2 medicinus - dexagroup.com lq.pdf2 medicinus june 2017 vol. 30 issue 1 medicinus editors receive...
Post on 07-May-2019
223 Views
Preview:
TRANSCRIPT
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 1
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus2
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 1
CONTRIBUTIONMedicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the
right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.
BOARD OF EDITORIAL
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus2
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medi-cine and Pharmacy.1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that
have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-curacy of the information to be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our edi-torial staff via e-mail: medical@dexa-medica.com
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing.
4. The paper should be max. 8 pages.5. All type of articles should be completed with abstract and keyword.
Abstract should not exceed 200 words.6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub
title.7. The author’s name should be completed with correct address.8. Please avoid using abbreviations, acronyms.9. Writing system using a reference number (Vancouver style)10. If there are tables or images please be given a title and description.11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to
the peer reviewer.12. The papers should be given with data of the authors / curriculum
vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.
ARTIClES IN JoURNAlS1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with
an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Eu-rope after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12
2. organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exer-
cise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4
3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):1844. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor laegeforen 1996; 116:41-2
5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and
occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reac-
tions to breast cancer. Semin oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-977. Volume with part ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid
in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. one hundred consecutive cases of flap lac-
erations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8
9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai l. Arthroscopic ankle arthrode-
sis in rheumatoid arthritis. Clin orthop 1995; (320):110-410. No volume or issue Browell DA, lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-
tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr opin Gen Surg 1993:325-33
11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hema-
tology. Introduction Hematol oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii
BooKS AND oTHER MoNoGRAPHS12. Personal author(s)
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-ses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people.
New York:Churchill livingstone; 199614. organization(s) as author Institute of Medicine (US). looking at the future of the medicaid
program. Washington:The Institute; 199215. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p,
not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: laragh JH,
Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-
rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-
vacy and security in medical information. In: lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFo 92. Proceedings of the 7th World Con-gress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspec-tions; 1994 oct. Report No.: HHSIGoEI69200860
Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-
search: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research
19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access
and utilization [dissertation]. St. louis (Mo): Washington University; 1995
20. Newspaper article lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates
50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. louis (Mo):
Mosby-Year Book; 1995
ElECTRoNIC MATERIAl22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA
acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-
cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-
tion of Cancer online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/
25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-
cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/cat-egory/1736.html
26. CD-RoM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematol-
ogy [CD-RoM]. Philadelphia: lippincott Williams & Wilkins; 2002
INSTRUCTIONFOR AUTHOR
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 3
PENDAHULUAN
Asupan nutrisi yang optimal memberikan manfaat yang baik bagi kesehatan. Perbaikan kualitas
nutrisi pada ibu hamil akan berdampak baik pada kualitas kehamilan dan pada bayi yang
dikandung. Kebutuhan makronutrien maupun mikronutrien dapat dikonsumsi dari berbagai macam
makanan oleh ibu hamil. DHA (docosahexaenoic acid) merupakan salah satu mikronutrien yang
mempunyai berbagai macam manfaat bagi ibu dan bayi. Berbagai macam studi dan rekomendasi
telah dilakukan terkait konsumsi dan efek DHA pada kehamilan maupun bagi perkembangan bayi.
PERIODE KRITIS PERKEMBANGAN JANIN
Untuk perkembangan janin yang optimal, bergantung pada asupan nutrisi, baik makro
maupun mikronutrien yang terdapat dalam diet makanan ibu.1 Berbagai penelitian epidemiologi
membuktikan bahwa nutrisi ibu hamil yang kurang optimal dapat menjadi penyebab utama
meningkatnya risiko kejadian obesitas global serta epidemi penyakit tidak menular.1
Gambar 1. Stressor nutrisi terkait pembentukan penyakit metabolik akibat obesitas dan penyakit tidak menular1
MANFAAT DHA SEBAGAI NUTRISI KANDUNGANDr. dr. Ali Sungkar, SpOG(K)Staf Medik FKUI / RS Cipto MangunkusumoDosen Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Cipto Mangunkusumo
LEADING ARTICLE
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus4
Salah satu komponen nutrisi yang penting adalah asupan lemak. Asupan lemak utama terdapat
dalam bentuk trigliserida yang terdiri dari tiga unit asam lemak dan satu unit gliserol. Asam
lemak diklasifikasikan menjadi asam lemak jenuh, dan asam lemak tidak jenuh (asam lemak
monounsaturated dan polyunsaturated).2 DHA merupakan salah satu komponen lCPUFA (long-
chain polyunsaturated fatty acid). Terdapat dua jenis PUFA (polyunsaturated fatty acid) esensial
yaitu asam linoleat (lA), dan asam alfa-linolenat (AlA). lA dan AlA akan dikonversi di dalam
tubuh menjadi PUFA aktif yang kita kenal sebagai asam arakidonat (AA), asam eikosapentanoat
(EPA) dan DHA.3-4
Gambar 2. Jaras metabolisme asam lemak esensial4
lCPUFA dibutuhkan dalam berbagai tahapan reproduksi. Sebelum kehamilan, lCPUFA memastikan
tubuh ibu bergizi baik sebelum konsepsi sehingga kehamilannya berada pada keadaan yang sehat.
Selama kehamilan lCPUFA dibutuhkan dalam pertumbuhan kelenjar mammae, plasenta, uterus,
dan janin. Dalam 3 bulan terakhir kehamilan, terjadi akumulasi DHA yang pesat pada mata dan
otak dari janin. 5-6
LEADING ARTICLE
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 5
Gambar 2. Akumulasi DHA dalam otak janin6
Selama trimester akhir, janin mengumpulkan sekitar 67 mg DHA setiap harinya dari ibu. Setelah
kelahiran, sistem saraf bayi terus berkembang secara cepat dan pasokan DHA bergantung kepada
ASI. Kebutuhan DHA saat menyusui meningkat hingga 70-80 mg per hari.6
Janin mempunyai kemampuan mengkonversi kedua prekursor asam lemak tersebut menjadi EPA,
AA dan DHA. Walaupun demikian diperlukan asam lemak esensial yang cukup besar. Kebutuhan
akan asam lemak tersebut sangat bergantung pada asupan diet tinggi EPA, DHA dan AA dari ibu.4
PENTINGNYA DHA DALAM NUTRISI IBU HAMIL
lCPUFA telah dikenal luas dalam perkembangan neurologis janin serta perannya dalam respon
inflamasi ibu hamil.7 DHA dibutuhkan untuk perkembangan sistem saraf yang optimal pada
janin temasuk perkembangan sistem penglihatan. Pembentukan jaringan otak manusia dimulai
sejak dini bahkan dimulai sejak usia kehamilan menginjak tiga minggu dan berlangsung hingga
sepanjang masa hidup.8 Hampir 60% dari berat kering jaringan otak adalah lemak. DHA dan AA
terdapat pada membran fosfolipid dari retina dan otak di mana jumlahnya meningkat secara cepat
saat pertumbuhan janin.9-10
Manfaat dari asam lemak, khususnya omega-3 pada kehamilan manusia telah dikaitkan dengan
menurunnya risiko terjadinya kelainan plasenta; salah satunya adalah preeklampsia, serta risiko
terjadinya persalinan preterm.1, 11 Konsumsi makanan tinggi DHA pada kehamilan berhubungan
dengan pengurangan insiden persalinan preterm dan berat badan bayi lahir rendah.2, 12
leading article LEADING ARTICLE
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus6
PILIHAN BAHAN MAKANAN DENGAN DHA
Berbagai macam studi telah merekomendasikan rata-rata konsumsi DHA per harinya paling tidak
200 mg – 300 mg/hari. Jumlah ini dibutuhkan untuk mengurangi risiko persalinan preterm dan
untuk mempertahankan kebutuhan DHA pada otak dan jaringan lain dalam masa kritis pertumbuhan
janin.3, 13-16 Rekomendasi tersebut dapat tercapai dengan konsumsi 1-2 porsi dari ikan laut setiap
minggunya.13
Tabel 1. Kebutuhan asupan lCPUFA selama hamil dan menyusui sesuai AKG 2012 dan IoM.17
Untuk memenuhi Angka Kecukupan Gizi 2012 dan IoM (Institute of Medicine) terhadap kebutuhan
omega-3 dibutuhkan penambahan sebanyak 0,3 g dari kebutuhan dasar (1,1 g) dan untuk omega-6
dibutuhkan penambahan sebanyak 2 g dari kebutuhan dasar (12 g).3, 17
Sumber makanan kaya DHA bisa didapatkan dari berbagai macam makanan seperti minyak ikan, ikan
laut yang kaya lemak, flaxseed atau biji rami, dan kacang-kacangan.3 Ikan-ikan yang mempunyai
kadar omega-3 tinggi antara lain adalah ikan salmon, sea bass, mackerel, trout, dan swordfish atau
ikan todak.18
KESIMPULAN
Asupan nutrisi memegang peranan penting pada masa kehamilan, baik untuk kesehatan ibu hamil
maupun proses tumbuh kembang bayi dalam kandungan. Kecukupan nutrisi bayi untuk tumbuh
kembang sangat bergantung dari status nutrisi si ibu. DHA merupakan salah satu nutrisi yang
berperan penting pada masa kehamilan dan menyusui. Konsumsi DHA yang cukup pada saat
kehamilan dan menyusui penting untuk perkembangan sel otak, sistem saraf dan retina bayi. Selain
itu, asupan DHA yang cukup mencegah risiko bayi terlahir dengan ukuran berat badan rata-rata di
bawah normal lahir prematur ataupun mengurangi risiko kelainan plasenta pada masa kehamilan
yang berisiko tinggi. Kecukupan DHA bisa didapatkan melalui konsumsi makanan yang tinggi DHA
ataupun dengan mengonsumsi suplemen DHA sesuai anjuran.
LEADING ARTICLE
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 7
1. WHo. Good maternal nutrition the best start in life. 2016.
2. MH. Food and nutrition guidelines for healthy pregnant and breastfeeding women: a background paper. Wel-
lington: Ministry of Health; 2008.
3. The International Federation of Gynecology and obstetrics (FIGo) Recommendations on Adolescent, Precon-
ception, and Maternal Nutrition: Think Nutrition First. 2013;131(4).
4. Hadders-Algra M. Prenatal long-chain polyunsaturated fatty acid status: the importance of a balanced intake
of docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Perinat Med. 2008;36(2):101-9.
5. Martinez, M. Developmental profiles of polyunsaturated fatty acids in the brain of normal infants and patients
with peroxisomal diseases: Severe deficiency of docosahexaenoic acid in Zellweger’s and pseudo-Zellweger’s
syndromes. World Rev. Nutr. Diet. 1991, 66, 87–102.
6. Morse NL. Benefits of docosahexaenoic acid, folic acid, vitamin D and iodine on foetal and infant brain de-
velopment and function following maternal supplementation during pregnancy and lactation. Nutrients.
2012;4(7):799-840.
7. Rogers lK, Valentine CJ, Keim SA. DHA supplementation: current implications in pregnancy and childhood.
Pharmacol Res. 2013;70(1):13-9.
8. Stiles J, Jernigan Tl. The basics of brain development. Neuropsychol Rev. 2010;20(4):327-48.
9. McCann, JC, Ames B.N. Is docosahexaenoic acid, an n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid, required for
development of normal brain function? An overview of evidence from cognitive and behavioral tests in humans
and animals. Am. J. Clin. Nutr 2005, 82, 281–95.
10. Rapoport SI, Chang MC, Spector AA. Delivery and turnover of plasma-derived essential PUFAs in mammalian
brain. J. lipid Res 2001, 42, 678–85.
11. Carvajal JA. Docosahexaenoic acid supplementation early in pregnancy may prevent deep placentation disor-
ders. Biomed Res Int 2014;2014:526895.
12. olsen SF, Secher NJ. low consumption of seafood in early pregnancy as a risk factor for preterm delivery:
prospective cohort study. BMJ 2002;324:447.
13. labuschagne Il, Ackerberg TS, lombard MJ. optimal nutrition during pregnancy and lactation. Prof Nurs
2012;16(1).
14. Simopoulos AP, leaf A, Salem N Jr. Workshop statement on the essentiality of and recommended dietary
intakes for omega-6 and omega-3 fatty acids. Prostaglandins leukot Essent Fatty Acids 2000;63(3):119. .
15. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007;98(5):873.
16. March of Dimes. omega-3 Fatty Acids During Pregnancy. March of Dimes Web Site, 2009. http://www.mar-
chofdimes.com.sci-hub.cc/pnhec/159_55030.asp.
17. Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 73 Tahun 2013 Tentang Angka Kecukupan
Gizi yang Dianjurkan Bagi Bangsa Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2013.
18. USDA. Nutrition and your health: dietary guidelines for americans. Available from: https://health.gov/dietary-
guidelines/dga2005/report/html/G2_Analyses.htm#omegafish.
19. Makrides M, Neuman MA, Simmer K, Gibson RA. A critical appraisal of the role of dietary long-chain polyun-
saturated fatty acid on neural indices of term infants: a randomized controlled trial. Pediatrics 2000;105(1).
21. Singh M. Essential Fatty Acids, DHA and Human Brain. Indian J Pediatr 2005; 72(3):239
DAFTAR PUSTAKA
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus8
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 9
FOLAMIL GOLD:Memenuhi Kebutuhan Nutrisi Bagi Ibu HamilKualitas manusia sangat ditentukan oleh
pertumbuhan dan perkembangannya sejak
dini. Pemenuhan gizi yang baik dan benar
merupakan modal dasar agar anak dapat
mengembangkan potensi genetiknya secara
optimal. Zat gizi yang diberikan harus
tersedia secara tepat, baik kualitas maupun
kuantitasnya. Mulai dari protein dengan asam
aminonya—baik yang esensial maupun non-
esensial, sumber kalori, berupa karbohidrat
ataupun lemak, vitamin, dan mineral.
