amil-pj106b_contrato do walter

1 OBJETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REEMBOLSO AMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REDE CREDENCIADA AMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 CADASTRAMENTO DE BENEFICIRIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 EXCLUSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 CARNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 DOENAS OU LESES PREEXISTENTES, AGRAVO E COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA . . . . . . . . 138 CONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 ATENDIMENTO DE URGNCIAS E/OU EMERGNCIAS EM PRONTO-SOCORRO . . . . . . . . . . . . . . . 15

10 EXAMES DE APOIO DIAGNSTICO E DO TRATAMENTO AMBULATORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1611 INTERNAES HOSPITALARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012 SADE MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2213 REEMBOLSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2314 PAGAMENTO DE MENSALIDADES E OBRIGAES DA CONTRATANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2515 VIGNCIA E EXTINO DO CONTRATO E TRANSFERNCIA DE PLANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2716 DISPOSIES GERAIS E FORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ADITIVOS CONTRATUAIS

AMIL RESGATE SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

AMIL URGNCIAS EM VIAGENS AO EXTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

AMIL MEDICAMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

CLUSULAS ASSUNTO PGINA

P L A N O S A M I L E M P R E S A - P J 1 0 6 - B

O contrato de Cobertura de Assistncia Mdica e Hospitalar estabelece a relao entre AMIL Assistncia Mdica Internacional Ltda., registrada na ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, com o no 326.305, daqui por diante denominada AMIL, e a CONTRATANTE, pessoa jurdica, ambas devidamentequalificadas nos termos aditivos, e neste ato devidamente representadas, regendo-se pelas clusulas a seguir.

OBJETO

1.1 - O presente contrato tem por objeto a cobertura de custos ou reembolso, pelaAMIL, das despesas correspondentes assistncia mdica prestada por terceiros aosbeneficirios regularmente cadastrados, nos limites e condies de coberturaestabelecidos pelo plano escolhido, demais clusulas deste contrato e seus termosaditivos, em conformidade com o que determina a Lei 9.656, de 3 de junho de 1998,e as disposies que a regulamentam (o texto da lei, suas modificaes eregulamentao podem ser obtidos no site da ANS: www.ans.gov.br).

1.1.1 - Para efeito deste contrato, a CONTRATANTE deve incluir na data de incio da vigncia do mesmo no mnimo 2 (dois) beneficirios titulares e 5 (cinco)beneficirios entre titulares e dependentes, que comprovadamente tenhamvnculo empregatcio com a CONTRATANTE.

1.2 - Fazem parte do contrato todas as suas ampliaes, anexos, aditivos eregulamentos, bem como as Solicitaes de Adeso que incluem as Declaraes de Sade dos Beneficirios, a Tabela AMIL de Reembolso, o Rol de ProcedimentosMdicos da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, o Orientador Mdico com a Rede Credenciada do plano escolhido e os documentoscomprovantes de pagamento.

1.2.1 - A Tabela AMIL de Reembolso e o Orientador Mdico podem serconsultados em quaisquer Agncias da AMIL ou ainda no site www.amil.com.br.

1.2.2 - O Rol de Procedimentos Mdicos da ANS Agncia Nacional de SadeSuplementar, pode ser obtido no site da ANS: www.ans.gov.br. Este Rol deProcedimentos atualizado periodicamente pela ANS, e constitui a refernciapara a cobertura assistencial dos planos de assistncia sade, contratadosa partir de 1o de janeiro de 1999.

1.3 - A nomenclatura mdica de doenas a que se referem este contrato e seusanexos e aditivos, segue a Classificao Estatstica Internacional de Doenas eProblemas Relacionados Sade, dcima verso CID 10, da Organizao Mundialde Sade.

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CLUSULA PRIMEIRA1

CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REEMBOLSO AMIL

2.1 - Os planos AMIL com Reembolso so aqueles que asseguram a cobertura de custos na Rede Credenciada e reembolso na Rede No-Credenciada, das despesas com assistncia mdica na segmentao ambulatorial e hospitalar comobstetrcia, ou seja, consultas realizadas em consultrio, clnicas e centros mdicos;atendimento de urgncia e/ou emergncia em pronto-socorro hospitalar; exames complementares de apoio diagnstico; procedimentos teraputicosambulatoriais; honorrios mdicos e custos hospitalares de internao, incluindoobstetrcia e neonatologia.

A escolha do plano dever ser feita pela CONTRATANTE no momento da assinaturada Solicitao de Adeso, dentre as seguintes opes:

Plano AMIL 50.101, com reembolso de at uma (1) vez a Tabela AMIL paraconsultas e atendimento em pronto-socorro e at duas (2) vezes parahonorrios mdicos de internao, e cobertura de custos na RedeCredenciada do Orientador Mdico Rede AMIL 50, abrangncia geogrficanacional, acomodao em quarto privativo com acompanhante, nohavendo reembolso para exames, procedimentos ambulatoriais e para oscustos hospitalares de internao;

Plano AMIL 50.102, com reembolso de at duas (2) vezes a Tabela AMIL paraconsultas, atendimento em pronto-socorro e para honorrios mdicos deinternao, e cobertura de custos na Rede Credenciada do OrientadorMdico Rede AMIL 50, abrangncia geogrfica nacional, acomodaoquarto privativo com acompanhante, no havendo reembolso para exames,procedimentos ambulatoriais e para os custos hospitalares de internao;

Plano AMIL 60.101, com reembolso de at trs (3) vezes a Tabela AMIL paraconsultas, atendimento em pronto-socorro, exames e procedimentosambulatoriais e at quatro (4) vezes para honorrios mdicos de internao,com reembolso dos custos hospitalares de internao (nos termos da clusula13.2.1), e cobertura de custos na Rede Credenciada do Orientador MdicoRede AMIL 60, abrangncia geogrfica nacional, acomodao em quartoprivativo com acompanhante;

Plano AMIL 60.102, com reembolso de at cinco (5) vezes a Tabela AMIL paraconsultas, atendimento em pronto-socorro e exames e procedimentosambulatoriais e at seis (6) vezes para honorrios mdicos de internao, comreembolso dos custos hospitalares de internao (nos termos da clusula13.2.1), e cobertura de custos na Rede Credenciada do Orientador MdicoRede AMIL 60, abrangncia geogrfica nacional, acomodao em quartoprivativo com acompanhante.

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CLUSULA SEGUNDA2

2.2 - Nos planos AMIL com Reembolso, o CONTRATANTE poder, em consonnciacom o plano escolhido, utilizar os servios de mdicos, os servios auxiliares dediagnstico e tratamento e os servios de hospitais da sua livre escolha e tambm daRede Credenciada AMIL.

2.2.1 - Fica certo de que se esses servios forem integrantes da RedeCredenciada do plano escolhido, a AMIL pagar os servios diretamente ao prestador, por conta e ordem do beneficirio, nos limites e condies doplano contratado. Entretanto, se os servios no forem integrantes da RedeCredenciada, a AMIL ir reembolsar o beneficirio nos limites e condies doplano escolhido e de acordo com o previsto na clusula dcima terceira.

2.3 - O Orientador Mdico lista todos os prestadores mdicos, clnicas, laboratrios e hospitais, com os servios e especialidades, de acordo com sua rede de atendimentoaos quais poder ter acesso sem precisar solicitar reembolso de despesas.

2.4 - O reembolso das despesas calculado em funo dos multiplicadores definidosno plano escolhido vide quadro, que sero aplicados sobre os valores previstos na Tabela AMIL de Reembolso e obedecero s normas estabelecidas na clusuladcima terceira.

2.4.1 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes igual ou maior que 50(cinqenta) podero ser estabelecidos outros padres para os multiplicadoresde reembolso, definidos em termo aditivo ao presente contrato.

2.5 - A cobertura obsttrica inclui o atendimento pr-natal, correspondendo sconsultas obsttricas e exames relacionados gestao, e a cobertura assistencialao recm-nascido, filho do titular ou de qualquer outro beneficirio do contrato,durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto.

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at 1 vez a tabela AMIL

at 2 vezes atabela AMIL



at 1 vez a tabela AMIL




Exames eprocedimentos

bsicos ou especiaisde apoio diagnstico

e tratamento

Sem direito areembolso

Sem direito areembolso







Atendimento deurgncia em

pronto-socorro hospitalar

Consultas

Honorrios mdicos de internao

Grupo de Benefcio AMIL 50-101 AMIL 50-102 AMIL 60-101 AMIL 60-102

Sem direito a reembolso

Sem direito a reembolso

Sim - vide 13.2.1

Sim - vide 13.2.1

Custos hospitalares de internao

CLUSULA TERCEIRA3

2.5.1 - A continuidade da cobertura de atendimento aps o 30o (trigsimo) diado nascimento somente ser devida quando o recm-nascido tiver sidoincludo no contrato do titular. Tal incluso somente ser aceita se realizada noperodo de at 30 (trinta) dias aps o nascimento.

2.5.2 - A cobertura para o recm-nascido somente se dar se este tivernascido sob a responsabilidade da AMIL, ou seja, se os custos do parto tiveremsido cobertos pela AMIL. Assim, por exemplo, se o parto tiver sido particular, ouseja, no tiver sido coberto pela Rede Credenciada ou atravs de reembolso,ou, ainda, se tiver sido coberto por outra operadora, o recm-nascido no terdireito a qualquer cobertura pela AMIL, at ser includo como beneficirio doplano AMIL, devendo neste caso serem observadas as carncias a seremcumpridas pelo recm-nascido.

2.6 - Nos planos AMIL com Reembolso, o CONTRATANTE poder optar, de modoexpresso e atravs de pagamento adicional, pelos aditivos AMIL Resgate Sade, AMILUrgncias em Viagens ao Exterior, AMIL Medicamentos, cujas regras esto expressasem seguida ltima clusula deste contrato.

2.7 - A opo pelos aditivos somente poder ser exercida quando da assinatura daSolicitao de Adeso, na data do aniversrio do contrato ou em perodos quevenham a ser autorizados pela AMIL.

