1. kaveh eslami pharmd board certified clinical pharmacist tehran university of medical science 2...

1

2

DIABETES MELLITUS

Kaveh Eslami PharmDboard certified Clinical pharmacistTehran university of medical science

بهشت بوشهر 1390اردی

3

لغتی Diabetesمعنای دیابت انواع

I. Diabetes insipidus (DI)II. Diabetes mellitus (DM)1) Type 1 (IDDM)2) Type 2 (NIDDM)3) Gestational DM4) Other specific type

4

DIABETES INSIPIDUS (DI)

مشکل ایجاد علت انواعDI

نفروژنیک1.

نوروژنیک2.

5

DIABETES MELLITUS (DM)

6

DIABETES MELLITUS (DM)

که: تعریف است مزمنی بیماری قندی دیابتآن خون مشخصه قند ( Hyperglycemia )افزایش

متابولیسم و در و اختالل چربی کربوهیدرات،در نقص نتیجه در که باشد می ترشح پروتئین

آن یا انسولین به وجود حساسیت به هردو یا و. آید می

7

اپیدمیولوژی

23 دیابتی شده شناخته مورد میلیون نشده 7حدود داده تشخیص میلیون12-13 میلیونImpaired glucose tolerance40 دیابت ریسک در میلیونCDC تا است کرده بینی میزان 20پیش اینده سال

دیابت به یابد 170مبتالیان افزایش درصد132 اقتصادی ضرر سال در دالر میلیارد سال 82000سالی در پا قطعmedical time bomb

8

9

دیابت : عوارض اهمیت

عوارضMacrovascular و Macrovascular

Morbidity & Mortality Type1: 5-12 times Type2: 2 times

2.4 times more costly

10

اهمیت

دنیاست در میر و مرگ علت ششمینStroke عروقی قلبی بیماریهای عادی 2-4و افراد برابر در نوروپاتی و عصبی اتفاق 60-70اختالالت بیماران درصد

افتد می علت اعضا ) (amputationشایعترین قطع کوری علت شایعترین کلیه نارسایی علت شایعترین100000 دارد هزینه سال در بیمار هر برای دالر$132 billion in 2002 آمریکا در دولت برای هزیینه

11

انسولین

تولید محل تولید چرخه اثر مکانیسماعمال انسولین به مختلف بافتهای نیاز

12

HUMAN PROINSULIN AND ITS CONVERSION TO INSULIN

13

INSULIN

Made up of two polypeptide chains: α-21 AA; β-30AA

Proinsulin, the precursor of insulin, single chain 86AA

proinsulin→ Insulin+ C-peptide

Measurable C-peptide levels: endogenously produced insulin and functioning β-cell

14

15

16

EFFECTS OF INSULIN ON CARBOHYDRATE, FAT AND PROTEIN METABOLISM IN LIVER, MUSCLE AND ADIPOSE TISSUE

17

EFFECT ON BLOOD GLUCOSE

Insulin has essential metabolic actions as a fuel-storage hormone and also affects cell growth and differentiation.

It decreases blood glucose by: 1. increasing glucose uptake into muscle

and fat via Glut-4 2. increasing glycogen synthesis 3. decreasing gluconeogenesis 4. decreasing glycogen breakdown

18

دیابت عالئم

19

دیابت عالئم

پولی !!! تری.1Polyuria) ( ادراری پر.2Polydypsia) پرنوشی ).3Polyphagia) پرخوری ) .4Fatigue) خستگی )نوع ) 5. در وزن (1کاهش

.6) واژینوزیس ) ، پنومونی متمادی های عفونت.7Blurred vision )osmotically induced(

20

DM; SYMPTOMS

21

TYPE 1 (IDDM)

22

TYPE 1 (IDDM)ها 110. دیابت کل از درصدمی 2. سنی هر در اما شود می شروع پائین سنین در عموما

شود آغاز توانددر 30زیر 3. آن حداکثر و است 14الی 12سالگی سالگیدارد 4. اتوایمیون ریشه عموماشده 5. کم تولید یا کند نمی تولید انسولین پانکراسدارد 6. را دیابت کالسیک عالئم و است الغر بسیار بیمارشود 7. می آغاز حاد طور به تظاهرات.8DKA شود مرگ به منجر حتی تواند می و است شایعمیر 9. و برابر 5الی 4مرگ

حفظ 10. برای درمان این و است انسولین اصلی درماناست ضرورری حیات

23

DIABETES TYPE 1

Earliest abnormality: first phase plasma insulin response (postprandial hyperglycemia)

Fasting hyperglycemia: 80-90% reducedβ cell mass

24

25

26

TYPE 2 (NIDDM)

90 دیابت به مبتال موارد کل از درصد شوند می داده تشخیص تصادفی صورت به شود می شروع باالتر سنین در عموما انسولین به مقاومت اما کند می تولید انسولین پانکراس

دارد وجود یابد می افزایش حتی گاه انسولین غلظت دارد مهمی بسیار نقش ژنتیک و تحرکی بی چون فاکتورهایی ریسک و متابولیک سندروم

باشد بیماری ساز زمینه تواند می نامناسب تغذیه غذایی رژیم و ورزش و خوراکی داروهای اصلی درمان شود می بیماری عوارض کاهش باعث درمان

27

نوع دیابت 2فیزیوپاتولوژی

هسنتد مقاوم انسولین به نسبت بافتها کند می تولید بیشتری گلوکز کبد است باال خون قند هم و انسولین هم ابتدا در ایجاد مکانیسم

