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Autor: Fernando Anaya Fdez.-Lomana

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Manual deafresis teraputicabasada en la evidencia

Con la colaboracin de:

Ttulo original: Manual de afresis teraputica basada en la evidencia

Autor: Fernando Anaya Fdez.-LomanaJefe de Seccin de Nefrologa del Hospital General Universitario Gregorio Maran de Madrid. Coordinador del Grupo de Trabajo de Afresis Teraputica de la Sociedad Espaola de Nefrologa.Consultor de Afresis Teraputica para los Pases Latinoamericanos.Profesor Asociado de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid

Director del Grupo Editorial Nefrologa-S.E.N.:Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-Navarro

Edicin del Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa

Depsito legal: B-18829-2012 ISBN: 978-84-15134-47-3Barcelona. Junio de 2012

Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.o 1.a

08917 Badalona [email protected]

Copyright 2012. Sociedad Espaola de Nefrologa Copyright de la edicin 2012. PlusMedical Copyright 2012. Fernando Anaya Fdez.-Lomana

Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material, fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproduccin, sin autorizacin expresa del propietario del copyright.

El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivada de los errores u omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada en este texto.

Una alianza de EUROMEDICE Ediciones Mdicasy PULSO Ediciones

Manual de afresis teraputicabasada en la evidenciabasada en la evidenciabasada en la evidencia

I

PRLOGO 1

NOTA DEL EDITOR DEL GRUPO EDITORIAL 3

PREFACIO 5

INTRODUCCIN 7

1. CATEGORAS DE LA AMERICAN SOCIETY 9FOR APHERESIS

1.1. Calidad de la evidencia 11

1.2. Grado de recomendacin 12

2. PROCEDIMIENTOS DE AFRESIS TERAPUTICA 15

2.1. De nicin 17

2.2. Eleccin del procedimiento 20

2.3. Consideraciones tcnicas de los distintos 20 procedimientos

2.3.1. Plasmafresiseintercambioplasmtico 202.3.2. Inmunoadsorcin 212.3.3. InmunoadsorcinporelsistemaTherasorb 212.3.4. Inmunoadsorcinselectivaparatrasplante 22 derganosslidoscongrupossanguneosABO incompatibles(GlycosorbABO,Glycorex, Lund,Suecia)2.3.5. Doblefiltracin 222.3.6. Rheoafresiscondoblefiltracin 222.3.7. HemoadsorcinDALI 232.3.8. Hemoadsorcinconpolimixina 232.3.9. Hemoadsorcindeendotoxinas 23 (AltecoLipopolisacaridoAdsorber)

ndice

II

Manual de afresis teraputica basada en la evidencia

2.3.10. Leucocitoafresis 242.3.11. Granulocitoafresis 242.3.12. Plasmadsorcin 242.3.13. Molecular adsorbents recirculating system 252.3.14. Prometheus 25

2.4. Accesos vasculares 252.4.1. Indicacindelosaccesosvasculares 262.4.2. Complicacionesdelosaccesosvasculares 26

2.5. Anticoagulacin 272.5.1. Heparina 272.5.2. Citrato 27

2.6. Lquidos de reemplazo 282.6.1. Plasmafrescocongelado 282.6.2. Solucindealbminahumana 29

3. INDICACIONES 31

3.1. Enfermedades cardiolgicas 353.1.1. Trasplantecardaco.Rechazohumoralagudo 353.1.2. Miocardiopatadilatada 37

3.2. Enfermedades dermatolgicas 393.2.1. Pnfigovulgar 393.2.2. Esclerodermia(esclerosissistmicaprogresiva) 413.2.3. Enfermedaddeinjertocontrahusped 43

3.3. Enfermedades digestivas 453.3.1. Fallohepticoagudo 453.3.2. Enfermedadinflamatoriaintestinal 48

3.4. Enfermedades hematolgicas 503.4.1. Anemiaaplsica;anemiaaplsicaadquirida 50 puradeclulasrojas 3.4.2. Anemiahemolticaautoinmune 513.4.3. Inhibidoresdelosfactoresdecoagulacin 533.4.4. Sndromeurmicohemoltico 553.4.5. Anemiahemolticamicroangiopticaasociada 57 adrogas3.4.6. Prpuratrombticatrombocitopnica 583.4.7. Prpurapostransfusin 613.4.8. Hiperviscosidadengammapatasmonoclonales 623.4.9. Crioglobulinemia 64

ndice

III

3.4.10. Sndromecatastrficoantifosfolpido 663.4.11. LinfomacutneodeclulasT/micosisfungoide/ 68 sndromedeSzary3.4.12. Aloinmunizacineritrocitariaenelembarazo 703.4.13. Enfermedaddeclulasfalciformes 72

3.5. Enfermedades reumticas 743.5.1. Lupuseritematososistmico 743.5.2. Artritisreumatoiderefractaria 76

3.6. Enfermedades metablicas 783.6.1. Hipercolesterolemiafamiliar 783.6.2. Enfermedadporalmacenamientodecido 81 fitnico.EnfermedaddeRefsum 3.6.3. Hipertrigliceridemia.Pancreatitis 82

3.7. Enfermedades neurolgicas 843.7.1. Encefalomielitisagudadiseminada 843.7.2. Encefalitisfocalcrnica(encefalitisdeRasmussen) 863.7.3. Polineuropatadesmielinizanteinflamatoria 87 aguda(sndromedeGuillain-Barr)3.7.4. Polineuropatadesmielinizanteinflamatoriacrnica 893.7.5. Miasteniagravis 903.7.6. SndromemiastnicodeLambert-Eaton 923.7.7. Esclerosismltiple 943.7.8. Neuromielitisptica,enfermedaddeDevic 953.7.9. Sndromeneurolgicoparaneoplsico 973.7.10. Polineuropataparaproteinmica 993.7.11. Sndromedelhombrergido(sndromeStiff-Person) 1013.7.12. PANDASycoreadeSydenham 103

3.8. Enfermedades renales 1053.8.1. Glomerulonefritisrpidamenteprogresiva 105 porinmunocomplejos3.8.2. Nefropatadelmieloma(myeloma cast nephropaty) 1113.8.3. Fibrosissistmicanefrognica 112

3.9. Trasplante renal 1143.9.1. Rechazohumoralagudo 1153.9.2. HiperinmunizadosHLA 1173.9.3. Recurrenciadelaglomeruloesclerosisfocal 119 ysegmentaria3.9.4. TrasplantederganosslidosABOincompatible 121

IV


3.10. Enfermedades vasculares 1253.10.1. Maculopatasenildegenerativa 1253.10.2. Enfermedadoclusivaarterialperifrica 127

3.11. Trasplante de pulmn. Rechazo 130

3.12. Envenenamiento por animales, sobredosis y txicos 132

3.13. Babesiosis 134

3.14.Shocksptico 136

4. COMPLICACIONES 141

4.1. Derivadas de los lquidos de sustitucin 143

4.2. Infecciosas 143

4.3. Coagulacin y otras complicaciones hematolgicas 145

4.4. Hemodinmicas: hipotensin 146

5. BIBLIOGRAFA 149

Nota del editorEste manual se edita simultneamente en edicin on-line en Nefrologa Digital: Plataforma de Libros y Monografas Actualizables del Grupo Editorial NEFROLOGA-SEN: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com

1Manual de afresis teraputicabasada en la evidenciabasada en la evidenciabasada en la evidencia

PRLOGO

Querido lector:

Tienes en tus manos y ante tus ojos una autntica joya para poder deleitarte en un campo de la ciencia mdica quizs no excesivamente tenido en cuenta hasta fechas recientes.

El Dr. Fernando Anaya Fernndez-Lomana es un experto en el campo de la afresis teraputica (AFT), al que lleva dedicado muchos aos de su vida profesional.

En 1982 se fund la American Society for Apheresis (ASFA), que tena como objetivos controlar las indicaciones de la AFT y estudiar la relacin coste-benefi cio de los diferentes procedimientos encuadrados en tal categora.

En Espaa y apoyado por la Sociedad Espaola de Nefrologa, el Grupo de Trabajo de AFT (GTAF) se form en 2004, bajo los auspicios de la anterior junta directiva de la S.E.N., apoyo que ha continuado y se ha incrementado con la actual.

En un artculo publicado en nuestra revista NEFROLOGIA, 2011;31(4):379-81, el Dr. Anaya nos explicaba los argumentos en los que se basa para ser un ferviente defensor de que la AFT deba estar integrada en nuestra especialidad:

La AFT tiene como fi nalidad eliminar molculas o inmunocomplejos que condicionan una enfermedad utilizando procedimientos de AFT.

La AFT dispone de procedimientos de depuracin sangunea (PDS) para ms de 80 enfermedades diferentes, dentro de las distintas especialidades mdicas.

Todos los PDS requieren una circulacin extracorprea (CEC) similar a la que utilizamos en la hemodilisis.

El conocimiento de la CEC es fundamental para el inicio, el mantenimiento y la fi nalizacin de los PDS, as como de sus complicaciones, procedimien-tos con los que est muy familiarizada nuestra especialidad.

2Manual de afresis teraputica basada en la evidencia

Tras la creacin del GTAT, el Dr. Anaya y el Grupo de trabajo que l coordina proponan los siguientes objetivos:

Abrir un registro nacional de enfermedades tratadas mediante PDS encua-drados en la AFT.

Publicar peridicamente los resultados obtenidos.

Realizar trabajos multicntricos relacionados con las diferentes tcnicas y estudios clnicos.

Difundir los trabajos, contando con el apoyo de la S.E.N.

Informar a las Consejeras de Sanidad de las diferentes CC. AA. y a las gerencias de los hospitales acerca de las ventajas y los resultados de tales procedimientos.

En este Manual de afresis teraputica basada en la evidencia no falta abso-lutamente nada para poder cumplir con todos esos requisitos mencionados y que la AFT constituya un autntico marco de referencia no slo para los nefrlo-gos, sino tambin para todos los implicados en el cuidado de los pacientes que padecen alguna de las patologas a las que se hace referencia en este manual.

Nos felicitamos por haber apoyado decididamente esta iniciativa, a la vez que expresamos al Dr. Anaya nuestro reconocimiento como sociedad cientfica por la enorme y fundamental aportacin que hace con su esmerado, meticuloso y completo trabajo, que sin duda servir de referencia nacional e internacional en esta materia.

Barcelona, 1 de abril de 2012

Dr. Alberto Martnez CastelaoPresidente de la S.E.N.


NOTA DEL EDITOR DEL GRUPO EDITORIAL

La fi nalidad bsica del Grupo Editorial Nefrologa, de la Sociedad Espaola de Nefrologa, es proporcionar a los nefrlogos de lengua espaola herramientas que les permitan progresar en el conocimiento de la especialidad, en continuo cambio y desarrollo. Estos instrumentos deben resultar originales, responder a alguna necesidad real de la comunidad nefrolgica y adems ser rigurosos y de alto nivel cientfi co.

