniendo al da las cifras de las deudas por cada IAFAS.

c.4 Es obligacin del personal administrativo de la seccin SOAT de la Oficina/Unidad

de Seguros llevar un adecuado registro de las observaciones realizadas, as como

de guardar una copia del Formato de observaciones de Auditora Mdica Paciente

SOAT y generar reportes mensuales sobre las categoras de observacin, as

como de hacer la estadstica de la relacin porcentual entre lo facturado,

observado y finalmente cobrado o reembolsado.

d.

Capacitar y actualizar al personal asistencial y administrativo respecto a la

normatividad

vigente, as como en los procedimientos tcnicos relacionados al SOAT.

e.

Llenar la ficha de vigilancia en Salud Pblica de lesiones por accidentes de trnsito,

respecto de los pacientes con o sin cobertura de SOAT o CAT. Se deber consignar

todos los datos requeridos en dicha ficha.

El personal integrante de la seccin SOAT tendr como mnimo el siguiente perfil:

Profesional mdico con capacidades certificadas en auditora mdica, a cargo de

las entidades formadoras acreditadas y registradas en el Colegio Mdico del Per.

Personal de salud con competencias en el manejo de seguros, entrenamiento en

el manejo de la terminologa mdica, conocimiento de la codificacin convencional

de procedimientos y diagnsticos, capacidad para la lectura y para resumir

registros clnicos, capacidad para generar y actualizar reportes financieros.

En ambos

casos:

cualidades personales conciliadoras, de negociacin y

solucin

de conflictos y sentido de tica, honradez y responsabilidad.

Los requisitos descritos en el perfil sern verificados por la comisin de seleccin y

evaluacin de personal, a cargo de las Oficinas de Recursos Humanos o la que haga

sus veces en la IPRESS pblica.

VI.DISPOSICIONES ESPECFICAS.

6.1 PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE SOAT.

6.1.1 DEL TRANSPORTE ASISTIDO.

Si las condiciones de salud del paciente SOAT requieren transporte asistido, en una

de sus cuatro

modalidades, segn el reglamento para el transporte asistido de

11


14/97

Reyes P

DIREC TIVA AD MINISTRATIVA N 21 O -MINSAIDGSP. V.01.

DIRECTIVA AD MINISTRATIVA P ARA LA ATENCIN DE P ACIENTES MIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO


ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADOR AS DE SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)


pacientes por va terrestre vigente del MINSA, y ste es brindado por una

ambulancia de una IPRESS pblica, dicho establecimiento tendr la responsabilidad

del manejo mdico y traslado del paciente SOAT. La IPRESS pblica incluir los

servicios de transporte asistido en la facturacin a la correspondiente Empresa de

Seguros, o Asociacin de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de

Trnsito (AFOCAT), el mismo que debe incluir todos los gastos incurridos.

6.1.2 DEL INICIO DE LA ATENCIN EN LA IPRESS PBLICA.

Cuando no se haya requerido transporte asistido, el inicio del proceso de atencin

del paciente SOAT se da a travs de su admisin a la IPRESS.

Para efectos de garantizar la inmediata atencin de las vctimas, stas sern

conducidas a la IPRESS ms cercanas al lugar de ocurrencia del accidente, con

capacidad resolutiva.

Una vez el traslado est finalizado, la IPRESS pblica asume las responsabilidades

y derechos que en materia sanitaria y financiera le competen.

Se considera concluido el proceso de admisin cuando:

El personal asistencial

designado

de la IPRESS pblica ha realizado el triaje del

paciente.

Se ha confirmado la vigencia, pertinencia y cobertura de la pliza SOAT o CAT,

al cual se ir facturando la provisin de servicios, procedimientos,

medicamentos y material mdico quirrgico.

El paciente SOAT, ha sido adecuadamente registrado en la IPRESS pblica,

mediante el sistema informtico u otro mecanismo que disponga.

En caso que la condicin de salud del paciente SOAT no lo permita y carezca de

documentos de identidad, los datos de filiacin sern proporcionados por un

familiar, su representante legal, testigo o autoridad policial, sin perjudicar el inicio de

las actividades asistenciales.

En el caso que se carezca de una fuente confiable de los datos de filiacin (sin

documento de identidad y sin informante) del paciente SOAT, se tomar su huella

dactilar del ndice de la mano derecha a fin de que la IPRESS pblica complete con

posterioridad su identificacin.