CARACTERSTICAS E TIPOS DE PLANOS DE REDE CREDENCIADA AMIL

3.1 - Os planos AMIL de Rede Credenciada asseguram a cobertura de custos das despesas com assistncia mdica na segmentao ambulatorial e hospitalarcom obstetrcia, ou seja, consultas realizadas em consultrio, clnicas e centrosmdicos; atendimento de urgncia e/ou emergncia em pronto-socorro hospitalar;exames complementares de apoio diagnstico; procedimentos teraputicosambulatoriais; honorrios mdicos e custos hospitalares de internao, incluindoobstetrcia e neonatologia.

A escolha do plano dever ser feita pelo CONTRATANTE no momento da assinaturada Solicitao de Adeso, dentre as seguintes opes:

Plano NEXT 1 RJ, Orientador Mdico Rede NEXT 1 RJ, abrangncia geogrficamunicipal cidade do Rio de Janeiro, acomodao em quarto privativo;

Plano NEXT 1 RJ, Orientador Mdico Rede NEXT 1 RJ, abrangncia geogrficamunicipal cidade do Rio de Janeiro, acomodao em quarto coletivo;

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Plano NEXT PLUS RJ, Orientador Mdico Rede NEXT PLUS RJ, abrangnciageogrfica municipal cidade do Rio de Janeiro, acomodao em quartoprivativo;

Plano NEXT 2 SP, Orientador Mdico Rede NEXT 2 SP, abrangncia geogrficamunicipal cidade de So Paulo, acomodao em quarto privativo;

Plano NEXT 2 SP, Orientador Mdico Rede NEXT 2 SP, abrangncia geogrficamunicipal cidade de So Paulo, acomodao em quarto coletivo;

Plano NEXT PLUS SP, Orientador Mdico Rede NEXT PLUS SP, abrangnciageogrfica municipal cidade de So Paulo, acomodao em quartoprivativo;

Plano AMIL 15 RJ, Orientador Mdico Rede AMIL 15 RJ, abrangnciageogrfica Grupo de Municpios, acomodao em quarto privativo;

Plano AMIL 15 RJ, Orientador Mdico Rede AMIL 15 RJ, abrangnciageogrfica Grupo de Municpios, acomodao em quarto coletivo;

Plano AMIL 20, Orientador Mdico Rede AMIL 20, abrangncia geogrficanacional, acomodao em quarto privativo;

Plano AMIL 20, Orientador Mdico Rede AMIL 20, abrangncia geogrficanacional, acomodao em quarto coletivo;

Plano AMIL 30, Orientador Mdico Rede AMIL 30, abrangncia geogrficanacional, acomodao quarto privativo;

Plano AMIL 40, Orientador Mdico Rede AMIL 40, abrangncia geogrficanacional , acomodao quarto privativo;

Plano AMIL Referncia, de acordo com os artigos dcimo e dcimo segundoda Lei 9656, Orientador Mdico Rede AMIL Referncia, com abrangnciageogrfica Grupo de Municpios, acomodao quarto coletivo.

3.2 - A rea geogrfica de abrangncia de atendimento est em consonncia coma classificao estabelecida na RDC no 4 da ANS, de 18 de fevereiro de 2000, ououtra que vier a suced-la, cujo contedo pode ser encontrado no site da ANS:www.ans.gov.br.

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3.2.1 - O atendimento de casos devidamente caracterizados como urgnciase/ou emergncias em pronto-socorro hospitalar abrange todo o territrionacional, independentemente da abrangncia geogrfica de cada plano,observadas as coberturas e limites do plano escolhido e o estabelecido naclusula dcima terceira, que define as normas administrativas para reembolso.

3.2.2 - O Grupo de Municpios da Rede AMIL 15 RJ corresponde aos municpiosde Niteri e So Gonalo, no estado do Rio de Janeiro.

3.2.3 - O Grupo de Municpios da Rede AMIL Referncia corresponde aosmunicpios que constam do Orientador Mdico AMIL Referncia do estadoonde for assinada a Solicitao de Adeso.

3.2.4 - As reas de comercializao dos planos NEXT j citadas so somentenos municpios da cidade do Rio de Janeiro e da cidade de So Paulo.

3.3 - O Orientador Mdico lista todos os prestadores mdicos, clnicas, laboratriose hospitais, com os servios e especialidades a que o CONTRATANTE poder teracesso com cobertura pela AMIL, de acordo com sua rede de atendimento.

3.4 - Nos planos AMIL 15, 20, 30, 40 e Referncia, as condies mdicas a seguir teroo atendimento realizado por credenciados selecionados para tal e participantes dosProgramas Especiais de Atendimento, relacionados nos Orientadores Mdicos decada plano.

a) Transplantes de rgos cobertos rim e crnea;

b) Tratamento cirrgico da refrao, para grau maior que 7 (sete);

c) Tratamento cirrgico da obesidade mrbida (gastroplastia redutora, gastroenteroanastomoses e outras);

d) Tratamento de quimio e radioterapia;

e) Tratamento fisioterpico de reabilitao;

f) Implante de marcapasso definitivo;

g) Cirurgia de ablao de feixe de His (arritmia cardaca);

h) Cirurgias ortopdicas, cardiovasculares, neurolgicas e otorrinolaringolgicasque necessitem de prteses, rteses ou material de fixao;

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i) Internaes, exames especiais e procedimentos teraputicos especiaisrelacionados s doenas e leses, de acordo com os grupos diagnsticosespecificados a seguir:

3.5 - Em todos os planos o beneficirio ter direito a acompanhante quando formenor de 18 (dezoito) ou maior de 60 (sessenta) anos de idade.

3.6 - A cobertura obsttrica inclui o atendimento pr-natal, correspondendo sconsultas obsttricas e exames relacionados gestao, e a cobertura assistencialao recm-nascido, filho do titular ou de qualquer outro beneficirio do contrato,durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto.

3.6.1 - A continuidade da cobertura de atendimento aps o 30o (trigsimo) diado nascimento somente ser devida quando o recm-nascido tiver sidoincludo no contrato do titular. Tal incluso somente ser aceita se realizada noperodo de at 30 (trinta) dias aps o nascimento.

3.6.2 - A cobertura para o recm-nascido somente se dar se este tivernascido sob a responsabilidade da AMIL, ou seja, se os custos do parto tiveremsido cobertos pela AMIL. Assim, por exemplo, se o parto tiver sido particular, ouseja, no tiver sido coberto pela Rede Credenciada ou atravs de reembolsoou, ainda, se tiver sido coberto por outra operadora, o recm-nascido no terdireito a qualquer cobertura pela AMIL, at ser includo como beneficirio doplano AMIL, devendo neste caso serem observadas as carncias a cumprirpelo recm-nascido.

3.7 - A CONTRATANTE com nmero de participantes igual ou maior que 50 (cinqenta)poder optar pela aplicao dos mecanismos de regulao previstos na legislaovigente franquias ou co-participao.

3.7.1 - Franquias correspondem a valores pagos pelo usurio, diretamente aosprestadores de servios, no momento da realizao do atendimento,observadas as coberturas previstas no plano escolhido.

3.7.2 - Co-participao corresponde a valores ou percentuais do custo deprocedimentos que sero de responsabilidade do beneficirio titular,enquanto houver vnculo empregatcio deste com a Contratante. Nos casos

Grupo Diagnstico CIDDoenas do aparelho cardiocirculatrio I 10 - I 52

Diabete melito E 10 - E 14

Doenas crnicas das vias areas inferiores J 40 - J 47

Tratamento dialtico em insuficincia renal N 17 - N 19

Doenas relacionadas ao HIV e s suas complicaes B 20 - B 24

OncologiaC00 - C97D00 - D09

Doenas psiquitricas e tratamento de dependncia qumica F00 - F99

de desligamento do beneficirio titular do plano, a responsabilidade pelopagamento ser da Contratante. O pagamento de co-participao noser efetuado diretamente ao prestador de servio, cabendo a Contratadacobrar e informar, atravs de faturas complementares e relatrios, os valoresestabelecidos no aditivo ao presente contrato.

3.7.3 - Os valores ou percentuais anteriormente referidos, sua incidncia, asformas de apurao e todos os detalhes de sua aplicao sero objeto deaditivo ao presente contrato.

3.8 - Nos planos AMIL de Rede Credenciada, a CONTRATANTE poder optar, de modoexpresso e atravs de pagamento adicional, pelos aditivos AMIL Resgate Sade, AMILUrgncias em Viagens ao Exterior e AMIL Medicamentos, cujas regras esto expressasem seguida ltima clusula deste contrato.

3.8.1 - No plano AMIL Referncia vedada a opo por qualquer aditivo.

CADASTRAMENTO DE BENEFICIRIOS

4.1 - So considerados beneficirios deste contrato todos os que foremexpressamente nomeados pela CONTRATANTE e cadastrados pela AMIL, de acordocom as normas estabelecidas neste contrato.

4.2 - So includos como beneficirios:

a) Scios e diretores, conforme contrato social da CONTRATANTE;

b) Empregados com vnculo empregatcio;

c) Dependentes diretos dos scios, diretores e empregados.

4.2.1 - So considerados beneficirios titulares os scios, diretores ou empregadosda CONTRATANTE, expressamente indicados e cadastrados pela mesma.

4.2.2 - So considerados beneficirios dependentes diretos, com relao aobeneficirio titular e devero ser includos no mesmo plano deste:

a) Esposa(o) ou companheira(o), comprovada a relao estvel pelos documentos pertinentes;

b) Os filhos(as) solteiros(as) menores de 25 (vinte e cinco) anos.

4.2.3 - So equiparados aos filhos, para fins deste contrato, menores sob aguarda judicial, enteados e tutelados, na forma da Lei.

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CLUSULA QUARTA4

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4.3 - Todos os beneficirios, titulares ou dependentes preenchero a Solicitao deAdeso, que inclui a Declarao de Sade.

4.3.1 - A incluso dos dependentes j referidos somente ser autorizada pelaAMIL por ocasio da incluso do titular.

4.3.2 - A incluso de novos beneficirios, titular e seus dependentes fora desteprazo, implicar no cumprimento das carncias previstas na clusula sexta.

4.4 - Com relao aos beneficirios vigem ainda as seguintes disposies:

a) Os dependentes, observada a clusula 3.6 que trata de recm-nascido,somente sero cadastrados no mesmo plano do titular.

b) A AMIL solicitar CONTRATANTE os documentos comprobatrios devnculo trabalhista (Carteira Profissional e/ou CAGED, cadastro de inscriono FGTS), como tambm os relacionados comprovao do grau deparentesco dos dependentes.

