agreement between observations on the functional capacity of home care elderly patients

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Concordância de observações sobre acapacidade funcional de idosos em assistênciadomiciliarAgreement between observations on thefunctional capacity of home care elderlypatients

Natalia Aquaroni Ricci, Maristela Tiemi Kubota e Renata Cereda Cordeiro

Centro de Estudos do Envelhecimento. Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de SãoPaulo. São Paulo, SP, Brasil

Correspondência para/ Correspondence to:Natalia Aquaroni RicciRua Pacaembu, 257/ 60218040-710 Sorocaba, SP, BrasilE-mail: [email protected]

Recebido em 22/4/2004. Reapresentado em 23/9/2004. Aprovado em 2/2/2005.

DescritoresSaúde do idoso. Cuidadores. Pacientesdomiciliares. Avaliação geriátrica.Idoso débil. Serviços de assistênciadomiciliar. Cuidados domiciliares desaúde.

KeywordsAging health. Caregivers. Homeboundpatients. Geriatric assessment. Frailelderly. Home care services. Homenursing.

Resumo

ObjetivoVerificar o grau de concordância entre as medidas obtidas a partir da percepção docuidador e a observação direta do profissional da área da saúde quanto ao desempenhodas atividades de vida diária de idosos em programa de assistência domiciliária.MétodosForam feitas observações do desempenho em 40 idosos e entrevistas com seusrespectivos cuidadores. Durante a visita domiciliar, os dados quanto à percepção docuidador foram coletados por meio do instrumento Medida de Independência Funcional(MIF), respondido a um observador independente. O idoso foi observado peloprofissional da saúde quanto à sua capacidade funcional com observação direta daMIF, em relação às seis dimensões que esse instrumento contempla: autocuidados,controle de esfíncteres, transferências, locomoção, comunicação e cognição social.ResultadosO coeficiente de correlação intraclasse mostrou concordância excelente para todas asdimensões, sendo que a MIF total obteve o escore mais alto (0,95). Somente asdimensões “autocuidados” e “transferências” apresentaram viés entre as medidas(teste do sinal: p<0,001). Para as dimensões em que o teste do sinal verificou vieses,estes não apareceram quando aplicado o gráfico de Bland-Altman.ConclusõesA obtenção de concordância entre as medidas do profissional e cuidador mostra boainteração entre a equipe do programa e os cuidadores, o que é muito importante naavaliação e tratamento do idoso. Os resultados também sugerem que, quando utilizadoum instrumento de validade e confiabilidade como a MIF, a reprodutibilidade dasmedidas encontradas é grande, mesmo para diferentes formas de observação.

Abstract

ObjectiveTo assess the agreement between measures of caregiver’s perception and healthprovider’s direct observation of performance in daily living activities among homecare elderly patients.MethodsPerformance observations were carried out among 40 elderly patients and their

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Concordância entre medidas de avaliaçãoRicci NA et al

INTRODUÇÃO

Com o crescimento mundial da população idosa, apreocupação em relação à capacidade funcional vemsurgindo como novo destaque para a estimativa dasaúde desse segmento etário. Esse aumento gera mai-or probabilidade de ocorrência de doenças crônicase, com isso, o desenvolvimento de incapacidades as-sociadas ao envelhecimento.18

O diagnóstico baseado somente na avaliação clíni-ca torna-se inadequado com a real condição de saúdeda população idosa, já que, para essa faixa etária, osníveis de funcionalidade e independência são dadosmais relevantes do que somente a presença de condi-ções mórbidas.8 O diagnóstico das moléstias conti-nua sendo importante para o tratamento clínico, po-rém, associado a isso, deve haver compreensão quan-to aos aspectos funcionais. Eles não envolvem so-mente a saúde física e mental, mas também as condi-ções socioeconômicas e de capacidade de autocui-dado, as quais irão revelar o grau de independênciafuncional do idoso.6 A avaliação da capacidade fun-cional torna-se, portanto, essencial para a escolha domelhor tipo de intervenção e monitorização do esta-do clínico-funcional dos idosos.

