עקרונות מחקר בנוירופסיכולוגיה ונוירואנאטומיה...

מה למדנו בשיעור הקודם?מהי נוירופסיכולוגיה ומה מטרותיה.

(syndromes and symptomsנוירופסיכולוגיה קלינית )תסמונות ותסמינים – נוירופסיכולוגיה קוגניטיבית

תהליכי מקורות והתפתחות החשיבה באשר לקשר בין הגוף )מוח( לנפש )(.חשיבה והתנהגות ברמותיה השונות

ממקמים לעומת תפיסה האם יש יסוד להניח קשר בין תפקוד לאנטומיה? – הוליסטית

מושגי יסוד בארכיטקטורה של מערכת קוגניטיבית:תפקודים מאונכים תפקודים מאוזנים

Modularity of mind)תכונות המודולה הפודוריאנית(

הנחות יסוד של הנוירופסיכולוגיה:Functional and anatomical modularity

IsomorphismUniformity of structural architecture

TransparencySubtractivity 2

Bottom-upprocessing

קבלת החלטותקבלת החלטות

זיכרון

פונקציות מאונכות :ארכיטקטורה קוגניטיביתומאוזנות

ם

ני פ

תס

פית

קלט תחושתי

ת

טיונ

פה

ספי

תקשבקשב

Cognitive impenetrability??

Top-downeffects

3

מה למדנו בשיעור הקודם?מהי נוירופסיכולוגיה ומה מטרותיה.

(syndromes and symptomsנוירופסיכולוגיה קלינית )תסמונות ותסמינים – נוירופסיכולוגיה קוגניטיבית

תהליכי מקורות והתפתחות החשיבה באשר לקשר בין הגוף )מוח( לנפש )(.חשיבה והתנהגות ברמותיה השונות

ממקמים לעומת תפיסה האם יש יסוד להניח קשר בין תפקוד לאנטומיה? – הוליסטית

מושגי יסוד בארכיטקטורה של מערכת קוגניטיבית:תפקודים מאונכים תפקודים מאוזנים

Modularity of mind)תכונות המודולה הפודוריאנית(

הנחות יסוד של הנוירופסיכולוגיה:Functional and anatomical modularity

IsomorphismUniformity of structural architecture

TransparencySubtractivity 4

שאלות תיאורטיות ומעשיות במיקום תפקודים מנטאליים במוח

Functional modularityכיצד מגדירים את התפקוד הקוגניטיבי אותו אנו רוצים למקם?

Anatomic modularityכיצד אנו מבחנים בין אזורי מוח שונים? איך המוח מאורגן

מבחינה אנטומית/תפקודית?

Isomorphismכיצד אנו יכולים לקשר בין איזור במוח לתפקוד קוגניטיבי?

Uniformity of structural and functional architectureמהי רמת ההכללה האפשרית?

TransparencyDiaschisis השפעות למרחוק -

Substractivity 5

שאלות תיאורטיות ומעשיות במיקום תפקודים מנטאליים במוח

Functional modularityכיצד מגדירים את התפקוד הקוגניטיבי אותו אנו רוצים למקם?

Anatomic modularityכיצד אנו מבחנים בין אזורי מוח שונים? איך המוח מאורגן

מבחינה אנטומית/תפקודית?

Isomorphismכיצד אנו יכולים לקשר בין איזור במוח לתפקוד קוגניטיבי?

Uniformity of structural and functional architectureמהי רמת ההכללה האפשרית?

TransparencyDiaschisis השפעות למרחוק -

Substractivity 6

בעיות בהגדרת תפקודים מנטאליים

הגדרות לא מספיק מדויקות, או כוללות מדי לתפקודים מנטאליים

ראה "אינטליגנציה" או "תוקפנות"

בעיות קשורות לרמת המורכבות ורמת הפירוט בה אנו מתמקדים:

דוגמה במסגרת תפקידים מאוזנים: קשב

7

בעיות בהגדרת תפקודים מנטאליים

Spatial Attention Control

RightLeft

Heilman and Van Den Abell, 19808

דוגמת מורכבות: מנגנוני קשב מרחבי

9

בעיות בהגדרת תפקודים מנטאליים

הגדרות לא מספיק מדויקות, או כוללות מדי לתפקודים מנטאליים

ראה "אינטליגנציה" או "תוקפנות"