4.5 - A CONTRATANTE, quando do cadastramento, dever indicar os nomes eclassificao dos beneficirios, sejam eles titulares ou dependentes diretos, bemcomo a data de nascimento e o grau de parentesco dos mesmos.

4.5.1 - Nenhuma indicao de beneficirio ter valor se no constar dadeclarao escrita da CONTRATANTE, aprovada pela AMIL.

4.5.2 - A CONTRATANTE obriga-se a informar AMIL qualquer mudana deestado civil dos dependentes, nascimento ou casamento de filho do titular,demisso ou admisso de novo empregado, promovendo as respectivasincluses e excluses cadastrais no prazo de at 30 (trinta) dias da ocorrncia.

4.5.3 - O beneficirio includo no curso do contrato somente ter direito cobertura, nos termos e limites do plano escolhido, a partir do primeiro dia tilposterior movimentao cadastral que o tiver includo, devendo serobservados os prazos de carncia estipulados na clusula das Carncias eTransferncia de planos.

4.5.4 - A incluso de dependente somente ser autorizada pela AMIL porocasio da incluso do titular, ou em casos de nascimento, adoo oucasamento, e desde que no prazo de 30 (trinta) dias da data do evento.

4.5.5 - As incluses ou excluses cadastrais obedecero, alm do previstoneste contrato e seus termos aditivos, s normas administrativas da AMIL. Nosero permitidas incluses de beneficirios que estejam cumprindo avisoprvio ou que se encontrem afastados de suas atividades profissionais.

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4.5.6 - A AMIL fornecer identificao especfica aos beneficirios includos nocontrato, que os habilitar ao uso dos benefcios previstos no seu plano. A AMILpoder, a seu critrio, cobrar pelo fornecimento dessa documentao.

4.5.7 - As excluses cadastrais somente sero autorizadas em casos dedemisso, falecimento ou separao e implicaro na perda imediata dodireito cobertura do atendimento, sendo obrigao da CONTRATANTErecolher e devolver AMIL a documentao que possibilita a utilizao dosistema. Os nus decorrentes de utilizao indevida do sistema porbeneficirio excludo do contrato sero de responsabilidade exclusiva daCONTRATANTE, ficando a AMIL autorizada, desde logo, a efetuar a cobrana mesma dos custos incorridos.

4.5.8 - No caso de resciso contratual no ser permitida qualquermovimentao cadastral at o efetivo cancelamento do mesmo.

EXCLUSES

5.1 Este contrato no prev cobertura de custos ou reembolso para os eventos queseguem:

I - Tratamento clnico ou cirrgico experimental, assim definido pela autoridade competente;

II - Procedimentos clnicos ou cirrgicos e rteses e prteses para fins estticos, aqui includo o tratamento da esclerose de varizes com indicao esttica;

III - Inseminao artificial;

IV - Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica;

V - Fornecimento em regime ambulatorial de medicamentos (importados ou no), vacinas (importadas ou no) exceto para dessensibilizao, e material de curativo (importado ou no), at mesmo para procedimentos cobertos pela AMIL, como, por exemplo, o de quimioterapia oral. (Alguns exemplos: no h cobertura ou reembolso para curativo feito em farmcia; no h cobertura para Interferon ou Interleucina; no h cobertura para vacinas tomadas em farmcia ou consultrio mdico.);

VI - Fornecimento de materiais e medicamentos anestsicos (importados ou no) e gases medicinais (importadas ou no) que no tenham autorizao para sua comercializao pelos rgos governamentais competentes;

CLUSULA QUINTA5

VII - Fornecimento de medicamentos para o tratamento domiciliar ou ambulatorial;

VIII - Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no-ligados ao ato cirrgico;

IX - Procedimentos odontolgicos, exceto os procedimentos de cirurgia bucomaxilofacial;

X - Tratamentos ilcitos ou antiticos (assim definidos sob o aspecto mdico), ou no-reconhecidos pelas autoridades competentes nem por sociedades mdico-cientficas brasileiras;

XI - Eventos mdicos decorrentes de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente;

XII - Qualquer outro tipo de transplante, que no o de crnea ou de rim;

XIII - Internao de carter social, ou seja, aquela solicitada, ainda que por mdico credenciado, para complementao do tratamento em razo de carncias de apoio social, econmico ou familiar (entre outros exemplos, internao de paciente idoso ou no em razo de os filhos no desejarem cuidar do beneficirio em casa; internao em razo da falta de condies na residncia do beneficirio) e internao com finalidade diagnstica cujo quadro clnico no a justifique e cujos os testes e exames possam ser realizados em carter ambulatorial sem prejuzo para o contratante;

XIV - Tratamento de fonoaudiologia e logopedia, exceto com indicao mdica relacionada doena mental;

XV - Cirurgia de refrao com grau bilateral inferior ao definido pela legislao o grau mnimo hoje definido pela legislao 7 (sete);

XVI - Enfermagem em carter particular;

XVII - Assistncia mdica domiciliar ou remoo domiciliar;

XVIII - Cirurgia para mudana de sexo;

XIX - Aluguel de equipamentos e aparelhos, a no ser aqueles que sejam necessrios durante a internao hospitalar;

XX - Cirurgia plstica, alm de tratamento clnico ou cirrgico, com finalidade esttica ou social. A nica hiptese de cirurgia plstica coberta a prevista na Lei 10.223/2001: cirurgia plstica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao tcnica de tratamento de cncer. (Alguns exemplos: no seriam cobertas as cirurgias plsticas decorrentes de gigantismo de mama; no seriam cobertas cirurgias plsticas para retirada de cicatriz ou quelide, ou aps cirurgias para obesidade mrbida.);

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XXI - Atendimento e tratamento de acidentes ocorridos em competies, oficiais ou no, como por exemplo: rallys, corridas de automveis ou de moto; vo em asa delta; mergulho, boxe; e alpinismo, entre outras. Fica claro que estes acidentes e suas complicaes somente sero cobertos quando ocorridos na prtica no-competitiva, ou seja, na prtica de carter individual e de lazer;

XXII - Tratamento em clnicas de emagrecimento, clnicas de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar;

XXIII - Exames admissionais, peridicos e demissionais.

CARNCIAS

6.1 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes menor que 50 (cinqenta),fica estabelecida a exigncia de cumprimento de prazos de carncia nos termos daLei no 9.656/98.

6.2 - Os prazos de carncia, para os benefcios previstos no plano contratado de que trataa clusula 6.1, so os seguintes, contados a partir da data de incluso do beneficirio:

a) Atendimento de urgncia e/ou emergncia em prontos-socorros, incluindoos decorrentes de complicaes gestacionais 24 (vinte e quarto) horas;

b) Consulta eletiva em consultrio, clnica ou centro mdico 30 (trinta) dias;

c) Exame ou procedimento teraputico ambulatorial bsico 30 (trinta) dias;

d) Exame ou procedimento teraputico ambulatorial especial 180 (cento eoitenta) dias;

e) Internaes em geral honorrios mdicos e custos hospitalares 180 (cento e oitenta) dias;

f) Internaes para obstetrcia e neonatologia honorrios mdicos e custoshospitalares 300 (trezentos) dias.

6.3 - O atendimento de urgncia decorrente de acidente pessoal ser garantido,incluindo internaes, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do contrato.

CLUSULA SEXTA6

6.4 - O atendimento de urgncia e/ou emergncia nos contratos que envolvamacordo de cobertura parcial temporria por doena e leso preexistente deverabranger cobertura limitada, at as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

6.5 - Quando o atendimento de emergncia for efetuado no decorrer dos perodosde carncia para internaes, este dever abranger cobertura limitada, at asprimeiras 12 (doze) horas do atendimento, de acordo com o que estabelece aclusula 7.5.3.

6.6 - No Plano AMIL Referncia garantida a cobertura integral, ambulatorial ehospitalar para urgncia e/ou emergncia, aps 24 (vinte e quatro) horas de vignciado contrato, somente para os casos que no forem considerados doenas e lesespreexistentes.

6.7 - Ainda que o CONTRATANTE tenha feito opo pelo AGRAVO, a cobertura para oatendimento no caso das doenas e leses preexistentes depender documprimento de todas as carncias aqui previstas.

DOENAS OU LESES PREEXISTENTES, AGRAVO E COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA

7.1 - Fica estabelecido, conforme dispe a Resoluo Consu no 14, de 3 de novembrode 1998, que no plano de assistncia sade sob o regime de contratao coletivacom nmero de participantes menor que 50 (cinqenta) beneficirios, poder haverclusula de agravo ou cobertura parcial temporria em casos de doenas e lesespreexistentes.

7.2 - So consideradas doenas ou leses preexistentes aquelas cujo beneficirio (porsi ou por seu responsvel) saiba ser portador ou sofredor ou ter sido portador (aindaque j curado) data do preenchimento da Declarao de Sade. Qualquerdoena ou leso preexistente deve obrigatoriamente ser declarada por ocasio daassinatura da Solicitao de Adeso.

7.3 - A omisso de informaes ou a informao inverdica sobre doenas ou lesespreexistentes, poder ser caracterizada como comportamento fraudulento e, porconseguinte, ensejar a abertura de Processo Administrativo junto ANS, que casoprocedente, alm de constituir causa para a resciso do contrato, far com que obeneficirio passe a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com aassistncia mdico-hospitalar prestada, nos termos da legislao em vigor.

7.3.1 - As informaes incorretas acarretaro de imediato a perda dosbenefcios de reduo de carncias, eventualmente concedidos atravs doPRC Plano de Reduo de Carncia.

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CLUSULA STIMA7

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7.4 - Quando da presena de doena ou leso preexistente e suas conseqncias, aCONTRATANTE, no momento da assinatura da Solicitao de Adeso, dever optarentre a COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA CPT (item 7.5) e o AGRAVO (item 7.6).