Pero, junto a estas caractersticas, cualquier obra que pretenda difundir co-nocimiento cientfi co debe reunir otra cualidad fundamental: la de ser til para ayudar al profesional a superar el principal obstculo que encuentra para man-tenerse actualizado, y que no es otro que el endmico problema de la escasez del tiempo disponible para satisfacer sus necesidades formativas. Por esto, el producto editorial debe esforzarse en conseguir una estructura didctica presi-dida por la concisin y el estilo directo.

La obra que ahora publicamos, Manual de afresis teraputica basada en la evidencia, realizada por el Dr. Fernando Anaya Fernndez-Lomana, rene con creces todos estos requisitos.

En primer lugar, el libro llena el espacio vaco existente en un tema que, como el mismo autor defi ende, es especfi camente nefrolgico (aunque, natural-mente, tambin pueda ser abordado desde otras especialidades y puntos de vista). La exhaustiva descripcin de los procesos teraputicos de afre-sis es realizada con el rigor y la autoridad que proporcionan al Dr. Fernando Anaya su dilatada dedicacin a este problema clnico y el haberlos revisado siguiendo una metodologa rigurosa, basada en criterios de evaluacin de la evidencia cientfi ca, y exponindolos con un estilo esquemtico que facilita el rpido abordaje por parte del lector en respuesta a necesidades concretas.

Por otra parte, adems de la edicin en papel, este libro se publicar en la Plataforma de Libros y Monografas Actualizables, modalidad de edicin on-line con la que el Grupo Editorial Nefrologa se propone superar la prin-cipal limitacin que presenta cualquier obra cientfi ca escrita en el momento de ser publicada: la rpida obsolescencia de su contenido, la rapidez con la que como una consecuencia del vertiginoso avance cientfi co actual muchos conocimientos contenidos en ediciones recientes pierden validez


y son superados por nuevas ideas. El Dr. Fernando Anaya, por medio de esta plataforma, se compromete a ir actualizando los procedimientos reco-gidos en su libro conforme vayan producindose cambios importantes en los mismos.

En definitiva, para el Grupo Editorial Nefrologa de la S.E.N. constituye una gran satisfaccin y un privilegio el ofrecer al lector esta obra que, sin duda, ser un referente indispensable en la materia y de gran utilidad no slo para los nefrlogos, sino tambin para otros especialistas relacionados con el tema.

Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-NavarroDirector del Grupo Editorial Nefrologa.

Sociedad Espaola de Nefrologa


PREFACIO

La afresis teraputica es la actual aplicacin cientfi ca y selectiva de la mo-dalidad teraputica ms antigua de la humanidad, las sangras. stas se ori-ginaron en las antiguas civilizaciones de Egipto y Grecia, persistieron durante la Edad Media, el Renacimiento y la Ilustracin, y se prolongaron hasta la Segunda Revolucin Industrial.

En trminos de longevidad, ninguna otra prctica se le aproxima. En los si-glos IV y V a. C., Hipcrates, el padre de la medicina occidental, apunt una primera relacin de la sangra con la medicina de los humores: Sangra en las afecciones agudas escribi si la enfermedad parece fuerte y los pacien-tes se encuentran en el vigor de la vida. La teora de los grmenes, base de la medicina moderna occidental, fue formulada hace nicamente unos 135 aos y la prctica moderna de la transfusin cerca de 75 aos.

La sangra fue utilizada con fi delidad y entusiasmo durante ms de 2.500 aos. El segundo texto mdico salido de la imprenta de Gutenberg (1462) fue Un Calendario de las Sangras, y el primero fue Un Calendario de las Pur-gas, impreso en 1457. La sangra disfrutaba entonces de la misma confi anza y popularidad que la aspirina en el siglo XX y que el paracetamol durante este siglo. Ante cualquier dolencia, se aplicaba la sangra. Por todo ello, y dada su popularidad, a lo largo de la Edad Media surgi una nueva categora profesio-nal: las sangras pasaron a manos de los barberos cirujanos. stos se anun-ciaban con un signo que ha perdurado hasta nuestros das y que es corriente verlo universalmente en las puertas de las barberas: una prtiga de bandas rojas y blancas. sta representaba el palo que sujetaban los pacientes mientras eran sangrados: las bandas blancas simbolizan las vendas y las rojas la sangre. A este signo he querido hacer honor en la portada de este Manual como antecesor de la afresis teraputica.

Dr. Fernando Anaya Fdez.-Lomana


El objetivo fundamental de este manual es el de contribuir a ser una gua prctica para la aplicacin de la afresis teraputica (AFT) en el tratamiento de numerosas enfermedades, pertenecientes todas ellas a distintas especia-lidades mdicas, y cuya efi cacia est evidentemente contrastada.

Dos han sido los pilares bsicos de esta obra: a) Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice. Evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis (Journal of Clinical Apheresis 2010;25:83-177) y b) la experiencia de treinta aos llevada a cabo de forma ininterrumpida en el Servicio de Nefrologa del Hospital General Universitario Gregorio Maran de Madrid. Durante este pe-rodo se han realizado un total de 11.238 sesiones de afresis, con 14 proce-dimientos aferticos distintos y aplicados a 74 tipos de enfermedades de las diversas especialidades mdicas. El rgimen de tratamiento se ha realizado de tres formas: como tratamiento agudo, en programa peridico limitado en el tiempo o de forma crnica con acceso vascular permanente.

De una forma esquemtica, este manual consta de una serie de apartados tales como: I) Clasifi cacin actual de las categoras de la American Society for Apheresis (ASFA), basadas en la calidad de la evidencia y el grado de reco-mendacin. II) Descripcin de los distintos procedimientos aferticos, accesos vasculares, anticoagulacin y lquidos de reemplazo. III) Indicaciones de la AFT en las distintas enfermedades por especialidades, manteniendo en todas ellas el mismo esquema: a) Justifi cacin de la AFT; b) tratamiento de la enferme-dad, incluida la aplicacin de la AFT, segn la ASFA; c) estrategia propues-ta; d) monitorizacin de la respuesta; e) recomendaciones; y f) bibliografa. Y IV) Complicaciones.

Introduccin

La AFT tiene como fi nalidad principal la extraccin y eliminacin del plasma de aquellos componentes considerados responsables patgenos de una enferme-dad o bien de sus manifestaciones clnicas. Representa, junto a la farmacologa y la ciruga, una alternativa teraputica encaminada fundamentalmente al trata-miento de determinadas enfermedades en donde el tratamiento convencional no ha obtenido la respuesta deseada o bien ha fracasado.

En 1982 se fund la ASFA, cuyos objetivos principales fueron controlar las in-dicaciones de la AFT y la relacin costos-benefi cios de los diferentes procedi-


mientos aferticos. Para ello, se edit The Journal of Clinical Apheresis, de pu-blicacin trimestral, que goza actualmente de una gran popularidad por su alto contenido cientfico. Tambin, y con fines semejantes, se cre The International Society for Apheresis, con su revista Therapeutic Apheresis, que es igualmente de publicacin trimestral. Actualmente existen otras asociaciones, tales como The American Association of Blood Banks (AABB) y The American Society of Artificial Internal Organs.

En las dos ltimas dcadas, se han venido creando en diversos pases gru-pos oficiales de trabajo de AFT, con el fin de registrar y controlar sus indi-caciones y resultados. Entre otros estn Canad1, Suiza2, Japn3 e Italia4. En Espaa se form, en el ao 2004, el Grupo de Trabajo de Afresis Tera-putica dentro de la Sociedad Espaola de Nefrologa y recientemente, en Argentina, el Grupo de Trabajo de Afresis Teraputica incluido, asimismo, en la Sociedad Argentina de Nefrologa.

El inters por la AFT en los ltimos aos se ha incrementando de forma muy significativa y esto ha sido debido, fundamentalmente, a los buenos resul-tados publicados, a un mejor control de sus indicaciones y, asimismo, a la disponibilidad de nuevos procedimientos aferticos.

Hay que resear que una de las mejores aportaciones que estas organiza-ciones han hecho a la AFT, especialmente la AABB y la ASFA, ha sido crear las guas para el uso de la AFT, clasificando sus indicaciones en cuatro categoras, de acuerdo con su eficacia. Estas categoras se han venido ac-tualizando peridicamente cada tres o cuatro aos. Hasta la actualidad, han sido cinco las actualizaciones5. La ltima ha sido en el ao 2010, cuando la ASFA present la quinta edicin con un nmero especial6, que ha sido uno de los pilares bsicos de este manual.

Esta quinta edicin es un documento de gran inters para los profesionales de la AFT, fundamentalmente por fortalecer la clasificacin de las cuatro cate-goras con un anlisis basado en la calidad de la evidencia, as como con las recomendaciones derivadas de esta evidencia. Para los criterios de la calidad de la evidencia se han adoptado los definidos por el Consorcio Universidad Health System. Este nuevo enfoque basado en la evidencia est diseado para alcanzar varios objetivos. En primer lugar, proporcionar uniformidad a la hora de asignar la categora de la enfermedad que se ha de tratar; en segun-do lugar, proporcionar la fuerza de la recomendacin.


9

CategorasdelaAmericanSocietyforApheresis

1.1. Calidad de la evidencia

1.2. Grado de recomendacin

1

11


1. CATEGORAS DE LA AMERICAN SOCIETY FOR APHERESIS

La defi nicin actual de las cuatro categoras de la American Society for Apheresis (ASFA) es la siguiente:

Categora I. Se acepta como tratamiento de primera lnea, ya sea como tratamiento primario o asociado con otros modos de tratamiento.

Categora II. Se acepta como tratamiento de segunda lnea, ya sea como tratamiento independiente o en conjuncin con otras modalidades de tratamiento.

Categora III. La funcin ptima de la terapia de afresis teraputica (AFT) no est establecida. La toma de decisiones debe ser individualizada.

Categora IV. La evidencia demuestra o sugiere que la afresis es inefi caz o daina.

Categora P. Incluye las enfermedades que pueden ser tratadas por AFT, utilizando dispositivos que no estn disponibles en Estados Unidos.

1.1. Calidad de la evidencia

Hay varios criterios para evaluar el nivel de evidencia. La ASFA ha adoptado los criterios de la calidad de la evidencia defi nidos por el Consorcio Univer-sidad Health System con el nico propsito de evaluar el tipo de evidencia disponible. stos son:

Tipo I. Obtenidos a partir de al menos un ensayo clnico bien diseado y controlado.

Tipo II-1. Obtenidos a partir de ensayos controlados bien diseados sin aleatorizacin.

Tipo II-2. Obtenidos a partir de ensayos bien diseados y estudios analticos controlados, preferiblemente de ms de un centro o grupo de investigacin.

12


Tipo II-3. Obtenidos a partir de series temporales. Los resultados excep-cionales de experimentos no controlados tambin podran considerarse en este tipo de pruebas.

Tipo III. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

1.2. Grado de recomendacin

Dado que la aplicacin de las categoras de la ASFA, por s sola, se mostr en ocasiones difcil como gua en la prctica clnica, por ello y de acuerdo con el Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)7-10 se ha adaptado ste para asignar los grados de recomendacin a las indicaciones de la AFT, con el fin de valorar mejor la aplicacin clnica de las categoras de la ASFA. En la tabla 1, estn abreviados los grados de recomendaciones de Guyatt et al.11.

