Accidente Vascular Encefálico

Iván NakouziMedicina Física y Rehabilitación, Hospital San Juan de Dios

1997

Accidente vascular encefálico.

• Es una disfunción neurológica aguda de

origen vascular, de aparición relativamen-

te rápida, que causa signos focales o a ve-

ces globales de alteración de la función

cerebral que duran más de 24 horas.

Tratamiento de la disfagia:

• Cambios en la postura y en la posición de la cabeza.

• Ejercicios motores orales de la lengua y los labios para aumentar fuerza, rango de movimiento, velocidad y precisión.

• Uso de fuídos espesados y comidas blandas o purés en pequeños bolos .

• Aplicación de estímulos termotactiles fríos.

• Apropiadas técnicas de alimentación.

• Uso de rutas alternativas de alimentación: sondas nasoyeyunales, gastrostomías o yeyunostomías.

Magnitud del problema:• 3° causa de muerte en USA. ( 160.000 personas mueren cada año).

• 730.000 personas tienen un nuevo ataque cada año.

• Cada minuto, alguien sufre un AVE.

• Es la gran causa neurológica de invalidez.

• Aproximadamente 1/3 de los AVE sobrevivientes tendrán otro AVE dentro de 5 años.

• De los 570.000 americanos que sobreviven cada año, aproximadamente 10 a 18 % tendrán otro AVE dentro de 1 año.( el riesgo de sufrir otro AVE es de 10 % de ahí en adelante).

Años despúes del AVE Riesgo acumulado de AVE subsecuente.

1 10 a 18 %

2 16 a 26 %

3 20 a 34 %

Magnitud...• 20 a 25 % de todos los AVE afectan a menores de 65 años.

• Hombres tienen incidencia 30-80 % mayor que las mujeres.

• Afroamericanos tienen incidencia 50-130 % mayor que otras razas.

• Incidencia se relaciona con la edad.

• Tasa se incrementa 9 veces entre las edades de 55 y 85 años.

• 2/3 de los pacientes tienen más de 65 años.

• Incidencia anual de primer AVE es 2/1000 hab.

• 20 a 30 % fallecen después de 1 año.

• Después de 6 meses: – 15% tiene problema de lenguaje.

– 11 % padece incontinencia urinaria.

– 33 % necesita asistencia para alimentarse.

• Supervivientes de un AVE:– 71 % tienen menoscabo capacidades vocacionales.

– 16 % necesitan institucionalización.

– 31 % precisan ayuda de autocuidado.– 20 % necesitan asistencia para desplazarse.

Patogenia:• Los tipos de AVE se clasifican en 2 categorías etiológicas

comunes:– ISQUEMICOS 65- 80 % del total , y

– HEMORRAGICOS 15- 25 % del total.

– Otras causas 10 %.

• Tipo de AVE. % del total.– AVE ISQUEMICO:

• Infarto cerebral trombótico 45- 65 %

• Infarto cerebral embólico 10- 20 %

– AVE HEMORRAGICO:• Hemorragia intracerebral 5- 15 %

• Hemorragia subaracnoídea 5- 10 %

– OTROS AVE: 0- 10 %.

¿Cuáles son las alteraciones comunes causadas por el AVE y sus frecuencias relativas?

Alteración Agudo Crónico

Debilidad motora en general: Hemiparesia derecha Hemiparesia izquierda Hemiparesia bilateralAtaxiaHemianopsiaDéficits visuoperceptualesAfasiaDisartriaDéficits sensitivosDéficits cognitivosDepresiónIncontinencia vesicalDisfagia.

90 %45 %35 %10 %20 %25 %30 %35 %50 %50 %35 %30 %30 %30 %

50 %20 %25 %5 %

10 %10 %30 %20 %20 %25 %30 %30 %10 %10 %

Factores de riesgo del AVE: Se clasifican en 3 grupos:

– Factores de riesgo que son modificables con cambios de conducta:– Hipercolesterolemia

– Obesidad

– Estilo de vida sedentaria

– Cigarrillo

– Abuso del alcohol

– Uso de cocaína.