7.5 - COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT) Consiste na suspenso da cobertura,pelo perodo de 24 (vinte e quatro) meses, dos eventos cirrgicos, leitos de altatecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s doenas ouleses preexistentes. Os procedimentos de alta complexidade so definidos pelaAgncia Nacional de Sade Suplementar ANS, atravs das Resolues RDC 67 eRDC 68, de 7 de maio de 2001, ou outras que venham a suced-las. Essas Resoluespodem ser encontradas no site da ANS: www.ans.gov.br. (Exemplo: pessoa jportadora de problemas cardacos, quando da assinatura da Solicitao de Adeso,somente ter cobertura das despesas com cirurgia cardaca aps 24 (vinte e quatro)meses.) Os leitos de alta tecnologia so aqueles considerados de internao emUnidade de Tratamento Intensivo, assim considerados aqueles que apresentem ascaractersticas definidas na Portaria GM no 3.432, de 12 de agosto de 1998, doMinistrio da Sade (UTI, Unidade Coronariana, Unidade Neonatal, Unidade deTratamento Semi-Intensivo).

7.5.1 - O prazo de 24 (vinte e quatro) meses contado da data da incluso denovos beneficirios.

7.5.2 - Nas situaes de urgncias e/ou emergncias relacionadas s doenasou leses preexistentes, durante o perodo de CPT, a cobertura estar limitadaao prazo de at 12 (doze) horas de atendimento em regime de pronto-socorro.

7.5.3 - Quando for necessria, para a continuidade do atendimento deemergncia, a internao ou a realizao de procedimentos exclusivos dacobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de servios eem tempo inferior a 12 (doze) horas, a cobertura cessar, sendo que aresponsabilidade financeira, a partir da necessidade de internao, passar aser da CONTRATANTE, no cabendo qualquer nus AMIL. (Um exemplo:pessoa j portadora de doena cardiovascular, quando da assinatura daSolicitao de Adeso, busca atendimento em pronto-socorro por estarsentindo-se mal. Caso haja a necessidade de internao hospitalar emUnidade Coronariana, ainda que dentro das primeiras 12 (doze) horas deatendimento em pronto-socorro, a internao no ser coberta.)

7.5.4 - Cessada a obrigao de cobertura pela AMIL, esta cobrir os custos coma remoo para a continuidade do atendimento em outra unidade mdico-hospitalar, seja pblica ou privada, desde que dentro da rea de abrangnciageogrfica da cobertura, sendo as despesas, com a continuidade do tratamento,de responsabilidade da CONTRATANTE; no cabe AMIL a responsabilidade pelaobteno de vaga para continuidade de internao.

7.6 - AGRAVO. Consiste no acrscimo financeiro no valor das mensalidades que seropagas pela CONTRATANTE AMIL, para o custeio dos seguintes procedimentosrelacionados s doenas ou leses preexistentes: eventos cirrgicos, leitos de altatecnologia (UTI, Unidade Coronariana, Unidade Neonatal, Unidade de TratamentoSemi-Intensivo) e procedimentos de alta complexidade, constantes do Rol deProcedimentos de Alta Complexidade da ANS Agncia Nacional de SadeSuplementar (Resolues ANS RDC 67 e RDC 68, de 7 de maio de 2001), ou outrasque venham a suced-las. Essas resolues podem ser encontradas no site da ANS: www.ans.gov.br.

7.6.1 - Sem prejuzo das excluses previstas na clusula quinta, na opo peloAGRAVO, o atendimento para as doenas e leses preexistentes observar atodas as carncias contratuais, no se aplicando qualquer reduo das mesmas.

CONSULTA MDICA

8.1 - A cobertura de custeio das consultas ser realizada nas especialidadesreconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, nos limites e condies do planoescolhido e demais clusulas deste contrato, no que diz respeito s coberturas,excluses, carncias e direcionamento previsto na clusula 3.4.

8.2 - A data e a hora da consulta sero determinadas por iniciativa do beneficirio ede acordo com o mdico.

8.2.1 - As conseqncias do no-comparecimento consulta marcada sode inteira responsabilidade do beneficirio.

8.3 - Para aplicao deste contrato as consultas so classificadas nos seguintes tipos:

a) Consultas em consultrio mdico;

b) Consultas em centro mdico ou clnica.

ATENDIMENTO DE URGNCIAS E/OU EMERGNCIAS EM PRONTO-SOCORRO

9.1 - A cobertura de custeio ou o reembolso para o atendimento de urgncias e/ouemergncias em pronto-socorro ser realizada nos limites e condies do planoescolhido e demais clusulas deste contrato, no que diz respeito s coberturas,excluses, carncias e direcionamento previsto na clusula 3.4.

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CLUSULA OITAVA8

CLUSULA NONA9

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9.2 - assegurada a cobertura para o atendimento em pronto-socorro nos casos:

a) De urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou decomplicaes do processo gestacional;

b) De emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato devida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizados emdeclarao do mdico assistente;

c) De sofrimento intenso sem risco de vida ou de leso irreparvel, mas quejustifique um atendimento mdico imediato.

9.3 - Esto includos nos atendimentos de urgncias e/ou emergncias em pronto-socorro, a consulta, os exames de apoio diagnstico, os procedimentos e os recursosteraputicos realizados ou utilizados somente durante este atendimento. Caso setorne necessria a internao hospitalar, a sua cobertura obedecer os limites enormas estabelecidos nas clusulas sexta e stima, que tratam das carncias e dasdoenas e leses preexistentes.

9.4 - Os atendimentos de urgncias e/ou emergncias decorrentes de acidente pessoal sero garantidos aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas davigncia do contrato.

9.5 - Os atendimentos de urgncias e/ou emergncias decorrentes de doenas eleses preexistentes e nos casos relacionados a partos a termo, ocorridos durante operodo de carncias, esto subordinados s normas estabelecidas para a CoberturaParcial Temporria, conforme clusula 7.5.

EXAMES DE APOIO DIAGNSTICO E DO TRATAMENTO AMBULATORIAL

10.1 - A cobertura de custeio ou o reembolso dos exames de apoio diagnstico e deprocedimentos teraputicos ambulatoriais ser realizada nas especialidadesreconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, nos limites e condies do planoescolhido e demais clusulas deste contrato, no que diz respeito s coberturas,excluses, carncias e direcionamento previsto na clusula 3.4.

10.2 - As solicitaes de exames ou procedimentos para os planos de RedeCredenciada devero ser emitidas pelo mdico credenciado responsvel peloatendimento ao beneficirio.

10.2.1 - As solicitaes realizadas por mdico no-credenciado devero sersubmetidas anlise da AMIL, exceto para os planos com reembolso.

CLUSULA DCIMA10

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10.3 - Para fins deste contrato, so considerados exames bsicos de apoiodiagnstico:

1 - Exames de Anlises Clnicas e Radioimunoensaio (Medicina Nuclear);

2 - Exames de Citopatologia e Anatomopatologia;

3 - Eletrocardiograma e Eletroencefalograma;

4 - Exames radiolgicos simples e exames contrastados de aparelho digestivo e urinrio;

5 - Colposcopia e Colpocitologia;

6 - Testes Alrgicos e Provas Imuno-Alrgicas;

7 - Exames de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, exceto os referidos na clusula seguinte, itens 10.4.11 e 10.4.12.

10.4 - Para fins deste contrato, so considerados exames especiais de apoiodiagnstico:

1 - Ergometria, Holter e Ecocardiograma;

2 - Exames de diagnstico em Medicina Nuclear;

3 - Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratria e Urolgica, realizados em regime ambulatorial;

4 - Exames de Neurofisiologia;

5 - Exames de Ultra-Sonografia;

6 - Exames Radiolgicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiologia, Angiografias, Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionista e Exames de Ressonncia Magntica;

7 - Exames de Hemodinmica e Exames Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnstica e Imunocintilografia;

8 - Exames Angiolgicos de Doppler, Fluxometria e Investigao Vascular Ultra-snica;

9 - Exames de Densitometria ssea;

10 - Histeroscopia Diagnstica;

11 - Exames especiais em Oftalmologia: Retinografia Fluorescente, Biometria e Paquimetria Ultra-Snica, Microscopia Especular de Crnea e Campimetria Computadorizada;

12 - Exames especiais em Otorrinolaringologia: Audiometria Cortical, Eletroco-cleografia, Eletroneurografia, Pesquisa de Potenciais Auditivos de Tronco Cerebral (Bera), Testes Vestibulares, Registro de Nistagmo e Teste de Glicerol.

10.5 - Para fins deste contrato so considerados procedimentos teraputicos bsicos,desde que realizados em regime ambulatorial, os seguintes procedimentos:

1 - Procedimentos Ambulatoriais No-Cirrgicos em Oftalmologia;

2 - Procedimentos Ambulatoriais No-Cirrgicos em Otorrinolaringologia;

3 - Procedimentos Ambulatoriais em Ortopedia e Traumatologia;

4 - Procedimentos Ambulatoriais No-Cirrgicos em Urologia;

5 - Cirurgias de porte zero em Dermatologia e Cirurgia Plstica;

6 - Inaloterapia.

10.6 - Para fins deste contrato so considerados procedimentos teraputicosespeciais, desde que realizados em regime ambulatorial, os seguintes procedimentos:

1 - Fisioterapia;

2 - Dessensibilizao;

3 - Procedimentos Teraputicos Endoscpicos Digestivos, Respiratrios e Urolgicos;

4 - Hemodinmica Teraputica e Angioplastias;

5 - Radioterapia do Tipo Megavoltagem, Cobaltoterapia, Cesioterapia e Eletroterapia;

6 - Radioterapia do Tipo Radiomoldagem, Radioimplante e Braquiterapia;

7 - Quimioterapia Ambulatorial;

8 - Quimioterapia Intratecal ou com Medicina Nuclear;

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9 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Oftalmologia;

10 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Urologia;

11 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Otorrinolaringologia;

12 - Procedimentos para Litotripsias;

13 - Videolaparoscopia e Procedimentos Videoassistidos com Finalidade Teraputico/ Diagnstica Ambulatorial;

14 - Artroscopia;

15 - Dilise ou Hemodilise;

16 - Hemoterapia;

17 - Tratamento de Doenas Psiquitricas em Regime Ambulatorial;

18 - Tratamento Hiperbrico;

19 - Cirurgias em Regime de Day-Hospital;

20 - Nutrio Enteral ou Parenteral;

21 - Procedimentos Cirrgicos Ambulatoriais em Cirurgia Plstica.

10.7 - Os exames e procedimentos teraputicos especiais necessitaro sempre daautorizao prvia da AMIL para sua cobertura.