Quando o objetivo é a avaliação de idosos que este-jam restritos ao ambiente doméstico, o mais indicadoé um instrumento que verifique o desempenho na rea-lização das atividades de vida diária (AVD). Isso por-que essas são as atividades de autocuidado que permi-tem ao idoso responder por si no espaço de seu domi-cílio. A dificuldade ou incapacidade na realizaçãodessas tarefas representa risco elevado para a perda daindependência funcional.13 É nesse contexto que oatendimento domiciliar surge como uma alternativa

respective caregivers were interviewed. During home visits, data on caregiver’sperception were collected by an independent observer using the FunctionalIndependence Measure (FIM) instrument. Health providers evaluated elderly patientson their functional capacity in six dimensions: self-care, sphincter control, mobility,walking, communication and social cognitive skills.ResultsIntraclass correlation coefficient (ICC) showed an excellent agreement in all dimensionsand the highest total FIM score was 0.95. Only the dimensions self-care and mobilityshowed a bias error between measures (signal test: p<0.001). Bias errors were notfound when Bland-Altman graphic was applied.ConclusionsThe agreement between health provider’s and caregiver’s measures demonstrated agood interaction between program team and caregivers, which is of great importanceon evaluating and treating elderly patients. The results also suggest that when a validand reliable instrument such as FIM is used, there is a high reproducibility of measures,even for different types of evaluations.

de modalidade de assistência à saúde para o tratamen-to de idosos com algum grau de dependência.5

Há várias fontes de informação para a avaliação dodesempenho dos idosos na realização das AVD, como aobservação indireta (relato de cuidadores/ familiares),observação direta (feita por profissionais da área dasaúde) e o auto-relato do idoso. A não-uniformidadena aplicação de um mesmo instrumento pode revelardiferentes concepções quanto à dependência e com-petência desses idosos, promovendo relações de cui-dado e tratamento inadequados. Nem sempre é possí-vel aplicar um instrumento baseado no auto-relato dopaciente, em virtude de déficits cognitivos que po-dem interferir nos resultados.20 Conseqüentemente,muitas vezes o profissional conduz as perguntas aocuidador e essas respostas podem, supostamente, serinfluenciadas por aspectos subjetivos e, eventualmente,pelos padrões de dependência ao cuidado.

Alguns autores acreditam que o método em que oexaminador observa diretamente o desempenho dopaciente em testes funcionais apresenta vantagens so-bre os outros tipos de avaliação, já que a informaçãopor relatos pode variar conforme o informante entre-vistado, constituindo-se um viés tanto para a práticaclínica como em pesquisa.4,8,19 Contudo, mesmo nocaso da observação direta, isenta do julgamento im-plícito do informante, existe a possibilidade do exa-minador extrair do paciente seu desempenho máximoe não o usual.1 Além disso, as medidas auto-referidasfornecem informações dentro de determinado contex-to social para o indivíduo, o que não pode ser obtidonas medidas diretas do desempenho funcional.18

As intervenções no atendimento domiciliar baseiam-se na interação profissional-idoso-cuidador-família,

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para o processo de tomada de decisões sobre o cuida-do.5 Portanto, é essencial investigar a concordânciaentre a percepção do cuidador e a observação do pro-fissional quanto à capacidade funcional do pacienteem seu domicílio, para que as metas e objetivos deambos possam ser semelhantes, trazendo o benefícionecessário para a reabilitação do idoso, além de dimi-nuir a sobrecarga de cuidados prestados.

O presente estudo tem como objetivo verificar ograu de concordância entre as medidas obtidas a partirda percepção do cuidador e a observação direta doprofissional da área da saúde, quanto ao desempenhodas atividades de vida diária de idosos em programade assistência domiciliária.

MÉTODOS

Foi realizado estudo observacional descritivo comanálise comparativa entre duas medidas: a observaçãodo profissional da saúde e a percepção do cuidador.

O programa de assistência domiciliária onde o es-tudo foi realizado é ligado a uma universidade públi-ca federal, fundado em 1999, com o objetivo de aten-der pacientes idosos que não apresentavam condi-ções funcionais e/ou sociais de comparecer a outrostipos de serviços de assistência à saúde.

Todos os pacientes do programa estavam aptos aparticipar do estudo, pois apresentavam os mesmoscritérios de inclusão no serviço de atendimento domi-ciliar: idade igual ou superior a 60 anos; presença depatologia crônica; pacientes cuja enfermidade e/oucondição social impossibilitem ou dificultem a fre-qüência sistemática a um ambulatório; necessidade deum cuidador responsável pelos cuidados do idoso; nãoser dependente de equipamentos de monitoramento esustentação à vida; e distância do domicílio do paci-ente em relação à sede do programa de até 8 km.

