Alcooli toxiciPhillip D. Levy, MDAssistant Professor Of Emergency MedicineWayne State University School of Medicine, Detroit Receiving HospitalDepartment of Emergency MedicineSimona Bratu, MDFaculty, Accident and Emergency Medicine DepartmentMures County Hospital

Alcooli - GeneralitiHidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)Termenul devine diol sau glicol dac sunt dou grupuri hidroxilMetabolizai de enzimele hepaticeAlcool dehidrogenaza (ADH) convertete la aldehidAldehid dehidrogenaza (ALDH) convertete la acid Produce stare de ebrietateCrete odat cu numrul de atomi de carbon

Ce sunt alcoolii toxici ?MetanolLichid pentru splat geamuri, cur i dilueaz vopsele, spirtiereEtilen glicol i dietilen glicolLichid de rcire, antigel, lichid de frn, cosmeticeIzopropanolAlcool pentru curare, solvent pentru riniPropilen glicol, benzil alcool

De ce trebuie s nvm despre alcoolii toxici ?Sunt responsabili pentru un numr mare de intoxicaii i decese n lumeIngestii accidentaleIngestii ca substitueni ai etanoluluiRecunoaterea i tratamentul precoce pot minimaliza complicaiile pe termen lunguica poate fi contaminat cu metanol

Principii de baz

ToxicocineticAlcoolii toxici se absorb uor din tractul gastro-intestinalVolatilitatea mare a metanolului i izopropanolului permit toxicitate pulmonar i transdermalAu volum mic de distribuie(Vd = 0.6 L/kg) i nu se leag de proteinele plasmatice Permit eliminarea extracorporalMetaboliii sunt mai toxici dect componenta mam

Evaluarea DiagnosticTeste de laborator esenialeElectrolii, uree, creatinin, glucozOsmolaritatea plasmatic (scade pct. de ngheare)Nivelul de etanol i alcooli toxici (dac se pot efectua)Corpii cetonici urinari, aceton sericGaze arteriale - acid lacticAnalizele radiografice nu au contribuie mare

Hiatusul anionicMetabolizarea alcoolilor toxici de ctre ADH/ALDH produce acizi de nemsuratEthilen glicol acid glicolicMetanol acid formicIzopropanolul este exceptia !!Acizii se acumuleaz, scznd rezervele de bicarbonatRezult acidoz, cretere a hiatusului anionic [Na (Cl + HCO3)] = hiatus anionic Normal 8-12 mEq/L

Hiatusul osmolalOsmolalitatea este o msur a substanelor osmotic active din serOsmolaritatea este un calcul bazat pe echivalentul molar al soluiilor serice msurate[2(Na) + UREE/2.8 + glucoz/18 + etanol/4.6] Hiatus osmolal = osmolalitate osmolaritate Normal < 10 mOsmAlcolii toxici cresc osmolalitatea dar nu i osmolaritatea, creid hiatus osmolal

Hiatus anionic i osmolalInvers proportionalPe msur ce alcoolul toxic este metabolizat, hiatusul osmolal scade i se formeaz metabolii aciziPe msur ce metaboliii acizi cresc, hiatusul anionic creteTimp de la ingestie(mOsm)(mEq/L)Hiatus osmolalHiatus anionic

Obiective de Treatment Corectarea acidozei metaboliceEliminarea metaboliilorInhibarea metabolismului prin blocarea ADHprelungete timpul de njumtire seric al componentei mamEliminarea extracorporal a toxicului mam prin hemodializ

Metanol

GeneralitiProdus prin fermentare naturalProdus sintetic la nivel industrialIntoxicaii epidemice bine documentateAting concentraia de vrf n 30-60 minuteTimp de njumtire 24-30 ore (cinetic variabil)Prelungit de ingestie simultan de etanol75-85 % se metabolizeaz n ficat la acid formicResturile se excret neschimbate prin plmni sau rinichi

Metabolism

Manifestri cliniceStare de ebrietate, alterarea strii de contien, convulsiinecroz de putamen cu Parkinson ntrziatTulburri de vedere cu cmp vizual cu zpad i orbirePrezent la 50% din intoxicaiHiperemie de disc opticDegenerarea mielinei retinale produs de acidul formicTachipnee, tahicardie, hipotensiuneDureri abdominale produse probabil de pancreatit

DiagnosticAcidoz metabolic cu hiatus anionicpH < 7.0 asociat cu evoluie nefavorabilHiatus osmolalDiagnostic dac este mai mare de 50 mOsm/L Valoarea normal nu exclude intoxicaiaMetanolul seric i nivelul de acid formicNu sunt necesare pentru diagnosticLa CT pot s apar leziuni bilaterale de putamen

Management InitialStabilizare respiratorie i hemodinamicAspirarea pe sond gastricCrbunele activ are rol limitat, doar n caz de ingestie simultanBicarbonatul de sodiu 1-2 mEq/kg n bolusPerfuzie cu 150 mEq/L in glucoz 5% n 2 prizeAcid folic sau leucovorin50-70 mg IV la 4 ore, timp de 24 ore

Management - inhibitia ADHSe iniiaz dac nivelul simptomatic este > 20 mg/dLTimpul de njumtire prelungit la 43 oreEtanol Antagonist competitiv al ADHCu afinitate de 16 ori cea a metanoluluiAdministrare oral (20%) sau intravenoas (10%)Concentraie seric int = 100 mg/dLDoz de ncrcare 0.8 mg/kgDoz de meninere 80 150 mg/kg/hCrete de 2-3 ori cu dializ concurent