10.8 - Somente haver cobertura dos custos referentes remoo do paciente dehospital para hospital, e desde que comprovadamente necessria, devendo serobservado os seguintes limites e condies:

a) Prvia autorizao da AMIL;

b) Impossibilidade de locomoo do beneficirio;

c) Remoo realizada por servios credenciados e atravs de ambulnciaterrestre.

Assim, por exemplo, no haver cobertura pela AMIL para remoo de paciente desua residncia ou trabalho para um hospital.

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INTERNAES HOSPITALARES

11.1 - A cobertura de custeio ou o reembolso de internaes para o tratamento dasdoenas relacionadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas eProblemas Relacionados com a Sade, e de acordo com as normas estabelecidaspelo CONSU - Conselho Nacional de Sade Suplementar, nos limites e condies doplano escolhido e demais clusulas deste contrato, no que diz respeito s coberturas,excluses, carncias e direcionamento previsto na clusula 3.4, e no que segue:

a) Cobertura de internaes hospitalares em quarto privativo ou quarto coletivo eCentro de Terapia Intensiva, ou similar, sem limites de prazo, valor ou quantidade;

b) Cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais deenfermagem e alimentao;

c) Cobertura de exames complementares indispensveis para o controle daevoluo da doena, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gasesmedicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conformeprescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo deinternao hospitalar;

d) Cobertura de taxas hospitalares, materiais utilizados, assim como da remoo dopaciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar,em territrio brasileiro, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos noOrientador Mdico do plano escolhido;

e) Cobertura de rteses e prteses ligadas ao ato cirrugico, nacionais ereconhecidas pela ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e, no casode inexistncia de produtos nacionais, rteses e prteses importadas com odevido registro nos rgos de importao;

f) Cobertura de despesas de dirias de acompanhante, para os planos de RedeCredenciada somente no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) e maiores de 60 (sessenta) anos de idade, e para qualquer idade nos planos comreembolso, respeitados os direitos e obrigaes previstos nos regulamentosinternos de cada hospital;

g) Cobertura de internao neonatal ao recm-nascido, filho do titular ou de seudependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, desde que nascidosob a cobertura da AMIL.

11.2 - Nas internaes de carter de urgncia e/ou emergncia, o beneficirio ouseu responsvel far comunicar AMIL, no prazo mximo de 2 (dois) dias teis, asrazes da internao, encaminhando tambm a declarao do mdico assistentepara apreciao, de acordo com o que estabelece o presente contrato.

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CLUSULA DCIMA PRIMEIRA11

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11.3 - As internaes eletivas ou programadas somente tero cobertura quandoautorizadas previamente pela AMIL, at 5 (cinco) dias teis antes da data da internao;

11.4 - A falta de comunicao sobre as razes da internao, acarretar a no-cobertura das despesas resultantes do atendimento.

11.5 - A exigncia da declarao do mdico assistente visa deixar claro para a AMILe o CONTRATANTE, a existncia da cobertura prevista neste contrato, devendoespecificar o diagnstico, o tempo de evoluo da doena e o tratamento proposto.

11.6 - Em todos os casos que envolvam hemoterapia devero ser observadas asnormas estabelecidas para reposio de sangue pelas autoridades pblicas.

11.7 - As despesas extraordinrias (aquelas no-previstas no contrato ou no-sujeitas cobertura, como refeies para acompanhantes, telefonemas e outras definidaspelo estabelecimento hospitalar) devero ser pagas diretamente ao hospital pelo beneficirio, sem direito a reembolso pela AMIL.

11.8 - Esto cobertas as despesas com procedimentos vinculados realizao dostransplantes previstos em Lei, incluindo:

I - As despesas assistenciais com doadores vivos;

II - Os medicamentos utilizados durante a internao;

III - O acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno;

IV - As despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma prevista na Resoluo no 12/98, do Conselho de Sade Suplementar (disponvel no site da ANS: www.ans.gov.br).

11.9 - Nos casos dos transplantes de rgos de cadver, o candidato ao mesmodever estar inscrito em uma das listagens dos Centros de Notificao e Captaode Doadores de rgos CNCDO, e sujeitar-se aos critrios da fila de espera e deseleo para recepo de rgos dos mesmos, respeitada a rea de abrangnciageogrfica do contrato.

11.10 - Nas situaes previstas na clusula 3.4, ou nos casos de urgncia e/ouemergncia em que ocorra internao em outro hospital que no faa parte da RedeCredenciada do plano escolhido, a AMIL dever ser comunicada imediatamente e,aps autorizao por parte do beneficirio, do seu responsvel ou do seu mdico,ser providenciada a remoo (transferncia) do paciente para um dos hospitais daRede Credenciada a que tem direito, sendo o custo da remoo coberto pela AMIL.

11.10.1 - Se o beneficirio ou seus responsveis no concordarem com aremoo, de imediato cessar a cobertura da AMIL, passando o mesmo e/ou

seus responsveis a serem os nicos responsveis pelos custos da internao,custos estes que sero reembolsados pela AMIL, tomando-se por base osvalores cobrados pelos hospitais participantes da sua Rede Credenciada.

11.10.2 - Caso a remoo no seja possvel por motivo mdico, ser aplicadoo reembolso previsto na clusula dcima terceira, observados os direitos deseu plano e tendo como base os valores cobrados nos hospitais autorizadospela AMIL.

SADE MENTAL

12.1 - A cobertura de custos relativos sade mental corresponde ao estabelecidocomo obrigatrio pela Resoluo no 11/98, do Conselho de Sade Suplementar(disponvel no site da AMIL: www.amil.com.br e no site da ANS: www.ans.gov.br). Soas seguintes as hipteses de cobertura na sade mental:

a) Atendimento s emergncias assim consideradas as situaes em queimpliquem risco de vida ou de danos fsicos para o prprio ou para terceiros,includas as ameaas e tentativas de suicdio e auto-agresso;

b) Psicoterapia de crise entendida como o atendimento intensivo prestadopor um ou mais profissionais da rea de sade mental, com duraomxima de 12 (doze) semanas, tendo incio imediatamente aps oatendimento de emergncia e sendo limitada a 12 (doze) sesses por anode contrato, sem efeito cumulativo;

c) Tratamento bsico com consultas mdicas psiquitricas para todos ostranstornos psiquitricos includos no CID Cdigo Internacional deDoenas/Captulo V;

d) Internao hospitalar psiquitrica em hospital especializado ou unidadepsiquitrica em hospital geral, para todos os transtornos psiquitricosincludos no CID Cdigo Internacional de Doenas/Captulo V, emsituao de crise, com exceo dos quadros de dependncia qumica,incluindo o alcoolismo. Haver cobertura integral por 30 (trinta) dias deinternao por ano, contado a partir da data de assinatura deste contrato;aps esse perodo, haver a co-participao obrigatria, equivalente aopagamento de 50% (cinqenta por cento) das despesas hospitalares ehonorrios mdicos de internao;

e) Internao hospitalar em unidade clnica para os quadros de intoxicaoou abstinncia provocados por alcoolismo ou outra forma de dependnciaqumica, que necessite de hospitalizao, com custeio integral por 15(quinze) dias de internao por ano; aps esse perodo, haver a

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CLUSULA DCIMA SEGUNDA12

co-participao obrigatria, equivalente ao pagamento de 50%(cinqenta por cento) das despesas hospitalares e honorrios mdicos deinternao. (Exemplos para os itens d e e: no caso do item e, o pacienteinterna-se durante seis dias em janeiro, depois, interna-se por mais sete diasem fevereiro, depois interna-se por mais cinco dias; os 15 dias serocobertos integralmente pela AMIL, os trs dias restantes sero cobertos emapenas 50%, cabendo ao beneficirio pagar a diferena diretamente aoprestador de servio, sem direito a qualquer reembolso. O tempo daprimeira internao ultrapassa os 15 dias, os quais sero cobertosintegralmente pela AMIL, os dias restantes sero cobertos em apenas 50%,cabendo ao beneficirio pagar a diferena diretamente ao prestador deservio, sem direito a qualquer reembolso. O mesmo ocorrer na hiptesedo item d, caso a internao ultrapasse 30 (trinta) dias.)

12.2 - Considera-se que uma pessoa est em crise, sempre que estiver em situaode dano pessoal imediato provocado por transtorno mental concomitante.

12.3 - O beneficirio poder dispor de 8 (oito) semanas anuais de tratamento, emregime de hospital-dia, nas situaes de transtorno psiquitrico quando em crise. Paraos diagnsticos com CID de F00 a F09 (transtornos mentais orgnicos, inclusive ossintomticos), F20 a F29 (esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes), F70 a F79(retardo mental) e F90 a F98 (transtornos de comportamento e emocionais habituais nainfncia e na adolescncia), esta cobertura ser estendida at 180 (cento e oitenta)dias por ano (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e ProblemasRelacionados Sade, dcima verso CID 10, da Organizao Mundial de Sade.)

REEMBOLSO

13.1 - Nos planos AMIL de Rede Credenciada somente haver reembolso para oatendimento realizado em pronto-socorro hospitalar em situao de urgncia e/ouemergncia, devidamente caracterizada, quando no tenha sido possvel oatendimento na Rede Credenciada.

13.1.1 - Na hiptese acima mencionada, o valor do reembolso corresponder,no mximo, ao valor equivalente ao que a AMIL custearia, caso o atendimentofosse realizado na Rede Credenciada do plano contratado.

13.2 - Nos planos AMIL com Reembolso, os valores do reembolso das despesas peloatendimento em mdicos ou servios de Rede No-Credenciada sero calculadosem razo da Tabela de Multiplicadores do plano escolhido, aplicados sobre a TabelaAMIL de Reembolso, nos limites e condies estabelecidos do plano contratado, e daURA Unidade de Reembolso AMIL, vigente na data da realizao do procedimento,atravs da seguinte frmula: multiplicador do plano escolhido x quantitativo em URAdo procedimento na Tabela AMIL x valor da URA.

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CLUSULA DCIMA TERCEIRA13

13.2.1 - O reembolso das despesas com os custos hospitalares de internaosomente previsto para os planos AMIL 60.101 e AMIL 60.102, sendo o valor daconta apresentada para reembolso submetido auditoria mdico/tcnicopara se verificar se esto sendo cobradas somente as hipteses previstascomo cobertas no item 11.1, sendo excludas todas as despesasextraordinrias internao, tais como o uso de telefone no quarto, consumode frigobar, aluguel de filmes e toda e qualquer outra despesa definida comoextraordinria pelo hospital. As despesas com honorrios mdicos durante ainternao sero reembolsadas com base na Tabela AMIL de Procedimentose Reembolso e nos limites previstos na clusula 2.4.