Estavam inseridos no programa de assistência do-miciliar durante o período da pesquisa 42 idosos.Ocorreram duas perdas amostrais, decorrentes de in-ternação do paciente nesse período, resultando naseleção de 40 idosos e seus respectivos cuidadores,os quais consentiram em participar da pesquisa.

Os participantes foram comunicados em contato te-lefônico prévio quanto à visita domiciliar para aplica-ção do questionário. Tanto o cuidador como o idosoforam avaliados simultaneamente em visita única, emdiferentes cômodos do domicílio e observadores inde-pendentes, para que os dados não sofressem vieses.

Durante a visita domiciliar a coleta dos dados foi

feita por meio de entrevista com o cuidador realizadasempre por observador independente (colaborador).O instrumento Medida de Independência Funcional(MIF) avaliou a percepção do cuidador acerca da ca-pacidade funcional do idoso e perguntas adicionaisforam feitas a fim de se obter dados sociodemográfi-cos e de características do cuidar. O idoso foi avalia-do por um profissional da saúde quanto à sua capaci-dade funcional, sob a forma de observação direta doinstrumento MIF, onde o paciente executava as tare-fas do referido instrumento. Conforme a necessidadede ajuda para a compreensão ou execução da ativida-de era feita a pontuação do nível de dependência.

Como a avaliação foi realizada no próprio domicí-lio do idoso, em condições de vida própria, não hou-ve necessidade de nenhum recurso especial além daaplicação do instrumento de avaliação da indepen-dência funcional. Todos os colaboradores envolvi-dos são profissionais da área da saúde e foram treina-dos previamente para a aplicação do instrumento MIF.As demais informações necessárias para a pesquisaforam obtidas por meio de consulta aos prontuáriosdos idosos.

A MIF foi escolhida por ser uma medida que aten-de a critérios de confiabilidade, validade, precisão,praticidade e facilidade.9 Além disso, ela tem comometa determinar quais os cuidados necessários a se-rem prestados para que o paciente realize as AVD,2

finalidade também do atendimento domiciliar.

Além disso, a MIF faz parte do Sistema Uniformede Dados para Reabilitação Médica (SUDRM) e éamplamente utilizada e aceita como medida de ava-liação funcional internacionalmente.11 No Brasil, aMIF teve sua tradução e reprodutibilidade da versãoem 2001 por Riberto et al,17 apresentando tambémuma boa confiabilidade para o escore total da MIF(ICC=0,98 inter-observadores e 0,97 teste/reteste) epara as dimensões. Sua natureza é multidimensional,podendo ser utilizada para trazer resultados quantoao tratamento, como forma de planejamento terapêu-tico ou como na presente pesquisa, para avaliar a apli-cabilidade em protocolos de geriatria e gerontologia.16

O instrumento avalia 18 categorias pontuadas deum a sete e classificadas quanto ao nível de depen-dência para a realização da tarefa. As categorias sãoagrupadas em seis dimensões: autocuidados, contro-le de esfíncteres, transferências, locomoção, comuni-cação e cognição social.2,10 Cada dimensão é analisa-da pela soma de suas categorias referentes; quantomenor a pontuação, maior é o grau de dependência.Somando-se os pontos das dimensões da MIF obtém-se um escore total mínimo de 18 e o máximo de 126

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pontos, que caracterizam os níveis de dependênciapelos subescores (Figura 1).

Para verificar a concordância entre o profissionalda saúde e o cuidador, utilizou-se o coeficiente decorrelação intraclasse (ICC) com nível de significân-cia α≤0,05. A correlação era considerada excelentequando o valor do coeficiente foi maior do que 0,75,boa entre 0,75 e 0,40, e pobre quando o coeficientede correlação era menor que 0,40.3 O teste do sinal foiutilizado para identificar a possibilidade de erro sis-temático (viés), isto é, situações nas quais um obser-vador sempre pontua escores maiores ou menores doque o outro.7

Caso o teste do sinal apresentasse viés na concor-dância com o ICC, seria necessária aplicação do grá-fico de Bland-Altman, cuja finalidade é avaliar a

concordância entre dois métodos de medi-da, representando a diferença entre cada parde valores por suas médias. Para verificar olimite de concordância nos gráficos, consi-derou-se duas vezes o desvio-padrão da mé-dia das diferenças entre os resultados da MIFtotal e de suas dimensões.