، Xسندرم Metabolic syndrome Insulin resistant syndrome

28

ژننتیک زمینه به مقاومتانسولین

محیطی عواملچاقی) ( و پرخوری

ساپرس عدموارد و گلوکونئوژنز

به گلوکز نشدنبافت

خون قند افزایش

بیشتر ترشحانسولین

و لیپونئوژنزDownregulation

های رسیپتورمقاومت و انسولین

انسولین به

سلولهای اسیببا مواجهه در بتا

لیپید و قندلیپید و قند افزایش

دیابت

لیپید افزایشآترواسکلر

CVDوز HTN

سندروم فیزیوپاتولوژیمتابولیک

29

TREATMENT

Diet

Drugs: Insulin, oral hypoglycemic or antihyperglycemic

Exercise

30

ایجاد در موثر METABOLIC SYNDROMEعوامل

محیطی عواملمرکزی 1. چاقی خصوص به چاقیو 2. کالری پر Denseرژیمتحرک 3. کم زندگی

ژنتیک

31

تشخیصی METABOLIC SYNDROMEکرایتریای

مورد را دارا باشد3 مورد حداقل 5از

32

Characteristics Type 1 Type 2Percentage 5-10% 90%

Age at onset usually<30 yrs usually>40 yrs

Pancreatic func.

Usually none Low, NRL or high Insulin

Pathogenesis HLA types, ICA Defect in Ins secretion, tissue resistance,

↑hepatic glucose output

Family history usually not strong Strong

Obesity Uncommon Common)60-90%(

Ketoacidosis Often Rare

Clinical presentation

Moderate to severe Accidentally diagnosed

Treatment Insulin Life saving Oral drug

33

GESTATIONAL DM

شود آغاز بارداری دوران در بار اولین که دیابتی آغاز زمان باردار خانمهای تمام غربالگری لزوم ( استرادیول پروالکتین، کورتیزول، ایجاد مکانیسم

) پروژسترون ودرمان

34

OTHER SPECIFIC TYPE

اید: می وجود به مشخص عامل یک اثر بر که دیابتی تعریفدهند 2الی 1تنها می تشکیل را دیابت موارد کل از درصد

ژننتیکی مشکالتMODY maturation onset diabetes of the young

( هایپرتیروئیدی کوشینگ، آکرومگالی، اندوکراین اختالالت(

( ترومابه پانکراتیت، پانکراس در اختالل) پانکراس پانکراس،سرطان

داروها ( عفونتCMV)... و سرخجه ، باشند همراه دیابت با است ممکن که سندرومها برخی

35

دیابت کننده ایجاد داروهای

Nicotinic acid Glucocorticoids Thyroid hormone Diazoxide β-Adrenergic agonists Thiazides Phenytoin α-Interferon

36

درمان

و 1نوعGDM انسولین

خوراکی 2نوع داروهای

specific type ای زمینه مشکل حل

37

خون قند گیری اندازه تستهای

FBS or FPG (fasting blood sugar )PPS ( post prandial suga)قند ادرارSMBG( self monitoring blood glucose )HbA1cOGTT

38

BLOOD GLUCOSE

Min plasma glucose Conc: 40-60 mg/dl

CNS is independent of Ins

Muscle & Fat require Ins

Heart?

39

FBS OR FPG

FBS و گلوکونئوژنز اثر بر که است قندیشود می تولید گلیکوژنولیز

پایه انسولین وجود ارزیابی برای آن گیری اندازهبدن

برای انتخابی screenتست که یابد می افزایش سلولهای 80-90زمانی درصد

باشند شده نابود پانکراس< طبیعی 100میزان

whole blood glucose (mg/dl)= Plasma glucose (mg/dl) x 0.85

40

PPG OR OGTT

قند افزایش به پاسخ در انسولین ترشح توان نشاندهندهاست خون

است ممکن اولیه مراحل در حتی که است تستی اولینشود مختل

75با) انهیدروز ) آب بدون دکستروز گرم0.5 ،1 ،1.5 دکستروز 2و خوراکی مصرف از بعد ساعت

BS شود می گیری اندازه بودن طبیعی صورت بودن FBSدر مختل اندازه HbA1Cو

شود می گیری طبیعی 200>ساعت 1.5، 1، 0.5مقدار

140>ساعت 2

41

GLYCOSYLATED HGB (HGB A1C)

کل به نسبت گلوکوزیله های همگلوبین نسبت نشاندهندههاست هموگلوبین

در قند وضعیت دادن نشان برای تست 4الی 2بهتریناست گذشته هفته

داروها به بیمار کمپلیانس ارزیابی برای کند می فرق ازمایشگاه هر به بنا طبیعی میزان رایج نرمال % 6-4میزان هر نشده کنترل دیابت کنترل 3الی 2در افراد در و ماه

هر ماه 6شده شود نمی استفاده غربالگری و دارو دوز حاد تغییر برای شود نمی روزانه تست جایگزین

42

HGB A1C

1% change in A1c ~ 35 mg/dL change in mean plasma glucose concentration

A1c 7% ~mean plasma glucose 170 mg/dL

43

قند ادرار

محاسن ادرار در کتون تشخیص گیری اندازه آسانی

مشکالت دهد می نشان را قبل ساعت چند قند قند شود 180تا می ظاهر ادرار در دهد نمی نشان را هایپوگالیسمی ندارد کافی دقت و است نوار صورت به

44

SMBG (SELF MONITORING BLOOG GLOUCOSE)