13.3 - H necessidade de serem apresentados os seguintes documentos quando dasolicitao de reembolso:

13.3.1 - Consulta: recibos ou nota fiscal vlida como recibo (quitao da notafiscal), com a especificao de consulta, nome do paciente, valor cobrado,valor de desconto, quando houver, assinatura e carimbo do mdico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereo legvel do mdico assistente e data da realizaodo evento. No ser aceito o desmembramento de recibos para um mesmo evento;

13.3.2 - Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal vlida comorecibo (quitao da nota fiscal), com a especificao e discriminao doatendimento realizado, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto,quando houver, assinatura do responsvel pelo servio, CPF e/ou CNPJ, CRM,ISS, endereo legvel e data da realizao do evento;

13.3.3 - Exames complementares e servios de diagnstico e tratamento:recibos ou nota fiscal vlida como recibo (quitao da nota fiscal), com aespecificao e discriminao de cada exame realizado, nome do paciente,valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura do responsvelpelo servio, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereo legvel e data da realizaodo evento;

13.3.4 - Honorrios mdicos durante a internao: recibos ou nota fiscal vlidacomo recibo (quitao da nota fiscal), contendo todos os dados do mdicoassistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente,declarando o tipo de atendimento prestado, vinculados ao laudo mdico, nomedo paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura, CPFe/ou CNPJ, CRM e endereo legvel e data da realizao do evento;

13.3.5 - Internao: nota fiscal quitada e seu comprovante de pagamento daconta hospitalar discriminada, inclusive relao de material e medicamentosconsumidos, exames e taxas, nome do paciente, data de incio do evento,data da alta hospitalar e relatrio mdico da internao;

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13.3.6 - O reembolso para os custos hospitalares de internao observar aadequada justificativa mdica, no que diz respeito permanncia hospitalare aos recursos teraputicos utilizados.

13.4 - A AMIL se reserva o direito de analisar todo e qualquer valor apresentado para fins de reembolso, comparando-os com os valores levantados para prticasidnticas ou similares.

13.5 - Os documentos (recibos, laudos e relatrios mdicos) devero ser entregues AMIL, no prazo mximo de at 30 (trinta) dias corridos, contados a partir da data emque ocorrer o evento mdico ou a alta hospitalar.

13.5.1 - Se a documentao no contiver todos os dados comprobatrios quepermitam o clculo correto do reembolso, a AMIL poder solicitar do beneficirioessa documentao ou informaes complementares sobre o procedimento aser ressarcido, passando a serem contados novos prazos para pagamentos apartir da data de entrega ou complementao da documentao.

13.6 - Aps a entrega de toda a documentao, os valores aprovados parareembolso sero pagos ao CONTRATANTE, no prazo mximo de 15 (quinze) dias,sendo indispensvel a apresentao de identidade e CPF e a obedincia s normasestabelecidas pela Secretaria da Receita Federal, do Ministrio da Fazenda.

PAGAMENTO DE MENSALIDADES E OBRIGAES DA CONTRATANTE

14.1 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes menor que 50 (cinqenta),todos os pagamentos sero feitos pela CONTRATANTE AMIL, de acordo com ascondies definidas no Aditivo Tabela de Preos, sem prejuzo das demais clusulascontratuais.

14.1.1 - As faixas etrias previstas neste contrato so: de 0 (zero) a 18 (dezoito)anos; de 19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos; de 24 (vinte e quatro) a 28(vinte e oito) anos; de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos; de 34 (trinta equatro) a 38 (trinta e oito) anos; de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs)anos; de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; de 49 (quarenta enove) a 53 (cinqenta e trs) anos; de 54 (cinqenta e quatro) a 58 (cinqentae oito) anos; de 59 (cinqenta e nove) anos ou mais.

14.1.2 - Ocorrendo alteraes na idade de qualquer dos beneficirios queimporte deslocamento para outra faixa etria, o valor da mensalidade serreajustado para o valor da nova faixa, no ms seguinte ao da ocorrncia. Soos seguintes os percentuais de reajuste em razo de mudana de faixa etria:

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CLUSULA DCIMA QUARTA14

a) Ao completar 19 anos, acrscimo de 35,80% (trinta e cinco e oitentadcimos por cento);

b) Ao completar 24 anos, acrscimo de 10% (dez por cento);

c) Ao completar 29 anos, acrscimo de 10% (dez por cento);

d) Ao completar 34 anos, sem acrscimo;

e) Ao completar 39 anos, acrscimo de 5% (cinco por cento);

f) Ao completar 44 anos, acrscimo de 42% (quarenta e dois por cento);

g) Ao completar 49 anos, acrscimo de 30% (trinta por cento);

h) Ao completar 54 anos, sem acrscimo;

i) Ao completar 59 anos, acrscimo de 88,38% (oitenta e oito e trinta e oito dcimos por cento).

14.1.3 - As mensalidades sero corrigidas nos termos, valores e periodicidadeautorizada pela legislao vigente na poca do reajuste, ou na datadeterminada pelo rgo governamental competente.

14.1.4 - Na inexistncia de normas legais que regulamentem o reajuste depreos, ser aplicada a frmula que se segue:

Ir = (Cons x P1) + (Ex x P2) + (Proc x P3) + (HM x P4) + (S x P5) + (DT x P6) + (MM x P7)+ (DG x P8),

ONDE:

Ir = ndice de reajuste;

Cons = Variao dos preos das consultas;

Ex = Variao dos preos dos exames;

Proc = Variao dos preos dos procedimentos;

HM = Variao dos preos dos honorrios mdicos;

S = Variao dos salrios, comprovada atravs de acordos, convenes ou dissdios coletivos entre os sindicatos de classe ou resultantes da poltica salarial oficial;

DT = Variao dos preos das dirias e taxas hospitalares, obtida pela mdia aritmtica do aumento no perodo, na Rede Credenciada, que consta dos orientadores mdicos AMIL;

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MM = Variao dos preos de materiais e medicamentos (de acordo com o Brasndice);

DG = Variao dos preos das despesas gerais (conforme a alterao percentual do ndice autorizado pelo governo);

P1 a P8 = Representam os pesos de cada um dos respectivos itens na frmula, de acordo com a apurao de seus custos pela AMIL.

14.1.5 - Os valores da URA Unidade de Reembolso AMIL, sero reajustados namesma proporo do reajuste autorizado para a mensalidade, conformeclusula 14.1.3, no cabendo nenhum reajuste da URA por aumento pormudana de faixa etria clusula 14.1.2.

14.2 - Para a CONTRATANTE com nmero de participantes maior ou igual a 50(cinqenta), todos os valores de pagamentos, condies de acompanhamento ereajustes dos planos escolhidos sero feitos pela CONTRATANTE AMIL, de acordocom as condies definidas no Aditivo Tabela de Preos e Condies dePagamentos, sem prejuzo das demais clusulas contratuais.

14.2.1 - Os valores da URA Unidade de Reembolso AMIL e da Unidade deFranquia AMIL sero reajustados de acordo com as normas estabelecidas noTermo Aditivo.

14.3 - Nenhum pagamento ser reconhecido como feito AMIL, se a CONTRATANTEno possuir comprovantes devidamente autenticados por banco ou escritrio centralautorizado pela AMIL.

14.4 - A CONTRATANTE em atraso de pagamento de qualquer de suas mensalidadesestar sujeito aplicao de multa de 2% e juros de mora, sem prejuzo da suaatualizao monetria.

14.5 - O pagamento posterior no quita dbitos anteriores.

VIGNCIA E EXTINO DO CONTRATO E TRANSFERNCIA DE PLANOS

15.1 - O perodo de vigncia deste contrato de 12 (doze) meses, a partir da datada sua assinatura renovado automaticamente por igual perodo, podendo serrescindido por qualquer uma das partes, mediante aviso prvio por escrito de 30(trinta) dias, ficando vedada neste perodo qualquer movimentao cadastral.

15.2 - Sem prejuzo das penalidades previstas em lei, o presente contrato serrescindido de pleno direito, sem que caiba direito a qualquer indenizao, nasseguintes hipteses:

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CLUSULA DCIMA QUINTA15

1 - Fraude ou dolo;

2 - Se a CONTRATANTE impedir ou dificultar qualquer exame ou diligncia necessria proteo dos direitos da AMIL;

3 - Se, por m-f, a CONTRATANTE omitir informaes ou tentar, por qualquer meio, obter vantagem ilcita deste contrato;

4 - Se a CONTRATANTE praticar em suas declaraes qualquer omisso, inexatido ou erro, que tenham infludo na aceitao das condies deste contrato;

5 - Se, devido excluso de beneficirios, o nmero de titulares tornar-se inferior a 5 (cinco);

6 - Se ocorrer atraso de pagamento de 60 (sessenta) dias.

15.3 - Extinto o contrato, por qualquer que seja o motivo, a AMIL deixar de serresponsvel pela cobertura dos custos ou reembolso das despesas havidas aps aextino, passando a responsabilidade para a CONTRATANTE, e ficando a AMILautorizada, desde logo, a efetuar a cobrana CONTRATANTE, dos custos incorridos.

15.4 - A AMIL admitir a transferncia do titular e de seus dependentes para um planocom mais benefcios, somente no aniversrio do contrato, ficando os mesmos sujeitosao cumprimento dos prazos de carncia estipulados na clusula sexta, para os novosbenefcios previstos no novo plano.

15.4.1 - Os prazos de carncias sero contados a partir da data de incluso do beneficirio no novo plano.

15.4.2 - A CONTRATANTE pagar as taxas referentes ao novo plano,permanecendo os beneficirios com direito a utilizar os benefcios que jtinham adquirido no anterior.

15.4.3 - Ser admitida a transferncia de titular e seus respectivos dependentespara um plano com menos benefcios, salvo se o beneficirio j tiver sidobeneficiado com hospitalizao, caso em que essa transferncia s ser admitidaaps decurso de 12 (doze) meses, contados da ltima alta hospitalar.