– Factores de riesgo que son modificables con atención médica:– Hipertensión arterial

– Diabetes

– Cardiopatías

– Crisis isquémica transitoria

– Estenosis significativa de la art. Carótida

– Historia de AVE previo.

– Factores de riesgo no modificables: – Edad

– Sexo

– Raza

– Historia familiar.

¿Cómo se pueden prevenir los AVE subsecuentesen pacientes que han sobrevivido al primer ataque?

• Modificación de los factores de riesgo.• Agentes antiagregantes plaquetarios:

• Aspirina

• Ticlopidina

• Anticoagulación oral:• Cumarinas

• Endoarterectomía carotídea.• Cirugía para corregir aneurisma o malformación

arteriovenosa cerebral.

Trastornos que se asocian con resultados desfavo-rables en la recuperación funcional del AVE:

• Prolongación del período flácido más de 2 a 4 semanas.

• Ausencia de movimiento voluntario de la mano después de 4 a 6 semanas.

• Espasticidad severa.

• Retraso en la aparición de los reflejos.

• Compromiso de la propiocepción y de la sensibilidad táctil ( lo que dificulta la recuperación motora eficaz de la extremidad superior y de la marcha).

• Enfermedad concomitante (H. arterial, DM, Insuficiencia cardíaca,Obesidad)

• Daño encefálico bilateral.

• Demencia.

• Negligencia persistente.

• Incontinencia intestinal y vesical que dura más de 3 a 4 semanas.

• Disfasia grave.

• Reposo en cama prolongado.

Trastornos que...• Depresión clínica.

• Retardo en la atención médica aguda.

• Intervalo prolongado entre el AVE y el inicio de la rehabilitación.

• Bajo puntaje funcional al momento de la admisión a un programa de rehabilitación.

• AVE previo.

• Edad (por si sola no es agravante, salvo que se acompañe de enfermedades propias de la involución ).

• Complicaciones secundarias ( retracciones, limitaciones articulares,úlceras, dolor, etc.).

• Hemisferio lesionado ( diferencias en la habilidad cognitiva para desarrollo de la rehabilitación).

• Pobre apoyo social.

• Ausencia de pareja.

• Coma al inicio

• Desempleo.

Recuperación del AVE:

• 2 tipos de mejoría del AVE establecido:– Recuperación neurológica:

– Depende del mecanismo del AVE y de la localización de la lesión. El 90% de la recuperación ha ocurrido hacia el final de los 3 meses después del AVE, con

exepción de algunos AVE hemorrágicos que pueden seguir mostrando recupe-

ración.

– Mejorías de las capacidades o el rendimiento funcional: – Depende del ambiente donde se coloque al paciente y del grado de entrenamien-

to y motivación que tenga para aprender a ser independiente de nuevo.

• Resumiendo: 1.- El grado de recuperación depende esencialmente de la gravedad del

déficit inicial.

2.- La recuperación más rápida se consigue en los primeros 3 a 5 meses.

3.- De 5 a 10 % del índice recuperador se obtiene entre los 6 a 12 meses.

4.- Después del año es mínima la recuperación.

5.- Todas las funciones muestran el mismo patrón recuperativo.

Resultados funcionales después del AVE:• 1 de cada 10 pacientes con AVE es funcionalmente independiente inmedia-

tamente después del accidente.

• Cerca de la 1/2 son independientes a los 6 meses.

• Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en los sobrevivientes de AVE (estudio de Framingham):

– Disminución de la función vocacional 63 %

– Disminución de la socialización fuera de casa 59 %

– Limitación en las tareas domésticas 56 %

– Disminución de los intereses y hobbies 47 %

– Disminución en el uso del transporte 44 %

– Disminución de la socialización en casa 43 %

– Dependientes en las AVD 32 %

– Dependientes en la movilidad 22 %

– Viviendo en una institución 15 %.

• Discapacidad a los 6 meses post AVE:– Incapaz de caminar 15 %

– Necesita asistencia para trasladarse 20 %

– Necesita asistencia para bañarse 50 %

– Necesita asistencia para vestirse 30 %

– Necesita asistencia para acicalarse 10 %.