Management - inhibitia ADHFomepizol (Antizol, 4-metilpirazole)Inhibitor competitiv al ADHMai puin toxic dect etanolul dar mai scumpPoate cauza greuri, ameeli, cefaleencrcare 15 mg/kg IVDoza urmtoare n 12 ore la 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 dozeDoze consecutive 15 mg/kg la 12 pn la ameliorare

Management - HemodializaIndicat dac nivelul > 25 mg/dL Dac nu se poate determina nivelul, se face dac : Imposibil de inhibat ADHInstabilitate hemodinamic Acidoz persistent (pH

Etilen Glicol

GeneralitiUtilizarea primar este ca lichid de rcire sau antigelscade punctul de ngheare a apeiNivelul seric maxim se atinge n 1-4 oreTimp de njumtire 3-8 ore73% metabolizat hepatic n acid glicolic2.3% convertit n cele din urm n acid oxalicDuce la formarea de oxalai de calciu i hipocalcemie27% eliminat neschimbat prin rinichi

Metabolism

Prezentare clinic precoceStadiul 1: 30 minute-12 oreStatus neurologic acutEbrietate, obnubilare, convulsiiStadiul 2: 12-24 oreStadiul cardio-pulmonarTahicardie, hipertensiunePrelungire QT, aritmii sau tetanie prin hipocalcemie Tahipnee, detres respiratorie

Prezentare clinic tardivStadiul 3: 24-72 oreStadiul renalDepunere de oxalai de calciu i necroz tubularInsuficien renalStadiul 4: 6-12 zileStadiul de sechele neurologice tardiveNeuropatii cranieneMecanism neclar, probabil depunere de oxalai de calciu sau deficien de piridoxin

DiagnosticAcidoz metabolic, hiatus osmolalCistinurie cu oxalai de calciuS-a observat la 50-65% din cazuriHipocalcemia QT prelungit pe electrocardiogramaFluorescen urinar dac se foloesete lumina ultravioletFluoresceina se adaug la antigel pentru a detecta pierderileValoare predictiv negativ de 50%Nivelele serice de etilen-glicol

Management InitialStabilizare hemodinamic i respiratorieAspiraie pe sond gastricRolul crbunelui activ este limitat Bicarbonatul de sodiu1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/L in 5% glucoz, de 2 ori pe ziPiridoxin 50 mg IV la 6Tiamin 100 mg IV la 6Reumplere cu calciu dac este hipocalcemie simptomatic

Management - inhibitia ADHSe iniiaz dac este simptomatic sau nivelul > 20 mg/dLTimpul de njumtire prelungit la 17 oreEtanol Antagonist competitiv al ADHAfinitate de 67 de ori mai mare ca etilen glicolulAdministrare intravenoas sau oralConcentraia seric int = 100 mg/dLDoza de ncrcare 0.8 mg/kgDoza de meninere 80 150 mg/kg/orCrete de 2-3 ori cu dializ concomitent

Management - inhibitia ADHFomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)Inhibitor competitiv al ADHMai puin toxic dect etanolul dar mai scumpPoate cauza greuri, ameeli, cefaleencrcare 15 mg/kg IVDoza urmtoare la 12 ore 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 dozeDoze consecutive, 15 mg/kg la 12 ore pn la ameliorare

Management - HemodializaIndicat la nivel mai mare de 25 mg / dL Dac nu se poate stabili nivelul, se face dac:Este imposibil inhibiia ADHInstabilitate hemodinamic Acidoz persistent (pH

Izopropanol

GeneralitiAl doilea alcool consumat ca frecvenAtinge nivele serice maxime n 30-60 minuteTimp de njumtire 3-7 ore80% metabolizat n ficat la acetonProdusul final nu se transform n acid formicTimpul de njumtire al acetonei este de aproximativ 22 oreCele 20 % rmase se excret neschimbate prin rinichi i plmni

Metabolism

Prezentare ClinicaToxicitate limitatPredomin depresia SNCDatorit ambelor: izopropanol i acetonIritaia gastric cu hemoragie se poate ntlni Hipotermia este comunHipotensiune cu intoxicaie maximRata mortalitii este aproape de 45%

DiagnosticCetoz fr acidozPseudoinsuficien renalUree normalCreatinina este fals crescut, datorit unei interferene colorimetrice produs de acetonCrete 1 mg/dl pentru fiecare 100 mg /dl de acetonNivelele serice de izopropanol i aceton

ManagementStabilizare hemodinamic i respiratorieTratamentul gastritei hemoragice, dac este necesarAspiraia gastric nu este necesarBicarbonat, inhibiia de ADH nu este indicatRar necesar hemodializaRecomandat dac nivelul de izopropanol > 400 mg/dl sau dac hipotensiunea persist, n ciuda tratamentului

Propilen GlicolEste diluent pentru medicaie IV Hipotensiune, aritmii la perfuzii rapideDin metabolism rezult acidoz lactic tranzitorieNu are teste diagnostice specificeManagement de ntreinere

Benzil AlcoolConservant pentru preparate IVSe metabolizeaz la acid benzoic i hipuricSe asociaz cu acidoz metabolic la nou nscui i decesSindrom de gaspingNu se mai folosete

Puncte cheiePacienii bei pot avea alte problemeTratamentul eficient al intoxicaiei cu alcooli toxici necesit diagnostic precoceDac se suspecteaz clinic intoxicaie cu metanol sau etilen glicol, se indic tratament cu etanol, fomepizol i dializ