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Application for AdmissionPErsonal Data (stuDEnt)

01 Family Name 02 First Name 03 Middle Name

04 Mother’s full name 05 Father’s full name

06 Birth date 07 Place of birth (City/Country)

08 Citizenship(s) 09 Gender Male Female

10 Campus Applied forAISDubrovka AISFestivalnayaAISSkolkovo

11 Expected enrollment date (DD/MM/YY)

12 Student resides with (check all that apply) Mother Father Stepmother Stepfather Otherlegalguardian

13 Name and telephone number of Translator (required if parents are not fluent in English or Russian)

14 Name of Sibling(s) Age Current School

15 Does your child have any medical concerns that the school should know about? If so, please provide details.

Yes No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Registrar’s Office115088, Moscow, Sharikopodshipnikovskaya Street, 30A Block 1www.atlanticschool.ru | Tel.: +7(495) 661-8691 | Fax: +7(495) 661-8692

Applications for Atlantic International School must be returned to the AIS Registrar of the applied school. PleASe tyPe oR PRInt In blAck Ink.

2115088, Moscow, Sharikopodshipnikovskaya Street, 30A Block 1www.atlanticschool.ru | Tel.: +7(495) 661-8691 | Fax: +7(495) 661-8692

Application for Admission

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16 Language most of the time spoken by child at home

17 Other Languages (indicate whether fluent,intermediate, or basic) Language Speaking Reading Writing

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18 Previous Education list all schools starting with most recent (please include pre-school)

NameOfSchool Country Grade Month/year

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Family:

19 Home Address in Moscow

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20 Home Telephone Number in Moscow 21 Home Telephone Number (Native country)

22 Home Address (Native country)

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23 How did you first learn about AIS? Internet Company Consulate Friend AISparent Other

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115088, Moscow, Sharikopodshipnikovskaya Street, 30A Block 1www.atlanticschool.ru | Tel.: +7(495) 661-8691 | Fax: +7(495) 661-8692

Application for AdmissionPErsonal Data (Family)

Father

24 Last Name 25 First Name 26 Middle Name

27 Nationality 28 Languages spoken by Father

29 Employer 30 Position in company

31 Business Address. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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32 Business Telephone 33 Business Fax

34 Mobile telephone 35 E-mail

Mother

36 Last Name 37 First Name 38 Middle Name

39 Nationality 40 Languages spoken by Mother

41 Employer 42 Position in company

43 Business Address. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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44 Business Telephone 45 Business Fax

46 Mobile telephone 47 E-mail

4115088, Moscow, Sharikopodshipnikovskaya Street, 30A Block 1www.atlanticschool.ru | Tel.: +7(495) 661-8691 | Fax: +7(495) 661-8692

Application for Admission

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statEmEntsPhysical Education48 In order to ensure a safe and active environment in classes it is important to provide information

regardind your child’s health condition.A.Pleaselistanyphysicalconcerns(allergies,asthma). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B.Pleaselistanymedicationwhichmayaffectperformanceinphysicalactivities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mychildmayparticipateinallphysicalactivities Mychildmayattendswimmingclasses Iagree Idisagree Iagree Idisagree

Parent or Guardian’s signature Date: . . . / . . . / . . . . . .

Bus Service49 I intend to have my child use the school bus. It is my wish that my child ride the school bus to and from AIS.

Iagree Idisagree

Parent or Guardian’s signature Date: . . . / . . . / . . . . . .

Photo Release50 Occasionally photos are taken of children in class or engaged in school activities. These photos are

sometimes used for school promotion (school newspaper, school website, brochures, and adversitements). I give my permission for my child’s photo to be used for these purposes. Iagree Idisagree

Parent or Guardian’s signature Date: . . . / . . . / . . . . . .

Medical Release and Permission to treat51 Should my child become acutely ill or injured while in attendance on the campus of AIS or on an AIS

school trip the school nurse, first aid assistant, administrators and/or other members of the school staff have my permission to request medical assistance, emergency or otherwise. I understand that the staff members of the school will take all necessary precautions at their disposal to ensure the safety of my child while attending AIS. I take responsibility to inform the school of any changes in my child’s health. Iagree Idisagree

Parent or Guardian’s signature Date: . . . / . . . / . . . . . .

Permission For Routine Health Screenings52 I give my permission to perform routine check of my child’s vision hearing,weight,height done on a

yearly basis or as required. Iagree Idisagree

Parent or Guardian’s signature Date: . . . / . . . / . . . . . .

AIS Identification Cards53 I kindly ask you to provide me with AIS identification cards for

NameoftheGuardian. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PassportNo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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AutomobileLic.PlateNo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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with the right to collect my child . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (name of the child)

Parent or Guardian’s signature Date: . . . / . . . / . . . . . .