La Seccin SOAT identificar y capacitar al personal del servicio (admisin,

servicio social, oficina de seguros, entre otros) dentro del rea de Emergencia de la

IPRESS que se har cargo del proceso de registro del paciente SOAT, y proveer

de los instrumentos administrativos necesarios. El proceso de registro es

administrativo,

la atencin mdica inmediata y oportuna es lo primordial conforme a

Ley.

Es recomendable que la IPRESS pblica, para el registro de pacientes SOAT,

implemente o acondicione un sistema informtico en el servicio responsable. En

todo caso, para el registro de pacientes SOAT, se deben consignar los siguientes

datos:

DATOS DEL PACIENTE.

o Nombre(s).

o Apellidos.

o Sexo.

o Edad.

o Fecha y

lugar de nacimiento.

o

Direccin del paciente

12


15/97

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2 1 0

MINSAIDGSP. V.01.

DIRECTIVA AD MINISTRATIVA PA RA LA ATENCIN DE PAC IENTES VICTIMAS DE ACC IDENTES DE TRNSITO


ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORA S DE SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)


o

Documento de identidad.

o

Telfono (fijo y mvil si lo tuviere).

o

Nombre, Parentesco, Direccin y Telfono de Persona responsable.

o

Nde Historia Clnica.

DATOS SOBRE EL INGRESO.

o

Fecha de ingreso.

o Hora de ingreso.

o

Modalidad de ingreso.

o

Causa externa de morbilidad.

o

Lugar y hora del accidente.

o

Tipo de accidente: Choque, atropello, volcadura, cada pasajero, despiste, entre

otros.

o

Comisara de la jurisdiccin del accidente.

DATOS SOBRE FINANCIAMIENTO.

o

Tipo de financiador.

o

Nombre de la IAFAS: Empresa de Seguros o Asociacin de Fondos Regionales

o Provinciales contra Accidentes de Trnsito (AFOCAT).

o

Nde Pliza SOAT o del CAT

o

Fecha de caducidad del certificado (CAT).

o

Placa de rodaje del vehculo que gener el accidente.

o

Nombre(s) y Apellidos completos del asegurado titular de la pliza SOAT o CAT

que cubrir la prestacin. (no necesariamente es el conductor)

o

Nombre(s) y Apellidos completos del conductor

o

Nde Licencia de Conducir.

o

Fecha, hora y persona de la IAFAS a la que se comunica el accidente de trnsito

y se solicita la carta de garanta.

o

Nombre y telfono del procurador de la IAFAS que trae la carta de garanta.

o

Monto de la carta de garanta.

o

Nde cuenta corriente de atencin para el paciente SOAT.

El Sistema Informtico deber emitir con esta data, un reporte llamado Ficha

de Registro de Paciente SOAT .

Esta ficha debe colocarse como primera pgina de la Historia Clnica del paciente

SOAT, aunque el manejo total del caso se haga slo en el servicio de emergencia.

La IPRESS pblica identifica el proceso de atencin del paciente SOAT, desde su

transporte asistido (cuando corresponda) hasta su alta por el nmero de historia

clnica y el nmero de cuenta corriente, pudindole asignar un nmero de registro

adicional o cdigo de identificacin nico para el establecimiento de salud o la

IPRESS pblica.

6.1.3 DE LA CERTIFICACIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE.

Como se establece en el inciso a) del artculo 33 del Texto nico Ordenado del

Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por

13


16/97


210

-MINSAIDGSP. V.01.





Accidentes de Trnsito9

, el pago de las indemnizaciones que incluye la atencin

mdica, se realizar siempre que se adjunte a la liquidacin de los servicios

prestados, el Formato de Registro de Accidentes de Trnsito en el que conste la

ocurrencia del accidente de trnsito, otorgado por la dependencia de la Polica

Nacional del Per de la jurisdiccin en la que ocurri el accidente, por lo que deber

procederse de acuerdo a los incisos 1 y 2 sobre los derechos de las IPRESS

pblicas de la seccin 5.4 de la presente Directiva Administrativa.

6.1.4 DE LA CONFIRMACIN DE LA COBERTURA SOAT.

Para obtener la confirmacin de la cobertura de la Pliza SOAT o el CAT, el servicio

designado para el registro del paciente SOAT de la IPRESS pblica, consultar y

comunicar a la correspondiente IAFAS va telefnica o va electrnica; realizada

la coordinacin; la IAFAS emitir un cdigo de reporte con lo cual confirmar el

reporte del siniestro asi como la vigencia y cobertura de la pliza SOAT o el CAT.