¿Cuáles son las causas de muerte más comunes en los sobrevivientes iniciales de AVE?

• En el primer mes después del AVE, en orden descendente

de frecuencia:– El AVE mismo con edema cerebral progresivo y herniación.

– Neumonia.

– Enfermedad cardíaca (infarto del miocardio, arritmia con muerte

súbita o insuficiencia cardíaca).

– Embolía pulmonar.

• Después del primer mes, la enfermedad cardíaca es la

causa más común y el AVE es la segunda.

Complicaciones prevenibles:

• Regresión intelectual (la más habitual debida a privación sensorial).

• Depresión (por privación sensorial prolongada).

• Deterioro físico: se hace cada vez más dependiente, aparecen úlceras de decúbito.

• Contracturas: 2° complicación más común, la que provoca dolor.

Se previenen con:

» Cambio correcto de posición de los miembros.

» Ejercicios de la amplitud de movimiento:

- Ejercicios pasivos para prevenir contracturas.

- Ejercicios de estiramiento para corregir contracturas.

• Incontinencia vesical.• Infecciones urinarias (por uso prolongado de sonda vesical ).

• Disfunción intestinal (en los daños encefálicos más extensos o bilaterales).

• Trombosis venosa profunda.

Tratamiento del AVE:• Objetivos generales:

– 1. Lograr la autovalencia.– 2. Integración a la sociedad.

– 3. Aceptación de la limitación física.

– Objetivos deben ser factibles y correlacionarse con las necesidades de cada paciente en particular para evitar la frustración, derrota y abandono de terapia.

• Tratamiento fisioterápico del hemipléjico reciente o agudo:* Precoz, a las 24 horas del AVE o de recuperar el conocimiento.* Motivar y enseñar a la familia y al enfermo.

A.- Tratamiento postural, para prevenir complicaciones secundarias.

B.- Estimulación del lado indemne.

C.- Movilizaciones pasivas.

D.- Concienciación del movimiento pasivo.

E..- Estimulación a la contracción activa.

F.- Progresión de la contracción activa.

G.- Desarrollo equilibrio sentado.

H.- Desarrollo equilibrio en bipedestación.

I.- Patrones estáticos de marcha.

J.- Marcha con desplazamiento en paralelas.

¿Qué tan frecuente es el tromboembolismo venoso en los pacientes con AVE ?

• Trombosis venosa profunda (TVP ) ocurre en el 40 a 50 % de los sobrevivientes de AVE..

• Incidencia de embolía pulmonar ( TEP ) en el AVE es de alrededor del 10 a 15 %.

• La incidencia es máxima durante la primera semana después del AVE, pero el riesgo de tromboembolismo venoso persiste de ahí en adelante.

• Los hallazgos clínicos de TEP y TVP están presentes en menos de la 1/2 de los pacien- tes, lo que hace necesario el diagnóstico de laboratorio en la mayoría de los pacientes en que se sospecha esta condición.

• ¿Qué se puede hacer para prevenir las complicaciones venosas tromboembólicas en los pacientes con AVE ?

• Profilaxis de la TVP en todos los pacientes con AVE que tengan debilidad muscular y que sean sometidos a rehabilitación intrahospitalaria:

• Dosis repetidas de Heparina s.c. en dosis baja, o compuestos de Heparina de bajo peso molecular.

• Botas de compresión neumática externa de la pantorrilla ( en nuestro medio vendaje elástico, medias de compresión ).

• Otros medios físicos.

• Indicadores de alto riesgo de TVP: persistencia de severa debilidad muscular, y ausencia de capacidad ambulatoria (determinan duración óptima de la profilaxis).

¿Qué tan comunes son la disfagia, aspiración y neumonia después del AVE?¿Qué se puede hacer al respecto ?

• La incidencia de disfagia en pacientes con AVE está entre 1/3 y la 1/2 de los casos.

• La incidencia más alta se ve en los pacientes con accidentes del tronco cerebral.

• 1/3 de los pacientes de AVE con disfagia tendrán aspiración, definida como entrada de material a la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas.