Sistem saraf pusat dan otak merupakan
organ vital yang pertama dibentuk. Proses
pertumbuhan sel neuron otak terjadi pada
minggu ke-20 hingga ke-36, dan disempurnakan
hingga bayi berusia dua tahun. Meskipun
massa otak janin hanya sekitar 16% dari
tubuhnya, namun dibandingkan dengan organ
tubuh lain, otak paling banyak memerlukan
energi (lebih dari 70%) untuk proses tumbuh
kembangnya. Energi itu terutama berasal dari
deposit zat gizi dan asam lemak esensial tubuh
ibunya.
Asam lemak omega-3 belakangan mendapat
perhatian besar dari para ahli kesehatan.
omega 3 ternyata berperan vital dalam
mendukung kesehatan serta mencegah
munculnya penyakit degeneratif. Penelitian
terbaru menunjukkan, peran omega-3 sejak
dari janin dalam kandungan diperlukan pada
proses perkembangan sel-sel otak dan
kecerdasan anak
Asam lemak esensial, salah satunya omega-3
merupakan zat gizi yang harus terpenuhi
kebutuhannya. Asam lemak esensial tidak
bisa dibentuk dalam tubuh dan harus dipasok
langsung dari makanan. Asam lemak omega-3
berperan sebagai asam lemak pembentuk
komponen otak. omega-3 sebagian besar
(lebih dari 60%) diperlukan sebagai unsur
penyusun dinding sel neuron. Asam lemak
omega-3 ini turunan dari prekursor, yakni
asam lemak esensial linoleat dan linolenat.
Kemudian prekursor itu masuk dalam proses
elongate dan desaturate yang menghasilkan
tiga bentuk asam lemak omega-3: lNA (asam
alfa-linolenat), EPA (eicosapentacnoic acid),
serta DHA (docosahexaenoic acid).
Bila kekurangan asam lemak esensial, maka
sel neuron akan menderita kekurangan
energi untuk proses tumbuh kembangnya.
SEKILAS PRODUCT
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus10
Pembentukan dinding sel neuron terhambat
karena kekurangan omega-3 DHA dan AA,
sehingga sel tidak mampu menampung
muatan komponen sel neuron normal.
Dampaknya adalah sel neuron akan
kehilangan pengorganisasian dan kemampuan
koneksi normal di antara sel-selnya, sel-sel
neuron mengalami banyak kebocoran dan
terjadilah perdarahan. Bisa juga terjadi inisiasi
microthrombi dan iskemia lokal (stroke) serta
sel-sel otak menjadi cepat mati dan tidak
berfungsi. Pada bayi prematur, pada umumnya
memiliki berat badan di bawah normal (2.500
g) dengan ukuran otak lebih kecil dari rata-
rata, karena jumlah sel neuronnya sedikit,
sehingga mengakibatkan risiko bayi cacat,
serta mengalami gangguan dalam proses
tumbuh kembang.
Asam lemak omega-3 (DHA) berperan dalam
mencegah penyakit degeneratif sejak janin
dan pada saat dewasa. Pada saat janin dalam
kandungan, EPA sangat diperlukan dalam
pembentukan sel-sel pembuluh darah dan
jantung. Sementara pada saat dewasa ia
berfungsi menyehatkan darah, mekanisme
kerja pembuluhnya dan kerja kantung pengatur
sirkulasinya. Sebab itu akibat kekurangan
omega-3 EPA, bisa berisiko menderita penyakit
pembuluh darah dan jantung. EPA, DHA, dan
asam arakhidonat (berasal dari daging merah
dan pangan nabati) merupakan unsur utama
sintesa senyawa prostaglandin yang berperan
dalam kesehatan sistem peredaran darah
dari proses aterosklerosis, penyakit jantung,
hipertensi, stroke, dll.
Dalam tubuh, DHA bersaing dengan AA
dalam menghasilkan metabolit prostaglandin
dengan fungsi antagonis. Misalnya, metabolit
prostaglandin dari EPA& DHA berfungsi
mengencerkan darah, sedangkan metabolit
dari AA mengentalkan, yang sangat diperlukan
pada saat operasi atau luka berat. Metabolit
EPA berfungsi untuk melebarkan pembuluh
darah, sementara metabolit AA menyempitkan.
Jadi, meskipun kerjanya antagonis, kedua
metabolit itu bekerja sama menyehatkan sistem
peredaran darah dalam tubuh. Keseimbangan
rasio EPA, DHA, dan AA dalam darah bayi,
remaja, atau dewasa dapat dijadikan salah satu
indikator untuk meramalkan risiko gangguan
sistem pembuluh darah dan penyakit jantung
di masa mendatang. Untuk itu perlu dilakukan
upaya preventif sejak dini agar terhindar dari
SEKILAS PRODUCT
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 11
FOLAMIL GOLD merupakan sebuah produk suplemen multivitamin yang dipasarkan oleh PT Dexa Medica untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dari ibu hamil di mana kebutuhan multivitamin dan mineral pada ibu hamil disesuaikan dengan perkembangan janin pada tiap trimester kehamilan.
KOMPOSISI :Tiap kapsul lunak mengandung :Folic acid 1 mgCalcium carbonate 250 mgVitamin D3 400 IUDHA (Docosahexaenoic acid) dari algae 200 mg
INDIKASI :Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu hamil.
DOSIS :1 kapsul lunak sehari.
KEMASAN :1 box isi 30 kapsul lunak.
penyakit degeneratif ini. Pasokan makanan
sumber omega-3 EPA, DHA, AA, dan alfa-
linolenat harus dikonsumsi dalam jumlah rasio
yang seimbang.
Penelitian pemberian AA/DHA pada ibu hamil
terbukti menunjukkan bahwa pemberian lC-
PUFA sebagai suplemen dapat meningkatkan
kemampuan visual dan perkembangan sistem
saraf terutama pada bayi. Terdapat perbedaan
kemampuan koordinasi mata dan tangan
antara anak yang diberikan DHA sejak dalam
kandungan dengan anak yang tidak diberikan.
Pada penelitian lain menunjukkan bahwa ibu
hamil yang diberikan DHA mengalami periode
kehamilan yang lebih lama dibandingkan
dengan yang tidak diberikan DHA. Hal ini
menunjukkan bahwa permberian DHA pada
saat kehamilan dapat mengurangi angka risiko
bayi prematur.
1. Dunstan JA, et al. Cognitive assessment of children at age 2.5 years after maternal fish oil supplementation in
pregnancy: a randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2008 ;93: F45-50.
2. Judge MP, et al. Maternal consumption of a docosahexaenoic acid-containing functional food during pregnancy: benefit
for infant performance on problem-solving but not on recognition memory tasks at age 9 mo. Am J Clin Nutr 2007; 85:
1572-7.
SEKILAS PRODUCT
DAFTAR PUSTAKA
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus12
PERBANDINGAN HBA1C METODE IMMUNOASSAY DAN IE-HPLC PADA KELAINAN FAAL GINJAL
ABSTRAK
Diabetes Mellitus (DM) adalah kondisi hiperglikemia yang disebabkan karena defisiensi maupun
resistensi insulin atau kombinasi keduanya. HbA1c adalah hemoglobin terglikosilasi pada gugus
N-terminal, di mana American Diabetes Association (ADA) 2010 dan WHo 2011 telah menggunakan
HbA1c untuk diagnosis DM (≥ 6,5%). Metode standar pengukuran HbA1c menurut National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) dan Diabetes Control and Complication Trial
(DCCT) adalah CE-HPlC. Pengukuran HbA1c dapat dilakukan dengan berbagai cara misalnya
metode imunoturbodimetri, yang mungkin dipakai sebagai metode alternatif. Beberapa metode
dipengaruhi oleh Hb karbamilasi pada chronic kidney disease (CKD).
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hasil pengukuran HbA1c dengan metode
immunoassay/imunoturbodimetri yang berkorelasi baik dengan IE-HPlC dan rerata gula darah
pada kelainan faal ginjal. Penelitian ini menggunakan metode observasional analitik dengan
rancangan penelitian potong lintang. Sampel darah EDTA 3 cc digunakan untuk mengukur HbA1c
IE-HPlC dan imunoturbodimetri, sedangkan sampel serum digunakan untuk mengukur rerata gula
darah 3 bulan, ureum, dan kreatinin.
Pemeriksaan HbA1c IE-HPlC dilakukan dengan analiser D-10 dari Biorad, imunoturbodimetri AIM
yang dibaca dengan Tokyo Boeki. Hasil menunjukan korelasi yang baik antara metode pemeriksaan
HbA1c immunoassay/imunoturbodimetri AIM dan IE-HPlC (r = 0,823). Korelasi antara HbA1c IE-
HPlC dan imunuoturbodimetri dengan rerata gula darah dinyatakan baik yaitu berturut-turut r =
0,808 dan 0,694 pada DM nefropati.
Kesimpulan: pada kelainan faal ginjal, pengukuran HbA1c metode immunoassay AIM berkorelasi
baik dengan IE-HPlC, juga kedua metode berkorelasi baik dengan rerata gula darah selama 3
bulan. Sehingga pada DM nefropati metode immunoassay AIM dapat digunakan sebagai metode
*Anik Widijanti, **Resti Anggun Pertiwi *Staf Medis Patologi Klinik FK Universitas Brawijaya / RSUD Dr. Saiful Anwar Malang **Laboratorium PK RSSA / FKUB Malang
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 13
alternatif dalam menunjang pemeriksaan HbA1c di laboratorium, dengan perhatian khusus pada
kadar HbA1c sampai 7,0%.
Kata kunci: Diabetes mellitus, Nefropati, HbA1c, immunoassay/ imunoturbodimetri, IE-HPLC
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is a hyperglycemia condition that caused by insulin deficiency, insulin
resistance, or both. HbA1c is glycosylated hemoglobin at the N-terminal valine. ADA 2010 and
WHO 2011 has recommended that HbA1c (≥ 6,5%) is used to diagnose DM. According to NGSP and
Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), the standard method for measurement of HbA1c is
CE-HPlC. Enzymatic assay can be used as an alternative means. Some methods are influenced by
carbamylated-Hb in patient with chronic kidney disease (CKD). This study was aimed to investigate
whether HbA1c values obtained using immunoassay or immuniturbidimetry correlate well with IE-
HPlC and average blood glucose levels in abnormal kidney function.
This is an analytic observational study with cross-sectional design. Three ml of EDTA blood
was used in HbA1c measurement using IE-HPlC and immunoturbidimetry. Serum was used in
determination of blood glucose levels for 3 months, urea, and creatinine levels.
HbA1c was performed with the Biorad D-10 using IE-HPlC and Tokyo Boeki using an
immunoturbidimetry (AIM). The result showed a good correlation between AIM’s immunoturbidimetry
and IE-HPlC (r = 0.823). Similar results were also found for average blood glucose in correlation
with IE-HPlC (r = 0.808) and immunoturbidimetry (r = 0.694) in diabetic nephropathy.
Conclusion: In abnormal kidney function, HbA1c values obtained by AIM’s immunoturbidimetry
had a good correlation with IE-HPlC and both methods also had a good correlation with 3-month
average blood glucose. These results support the use of AIM’s immunoturbidimetry as an alternative
method of HbA1c measurement in the laboratory, with special attention for HbA1c values up to 7,0%.
Keywords: Diabetes mellitus, nephropathy, HbA1c, immunoassay / immunoturbidimetry, IE-HPLC
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus14
PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus (DM) adalah sindrom
kelainan metabolisme glukosa (hiperglikemia)
yang disebabkan karena defisiensi/inadekuasi
dari sekresi insulin atau kombinasi dengan
resistensi insulin.1 Pada 2002 diperkirakan
18,2 juta orang di USA menderita DM, di
mana sekitar satu juta menderita DM tipe 1,
dan sisanya DM tipe 2. Sedangkan kelompok
DM tipe lain hanya sekitar ribuan jumlahnya.
Secara global, populasi DM tipe 2 diperkirakan
akan meningkat dari 171 juta pada tahun
2000 menjadi 366 juta pada 2030. Pada tahun
2003, terdapat 194 juta penderita DM di dunia.
Sementara prevalensi DM di Indonesia pada
dua dekade terakhir cenderung menunjukkan
kenaikan. Peningkatan prevalensi DM terjadi
secara paralel dengan peningkatan kasus
obesitas dan kenaikan berat badan.2
Dalam diagnosis dan monitoring DM,
American Diabetes Association (ADA) 2010
dan World Health organization (WHo) 2011
menggunakan parameter HbA1c. HbA1c
adalah Hb yang terglikosilasi pada 1 atau 2
gugus N-terminal valin dari rantai β molekul
Hb tetramer.3 Pada DM dengan Hb normal,
kadar HbA1c berkorelasi baik dengan kadar
rerata glukosa darah. Metode pengukuran
HbA1c bermacam-macam, di mana masing-
masing metode mempunyai kelebihan dan
kelemahan, sehingga diperlukan metode yang
paling tepat sesuai dengan kondisi dan situasi
tertentu. Metode standar pengukuran HbA1c
menurut NGSP dan DCCT adalah CE-HPlC
(cation exchange high performance liquid
chromatography). Namun metode ini tidak
terdapat di semua wilayah, terutama di negara
berkembang, serta membutuhkan alat khusus
dalam pelaksanaannya.4,5 DM merupakan
penyebab terbesar (40%-44,2%) dari CKD
(chronic kidney disease), serta merupakan
penyebab ESRD (end stage renal disease).