Tabla 1. Grados de recomendaciones de Guyatt

Recomendacin DescripcinMetodologa y evidencias

Implicaciones

Grado 1AAlta recomendacin y alta evidencia

ER numerosos y abrumadora evidencia de estudios observacionales

Puede aplicarse a la mayora de los pacientes sin reservas

Grado 1B

Alta recomendacin y moderada evidencia

ER con limitaciones o excepcionalmente fuerte evidencia de estudios observacionales

Puede aplicarse a la mayora de los pacientes sin reservas

Grado 1CAlta recomendacin y baja evidencia

Slo estudios observacionales

Altamente recomendable, pero puede cambiar dependiendo de las pruebas de evidencia disponibles

CategorasdelaAmericanSocietyforApheresis

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Tabla 1. Grados de recomendaciones de Guyatt (continuacin)

Recomendacin DescripcinMetodologa y evidencias

Implicaciones

Grado 2A Dbil recomendacin y alta evidencia

ER limitados o abrumadora evidencia de estudios observacionales

Dbil recomendacin y su indicacin depende de las circunstancias personales y sociales de los pacientes

Grado 2B Dbil recomendacin y moderada evidencia

ER con limitaciones importantes o excepcionalmente fuerte evidencia de estudios observacionales

Dbil recomendacin y su indicacin depende de las circunstancias personales y sociales de los pacientes

Grado 2C Dbil recomendacin y baja evidencia

Estudios observacionales

Recomendaciones muy dbiles; otras alternativas pueden ser igualmente razonables

ER: ensayo aleatorizado.


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2.1. De nicin

2.2. Eleccin del procedimiento

2.3. Consideraciones tcnicas de los distintos procedimientos

2.3.1. Plasmafresiseintercambioplasmtico

2.3.2. Inmunoadsorcin

2.3.3. InmunoadsorcinporelsistemaTherasorb

2.3.4. InmunoadsorcinselectivaparatrasplantederganosslidoscongrupossanguneosABOincompatibles(GlycosorbABO,Glycorex,Lund,Suecia)

2.3.5. Doblefiltracin

2.3.6. Rheoafresiscondoblefiltracin

2.3.7. HemoadsorcinDALI

2.3.8. Hemoadsorcinconpolimixina

2.3.9. Hemoadsorcindeendotoxinas(AltecoLipopolisacaridoAdsorber)

2.3.10. Leucocitoafresis

2.3.11. Granulocitoafresis

2.3.12. Plasmadsorcin

2.3.13. Molecularadsorbents recirculating system

2.3.14. Prometheus

2.4. Accesos vasculares

2.4.1. Indicacindelosaccesosvasculares

Procedimientosdeafresisteraputica2


16

2.4.2. Complicacionesdelosaccesosvasculares

2.5. Anticoagulacin

2.5.1. Heparina

2.5.2. Citrato

2.6. Lquidos de reemplazo

2.6.1. Plasmafrescocongelado

2.6.2. Solucindealbminahumana

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2. PROCEDIMIENTOS DE AFRESIS TERAPUTICA

2.1. De nicin

La afresis, como modalidad teraputica, tiene como principal fundamento pasar la sangre del paciente a travs de un dispositivo extracorpreo, con el fi n de eliminar de ella aquellos componentes patgenos que condicionan o perpetan una enfermedad y as contribuir a su tratamiento. Con el trmino general de afresis teraputica (AFT) se designa a todos aquellos procedi-mientos aferticos cuya fi nalidad es puramente teraputica.

Estos procedimientos aferticos son:

1. Hemoafresis. Procedimiento en el que se pasa la sangre del paciente a travs de un dispositivo, por el que se separan uno o ms componen-tes de la sangre y el resto regresa al paciente sin precisar reemplazo.

2. Hemoadsorcin (HADS). Es un procedimiento adsortivo que se ca-racteriza por la eliminacin de una sustancia determinada presente en la sangre. La adsorcin se hace de forma directa con la sangre total y no precisa plasmaseparacin previa. Diferentes procedimientos afer-ticos se fundamentan en este principio.

3. Plasmadsorcin. Es un procedimiento adsortivo que se caracteriza por la eliminacin de una sustancia determinada presente en el plasma fi ltrado, al hacer pasar ste a travs de un cartucho de carbn activa-do no recubierto y de una columna de resina de intercambio aninico, cuyos grupos funcionantes tienen una carga positiva en el transpor-tador y estn combinados con un anin (Cl- u OH-). En presencia de sustancia con carga aninica elevada (R-COO- o HCO3-), como es la bilirrubina y los cidos biliares, la resina se combina elctricamente con estas sustancias y desplaza el Cl- u OH- originarios.

4. Plasmafresis (PF). Procedimiento en el que se pasa la sangre de un donante o un paciente a travs de un dispositivo mdico, que separa el plasma de los otros componentes de la sangre y elimina ste (< 15% volumen total del plasma) sin el uso de una solucin de reemplazo.

18


5. Intercambio plasmtico. Procedimiento teraputico en el que se pasa la sangre del paciente a travs de un dispositivo, por el que se separa el plasma de los otros componentes de la sangre, el plas-ma es eliminado y reemplazado en la proporcin 1/1, con albmina al 5% o plasma fresco congelado (PFC).

6. LDL-afresis. Es la eliminacin selectiva de las lipoprotenas atero-genticas de la sangre como: colesterol total, LDL (lipoprotenas de baja densidad) y Lp(a) (lipoprotena [a]), a la vez que se conserva el resto de los componentes. Una variedad de procedimientos es-tn disponibles con este fin: doble filtracin, DALI, inmunoadsorcin (IADS) con anticuerpos anti-Apo B-100 y la precipitacin a pH bajo (HELP).

7. DALI (direct adsorption of lipoproteins). Procedimiento cuyo ob-jetivo es la absorcin selectiva de lipoprotenas aterogenticas, por medio de ligandos del cido poliacrlico inmovilizado sobre una matriz de poliacrilamida directamente de la sangre total.

8. Doble filtracin (DF). Procedimiento que utiliza, despus de una plas-maseparacin, un segundo filtro, con el fin de eliminar del plasma aque-llos componentes de acuerdo con su peso molecular (PM).

9. Rheoafresis. Un procedimiento semejante en su fundamento a la DF, en el que se utiliza un filtro para eliminar selectivamente los componen-tes de la sangre de acuerdo con su PM.

10. Fotoafresis extracorprea. Procedimiento teraputico en el que la capa leucocitaria separada de la sangre del paciente es tratada extra-corpreamente con un compuesto fotoactivo, se expone a luz ultravio-leta A y, posteriormente, durante el mismo procedimiento se vuelve a reinfundir al paciente.

11. Eritrocitoafresis. Procedimiento en el que se pasa la sangre de un donante o un paciente o a travs de un dispositivo, por el cual se se-paran los eritrocitos de los otros componentes de la sangre.

12. IADS. Procedimiento teraputico en el que el plasma del paciente, despus de la separacin de la sangre, se pasa a travs de un dispo-

Procedimientosdeafresisteraputica

19

sitivo que tiene capacidad para eliminar selectivamente las inmunoglo-bulinas y otros anticuerpos.

13. Leucocitoafresis o granulocitoafresis. Es un procedimiento afer-tico de HADS, que consiste en hacer pasar la sangre por una columna adsorbente selectiva para granulocitos y monocitos macrfagos.

14. MARS (molecular adsorbents recirculating system). Es un proce-dimiento que se basa esencialmente en la eliminacin de toxinas de la sangre y para el cual se utiliza un equipo estndar de hemodilisis o de hemofiltracin al que se adapta un circuito intermedio con alb-mina humana en concentraciones del 10-20%, combinado con una membrana de alta selectividad. El sistema permite la detoxificacin selectiva tanto de productos txicos ligados a la albmina como de sustancias hidrosolubles.

15. Prometheus. Es un procedimiento de depuracin extracorprea in-dicado en la insuficiencia heptica aguda o crnica. Tiene la misma finalidad que el MARS. Las toxinas asociadas principalmente a la alb-mina se eliminan tras el fraccionamiento del plasma mediante un filtro de membranas capilares de polisulfona y por un proceso de adsorcin con una o dos columnas especiales en el circuito de plasma (FPSA: fractionated plasma separation and adsorption, separacin y absor-cin fraccionadas del plasma). Una vez pasado por estas columnas, el plasma depurado se devuelve al circuito de sangre a travs del mismo filtro de albminas. A continuacin se eliminan las sustancias txicas hidrosolubles mediante la hemodilisis.

16. HADS con polimixina. Es un procedimiento adsortivo cuyo objetivo es eliminar o antagonizar la endotoxina en pacientes con sepsis grave y shock sptico.

17. Plaquetoafresis. Procedimiento en el que se pasa la sangre del do-nante a travs de un dispositivo que separa las plaquetas, las recoge y devuelve el resto de la sangre del donante. Este procedimiento se utiliza en la preparacin de componentes de la sangre.

18. Intercambio de hemates. Un procedimiento teraputico en el que se pasa la sangre del paciente a travs de un dispositivo que separa los

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hemates de otros componentes de la sangre. Estos glbulos rojos se retiran y se sustituyen con hemates de donantes y albmina al 5%.

19. Trombocitoafresis. Procedimiento teraputico en el que se pasa la sangre del paciente a travs de un dispositivo que separa las plaque-tas, las elimina y devuelve el resto de la sangre al paciente con o sin adicin de reposicin de lquidos.

2.2. Eleccin del procedimiento

La eleccin del procedimiento afertico ms apropiado para tratar una enfer-medad determinada vendr dada fundamentalmente por:

1. El conocimiento de la sustancia que se ha de eliminar, su morfologa, composicin y localizacin.

2. Deber reunir, asimismo, una serie de requisitos como son: tener una alta selectividad sobre la sustancia que se va a extraer; poseer una alta capacidad de extraccin; ser de aplicacin sencilla; tener un mnimo o ningn efecto secundario; y tener evidencia clnica y bioqumica de su eficacia.

3. Siempre se debern tener en cuenta las recomendaciones de la American Society for Apheresis y el procedimiento de eleccin en las cuatro categoras.

2.3. Consideraciones tcnicas de los distintos procedimientos

En este apartado se ha pretendido hacer una descripcin detallada y a la vez prctica de los distintos procedimientos aferticos, con el fin de servir de gua a la hora de su utilizacin. Va fundamentalmente dirigida al personal mdico y de enfermera familiarizados con la circulacin extracorprea.

2.3.1.Plasmafresiseintercambioplasmtico

Monitor: Plasauto-iQ/Octo Nova (ASAHI). Plasmaseparador: Plasmaflu. Flujo bomba de sangre (Qs): 100 10 ml/min. Flujo bomba de plasma (Qp): 30 5 ml/min.