Los montos sealados en las cartas de garanta, emitidas por las IAFAS, no limitan

la cobertura SOAT mxima, establecida por el marco legal vigente, sin perjuicio de

la auditora clnica y financiera que efecte la IAFAS correspondiente. La ampliacin

de cartas de garantas ser automtica, ante la presentacin del informe mdico de

la unidad/oficina de seguros y el presupuesto requerido para el nuevo plan de

trabajo mdico (est podr ser va virtual), y no requiere confirmacin, pudiendo

previamente la IAFAS verificar mediante auditora concurrente de su auditor mdico

la coherencia de la solicitud dentro de las cuatro (04) horas de recibida la misma.

En el caso de accidentes de trnsito que involucre dos o ms vehculos con Pliza

SOAT o el CAT y en el que hubiese uno o ms accidentados no ocupante(s) de los

vehculos, conforme a lo establecido en el artculo N17 del Reglamento SOAT, las

IAFAS intervinientes sern responsables solidariamente de las indemnizaciones o

gastos de atencin mdica, por tanto la IPRESS pedir carta de garanta a cada una

de las IAFAS las mismas que respaldan los gastos mdicos en que se incurran y al

momento del alta del o los pacientes SOAT se dividir la liquidacin en partes

iguales. Si la IAFAS se negara a entregar la ampliacin de la carta de garanta, la

IPRESS podr denunciar este hecho ante SUSALUD a fin de que se aplique la

correspondiente sancin a la IAFAS. Si durante el proceso de atencin se certifica

que uno de los vehculos fue el culpable del accidente, la IPRESS no se ver

perjudicada; tendr derecho a repetir contra las dems IAFAS para exigirles su

correspondiente participacin.

6.1.5 DEL MANEJO DE DOCUMENTOS MDICOS QUE SUSTENTAN LA

FACTURACIN.

En las IPRESS que cuenten con un sistema informtico que permita emitir reportes

de estados de cuentas, guas de entrega de medicamentos o similares, la

sustentacin para la facturacin ser a travs de dichos documentos, los mismos

que tendrn en su encabezado los siguientes datos:

Tipo de Seguro: SOAT o CAT segn corresponda

Aseguradora: Nombre de la Empresa de Seguros o AFOCAT.

N de C uenta.

Nombre del Paciente.


Cuando la IPRESS no cuente con alguno o ninguno de los sistemas informticos

mencionados, reemplazar el estado de cuenta por un Formato de liquidacin de

servicios, procedimientos mdicos y de exmenes de apoyo al diagnstico, el

mismo que usar el siguiente esquema:

9 Aprobado con Decreto Supremo N024-00 2-MTC, o la norma que haga sus veces.

14


17/97


2 10

-MINSNDGSP. V.01.



ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT)

EN

LAS INSTITUCIONES PRESTADORA S DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)


Ttulo: Formato de liquidacin de servicios, procedimientos mdicos y de exmenes

de apoyo al diagnstico.

Encabezado

Tipo de Seguro: SOAT o CAT segn corresponda.


Nde Cuenta.


NI de Historia C lnica.

Usando el Tarifario SOAT del MINSA y siguiendo el mismo orden.

Seccin.

Subseccin.

Cdigo.

Nombre del servicio, procedimiento o examen de apoyo al diagnstico.

Tarifa.

La IPRESS podr pre imprimir un formato que contenga los servicios,

procedimientos o exmenes de apoyo al diagnstico que se usan con mayor

frecuencia en los accidentes de trnsito y dejar espacios vacos con los ttulos arriba

mencionados, para aadir aquellos que no estn

pre

impresos. Tambin puede

manejar formatos virtuales, los cuales debern ser llenados en el o los servicios

donde se est atendiendo al paciente (emergencia, hospitalizacin, UCI, entre

otros).

Cuando no cuente con sistema informtico con mdulo de farmacia, se reemplazar

la gua de entrega de medicamentos por el Formato de liquidacin de

medicamentos y material mdico quirrgico, el mismo que usar el siguiente

esquema:

Ttulo: Formato de liquidacin de medicamentos y material mdico quirrgico.

Encabezado

Tipo de Seguro: SOAT o CAT segn corresponda.


Nde Cuenta.



Luego la relacin de medicamentos y material mdico utilizados con su respectiva

tarifa.