Pada penderita yang belum terdiagnosis DM
maupun pra-DM terdapat 17,7% CKD. Kadar
HbA1c tinggi palsu pada ESRD tetapi masih
tetap rasional untuk mengukur HbA1c sebagai
kontrol glikemik pada populasi ini.6,7
Pada metode CE-HPlC, HbA1c akan terpisah
dengan HbA karena perbedaan muatan. Glikasi
pada gugus N-terminal valin rantai β (HbA1c)
akan menurunkan muatan positif, sehingga
terjadi pemisahan HbA yang terglikasi
(HbA1c) dan HbA tak terglikasi (HbA). Maka
pemeriksaan ini dipengaruhi oleh modifikasi
dari post-translational, misalnya karbamilasi
dan asetilasi atau mutasi Hb yang merubah
muatan.8 Metode HbA1c yang lain adalah
metode immunoassay/imunoturbodimetri.
Metode ini sudah dapat diotomatisasi,
dapat dilakukan dengan analiser bersama
pemeriksaan kimia lain.9 Sedangkan metode
CE-HPlC maupun IE-HPlC (ion-exchange
HPLC) harus menggunakan alat khusus yang
hanya dipakai untuk pemeriksaan
HPlC saja dan membutuhkan sampel
jumlah besar supaya efektif, sehingga hanya
sesuai untuk rumah sakit atau laboratorium
besar. Sedangkan metode immunoassay/
imunoturbodimetri dapat dipakai untuk
laboratorium dengan jumlah sampel yang lebih
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 15
kecil karena diperiksa dengan analiser untuk
kimia yang lain. Pemeriksaan HbA1c secara
umum juga dipengaruhi oleh carbamylated Hb
yang terdapat pada uremia (DM nefropati).10-13
Metode Immunoassay kurang dipengaruhi oleh
Hb karbamilasi.14
Dalam penelitian ini akan dilakukan
pengukuran kadar HbA1c metode, IE-HPlC,
serta rerata kadar gula darah selama 3 bulan,
pada penderita DM nefropati. Dengan tujuan
untuk mengetahui korelasi antara pengukuran
HbA1c antara metode imunoturbodimetri AIM,
IE-HPlC, serta rerata gula darah selama 3
bulan. Jika hasil penelitian ini menunjukkan
korelasi yang baik antara pengukuran HbA1c
metode imunoturbodimetri AIM dan IE-HPlC
serta rerata gula darah selama 3 bulan pada
DM nefropati, maka kedua metode pengukuran
tersebut dapat dipakai sebagai penunjang
pelayanan di laboratorium, disesuaikan dengan
kebutuhan masing-masing laboratorium.
TINJAUAN PUSTAKA
HbA1c adalah Hb yang terglikosilasi pada
1 atau 2 gugus N-terminal valin dari rantai β
molekul Hb tetramer.3 HbA1c merupakan fraksi
utama dari Hb yang terikat glukosa (gliko-
Hb) di mana pada keadaan normal jumlahnya
rendah dalam darah. Pada DM dengan Hb
normal, kadar HbA1c berkorelasi baik dengan
kadar glukosa darah. Pada Hb-pati, misalnya
sickle cell (HbS) yang nyata maupun (HbAS)
trait di mana terdapat kelainan varian Hb, maka
juga mempengaruhi pengukuran kadar HbA1c,
sehingga korelasinya dengan kadar glukosa
darah kurang dapat dipercaya.4
Pada tahun 2010 belum ada kesepakatan
antara WHo 2006 dan ADA tentang
penggunaan HbA1c untuk diagnosis Diabetes
Mellitus (DM). Tetapi konsensus WHo 2011
sudah menyepakati pengukuran kadar HbA1c
untuk diagnosis DM.3,4,15 Namun demikian
terdapat berbagai macam metode pemeriksaan
HbA1c di pasaran dengan kelebihan dan
kekurangannya. Pengukuran HbA1c untuk
diagnosis DM kurang dianjurkan jika belum
ada standarisasi pemeriksaan.4 Penggunaan
HbA1c untuk diagnosis DM hanya dianjurkan
bila kadarnya ≥ 6,5% (dilakukan dengan
metode yang telah disertifikasi oleh National
Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP) dan distandarisasi oleh Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT).)4,5
Sedangkan pemeriksaan HbA1c dengan
metode Point of Care Testing (PoCT) kurang
akurat jika digunakan untuk tujuan diagnosis
DM.16,17
Metode yang sudah distandarisasi oleh NGSP
atau DCCT tidak terdapat di semua wilayah,
terutama di negara bekembang. Secara umum
pemeriksaan HbA1c mempunyai kelemahan
pada keadaan anemia dan hemoglobinopati,
di mana mempunyai keunikan atau
distribusi geografi tersendiri. Pada penderita
hemoglobinopati dengan turn over eritrosit
normal seperti Sickle cell trait, tak memberikan
interferensi terhadap pengukuran HbA1c. Pada
keadaan turn over eritrosit abnormal, misalnya
anemia hemolitik dan defisiensi besi, serta
perdarahan maka pemeriksaan HbA1c tidak
dapat dipakai untuk diagnosis DM, sehingga
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus16
untuk diagnosis DM harus melakukan
pemeriksaan kadar gula darah.4 Penggunaan
High Performance Liquid Chromatography
(HPlC) untuk pengukuran HbA1c mempunyai
kelebihan selain sudah distandarisasi juga
dapat mengetahui adanya hemoglobinopti
(Hb varian), terutama di Indonesia dan
Asia Tenggara, karena banyak terdapat Hb
varian. Sehingga dibutuhkan kesepakatan/
konsensus antara klinisi dan laboratorium
tentang bagaimana penggunaan HbA1c
untuk diagnosis dan monitoring glikemik
pada DM. Selain itu juga harus dilakukan
pemilihan metode pengukuran HbA1c yang
sesuai di laboratorium tetapi tetap memenuhi
kesepakatan ADA maupun WHo.15,16
Metode analisa HbA1c dibagi dalam 2
kategori yaitu berdasarkan muatan molekul
dan struktur. Pemeriksaan berdasar muatan
molekul yaitu CE-HPlC & elektroforesis.
Sedangkan pemeriksaan berdasar struktur
meliputi immunoassay/imunoturbodimetri,
boronate affinity chromatography, dan mass
spectrometry.8 Di pasaran banyak beredar
kit pengukuran HbA1c dengan metode
immunoassay/imunoturbodimetri, maka perlu
dilakukan pemilihan metode yang sesuai
dengan kondisi dan situasi setempat. Metode
ini sudah dapat diotomatisasi, dapat dilakukan
dengan analiser bersama pemeriksaan kimia
lain.17
Metode yang sejak awal dimulai untuk
menganalisa HbA1c adalah CE-HPlC, cara ini
juga dapat menganalisa Hb varian. Selain itu
acid gel electrophoresis juga dapat digunakan.
Pada CE-HPlC HbA1c akan terpisah dengan
HbA karena perbedaan muatan. Glikasi
pada N-terminal valin rantai β (HbA1c) akan
menurunkan muatan positif, sehingga terjadi
pemisahan HbA yang terglikasi (HbA1c) dan
HbA tak terglikasi (HbA). Maka pemeriksaan
ini dipengaruhi oleh modifikasi dari post-
translational (misalnya karbamilasi dan
asetilasi) atau mutasi Hb yang merubah
muatan. Hb trait umum seperti HbAS dan HbAC
tak mempengaruhi pemeriksaan HbA1c dengan
CE-HPlC yg baru. Tetapi pemeriksaan CE-
HPlC pada Hb varian (Hb Raleigh) memberikan
hasil HbA1c tinggi palsu, sedangkan pada
Hb varian lain misalnya Hb E disease
akan memberikan hasil rendah palsu.8,18
Pemeriksaan HbA1c secara umum juga
dipengaruhi oleh carbamylated Hb pada uremia,
hipertrigliseridemia, hiperbilirubinaemia,
salisilat yang menyebabkan interferensi pada
kelompok asetilasi. Sebaliknya pada alkoholik
kronik, penggunaan opiat, defisiensi besi dan
keracunan timbal juga mempengaruhi akurasi
pengukuran HbA1c. Vitamin C dan E akan
menghambat glikosilasi dan menyebabkan
hasil rendah palsu, tetapi vitamin C juga dapat
meningkatkan kadar pada beberapa metode
lain.10-13
Pemeriksaan HbA1c dengan metode
imunoturbodimetri, di mana prinsip dasarnya
adalah reaksi antigen dan antibodi. Aquabidest
digunakan untuk melisiskan eritrosit,
kemudian, semua varian Hb yang terglikasi
pada gugus N terminal rantai β (antigen) dan
region indentik yang dikenal oleh antibodi
akan diukur pada pemeriksaan ini. Pengukuran
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 17
HbA1C kan terpengaruh pada penderita uremia
dan kebanyakan hemoglobinopati (HbAS,
HbAC, HbAE) akan mempengaruhi pengukuran
HbA1c. HbA1c diukur berdasar reaksi antara
HbA1c dari hemolysed whole blood (sebagai
antigen) berikatan dengan partikel lateks,
kemudian ditambahkan antibodi dari mouse
antihuman HbA1c monoklonal. Kompleks akan
terbentuk jika goat anti-mouse IgG poliklonal
bereaksi dengan antibodi monoklonal,
membentuk kompleks. Jumlah aglutinasi dari
kompleks diukur absorbans nya, dan ini setara
dengan kadar HbA1c dengan menggunakan
kurva kalibrasi. Metode ini sudah dapat
diotomatisasi dengan menggunakan analiser
kimia secara umum.19
Maka semua faktor yang mencegah glikasi atau
mutasi pada gugus N terminal amino acids
dapat mempengaruhi pengenalan Ab terhadap
Ag targetnya. Apabila Ab tak dapat mengenali
Ag target maka hasil pengukuran menjadi tak
akurat. Penderita dengan peningkatan Hb F >
10% dapat memberikan hasil HbA1c rendah
palsu dengan immunoassay, karena rantai γ
share hanya pada 4 rantai dari 10 asam amino
rantai β HbA, di mana HbA hanya mempunyai
sedikit bahkan tak ada afinitas terhadap Ab
yang biasanya digunakan pada immunoassay.13
Immunoassay dipengaruhi oleh beberapa
Hb variant tetapi tak nampak pada hasilnya,
sehingga membutuhkan evaluasi lainnya.
Tetapi cara ini mudah diotomatisasi.20
Pengobatan intensif DM tipe 1 dapat
menurunkan komplikasi sampai 50%-75% jika
HbA1c nya diturunkan dari 9% menjadi 7,2%.
Pada DM tipe 2, pengobatan intensif dapat
menurunkan komplikasi mikrovaskular 25%
jika HbA1c diturunkan dari 7,9% menjadi 7,0%.
Pemeriksaan HbA1c dianjurkan dilakukan
setiap 3-6 bulan.8 ADA 2010 menyatakan
bahwa glicemic goal pada dewasa sekitar 7%.
Hal ini dapat menurunkan risiko mikrovaskular
dan komplikasi neuropatik pada DM tipe 1
dan 2. Sehingga dianjurkan goal HbA1c untuk
mencegah penyakit mikrovaskular pada dewasa
tidak hamil adalah < 7%. Ternyata pada follow
up jangka panjang juga dihubungkan dengan
penurunan risiko penyakit makrovaskular. Akan
tetapi kontrol HbA1c lebih ketat, yaitu kurang
dari 7%, harus berhati-hati akan terjadinya
hipoglikemi sehingga membutuhkan monitor
kadar glukosa darah lebih ketat.4,16
Diabetes Control and Complication Trial
(DCCT) dan United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS) menetapkan
pentingnya HbA1c sebagai predictor outcome
penderita DM. Konsensus ADA tahun 1994
merekomendasikan target spesifik HbA1c,
tetapi kesesuaian antar metode terbatas,
sehingga sulit bagi klinisi untuk melaksanakan
target tersebut. oleh karena itu, pada 1996
National Glycohemoglobin Standarization
Program (NGSP) mengawali standarisasi
metode pemeriksaan HbA1c. NGSP bekerja
sama dengan College of American Pathologist
(CAP), sehingga dapat menurunkan variabilitas
pengukuran HbA1c. IFCC mengembangkan
sistem rujukan HbA1c. Terdapat kontroversi
apakah laporan HbA1c menggunakan IFCC
atau NGSP unit, atau sebagai perkiraan kadar
glukosa.16
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus18
METODE PENELITIAN
Penelitian menggunakan metode observasional
analitik dengan rancangan potong lintang.
Populasi penelitian adalah penderita yang
kontrol rutin ke poliklinik endokrin di RSSA dan
mempunyai data kadar gula darah minimal 3
bulan terakhir. Adapun kriteria inklusi adalah :
1. Penderita yang kontrol rutin di poliklinik
endokrin RSSA dan mempunyai data gula darah
minimal 3 bulan terakhir.
2. Tidak ada kelainan Hb (Hb varian).
3. Tidak ada splenektomi.
4. Tidak ada perdarahan maupun transfusi
selama 3 bulan terakhir.