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Qp/Qs: 30%. Flujo bomba de reposicin (Qr) = Qp. Qr/Qp: 100%. Presin transmembrana: < 40 mmHg. Presin plasmaseparador: < 100 mmHg. Presin arterial: 80-120 mmHg. Presin venosa: < 80 mmHg. Volumen de plasma a procesar (VPP) = volumen de plasma circulante (VPC). Lquido de reposicin: albmina 5% Grifols.

2.3.2.Inmunoadsorcin

Monitor: Plasauto-iQ/Octo Nova (ASAHI). Columna: triptfano/fenilalanina. Qs: 100 10 ml/min. Qp: 25 3 ml/min. Qp/Qs: 25%. Qs: 100 10 ml/min. Qp: 30 5 ml/min. Presin transmembrana: < 40 mmHg. Presin plasmaseparador: < 100 mmHg. Presin columna de IADS: < 100 mmHg. Presin arterial: 80-120 mmHg. Presin venosa: < 80 mmHg. VPP = VPC.

2.3.3.InmunoadsorcinporelsistemaTherasorb

Monitor: TheraSorb Life 18. Plasmaseparador: integrado en la mquina. Columna: sefarosa unida a anticuerpos. Qs: 85-120 ml/min. Qp: 25-40 ml/min. Qp/Qs: hasta 40%. Qs: hasta 120 ml/min. Qp: hasta 40 ml/min. Presin transmembrana: < 80 mmHg. Presin plasmaseparador (integrado): < 80 mmHg. Presin columna de IADS: < 100 mmHg.

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Presin arterial: 112-187 mmHg. Presin venosa: 7,5-187,5 mmHg. VPP = VPC.

2.3.4.InmunoadsorcinselectivaparatrasplantederganosslidoscongrupossanguneosABOincompatibles(GlycosorbABO,Glycorex,Lund,Suecia)

Monitor: Plasauto-iQ/Octo Nova (ASAHI). Plasmaseparador: Plasma (P2, Fresenius Medical Care). Columna: Glycosorb A/B, Glycorex. Qs: 100 10 ml/min. Qp: 35 5 ml/min. VPP = VPC. Anticoagulacin: heparina/citrato.

2.3.5.Doblefiltracin

Monitor: Plasauto-iQ/Octo Nova (ASAHI). Columna: Cascadeflo EC (ASAHI). Qs: 100 10 ml/min. Qs: 30 5 ml/min. Qp/Qs: 30%. Flujo bomba de drenaje (Qd) = 10% del Qp. Qd/Qp: 10%. Presin transmembrana: < 40 mmHg. Presin plasmaseparador: < 100 mmHg. Presin columna de IADS: < 100 mmHg. Presin arterial: 80-120 mmHg. Presin venosa: < 80 mmHg. VPP = VPC.

2.3.6.Rheoafresiscondoblefiltracin

Monitor: Plasauto-iQ/Octo Nova (ASAHI). Columna: Rheofiltro (ASAHI). Qs: 100 10 ml/min. Qs: 30 5 ml/min. Qp/Qs: 30%.


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Qd = 10% del Qp. Duracin de la sesin: 2 horas aproximadamente. Filtros que se han de utilizar: Plasmaflo OP-08 y Rheofilter ER-4000 (Asahi

Kasei Medical). Anticoagulante: heparina (bolo inicial). Volumen de cebado: 80 ml (Plasmaflo) 150 ml (Rheofilter ER-4000). Presin mxima de entrada a Rheofiltro: 400 mmHg. VPP = VPC.

2.3.7.HemoadsorcinDALI

Monitor: ADS 4008 (Fresenius). Columna HADS: DALI 500, 750. Qs: 50-70 ml/min. Flujo bomba ACD-A (Qc): 2,5 ml/min. Qc/Qs (ml): 1:20-1:40. Presin columna: < 100 mmHg. Presin arterial: > 80 mmHg. Presin venosa: < 80 mmHg. Volumen total a procesar: 7-10 litros de sangre total.

2.3.8.Hemoadsorcinconpolimixina

Monitor: ADS 4008 (Fresenius). Columna HADS: polimixina B (TORAMIXIN). Qs: 80-120 ml/min. Qc: 2,5 ml/min. Qc/Qs (ml): 1:20-1:40. Presin columna: < 100 mmHg. Presin arterial: > 80 mmHg. Presin venosa: < 80 mmHg. Qs: 80-120 ml/Hr. Duracin del tratamiento: 2 horas. Tratamiento: 2 sesiones.

2.3.9.Hemoadsorcindeendotoxinas(AltecoLipopolisacaridoAdsorber)

Monitor: ADS 4008 (Fresenius). Columna HADS: Alteco Lipopolisacarido Adsorber.

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Qs: 150 ml/min. Anticoagulante: heparina (50-100 UI/kg) (ACT) > 180. Componente activo: pptido de origen sinttico con alta afinidad para

atrapar lipopolisacridos (endotoxina). Volumen de cebado: 20 ml. Solucin de cebado: 500 ml de suero salino con 2.500 UI de heparina. Presin mxima de entrada: 400 mmHg. Duracin del tratamiento: 2 horas (mximo 6 horas). Tratamientos recomendados: uno o dos, segn la evolucin del

paciente. Acceso vascular recomendado: catter yugular 11 Fr o vena perifrica.

2.3.10.Leucocitoafresis

Monitor: Plasauto-iQ/Octo Nova (ASAHI). Columna HADS: Cellsorba FX o EX (Asahi Kasei Medical). Duracin de la sesin: 1 hora. Qs: mximo 50 ml/min. Anticoagulacin: heparina o citrato ACD-A. Acceso vascular: perifrico. Frecuencia: 1 sesin/semana/5 semanas consecutivas. Presin mxima de entrada: 200 mmHg. Volumen de sangre a procesar: entre 1.800 y 3.000 ml de sangre total.

2.3.11.Granulocitoafresis

Monitor: Adamonitor MM6-P. Columna HADS: Adacolumn. Duracin de la sesin: 60 min. Qs: 30 ml/min. Anticoagulacin: heparina o citrato ACD-A. Acceso vascular: perifrico. Frecuencia: 1 sesin/semana/5 semanas consecutivas.

2.3.12.Plasmadsorcin

Monitor: Plasauto-iQ/Octo Nova (ASAHI). Columna de carbn no recubierto: N 350 (ASAHI). Columna de resinas de intercambio aninico: BR 350 (ASAHI).


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Qs: 100 10 ml/min. Qp: 30 5 ml/min. Qp/Qs: 30%. Presin transmembrana: < 40 mmHg. Presin plasmaseparador: < 100 mmHg. Presin arterial: 80-120 mmHg. Presin venosa: < 80 mmHg.

2.3.13.Molecular adsorbents recirculating system

Monitor: MARS Monitor Teraklin. Columna MARS (CMARS): MARS Flux Teraklin. Dializador: Dia Flux. Columna carbn activado: DiaMARS AC250. Columna resinas aninicas: DiaMARS IE250. Circuito de la albmina: 600 ml de seroalbmina al 20%. Anticoagulacin CMARS: 10.000 U de heparina. Qs: 150-250 ml/min. Flujo albmina: 250 ml/min. Flujo dializador: 300-500 ml/min.

2.3.14.Prometheus

Monitor: 4008H con opcin Prometheus. Filtro de albminas (polisulfona): AlbuFlow. Dializador (helixona): FX 50/FX 60. Columna resinas neutrales: Prometh 01. Columna resinas aninicas: Prometh 02. Duracin media/sesin: 6-8 horas. Qs: 150-250 ml/min. Qp: 300-500 ml/min.

2.4. Accesos vasculares

Para llevar a cabo cualquier procedimiento de AFT, es fundamental contar con un adecuado acceso vascular. Este acceso vascular est condicionado por: el Qs que precisemos de acuerdo con la tcnica afertica que vayamos a utilizar y el nmero de sesiones que vayamos a realizar.

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2.4.1.Indicacindelosaccesosvasculares

1. Tratamientos a corto plazo y venas perifricas muy accesibles: pun-cin venosa o arterial (arteria radial).

2. Tratamientos a corto plazo (pocas semanas) y necesidades de flujos altos (ms de 100 ml/m): catteres centrales temporales.

3. Tratamientos a largo plazo con flujos bajos (< 100 ml/m) y venas su-perficiales accesibles y de dimetro adecuado (> 4 mm): punciones venosas antecubitales.

4. Tratamientos a largo plazo y venas inadecuadas: fstula arteriovenosa (FAV).

2.4.2.Complicacionesdelosaccesosvasculares

Obstruccin. Es la ms frecuente y se produce por trombosis venosa mural que tapona parcial o totalmente los orificios del catter. Su consecuencia es el flujo inadecuado en la succin, ms infrecuente en los pacientes sometidos a afresis en los que es posible realizar la tcnica con flujos bajos. La profi-laxis, como hemos dicho, es por medio de un cierre correcto con soluciones anticoagulantes de las luces del catter y algn tipo de antiagregacin o an-ticoagulacin. El tratamiento inicial es la administracin de 50.000-100.000 unidades de urocinasa en cada luz del catter durante 30 minutos y, si no se soluciona, la perfusin de 25.000-100.000 unidades de urocinasa cada hora durante 3-6 horas por cada luz del catter. En caso de seguir sin obtenerse flujos adecuados para la tcnica, se debe cambiar el catter.

Malposicin. A pesar de una correcta colocacin, el catter puede ser ex-trado poco a poco por traccin y dejar de funcionar correctamente por incluirse la punta en un trombo mural. La malposicin se comprueba radio-lgicamente y el tratamiento es el cambio de catter sobre gua.

Infeccin. Es la causa ms frecuente de prdida de catteres. El paciente presenta fiebre y otros signos de sepsis y se obtienen hemocultivos positivos, generalmente para cocos grampositivos, aunque en un 20% de los casos pueden aislarse organismos gramnegativos. Si persisten los signos de infec-cin, el catter deber ser retirado lo antes posible.


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Estenosis. Probablemente es la complicacin ms seria, ya que compromete cualquier tipo de acceso vascular en el lugar donde ocurre y proximal a dicha es-tenosis. En caso de que se haya realizado una FAV en un paciente con catteres previos y se desarrolle algn tipo de edema en el miembro, se har una fistulo-grafa y si se encuentra una estenosis se puede tratar mediante angioplastia con o sin colocacin de endoprtesis por mtodos de radiologa intervencionista.

2.5. Anticoagulacin

Independientemente de la tcnica que se use, generalmente se requiere como primer paso anticoagular el circuito extracorpreo. Generalmente en la PF por plasmaseparacin se utiliza como anticoagulante de eleccin la hepa-rina, y en la PF por centrifugacin, el citrato.

2.5.1.Heparina

La anticoagulacin utilizada en la plasmaseparacin puede hacerse adminis-trando al inicio de la circulacin una heparinizacin general por va intraveno-sa de 0,5 a 1 mg/kg de heparina sdica al 1% y generalmente es suficiente para toda la sesin, la cual viene a durar de 2,30 a 3 horas. En aquellos pacientes con riesgo alto de sangrar (vasculitis, ulcus gstrico, etc.), la dosis de anticoagulacin deber reducirse y, si el Qs es adecuado (> 100 ml/min), es aconsejable hacer la sesin sin anticoagulacin. Dado que dicha tcnica puede alterar los distintos factores de la coagulacin, es obligado realizar en todos ellos antes de cada sesin un estudio completo de la coagulacin y hacer especial hincapi en las cifras de plaquetas, fibringeno y tiempo de coagulacin (tiempo de tromboplastina parcial activado).