A concordância seria assumida caso aten-desse as condições acima citadas em pelo me-nos um dos testes e o gráfico de Bland-Altman.

RESULTADOS

As mulheres representaram 80% da amos-tra dos pacientes (n=40), a idade média dosidosos foi de 82,73±6,45 anos, 65% com ida-de superior a 80 anos e 60% encontravam-seviúvos. Os idosos apresentaram em média6,10±2,02 comorbidades associadas, commaior presença de afecções músculoesque-léticas (90%), neuropsiquiátricas (87,5%) ecardiovasculares (82,5%).

A amostra dos cuidadores também reveloumaior ocorrência de mulheres (92,5%), cuja

média de idade era de 55,13±16,01 anos. Os cuida-dores informais representam 72,5% da amostra, dosquais 40% dos cuidados domiciliares eram prestadospelas filhas. O tempo médio de cuidados ao idoso foide 6,35±8,21 anos, porém 77,5% dos cuidadores re-ferem ter outras atividades de responsabilidade alémdo cuidar.

Com os dados relativos à aplicação do instrumentoMIF, obteve-se duas caracterizações dos pacientesquanto seu nível de dependência, uma sob a forma deobservação pelo profissional e a outra pela percep-ção do cuidador.

Dentre as 18 categorias da MIF, a que apresentoumaior média de pontuação para os profissionais foi acategoria “alimentação” com 4,80±1,88 pontos. Paraos cuidadores, a categoria “compreensão” obteve a

Tabela 1 - Médias de pontuação e medidas de verificação da concordância da percepção do cuidador e observação dodesempenho pelo profissional quanto às dimensões da Medida de Independência Funcional (MIF) e seu escore total.

Dimensão Nível de pontuação Pontuações (médias±DP) ICC* Testeda dimensão Profissional Cuidador do sinal**

Autocuidados 6-42 24,47±11,63 20,82±11,37 0,88 p<0,001Controle de Esfíncteres 2-14 7,23±4,68 7,00±4,40 0,91 p=0,541Transferências 3-21 11,25±6,93 9,80±6,13 0,90 p<0,001Locomoção 2-14 5,58±3,35 5,28±3,24 0,84 p=0,503Comunicação 2-14 9,00±4,19 9,13±4,26 0,87 p=0,678Cognição Social 3-21 10,33±5,66 11,43±6,10 0,89 p=0,021

MIF total 18-126 67,90±32,97 63,65±31,39 0,95 p=0,074*ICC: Concordância intraclasse excelente em ICC≥0,75**Nível de significância α≤0,05

Figura 1 - Organização esquemática da composição da Medida deIndependência Funcional (MIF) em categorias, dimensões e MIF total, esuas respectivas pontuações.

Alimentação Higiene matinalBanhoVestir -se acima da cinturaVestir -se abaixo da cinturaUso do vaso sanitário

Controle da urinaControle das fezes

Transferência: leito - cadeiraTransferência: vaso sanitárioTransferência: chuveiro

LocomoçãoEscadas

CompreensãoExpressão

Interação SocialResolução de problemasMemória

CATEGORIAS

Pontuação das categorias:

7- independência completa

6- independência modificada

5- supervisão

4- ajuda mínima (indivíduo realiza ≥75% da tarefa)

3- ajuda moderada (indivíduo realiza ≥50% da tarefa)

2- ajuda máxima (indivíduo realiza ≥25% da tarefa)

1- ajuda total

Autocuidados(6-42 pontos)

Controle de esfíncteres(2-14 pontos)

Transferências(3-21 pontos)

Locomoção(2-14 pontos)

Comunicação(2-14 pontos)

Cognição Social(3-21 pontos)

DIMENSÕES

MIF TOTAL

(18-126 pontos)

Sub-escores:

18 pontos: dependência completa (assistência total)

19-60 pontos: dependência modificada (assistência de até 50% da tarefa)

61-103 pontos: dependência modificada (assistência de até 25% da tarefa)

104-126 pontos: independência completa/ modificada

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maior média com 4,68±2,17 pontos, ambas revelan-do dependência modificada com ajuda mínima (in-divíduo ≥75%). A categoria “escadas” apresentou amenor média tanto para os profissionais (2,33±1,68pontos) como para os cuidadores (2,25±1,67 pontos)configurando dependência modificada com ajudamáxima (indivíduo ≥25%).