خانه در فرد توسط خون قند گیری اندازه گیرند می اندازه را خون قند دستگاهها عموما

پالسما نه سریع ارزیابی برای بیمارستان در استفاده قابل

بیمار قند زیر های گروه برای مناسب

تیپ 1. افراد 1دیابت خصوص Unstableبه

.2Intensive insulin therapy

دارند 3. هایپوگالیسمی درک مشکل بیمارانیکه

.4GDM

45

SMBG

مشکالت گرانی دانش و تجربه به نیاز دهد نمی نشان را کتون

مزایا دهد می نشان را لحظه نمان قند دهد می نشان را باال هم و پائین قند هم دارد مناسب دقت

صحیح استفاده برای الزم نکات

46

47

تشخیص

48

دیابت تشخیص

: زیر موارد از یکی داشتن

دیابت داشتن 1. یک عالنم تصادفی و خون قند بار

200باالی

.2FPG<126

خون OGTTدر 3. از و ساعت 2قند دیگر یکی

از بیش باشد 200زمانها

.4A1C >6.5%

49

Fasting 0.5,1,1.5 hr

2hr

Normal <100 <200 <140

Impaired glucose tolerance

140-200

Impaired fasting glucose

100-125

Diabetes (nonpregnant)

≥126 ≥200 ≥200

50

PREDIABETES

PPS (2h) 140-200 FBS 100-126

51

CATEGORIES OF INCREASED RISK FORDIABETES

1. FPG 100 mg/dl to 125 mg/dl (IFG) OR2. 2-h PG in the 75-g OGTT 140 mg/dl to

199 mg/dl (IGT) OR3. A1C 5.7–6.4%

52

مداوا

53

درمان از هدف

1. control hyperglycemia 2. reducing or preventing

complications3. improving life expectancy 4. improving quality of life

54

تیپ دیابت 1درمان

درمان واقعی وجود ندارد تنها کنترل می شوداجزای درمان

کنترل قند خون رسیدن به غلظت مطلوب لیپید و فشار خون:تجوویز دارو برای درمان و پیشگیری از

نارسایی کلیه کوریپای دیابتینوروپاتی و عوارض آن ) مشکالت عروقیMI,CVA(

55

ADA GOALS FOR DIABETIC ADULTS

A1c Preprandial BS Postprandial BS Blood pressure LDL TG HDL

Menwomen

<7%80-120 mg/dl<160 mg/dl<130/80 mmHg<100 mg/dl<150 mg/dl

>40 mg/dl>50 mg/dl

56

INTENSIVE INSULIN THERAPY

تعریفمنع مصرف

دیابت طول کشیده با عوارضافرادی که هوش این کار را ندارند افرادی که آمادگی تزریق را ندارندعالئم هایوگالیسمی را نمی فهمند

57

58

ACTARAPID ,REGULARانسولین

اثر کوتاه وریدی تزریق قابلیت شفاف انسولینهایLent وultra lent کردن اضافه از

ایند می دست به ان به روی انسولین با ترکیب NPHقابل

59

ASPART INSULIN, NOVORAPID

سنتتیک انسولین اثر سريع بسيارغذا يت زم با همزمان مصرف امکان

60

,NPH (ISOPHAN ) انسولینINSULATARD

Neutral protamin hagedron اثر متوسط انسولین تزریق شفاف IMو SCغیر با ترکیب Regularقابل

61

Lantusگالرژین انسولین

62

LANTUSگالرژین انسولین

انسولین زنجیره در آمینه اسید تغییر اثر بلند بسیارPeak کند نمی ایجاد باRegular وNPH شود نمی مخلوط تزریق شود، نمی تزریق SCوریدی

IMو

63

PREMIXED

NPH/Reg 70:30

Aspart protamin/ Aspart 70:30

64

65

66

NOVOLOG® MIX 70/30

67

NOVOMIX

70% insulin aspart protamine suspension and 30% insulin aspart injection

one unit of NovoLog has the same glucose-lowering effect as one unit of regular human insulin.

However, the effect of NovoLog Mix 70/30 is more rapid in onset compared to Novolin ® (human insulin) 70/30 due to its faster absorption after subcutaneous injection.

68

69

تجویز مختلف متدهای

70

انسولین دوز

مثال 3/2 3/1متد بخشی اثر

انسولین مصرف میزان 1تیپ

اولیه . 8تا. U/Kg 5دوز عسل .U/Kg 2.-5ماه بیماری و U/Kg 1-1.5کتوزیس

2تیپU/Kg 0.2-0.4

هر ازای کربوهیدرات 15الی 10به انسولین 1گرم تغییر واحد 500و 450قانون

خون 50-30هر قند انسولین 2-1تغییر کردن اضافه واحد 1800و 1500قانون

انسولین دوز محاسبه نحوه

71

تزریق روشهای

صورت تزریق به SCعمدتا فقط وریدی Regularتزریق جذب سرعت

> کپل < < ران جلوی بازو شکم تزریق نحوه گردشی صورت به تزریق سایت کردن عوض انسولین نگهداری مدت تزریق از قبل کردن گرم انسولین سرنگ ها کارتریج در تزریق هنگام در سوزن داشتن نگه