2.5.2.Citrato

En la mayora de las PF por centrifugacin, se emplea como solucin anti-coagulante el citrato cido en dextrosa (CAD). El citrato se une al calcio y reduce el nivel del calcio ionizado en el circuito extracorpreo. Es necesario vigilar cuidadosamente la aparicin de sntomas de hipocalcemia. Con el fin de prevenir la hipocalcemia, se debe tomar una serie de medidas tales como:

Reduccin del flujo sanguneo. El flujo mximo recomendado puede estimarse en ml/min en funcin del peso corporal, segn la proporcin de CAD-A/sangre que se est empleando.

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Adicin del gluconato clcico a la solucin de reposicin. Se reco-mienda la adicin de gluconato clcico al 10% a la solucin de albmi-na. Por ejemplo, es posible aadir 2,0 ml de gluconato clcico al 10% por cada 250 ml de albmina al 5%.

Ingestin oral de carbonato clcico. Una alternativa en el paciente que tolera la ingesta oral consiste en que mastique una tableta de 500 mg de carbonato clcico cada 30 minutos mientras dura la sesin de PF.

2.6. Lquidos de reemplazo

El lquido utilizado en el reemplazo del plasma deber contener siempre alb-mina, por ser el principal determinante de la presin onctica, y ser tambin siempre isovolumtrico e isoonctico. La reposicin de un volumen equiva-lente mediante albmina al 5% es ms que suficiente para mantener la pre-sin onctica. Los lquidos de reemplazo normalmente utilizados son: a) PFC y b) solucin de albmina humana (SAH).

2.6.1.Plasmafrescocongelado

ste es sin duda el lquido fisiolgicamente ideal para este fin. Contiene todos los componentes no celulares de la sangre total y no conduce a coagulo-patas posafresis ni a la deplecin de inmunoglobulinas. Sin embargo, las posibles reacciones anafilcticas, toxicidad por citrato, su alto costo, la de-pendencia del grupo sanguneo que dificulta en ocasiones su disponibilidad, ya que se precisan de 2-2,5 litros/sesin, ser de 10-12 donantes diferentes y el riesgo de transmisin de enfermedades vricas ha hecho que sea sustituido por albmina al 5% y que nicamente sea utilizado en los casos de la prpu-ra trombtica trombocitopnica y otras coagulopatas.

Si ya han sufrido una reaccin anafilctica, se recomienda entonces la admi-nistracin oral de 50 mg de prednisona a las 12, 6 y 1 hora antes del trata-miento, combinada con 50 mg de difenidramina y 25 mg de epinefrina una hora antes del tratamiento.

Dado que el PFC contiene aproximadamente un 14% de citrato por volu-men, una infusin larga de PFC puede conducir a sntomas de hipocalcemia y alcalosis metablica. sta ltima es ms comn en aquellos pacientes con insuficiencia renal grave, que pueden requerir hemodilisis. En estos pacien-


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tes la hemodilisis deber realizarse despus de la PF, con el fin de facilitar su correccin.

2.6.2.Solucindealbminahumana

La SAH es el lquido de reemplazo ms comnmente utilizado. Cuando se compara con el PFC, tiene la ventaja de carecer de transmisin de enferme-dades virales, reacciones anafilcticas y ser ms econmico. Una concen-tracin de albmina el 5% proporciona un razonable reemplazo de la presin onctica, ya que es isosmtica al plasma. La SAH al 5% no contiene preser-vativos y est caracterizada por unos niveles de sodio de aproximadamente 145 15 mEq/l y unos niveles de potasio inferiores a 2 mEq/l. Estos niveles bajos de potasio pueden en algunos casos conducir a una hipopotasemia posafresis.

Cuando la albmina es usada como lquido de replanteamiento, hay una de-plecin de los factores de coagulacin. Despus de una sesin de PF, el tiempo de protrombina (TP) puede incrementarse aproximadamente un 30%, y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el doble. Aunque hay una variabi-lidad entre pacientes, el TTP y el TP retornan a su rasgo normal aproximada-mente a las 4 horas. En aquellos pacientes en que se realizan mltiples trata-mientos en un perodo corto de tiempo (3 sesiones o ms de PF/semana), la deplecin de factores de coagulacin es ms pronunciada y puede requerir varios das para su total recuperacin. Bajo estas condiciones, el riesgo de hemorragia puede ser minimizado con reemplazo parcial de plasma fresco al final de cada procedimiento.

La utilizacin de albmina como lquido de reemplazo implica una renovacin de inmunoglobulinas y complemento que puede predisponer a los pacientes con un riesgo alto de infeccin. En una sesin de PF vienen a reducirse en un 60% los niveles de inmunoglobulinas sricas. Si aparecen infecciones serias a lo largo de un tratamiento con PF, se recomienda la infusin de inmunoglo-bulinas intravenosas, a razn de 100-400 mg/kg, con el fin de reconstituir los niveles normales de inmunoglobulinas.


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Indicaciones

3.1. Enfermedades cardiolgicas

3.1.1. Trasplantecardaco.Rechazohumoralagudo

3.1.2. Miocardiopatadilatada

3.2. Enfermedades dermatolgicas

3.2.1. Pnfigovulgar

3.2.2. Esclerodermia(esclerosissistmicaprogresiva)

3.2.3. Enfermedaddeinjertocontrahusped

3.3. Enfermedades digestivas

3.3.1. Fallohepticoagudo

3.3.2. Enfermedadinflamatoriaintestinal

3.4. Enfermedades hematolgicas

3.4.1. Anemiaaplsica;anemiaaplsicaadquiridapuradeclulasrojas

3.4.2. Anemiahemolticaautoinmune

3.4.3. Inhibidoresdelosfactoresdecoagulacin

3.4.4. Sndromeurmicohemoltico

3.4.5. Anemiahemolticamicroangiopticaasociadaadrogas

3.4.6. Prpuratrombticatrombocitopnica

3.4.7. Prpurapostransfusin

3.4.8. Hiperviscosidadengammapatasmonoclonales

3.4.9. Crioglobulinemia

3.4.10. Sndromecatastrficoantifosfolpido

3


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3.4.11. LinfomacutneodeclulasT/micosisfungoide/sndromedeSzary

3.4.12. Aloinmunizacineritrocitariaenelembarazo

3.4.13. Enfermedaddeclulasfalciformes

3.5. Enfermedades reumticas

3.5.1. Lupuseritematososistmico

3.5.2. Artritisreumatoiderefractaria

3.6. Enfermedades metablicas

3.6.1. Hipercolesterolemiafamiliar

3.6.2. Enfermedadporalmacenamientodecidofitnico.EnfermedaddeRefsum

3.6.3. Hipertrigliceridemia.Pancreatitis

3.7. Enfermedades neurolgicas

3.7.1. Encefalomielitisagudadiseminada

3.7.2. Encefalitisfocalcrnica(encefalitisdeRasmussen)

3.7.3. Polineuropatadesmielinizanteinflamatoriaaguda(sndromedeGuillain-Barr)

3.7.4. Polineuropatadesmielinizanteinflamatoriacrnica

3.7.5. Miasteniagravis

3.7.6. SndromemiastnicodeLambert-Eaton

3.7.7. Esclerosismltiple

3.7.8. Neuromielitisptica,enfermedaddeDevic

3.7.9. Sndromeneurolgicoparaneoplsico

3.7.10. Polineuropataparaproteinmica

3.7.11. Sndromedelhombrergido(sndromeStiff-Person)

3.7.12. PANDASycoreadeSydenham

Indicaciones

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3.8. Enfermedades renales

3.8.1. Glomerulonefritisrpidamenteprogresivaporinmunocomplejos

3.8.2. Nefropatadelmieloma(myeloma cast nephropaty)

3.8.3. Fibrosissistmicanefrognica

3.9. Trasplante renal

3.9.1. Rechazohumoralagudo

3.9.2. HiperinmunizadosHLA

3.9.3. Recurrenciadelaglomeruloesclerosisfocalysegmentaria

3.9.4. TrasplantederganosslidosABOincompatible

3.10. Enfermedades vasculares

3.10.1. Maculopatasenildegenerativa

3.10.2. Enfermedadoclusivaarterialperifrica

3.11. Trasplante de pulmn. Rechazo

3.12. Envenenamiento por animales, sobredosis y txicos

3.13. Babesiosis

3.14. Shock sptico

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3. INDICACIONES

3.1. Enfermedades cardiolgicas

3.1.1.Trasplantecardaco.Rechazohumoralagudo

El rechazo humoral agudo (RHA) est mediado por linfocitos B y se manifi esta por inestabilidad hemodinmica con o sin evidencia histolgica. El RHA tam-bin se sospecha cuando hay edema intersticial, clulas endoteliales promi-nentes e histiocitos intravasculares. A menudo, el nico signo de RHA es una fraccin de eyeccin ventricular disminuida. Ttulos elevados de anticuerpos anti-HLA (human leukocyte antigen) y pruebas cruzadas positivas pretrasplante aumentan el riesgo de RHA.

3.1.1.1.Justificacindelaafresis

La afresis teraputica (AFT) en el trasplante cardaco tiene como fi nalidad, junto al tratamiento con frmacos inmunosupresores, prevenir o tratar el RHA del injerto cardaco. Actualmente se utilizan dos procedimientos aferticos: la fotoafresis extracorprea (FEC) y la plasmafresis (PF). Aunque el mecanis-mo de la FEC sigue siendo desconocido, se postula que estimula el sistema inmunitario para destruir el clon especfi co de las clulas T, que causan el RHA, e inducir a la inmunotolerancia a travs de la estimulacin de las clulas T re-guladoras (Tregs). Las Tregs son linfocitos CD41 y CD251 que tienen la propie-dad de suprimir especfi camente las reacciones inmunes del antgeno. Se ha demostrado que el nmero de clulas Tregs circulantes en pacientes trasplan-tados tratados con FEC se duplica en comparacin con el pre-FEC, fenmeno que persiste hasta un ao despus del tratamiento. En contraste, los pacien-tes que recibieron slo los medicamentos inmunosupresores tenan un nivel de Tregs muy bajo. El objetivo de la PF es retirar los anticuerpos especfi cos de los donantes o mediadores infl amatorios implicados en el RHA. As, con base en las propiedades de ambos procedimientos, la indicacin de la FEC est ms bien en la profi laxis, mientras que la PF est indicada en el tratamiento del RHA.

3.1.1.2.Tratamiento

1. Inmunosupresin convencional.

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2. FEC en la profilaxis y en el rechazo celular agudo.

3. PF en el tratamiento del RHA.

4. Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV).