En relacin a los documentos mdicos y los documentos de liquidacin que

sustentarn la facturacin, debe tenerse en cuenta lo siguiente:

1) Estado de Cuenta o Formato de liquidacin de servicios, procedimientos mdicos

y de exmenes de apoyo al diagnstico, se sustenta en la informacin sobre

consultas ambulatorias, de exmenes de apoyo al diagnstico, procedimientos

teraputicos (mdicos y quirrgicos), interconsultas, estancias (sala de

observacin, sala de Shock Trauma, hospitalizacin general, hospitalizacin en

cuidados intermedios y hospitalizacin en cuidados intensivos) durante el

episodio de atencin del paciente en el establecimiento, lo que se encuentra

consignado en la historia clnica. La responsabilidad del llenado diario del

15


18/97

E. Penaheron.S.

N. Reyes P.

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2.1

MINSA/DGSP. V.01.





Formato recae en el mdico tratante o en el personal de enfermera utilizando la

historia clnica, segn las disposiciones del establecimiento.

El responsable de dar el alta verificar que todos los servicios, procedimientos o

exmenes de apoyo al diagnstico practicados al paciente SOAT hayan sido

registrados en el formato o en el estado de cuenta.

2) Gua de entrega de medicamentos o Formato de liquidacin de medicamentos y

material mdico quirrgico se sustenta en las recetas mdicas y provee

informacin sobre el consumo de todo tipo de medicamentos y material mdico

quirrgico prescrito al paciente por el mdico tratante durante el episodio de

atencin, que cada IPRESS pblica tiene implementada. La responsabilidad de

la emisin es del Departamento/Servicio de Farmacia. En el caso del expendio

de medicamentos narcticos y psicotrpicos se har uso del formato de

prescripcin dispuesto por el MINSA .

El personal de la salud utilizando la historia clnica, verificar al momento del alta

que todos los medicamentos y material mdico quirrgico estn registrados en la

gua o formato. Esta verificacin podr hacerse diariamente, dejando constancia

de la misma con el sello y firma del personal que la hizo sobre el documento

verificado (gua o formato).

6.1.6 DE LA HISTORIA CLNICA.

La naturaleza de la documentacin mdica incluida en la historia clnica no es

alterada por la utilizacin de la Pliza SOAT o el CAT. Se deben tomar las

siguientes acciones:

1)

Los registros de los diagnsticos sern de acuerdo a la Clasificacin Estadstica

de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE 10 o la versin

vigente, de acuerdo a lo establecido en el acpite 1. ELABORACIN Y

REGISTRO de la subseccin VI. 2.2 PROCESO TCNICO ASISTENCIAL de

la seccin VI. 2 PROCESOS

DE

ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LA

HISTORIA CLNICA de la N.T. N022-MINSA/DGSP-V.02, Norma Tcnica de la

Historia Clnica de los Establecimientos del Sector Salud o la que haga sus

veces.

2) Considerar dentro de los diagnsticos de ingreso en la Historia Clnica aquellas

condiciones plenamente verificables. En caso que ello no sea posible, se deber

proceder a la consignacin de los sntomas o sndromes verificables.

3)

Identificacin del diagnstico principal de egreso en la Historia Clnica en funcin

de la condicin que ha sido responsable del ingreso del paciente SOAT al

establecimiento de salud o IPRESS pblica y/o ha sido responsable del mayor

consumo de recursos.

4)

Justificacin de los procedimientos teraputicos ejecutados, en funcin de la

terminologa diagnstica estandarizada.

5) Uso de la Hoja de Epicrisis del MINSA en pacientes hospitalizados. En las

atenciones de emergencia y consulta externa se considerar como vlido lo

consignado e n la Historia C lnica.

6) Verificacin de la plena consistencia de la informacin de la Hoja de Epicrisis con

la de la Historia Clnica, debiendo ser la primera firmada por el mdico

responsable de la atencin.

7) La Historia Clnica se debe encontrar debidamente ordenada.

8) La Historia Clnica debe carecer de borrones y enmendaduras. En caso de

requerirse la correccin de un dato puntual, se deber redactar una nota

certificatoria, o ampliatoria dentro de la historia clnica.

9)

La documentacin clinica que ser remitida a las IAFAS guardar el siguiente

orden:

16


19/97

DIRECTIVA A DMINISTRATIVA

N

Z 4 0 -MINSAIDGSP. V.01.



ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)


Ficha de Registro de paciente SOAT.

Hoja de Atencin de Emergencia (no se presenta cuando la atencin fue

nicamente ambulatoria).

Epicrisis (slo si la atencin incluy hospitalizacin).

Hoja de Atencin Ambulatoria (cuando la atencin fue exclusiva en

consultorio e xterno).

Estado de Cuenta o Formato de Liquidacin de servicios, procedimientos y

exmenes de apoyo al diagnstico.