5. Turn over eritrosit normal dan tidak ada
gangguan eritropoisis.
6. Kadar kreatinin darah > 1,2 mg/dl.
7. Bersedia mengikuti penelitian.
Definisi operasional variabel dan parameter
1. Populasi sampel: penderita dengan data
rerata gula darah selama 3 bulan yang
dilakukan pemeriksaan gula darah metode
heksokinase, serta ureum kreatinin (> 1,2 mg/
dl) metode enzimatis dengan analiser kimia
(Cobas 6000).
2. Pemeriksaan HbA1c metode IE-HPLC:
pengukuran HbA1c yang telah distandarisasi
oleh NGSP dan DCCT, yaitu analiser D-10
Biorad.
3. Pemeriksaan HbA1c metode immunoassay/
imunoturbodimetri: pengukuran HbA1c dengan
metode immunoassay/imunoturbodimetri AIM,
dibaca dengan Tokyo Boeki.
Besar sampel minimal diperoleh dengan
perhitungan berdasarkan rumus sebagai
berikut 21:
(Zα)2PQ
N = ---------------- = 42,6844
d2
Keterangan :N = besar sampelP = sensitifitas alat yang dikehendaki 90% (0,9)Q = 1- Pd = presisi penelitian = 9 (0,09) Zα = deviasi baku alfa (nilainya 1,96 pada α = 0,05)
Dengan perkiraan sensitivitas tes sebesar
90% dan tingkat kepercayaan 95%, serta
presisi penelitian 6%, maka besar sampel
yang diperlukan adalah 43 sampel. Semua
perhitungan statistik dilakukan uji korelasi
menggunakan perangkat lunak SPSS versi 17.
HASIL PENELITIANPenelitian dilakukan Maret sampai November 2013 didapatkan sejumlah 92 orang. Umur penderita antara 40-79 tahun, dengan mean 61,63 tahun dan SD 8,73 tahun (tabel1). Didapatkan 63 orang (68,48%) rerata gula
darah nya < 200 mg/dl (Tabel 2).
Tabel 2. Distribusi hasil perhitungan rerata gula darah 3 bulan (interval
pengukuran 1 bulan)
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 19
Tabel 3. Distribusi hasil pemeriksaan estimasi HbA1c berdasar rerata
gula darah
Tabel 4. Distribusi hasil pemeriksaan HbA1c metode IE-HPlC
Tabel 5. Distribusi hasil pemeriksaan HbA1c metode immunoassay/
imunoturbodimetri AIM
Tabel 6. Mean, SD dari rerata gula darah, HbA1c estimasi, IE-HPlC &
imunoturbodimetri
Kadar ureum 18,30-260,7 mg/dl dengan mean
66,34 mg/dl dan SD 44,63 mg/dl. Sedangkan
kreatinin darah 1,23-9,29 mg/dl dengan mean
2,21 mg/dl dan SD 1,57 mg/dl.
Dari tabel 4 dan 5 didapatkan bahwa kadar
HbA1c metode IE-HPlC vs immunoassay/
imunoturbodimetri AIM menunjukan HbA1c <
6,5% sebesar 26,09% vs 14,13%, di mana mean
HbA1c immunoassay/imunoturbodimetri
memang 1,53% lebih tinggi dibandingkan
dengan mean HbA1c IE-HPlC. Juga pada kadar
HbA1c 7%-8% pada IE-HPlC sebesar 17,39%,
sedangkan immunoassay/imunoturbodimetri
AIM hanya 16,30%. Untuk keseluruhan HbA1c
< 7,0% : IE-HPlC sebesar 46,74%, sedangkan
immunoassay/imunoturbodimetri AIM hanya
26,09%.
Tabel 7. Korelasi pemeriksaan HbA1c IE-HPlC immunoassay/
imunoturbodimetri AIM
Data hasil pengukuran mean HbA1c
immunoassay/imunoturbodimetri (AIM), mean
HbA1c estimasi, lebih tinggi dibandingkan
dengan hasil mean HbA1c IE-HPlC. Korelasi
HbA1c IE-HPlC dan HbA1c immunoassay
/imunoturbodimetri baik (r = 0,823).
Sedangkan korelasi HbA1c IE-HPlC dengan
rerata gula darah maupun immunoassay/
imunoturbodimetri AIM baik dengan r=0,808 vs
0,694 (tabel 7 dan 8).
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus20
Tabel 8 Korelasi antara pemeriksaan HbA1c HPlC dan immunoassay/
imunoturbodimetri
PEMBAHASAN
HbA1c adalah Hb yang terglikosilasi pada
1 atau 2 gugus N-terminal valin dari rantai
β molekul Hb tetramer.3 Berdasarkan
konsensus WHo 2011 sudah disepakati
bahwa pengukuran kadar HbA1c digunakan
untuk diagnosis DM.3,4,15 Pada penelitian ini
dilakukan pengukuran nilai HbA1c berdasarkan
dua metode yang berbeda, yaitu IE-HPlC dan
immunoassay/imunoturbodimetri AIM. Secara
umum pemeriksaan HbA1c dipengaruhi oleh
beberapa faktor, antara lain eritropoesis,
perubahan Hb, glikasi, destruksi eritrosit (turn
over eritrosit), Hb karbamilasi pada kelainan
ginjal, vitamin C dan lain-lain serta dipengaruhi
juga oleh metode pemeriksaan.8,9,10-15 Hasil
penelitian ini menunjukkan bahwa korelasi
antara pengukuran HbA1c IE-HPlC dan
immunoassay /imunoturbodimetri AIM baik (r
= 0,823). Juga korelasi pengukuran HbA1c IE
HPlC dg rerata gula darah (r = 0,808), sedangkan
korelasi pengukuran HbA1c imunoturbodimetri
dengan rerata gula darah juga baik (r = 0,694).
Metode IE-HPlC dan immunoassay/
imunoturbodimetri sudah dapat diotomatisasi
sehingga lebih mudah dan cepat untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan. IE-HPlC
maupun immunoassay/imunoturbodimetri
(AIM) sudah distandarisasi oleh NGSP dan
DCCT. Metode IE-HPlC prinsipnya adalah
memisahkan HbA1c dari HbA berdasarkan
perbedaan muatan. Glikasi pada gugus
N-terminal valin rantai β (HbA1c) akan
menurunkan muatan positif, sehingga terjadi
pemisahan HbA yang terglikasi dan yang tidak
terglikasi. Dengan demikian pemeriksaan ini
dipengaruhi oleh modifikasi post-translational
atau mutasi Hb yang mengubah muatan.
Pada penelitian ini pengukuran HbA1c IE-
HPlC menggunakan analiser D-10 (Biorad), di
mana dengan pemanjangan waktu eluasi akan
memberikan hasil yang tidak dipengaruhi oleh
Hb trait umum seperti HbAS, HbAC, HbAE dan
HbAD, namun masih dapat dipengaruhi oleh
varian Hb lain seperti kadar Hb F yang tinggi
(> 10%), Hb E disesase (HbA2 sangat tinggi),
Hb Santa Juana, serta Hb Raleigh.8,18,21-25
Kelainan Hb varian tersebut dapat memberikan
hasil pengukuran HbA1c IE-HPlC tinggi palsu
maupun rendah palsu.
Pada Hb varian dengan turnover eritrosit
yang tinggi, misalnya beta thallasemia/Hb E
disease maka masa hidup eritrosit menurun,
sehingga hasil pengukuran HbA1c dengan
metode apapun menjadi juga kurang akurat.18
Hasil pemeriksaan HbA1c dengan metode IE-
HPlC memiliki kelebihan dibandingkan dengan
immunoassay/imunoturbodimetri, di mana
hasil print-out berupa kromatogram sehingga
dapat menganalisa adanya Hb varian.8,21
Tetapi metode IE-HPlC membutuhkan alat
khusus, sehingga sampelnya harus cukup
banyak. Sedangkan pemeriksaan HbA1c
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 21
metode immunoassay/imunoturbodimetri
(dengan alat Tokyo Boeki & reagen AIM)
dengan prinsip pemeriksaan reaksi antigen
dari Hb terglikasi dan antibodi yang disediakan
kit. Sehingga masing masing kit mempunyai
sensitifitas dan spesifitas berbeda, maka perlu
dilakukan pemilihan kit sesuai dengan situasi
dan kondisi setempat. Hasil pemeriksaan
berupa angka kadar HbA1c, sehingga untuk
menganalisa adanya Hb varian memerlukan
pemeriksaan lain.8,17 Tetapi metode
immunoassay/imunoturbodimetri dapat
diperiksa dengan analiser kimia biasa bersama
dengan pemeriksaan kimia rutin, tanpa harus
mempertimbangkan sampel jumlah besar
sehingga dapat dilakukan pada laboratorium
dengan jumlah sampel sedikit.
Sampel penelitian ini adalah penderita dengan
kelainan faal ginjal berupa peningkatan kadar
kreatinin dan ureum di bagian poliklinik
endokrin, penyakit dalam, RSSA. Pada
waktu penderita kontrol rutin dilakukan
pemeriksaan HbA1c dengan kedua metode
tersebut. Hasil penelitian menunjukkan nilai
mean pemeriksaan HbA1c metode IE-HPlC
1,54% lebih rendah dibandingkan metode
immunoassay/imunoturbodimetri AIM (7,80%
vs & 9,34%). Hal ini mungkin kurang sesuai
dengan penelitian little RR (2008) yang
melaporkan bahwa apabila HbA1c berbeda >
0,6% pada kadar HbA1c 6% dan perbedaan >
0,9% pada kadar HbA1c 9%, maka secara klinik
dikatakan bermakna.26 Pada penelitian kami
perbedaan kadar HbA1c antar kedua metode
hanya 1,54% pada kadar Hb (7,89%-9,34%),
jadi secara klinis berbeda bermakna. Hasil
penelitian ini pada kadar HbA1c < 6,5% di mana
pada IE-HPlC jumlahnya 26,09% sedangkan
pada immunoassay/imunoturbodimetri (AIM)
14,13% (tabel 4,5). Perbedaan juga terjadi pada
kadar HbA1c 6,5%-7% di mana pada metode IE-
HPlC terdapat pada 20,65% sedangkan pada
metode immunoassay /imunoturbodimetri
AIM sebesar 11,96%. Jika digabung kadar
HbA1c 5,7%-7,0% frekuensi pada IE-HPlC
sebesar 46,74%, sedangkan immunoassay /
imunoturbodimetri AIM 26,09%. Sehingga
diagnosisnya bisa berbeda jika menggunakan
dasar diagnosis kadar HbA1c 6,5%. oleh
karena ini harus diperhatikan jika pada
pengukuran kadar HbA1c penderita dengan
metode immunoassay/imunoturbodimetri AIM
hasilnya sampai 7,0% karena dapat terjadi over
diagnosis DM. Untuk mengambil keputusan
diagnosis DM mohon diperhitungkan keadaan
klinis dan keluhan penderita, kadar gula darah
puasa dan 2 jam sesudah makan, kalau perlu
diobservasi dulu dan pemeriksaan diulang
dengan metode standar pada kasus-kasus
tersebut. Hal ini karena frekuensi HbA1c < 7,0%
pada IE-HPlC sebesar 46,74%, sedangkan
immunoassay /imunoturbodimetri AIM hanya
26,09%. Jadi terdapat perbedaan persentase
yang sangat besar (46,74% vs 26,09%).
Berdasarkan perhitungan analisis yang
telah dilakukan, didapatkan bahwa hasil
pemeriksaan HbA1c metode IE-HPlC (Biorad)
D-10 berkolerasi dengan baik terhadap metode
imunoturbodimetri (AIM) dengan nilai r =
0,823 dan nilai signifikansi < 0,5%. Sehingga
metode immunoassay/imunoturbodimetri
(AIM) dapat dipakai sebagai metode alternatif
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus22
untuk pemeriksaan HbA1c pada penderita DM nefropati, dengan perhatian khusus pada kadar HbA1c < 7,0%.
Korelasi kedua metode dengan rerata gula darah lebih rendah dibandingkan dengan korelasi di antara kedua metode (lihat tabel 7,8). Hal ini karena rerata gula darah hanya diperoleh dari data 4 kali dengan interval 1 bulan selama 3 bulan, yaitu waktu penderita datang untuk kontrol ke poliklinik endokrin RSSA. Hal ini menyebabkan data tersebut kurang akurat dalam menggambarkan rerata gula darah dalam 24 jam. Karena data hanya diambil waktu puasa dan 2 jam pp waktu berkunjung ke poliklinik endokrin RSSA saja. Untuk memperoleh data penderita dengan pengukuran gula darah kontinyu sangat sulit, sehingga kami hanya mampu mengumpulkan data yang rutin kontrol selama 3 bulan.
KESIMPULAN DAN SARAN
Pemeriksaan HbA1c metode immunoassay/imunoturbodimetri AIM berkorelasi dengan metode IE-HPlC dan rerata gula darah selama 3 bulan, pada penderita DM nefropati. Metode immunoassay/imunoturbodimetri AIM dapat digunakan sebagai metode alternatif dalam menunjang pemeriksaan HbA1c di laboratorium. Untuk kasus dengan hasil HbA1c immunoassay/imunoturbodimetri AIM sampai 7,0% perlu perhatian khusus sebelum melakukan diagnosis DM berdasarkan kadar HbA1c 6,5%.
Pemeriksaan HbA1c memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing, pemakaian sesuai kebutuhan dari laboratorium tersebut, di mana harus diperhitungkan jumlah sampel setiap harinya, serta situasi dan kondisi setempat.