5. Rituximab.

Tabla 1. Afresis teraputica segn la American Society for Apheresis

Procedimiento Recomendacin Evidencia Categora

FEC Grado 1A Tipo I I (profilaxis)

FEC Grado 2B Tipo II-3 II (rechazo celular)

PF Grado 2C Tipo II-3 III (RHA)

FEC: fotoafresis extracorprea; PF: plasmafresis; RHA: rechazo humoral agudo.

3.1.1.3.Estrategiapropuesta

1. FEC:

Volumen tratado: 200-270 ml. Frecuencia: 2 sesiones en das consecutivos/semana/2-8 semanas.

2. PF:

Volumen tratado: 1-1,5 volumen de plasma circulante (VPC). Frecuencia: diaria o alterna, 6-8 sesiones. Fluido de reemplazo: albmina al 5%.

3. PF + IGIV.

4. PF + IGIV + rituximab.

3.1.1.4.Monitorizacindelarespuesta

1. Respuesta clnica de la funcin cardaca.

2. Monitorizacin inmunolgica de anticuerpos circulantes.

Indicaciones

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3. Monitorizacin de linfocitos CD41 y CD251.

4. Monitorizacin histolgica.

3.1.1.5.Recomendaciones

En pacientes que pesen < 45 kg, la FEC requiere ajustes de protocolo para compensar el volumen extracorpreo durante las fases de recogida del pro-cedimiento. Es recomendable realizar un hemograma completo y un estu-dio de coagulacin antes de las sesiones de AFT.

3.1.2.Miocardiopatadilatada

La miocardiopata dilatada (MCD) se caracteriza por la dilatacin cardaca con empeoramiento de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo. En su pa-togenia estn implicados factores infecciosos, genticos, ambientales e in-munolgicos. La mayora tiene uno o ms autoanticuerpos (AAC) cardacos.


El 80% de los pacientes con MCD presenta AAC contra antgenos de miocar-dio, fundamentalmente de la miosina (receptores adrenrgicos, antimitocon-driales, muscarnicos M2 y de la troponina I), que pueden causar lisis, disminu-cin de la contractilidad y afectar el transporte de calcio de los cardiomiocitos. El tratamiento de la MCD y de la miocarditis aguda con inmunosupresin o IGIV no ha tenido xito. Actualmente, la mejor estrategia teraputica de la MCD, de acuerdo con los ltimos estudios, es con inmunoadsorcin (IADS) o PF.

3.1.2.2.Tratamiento

1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

2. Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (ARA II).

3. Diurticos, b-bloqueantes.

4. IADS, PF.

5. PF + IGIV.

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6. Si fallan los anteriores definitivamente: trasplante cardaco.



IADS Grado 2B Tipo I III (NYHA II-IV)

PF Grado 2C Tipo II-3 II (NYHA II-IV)

IADS: inmunoadsorcin; NYHA: New York Heart Association; PF: plasmafresis.


1. IADS:

Frecuencia: una sesin de IADS diaria o alterna (5-6 sesiones); si hay empeoramiento de la funcin, se recomiendan 5-6 sesiones en das consecutivos/mes, durante cuatro meses.

Volumen tratado: 1-1,5 de VPC. Lquido de reemplazo: no precisa.

2. PF:

Frecuencia: PF/diaria o alterna (5-6 sesiones); si hay empeora-miento de la funcin, se recomiendan 5-6 sesiones en das conse-cutivos/mes, durante cuatro meses.

Volumen tratado: 1-1,5 VPC. Lquido de reemplazo: albmina al 5%.


1. Respuesta clnica de la funcin cardaca (volumen espiratorio forzado en 1 segundo [FEV1], ecocardio, etc.).

2. Monitorizacin inmunolgica de anticuerpos circulantes.


Si no hay respuesta al tratamiento convencional de la MCD, se recomienda iniciar lo antes posible el tratamiento con IADS o PF.

Indicaciones

39

3.2. Enfermedades dermatolgicas

3.2.1.Pnfigovulgar

El pnfigo vulgar es una enfermedad mucocutnea autoinmune, con for-macin de ampollas, rara y potencialmente fatal. Afecta igualmente a am-bos sexos y se inicia a partir de los 60 aos. Los pacientes presentan ampollas en la piel, generalmente flcidas y recurrentes, que pueden es-tar presentes tanto en la superficie del cuerpo como en las mucosas de la boca. Una gran superficie de la piel puede verse afectada y dar lugar a situaciones semejantes a quemaduras graves. La patologa del pnfigo vulgar se caracteriza por el depsito de AAC en la superficie celular de los queratinocitos. Estos anticuerpos, que tambin estn presentes en la circulacin, estn tpicamente dirigidos contra una protena de 130 kDa (desmoglena 3). Otros AAC adicionales se han detectado contra desmo-glena 1. La histologa revela la presencia de una fraccin intraepidrmica suprabasilar con acantolisis. Hay depsitos de IgG y C3 en la superficie celular de los corticokeratinocitos de la media e inferior o en toda la epi-dermis de la piel perilesional o de la mucosa. Algunos autores correlacio-nan el ttulo de los anticuerpos IgG4 antikeratinocito con la actividad de la enfermedad.


La justificacin del uso de la AFT en el tratamiento del pnfigo vulgar se basa en la presencia de AAC circulantes. La AFT se ha utilizado en pacien-tes con sntomas y lesiones graves y que no haban respondido a dosis altas de agentes convencionales o bien ante una enfermedad rpidamente progresiva. El objetivo de la AFT es reducir el nivel de anticuerpos, con la consecuente mejora en los sntomas clnicos.

3.2.1.2.Tratamiento

1. Corticoides.

2. Inmunosupresores: azatioprina, metotrexato y ciclofosfamida; ms re-cientemente, micofenolato mofetil, clorambucil, IGIV y rituximab.

3. IGIV + rituximab.

40


4. FEC.

5. PF.



PF Grado 2B Tipo I IV

FEC Grado 2C Tipo III III

FEC: fotoafresis extracorprea; PF: plasmafresis.


1. PF:

Frecuencia: diaria o alterna, hasta que las lesiones remitan. Pro-gramar peridicamente reiniciar nuevas sesiones, cuando de nue-vo aparezcan las lesiones.

Volumen tratado: 1-1,5 VPC. Fluido de reemplazo: albmina al 5%.

2. FEC:

Frecuencia: dos sesiones en das consecutivos/semana/2-4 semanas.

Volumen tratado: 200-270 ml. Fluido de reemplazo: no precisa.


1. Respuesta clnica.

2. Evolucin de las lesiones ampollosas.

3. Monitorizacin de los ttulos de AAC.


Indicaciones

41


La falta de respuesta clnica despus de un perodo de prueba con inmunosupre-sin adecuada concomitante debe ser suficiente para interrumpir el tratamiento.

3.2.2.Esclerodermia(esclerosissistmicaprogresiva)

La esclerosis sistmica (EcS) o esclerodermia es una enfermedad multisist-mica crnica de etiologa desconocida, que se caracteriza clnicamente por un engrosamiento de la piel debido a la acumulacin de tejido conectivo y por la afectacin de distintos rganos viscerales, incluidos el tracto gastrointestinal, los pulmones, el corazn y los riones. Las anormalidades en la microcircula-cin son caractersticas tpicas que contribuyen de una forma directa en el de-sarrollo de esta enfermedad. Los pacientes con EcS pueden presentarse bien como esclerodermia cutnea difusa o como esclerodermia cutnea limitada (engrosamiento cutneo simtrico limitado a las extremidades distales y la cara). Este ltimo grupo se presenta con caractersticas de CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasia). El fenmeno de Raynaud es un sntoma inicial en la mayora de los pacientes con EcS. La gravedad de la enfermedad visceral determina su supervivencia. Los anticuerpos antinucleares (ANA) y antinucleolares estn presentes en ms del 95% de los pacientes con EcS, y se dirigen contra la topoisomerasa 1 (Scl 70/40%), centrmero (60-80%), ARN polimerasa I, II y III (5-40%), Th RNP (14%), U1 RNP (5-10%), y PM/Scl (25%). Es caracterstica la acumulacin de colgeno y otras protenas de la matriz extracelular, como fibronectina, tenas-cina y glicosaminoglicanos, en la piel y otros rganos. El estado de isque-mia crnica causada por una lesin en las clulas endoteliales de las arterias pequeas, arteriolas y capilares precede a la fibrosis. Actualmente se admite que en su fisiopatologa est implicada la inmunidad mediada por clulas en la que intervienen clulas T activadas y la interleucina (IL)-2, el aumento de la proporcin de clulas circulantes CD4 y CD8, y una significativa participacin de los macrfagos y sus productos de IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral (TNF)-a, factor de crecimiento transformante (TGF)-b, PDGF (platelet-derived growth factor) y fibronectina.


Aunque la fisiopatologa de la EcS no est totalmente definida, sin embargo, se admite el uso de la PF como una opcin de tratamiento. Es posible que la

42


eliminacin de ANA y anticuerpos antinucleolares y de productos inflamato-rios como IL-1, IL-6, TNF-a, TGF-b, PDGF y fibronectina pueda explicar los efectos beneficiosos descritos en distintos ensayos clnicos controlados que muestran una mejora estadsticamente significativa en la puntuacin de la piel y en la evaluacin fsica del paciente. La participacin de los linfocitos T activados podra dar lugar a la utilizacin de otras modalidades de AFT, como es la FEC.

3.2.2.2.Tratamiento

1. Tratamiento sintomtico de los rganos afectados.

2. D-penicilamina.

3. Corticosteroides, azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato.

4. Prostaciclina intravenosa (fenmeno de Raynaud e hipertensin pulmonar).

5. PF/FEC.



PF Grado 2C Tipo II-2 III

FEC Grado 1A Tipo I IV

FEC: fotoafresis extracorprea; PF: plasmafresis.


1. PF:

Frecuencia: diaria o alterna, un total de 6-8 sesiones durante 2-4 semanas.

Volumen tratado: 1-1,5 VPC. Fluido de reemplazo: albmina al 5%.

Indicaciones

43

2. FEC:

Frecuencia: dos sesiones en das consecutivos/semana/2-4 semanas. Volumen tratado: 200-270 ml. Fluido de reemplazo: no precisa.


1. Respuesta clnica de los diferentes rganos afectados.

2. Evolucin de las lesiones cutneas.




La falta de respuesta clnica despus de un perodo de prueba con inmunosupre-sin adecuada concomitante debe ser suficiente para interrumpir el tratamiento.

3.2.3.Enfermedaddeinjertocontrahusped

La enfermedad de injerto contra husped (EICH) despus de un trasplante alo-gnico de clulas madre hematopoyticas (TCHP) se clasifica como sndrome agudo, crnico o mixto. La forma clsica aguda ocurre en el TCHP dentro de los 100 primeros das y afecta a la piel, el tracto gastrointestinal o el hgado. La EICH aguda resulta de la activacin de las clulas T del donante por el antge-no de las clulas del husped presensibilizadas, dando lugar a la lesin tisular mediada por clulas T y citocinas. La fisiopatologa de la EICH crnica no est clara, pero probablemente se relaciona con las clulas T activas del donante, las clulas B y las clulas naturales asesinas (NK), que causan fibrosis, infla-macin, esclerosis y atrofia de la piel, de las glndulas lagrimales, la boca, los pulmones, el tracto gastrointestinal, el hgado, las articulaciones y la vagina.