O nível de dependência ainda pode ser avaliadopor meio das seis dimensões da MIF que agrupam ascategorias. Os profissionais obtiveram as maioresmédias em quatro das dimensões e os cuidadores so-mente tiveram médias superiores nas dimensões “cog-nição social” (11,43±6,01 pontos) e “comunicação”(9,13±4,26 pontos) (Tabela 1).

A MIF pode ser interpretada pelos seussubescores, os quais mostraram que, para osprofissionais, 42,5% dos idosos foi classi-ficada com dependência modificada (assis-tência de até 25% nas atividades) e para oscuidadores 47,5% dos idosos apresentavamdependência modificada (assistência de até50%) (Tabela 2).

Contudo, considerando-se a média do es-core total da MIF, observa-se que a do pro-fissional foi de 67,90±32,97 pontos e docuidador de 63,65±31,39 pontos, indican-do assim que ambos obtiveram dependên-cia modificada (assistência de até 25% nasatividades), segundo a classificação dossubescores.

O coeficiente de correlação intraclasse(ICC) mostrou concordância excelente paratodas as dimensões, sendo que a MIF totalobteve o escore mais alto 0,95 (Tabela 1). Oteste do sinal verificou boa concordânciacom o ICC para as dimensões “controle deesfíncteres”, “locomoção” e “comunicação”,já o nível descritivo obtido no escore totalda MIF (p=0,074) e na dimensão “cogniçãosocial” (p=0,021), ficaram próximos do li-mite de viés. Portanto, pode-se afirmar quehouve concordância entre a observação docuidador e a percepção do cuidador para asdimensões supracitadas.

As dimensões “autocuidados” e “transfe-rências” obtiveram vieses (p<0,001) no teste do si-nal. Desse modo, fez-se necessário análise por meiodo gráfico de Bland-Altman para verificar o grau deconcordância entre as medidas de avaliação dessasdimensões.

As Figuras 2 e 3 representam os gráficos de Bland-Altman de concordância entre os observadores acer-ca das dimensões “transferências” e “autocuidados”.Houve boa concordância entre a observação do pro-fissional e percepção do cuidador, já que a maioriados pares das medidas encontra-se dentro do limiteesperado de concordância. Além disso, o número depares que não se encontram dentro do intervalo, nãofoi significativo para a amostra total.

Tabela 2 - Classificação do nível de dependência de idosos em assistência domiciliar por meio dos subescores da MedidaIndependência Funcional.

Sub-escore Ocorrência Percentual VálidoProfissional Cuidador Profissional Cuidador

Dependência completa- assistência total 2 2 5% 5%Dependência modificada- assistência de até 50% 14 19 35% 47,5%Dependência modificada- assistência de até 25% 17 14 42,5% 35,0%Independência modificada/completa 7 5 17,5% 12,5%

Figura 2 - Gráfico de Bland-Altman para verificar o grau de concordânciaentre as medidas de percepção do cuidador e a observação dodesempenho pelo profissional quanto à dimensão “transferências” doinstrumento MIF.

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

3 6 9 12 15 18 21

Médias

Dife

renç

a

Figura 3 - Gráfico de Bland-Altman para verificar o grau de concordânciaentre as medidas de percepção do cuidador e a observação dodesempenho pelo profissional quanto à dimensão “autocuidados” doinstrumento MIF.

-12-10-8-6-4-202468

10121416

6 12 18 24 30 36 42

Médias

Dife

renç

a

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DISCUSSÃO

Apesar de se tratar de amostra de conveniência, asprincipais características sociodemográficas tanto dosidosos como dos cuidadores, mostraram-se compatí-veis com população de programas de assistênciadomiciliária da literatura.15,24

Os dados relacionados ao sexo (80% do sexo femi-nino), idade (82,73±6,45 anos) e estado civil (60%de viuvez), dos idosos do programa caracterizam umapopulação com maior fragilidade, pois, segundo Rosaet al,18 esses dados têm forte associação com o graude dependência, sendo a chance de o idoso ter umadependência moderada/grave cerca de 36 vezes mai-or para os indivíduos com mais de 80 anos, duas ve-zes mais para o sexo feminino e 3,3 para os viúvos.