72

تزریق برای مناسب مکانهای

73

جذب مقدار و سرعت روی بر موثر عوامل

ورزش سرما و حرارتماساژسیگارلیپوهایپرتروفی انسولین نوع

انسولین تزریق آموزشی فیلم

74

انسولین عوارض

عارضه Hypoglycemiaمهمترینهایپرانسولینمی هایپرتروفی و لیپودیستروفیحساسیت

75

HYPOGLYCEMIA گلوکاگون و سمپاتیک تحریکسمپاتیک

β1 کاردی تاکیβ2 عضالنی لرزشα1 عروق تنگی

عالئم دید تاری تعریقترمور کاردی تاکی سرما احساسسردرد وکما لتارژیک ، عصبانیت

76

HYPOGLYCEMIAدرمان

تزریقی هایپرتونیک دکستروز خوراکی کربوهیدرات و قند10 15الی ) خوراکی ) دکستروز قند گرم

77

HYPOGLYCEMIA

Glucose (15–20 g) is the preferred treatment for the conscious individual with hypoglycemia, although any form of carbohydrate that contains glucose may be used.

If SMBG 15 min after treatment shows continued hypoglycemia, the treatment should be repeated.

Once SMBG glucose returns to normal, the individual should consume a meal or snack to prevent recurrence of hypoglycemia.

78

Glucose (10 to 15 g) given orally is the recommended

treatment in conscious patients.

Dextrose IV may be required in individuals who have lost

consciousness.

Glucagon 1 mg intramuscular, is the treatment of choice in

unconscious patients when IV access cannot be established only in type 1

79

درمانها سایر

پانکراس پیوندایمونوتراپی

80

تیپ دیابت 2درمان

زندگی روش اصالح ورزش غذایی رژیم رعایت دارو مصرف

81

دیابت ضد داروهای

1. sensitizers Biguanides ( metformin) Thiazolidinediones ( Pioglitazone )

2. Insulin augmenting agent Short-acting ( nonsulfonylurea) insulin

secretagogues ( repaglinide) Sulfonylurea ( glibenglamide )

3. Delayers of carbohydrate absorbtion α- Glucosidase inhibitor ( Acarbose )

82

دیابت ضد داروهای عمل مکانیسم

83

ALGORITHM FOR THE METABOLIC MANAGEMENT OF TYPE 2 DIABETES

84

ALGORITHM FOR THE METABOLIC MANAGEMENT OF TYPE 2 DIABETES

85

خوراکی داروهای اثر ترتیب

Biguanides

Sulfonylurea

repaglinide

ThiazolidinedionesAcarbose > >

86

BIGUANIDESMETFORMIN (GLUCOPHAGE®)

87

BIGUANIDES METFORMIN (GLUCOPHAGE®)

عمل مکانیسم کبد سطح در خصوص به انسولین به مقاومت کاهش گلیکوژنولیز کاهش گلوکونئوژنز کاهش

مزایا کاهش شوند LDLو TGباعث می شوند می وزن کاهش باعث کنند نمی چاق هستند یوگالیسمی

HbA1c و% 1.7 -1.5راFBS کند 70الی 50را می کم

88

METFORMIN درمان در جایگاه

تیپ دیابت درمان در اول خط عنوان برای 2بهنداشته مصرف منع و کنند تحمل اگر مریضها تمام

شود می استفاده باشند میزان شده تائید که است خوراکی داروی تنها

می کاهش را عروقی قلبی مشکالت و میر و مرگدهد

89

عوارض

: گوارشی عوارض عارضه شایعترین تهوع شکمی درد

از آغاز غذا با مصرف گوارشی عوارض کاهش راهکم دوز

( : نادر بسیار طور به عارضه ترین در 0.1خطرناک1000 ) مستعد افراد اسیدوزیس الکتیک ایجاد نفر

ایجاد علت گلوکز به الکتات تبدیل مهار گوارش دستگاه و کبد در الکتات تولید افزایش

90

کینتیک

شود می دفع کلیه راه از دستنخورده و کامل اسیدوزیس الکتیک ایجاد احتمال به توجه تجمع با و

داروشود% 50دوز 60الی 30بین GFRدر 1. کم دوزاز GFRدر 2. مصرف 30کمتر منع دارو

: شود قطع دارو زیر از باالتر کراتینین در 1.4 mg/dL زنان در1.5 mg/dL مردان در

به توجه با مسن افراد در است تصمیم GFRبهترشود گیری

91

مصرف منع و احتیاط موارد

مصرف مطلق منع کلیه نارسایی

: الکتیک به مستعد افراد نسبی مصرف منعاسیدوزیس

سالمند 1. افراد

کبدی 2. نارسایی

.3) هایپوکسی ) شریاط و شوک خون جریان اختالل.4CHF دارو به نیازمند و پایدار غیر.5COPD هایپوکسی ریسک در و شدیداسیدوزیس 6. الکتیک سابقه

92

BIGUANIDES DOSE شود تجویز شبها ابتدایی دوز ابتدایی غذا 500دوز با همراه شب هر تا یک هر یابد 2دوز افزایش هفته

We begin with 500 mg once daily with the evening meal and, if tolerated, add a second 500 mg dose with breakfast.