Gua de Entrega de Medicamentos o Formato de Liquidacin de

medicamentos y material mdico quirrgico.

No debe exigirse la inclusin de otros requisitos adems de lo anteriormente

consignado.

6.1.7 DE LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS.

La informacin mdica contenida en la Historia Clnica del paciente SOAT es de

carcter estrictamente confidencial. nicamente tiene acceso permanente a ella, el

personal asistencial vinculado directamente con la provisin de la atencin mdica.

El personal de la IPRESS pblica no debe proporcionar informacin documentaria o

de otra naturaleza, del proceso de atencin del paciente SOAT a ninguna persona

natural o jurdica no autorizada, mientras no exista el consentimiento documentado

del paciente o su representante legal. Como se establece en el artculo 25 de la Ley

N 26842, Ley General de Salud, se excepta de la reserva de la informacin

relativa al acto mdico en el caso que sta fuese proporcionada a la entidad

aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atencin prestada

al paciente SOAT siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios,

fiscalizacin o auditora.

La informacin almacenada en medios magnticos se encuentra sujeta a las

mismas restricciones de reproduccin y difusin. La no observancia de la

confidencialidad de los datos mdicos constituye falta grave y justifica la sancin

administrativa, civil o penal, en concordancia con el artculo 25 de la Ley N26842,

y la Ley N29733, Ley de Proteccin de Datos Personales.

El personal de la IPRESS pblica est prohibido bajo sancin de proporcionar

informacin a terceros en lo concerniente a la atencin de salud de un paciente

SOAT y que ha sido atendido en la IPRESS Pblica.

6.1.8 DE LOS PROCEDIMIENTOS DE REFERENCIA.

Cuando el manejo efectivo y oportuno del paciente SOAT requiere el concurso de

otras IPRESS se deber hacer uso de procedimientos de referencia dentro del

marco regulatorio establecido por el MINSA. En este sentido se har el

procedimiento de refe rencia para:

1)

Permitir la realizacin de un examen de ayuda al diagnstico o tratamiento que

no puede ser brindado la IPRESS pblica de origen, pero en donde la

indicacin y responsabilidad global del manejo son mantenidas por el mismo.

2)

Transferir la responsabilidad del manejo definitivo del paciente SOAT a una

IPRESS capacidad de resolucin, pblico o privado.

3)

Respetar el derecho de libre eleccin de la IPRESS por parte del paciente

SOAT. Las aseguradoras no debern influir en este derecho.

4)

La referencia no puede estar motivada por razones econmicas.

5)

La referencia entre dos IPRESS requiere, adems de la indicacin mdica

indispensable, de la coordinacin de procesos entre los responsables de la

atencin de las IPRESS de origen y de destino.

17


20/97

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N2.1 0

-MINSA/DGSP. V .01.



ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LA S INSTITUCIONES PRESTADORAS D E SERVICIOS DE SALU D (IPR ESS)

PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOBIERNOS REGIONALES

La coordinacin del proceso de atencin incluye al menos los siguientes elementos:

a) Cuando no hay transferencia de la responsabilidad del manejo definitivo del

paciente:

Coordinacin con las IAFAS, para solicitar carta de garanta por el monto del

procedimiento para la IPRESS de destino y/o para que gestionen la

realizacin del procedimiento en la IPRESS de destino con el que tienen

convenio.

Verificacin de la existencia en la IPRESS de destino de los recursos

tecnolgicos suficientes para proporcionar servicios de ayuda diagnstica y

de tratamiento no disponibles en la IPRESS de origen.

Confirmacin de la disponibilidad de uso del recurso en la fecha y hora

especificadas en que se refiere al paciente SOAT.

Confirmacin de la responsabilidad del traslado del paciente a cargo de la

IPRESS de origen. Debiendo ser reconocidos los gastos incurridos en el

transporte asistido, as como del personal de salud que participa en el

traslado (pasajes ida y vuelta, estada, alimentacin) solo en casos que

sean sustentados (capacidad resolutiva y situacin de emergencia).

La informacin que la IPRESS de origen brinda a la IPRESS de destino es

necesaria para facilitar el procedimiento diagnstico / teraputico solicitado, es

decir:

Resultados de examen de ayuda diagnstica.

Resultados de realizacin de procedimiento de ayuda al tratamiento.

La IPRESS que brinde el apoyo al diagnstico deber entregar los resultados en

forma inmediata.

b) Cuando hay transferencia de la responsabilidad del manejo definitivo del

paciente:

Se actuar de acuerdo a la Norma Tcnica vigente de Referencias y

Contrarreferencias del MINSA.