15.4.4 - A transferncia de plano ser permitida observando-se os mesmos perodosde cadastramento das incluses e entrega dos formulrios correspondentes.

15.4.5 - Existindo beneficirios titulares e dependentes, a transferncia somenteser admitida se ocorrerem simultaneamente.

15.5 - Os direitos contratuais estaro suspensos nos casos de atraso de pagamentosuperior a 10 (dez) dias.

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DISPOSIES GERAIS E FORO

16.1 - O direito de credenciamento e descredenciamento de qualquer prestador deservios de competncia exclusiva da AMIL. Em caso de descredenciamento, aAMIL providenciar alternativas para a continuidade do atendimento.

16.2 - As divergncias de natureza mdica sobre o atendimento previsto no contrato,incluindo o sentido da terminologia utilizada no presente contrato, sero dirimidas poruma Junta Mdica constituda por trs membros, sendo um nomeado pelaCONTRATANTE, outro pela AMIL e um terceiro desempatador, escolhido pelos doisnomeados.

16.2.1 - Se no houver acordo quanto escolha do mdico desempatador, asua designao ser solicitada ao presidente de uma das SociedadesMdicas sediadas na localidade do escritrio da AMIL.

16.2.2 - A remunerao do mdico desempatador de responsabilidade da AMIL.

16.3 - As partes devero zelar pelo rigoroso cumprimento de normas e procedimentosprevistos na legislao relativa ao sigilo mdico.

16.4 - No admitida a presuno de que a AMIL ou a CONTRATANTE possam terconhecimento de circunstncias que no constem deste contrato, de seus aditivosou de comunicaes posteriores por escrito.

16.5 - Fica convencionado, entre as partes, que independentemente doespecificado anteriormente, poder ser requerido pelo beneficirio que se desligarda empresa CONTRATANTE, continuar como associado pessoa fsica da AMIL,observado o que estabelece a legislao.

16.6 - Caso a Lei ou o regulamento no determine uma forma especial decomunicao, a AMIL, na sua comunicao com o cliente, poder se utilizar dequalquer meio possvel, entre os quais, porm no limitados a somente estes: cartas(com ou sem Aviso de Recebimento), e-mails, telefone ou qualquer outro meioeletrnico ou fsico.

16.7 - As CONTRATANTES elegem o Foro da Capital deste Estado para o caso de litgioou pendncia judicial, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

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CLUSULA DCIMA SEXTA16

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1.1 - O presente aditivo tem por objetivo regular a cobertura dos custos, no Brasil, dedespesas relativas ao resgate terrestre, areo ou aeroterrestre de beneficiriosincludos no Aditivo AMIL Resgate Sade. No haver nenhuma cobertura oureembolso de despesas no exterior.

1.2 - Para fins deste contrato, o resgate terrestre, areo ou aeroterrestre o translado dehospital para hospital no Brasil, realizado por servios credenciados da AMIL, atravs dacombinao de transporte por ambulncia e/ou helicptero e/ou avio, de pacienteem estado grave, que apresente qualquer uma das condies patolgicas descritas noitem 2.4. Veja que, se o hospital para o qual tenha sido transferido o paciente no for umhospital sujeito cobertura ou reembolso pela AMIL em razo do plano do paciente ,o paciente ser o nico responsvel pelos custos no referido hospital.

2.1 - O Aditivo AMIL Resgate Sade no cobre qualquer despesa relativa internao hospitalar ou atendimento mdico diverso do resgate. Assim, as despesascom internao hospitalar e demais despesas mdicas, seja no hospital de origem,seja no hospital de destino, somente sero cobertas pela AMIL se o beneficirio tiverdireito nos termos do contrato principal, do qual este aditivo acessrio.

2.2 - Somente tero cobertura de custos pelo presente aditivo as despesas relativasaos resgates terrestre, areo ou aeroterrestre de um hospital qualquer no Brasil, paraum hospital qualquer no Brasil, realizado por servios credenciados da AMIL, atravsda combinao de transporte por ambulncia e/ou helicptero e/ou avio (naforma do previsto no item 2.3) de paciente em estado grave, que apresente qualqueruma das condies patolgicas descritas no item 2.4.

2.3 - Fica certo desde logo que: (a) dentro de um raio mximo de 300 km (trezentosquilmetros), a partir das bases do helicptero resgatador, o resgate dar-se- porhelicptero (resgate areo) ou por ambulncia (resgate terrestre) ou por helicpteroe ambulncia (resgate aeroterrestre); (b) para distncias superiores a 300 km(trezentos quilmetros) das bases do helicptero resgatador sempre limitado aoterritrio nacional , o resgate ser realizado por avio (resgate areo), desde que acidade em que se encontre o beneficirio e a cidade em que se encontre o hospitalde destino disponha de aeroporto autorizado pelo DAC Departamento de AviaoCivil para receber o pouso de aeronave a jato de pequeno porte.

As bases dos helicpteros esto localizadas nas cidades do Rio de Janeiro (Estado doRio de Janeiro) e So Paulo (Estado de So Paulo).

2.4 - uma das condies essenciais para a cobertura dos custos prevista nesteAditivo AMIL Resgate Sade que o estado do beneficirio seja grave e que esse

OBJETO1

2 DOS LIMITES E CONDIES DA COBERTURA

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estado decorra de qualquer uma das seguintes condies mdicas de urgnciae/ou emergncia:

1 - Infarto agudo do miocrdio, com necessidade de cirurgia de revascularizao de urgncia ou choque cardiognico refratrio ou arritmia ameaadora vida;

2 - Infarto agudo do miocrdio, com dor mantida e indicao de angioplastia de urgncia;

3 - Aneurisma dissecante de aorta em fase aguda;4 - Estado de mal convulsivo em crianas;5 - Politraumatismo;6 - Trauma cranioenceflico;7 - Traumatismo raquimedular na fase aguda inicial;8 - Traumatismo de face com distrbio de ventilao;9 - Traumatismo de face com leso do globo ocular;

10 - Trauma torcico;11 - Traumatismo de grandes vasos sangneos;12 - Traumatismo abdominal;13 - Traumatismo extenso de partes moles;14 - Amputao traumtica com possibilidade de reimplantes;15 - Choque traumtico;16 - Grandes queimaduras;17 - Acidentes com eletricidade, com acometimento sistmico;18 - Asfixia por imerso (afogamento);19 - Intoxicaes exgenas involuntrias;20 - Picada de animais peonhentos.

2.5 - Assim, para haver a cobertura necessrio que ocorram, ao mesmo tempo, todasas hipteses seguintes: (a) a remoo dever ser entre hospitais localizados no Brasil(assim, no sero cobertas, entre outras, as despesas com remoo que tenha comoponto de partida ou chegada uma residncia ou escritrio ou logradouro pblico, porexemplo); (b) o beneficirio tem que estar em estado grave no entender mdico (se oestado no for grave, no haver cobertura); (c) deve haver autorizao mdica parao resgate (assim, sendo a remoo um ato mdico, se o mdico resgatador e o mdicodo hospital de origem no concordarem com a remoo, essa no poder serrealizada); (d) a razo da internao deve ser qualquer uma das patologias previstas noitem 2.4 (se for patologia diversa, tambm no haver cobertura); (e) a cobertura deverser realizada por servios credenciados da AMIL (assim, em nenhuma hiptese haverressarcimento para os procedimentos de resgate realizados por terceiros no-credenciados); (f) a cobertura dever ser previamente solicitada AMIL e realizada poraeronaves e ambulncias integrantes da Rede Credenciada AMIL; e (g) o uso deambulncia, helicptero ou avio a jato de pequeno porte depender da distncia, dascondies de pouso e vo e das regras e instrues estabelecidas pelo DAC Departamento de Aviao Civil do Ministrio da Aeronutica, para trfego areo epouso de cada tipo de aeronave.

2.6 - O presente Aditivo AMIL Resgate Sade no cobre nenhum custo ou despesacom acompanhantes do beneficirio resgatado, nem as despesas relativas aoretorno do beneficirio ao local do incio do resgate.

2.7 - As clusulas anteriormente indicadas so essenciais neste aditivo de contrato.

3.1 - O Aditivo AMIL Resgate Sade ter vigncia por prazo indeterminado, a contarda sua assinatura, permanecendo vigente at que ele seja extinto por manifestaode qualquer das partes, com prvio aviso de 30 (trinta) dias de antecedncia, ou atque seja extinto o contrato principal; das duas hipteses, a que primeira ocorrer.

3.2 - Fica certo, entretanto, que as coberturas previstas no presente aditivo estosujeitas ao cumprimento de prazo de carncia de 30 (trinta) dias, a contar da datada assinatura do aditivo, ou seja, os eventos cobertos pelo presente Aditivo AMILResgate Sade somente tero cobertura 30 (trinta) dias aps a data da assinatura.

4.1 - As incluses no Aditivo AMIL Resgate Sade levaro em conta o nmero debeneficirios inscritos no contrato:

Para contratos at 25 (vinte e cinco) beneficirios, compreendem obrigatoriamente o titular e todos os seus dependentes;

Para contratos com 25 (vinte e cinco) ou mais beneficirios, compreendemobrigatoriamente o titular, podendo incluir ou no qualquer de seus dependentes.

4.2 - O preo do Aditivo AMIL Resgate Sade para cada beneficirio ser o vigentena Tabela AMIL na data da opo.

4.3 - Os reajustes deste aditivo sero realizados nas mesmas datas do contrato principal.

5.1 - Aplicam-se ao Aditivo AMIL Resgate Sade todas as disposies do contratoprincipal que no sejam com ele (aditivo) incompatveis.

5.2 - Extinto o Aditivo AMIL Resgate Sade, e permanecendo em vigncia o contratoprincipal, voltam a prevalecer todas as clusulas e condies do contrato principal.

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DO INCIO E TRMINO DA VIGNCIA DA COBERTURA - CARNCIA3

DA INCLUSO DE BENEFICIRIOS E DO PREO4

DAS DISPOSIES FINAIS5

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1.1 - O presente aditivo tem por objetivo regular a cobertura limitada dos custos dedespesas relativas assistncia mdico-hospitalar, em casos de urgncia e/ouemergncia, prestada no exterior aos beneficirios da AMIL, em viagem de turismo,negcio ou estudo, viagem esta com durao inferior a 24 (vinte e quatro) meses(alguns exemplos: tem direito cobertura o brasileiro que viaja com visto deestudante durante 24 (vinte e quatro) meses, estando vlido o visto e sendo atendidona Rede Credenciada).