The dose can be increased slowly (one tablet every one to two weeks) as necessary

The usual effective dose is 1500 to 2000 mg/day per day; the maximum dose of 2550 mg/day (850 mg TID) provides only marginally better glycemic control and is often not tolerated due to GI side effects

93

تداخالت

( اسیدوزیس الکتیک ریسک افزایش (الکلسایمیتیدین حاجب مواد

48 مصرف داروها این مصرف از قبل ساعتشود قطع متفورمین

94

Sulfonylurea

95

SULFONYLUREA

دارند نسل دو معادل های دوز در ولی کمتر پوتنسی اول نسل

دارند برابر اثربخشی Gliclazide Diamicron® Glimepiride Amaryl ® Glibenclamide Glyburide Daonil ®

96

SULFONYLUREA

97

MECHANISM OF ACTION

The sulfonylurea receptor is a component of the potassium channel in the pancreatic ß-cells

sulfonylurea binding leads to inhibition of these channels, which alters the resting potential of the cell, leading to calcium influx and stimulation of insulin secretion

The net effect is increased responsiveness of ß-cells to both glucose and non-glucose secretagogues (such as amino acids), resulting in more insulin being released at all blood glucose concentrations

Thus, sulfonylureas are useful only in patients with some ß-cell function.

Sulfonylureas may also have extrapancreatic effects, one of which is to increase tissue sensitivity to insulin, but the clinical importance of these effects is minimal

98

SULFONYLUREA

کاهش و 70-60میزان خون درصد 3تا 1.5قندHbA1c

معایب وزن افزایشهایپوگالیسمی

99

عوارض

Hypoglycemia nausea skin reactions (including

photosensitivity) abnormal liver function tests Weight gain

100

HYPOGLYCEMIA

Hypoglycemia is the most common side effect and is more common with long-acting sulfonylureas (such as chlorpropamide and glyburide)

The incidence was highest in those patients taking glyburide, and lowest among those taking tolbutamide

101

SULFONYLUREA

دوز شروع دوز

2.5جوانان mg هایپوگالیسمی به مستعد افراد هاو mg 1.25مسن

دوز 20mgحداکثر یابد 2تا 1هر افزایش دوز هفته

102

کبدی و کلیوی نارسایی در مصرف

درGFR از است 50کمتر ممنوع بوراید گلی مشکالت ایجاد صورت در و کبد شدید نارسایی در

است ممنوع کلستاتیک کلیوی نارسایی در انتخابی داروهای

Glimepride Clcr <22 mL/minute: Initial starting dose

should be 1 mg and dosage increments should be based on fasting blood glucose levels.

gliclazide

103

GLICLAZIDE DIAMICRON®

Gliclazide has a duration of action of 12 to 24 hours

Because its effects are less prolonged than those of chlorpropamide or glibenclamide it may be more suitable for elderly patients, who are prone to hypoglycaemia with longer-acting sulfonylureas.

usual initial dose is 40 to 80 mg daily, gradually increased, if necessary, up to 320 mg daily

Doses of more than 160 mg daily are given in 2 divided doses

104

REPAGLINDE NOVONORM

Tab 0.5,1,2,4

105

SHORT-ACTING ( NONSULFONYLUREA) INSULIN SECRETAGOGUES

ها اوره سولفونیل مشابه مکانیسم کوتاه اثر طول سریع اثر شروع روی بر ت PPSاثر كاهش گلوکز و وکسیسیته

106

بیمار به توصیه و دوز

ابتدا تا 4تا mg 1-5.دوز حداکثر روز در 4mgبارو بار هر یابد 16mgدر افزایش روز در

داروساز مهم توصیه بخورد غذا شروع با حتما کند حذف هم را دارو نخورد غذا اگر کند اضافه هم را آن اضافی وعده صورت در

107

هشدارها و عوارض

عوارض گالیسمی هایپوچاقی

ریسکHypoglycemia ها اوره سولفونیل ازاست کمتر

ندارند کلیوی کبدی نارسایی در مصرف ممنوعیت با gemfibrozilتداخل توان می دوز تنظیم با کبد و کلیه نارسایی در

کرد تجویز

108

THIAZOLIDINEDIONES PIOGLITAZONE ( ACTOS®)

109

MECHANISM

They bind to and activate one or more peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs), which regulate gene expression in response to ligand binding

It appears that the thiazolidinediones improve insulin responsiveness in skeletal muscle by facilitating glucose transport activity

They thereby increasing rates of muscle glycogen synthesis and glucose oxidation.

110

EFFICACY

Thiazolidinediones are probably similar in efficacy to metformin as monotherapy.

we do not generally choose thiazolidinediones over metformin for initial therapy of type 2 diabetes due to concerns about adverse effects and cost

111

ADR

Weight gain Fluid retention/heart failure decrease bone density and increase fracture

risk in women Hepatotoxicity Macular edema Eczema ( Rosiglitazone ) LDL ( Rosiglitazone ) CHF Anemia

112

HEPATIC AND RENAL IMPAIRMENT RENAL IMPAIRMENT — No adjustment is

necessary. Therapy should not be initiated if the patient

exhibits active liver disease or increased transaminases (>2.5 times ULN) at baseline

During treatment if ALT levels elevate >3 times ULN, the test should be repeated as soon as possible.

If ALT levels remain >3 times ULN or if the patient is jaundiced, therapy should be discontinued.