בעיות קשורות לרמת המורכבות ורמת הפירוט בה אנו מתמקדים:

דוגמה במסגרת תפקידים מאוזנים: קשב

דוגמה במסגרת תפקידים מאונכים: תפיסת פנים

10

בעיות בהגדרת תפקודים מנטאליים

מנגנוני תפיסת פנים

11

דוגמת מורכבות: מנגנוני תפיסת פנים

12

Haxby et al., 2000

בעיות בהגדרת תפקודים מנטאליים

הגדרות לא מספיק מדויקות, או כוללות מדי לתפקודים מנטאליים

ראה "אינטליגנציה" או "תוקפנות"

בעיות קשורות לרמת המורכבות ורמת הפירוט בה אנו מתמקדים:

דוגמה במסגרת תפקידים מאוזנים: קשבדוגמה במסגרת תפקידים מאונכים: תפיסת פנים

מרכיבים משותפים לתפקודים שוניםדוגמה: יכולת עיבוד סדרתי משותפת לחשבון וקריאה

תפקודים מנטאליים לא נצפים ישירות כיצד מסיקים על מנגנון על בסיס התנהגות נצפית?

דוגמה מנגנונים שונים לקריאה

13

בעיות בהגדרת תפקודים מנטאליים

דרכי הגדרה והבחנה בין תפקודים מנטאליים

( מתקיימת B ו-A בין שני תפקודים מנטאליים )אסוציאציה( משפיעה באופן דומה aכאשר מניפולציה ניסויית אחת )'(.B' ו-Aעל ביצוע בשתי מטלות שונות )

Aקיום אסוציאציה עשויה להתבטא בכך שפגיעה בתפקוד B וליקוי A. )מכאן גם שליקוי Bתלווה גם בפגיעה בתפקוד

.הם תסמינים של אותה תסמונת(אולם אסוציאציה נוירופסיכולוגית לא בהכרח מצביעה על

אסוציאציה קוגניטיבית14

AB

נוספות אסוציאציות - סיבות אפשריות

קרבה פיסית קלט משותף טוריות

15

דרכי הגדרה והבחנה בין תפקודים מנטאליים:

( מתקיימת B ו-A בין שני תפקודים מנטאליים )אסוציאציה( משפיעה באופן דומה aכאשר מניפולציה ניסויית אחת )'(.B' ו-Aעל ביצוע בשתי מטלות שונות )

( B ו-A בין שני תפקודים מנטאליים )דיסוציאציה פשוטה( משפיעה על aמתקיימת כאשר מניפולציה ניסויית אחת )

'( אבל לא על המטלה האחרת Aהביצוע במטלה אחת )(B.)'

בתחום הנוירופסיכולוגיה ה"מניפולציה" עשויה להתבטא ב"נזק מוחי. נראה דוגמה.

16

דיסוציאציות פשוטות וכפולות

שאלה : האם תפיסת פרצופים נעשית באותו מנגנון כמו תפיסת

?אובייקטים בכלל

- מתקשה בתפיסת פרצופים אך לא בתפיסת אובייקטים חולה א

אחרים

)תפיסת פרצופים( קשה יותר A ייתכן כי משימה בעיה:

)תפיסת אובייקטים(Bממשימה

17

One process or two?

R2R0

18

Strong and weak dissociations

19

דרכי הגדרה והבחנה בין תפקודים מנטאליים:

( מתקיימת B ו-A בין שני תפקודים מנטאליים )אסוציאציה( משפיעה באופן דומה על aכאשר מניפולציה ניסויית אחת )

'(.B' ו-Aביצוע בשתי מטלות שונות )( B ו-A בין שני תפקודים מנטאליים )דיסוציאציה פשוטה

( משפיעה על aמתקיימת כאשר מניפולציה ניסויית אחת )'(.B'( אבל לא על המטלה האחרת )Aהביצוע במטלה אחת )

( B ו-A בין שני תפקודים מנטאליים )דיסוציאציה כפולה( משפיעה על aמתקיימת כאשר מניפולציה ניסויית אחת )

'( אך לא על הביצוע במטלה השנייה Aהביצוע במטלה אחת )(B( אבל קיימת מניפולציה ניסויית אחרת )'b אשר משפיעה )

'( אך לא על המטלה הראשונה Bעל הביצוע במטלה השנייה )(A.)'