La justificacin de la AFT, especialmente con el procedimiento de FEC, pare-ce deberse a la induccin de la apoptosis de los linfocitos tratados, a la mo-

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dulacin de las clulas dendrticas derivadas de monocitos, a la interrupcin en la produccin de citocinas antiinflamatorias por poblaciones de clulas T-helper y a la induccin de las clulas Tregs para establecer el tiempo de to-lerancia inmunolgica. La piel y las manifestaciones orales y oculares mejoran del 40% al 100% y el hgado, las articulaciones y las complicaciones gastro-intestinales en aproximadamente el 30-50% de los casos. Las respuestas alcanzan su mxima frecuencia a los 2-6 meses de tratamiento y la mayora son parciales y no completas.

3.2.3.2.Tratamiento

1. Corticoides.

2. Tacrolimus, micofenolato mofetilo, sirolimus.

3. Globulinas antitimocito (ATG).

4. FEC.



FEC Grado 1B Tipo I II piel (crnica)

FEC Grado 2C Tipo II-2 II piel (aguda)

FEC Grado 2C Tipo II-2III no-piel (aguda/crnica)

FEC: fotoafresis extracorprea.


FEC: sistema Cellex (Therakos).

Frecuencia: dos sesiones en das consecutivos/semana/2-4 semanas.

Volumen tratado: 200-270 ml. Fluido de reemplazo: todos los leucocitos fotoactivados son rein-

yectados: albmina, solucin salina.

Indicaciones

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1. Respuesta clnica de los diferentes rganos afectados.

2. Evolucin de las lesiones cutneas.




Ante la no respuesta al tratamiento convencional con corticoides e inmuno-supresores, se debe iniciar tratamiento con FEC o bien PF.

3.3. Enfermedades digestivas

3.3.1.Fallohepticoagudo

El fallo heptico (FH), tanto agudo como crnico, presenta todava una eleva-da mortalidad a pesar de los notables avances mdicos desarrollados en los ltimos aos. El fallo heptico fulminante es un sndrome clnico muy grave y de etiologa variable, fundamentalmente por virus y txicos, cuya consecuen-cia es el establecimiento de insuficiencia hepatocelular a menudo irreversible. En un perodo de tiempo habitualmente muy breve, se produce encefalopata heptica asociada a coagulopata. El pronstico es muy grave y la muerte normalmente se produce por edema cerebral, infecciones y fallo multiorg-nico. El tratamiento mdico convencional de esta patologa nicamente est destinado a tratar las complicaciones y a prevenir nuevas descompensa-ciones. La tasa de mortalidad sigue siendo alta y se sita entre un 10% y un 40% con trasplante, frente al 50-90% sin trasplante. Sin embargo, slo aproximadamente un 15% de los pacientes con FH, agudo o crnico, recibe un injerto heptico.


La escasez de rganos para el trasplante en estos pacientes propici de forma paralela el desarrollo de sistemas de soporte heptico transitorio, con la finalidad de prolongar la supervivencia del paciente hasta la disponibilidad

46


de un injerto o la recuperacin de la capacidad funcional heptica. La finali-dad bsica de estos sistemas es la sustitucin de algunas de las funciones de sntesis o detoxificacin del parnquima heptico daado. Sin duda, el progreso de la Hepatologa moderna, en cuanto al tratamiento de las enfer-medades hepticas descompensadas, parece depender en gran medida de este concepto en sus diferentes variedades tcnicas tales como: sistemas bioartificiales, los cuales se basan en biorreactores que contienen hepa-tocitos vivos y funcionalmente activos, que pueden proceder de hepatoci-tos humanos o de hepatocitos xenognicos, fundamentalmente de cerdo; y sistemas extracorpreos de detoxificacin heptica, como son los nuevos sistemas de depuracin extracorprea que combinan la eliminacin de molculas ligadas a la albmina con la biocompatibilidad de una nueva membrana de dilisis: MARS (molecular adsorbent recirculating system) y Prometheus (Fresenius). Con ellos se consigue eliminar las toxinas liposo-lubles ligadas a la albmina e hidrosolubles. Sus indicaciones son: 1) Des-compensacin aguda de enfermedad heptica crnica preexistente (acute on chronic liver failure [AoCLF]). 2) FH agudo. 3) Disfuncin primaria del in-jerto heptico. 4) FH tras ciruga heptica. 5) Prurito intratable en sndromes colestsicos crnicos.

3.3.1.2.Tratamiento

1. Control de las constantes hemodinmicas.

2. Prevencin de la hemorragia gastroduodenal.

3. Tratamiento del coma.

4. Correccin de la coagulopata.

5. Sistemas de depuracin extracorprea:

a) MARS.b) Prometheus.


1. Pacientes hemodinmicamente estables: de 6 a 8 horas al da en tra-tamientos intermitentes.

Indicaciones

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2. Pacientes hemodinmicamente inestables: 24 horas al da (normal-mente dentro de unidades de cuidados intensivos).


1. Monitorizacin clnica.

2. Monitorizacin de la funcin heptica.

3. Monitorizacin de la encefalopata y la funcin renal.

4. Monitorizacin de la coagulacin.

5. Monitorizacin de sustancias txicas.


El tratamiento con MARS o Prometheus permite el soporte temporal y, en ocasiones, la recuperacin completa de la funcin heptica en pacientes con FH agudo o crnico. La tolerancia es buena y presenta escasos efectos adversos. Tiene evidentes efectos positivos sobre la funcin heptica, renal,



MARS/Prometheus I (AoCLF)

MARS/Prometheus I (FH agudo fulminante)

MARS/PrometheusI (disfuncin primaria del injerto)

MARS/Prometheus I (FH tras ciruga heptica)

MARS/PrometheusI (prurito intratable por colestasis)

MARS/Prometheus I (enfermedad de Wilson)

MARS/Prometheus I (envenenamiento)

AoCLF: acute on chronic liver failure; FH: fallo heptico; MARS: molecular adsorbent recirculating

system.

48


neurolgica y hemodinmica. Sin embargo, la evidencia cientfica disponible en relacin con la eficacia del MARS o el Prometheus es escasa, por lo que debemos esperar a la realizacin de estudios prospectivos controlados en las distintas indicaciones para la generalizacin de su uso. En la enferme-dad de Wilson y en los casos de envenenamientos, si no se dispone de los procedimientos MARS/Prometheus, puede utilizarse la PF o hipoperfusin con carbn.

3.3.2.Enfermedadinflamatoriaintestinal

La colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) son enfermedades inflamatorias crnicas del tracto gastrointestinal y se conocen generalmente como enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La disfuncin del sistema inmu-nolgico, adems de los factores genticos, ambientales y fisiolgicos, con-tribuye a la patognesis de la EII. El proceso de la enfermedad se caracteriza histolgicamente por la abundancia de leucocitos y monocitos en la mucosa del intestino, junto con las citocinas proinflamatorias. Afecta principalmente a individuos en la tercera dcada de la vida.


Dado que el grado de infiltracin de granulocitos y monocitos se correlaciona evidentemente con la gravedad de la EII, la justificacin de la AFT selectiva se basa en disminuir la tasa de los granulocitos y monocitos y los niveles de mediadores inflamatorios acompaantes, como es una variedad de citocinas (TNF-a, IL-6, IL-8 y IL-1b). Ensayos clnicos aleatorios y controlados con AFT selectiva han demostrado mejora clnica, con evidencia endoscpica e his-tologa de curacin y disminucin de la infiltracin leucocitaria, en la mucosa intestinal de estos pacientes con EII, incluidos aquellos que son resistentes a esteroides, frente a los pacientes con placebo. La AFT selectiva tambin puede ser til como un complemento del uso de esteroides.

3.3.2.2.Tratamiento

1. Aminosalicilatos.

2. Corticoides.

3. Inmunosupresores: azatioprina, 6-mercaptopurina, infliximab (EC).

Indicaciones

49

4. Ciruga en algunos pacientes.

5. AFT selectiva:

Granulocitoafresis (GNCAF). Leucocitoafresis (LECAF).



GNCAF Grado 2B Tipo I II

LECAF Grado 2B Tipo I II

GNCAF: granulocitoafresis; LECAF: leucocitoafresis.


1. LECAF: CellsorbaTM (Asahi), columna con fibras no tejidas de polister.

2. GNCAF: Adacolumn (Osuka), columna con bolas de acetato de celulosa.

Frecuencia: 1-2 sesiones/semana/primeras 4-5 semanas; si res-puesta: 1 sesin cada 3-4 semanas de forma indefinida segn la respuesta.

Volumen procesado: sangre venosa a 50 ml/min durante 60 minutos. Fluido de reemplazo: no precisa.


1. Monitorizacin clnica digestiva.

2. Monitorizacin del ritmo intestinal y morfologa de las heces.


Se recomienda el tratamiento con AFT selectiva en la EII, con GNCAF o LECAF, dado el grado de evidencia, cuando el tratamiento convencional con

50


corticoides no obtenga la respuesta deseada o los efectos secundarios a stos contraindiquen su continuidad. Las dos columnas han demostrado tener una respuesta equivalente en los pacientes con CU.

3.4. Enfermedades hematolgicas

3.4.1.Anemiaaplsica;anemiaaplsicaadquiridapuradeclulasrojas

La anemia aplsica (AA) y la anemia aplsica pura de clulas rojas (APCR) primarias son poco frecuentes, no as la forma adquirida, que normalmente puede resultar por lesin inmunitaria de las clulas progenitoras eritroides por anticuerpos IgG o linfocitos T citotxicos (CTL), de productos solubles, como las citocinas inhibitorias, CTL o anticuerpos antieritropoyetina.


Debido a que estas enfermedades pueden ser de origen inmunolgico, la PF puede ser til mediante la eliminacin de anticuerpos en suero. La PF est justificada en pacientes con AA graves que no tienen una opcin de trasplante y no han respondido a la terapia inmunosupresora convencional. La PF tambin puede mejorar el desarrollo de la APCR despus de TCHP alognicos ABO no compatible y en el mbito de la terapia con eritropoyetina y en anticuerpos antieritropoyetina.

3.4.1.2.Tratamiento

1. No administracin de frmacos (incluida la eritropoyetina [EPO]) que puedan producir AA o APCR.

2. TCHP de un hermano donante HLA compatible.

3. Metilprednisolona: 1 g/da.

4. ATG, ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida, rituximab, alemtuzumab.

5. PF/IADS.

6. PF antes del TCHP.

Indicaciones

51



PF 2C III III (AA)

PF 2C III II (APCR)

AA: anemia aplsica; APCR: anemia aplsica pura de clulas rojas; PF: plasmafresis.


1. Frecuencia: PF diaria o alterna, hasta alcanzar mejora (6-30 sesiones).

2. Volumen tratado con PF: 1 VPC.

3. Lquido de reemplazo: albmina al 5% alternando con plasma fresco congelado (PFC), si alteracin de factores de coagulacin.