Contudo, o fator mais importante para se avaliar adependência e também o risco de mortalidade do in-divíduo frágil é sua capacidade para desempenhar asAVD. Idosos com dependência para sete ou mais AVDtêm três vezes mais risco de morte do que aquelesindivíduos independentes. Diferente dos dados so-ciodemográficos que não podem ser modificadospelo indivíduo, a dependência nas AVD é um fatorque pode ser mutável com prevenção e reabilitação.14

Os idosos da amostra apresentaram dependênciana maioria das tarefas exigidas no instrumento, jáque as médias das categorias não ultrapassaram o ní-vel quatro de pontuação, revelando dependênciamodificada com ajuda mínima (indivíduo realiza≥75% da tarefa). Entre as categorias da MIF, a queobteve maior dependência foi “escadas” tanto paraos cuidadores (2,25±1,67 pontos) como para os pro-fissionais (2,33±1,68 pontos). Os resultados foramsemelhantes ao estudo de Stineman et al,22 em quetrês grupos de pacientes separados por moléstias (neu-rológicas, músculoesqueléticas e miscelâneas) obti-veram menor média de pontuação também na cate-goria “escadas”.

Na caracterização de dependência dos idosos, a mé-dia de menor dependência para o profissional foi nacategoria “alimentação” e para o cuidador na “com-preensão”. A categoria “compreensão” apresenta me-nor confiabilidade inter-observadores do que as de-mais categorias, o que provavelmente se deve pelamaior dificuldade dos avaliadores em analisá-la.11 As-sim, no presente estudo, a diferença que houve nacaracterização da dependência entre o profissional eo cuidador pode ser decorrente da maior habilidadedo profissional em aplicar a MIF devido ao treina-mento prévio. Em outros estudos que analisaram adependência nas categorias da MIF, “alimentação” e

“compreensão” são as que mostram menor dependên-cia, alternando-se com maior pontuação conforme ogrupo de doenças que é estudada.11,22

O nível de dependência pela média total da MIF,tanto para o profissional como para o cuidador, foi dedependência modificada (assistência de até 25%), ca-racterizando assim uma população dependente e comnecessidade de cuidados especiais.

Cordeiro et al,4 por meio da MIF, verificaram numgrupo selecionado de idosas institucionalizadas (n=33)que a grande maioria (84%) apresentava independên-cia modificada/completa. No estudo de Rigolin,16 amaioria dos idosos hospitalizados (44,3%) tambémobteve na classificação dos subescores da MIF inde-pendência modificada/completa. Estudos sobre oscuidadores de pessoas idosas revelam que esta ainda étarefa quase que exclusivamente de cuidadores infor-mais, com predomínio do sexo feminino, em sua maio-ria exercida pela filha do idoso.15 Esses dados são si-milares aos aqui encontrados, em que também se ve-rificou que os cuidadores formais não são em sua maio-ria profissionais (enfermeiros, auxiliares de enferma-gem) tratando-se de leigos com vínculo empregatício.

O atendimento domiciliar tem como base a orien-tação, informação e apoio de profissionais especia-lizados em saúde do idoso, o que depende essenci-almente do suporte familiar e informal para seu bomfuncionamento.21 O cuidador é responsável pela con-tinuidade da assistência dada pela equipe, tornan-do-se assim, elemento terapêutico no processo dereabilitação.

A escassez de estudos entre medidas de observaçãodo profissional e a percepção que não seja a do pró-prio paciente e a proximidade que deve existir entreo profissional e o cuidador, gerou a necessidade deverificar se ambos compartilham da mesma realidadequanto às condições funcionais do paciente ou seexistem padrões estereotipados de cuidados que pro-movam a dependência.