1. Masharani U, 2006, Diabetes Mellitus & Hypoglycemia. In : Tierne lM, McPhee SJ,
Papadakies MA, 45th eds, Current Medical Diagnosis & Treatment. International
Edition ; lange Medical Books/Mc Graw-Hill companies, 1194-239.
2. Soegondo Sidartawan, 2006, Diabetes care in Indonesia (abstarct). In : Soeatmaji
DW, Rudiyanto A, Arsana PM. Abstract Book Scientific Sessions 7th National Con-
gress of The Indonesian Society of Endocrinology (PERKENI). Batu Malang, East
Java, June 29-July 2.
3. Definition and Diagnosis Of Diabetes Mellitus And Intermediate Hyperglycemia.
WHo 2006.
4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type
2 Diabetes: A Patient-Centered Approach, American Diabetic Association (ADA).
Diabetes Care Journal 2012 : 10 : 1- 4.
5. Khan MI, Weinstock RS, 2007, Carbohydrates. In Mc Pherson RA, Pincus MR, 21th
eds. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. China :
Saunders Elsivier,185-99.
6. Bakris Gl. Recognition, Pathogenesis, and Treatment of Different Stages of Ne-
phropathy in Patiensts With Type 2 Diabetes Mellitus (Review). Mayo Clin Proc
2011 ; 86(5) : 444-56.
7. Shrishirimal K, Hart P, Michota F. Managing diabetes in hemodialysis patients :
observations and Recommmendations. Cleveland Clinic Journal Of Medicine
2009 ; 76(11) : 649-55.
8. Sofronescu AG, Williams lM, Andrews DM, ZhuY. Unexpected Hemoglobin A1c
Results. Clin Chem 2011;57(2) : 153-7.
9. Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB. For the NGSP Steering Committee. Status Of
Hemoglobin A1c Measurementand Goal Improvement: from Chaos to order for
Improving Diabetes Care. Clin Chem 2011;57(2): 205-14.
10. Khan MI, Weinstock RS. Carbohydrates. In McPherson RA, Pincus MR, 21th eds.
Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. China :
Saunders Elsivier, 2007 : 185-99.
11. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of Maternal GHb Concentration to Estimate
the Risk of Congenital Anomalies in the offspring of Woman with Prepegnancy
Diabetes. Diabetes care 2007 ; 30(7) : 1920-24.(7)
12. Buse JB, Freeman JlR, Edelman SV, Jovanovic l, MCGill JB. Serum 1,5-Anhydro-
glucitol (GlycoMarkTM) : A Short-Term Glycemic Marker. Diabetes Technology &
Therapeutics 2003 ; 5 (3) : 355-63.(8)
13. King ME. Glycosylated Hemoglobin. In Amadeo J, Kaplan lA. Method’s in Clinical
Chemistry 1st Eds. St louis : CV Mosby Company, 1987 : 113-6.(9)
14. Sofronescu AG, Williams lM, Andrews DM, ZhuY. Unexpected Hemoglobin A1c
Results. Clin Chem 2011;57(2) : 153-7. (13)
15. Use of Glycated Hemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. WHo
2011
16. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. ADA 2010. Diabetes Care 2012 ;
35(supplement 1): S64-S71.
17. Izumi M, oi Kayoko, Kuroda M, Miyazawa Y. Evaluation of the Glycohemoglobin
Enzyme Assay Reagent “Norudia HbA1c” for Automatic Analyzer. JJCLA 2009 ; 34
(5) : 1-14.
18. Khanh NC, Thu lT, Truc DB, Hoa DP, Hoa TT, Ha TH. beta-thalassemia / Haemoglo-
bin E disease in Vietnam (abstract). Lab Med 2010 ; 41(2) : 78-82.
19. Insert Kit Imunoturbodimetri AIM
20. Saudek CD, Derr Rl, Kalyani RR. Assessing Glycemia in Diabetes Using Self-Mon-
itoring Blood Glucose and Hemoglobin A1c. Jama 2006 ; 295 (14) : 1688-97.
21. Pusponegoro HD, Wirya AGN Wila, Pudjiadi AH, Bisanto J, Zulkarnaen Siti Z, 2002,
Uji Diagnostik. In Satroasmoro S, Ismail S. Edisi ke-2. Dasar-dasar Metodologi
Penelitian Klinis. Jakarta : Sagung Seto, 166 -184
22. Sacks DB, 2001, Carbohidrates. In Tietz Fundamentals Of Clinical Chemistry,5 th
eds, USA: WB Saunders Company, 427-61
23. little RR, Roberts Wl. A Review of Variant Hemoglobins Interfering with Hemo-
globin A1c Measurement. J of Diabetes Sence and Technology 2009; 3(3) : 446-
51.
24. Ng Hl, Koh CK. Aberrantly high glycated haemoglobin measurement due to hae-
moglobin variant Hb Santa Juana. Singapore Med J 2011 ; 52(4) : e75.
25. Colah RB, Surve R,Sawant P, et al. HPlC Studies in Hemoglobinopathies. Indian
Journal of Pediatric 2007 ; 74(7) : 657-662.
26. Little RR, Rohlfing CL, Hanson S, et al. Effects of Hemoglobin (Hb) E and Hb D
Traits on Measurementsof Glycated Hb (HbA1c) by 23 Methods. Clin Chem 2008 :
54(8) : 1277-82.
RESEARCH
DAFTAR PUSTAKA
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 23
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus24
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 25
ABSTRAK
Penderita dengan nyeri punggung bawah
mekanik kronik akan mengalami masalah
emosional, psikososial, dan keterbatasan fisik
yang akan menyebabkan menurunnya aktivitas
fungsional sehari-hari. Hal ini berdasarkan
model biopsikososial yang menyatakan
bahwa mekanisme nyeri merupakan
integrasi dari aspek neurofisiologis, input
sensorik, emosional dan sistem kognitif.
Ketidakmampuan penyesuaian diri secara
psikologis dapat mempengaruhi hasil terapi.
latihan William Flexion diketahui dapat
mengurangi nyeri punggung bawah mekanik
kronik dan meningkatkan aktivitas fungsional
sedangkan latihan relaksasi Jacobson
terbukti mengurangi nyeri tapi belum banyak
penelitian latihan ini pada nyeri punggung
bawah mekanik kronik. Penelitian ini bertujuan
untuk menilai pengaruh penambahan latihan
relaksasi Jacobson pada latihan William
Flexion terhadap nyeri dan aktivitas fungsional
penderita nyeri punggung bawah mekanik
kronik.
Penelitian intervensional ini menganalisis
data dari 26 penderita nyeri punggung bawah
mekanik kronik usia 30-55 tahun. Subjek yang
ABSTRACT
Patients with chronic mechanical low back pain
will have emotional, psychosocial problems
and physical limitation, which lead to decrease
their daily functional activity. Based on
biopsychosocial model, the pain mechanism is
related to neurophysiological aspect, sensoric
input, emotional and cognitive system.
Psychologically, inability of self-adaption may
influence the result of therapy.
It is well-known that William Flexion exercise
can relieve pain and improve functional activity.
on the other hand, Jacobson relaxation has
evidence to decrease pain in general. However,
there are limited few researches about this
exercise in chronic low back pain population.
The aim of this study is to asses the outcome
of additional Jacobson relaxation in William
Flexion exercise in chronic low back pain
patients, in decreasing pain and improving
functional activity.
This is interventional study in 26 chronic
mechanical low back pain patients, with
age of 30-55 years old. Total subjects, who
participated untill the end of study, were 22
PENGARUH PENAMBAHAN LATIHAN RELAKSASI JACOBSON PADA LATIHAN WILLIAM FLExION TERHADAP NYERI DAN AKTIvITAS FUNGSIONAL PENDERITA NYERI PUNGGUNG BAWAH MEKANIK KRONIK
WIRA PRASETYA , TRI DAMIATI Departemen Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Universitas Padjajaran, Bandung Co
ntin
uing
Medical Education
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus26
mengikuti penelitian sampai selesai sebanyak
22 orang dan dibagi menjadi dua kelompok
yaitu kelompok kontrol (n=11) dan kelompok
perlakuan (n=11). Setiap subjek diberikan
latihan 3 kali seminggu selama 6 minggu. Pada
awal, tengah, dan akhir penelitian dinilai skala
nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
(NRS) dan aktivitas fungsional menggunakan
Rolland Dissability Questionnaire (RDQ).
Hasil penelitian menunjukkan, terdapat
perbaikan skala nyeri dan aktivitas fungsional
pada kelompok perlakuan yang berbeda
bermakna daripada kelompok kontrol (NRS
p= 0,0000498, RDQ p= 0,0000614). Hasil
penelitian juga menunjukkan adanya korelasi
antara penurunan nyeri dan perbaikan aktivitas
fungsional pada kedua kelompok setelah
4 minggu (kelompok kontrol p = 0,0007,
kelompok perlakuan p = 0,0192) dan setelah
6 minggu (kelompok kontrol p = 0,0022,
kelompok perlakuan p = 0,0210).
Kesimpulan : Penambahan latihan relaksasi
Jacobson pada latihan William Flexion dapat
mengurangi nyeri dan meningkatkan aktivitas
fungsional pada penderita nyeri punggung
bawah mekanik kronik lebih baik daripada
hanya latihan William Flexion saja serta
terdapat korelasi antara nyeri dengan aktivitas
fungsional pada penderita nyeri punggung
bawah mekanik kronik.
Kata kunci : aktivitas fungsional, latihan
relaksasi Jacobson, latihan William Flexion,
nyeri punggung bawah, NRS, nyeri, nyeri
punggung bawah mekanik kronik, RDQ.
patients. They were divided into two groups,
control group (n=11) and treatment group
(n=11). All subjects were doing exercise,
three times a week, for 6 weeks time. In the
beginning, middle and the end of the study,
pain was scored using Numeric Rating Scale
(NRS) and functional activity was evaluated
using Rolland Disability Questionnaire (RDQ).
This study showed significant improvement
in pain and functional activity in the treatment
group rather than the control group ( NRS p=
0.0000498, RDQ p= 0.0000614). This study also
showed the correlation between decreased
pain and improved functional activity in
both groups after 4 weeks (control group p=
0.0007 ; treatment group p= 0.0192) and 6
evaluation weeks (control group p= 0.0022
; treatment group p= 0.0210). Conclusions:
Adding Jacobson relaxation to William Flexion
exercise, could decrease the pain and improve
functional activity in chronic mechanical low
back pain patients; better than using William
Flexion only. There is a correlation between
the pain and functional activity in chronic
mechanical low back pain patients.
Keywords: functional activity, Jacobson
relaxation exercise, LBP , mechanical chronic
low back pain, NRS, pain, RDQ, William Flexion
exercise.
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 27
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan keluhan nyeri yang sering dijumpai dalam bidang Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Kurang lebih 25% penderita yang berobat jalan ke poliklinik Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi adalah penderita keluhan NPB. NPB merupakan penyebab utama
kedua tidak masuk kerja, setelah keluhan saluran pernapasan bagian atas, dan menyebabkan
hilangnya produktivitas kerja yang sangat besar dibandingkan dengan kondisi-kondisi penyakit
yang lain.
Angka kejadian NPB baik di negara maju maupun negara berkembang hampir sama. Diperkirakan
kurang lebih 60-85% dari seluruh populasi masyarakat di dunia pernah mengalami NPB semasa
hidupnya (lifetime prevalence). Menurut data dari The National Center for Health Statistics,
sebesar 14,3% penderita baru yang berkunjung ke dokter adalah untuk keluhan NPB, dan setiap
tahun terdapat kurang lebih 13 juta kunjungan ke dokter untuk keluhan NPB kronik. Prevalensi NPB
dilaporkan sebesar 15-45%, dengan insidensi sebesar 10-15% setiap tahunnya. Angka kejadian
NPB terbanyak terdapat pada kelompok umur 30-50 tahun, tidak ada perbedaan angka kejadian
antara laki-laki dan perempuan.1
Selama kurun waktu tahun 2010-2011 di Poliklinik Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik
(IKFR) RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung ditemukan rata-rata 90-100 kasus NPB baru per bulan dan
75% adalah penderita NPB mekanik kronik dengan usia 35-50 tahun, dengan penyebab tersering
adalah gangguan mekanik pada daerah lumbosakral akibat kesalahan posisi tubuh saat melakukan
aktivitas sehari-hari. Berbagai kepustakaan juga menyebutkan bahwa kurang lebih 90% dari seluruh
kasus NPB disebabkan oleh faktor mekanik.1,2
Penatalaksanaan konservatif kasus NPB terdiri dari berbagai macam pendekatan mencakup
terapi medikamentosa dengan pemberian anti-inflamasi nonsteroid, opioid, antidepresan, injeksi
epidural dan sendi facet, relaksan otot, dan sebagainya, juga dapat diberikan terapi manual
seperti manipulasi, mobilisasi, massage dan terapi latihan. Edukasi atau terapi perilaku serta
terapi fisik seperti diatermi, laser, traksi, dan latihan terapeutik juga merupakan tatalaksana NPB.