• De los que aspiran, 40 % lo harán silenciosamente, sin tos ni otras manifestaciones clínicas de dificultad.

• Para establecer el diagnóstico de disfagia y riesgo de aspiración, se puede hacer una evaluación clínica de la deglución y estudio video fluoroscópico de la misma.

• Complicaciones de la disfagia : neumonia, desnutrición y deshidratación.

• Neumonia ocurre en alrededor de 1/3 de todos los pacientes de AVE.• La mayor causa de neumonia es la disfagia con aspiración.

• Otros factores que aumentan el riesgo de neumonia son: déficit cognitivo, la inadecuada hidratación y nutrición, la alteración de los reflejos de la tos y faringeo,

• la inmovilidad, la disminución de la capacidad de toser por debilidad musculatura respiratoria, la alteración de los patrones de movimiento de la caja torácica, la espasticidad de la pared torácica, y las contracturas.

• ¿Debe recibir rehabilitación el paciente con AVE establecido? 50 % de los sobrevivientes viven durante 7,5 años o más.

La calidad de vida del paciente que recibió rehabilitación fue mucho mejor que aquel que no la tuvo.

• ¿Se debe derivar al paciente a un centro o servicio de rehabilitación? Debido a que existe tanta variación entre los pacientes con AVE y que la evalua-

ción es compleja, el paciente debe ser derivado para que se le diseñe un pro-

grama de rehabilitación individual..

• ¿Cuándo se debe derivar al paciente? Tan pronto se haya estabilizado, cuando ya no muestra progresión de los défi-

cits neurológicos, siempre que reúna algunos criterios sencillos como tener

un nivel de conciencia que le permita seguir algunas órdenes simples, y que recuerde y aplique hoy lo que aprendió ayer.

Rehabilitación durante la fase aguda del AVE.

• ¿Cuándo debe comenzar la rehabilitación después del inicio del AVE ? Algunos procedimientos de rehabilitación deben comenzar el primer día ,

especialmente aquellos dirigidos a prevenir el desarrollo de complicaciones.

• ¿Cuánto tiempo debe permanecer en cama el paciente con AVE agudo? El paciente puede comenzar a sentarse en la cama o en una silla tan pronto como se

ha estabilizado.

• ¿Cuándo se ha estabilizado el AVE ? Cuando ya no hay evidencia de progresión de los déficits neurológicos durante 48

horas.

– Muchos aspectos que se consideraban parte de la historia natural del AVE, han sido complicaciones prevenibles y evitables.

– La intervención temprana de la rehabilitación acorta la estadía hospitalaria.

– Los pacientes que ingresan 35 días después del inicio del AVE , requirieron el doble de rehabilitación que los pacientes que lo hicieron antes.

Principales problemas de la vejiga urinaria:

• Incidencia de incontinencia urinaria durante el primer mes después del AVE es de 50 a 70 %.

• Después de los 6 meses es de 15 % . ( cifra comparable a la de la población general).

• La incontinencia puede ser causada por:– El daño cerebral mismo(vejiga neurogénica espástica desinhibida con un

esfínter sinérgico).

– Infección del tracto urinario.

– Incapacidad de trasladarse al baño o de sacarse la ropa.

– Afasia

– Déficit cognitivo perceptual que resulta en falta de conciencia del llene vesical.

– La impacción fecal y algunos medicamentos pueden ejercer algunos efectos adversos.

– La incontinencia urinaria puede causar erosión de la piel, vergüenza y depresión y aumenta el riesgo de internación y pronóstico desfavorable en la rehabilitación.

Enfoque terapeútico de la vejiga neurogénica:

• Implementación de un programa de reeducación o de vaciamiento vesical programado.

• Tratamiento de la infección del tracto urinario.

• Regulación de la ingesta de líquidos.

• Entrenamiento de la habilidad para trasladarse y vestirse.

• Educación al paciente y a la familia.

• Rara vez se indica algún medicamento.

• La retención urinaria es menos común, pero puede ocurrir en presencia de neuropatía autonómica diabética o hipertrofia prostática.