'( a( היא חולה הפגוע באזור )aבתחום הנוירופסיכולוגיה מניפולציה )( היא חולה אחר הפגוע באזור b' ומניפולציה )Aומתקשה במשימה

(b ומתקשה במשימה )'B.נחזור לדוגמה שלנו .'20

דיסוציאציות פשוטות ודיסוציאציות כפולות

שאלה : האם תפיסת פרצופים נעשית באותו מנגנון כמו תפיסת

?אובייקטים בכלל

- מתקשה בתפיסת פרצופים אך לא בתפיסת אובייקטים חולה א

אחרים

דיסוציאציות פשוטות - בעיית הקושי היחסיבעיה:

. אך מזהה פרצופים, - מתקשה בתפיסת חפציםחולה ב

21

Patient CK: Seeing faces but not objects

8

8

2

8 8

08

0

22

Strong and weak double dissociations

23

דיסוציאציות ודיסוציאציות כפולות

שאלה : האם תפיסת פרצופים נעשית באותו מנגנון כמו תפיסת

?אובייקטים בכלל

- מתקשה בתפיסת פרצופים אך לא בתפיסת אובייקטים חולה א

אחרים

דיסוציאציות פשוטות - בעיית הקושי היחסיבעיה:

. אך מזהה פרצופים, - מתקשה בתפיסת חפציםחולה ב

דיסוציאציה כפולה בין זיהוי חפצים ופרצופים •

בעיות ונקודות זהירות

24

שאלות תיאורטיות ומעשיות במיקום תפקודים מנטאליים במוח

Functional modularityכיצד מגדירים את התפקוד הקוגניטיבי אותו אנו רוצים למקם?

Anatomic modularityכיצד אנו מבחנים בין אזורי מוח שונים? איך המוח מאורגן

מבחינה אנטומית/תפקודית?

Isomorphismכיצד אנו יכולים לקשר בין איזור במוח לתפקוד קוגניטיבי?

Uniformity of structural and functional architectureמהי רמת ההכללה האפשרית?

TransparencyDiaschisis השפעות למרחוק -

Substractivity 25

עקרונות אנטומיים במיפוי תפקודי של המוח

קשיים אובייקטיביים במיפוי נוירואנטומי/תפקודי:אין הגדרה טובה של אזור וגבולותיו

יש שונות רבה בין מוחות אפילו במיקום וצורת אתרים שמבחינים בחלוקה מקרו-אנאטומית.

אין הסכמה מספקת בין חוקרים לגבי מינוח כאשר אותו אזור מתואר בכמה דרכים, למשל מנקודת מבט של מבנה התאים

(cytoarhitectonic( )striate cortex( תפקודי ,)primary visual cortex( או טופוגרפי )calcarine cortex.)

26

Cytoarchitectonic cortical description

27

Nissl stain of the visual cortex of the mouse. Layers I to VI can be delineated on the basis of differences in cell density and cell

size. WM: white matter .From: Braitenberg and Schüz (1998

עקרונות אנטומיים במיפוי תפקודי של המוח

קשיים אובייקטיביים במיפוי נוירואנטומי/תפקודי:אין הגדרה טובה של אזור וגבולותיו

יש שונות רבה בין מוחות אפילו במיקום וצורת אתרים שמבחינים בחלוקה מקרו-אנאטומית.

אין הסכמה מספקת בין חוקרים לגבי מינוח כאשר אותו אזור מתואר בכמה דרכים, למשל מנקודת מבט של מבנה התאים

(cytoarhitectonic( )striate cortex( תפקודי ,)primary visual cortex( או טופוגרפי )calcarine cortex.)

ההתאמה בין תפקוד לאזור נעשית בדרך של הערכה ולרוב איננה מדויקת.

שיטות מיפוי בשימוש נרחב מבוססות על מבנה התאים:von Economo אזורים על פי 107מיפוי ל-

Brodmann אזורים על פי 44+8מיפוי ל-28

Brodmann map

29

Cytoarchitectonic description Functional description

הבחנה בין שני אזורים בתוך אזור ברוקה

30

44גבולות איזור ברודמן

31

חלוקה תפקודית של קליפת המוח הצרברלית

הנוירונים במוח מבצעים שלושה סוגי פעולות:)קליטה ורישום גירוים מהסביבה )קלט

תכנון וביצוע פעולות )פלט(פעולות המתווכות בין הקלט לפלט )חשיבה, זיכרון, שפה, מודעות,

רגש הן דוגמאות לתהליכים מתווכים אלו.