Dari beberapa penelitian, sebagian besar terapi tersebut hanya memberikan efek jangka pendek
dan tidak mencegah rekurensi NPB sehingga akan menimbulkan NPB yang kronik. Salah satu
tatalaksana konservatif yang dianggap bermanfaat dan paling sering diberikan serta memberikan
efek jangka panjang adalah terapi latihan. Terapi latihan yang diberikan jenisnya pun bermacam-
macam. Selain kebanyakan terapi latihan yang bersifat fisik, ternyata terapi latihan yang sifatnya
relaksasi juga dilaporkan dapat mengurangi keluhan NPB.1-4
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus28
Saat ini, terapi latihan relaksasi makin populer digunakan dan banyak jenisnya seperti misalnya
autogen training, biofeedback, mental imagery, guided imagery, meditation, breathing exercise,
Alexander technique, Mitchell methods, Benson methods, Goal Directed Visualization dan self
hypnosis. Seluruh metode relaksasi tersebut memiliki satu tujuan utama yang hampir sama namun
secara aplikasi penggunaannya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Salah satu
terapi latihan relaksasi yang cukup dikenal adalah terapi relaksasi dari Jacobson atau disebut
juga “Jacobson Progressive Muscular Relaxation”. Berbeda dengan terapi latihan yang diberikan
secara fisik, terapi latihan relaksasi bekerja pada level mental atau pikiran namun memberikan efek
penyembuhan atau perbaikan baik secara psikis maupun secara fisik.4,5
Teknik relaksasi dari Jacobson sebetulnya telah cukup lama ditemukan yaitu sekitar tahun 1920
oleh seorang dokter bernama Edmund Jacobson. Dokter Jacobson mencermati dan menemukan
bahwa ternyata terdapat korelasi atau koneksi yang kuat antara pikiran dan tubuh manusia yang
disebut mind-body connection dan diyakini bahwa rasa nyeri atau penyakit yang timbul pada
seseorang diawali dari level pikiran yang kemudian bermanifestasi secara fisik. Dokter Jacobson
mengatakan bahwa penyakit seseorang yang cenderung berulang dan tidak sembuh-sembuh
disebabkan oleh pikirannya yang bermasalah. Pendapat Jacobson sempat diperdebatkan oleh
beberapa koleganya, sebagai contoh pada pasien NPB mekanik yang disebabkan oleh faktor
fisik, misalnya postur yang buruk, dan aktivitas yang tidak tepat. Jacobson berpendapat bahwa
seseorang yang mengalami NPB mekanik yang disebabkan oleh postur yang buruk, diawali oleh
adanya masalah di level pikirannya, hal ini dikarenakan terdapat koneksi yang kuat antara tubuh dan
pikiran yaitu saat seseorang diliputi oleh perasaan atau pikiran yang negatif secara tidak langsung
akan mempengaruhi postur seseorang dan bila berkepanjangan akan timbul keluhan fisik.5-8
Beberapa peneliti mencoba meneliti efek terapi latihan relaksasi Jacobson ini terhadap tubuh
manusia seperti yang dilakukan oleh Narkeesh dan Raghuver pada tahun 2011. Mereka menemukan
bahwa dengan terapi relaksasi tersebut selama 8 hari berturut-turut didapatkan adanya penurunan
tekanan darah dan peningkatan nilai galvanic skin respons secara signifikan. Hal ini menunjukkan
efek terapi latihan relaksasi bekerja dengan mengaktifkan sistem saraf parasimpatis. Hasil penelitian
randomized controlled trial yang dilakukan oleh Marie Claire dan Pierre Phillipot pada tahun 2001
terhadap 41 pasien osteoartritis lutut juga melaporkan hasil penurunan nyeri setelah diberikan
latihan relaksasi Jacobson selama 3 kali seminggu selama 4 minggu dan terus berkurang selama
8 minggu. Penelitian pilot study yang dilakukan oleh Gustavsson dan Von Koch juga menunjukkan
penurunan skala nyeri terhadap 37 penderita nyeri leher kronis yang diberikan latihan relaksasi 3
kali seminggu selama 6-12 minggu.9-11
Terapi latihan relaksasi Jacobson lebih mudah dilakukan dibandingkan terapi latihan konservatif
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 29
fisik lain. Pada latihan relaksasi Jacobson ini, pasien hanya perlu untuk berbaring relaks dan
selanjutnya mendengarkan instruksi atau panduan dari terapis.12
Dibandingkan terapi lain, terapi latihan relaksasi Jacobson memiliki keunggulan dan lebih
mudah dilakukan oleh pasien itu sendiri. Hal ini dikarenakan terapi latihan relaksasi Jacobson
dilakukan secara bertahap pada masing-masing bagian tubuh, dan pasien diajarkan secara
perlahan untuk merasakan dan mengenal bagian tubuhnya sendiri secara satu persatu melalui
kontraksi dan relaksasi otot secara bergantian sehingga pasien diajarkan bagaimana relaks itu
sesungguhnya.5,13,14,15
latihan William Flexion adalah salah satu metode latihan punggung bawah yang paling sering
diresepkan, berupa latihan fleksi punggung bermanfaat untuk memulihkan mobilitas atau fleksibilitas
lumbal. latihan ini terdiri dari 9 kategori gerakan yaitu pelvic tilting, single knee to chest, double
knee to chest, partial sit up, harmstring stretch, bicycling, bending from chair, wallsquat, dan squat.
Pada penelitian ini digunakan gerakan single knee to chest, double knee to chest, dan harmsting
stretch. Berdasarkan beberapa literatur seperti Theurapeutic Exercise oleh Carolyn Kischner dan
penelitian Safikhani, dkk menunjukkan efektilitas latihan William Flexion terhadap pengurangan
nyeri dan perbaikan lingkup gerak sendi.16-19
METODE
Metode penelitian adalah studi intervensi dengan rancangan sebelum dan sesudah perlakuan.
Pelaksanaan penelitian dilakukan pada bulan Juli 2013 sampai dengan November 2013, setelah
mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.
Subjek penelitian adalah 22 pasien nyeri punggung bawah mekanik kronik di Poliklinik Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung yang dipilih
berdasarkan consecutive sampling. Subjek secara randomisasi sederhana dibagi menjadi 2
kelompok yaitu kelompok perlakuan yang diberikan latihan William Flexion diikuti latihan relaksasi
Jacobson dan kelompok kontrol yang hanya diberikan latihan William Flexion. Pada kedua kelompok
dinilai skala nyeri dan kemampuan fungsional nyeri punggung bawah saat pre- dan pasca- latihan.
Kriteria penerimaan pada penelitian ini adalah Penderita NPB mekanik kronik (> 8 minggu) baru yang
dirujuk ke poli IKFR RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung ataupun yang datang sendiri selama bulan
Juli-November 2013 yaitu usia antara 30-55 tahun, laki-laki maupun wanita, nilai derajat nyeri yang
diukur dengan NRS antara 4-6 (nyeri sedang), dapat memahami dan menjawab pertanyaan dengan
baik, bersedia mengikuti penelitian selama 6 minggu secara sukarela, bersedia menghentikan obat-
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus30
obatan antinyeri (oAINS atau analgesia lain ataupun obat-obatan herbal), obat-obatan pelemas
otot, baik yang didapat sendiri ataupun dari dokter paling sedikit 2 minggu sebelumnya, bersedia
tidak melakukan olahraga lain selain latihan yang diberikan, bersedia menghentikan berbagai jenis
terapi relaksasi lain.
Kriteria penolakan penelitian ini adalah penderita yang sedang hamil, nyeri punggung bawah karena
penyebab organik atau kelainan struktur anatomi vertebra, pernah mengalami tindakan ortopedi
pada vertebra yang dapat mempengaruhi struktur jaringan tulang maupun jaringan penunjang
sekitarnya, terdapat kelainan kardiopulmoner, obesitas (IMT ≥ 30), osteoporosis, terdapat kelainan
neurologis, terdapat gangguan pendengaran dan depresi berat. Kriteria drop out apabila subjek
penelitian menolak melanjutkan penelitian, keluhan NPB bertambah berat pada waktu atau
setelah latihan (NRS meningkat ≥ 2), subjek tidak hadir lebih dari 3 kali berturut-turut, subyek tidak
melakukan latihan relaksasi lebih dari 20% dosis yang ditetapkan (lebih dari 3 kali) serta tidak hadir
pada setiap evaluasi (minggu ke-4 dan ke-6).
Semua subjek penelitian mendapatkan penjelasan mengenai program penelitian. Subjek penelitian
yang bersedia mengikuti program penelitian menandatangani surat persetujuan untuk turut serta
dalam penelitian yang kemudian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik oleh peneliti. Sebelum
latihan dilakukan penilaian skala nyeri menggunakan NRS (Numeric Rating Scale) dan aktivitas
fungsional menggunakan RDQ (Rolland Dissability Questionnaire).
ANALISIS DATA
Keseluruhan data pengamatan setiap variabel dari setiap pengukuran diuji normalitasnya. Jika hasil
pengujian kenormalan data terpenuhi (data normal), untuk melihat ada tidaknya perbedaan yang
bermakna nilai NRS dan RDQ; pra- dan pasca- intervensi pada kelompok kontrol dan perlakuan,
digunakan uji parametrik kesamaan rata-rata berpasangan melalui statistik uji t. Sedangkan untuk
melihat ada tidaknya perbedaan yang signifikans nilai NRS dan RDQ antara kelompok kontrol dan
perlakuan pra- dan pasca- intervensi digunakan uji parametrik kesamaan rata-rata saling bebas
melalui statistik uji t.
Jika hasil pengujian kenormalan data tidak terpenuhi (data tidak normal), untuk melihat ada
tidaknya perbedaan yang bermakna dari nilai NRS dan RDQ pra- dan pasca- intervensi pada
kelompok kontrol dan perlakuan digunakan uji kesamaan rata-rata berpasangan melalui statistik
nonparametrik Wilcoxon. Sedangkan untuk melihat ada tidaknya perbedaan yang bermakna nilai
NRS dan RDQ antara kelompok kontrol dan perlakuan pra- dan pasca- intervensi digunakan uji
nonparametrik kesamaan rata-rata saling bebas melalui statistik uji Mann-Whitney.
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 31
ALUR PENELITIAN
Gambar 1. Alur penelitian
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus32
Tabel 1. Karakteristik umum subjek penelitian
Pengujian menggunakan uji t, karakteristik lainnya menggunakan uji Mann-Whitney U
Usia = dalam tahun
IMT = Indeks massa tubuh
lama NPB= lama menderita nyeri punggung bawah dalam minggu
Frek NPB= frekuensi nyeri punggung bawah dalam setahun
Riw NPB= riwayat nyeri punggung bawah sebelumnya ( 0 = belum pernah, 1 = < 3 bulan lalu, 2 = > 3 bulan lalu )
Sudut lS = sudut lumbosakral dalam derajat
BDS = Beck Depression Scale (Skala Depresi Beck)
NRS1 = Numeric Rating Scale/skala nyeri sebelum latihan
RDQ1 = Rolland Dissability Questionnaire/Kuesioner aktivitas Fungsional punggung bawah sebelum latihan
HASIL
Tabel 1 memperlihatkan hasil uji statistik
menggunakan uji Mann Whitney U pada
derajat kepercayaan 95%, bahwa tidak
terdapat perbedaaan karakteristik umum
subjek penelitian berdasarkan lama menderita
NPB, frekuensi nyeri punggung bawah dalam
setahun, riwayat NPB sebelumnya, sudut
lumbosakral, Beck Depression Scale, nyeri
awal, dan aktivitas fungsional awal. Dengan
uji t juga tidak terdapat perbedaan bermakna
berdasarkan karakteristik usia dan IMT.
Berdasarkan tabel 2 dari hasil uji statistik
menggunakan uji Mann-Whitney U pada
derajat kepercayaan 95%, menunjukkan
bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna
frekuensi karakteristik subjek penelitian
pada kedua kelompok berdasarkan jenis
kelamin, pekerjaan, pendidikan, sikap bekerja,
sifat nyeri, pencetus nyeri punggung bawah,
aktivitas yang memberatkan, aktivitas yang
meringankan, riwayat terapi sebelumnya, jenis
olahraga, kecuali frekuensi olahraga. Pada
tabel 4.2, walaupun frekuensi olah raga berbeda
bermakna untuk kedua kelompok, tetapi uji
selanjutnya dengan Mann-Whitney U pada
derajat kepercayaan 95% menunjukkan, tidak
terdapat perbedaan bermakna terhadap nyeri
dan aktivitas fungsional akhir. oleh karena itu
perbedaan frekuensi olah raga dapat diabaikan.
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 33
Hasil analisis menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan karakteristik subjek penelitian antara
kedua kelompok sehingga layak diperbandingkan.
Tabel 2. Frekuensi karakteristik subyek penelitian
Keterangan :
Pekerjaan ringan = guru nonolahraga, berat: ibu rumah tangga, guru olahraga, wirasawasta, karyawan swasta, PNS
Pencetus = nyeri terutama dirasakan pada aktivitas tersebut
Yang meringankan = aktivitas yang meringankan NPB
Yang memberatkan = aktivitas yang memberatkan NPB
Terapi sebelumnya = riwayat terapi/pengobatan sebelumnya
olahraga = jenis olahraga; Frekuensi olahraga = frekuensi olahraga dalam 1 minggu ( rutin > 3x/minggu, jarang < 3x/minggu )
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus34
Tabel 3. Hasil pengujian statistik antara Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan untuk nilai NRS dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4 minggu
dan 6 minggu
*menggunakan uji Mann-Whitney U NRS2 = Numeric Rating Scale/skala nyeri setelah latihan 4 minggu NRS3 = Numeric Rating Scale/skala nyeri setelah latihan 6 minggu (akhir latihan) RDQ2 = Rolland Dissability Questionnaire/Kuesioner Aktivitas Fungsional Punggung Bawah setelah latihan 4 minggu RDQ3 = Rolland Dissability Questionnaire/Kuesioner Aktivitas Fungsional Punggung Bawah setelah latihan 6 minggu (akhir latihan)
Berdasarkan tabel 3 terlihat hasil uji statistik menggunakan uji Mann-Whitney U pada derajat
kepercayaan 95% bahwa secara statistik terdapat perbedaan bermakna pada skala nyeri (NRS) dan
aktivitas fungsional (RDQ) antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan setelah menjalani latihan
selama 4 minggu dan selama 6 minggu. Hasil analisis menunjukkan bahwa kelompok perlakuan
lebih baik dari kelompok kontrol, sehingga penambahan relaksasi Jacobson dapat memperbaiki/
menurunkan nyeri punggung bawah pada tiap tahap waktu pengamatan.