Wijlhuizen & Ooijendijk23 mostraram que os paci-entes reportavam maior dependência funcional doque a apresentada no prontuário médico, e que a ten-dência é que as análises de observação direta apre-sentem menor nível de incapacidade do que mostramas análises subjetivas do paciente. Com a justificati-va de possíveis déficits cognitivos, cada vez mais osfamiliares vêm sendo reportados quanto às ativida-des do paciente. Seel et al20 estudaram a concordân-cia entre o comportamento neurológico após trauma-tismo cerebral observado pelo familiar e pelo própriopaciente, mostrando que ambos concordaram nas seis

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categorias do instrumento por eles utilizados. Houvediferença apenas na categoria comunicação, em queo paciente revelou ter maior dificuldade do que apercepção do familiar.

Os resultados do presente estudo mostraram con-cordância excelente entre as medidas do profissionale do cuidador, com relação aos escores da MIF nessapopulação de idosos.

Tal concordância pode ter sofrido influência da ho-mogeneidade da amostra (amostra de conveniência),pois tratam-se de cuidadores cujos períodos de cui-dado são, em geral, elevados e, em função disso, járeceberam algumas orientações da equipe do progra-ma de assistência domiciliar. Como já foi explicita-do, o programa de assistência domiciliar fora criadoem 1999 e, desde então, muitas famílias foram e ain-da vem sendo beneficiadas pelo programa na formade orientações, grupo de apoio e reabilitação pararecuperação e manutenção funcional. Portanto, nessemomento, o envolvimento da maioria dos cuidado-res com as questões funcionais tratadas em equipetorna-se a principal limitação do estudo, já que po-tencializa a homogeneidade da amostra.

Não foi preciso verificar se existiam padrões de cui-dado executados pelos cuidadores do programa. Aconcordância entre as medidas revelou que a percep-ção do cuidador coincidia com a capacidade funcio-nal real do paciente, observada diretamente pelo pro-fissional. Esse dado é bastante relevante, já que, sehouvessem discordâncias, o cuidador poderia execu-tar padrões de cuidados baseados na subestimação ousuperestimação da capacidade funcional do idoso.

Pavarini12 estudou os padrões de cuidado observa-dos e concepções relatadas por cuidadores quanto àdependência em idosos institucionalizados, verifi-cando que existem quatro padrões de interação entreo atendente da instituição e o idoso. Esses foram:manutenção da autonomia, estímulo à autonomia,estímulo à dependência e manutenção da dependên-cia. Dentre os episódios registrados, a autora conclui

que 84,3% foram de manutenção da dependência,isto é, o idoso inicia comportamento de dependênciae o atendente reforça sendo apenas 10,9% de estímu-lo à autonomia em que o idoso inicia comportamen-to dependente e o atendente instiga o início da auto-nomia do idoso.

Nas instituições de longa permanência esses pa-drões são comuns, pois o número de pacientes é mui-to grande para poucos cuidadores, além de existiremnormas e rotinas impostas para os residentes e profis-sionais.13 Na assistência domiciliar esses inconveni-entes diminuem, pois a proporção de cuidadores parapacientes é de 1:1, além da maioria (62,5%) receberajuda de outros para o cuidado, sendo a rotina altera-da no domicílio conforme a necessidade diária docuidador ou do paciente. A ausência desses padrõesde cuidados provavelmente deve-se também pelanatureza do atendimento domiciliar em que se refor-ça a orientação àquele que irá assumir o papel de cui-dador. Assim, as tarefas deverão ser executadas no tem-po do idoso e com o incentivo para que ele as realizecom maior autonomia e independência possível.

A obtenção da concordância nas medidas no pre-sente estudo reforça a idéia de que os cuidadores fo-ram bem instruídos e orientados pelos profissionais,sendo esse um bom indicativo da assistênciadomiciliária como modalidade de promoção à saúdedesta população de idosos frágeis. Como a amostra jáhavia tido contato com as orientações dadas pela equi-pe, sugerem-se novas pesquisas no momento da ad-missão do paciente e do cuidador ao programa, paraverificar se mesmo na ausência de orientações existeconcordância ou se estas são fundamentais para mi-nimizar os padrões de cuidados negativos.

Os resultados obtidos também sugerem que, quan-do utilizado um instrumento de validade e confia-bilidade como a MIF, a reprodutibilidade das medi-das encontradas é grande mesmo para diferentes for-mas de observação tomando a utilização das infor-mações mais seguras, seja por fonte direta ou mes-mo indireta.

REFERÊNCIAS

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agreement between observations on the functional capacity of home care elderly patients

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