6.2. PROCEDIMIENTOS PARA LA FACTURACIN DEL SERVICIO BRINDADO AL

PACIENTE SOAT.

6.2.1 DEL PROCESO DE FACTURACIN.

1)

El inicio del proceso de facturacin a un paciente SOAT deber ser inmediato,

una vez confirmada su cobertura por la IAFAS correspondiente (va telefnica,

mail, fax o con documento).

2)

En las IPRESS cuyos procesos de facturacin son informatizados, el tarifario

SOAT

debe

estar integrado en el sistema informtico, de modo que permita

generr reportes de las prestaciones de salud brindadas.

3)

En aquellas IPRESS que slo cuenten con procesos de facturacin manuales,

el tarifario debe estar impreso, en buenas condiciones y disponible en la

Oficina/Unidad de Economa y en la seccin SOAT de la Oficina/Unidad de

Seguros.

4)

Previo al alta del paciente SOAT se requiere una coordinacin entre el rea

clnica, la Oficina/Unidad de Economa y la Oficina/Unidad de Seguros con el

fin de garantizar una liquidacin oportuna.

5)

Una vez dado de alta el paciente SOAT, la seccin SOAT de la Oficina/Unidad

de

Seguros deber consolidar el expediente de solicitud de reembolso y

someterlo a la auditora preventiva.

Si

encuentra observaciones, solicitar al

18


21/97

DIRECTIVA ADM INISTRATIVA N Z 10 -MINSA/DGSP. V.01.

DIRECTIVA ADM INISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TR NSITO

C UBIER TOS POR EL SEGUR O OBLIGATOR IO DE AC C IDENTES DE TR NSITO SOAT) O EL C ER TIF IC ADO C ONTR A

ACCIDENTES DE TRANSITO CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADOR AS DE SERVICIOS DE SALUD IPRESS)

PBLICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOBIERNOS REGIONAL ES

servicio o profesional de salud responsable que las levante. Este proceso no

debe tardar ms de cinco (05) das tiles desde el alta del paciente SOAT.

6)

La Oficina/Unidad de Seguros enviar el expediente de solicitud de reembolso

debidamente auditado a la Oficina/Unidad de Economa para la elaboracin de

la liquidacin correspondiente, la misma que no debe demorar ms de tres (03)

das tiles a partir de la recepcin del expediente. Para ello, verificar que los

datos registrados en las facturas sean exactos a los que aparecen en los

documentos clnicos.

7)

El paciente SOAT podr solicitar una copia de la liquidacin a la Oficina/Unidad

de Economa o la que haga sus veces en la IPRESS pblica, al momento del

alta, la que deber entregarse mximo a los cinco (05) das tiles de la fecha

de alta.

8)

Una vez elaboradas las facturas (los medicamentos, material mdico y

quirrgico deben facturarse aparte de los servicios, procedimientos y exmenes

de apoyo al diagnstico), la Oficina/Unidad de Economa prepara el oficio de

solicitud de reembolso, el mismo que incluir los siguientes datos: Nombre de

la IAFAS, nmero de la pliza SOAT o el CAT que cubre la prestacin, nmero

de placa de rodaje del vehculo que caus el accidente, fecha del accidente,

nombres y apellidos completo del paciente SOAT, nmero y monto de cada

factura. En el caso que se remita ms de un expediente, preparar un cuadro

con estos datos por cada paciente SOAT.

9)

El oficio de solicitud de reembolso ser enviado a la Direccin de

Administracin de la IPRESS pblica para la firma correspondiente del Director

o Jefe.

10)

El expediente de solicitud de reembolso ser remitido por la Oficina/Unidad de

Economa a la IAFAS. Esta Oficina/Unidad archivar el cargo correspondiente

en orden cronolgico, a fin de poder hacer seguimiento del plazo de los diez

(10) das tiles para la cobranza, de no existir observaciones al expediente,

conforme al artculo

N

35 del Reglamento SOAT.