הנוירונים בקליפת המוח המבצעים את פעולות התיווך )אשר יהוו את עיקר המוקד בקורס זה( ממוקמים בעיקר באזורי

קורטקס אסוציאטיבי ובמערכת הלימבית.מנקודת ראות תפקודית ניתן לחלק את קליפת המוח הצרברלית

לארבעה מרכיבים עיקריים:אזורים סנסורים ראשונייםאזורים מוטורים ראשונייםאזורי קורטקס אסוציאטיבי

אזורי קורטקס לימבי ופארה-לימבי32

Primary sensory and motor cortexPrimary visual )area 17(

Primary auditory )areas 41, 42(

Primary somatosensory )areas 1-3(

Primary motor )area 4 and caudal part

of area 6(

33

Association cortexUnimodal visual )areas 18,19,20,21,37(Unimodal auditory )area 22(Unimodal somatosensory )area 5 and

rostral area 7(

Unimodal motor )rostral area 6, caudal

area 8, area 44(Heteromodal prefrontal areas )areas 9,

10, 11 45, 46, 47, rostral areas 8, 12, 32(Heteromodal parietotemporal )areas 39,

40, caudal area 7, banks of STS, area 36.

Limbic system )cortical components( Corticoid formation )amygdala,

substantia innominata, septal nuclei(

Allocortex )hippocampus, pyriform olfactory

cortex(

Paralimbic cortexInsula )areas 14,15(, temporopolar cortex )are

38(, caudal orbitotemporal cortex )caudal areas 11,12,13(, cingulate complex )areas 23,24,33,31,26, 29(, parolfactory region )area 25, caudal area 32(, parahippocampal cortex, areas 28,34,35, 30(

שאלות תיאורטיות ומעשיות במיקום תפקודים מנטאליים במוח

Functional modularityכיצד מגדירים את התפקוד הקוגניטיבי אותו אנו רוצים למקם?

Anatomic modularityכיצד אנו מבחנים בין אזורי מוח שונים? איך המוח מאורגן

מבחינה אנטומית/תפקודית?

Isomorphismכיצד אנו יכולים לקשר בין איזור במוח לתפקוד קוגניטיבי?

Uniformity of structural and functional architectureמהי רמת ההכללה האפשרית?

TransparencyDiaschisis השפעות למרחוק -

Substractivity 34

דרכי מחקר למיקום תפקודים במוח

הגישה הקלאסית: חקירת חולים עם נזקים מוחיים

(The lesion-deficit approach)

הנחות יסוד:קיים נזק מוחי מוגדר היטב וליקוי תפקודי סלקטיבי.

במקרה כזה מניחים כי האזור הניזוק אחראי לתפקוד הלקוי.

ניתוח מיקום הנזק המוחי.CT-scan

35

Computerized Tomography

)פרס G. Hounsfield ע"י 1972הומצא ב 1974-76נובל( נכנס לשימוש קליני

בתחילה רק לראש, אח"כ לכל הגוף.

שיפור ניכר עם השנים באיכות ומהירות

1972

36

20022009

CT אוטם מוחי -

אוטם פריאטלי ימני אוטם אוקסיפיטלי משמאל

37

CTיתרונות וחסרונות–

צפיה מהירה ברקמת המוח

זיהוי טוב של דימום ושברים

קונטרסט הולך ומשתפר

ניתן לבצע גם לחולים עם קוצב, שתלים וכו'

זמין מאד

חסרונותיתרונות

קרינת רנטגן משמעותית בחשיפה חוזרת

קונטרסט נמוך יחסית ל MRI קשה להפריד –

רקמות

ניתן לבצע רק חתכים אקסיאליים )מאוזנים(

לא רגיש לאוטם מוחי בשעות הראשונות

38

דרכי מחקר למיקום תפקודים במוח

הגישה הקלאסית: חקירת חולים עם נזקים מוחיים

(The lesion-deficit approach)

הנחות יסוד:קיים נזק מוחי מוגדר היטב וליקוי תפקודי סלקטיבי.

במקרה כזה מניחים כי האזור הניזוק אחראי לתפקוד הלקוי.

