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Acute Pulmonary Edema Clinical Practice Lorraine B. Ware, Michael A. Matthay Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Lyon-Décembre 2006 2005

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Page 1: Acute Pulmonary Edema Clinical Practice Lorraine B. Ware, Michael A. Matthay Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Lyon-Décembre 2006 2005

Acute Pulmonary Edema

Clinical PracticeLorraine B. Ware, Michael A. Matthay

Cédric DelzannoDESC de réanimation médicale

Lyon-Décembre 2006

2005

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Problématique

• 2 types différents d’œdème pulmonaire :– Cardiogénique– Non cardiogénique (ou lésionnel)

• Mais difficultés parfois à les différencier

• Or traitements différents

• Proposition d’un algorithme décisionnel

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CARDIOGENIQUE

LESIONNEL

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Les supports choisis par les auteurs pour construire

l’algorithme ?

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Evaluation clinique +++

• ATCD : ins cardiaque, SCA, valvulopathie…

• Histoire de la maladie : contexte, mode début, symptomes Sibbald, Chest 1983

• Examen clinique : manque de sensibilité et de spécificité :

– Galop : faible sensibilité, bonne spécificité Marcus, JAMA 2005

– Signes de cœur droit ?– Souffle cardiaque ?– Examen abdominal ?– Chaleur des extrémités ?

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Examens paracliniques

•L’ECG: orientation +++ (SCA ?)

•Dosages biologiques :– Troponine : non spécifique du SCA

signe une nécrose myocardique

augmentation de troponine :

- avec souffrance myocarde : SCA, myocardite, EP…

états de choc sepsis : Ammann, Intensive Care

Med 2001

- sans souffrance myocarde : hémo. méningée, AVC, ins rénale

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– BNP : < 100 VPN>90% de l’absence d’IVG > 500 VPP>90% de IVG Entre 100 et 500 ??? Silver, Congest Heart Fail 2004

Mais augmente aussi quand IC sans IVG…- coeur pulm aigu : EP, SDRA- tb du rythme : ACFA- SCA De Lemos, NEJM

2001 - sepsis, choc septique- ins rénale (proposition cut off à 200) Silver,

2004- age- état de choc sans défaillance cardiaque

Tung, Crit Care Med 2004

– Ionogramme sanguin, osmolarité– Amylase, lipase

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• Radiographie pulmonaire :

•Existence de quelques éléments de différenciation entre origine cardiaque et lésionnelle

Milne, AJR Am J Roentgenol 1985

Pistolesi, Clin Chest Med 1985 Miniati, Invest Radiol 1988

•Les auteurs utilisent un score de différenciation sur la RP issu d’une étude sur 45 patients :

– 87% des patients avec OAP cardiogénique bien identifiés – 60% des patients avec OAP lésionnel bien identifiés

Aberle, Matthay, Radiology 1988

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Oedème cardiogénique

Oedème lésionnel

Taille du coeur Normale ou augmentée

Habituellement normale

Largeur du pédicule vasculaire

Normale ou augmentée

Habituellement normale ou diminuée

Distribution vasculaire

inversée normale

Opacités Centrales, symétriques

disséminées, périphériques

Épanchement pleural

Présent Absent

Epaississement péribronchique

Présent Absent

Lignes septales Présentes Absent Bronchogramme

aérienAbsent présent

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• Limites de la radiographie pulmonaire :

• Œdème non visible à un temps très précoce Pistolesi, Radiol Clin North Am

1978

•Qualité variable selon les conditions de réalisation

•Variabilité interindividuelle d’interprétation Rubenfeld, Chest 1999

Meade, Crit Care Med 2000

•Sémiologie radiologique assez proche

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• L’échocardiographie +++ Duane, Chest 2000

AHA, Guidelines 2005– Performance pour la fonction systolique et valves– Moins sensible pour la fonction diastolique Aurigemma, NEJM 2004

• Cathétérisme de l’artère pulmonaire :– Gold standard diagnostique Swan, NEJM 1970

– Mais technique invasive (effets adverses : 4.5 à 9.5%) Binanay, JAMA 2005

Harvey, Lancet 2005

– Etude française : pas de hausse de mortalité avec PAC/sans PAC618 patients/ SDRA ou choc septique Richard, JAMA

2003

• Mesure de la PVC :– Méthode peu fiable Swan, NEJM 1970

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A partir de leur experience et des données de la

littérature, les auteurs proposent l’algorithme

suivant…

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OAP

Atcd, HDM, examenclinique et bio

RP

ETT+/-ETO

Cathé A.pulm PAPO>18PAPO<18

lésionnel

cardiogénique

Cavités dilatéesFonction VG

Cavités non dilatéesFonction VG N

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Bénéfices de l’algorythme

• Processus dynamique de PEC du patient– Versant diagnostique : réevaluation+++– Versant thérapeutique

• Mise en place rapide de ttt empirique avant un diagnostic formel

• A noter : 10% des patients avec OAP ont des causes multiples

Neff, Am J Respir Crit Care Med 1999

Ratnoff, J Clin Immunol 1988

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Conclusions• Diagnostic le plus souvent de manière non

invasive avec l’algorithme selon les auteurs

• Techniques invasives = doute diagnostic

• Limites : – aucune étude prospective n’a évalué

l’importance de la contribution des différentes méthodes diagnostiques

1 seule étude : cathé pulm/clinique Fein, Am Respir Dis 1984

– Algorithme non validé par les sociétés savantes

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