113

DRUG INTERACTIONS

Gemfibrozil Induces CYP3A4

114

متابولیک اثرات

: دارو دو هر افزایشHDL کاهشTG

افزایشLDLrosiglitazone

115

THIAZOLIDINEDIONES PIOGLITAZONE ( ACTOS®)

کند می زیاد را انسولین به حساسیت

TG دهد می افزایش را وزن اما کند می کم را

دارو قطع با پذیر برگش کبدی عوارض

15دوز mg تا حداکثر روز 45mgدر

رود نمی کار به تنها داروی عنوان به عموما

ندارد دوز تنظیم به نیاز و ندارد مشکلی کلیه نارسایی در

انجامLFT هر بعد و ماه 6تا 3پایه

تشدید عوارض نفس) CHFمانیتورینگ تنگی وزن، ناگهانی افزایش

) ادم و

116

Α- GLUCOSIDASE INHIBITOR ACARBOSE (GLUCOBAY®)

117

Α- GLUCOSIDASE INHIBITOR ACARBOSE (GLUCOBAY®)

مکانیسم صورت در ساده قند از Hypoglycemiaاستفادهعوارض

کبدی مشکالت گوارشی ومشکالت نفخ

یابد افزایش آرامی به دوز است ممنوع کلیوی نارسایی در

118

Insulin in type2 DM

119

INSULIN THERAPY IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS

once per day insulin should be added added to oral hypoglycemic therapy in patients with type 2 diabetes

insulin NPH given at bedtime or insulin glargine given in the morning or at bedtime is a reasonable initial regimen

When switching to insulin monotherapy, it is reasonable to begin with a similar regimen consisting of basal insulin (NPH, detemir, or glargine insulin) given once or twice daily

120

INSULIN AS INITIAL THERAPY

Insulin can be considered initial therapy for all patients with type 2 diabetes, particularly patients presenting with A1C >10 percent fasting plasma glucose >250 mg/dL random glucose consistently >300 mg/dL ketonuria

121

PRE-MIXED AND SHORT ACTING INSULIN Although we do not recommend pre-mixed

insulin for the treatment of type 1 diabetes, it is a reasonable option for patients with type 2 diabetes who are doing well on a stable, fixed ratio

More complex insulin regimens can be used in patients with type 2 diabetes, in an attempt to achieve near normoglycemia by adding short- or rapid-acting insulin before meals.

122

NEW DRUGS; INCRETIN EFFECTS

123

INCRETIN EFFECT

Incretins, such as glucagon-like peptide-1 (GLP-1), enhance glucose-dependent insulin secretion and exhibit other antihyperglycemic actions following their release into the circulation from the gut.

Incretins 1. enhances glucose-dependent insulin secretion by

the pancreatic beta-cell2. suppresses inappropriately elevated glucagon

secretion3. slows gastric emptying

124

BYETTA™ EXENATIDE

125

BYETTA™ EXENATIDE; MECHANISM BYETTA improves glycemic control by

reducing fasting and postprandial glucose concentrations in patients with type 2 diabetes

Glucose-dependent insulin secretion BYETTA has acute effects on pancreatic beta-cell

responsiveness to glucose and leads to insulin release only in the presence of elevated glucose concentrations.

126

DOSE AND ADR

The most common adverse effects are nausea, vomiting, and diarrhea.

The initial dose is 5 mcg subcutaneously twice daily, titrated to 10 mcg twice daily in 1 month if needed and as tolerated

It should be injected 0 to 60 minutes before the morning and evening meals.

127

BYETTA;PLACE IN THERAPY

Diabetes type 2 Exenatide should be used as adjunctive

therapy in patients who have not achieved adequate glycemic control despite treatment with metformin, a sulfonylurea, and/or a thiazolidinedione.

128

SYMLIN® PRAMLINTIDE

129

SYMLIN® (PRAMLINTIDE ACETATE)

is an antihyperglycemic drug for use in patients with diabetes treated with insulin

Pramlintide is a synthetic analog of human amylin, a naturally occurring neuroendocrine hormone synthesized by pancreatic beta cells that contributes to glucose control during the postprandial period.

SYMLIN is formulated as a clear, isotonic, sterile solution for subcutaneous (SC) administration

130

INDICATIONS AND USAGE

Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy.

Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy, with or without a concurrent sulfonylurea agent and/or metformin

131

MECHANISM AND EFFECT

Pramlintide suppresses 1. inappropriately high postprandial

glucagon secretion2. reduces food intake (which can cause

weight loss)3. slows gastric emptying

Pramlintide decreases prandial glucose excursions but has little effect on FPG concentrations

132

PRAMLINTIDE

The most common adverse effects are nausea, vomiting, and anorexia.

It does not cause hypoglycemia when used alone, but it is indicated only in patients receiving insulin, so hypoglycemia can occur.

133

DIPEPTIDYL PEPTIDASE-IV INHIBITORS Dipeptidyl peptidase-IV inhibitors prolong the

half-life of an endogenously produced glucagon-like peptide-1.

These agents partially reduce the inappropriately elevated glucagon postprandially and stimulate glucosedependent insulin secretion.

The average reduction in A1C is approximately 0.7% to 1% at a dose of 100 mg/day.

134

ADR

The drugs are well tolerated, weight neutral, and do not cause GI side effects.

Mild hypoglycemia appears to be the only significant adverse effect, but long-term safety data are limited.

135

SITAGLIPTIN (JANUVIA®)

Tablet: 25 mg, 50 mg, 100 mg Sitagliptin (Januvia) is usually dosed at

100 mg orally once daily. In patients with renal impairment, the

daily dose should be reduced to 50 mg (creatinine clearance 30–50 mL/min) or 25 mg (creatinine clearance <30 mL/min).