6.2.2 DEL EXPEDIENTE DE FACTURACIN PARA LA SOLICITUD DE REEMBOLSO

El expediente de facturacin para la solicitud de reembolso estar conformado y

organizado por los documentos que se detallan en el cuadro N01, siguiente:

Cuadro N01

Tipo y orden de los documentos para organizar el expediente de facturacin para

solicitud de reembolso

Documento

Nmero de

orden

Emisor

Oficio de solicitud de reembolso 1

Director Administrativo

Comprobantes de pago 2

Jefe de la Oficina/Unidad de Economa

Carta de garanta siempre que la IAFAS la

entregue en los plazos establecidos) a)

3

Responsable

e

a mpresa

e

Seguros o AFOCAT

Formato

e

egistro

e Accidentes e

Trnsito

4 Polica Nacional del Per

Ficha de Registro de Paciente SOAT 5

Jefe el ervicio esignado or a

Oficina/Unidad de Seguros

19


22/97

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N2- I

O

-MINSNDGSP. V.01.



ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORA S DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)

PBL ICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOBIERNOS REGIONALES

Hoja de Atencin de Emergencia (b)

Epicrisis c)

Hoja de Atencin Ambulatoria (d)

6

Mdico tratante

Estado de Cuenta o Formato de Liquidacin

de servicios, procedimientos mdicos y

exmenes de apoyo al diagnstico

(e)

7

Seccin SOAT de la Oficina/Unidad de

Seguros

Jefe de la Oficina/Unidad de Economa

Gua de entrega de Medicamentos o

Formato de liquidacin de medicamentos y

material mdico quirrgico (f)

8

Jefe de Farmacia

(a)

Los montos de las cartas de garanta sern de acuerdo a lo establecido en los

incisos f), g), h), i) y j) de la seccin 5.5 de la presente Directiva Administrativa.

(b)

Cuando el paciente SOAT ingres por el servicio de emergencia.

(c)

Cuando el paciente SOAT estuvo hospitalizado.

(d)

Cuando el paciente SOAT slo se atendi en consulta externa.

(e)

Estado de Cuenta o Formato de liquidacin de servicios, procedimientos

mdicos y exmenes de apoyo al diagnstico debe consignar de manera

completa, cronolgica y detallada lo que se le ha realizado al paciente y debe

estar sustentado en la Historia Clnica. Debe tener visto bueno de la

Oficina/Unidad de Seguros y/o la seccin SOAT, y de la Oficina/Unidad de

Economa.

(f)

Gua de entrega de Medicamentos o Formato de liquidacin de medicamentos

y material mdico quirrgico debe estar sustentado en las recetas mdicas y en

la teraputica consignada en la Historia Clnica.

6.2.3

DE LAS PRCTICAS DESHONESTAS DE REGISTRO Y FACTURACIN.

Las prcticas deshonestas con relacin a las prestaciones cubiertas por la pliza

SOAT o el CAT no son permitidas ni son aceptables, y sern merecedoras de

sancin por parte de la Direccin General de la IPRESS.

6.2.3.1 Comprenden la auto referencia y el fraude.

Se incurre en auto referencia cuando el personal de salud ordena la realizacin

de servicios que, siendo necesario o no, sabe que le van a generar un beneficio

econmico directo. Las formas ms comunes incluyen:

Ordenar la realizacin de un servicio mdico en otra institucin de servicios de

salud con la que el mdico mantenga algn tipo de relacin contractual o sta se

verifique respecto de sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad y

segundo de afinidad, a pesar de que el servicio mdico puede ser

adecuadamente proporcionado en la IPRESS pblica o en circunstancias en que

existe ms de un proveedor calificado del servicio mdico o cuando no se

justifique por el estado y tratamiento del paciente.

Se incurre en fraude cuando el establecimiento adultera la informacin de

facturacin con el fin de generar una renta o cualquier otra ventaja a la IPRESS

pblica.

6.2.3.2 Son formas de fraude:

a. Facturacin de servicios materiales, medicamentos o insumos mdico

quirrgicos no proporcionados.

20


23/97

N. Reyes P

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2l 0 -MINSAIDGSP. V.01.



ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADOR AS DE SERVICIOS DE SAL UD (IPRESS)


b.

Tergiversacin del diagnstico

para poder justificar un reembolso que no le

corresponde.

c.

Alterar el monto facturado motivado por la solicitud, ofrecimiento o recepcin de

un soborno o prebenda.

d.

Desagregacin malintencionada de los cdigos de procedimiento&

e.

Falsificacin de las rdenes mdicas para diagnstico, planes de tratamiento y

de la historia clnica para justificar reembolsos.

Son prcticas deshonestas y contra la tica la referencia de los pacientes por

razones de trmino o agotamiento de la cobertura.

Las denuncias justificadas de estas prcticas deshonestas por parte de las IAFAS,

deben iniciar un proceso de investigacin y de confirmarse los hechos se iniciarn

un proceso administrativo a las personas que resulten responsables.