ניתוח מיקום הנזק המוחי.CT-Scan

Structural MRI

39

MRIסורק

מגנט קבוע

סליל ראש

40

MRIחתכי מוח שונים ב-

41

CSF – DarkBone – Dark

White matter – whiteGray matter – Gray

Fat – BrightInfarct/Tumor – Dark

MS plaque - DarkBlood - Bright

Good for structure

42

?MRIכיצד מבחינים בנזקים מוחיים בתמונת

T1-Wighted Image

43

כיצד מבחינים בנזקים מוחיים בתמונת MRI?

CSF – Bright

Bone – Dark

White matter – Gray

Gray matter – Gray

Fat – Dark

Infarct/tumor – bright

MS plaque - bright

Good for lesions

Infarct

Tumor

44

T2-Weighted Image

דרכי מחקר למיקום תפקודים במוח

הגישה הקלאסית: חקירת חולים עם נזקים מוחיים

(The lesion-deficit approach)

הנחות יסוד:קיים נזק מוחי מוגדר היטב וליקוי תפקודי סלקטיבי.

במקרה כזה מניחים כי האזור הניזוק אחראי לתפקוד הלקוי.

ניתוח מיקום הנזק המוחי.CT-Scan

Structural MRI

שימוש באלגוריתמים לבניה מחדש של מוח מתוך חתכים.

45

CTבניה מחדש של מוח ניזוק מתוך חתכי

46

MRIבניית מוח + נזק מתוך חתכי

47

"מודל הנזק-תפקוד": בעיות עיקריות

( לא מכבדים גבולות CVAהנזקים )בעיקר פונקציונאליים או אנטומיים – הם קשורים לאזורי

Vascularהספקת הדם של כלי הדם המרכזיים )territories )

48

Vascular Territories

49

MCAACAPCA

"מודל הנזק-תפקוד": בעיות עיקריות

( לא מכבדים גבולות CVAהנזקים )בעיקר פונקציונאליים או אנטומיים – הם קשורים לאזורי

Vascularהספקת הדם של כלי הדם המרכזיים )territories :לכן .)

הנזק האנטומי כולל לעתים קרובות יותר מאשר מקום אחדהנזק התפקודי כולל לעתים קרובות יותר מאשר לקוי אחד

Diaschisis נזק באזור אחד גורם לפעילות לקויה - אנטומי/פונקציונאליבאזור אחר

נזק מקומי עלול להשפיע גם על אזורים קרובים .(The mass effectמסביב )

קיימים מנגנוני פיצוי

50

מודל הנזק-תפקוד

ניתן להסיק: האזור הפגוע חיוני לתפקוד או שעוברים דרכו

מסלולים חיונייםלא ניתן לומר:

כי היזור הפגוע מספיק לתפקוד או ייחודי לתפקוד.

51

סוגי מחקר בגישת "נזק-תפקוד"

ובדיקת single case studiesתצפיות קליניות – פרופיל הליקויים התנהגותיים.

תצפיות ואינטגרציה מבוססת על קבוצות חולים.

בעיות בהקבצת חולים:שונות בהיקף ומיקום הנזק המוחי – הכפפת נזקים

52

הכפפת נזקים בקבוצות חולים

53

3 patients with Broca’s aphasia 10 patients with neglect

סוגי מחקר בגישת "נזק-תפקוד"

ובדיקת single case studiesתצפיות קליניות – פרופיל הליקויים התנהגותיים.

תצפיות ואינטגרציה מבוססת על קבוצות חולים.

בעיות בהקבצת חולים:שונות בהיקף ומיקום הנזק המוחי – הכפפת נזקים

(Talairachמורפומטריה שונה – דורש נרמול )אטלס

צורך בקבוצות ביקורת מתאימות

54

החשיבות של קבוצת הביקורת

Rorden & Karnath, 2004 55

סוגי מחקר בגישת "נזק-תפקוד"

ובדיקת single case studiesתצפיות קליניות – פרופיל הליקויים התנהגותיים.

תצפיות ואינטגרציה מבוססת על קבוצות חולים.