136

ExenatideBYETTA®

pramlintide SYMLIN ®

Sitagliptin Januvia ®

Indication DM 2 DM 1 & 2With insulin

DM 2

ADR GI Hypoglycemia HypoglycemiaInfection riskMuscle pain

HTN

Administration

SCاز قبل یکساعت

روزی بار 2غذا

SCاصلی غذای از قبل

عدم صورت درنزند غذا مصرف

PO

mechanism Incretinگلوکاگون مهارسرعت کاهش

تخلیهافزایش

حساسیت نسبت پانکراس

قند به

Amylinگلوکاگون مهار

تخلیه سرعت کاهشوزن و اشتها کاهش

Dipeptidyl peptidase-IV

inhibitors

137

138

دیابت عوارض

عوارضMicrovascular رتینوپاتی نوروپاتینفروپاتی

عوارضMacrovascularDiabetic foot(پای دیابتی )CVD(مشکالت قلبی عروقی)Stroke

139

140

تیپ دیابت در 2عوارض

وجود تشخیص هنگام در واسکوالر ماکرو عوارضدارد

هنگام در میکروواسکوالر عوارض وجود صورت درگذرد 10تا 7تشخیص می تشخیص از سال

141

NEUROPATHY

 In diabetes, a complex array of metabolic, vascular and perhaps hormonal factors shift the balance between nerve fiber damage and nerve fiber repair in favor of the former.

This pattern preferentially affects distal sensory and autonomic fibers, leading to the progressive loss of sensation that underlies the clinical manifestations of diabetic polyneuropathy.

142

NEUROPATHY

Involvement of the peripheral and autonomic nervous systems is probably the most common complication of diabetes.

1. Autonomic neuropathy2. Peripheral neuropathy

143

AUTONOMIC NEUROPATHY

144

NEUROPATHY

GENITOURINARY AUTONOMIC NEUROPATHY

Gastroparesis cardiovascular  Neuropathic pain

145

PERIPHERAL NEUROPATHY

There are three main elements in the treatment regimen:

1. Glycemic control 2. Treatment of pain 3. Foot care

146

GLYCEMIC CONTROL

 The most important treatment for the prevention of diabetic neuropathy is optimal glucose control

147

NEUROPATHIC PAIN

TCA Anticonvulsants Duloxetine Capsaicin Anesthetic drugs

148

149

PERIPHERAL VASCULAR DISEASE AND FOOT ULCERS

دیابتی پای ایجاد علت دیابتی پای از پیشگیری برای الزم های توصیه ارزیابی نحوه درمان و پیشگیری

150

DIABETIC FOOT; CAUSE

Both vascular and neurologic disease contribute to this problem

it promotes ulcer formation by decreasing pain sensation and perception of

pressure impairing the microcirculation and the integrity of

the skin causing muscle imbalance that can lead to

anatomic deformities Once ulcers form, healing may be delayed or

difficult to achieve, particularly if infection penetrates to deep tissues and bone and/or there is diminished local blood flow.

151

PERIPHERAL VASCULAR DISEASE AND FOOT ULCERS

Claudication and nonhealing foot ulcers are common in type 2 DM patients.

Smoking cessation, correction of lipid abnormalities, and antiplatelet therapy are important strategies in treating claudicants.

Pentoxifylline or cilostazol can be useful in selected patients.

Revascularization is successful in selected patients.

Local débridement and appropriate footwear and foot care are vitally important in the early treatment of foot lesions.

152

ارزیابی

Neuropathy Vibration sensation Pressure sensation Superficial pain or temperature sensation

peripheral arterial disease cool temperature the absence of hair lower limb pulses

153

درمان

پیشگیریPentoxifylline or cilostazolRevascularization بیوتیک آنتیجراحی بنیادی سلول پیوند

154

دیابتی پای از پیشگیری برای الزم های توصیه

سیگار مصرف از خودداری!!! پابرهنه رفتن اره از خودداری آن دمای کردن چک بدون گرم آب از استفاده عدم ناخن گذاشتن تیز از پرهیز و پا شکل به ناخن گرفتن و انگشتان بین مانند فشار تحت مناطق خصوص به پا روزانه وارسی

! پا کف یک توسط و شده شسته مالیم صابون و ولرم آب با روزانه باید پاها

شود خشک نرم حوله شود آغشته وازلین مانند کننده نرم یک با پاها روازنه ) ( از بزرگتر کمی حتی ترجیحا و طبی ، ورزشی راحت نرم، باید کفش

باشد پا شود پا وارد راحتی به و باشد نخی و راحت کامال باید جوراب!!!! شود عوض روز هر باید جوراب

155

GENERAL TREATMENT

Extensive debridement good local wound care relief of pressure on the ulcer Close monitoring is required, and

hospitalization for bed rest and intravenous antibiotic therapy is advisable if the ulcer does not improve.

156

CILOSTAZOL

phosphodiesterase inhibitor approved by the FDA for the treatment of intermittent claudication.

It suppresses platelet aggregation and is a direct arterial vasodilator

treatment with 100 mg twice daily for 12 to 24 weeks increased maximal and pain-free walking distances by 50 and 67 percent respectively

157

CILOSTAZOL Cilostazol appears to be more effective than

pentoxifylline.

Side effects included headache, loose and soft stools, diarrhea, dizziness and palpitations.

Because other oral phosphodiesterase inhibitors used for inotropic therapy have caused increased mortality in patients with advanced heart failure, cilostazol is contraindicated in heart failure of any severity

158

CILOSTAZOL

Cilostazol should be taken one-half hour before or two hours after eating, because high fat meals markedly increase absorption

Several drugs such as diltiazem and omeprazole, as well as grapefruit juice, can increase serum concentrations of cilostazol if taken concurrently

159

 PENTOXIFYLLINE (TRENTAL)

Pentoxifylline is a rheologic modifier approved by the Food and Drug Administration (FDA) for the symptomatic relief of claudication

Its putative mechanism of action includes an increase in red blood cell deformity, and decreases in fibrinogen concentration, platelet adhesiveness, and whole-blood viscosity.