6.2.4 DE LAS PRCTICAS DESHONESTAS DE LAS IAFAS DE COBERTURA DE

ACCIDENTES DE TRNSITO.

Las prcticas deshonestas con relacin a la operacin del SOAT por parte de las

IAFAS comprenden el fraude y el abuso.

6.2.4.1 Son formas de fraude:

a.

Las modificaciones de algn(os) documento(os) emitidos originalmente por el

mdico tratante de la IPRESS pblica, por parte del personal de las IAFAS.

b.

Autorizar la atencin de un paciente SOAT y despus de haberse brindado el

servicio, negarse a reembolsarlo.

c.

Emitir cartas de garanta con montos de cobertura diferentes a los establecidos

en los numerales f), g) h), i) y j) de la seccin 5.5 de la presente Directiva

Administrativa y/o ampliacin de cartas de garanta con montos por debajo del

presupuesto proporcionado por una IPRESS pblica, sin ningn sustento

tcnico.

d.

Omitir o negar el pago de servicios brindados al paciente SOAT en-la IPRESS

pblica justificados en la Historia Clnica.

e.

Aducir falta de convenio para justificar que se niegue la cobertura a una

IPRESS pblica.

f.

Negar la continuidad de tratamiento en una IPRESS pblica a un paciente

SOAT derivndolo a otro establecimiento de salud por razones de ndole

econmico.

6.2.4.2 Son formas de abuso:

a.

Retener el expediente en observacin por ms de tres (03) das.

b.

Devolver sin una adecuada sustentacin el expediente a la IPRESS pblica o

establecimiento de salud.

c.

Devolver por segunda vez un expediente a la IPRESS pblica considerando

observaciones que en la primera devolucin no se precis.

d.

Proponer y firmar contratos con IPRESS pblicas que modifiquen, alteren o

supriman lo establecido en la presente Directiva Administrativa y/o en las

normas correspondientes emitidas por SUSALUD, en perjuicio de la IPRESS

pblicas.

Las IPRESS pblicas debern denunciar estas prcticas deshonestas debidamente

sustentadas, ante las instancias correspondientes tales como la Superintendencia

de Banca y Seguros y AFPs y la Superintendencia Nacional de Salud, a fin de que

21


24/97

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2 4 0 -MINSAJDGSP. V .01.

DIRECTIVA AD MINISTRATIVA PAR A LA A TENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACC IDENTES DE TRNSITO


ACC IDENTES DE TRANSITO (CM) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADOR AS DE SERVICIOS DE SAL UD (IPRESS)

PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES

se investiguen y de confirmarse la ocurrencia, se inicie el procedimiento

administrativo sancionador correspondiente de la IAFAS.

6.23 DEL PROCESO DE CONCILIACIN Y ARBITRAJE.

1) Toda discrepancia respecto al monto, liquidacin o pago que se suscite entre

las IAFAS, obligadas por la pliza SOAT o el CAT y las IPRESS pblicas que

hayan prestado atencin pre hospitalaria,aansporte asistido de la IPRESS

pblica), atencin ambulatoria y holpitalaria, mdica, quirrgica y farmacutica,

y dems servicios necesarios para la rehabilitacin de un paciente SOAT,

sern resueltos en primer trmino mediante trato directo entre las partes.

2)

En el caso de no arribar a una solucin armoniosa, la IPRESS pblica

propondr someter la misma al procedimiento arbitral, ante el Centro de

Conciliacin y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR),

y/o a la Plataforma de Atencin al Usuario (PAU) de la Superintendencia de

Banca y AFPs y al Sistema de Apoyo al Consumidor (SAC) del Instituto

Nacional de Defensa de la Competencia y de la Proteccin de la Propiedad

Intelectual - INDECOPI, conforme al procedimiento y reglamentos vigentes en

dichos centros, o ante otros centros de solucin de controversias

especializadas en salud y que cuenten con autorizacin oficial. En cualquier

caso, la IAFAS est obligada al pago de los beneficios no disputados.

3)

El incumplimiento de las obligaciones que corresponden a la IAFAS derivadas

del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito, sern sancionadas de

acuerdo a sus respectivos mbitos de competencia por la Superintendencia de

Banca y Seguros y AFPs, por la Superintendencia Nacional de Salud-

SUSALUD y por el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la

Proteccin de la Propiedad Intelectual-INDECOPI.

6.2.6 EN CASO

accidente de tránsito soat rm2015_730minsa

Documents