1.2 - A cobertura somente ocorrer em Rede Credenciada; a Rede Credenciada AMIL noexterior est disponvel no site: www.amil.com.br.

1.3 - Os beneficirios devem ser obrigatoriamente residentes no Brasil e estardevidamente inscritos no presente aditivo.

1.4 - Para fins deste contrato, considera-se que o beneficirio deixou de residir noBrasil, perdendo, portanto, direito cobertura, caso ocorra qualquer uma dasseguintes hipteses: (a) o beneficirio estiver no exterior por mais de 24 (vinte equatro) meses consecutivos; (b) o beneficirio estiver no exterior de forma ilegal (semo competente visto ou autorizao, por exemplo); (c) caso o beneficirio tenhaingressado no pas estrangeiro com qualquer outro visto ou autorizao diferente dovisto de estudante ou de trabalho; (d) caso o beneficirio venha a ser consideradoresidente em um outro pas, por fora da legislao local, devido aos fatos da suapermanncia ou de seus dependentes.

2.1 - A cobertura est limitada ao valor de 30.000 (trinta mil euros) ou seuequivalente em dlares para cada beneficirio a cada viagem. Somente terocobertura de custos pelo presente aditivo as despesas realizadas em RedeCredenciada e relativas ao: (a) atendimento mdico de urgncia e/ou emergncia,hospitalar e extra-hospitalar; e (b) s internaes de urgncia e/ou emergncia edesde que no estejam includas em qualquer uma das hipteses do item 2.2.

2.2 - O beneficirio no ter direito a nenhuma cobertura ou reembolso caso ocorraqualquer uma das seguintes hipteses: (a) nas hipteses de excluso contratualprevistas no contrato principal; (b) caso no seja atendimento de urgncia e/ouemergncia; (c) caso o beneficirio tenha deixado de residir no Brasil; (d) caso obeneficirio venha a ser considerado residente em um outro pas, por fora dalegislao local, devido ao fato da sua permanncia ou de seus dependentes; (e) caso o atendimento seja realizado por mdicos, servios ou hospitais no-integrantes da Rede AMIL no exterior; ou (f) nas hipteses do j mencionado item 1.4.

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OBJETO1


2.3 - No h previso de reembolso no Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior,ou seja, caso o beneficirio busque mdicos, servios ou hospitais no-integrantes da Rede AMIL no exterior.


3.1 - O Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior ter vigncia por prazoindeterminado, a contar da sua assinatura, permanecendo vigente at que ele sejaextinto por manifestao de qualquer das partes, com prvio aviso de 30 (trinta) diasde antecedncia, ou at que seja extinto o contrato principal; das duas hipteses, aque primeira ocorrer.

3.2 - Fica certo, entretanto, que as coberturas previstas no presente aditivo estosujeitas ao cumprimento de prazo de carncia de 30 (trinta) dias, a contar da datada assinatura do aditivo, ou seja, os eventos cobertos pelo presente Aditivo AMILUrgncias em Viagens ao Exterior somente tero cobertura 30 (trinta) dias aps a data da assinatura.

4.1 - As incluses no Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior levaro em contao nmero de beneficirios inscritos no contrato:

Para contratos at 25 (vinte e cinco) beneficirios, compreendem obrigatoriamenteo titular e todos os seus dependentes;

Para contratos com 25 (vinte e cinco) ou mais beneficirios, compreendemobrigatoriamente o titular, podendo incluir ou no qualquer de seus dependentes.

4.2 - O preo do Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior para cadabeneficirio ser o vigente na Tabela AMIL na data da opo.

4.3 - Os reajustes deste aditivo sero realizados nas mesmas datas do contratoprincipal. Entretanto, os valores referentes a este aditivo sero reajustados com basena variao dos custos ocorridos em moeda nacional, dos atendimentos realizadosno exterior.

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5.1 - Nos casos em que a AMIL vier a cobrir custos de beneficirios de aditivo AMILUrgncias em Viagens ao Exterior, decorrentes de acidentes causados ou no porterceiros, fica a AMIL autorizada a buscar obter do terceiro causador-dano, ou deempresas seguradoras do beneficirio, no Brasil ou no exterior, o reembolso dasdespesas mdicas que vier a pagar.

6.1 - Aplicam-se ao Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior todas asdisposies do contrato principal que no sejam com ele (aditivo) incompatveis.

6.2 - Extinto o Aditivo AMIL Urgncias em Viagens ao Exterior e permanecendo emvigncia o contrato principal, voltam a prevalecer todas as clusulas e condies docontrato principal.

6.3 - O presente aditivo somente poder ser assinado no Brasil, e por residente noBrasil, sob pena de nulidade do ato.

6.4 - Toda e qualquer discusso acerca do presente aditivo, ou decorrente deste,ser dirimida pela justia brasileira utilizando a legislao brasileira. Elegem as parteso foro da cidade da CONTRATANTE no Brasil para dirimir todas as questes.

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DA SUB-ROGAO5

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1.1 - O presente aditivo tem por objetivo regular a cobertura dos custos no Brasil, parciale limitada, de medicamentos includos na Listagem AMIL de Medicamentos, adquiridospor beneficirios devidamente inscritos no presente aditivo em farmcias ou drogariascredenciadas da AMIL (a Listagem AMIL de Medicamentos em vigncia entregue noato do contrato, alm de estar disponvel no site da AMIL, www.amil.com.br, juntamentecom a listagem das farmcias ou drogarias da rede Farmalife credenciadas). Nohaver em qualquer hiptese reembolso de despesas com medicamentos.

1.1.1 - A Listagem AMIL de Medicamentos poder ser modificada pela AMIL,ao longo da vigncia deste aditivo, para incluir, substituir ou excluirmedicamentos de marca ou genricos.

2.1 - Somente tero cobertura de custos pelo presente aditivo (parcial e limitada) asdespesas relativas aquisio de: (a) medicamentos constantes da Listagem AMILde Medicamentos; (b) medicamentos para uso prprio e exclusivo do beneficirio; e(c) medicamentos, desde que adquiridos em farmcias ou drogarias integrantes daRede Credenciada.

2.1.1 - A cobertura PARCIAL e LIMITADA; assim, PARCIAL uma vez que a AMILcobrir 35% (trinta e cinco por cento) do valor dos medicamentos de marca,includos na Listagem AMIL de Medicamentos e 50% (cinqenta por cento) dovalor dos medicamentos genricos relacionados aos medicamentos demarca, constantes da Listagem AMIL de Medicamentos. Alm disso, essacobertura limitada, ou seja, somente haver cobertura para at 3 (trs)unidades por medicamento por receita/ms, desde que esta quantidade noultrapasse a dose necessria para 30 (trinta) dias de tratamento; por exemplo,para um medicamento em que a dose 1 comprimido por dia e aembalagem contm 30 comprimidos, somente ser autorizada a venda de 1caixa por ms.

2.1.2 - No haver, de modo algum, cobertura em valores diferentes ousuperiores aos percentuais indicados no item 2.1.1.

2.1.3 - Somente no caso de medicamentos de uso contnuo que a mesmareceita ser vlida para aquisio, por at 3 (trs) meses, a contar da data daemisso da receita. Nos demais casos, haver necessidade de nova receita.

2.2 - O beneficirio no ter direito a qualquer reembolso no presente aditivo. Almdisso, o beneficirio no ter direito a qualquer cobertura, caso ocorra qualquer umadas seguintes hipteses: (a) caso a aquisio seja em farmcia ou drogaria no-

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OBJETO1


integrante da Rede Credenciada; (b) caso o medicamento adquirido no conste daListagem AMIL de Medicamentos, vigente na data da compra do medicamento; (c)caso o medicamento no seja para uso prprio e exclusivo do beneficirio; (d) caso,no ato da compra, o beneficirio no apresente o Carto de Identificao da AMILe a receita mdica, com identificao do mdico pela sua assinatura e carimbo,com seu registro no Conselho Regional de Medicina.

2.2.1 - Caso o medicamento no seja para uso prprio e exclusivo do beneficirio,ficar caracterizada a fraude, ocorrendo a extino imediata do aditivo e docontrato principal (com todos os outros aditivos porventura existentes), e isso semprejuzo das aes cveis e criminais que se mostrarem convenientes.


3.1 - O Aditivo AMIL Medicamentos ter vigncia por prazo indeterminado a contarda sua assinatura, permanecendo vigente at que ele seja extinto por manifestaode qualquer das partes, com prvio aviso de 30 (trinta) dias de antecedncia, ou atque seja extinto o contrato principal; das duas hipteses, a que primeira ocorrer.

3.2 - Fica certo, entretanto, que as coberturas previstas no presente aditivo estosujeitas ao cumprimento de prazo de carncia de 30 (trinta) dias, a contar da datada assinatura do aditivo, ou seja, os eventos cobertos pelo presente Aditivo AMILMedicamentos somente tero cobertura 30 (trinta) dias aps a data da assinatura.

4.1 - No Aditivo AMIL Medicamentos devero ser includos, obrigatoriamente, todosos beneficirios j includos no contrato principal, do qual este aditivo acessrio. obrigatria a permanncia de todo o grupo inscrito como condio essencial paraa continuidade da vigncia deste aditivo.

4.2 - O preo do Aditivo AMIL Medicamentos para cada beneficirio ser o vigentena Tabela AMIL na data da opo.

4.3 - Os reajustes desse aditivo sero realizados nas mesmas datas do contratoprincipal. Entretanto, os valores referentes a esse aditivo sero reajustados com basena variao ponderada dos preos dos medicamentos includos na Listagem AMILde Medicamentos no perodo considerado.

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5.1 - Aplicam-se ao Aditivo AMIL Medicamentos todas as disposies do contratoprincipal que no sejam com ele (aditivo) incompatveis.

5.2 - Extinto o aditivo AMIL Medicamentos, e permanecendo em vigncia o contratoprincipal, voltam a prevalecer todas as clusulas e condies do contrato principal.

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ANOTAES

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ANOTAES

amil-pj106b_contrato do walter

Documents

reembolso amil

planos amil

assistncia sade

amil urgncias

tabela amil

amil medicamentos

denominada amil

sade mental2213 reembolso