160

NEPHROPATHY

To reduce the risk or slow the progression of nephropathy, optimize glucose control.

To reduce the risk or slow the progression of nephropathy, optimize blood pressure control.

161

SCREENING

Perform an annual test to assess urine albumin excretion (UAE) in type 1 diabetic patients with diabetes duration of 5 years and in all type 2 diabetic patients, starting at diagnosis.

Measure serum creatinine at least annually in all adults with diabetes regardless of the degree of UAE.

The serum creatinine should be used to estimate GFR and stage the level of chronic kidney disease (CKD), if present.

162

TREATMENT ; ACEI & ARB

In patients with type 1 diabetes, with hypertension and any degree of albuminuria, ACEI have been shown to delay the progression of nephropathy

In patients with type 2 diabetes, hypertension, and microalbuminuria, both ACEI and ARBs have been shown to delay the progression to macroalbuminuria.

In patients with type 2 diabetes, hypertension, macroalbuminuria, and renal insufficiency (serum creatinine 1.5 mg/dl), ARBs have been shown to delay the progression of nephropathy.

If one class is not tolerated, the other should be substituted.

163

RETINOPATHY SCREENING ANDTREATMENT

To reduce the risk or slow the progression of retinopathy, optimize glycemic control.

To reduce the risk or slow the progression of retinopathy, optimize blood pressure control.

164

SCREENING

Adults and children aged 10 years or older with type 1 diabetes should have an initial dilated and comprehensive eye examination by an ophthalmologist or optometrist within 5 years after the onset of diabetes.

Patients with type 2 diabetes should have an initial dilated and comprehensive eye examination by an ophthalmologist or optometrist shortly after the diagnosis of diabetes.

Subsequent examinations for type 1 and type 2 diabetic patients should be repeated annually by an ophthalmologist or optometrist.

Less frequent exams (every 2–3 years) may be considered following one or more normal eye exams.

165

TREATMENT

refer patients with any level of macular edema and other disorder to an ophthalmologist

Laser photocoagulation therapy is indicated to reduce the risk of vision loss in patients with high-risk and clinically significant macular edema.

The presence of retinopathy is not a contraindication to aspirin therapy for cardioprotection, as this therapy does not increase the risk of retinal hemorrhage

166

RETINOPATHY & NEPHROPATHY

Control of BS and BP!!

167

HYPERTENSION/BLOOD PRESSURECONTROL

Screening and diagnosis Blood pressure should be measured at

every routine diabetes visit. Patients found to have SBP 130 mmHg

or DBP 80 mmHg should have blood pressure confirmed on a separate day.

Repeat SBP 130 mmHg or DBP 80 mmHg confirms a diagnosis of hypertension.

168

GOALS

Patients with diabetes should be treated to a systolic blood pressure <130 mmHg.

Patients with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure <80 mmHg.

169

DRUG THERAPY DRUGS OF CHOICE

Pharmacologic therapy should be with a regimen that includes either an ACEI or an ARB.

If one class is not tolerated, the other should be substituted.

If needed to achieve blood pressure targets, a thiazide diuretic should be added to those with an estimated glomerular filtration rate (GFR) >30 ml/min per 1.73 m2 and a loop diuretic for those with an estimated GFR 30 ml/min per 1.73 m2

170

DYSLIPIDEMIA/LIPID MANAGEMENT

Screening: In most adult patients, measure fasting

lipid profile at least annually. In adults with low-risk lipid values lipid

assessments may be repeated every 2 years.

171

STATIN THERAPY

Statin therapy should be added to lifestyle therapy, regardless of baseline lipid levels, for diabetic patients:

1. with overt CVD 2. without CVD who are over the age of 40

years and have one or more other CVD risk factors.

3. Expect above if LDL cholesterol remains above 100 mg/dl or in those with multiple CVD risk factors

172

173

ANTIPLATELET AGENTS

Indication 1. High risk patients2. Secondary prevention

174

ANTIPLATELET AGENTS; ASPIRIN IN HIGH RISK PATIENTS

Consider aspirin therapy (75–162 mg/day) as a primary prevention strategy in those with type 1 or type 2 diabetes at increased cardiovascular risk (10-year risk <10%).

This includes most men<50 years of age or women<60 years of age who have at least one additional major risk factor

Family history of CVD Hypertension Smoking Dyslipidemia albuminuria

175

SECONDARY PREVENTION; ASPIRIN IN SECONDARY PREVENTION

Use aspirin therapy (75–162 mg/day) as a secondary prevention strategy in those with diabetes with a history of CVD.

176

CLOPIDOGREL AND COMBINATION THERAPY

For patients with CVD and documented aspirin allergy, clopidogrel (75 mg/day) should be used.

Combination therapy with ASA (75– 162 mg/day) and clopidogrel (75 mg/ day) is reasonable for up to a year after an acute coronary syndrome.

177

CORONARY HEART DISEASE (CHD) PATIENTS WITH KNOWN CVD

In patients with known CVD this drugs should be used (if not contraindicated) to reduce the risk of cardiovascular events:

1. ACE inhibitor 2. Aspirin 3. Statin therapy (A)

In patients with a prior myocardial infarction, add beta-blockers (if not contraindicated) to reduce mortality.

178

شما تشکر از توجه با