Tabel 4. Hasil pengujian statistik perubahan nilai NRS dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4 minggu dan 6 minggu dalam Satu Kelompok *Menggunakan uji Wilcoxon Match Pair ** tidak bermakna Keterangan seperti tabel 1 dan 3
Berdasarkan tabel 4, terlihat hasil uji statistik menggunakan uji Wilcoxon match pair pada derajat
kepercayaan 95% bahwa untuk kelompok kontrol, perbedaan bermakna terdapat pada NRS1 dengan
NRS2, NRS1 dengan NRS3, RDQ1 dengan RDQ3, RDQ2 dengan RDQ 3 sedangkan untuk kelompok
perlakuan semua berbeda bermakna.
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 35
Tabel 5 . Perbandingan perubahan nilai NRS dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4 minggu dan 6 minggu antara Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan
Keterangan seperti pada tabel 3.
Berdasarkan tabel 5 terlihat perubahan nilai NRS dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4
minggu dan 6 minggu antara kedua kelompok. Dengan menggunakan uji Mann-Whitney U, derajat
kepercayaan 95% ternyata kedua kelompok berbeda bermakna dengan nilai p yang sangat kecil.
Kelompok perlakuan memberikan median selisih nilai NRS dan RDQ yang lebih besar sehingga
berarti lebih besar kemampuannya memperbaiki nyeri maupun aktivitas fungsional.
Tabel 6. Korelasi antara nyeri (NRS) dan aktivitas fungsional (RDQ)
Keterangan sama seperti pada tabel 3
Berdasarkan tabel 6 memperlihatkan hasil uji statistik yang menggunakan uji korelasi Spearman
dengan derajat kepercayaan 95% bahwa terdapat korelasi bermakna antara nyeri dan aktivitas
fungsional seperti yang ditunjukkan pada NRS1 dengan RDQ1, NRS2 dengan RDQ2, NRS3 dengan
RDQ3 untuk kelompok kontrol maupun perlakuan. Semakin rendah NRS maka makin semakin rendah
juga RDQ.
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus36
DISKUSI
Dari data karakteristik umum dan frekuensi
karakteristik subjek penelitian pada tabel 1
dan tabel 2 terlihat bahwa median usia subjek
penelitian untuk kelompok kontrol adalah
39 tahun dan untuk kelompok perlakuan
adalah 38 tahun. Hal ini sesuai dengan studi
epidemiologik yang mengatakan bahwa angka
kejadian NPB terbanyak adalah terdapat pada
kelompok usia 30-55 tahun dan tidak terdapat
perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan
perempuan.1,2,3,20,21,22,23
Median IMT (Indeks Massa Tubuh) pada
kelompok kontrol adalah 22,49 dan kelompok
perlakuan 22,1. Keduanya termasuk kelompok
normal. Sebenarnya tidak ada korelasi kuat
antara berat badan dan tinggi badan (IMT)
terhadap angka kejadian NPB, walaupun indeks
massa tubuh yang berlebih dianggap berperan
dalam kejadian NPB. Individu dengan IMT di
atas normal memiliki risiko yang lebih besar
mengalami NPB karena adanya kecenderungan
hiperlordosis lumbal yang akan menyebabkan
pergeseran titik berat badan ke depan.1,2,3,20,21,22,23
Subjek pada penelitian ini adalah penderita NPB
mekanik kronik yang belum pernah mengalami
NPB mekanik ataupun yang pernah mengalami
NPB mekanik sebelumnya. Batasan kronik
berdasarkan the quebec task force on spinal
disorders, merupakan NPB yang berlangsung
lebih dari 8 minggu. Berdasarkan median
data dasar didapatkan bahwa sebagian besar
subjek mempunyai riwayat NPB sebelumnya
> 3 bulan lalu pada kelompok kontrol dan < 3
bulan lalu pada kelompok perlakuan, median
frekuensi NPB dalam setahun adalah 1 kali
dalam setahun untuk kelompok kontrol dan 2
kali dalam setahun untuk kelompok perlakuan.
lama NPB sebelumnya pada kedua kelompok
1-3 bulan. Hal ini sesuai dengan kepustakaan
yang menyebutkan bahwa gejala NPB akan
berkurang dalam 2 bulan dan dapat mengalami
kekambuhan yang cukup besar dalam setahun.
Jadi, walaupun gejala NPB mekanik akan
mengalami perbaikan dengan atau tanpa
intervensi, tetapi angka kekambuhannya
cukup besar. Hal ini menunjukkan bahwa
meskipun NPB mekanik dapat sembuh dengan
sendirinya tetapi terdapat suatu faktor selain
faktor lingkungan dan pekerjaan yang dapat
menyebabkan kekambuhan NPB, yaitu faktor
penyesuaian diri secara psikologis (coping
strategies). Faktor penyesuaian diri ini dapat
diatasi dengan berbagai latihan relaksasi.4,5,20,21
Median besar sudut lumbosakral untuk
kelompok kontrol adalah 320 dan untuk
kelompok perlakuan 300. Bila dilihat dari hasil
median di atas maka subjek baik dari kelompok
kontrol maupun kelompok perlakuan memiliki
sudut lumbosakral yang masih dalam batas
normal. Nilai normal sudut lumbosakral
adalah 30-340. Kepustakaan menyebutkan
bahwa peningkatan sudut lumbosakral dapat
meningkatkan lengkung lordotik lumbal dalam
waktu yang cukup lama dan merupakan
salah satu faktor mekanik statik yang dapat
menyebabkan NPB karena adanya pergeseran
centre of gravity sehingga terjadi peregangan
ligamen dan kontraksi otot-otot untuk
mempertahankan postur yang normal, tetapi
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 37
hal tersebut masih kontroversial.1,2,3,22,23
Median Beck Depression Scale (BDS) untuk
kelompok kontrol adalah 12 dan untuk
kelompok perlakuan 11. Bila dilihat dari hasil
median di atas maka subyek baik dari kelompok
kontrol maupun kelompok perlakuan memiliki
depresi ringan (skor 10-18). Hal ini sesuai
dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa
adanya keterlibatan faktor psikologis pada
NPB kronis. Pada penelitian ini, sebagian besar
subjek mengalami depresi ringan namun tidak
mengganggu dalam memberikan penjelasan
mengenai latihan yang diberikan dan motivasi
untuk mengikuti program latihan sampai
selesai. Hal ini terlihat dari hampir sebagian
besar subjek mampu menyelesaikan latihan
selama 6 minggu dan mampu melaksanakan
latihan di rumah setiap hari dengan frekuensi
3 kali sehari.20,21
Pada tabel 2 terlihat bahwa dari jenis pekerjaan
dan sikap dominan saat bekerja pada kelompok
kontrol dan kelompok perlakuan hampir
seluruh subjek melakukan pekerjaan yang
bersifat sedang (100% dan 90,9%) dan sikap
dominan saat bekerja adalah berdiri (54,5% dan
45,5%). Hal ini tidak sesuai dengan pendapat
yang mengatakan bahwa pekerjaan kasar dan
berat di lapangan adalah penyebab lebih dari
60% NPB, tetapi ini sesuai dengan pendapat
yang mengatakan bahwa faktor pekerjaan
yang berhubungan dengan posisi statis
berkepanjangan seperti duduk atau berdiri
lama termasuk faktor risiko untuk terjadinya
NPB mekanik.
Dalam penelitian ini tidak ditanyakan
secara detail jenis pekerjaan rumah tangga
apa yang dilakukan oleh sebagian besar
subjek dan posisi saat melakukan aktivitas.
Cailliet mengatakan bahwa berdiri lama dan
duduk lama dengan postur yang salah akan
mengakibatkan terjadinya NPB karena adanya
peningkatan lordosis lumbal.1,2,3,22,23
Sebagian besar tingkat pendidikan subyek
pada kelompok kontrol dan kelompok
perlakuan adalah sekolah lanjutan tingkat
atas (55,5% dan 45,5 %) dan perguruan tinggi
(27,3% dan 36,4%) yang memudahkan dalam
memberikan penjelasan mengenai latihan
yang diberikan dan motivasi untuk mengikuti
program latihan sampai selesai. Hal ini terlihat
dari hampir sebagian besar subjek mampu
menyelesaikan latihan selama 6 minggu dan
mampu melaksanakan latihan di rumah setiap
hari dengan frekuensi 3 kali sehari.1,2,3,22,23
Sifat nyeri yang dirasakan oleh sebagian besar
subjek pada kelompok kontrol adalah tumpul
terlokalisir (45,5%) dan kelompok perlakuan
adalah difus (54,5%). Pencetus nyeri terbanyak
adalah membungkuk (81,8% dan 72,7%), yang
memperberat nyeri terbanyak adalah berdiri
lama (63,6% dan 54,5%), yang meringankan
nyeri adalah tidur terlentang (72,7% dan 45,5%).
Hal ini sesuai dengan gambaran klinik NPB
mekanik yaitu nyeri yang dirasakan bersifat
nyeri tumpul (dull aching pain) dan difus dengan
berbagai intensitas pada daerah punggung
bawah atau dapat menjalar ke daerah gluteal
yang berhubungan dengan gerakan atau posisi
tubuh tertentu dalam melakukan aktivitas
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus38
kehidupan sehari-hari, dan yang berkurang
pada gerakan atau posisi lain. Selain itu,
hal tersebut juga menggambarkan bahwa
keluhan NPB sebagian besar disebabkan oleh
adanya pembebanan berlebihan pada daerah
lumbosakral akibat posisi kerja yang tidak
baik.3,4
Riwayat pengobatan yang sudah dilakukan
sebelumnya pada kelompok kontrol dan
kelompok perlakuan adalah berobat ke tukang
pijat (63,6% dan 54,5%). Hal ini menggambarkan
tata laksana kurang adekuat yang akan
menyebabkan NPB berlanjut dan menjadi kronis.
Tata laksana NPB yang adekuat memerlukan
dokter Spesialis Rehabilitasi Medik untuk
menganalisis secara tepat dan memberikan
program tatalaksana yang diperlukan untuk
mengatasi NPB, mencegahnya menjadi kronis,
dan mencegah kekambuhan. 3,4
Jenis olahraga yang sebagian besar dilakukan
subjek pada kelompok kontrol dan kelompok
perlakuan adalah jalan (54,5% dan 36,4%) dan
frekuensi olahraga terbesar adalah jarang
(100% dan 63,6%). Hal ini menggambarkan
meskipun jenis olahraganya baik tetapi bila
frekuensinya tidak teratur maka tidak akan
memberikan manfaat, khususnya dalam
pencegahan terjadinya NPB. olahraga yang
tepat dan teratur akan membuat kondisi fisik
yang baik. Kondisi fisik yang baik mempunyai
efek preventif terhadap kejadian NPB.3,4
Berdasarkan tabel 3 dapat terlihat bahwa
setelah subjek menjalani latihan selama 4
minggu dan 6 minggu, penambahan latihan
relaksasi Jacobson pada latihan William
Flexion lebih baik dalam mengurangi nyeri dan
meningkatkan aktivitas fungsional daripada
pemberian latihan William Flexion saja.
Perbedaan tersebut oleh karena penambahan
latihan relaksasi Jacobson membantu
penderita NPB kronik mengubah persepsi nyeri
di otak dan mengaktivasi sistem parasimpatis
yang kemudian akan mengirimkan sinyal ke
otot-otot punggung bawah untuk mengurangi
spasme, memutus rasa takut (fear) dan
mengurangi nyeri sehingga nyeri yang
dirasakan menjadi berkurang. Penurunan nyeri
menyebabkan aktivitas fungsional lebih baik
sehingga nilai RDQ menurun.
Berdasarkan tabel 4, terlihat bahwa pada
masing-masing kelompok kontrol dan
perlakuan terdapat perbaikan nilai skala nyeri
dan aktivitas fungsional setelah menjalani
latihan selama 4 minggu dan 6 minggu. Pada
kelompok kontrol, perbaikan skala nyeri (NRS)
yang bermakna sudah terlihat setelah 4 minggu
latihan diberikan (p = 0,0277) namun perbaikan
skala nyeri ini tidak bermakna sampai setelah 6
minggu latihan (p = 0,0679). Hal ini dikarenakan
nilai median yang terlalu kecil sehingga secara
statistik menjadi tidak bermakna. Secara
keseluruhan dari sebelum latihan sampai
dengan setelah latihan minggu ke 6 terlihat
perbedaan yang bermakna (p = 0,0077). Ini
artinya latihan William Flexion sudah dapat
mengurangi nyeri selama 4 minggu latihan
namun lebih baik bila latihan diberikan selama
6 minggu.