1. Valoracin clnica.

2. Monitorizacin de la hematopoyesis.


Si es necesario realizar > 9 PF hasta obtener respuesta, en el lquido de sustitucin deber alternarse albmina al 5% con PFC, y antes si presenta alguna alteracin en los factores de coagulacin.

3.4.2.Anemiahemolticaautoinmune

La anemia hemoltica autoinmune representa un grupo de trastornos don-de los AAC son los causantes de la destruccin de los glbulos rojos, bien en el espacio intravascular, por el complejo del terminal ltico (C5b-C9) o, con ms frecuencia, en el extravascular, en el bazo, por el sistema macrfago fagocitario. Pueden clasificarse en dos tipos principales: ane-mia hemoltica autoinmune caliente (AHAC) y la enfermedad por crioaglu-tininas (ECA).

52



La PF podra eliminar los inmunocomplejos patgenos y AAC circulantes. El tratamiento con PF puede ganar tiempo hasta que surta efecto la terapia inmunosupresora o si otros tratamientos han fracasado. En cualquier caso, la mejora de la AHAC despus de PF es generalmente temporal, depende de las caractersticas y el ritmo de produccin de los AAC y, por lo tanto, debe ser combinada con terapia inmunosupresora concomitante.

3.4.2.2.Tratamiento

1. Prednisona: 1-2 mg/kg/da hasta que la respuesta se hace evidente (no eficaz en ECA).

2. Esplenectoma, si no hay respuesta a prednisona (no eficaz en ECA).

3. Azatioprina, micofenolato mofetil.

4. Rituximab.

5. PF.



PF 2C III III AHAC

PF 2C III II ECA (peligro de vida)

AHAC: anemia hemoltica autoinmune caliente; ECA: enfermedad por crioaglutininas; PF: plasmafresis.


1. Frecuencia: PF diaria o alterna, hasta que la hemlisis es controlada y la necesidad de transfusiones es limitada o hasta que la terapia de medicamento alcance mejora.


3. Lquido de reemplazo: albmina al 5%.

Indicaciones

53



2. Monitorizacin de la hematopoyesis.

3. Monitorizacin inmunolgica de anticuerpos, inmunocomplejos y nivel de crioaglutininas.

4. Estudio de coagulacin.


Si la amplitud trmica de un AAC IgM fro es tal que la aglutinacin se produ-ce a temperatura ambiente, la aglutinacin de glbulos rojos puede ocurrir en el separador de clulas. En estas situaciones, el tratamiento con PF puede requerir un entorno controlado, a una temperatura alta de 37,8 C, tanto en la sala como en el circuito extracorpreo.

3.4.3.Inhibidoresdelosfactoresdecoagulacin

La deficiencia de factores de coagulacin puede ser congnita o adquirida debido al desarrollo de un AAC. La hemofilia adquirida por AAC contra el factor VIII es poco comn, con una distribucin por edades bifsica en el anciano y en el perodo posparto. Se asocia con trastornos autoinmunes como infecciones y cncer. Los AAC se unen al factor de la coagulacin, inhiben sus funciones y dan lugar a una tendencia al sangrado. La incidencia de anticuerpos contra el factor V (FV) y la protrombina se ha incrementado con el uso frecuente de la trombina bovina contaminada, que forma anti-cuerpos que a su vez reaccionan con factores humanos causantes de sus deficiencias. Otras razones para anticuerpos FV son la estreptomicina, la cefotaxima, el tacrolimus y las infecciones (como la tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). Los pacientes con anticoagulante lpico de vez en cuando tienen deficiencia de protrombina selectiva debido a un anticuerpo contra el factor II (FII). La deficiencia adquirida factor X (FX) est frecuentemente asociada con amiloidosis sistmica debido a la unin selec-tiva de FX de fibrillas de amiloide. El sndrome de von Willebrand se asocia frecuentemente con enfermedades hematolgicas autoinmunes o enferme-dades cardiovasculares.

54



Dado que los anticuerpos contra los factores de coagulacin son en su ma-yora IgG, parece ser que la IADS es ms eficaz en la eliminacin de los anti-cuerpos y en la mejora de la condicin clnica que la PF. Estos efectos inclu-yen una disminucin de los monocitos activados y clulas T citotxicas, un cambio en la poblacin de clulas T y una disminucin en la actividad de las clulas T reactivas.

3.4.3.2.Tratamiento

1. Cese del sangrado:

Dosis altas de factor VIII, concentrados activados de protrombina (FEIBA o Autoplex1) y factor recombinante VIIa (Novoseven1).

2. Supresin de la produccin de inhibidores:

Corticoides (dosis altas), rituximab, ciclofosfamida, ciclosporina. IGIV. IADS (preferible). PF.



IADS 2B Tipo II-3 III

PF 2C Tipo II-3 IV

IADS: inmunoadsorcin; PF: plasmafresis.


1. Frecuencia: PF diaria, 6-9 sesiones. IADS: diaria o alterna, 6-9 sesiones.


3. Lquido de reemplazo: albmina al 5%.

Indicaciones

55



2. Monitorizacin de los factores de coagulacin.

3. Monitorizacin inmunolgica de los anticuerpos implicados.


Monitorizar la produccin de los inhibidores hasta que se reduzca de ttu-lo de anticuerpos e intentar controlar el sangrado con otras modalidades teraputicas.

3.4.4.Sndromeurmicohemoltico

El sndrome urmico hemoltico (SUH) es una microangiopata trombti-ca (MAT) que comprende la trada de: anemia hemoltica microangioptica (AHMA), trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Se definen dos subgru-pos de MAT: (1) de etiologa bien definida debido a la deficiencia ADAMTS13 secundaria a una infeccin; y (2) de etiologa no definida, asociada a otras en-fermedades, como VIH, cncer, quimioterapia, radiacin ionizante, inhibido-res de la calcineurina, de clulas progenitoras hematopoyticas o trasplante de rganos slidos, embarazo, lupus eritematoso sistmico (LES) y sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.


La PF en el SUH est justificada al poder eliminar con eficacia los AAC circu-lantes, mientras reemplaza los factores complementarios defectuosos al ad-ministrar PFC.

3.4.4.2.Tratamiento

1. Tratamiento especfico de la infeccin y cuidados generales.

2. En el HUS con diarrea: los corticosteroides, la PF y la infusin de PFC no tienen ningn efecto.

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3. En el HUS atpico: infusin de PFC (60-65 ml de PFC/kg/semana, se-guidos de 20 ml/kg/semana como mantenimiento).

4. PF: urgente ms eficaz que infusin con PFC (Grupo de Expertos Europeos).

5. Rituximab puede ser iniciado en HUS atpico por AAC antifactor H del complemento (CFH).

6. Eculizumab.



PF 2C Tipo IIIII atpico (SUHa debido a mutaciones en el gen del factor del complemento)

PF 2C Tipo IIII atpico (SUHa por autoanticuerpos al factor H)

PF 1C Tipo II-3 IV tpico (SUHd)

PF: plasmafresis; SUHa: sndrome urmico hemoltico atpico; SUHd: sndrome urmico hemoltico

+ diarrea.


1. Frecuencia: PF diaria, 5 veces/semana, durante dos semanas; luego, tres veces por semana durante dos semanas, con resultados evalua-dos en el da 33 (Grupo de Expertos Europeos).


3. Reposicin de lquidos: plasma o albmina (la activacin T asociada SUH).


1. Valoracin clnica: fiebre, diarrea y otros sntomas acompaantes de las enfermedades asociadas.

Indicaciones

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2. Funcin renal.

3. Control hematolgico: anemia, trombopenia y ms marcadores de la microangiopata trombtica.

4. Determinacin de: Escherichia coli O157: H7 (verocitotoxina) y Streptococcus pneumoniae.

5. Monitorizacin: CFH, factor I del complemento, factor B del complemen-to y C3 la protena cofactor de membrana (MCP) y las pruebas genticas.


Todos los candidatos a trasplante renal deben someterse a pruebas genticas. La recurrencia de SUH en los pacientes con trasplante renal es del 80%, el 100% y el 10% con CFH, cofactor I (CFI) y las mutaciones MCP, respectivamente.

3.4.5.Anemiahemolticamicroangiopticaasociadaadrogas

Existe una variedad de frmacos asociados a la AHMA, con esquistocitos y trombocitopenia. La presencia de insuficiencia renal, alteraciones del estado mental y fiebre son variables que dependen de dicha droga.


Es difcil de justificar la indicacin de la PF en la AHMA asociada a drogas, dado que los resultados comunicados son muy heterogneos. El uso de PF se basa fundamentalmente en la extrapolacin de la eficacia de la PF en la prpura trom-btica trombocitopnica (PTT) idioptica. Su potencial beneficio es desconocido y podra incluir la eliminacin de las protenas plasmticas del frmaco o sus meta-bolitos. En la AHMA asociada a los frmacos ticlopidina/clopidogrel, ciclosporina/tacrolimus, gemcitabina y quinina, la PF ha mostrado un claro beneficio.

3.4.5.2.Tratamiento

1. Suspensin del frmaco o reduccin de la dosis, si ste no puede suspenderse.

2. PF.

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PF 2B Tipo II-3 I (ticlopidina; clopidogrel)

PF 2C Tipo II-3 III (ciclosporina; tacrolimus)

PF 2C Tipo II-3 IV (gemcitabina)

PF 2B Tipo II-3 IV (quinina)

PF: plasmafresis.


1. Frecuencia: PF diaria o cada dos das, hasta la recuperacin de los parmetros hematolgicos, y luego cesar o disminuir de forma similar al tratamiento para la PTT idioptica.


3. Reposicin de lquidos: PFC.


1. Control hematolgico: anemia, trombopenia y ms marcadores de la microangiopata trombtica.

2. Niveles sanguneos del frmaco responsable.

3. Mejora clnica y normalizacin de la funcin renal.


Debe evitarse la exposicin nueva a la droga.

3.4.6.Prpuratrombticatrombocitopnica

La PTT es una enfermedad trombtica sistmica que afecta a la mayora de los vasos pequeos. Hoy da los hallazgos clnicos de trombocitope-

Indicaciones

59

nia inexplicable y AHMA con esquistocitos y LDH (lipoprotenas de alta densidad) son suficientes para diagnosticarla. La deficiencia grave de ADA-MTS13 est documentada en el 100% de los pacientes con PTT idioptica. Un AAC se identifica en la mayora de los pacientes con PTT idioptica adquirida. En un estudio reciente, IgG4 fue encontrado para ser subclase de lucha contra la ADAMTS13 ms comn y se sugiri que se relacion con la recurrencia de la enfermedad. En este momento, la PTT sigue siendo un diagnstico clnico. Dado que la PTT es potencialmente mortal si no se trata, debe haber un umbral bajo para el tratamiento de presuntas PTT. El embarazo, las enfermedades del tejido conectivo, los medicamentos, las infecciones, el cncer y el trasplante estn asociados con la PTT.


La PF est justificada ante la muy significativa mejora de los resultados cl-nicos de estos pacientes despus del tratamiento. Ningn otro tratamiento es

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