• La retención urinaria puede causar ITU que requiere tratamiento con cateterización, medicamentos y atención a la causa génitourinaria primaria.

Disfunción intestinal en el AVE y su manejo:• Incidencia de incontinencia fecal en el paciente con AVE es del 31 %.

• Generalmente se resuelve dentro de las 2 primeras semanas post AVE.

• La incontinencia fecal persistente refleja daño severo cerebral.

• La incontinencia fecal se puede complicar con infección y diarrea,

incapacidad para trasladarse al baño o manejar la ropa, o incapacidad para expresar su necesidad de ir al baño.

• Las complicaciones intestinales más comunes son la constipación y la impacción resultanres de inactividad, ingesta líquida inadecuada y disturbio psicológico.

• El manejo de la disfunción intestinal enfatiza un esquema programado para el baño, uso de fibra dietética, ingesta adecuada de líquidos, uso de ablandadores de heces, supositorios o enemas, entrenamiento en el traslado al baño y la capacidad de comunicarse y uso juicioso de los laxantes

Espasticidad causada por el AVE:

• La espasticidad es el estado hipertónico propio en que se expresa la pérdida del control piramidal sobre la motoneurona inferior. Hay un aumento de los reflejos de estiramiento.

• La espasticidad causa más alteración funcional en la extremidad superior que en la inferior.

• Habitualmente es menos severa en los pacientes con lesiones cerebrales que en los con lesiones de médula espinal.

• El tratamiento descansa principalmente en posiciones adecuadas, órtesis y ejercicios de estiramiento para mantener y mejorar el rango de movimiento.

• Bloqueos de puntos motores o nervios periféricos: Fenol al 6 % en agua; toxina botulínica.

• Ejercicios terapéuticos de estiramiento.

• Uso de relajantes musculares: Diazepam(económico), Baclofen(Lioresyl), Dantrolene sódico(Dantrium *)

• Liberación quirúrgica..

Hombro en el paciente hemipléjico:• 70 a 80 % de los pacientes con AVE tienen dolor de hombro, siendo una

de las causas más frecuentes de complicación secundaria del AVE.• Causas de la disfunción del hombro hemipléjico:

• Subluxación glenohumeral

• Capsulitis adhesiva (hombro congelado)

• Sindrome de pellizcamiento

• Desgarro del manguito rotador

• Neuropatía de tracción del plexo braquial

• SDSR ( en el 20 % de los pacientes).

• Bursitis y tendinitis.

• Dolor central.

• La disfunción del hombro se presenta con mayor frecuencia en pacientes con miembro superior espástico, que en aquellos con miembro superior flácido.

• Tratamiento: individual,soportes de brazo, cabestrillos de hombro,etc. Ejercicios de rangode movimiento

¿Qué es la negación hemiespacial?

• Es la falta de conciencia de una parte específica del cuerpo o del ambiente externo.

• La negación ocurre habitualmente en pacientes con AVE corticales del hemisferio derecho( no dominante).

• El paciente no responde a los estímulos visuales, auditivos o tactiles sobre el lado izquierdo del cuerpo.

• Los pacientes con severa hemiinatención niegan la enfermedad, no reconocen sus propias partes corporales.

• La negación puede mejorar espontáneamente.

• Impide la realización de tareas funcionales y complica los esfuerzos de rehabilitación.

• Métodos de tratamiento: reentrenamiento, sustitución de capacidades intactas y técnicas compensatorias.

Depresión post AVE.• Incidencia de depresión aproximadamente 30 %.

• La depresión mayor está presente en 1/3 de todos aquellos con depresión.

• Puede ser el resultado del daño cerebral mismo, una reacción a las pérdidas causadas por el AVE, efectos de algunos medicamentos, manifestaciones de ciertas alteraciones médicas o una combinación de estos factores.

• La depresión puede afectar en forma adversa la participación en la reha-

bilitación como en el pronóstico funcional.

• Tratamiento de enfermadades médicas intercurrentes.

• Programa que incluya terapia para discapacidades físicas y cognitivas,

interacción con otros, y atención y aliento de la familia y personal.

• Psicoterapia.

Medicación antidepresiva.