בעיות בהקבצת חולים:שונות בהיקף ומיקום הנזק המוחי – הכפפת נזקים

(Talairachמורפומטריה שונה – דורש נרמול )אטלס

צורך בקבוצות ביקורת מתאימות

PET/rCBF

56

PET

הזרקת מים או גלוקוז רדיואקטיביים

האות הנמדד הוא תוצאה של התנגשות פוזיטרון ואלקטרוןההתנגשות גורמת לפליטת שני פוטונים - בכיוונים מנוגדים

.מזהים את הפוטונים Coincidence גלאי57

פעילות מוחית בעת עיבוד מלים מודגמת על ידי PET

התבוננות במלים הקשבה למלים

אמירת מלים יצירת פעלים58

סוגי מחקר בגישת "נזק-תפקוד"

ובדיקת single case studiesתצפיות קליניות – פרופיל הליקויים התנהגותיים.

תצפיות ואינטגרציה מבוססת על קבוצות חולים.

בעיות בהקבצת חולים:שונות בהיקף ומיקום הנזק המוחי – הכפפת נזקים

(Talairachמורפומטריה שונה – דורש נרמול )אטלס

צורך בקבוצות ביקורת מתאימות

PET/rCBF

fMRI

59

fMRIדימות תפקודי -

Hasson, Avidan, Deouell, Bentin, Malach, JCON, 2002 60

fMRIייתרונות

מרחבית עד לרמת עמודה פוטנציאל לרזולוציהקורטיקלית

הרבה מהעבודות עד היום הרזולוציה 99%)ב מ"מ(8X8פחות טובה ~

רזולוציה בזמן – בינונית )אך משתפרת(: Hz 0.5קצב דגימה ~

(PETללא קרינה, ללא הזרקה )בניגוד ל

לא ידוע על סיכונים

61

חסרונות/בעיות

מודד זרימת דם, לא פעילות עצבית – Neurovascular couplingלא ידוע מספיק על מנגנונים של

רזולוציה טמפורלית לא בתחום של פעילות עצבית – קשה להפריד תהליכים

Event-relatedהנחת האדיטיביות לא נכונה – אך ראה fMRI

רגישות רבה לתזוזה של הנבדק

טעות מסוג ראשון מול טעות מסוג שני – קשה להחליט

תנאים קשים – רעש, קלאוסטרופוביה משפיעים על תפקוד קוגניטיבי?

לא כל אחד יכול – קוצבים, שתלים, קעקועים גדולים ...62

שאלות תיאורטיות ומעשיות במיקום תפקודים מנטאליים במוח

Functional modularityכיצד מגדירים את התפקוד הקוגניטיבי אותו אנו רוצים למקם?

Anatomic modularityכיצד אנו מבחנים בין אזורי מוח שונים? איך המוח מאורגן

מבחינה אנטומית/תפקודית?

Isomorphismכיצד אנו יכולים לקשר בין איזור במוח לתפקוד קוגניטיבי?

Uniformity of structural and functional architectureמהי רמת ההכללה האפשרית?

TransparencyDiaschisis השפעות למרחוק -

Substractivity 63

Marshall & Finkנקודות להדגשה במאמרם של הבחנה בין מיקום תהליכים )כגון זיכרון או קשב( למיקום מנגנונים תלויי תוכן )כגון מנגנון לעיבוד מלים(. השווה הבחנה זו להבחנה בין תפקודים

vertical( ותפקודים אנכיים )horizontal functionsמאוזנים )functions.)

עיקרון סמיכות אנטומית במקביל לדמיון תפקודי.

מהי השיטה האנטומית-קלינית וכיצד היא מתייחסת לעקרונות היסוד של הנוירופסיכולוגיה )מודולריות תפקודית ואנטומית, איזומורפיזם(.

מהן שתי נקודות הביקורת העיקריות של השיטה האנטומית-קלינית?( בממצאים המקשרים תפקוד לאזור אנטומי ספציפי consistencyחוסר אחידות )

וקיום דוגמאות סותרות. )לאיזה הנחות יסוד של הנוירופסיכולוגיה זה מתייחס?(

קושי בהסקת מסקנות באשר למיקום האזור המפקח/מבצע/אחראי לתפקוד מסוים ומיקום האזור שפגיעה בו פוגעת בתפקוד האמור. )לאיזה הנחות יסוד של

הנוירופסיכולוגיה זה מתייחס?(

כיצד מנסות שיטות הדמיה תפקודית מודרניות להתגבר על נקודות הביקורת הנ"ל?

(connectivityחשיבות הקישוריות בין אזורים )

חשיבות רמת הפעילות הבסיסית.

חשיבות ההקשר התפקודי. 64

שאלות? 65