Hasil ini sesuai dengan penelitian terdahulu
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 39
yang dilakukan oleh Safikhani dan kawan-
kawan yang mendapati adanya penurunan
skala nyeri setelah latihan William Flexion
selama 3 kali seminggu selama 6 minggu.
Penelitian Safikhani menilai skala nyeri hanya
pada awal latihan dan akhir minggu ke-6
sedangkan pada penelitian ini skala nyeri
dinilai pada awal, setelah 4 minggu, dan setelah
6 minggu latihan. Dosis latihan yang diberikan
untuk seluruh subjek pada kelompok ini sama
tetapi tidak dapat diukur secara objektif. Pada
praktiknya, seluruh subjek mampu melakukan
semua gerakan pada latihan William Flexion
sesuai dengan panduan. Penurunan skala
nyeri pada pengukuran kedua dan ketiga terjadi
karena latihan William Flexion yang merupakan
latihan peregangan dan fleksibilitas punggung
bawah mengurangi spasme otot-otot punggung
bawah sehingga menurunkan nyeri.19,20
Pada kelompok kontrol, perbaikan aktivitas
fungsional (RDQ) yang bermakna belum
terlihat setelah 4 minggu latihan diberikan (p
=0,1088). Namun perbaikan skala aktivitas
fungsional ini menjadi bermakna sampai
setelah latihan dilanjutkan sampai 6 minggu
(p = 0,0431). Hal ini dikarenakan selama 4
minggu pertama, meskipun rasa nyeri sudah
berkurang namun masih terdapat faktor
psikologis atau perasaan takut melakukan
aktivitas fungsional. Secara keseluruhan dari
sebelum latihan sampai dengan setelah latihan
minggu ke 6 terlihat perbedaan yang bermakna
(p = 0,0180). Ini artinya latihan William Flexion
dapat memperbaiki aktivitas fungsional bila
latihan diberikan selama 6 minggu.20,21,31,
Sama halnya seperti pada kelompok kontrol,
penurunan skala nyeri mulai terlihat pada
pengukuran kedua yaitu setelah latihan selama
4 minggu. Namun bila dibandingkan dengan
penurunan skala nyeri pada kelompok kontrol,
maka penurunan skala nyeri lebih besar pada
kelompok perlakuan. Pada kelompok perlakuan,
perbaikan skala nyeri (NRS) yang bermakna
sudah terlihat setelah diberikan latihan selama
4 minggu (p = 0,00335) dan perbaikan skala
nyeri terus terjadi sampai setelah 6 minggu
latihan (p = 0,00335). Hasil ini menunjukkan
bahwa adanya penambahan latihan relaksasi
Jacobson terhadap latihan William Flexion
lebih mempercepat penurunan skala nyeri dan
lebih banyak menurunkan skala nyeri.
Hasil ini menunjukkan adanya kesesuaian
dengan penelitian terdahulu yang dilakukan
oleh Marie Claire dan Pierre Phillipot yang
mengalami penurunan nyeri setelah diberikan
latihan relaksasi Jacobson 3 kali seminggu
selama 4 minggu dan terus berkurang selama
8 minggu. Perbedaan dengan penelitian
tersebut adalah subjek yang digunakan adalah
subjek dengan nyeri lutut, jumlah sampel lebih
besar (41 subjek). Hasil penelitian ini juga
sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh
Gustavsson dan Von Koch yang menunjukkan
penurunan skala nyeri terhadap 37 penderita
nyeri leher kronis yang diberikan latihan
relaksasi 3 kali seminggu selama 6-12 minggu.
Penelitian terbaru yang dilakukan oleh Adriana
dkk (2014) menggunakan parameter indikator
nyeri fisiologis dan manifestasi pada spasme
otot, menunjukkan penurunan nyeri yang
signifikan terhadap 61 pasien dengan keluhan
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus40
nyeri pascaoperasi obstetri dan ginekologi
setelah menjalani latihan relaksasi Jacobson.
Hal tersebut menunjukkan kesesuaian dengan
penelitian ini bahwa latihan relaksasi Jacobson
menurunkan skala nyeri. Penurunan skala nyeri
yang terjadi saat pengukuran kedua pada
kelompok perlakuan, dikarenakan subjek telah
terbiasa untuk melakukan latihan relaksasi
dan ketika subjek sudah terbiasa relaks maka
persepsi terhadap nyeri akan berubah dan
dengan sendirinya pikiran yang relaks akan
mengirimkan sinyal ke otot-otot punggung
bawah untuk mengurangi spasme, memutus
rasa takut (fear) dan mengurangi nyeri. Secara
keseluruhan dari sebelum latihan sampai
dengan setelah latihan minggu ke-6 terlihat
perbedaan yang bermakna (p = 0,00335).
Ini artinya penambahan latihan relaksasi
Jacobson terhadap latihan William Flexion
dapat mengurangi nyeri selama 4 minggu
latihan namun lebih baik bila latihan diberikan
selama 6 minggu.6,8,9,10,11,20,21
Pada kelompok perlakuan, perbaikan aktivitas
fungsional (RDQ) yang bermakna sudah
terlihat setelah latihan diberikan selama 4
minggu (p = 0,00335) dan perbaikan skala
aktivitas fungsional ini terus bermakna sampai
setelah latihan dilanjutkan selama 6 minggu (p
= 0,00335). Hal ini dikarenakan penambahan
latihan relaksasi akan mengurangi rasa takut
dan meningkatkan kepercayaan diri dalam
melakukan aktivitas fungsional. Secara
keseluruhan dari sebelum latihan sampai
dengan setelah latihan minggu ke 6 terlihat
perbedaan yang bermakna (p = 0,00335).
Ini artinya penambahan latihan relaksasi
Jacobson terhadap latihan William Flexion
sudah dapat memperbaiki aktivitas fungsional
dalam 4 minggu dan semakin baik bila latihan
diberikan selama 6 minggu.6,8,14,15,20,21
Dari tabel 5 terlihat perubahan nilai NRS
dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4
minggu dan 6 minggu antara kedua kelompok.
Selama 4 minggu pertama, selisih nilai skala
nyeri dan aktivitas fungsional antara kelompok
kontrol dan kelompok perlakuan sudah berbeda
bermakna (p = 0,000176 dan p = 0,0000666).
Perubahan nilai skala nyeri dan aktivitas
fungsional antara kelompok kontrol dan
kelompok perlakuan pada 2 minggu berikutnya
tetap bermakna walaupun tidak sebesar di 4
minggu pertama latihan (p = 0,0003 dan p =
0,004433).
Secara keseluruhan perubahan nilai skala
nyeri dan aktivitas fungsional antara kelompok
kontrol dan kelompok perlakuan selama 6
minggu latihan lebih bermakna daripada
latihan selama 4 minggu saja (p = 0,0000498
dan p = 0,0000614).
Dari tabel 5 dapat disimpulkan bahwa
penambahan latihan relaksasi Jacobson
terhadap latihan William Flexion pada
penderita NPB kronik dapat mengurangi nyeri
dan memperbaiki aktivitas fungsional selama 4
minggu latihan dan lebih baik lagi bila latihan
dilanjutkan sampai 6 minggu.9,10,11,19
Tabel 6 menunjukkan terdapat korelasi
bermakna antara nyeri dan aktivitas fungsional
seperti yang ditunjukkan baik pada skala nyeri
awal (NRS1) dengan aktivitas fungsional awal
(RDQ1) (p = 0,0019), skala nyeri setelah minggu
ke 4 (NRS2) dengan aktivitas fungsional setelah
minggu ke 4 (RDQ2) (p = 0,0007), skala nyeri
setelah minggu ke 6 (NRS3) dengan aktivitas
fungsional setelah minggu ke 6 (RDQ3) (p
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 41
= 0,0022) untuk kelompok kontrol maupun
perlakuan. Semakin rendah nyeri yang diukur
dengan NRS maka semakin rendah juga skala
aktivitas fungsional yang diukur dengan RDQ.
Hasil ini sesuai dengan literatur bahwa ketika
nyeri berkurang maka aktivitas fungsional
yang dapat dilakukan pun akan meningkat.
Selain itu, hal ini dikarenakan pertanyaan
yang digunakan pada Rolland Dissability
Questionnaire selalu menggunakan kata
“karena NPB“ yang dilanjutkan dengan aktivitas
fungsional, sehingga apabila nyeri punggung
bawahberkurang maka aktivitas fungsional
akan membaik.6,20,21
KETERBATASAN PENELITIAN
Keterbatasan yang didapatkan peneliti dari
penelitian ini adalah tidak adanya follow up
lanjutan terhadap skala nyeri dan aktivitas
fungsional untuk melihat hasil yang sudah
dicapai selama latihan 6 minggu.
KESIMPULAN
1. Penambahan latihan relaksasi Jacobson
pada latihan William Flexion dapat mengurangi
nyeri pada penderita NPB mekanik kronik lebih
baik daripada hanya latihan William Flexion
saja.
2. Penambahan latihan relaksasi Jacobson
pada latihan William Flexion dapat
meningkatkan aktivitas fungsional penderita
NPB mekanik kronik lebih baik daripada hanya
latihan William Flexion saja.
3. Terdapat korelasi antara nyeri dengan
aktivitas fungsional pada penderita NPB
mekanik kronik.
SARAN
Penelitian selanjutnya disarankan dilakukan
dengan dengan follow up lebih dari 6 minggu
untuk melihat hasil yang sudah dicapai
dengan adanya penambahan latihan relaksasi
Jacobson. Diperlukan juga penelitian lebih
lanjut menggunakan alat ukur yang objektif
seperti menggunakan biofeedback untuk
mengajarkan latihan relaksasi Jacobson
pada penderita NPB mekanik kronik dan
membuktikan secara objektif peran dari latihan
relaksasi Jacobson.
1. Borenstein DG, Wiesel SW, Wilder SD. Epidemiology of low back pain. In : low Back and Neck Pain - Comprehensive Diagnosis and Management. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2009. P.37- 44
2. Willis WHK. Managing low back pain. In : low Back Pain. Burton CV, editor. New York: Churchill livingstone; 1992. p.267-72.
3. Kahanovitz N. Idiophatic low back pain. In : Diagnosis and treatment of low back pain. New York: Raven Press; 1991. p.67-75.
4. Wilschraft K. low Back Pain strengthening for the prevention and treatment for low back pain. In : Medicine and Science in Sports and Medicine. Phila-delphia: Saunders Elsevier p.18-24
5. Wainapel S, Fast A, Rehabilitiation of low back pain. In : Alternative Medicine and Rehabilitation. Demos : 2011.p.231-39
6. Browstein A. Healing back pain naturally. New York: lippincott Williams. p.1- 89
7. Mark S., et al. Relaxation exercise In rehabilitation of movement. Philadel-phia: Elsevier; 2006. p.369-72
8. Jensen M. Relaxation for chronic pain management. oxford: lippincott Wil-liams; 2011.p.23-56
9. Narkhessh. Effect of Jacobson progressive relaxation on autonomic vari-ables in normal adolescent. Indian streams research Journal 2011;11.1-4
10. Gay CM. Physiological intervention for reducing osteoarthritis pain: a com-parison of Eriksonian Hypnosis and Jacobson Relaxation. European Journal of Pain 2001;5:1-17
11. Gustavsson, Von Koch, et al. Applied Relaxation in treatment of long last-ing neck pain- a randomized controlled pilot study. Journal of Rehabilitation Medicine 2012;p.1-6
12. Jacobson E. Jacobson relaxation technique. In : Relaxation Technique, an attempt to deep relaxation. lippincot Wiliam; 2006. p.8-35
13. Tan J. Physical exercise. In: Practical Manual of Physical Medicine and Re-habilitation. 2nd ed. Philadelphia: Mosby 2010; p.369-70
14. Donaghy M., Payne R. Jacobson Technique. In: Relaxation technique: Practical for Health Care Professional. 4th ed. Philadelphia: Churchill livingstone;.2009.p.34-72
15. Davis M.,Mc Kay M. Jacobson exercise. In: The Relaxation and Stress Re-duction. 5th ed. New York: New Harbinger Publications;2010.p.8-44
16. Kisner C, Colby lA. Stretching exercise. In: Therapeutic Exercise-Founda-tions and Techniques. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Company; 1990. p.171-203.
17. oliver J; Blithe A. Exercise in back care, an illustrated guide. Michigan: But-terworth Heinenman. 2001;p.119-27
18. Vizniack . William exercise. In Physical Medicine Quick References Evidence Based. New York: Elsevier;2010.p.65-8
19. Safikhani H, et ll. Three different methods on rehabilitation of patient with low back pain. Australian Journal of Basic and Applied Sciences 2010; p.3-6
20. Tollison D., Satterthwarthe J. Relaxation exercise. In: Handbook of Pain Man-agement 3rd ed. Maryland: Williams & Wilkins; 2009. P.385-93
21. Strong J. Chronic pain. In: Chronic Pain- The occupational Therapist Per-spective. New York: Churchill livingstone; 2009. P.120-25
22. Cailliet R. Treatment protocols for low back pain syndrome. In low Back Pain Syndrome. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1995. P.250-64
23. Reyes TM, Reyes loB. Trunk kinesiology. In: Kinesiology. Manila: UST Print-ing Office; 1978. p.21-7
DAFTAR PUSTAKA
RESEARCH
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus42
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 43
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus44
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 45
PENDAHULUAN
Nevus unius lateris (NUl) merupakan varian nevus
epidermal yang pertama kali diperkenalkan oleh Von
Baerensprung pada tahun 1863.1 Nevus epidermal
merupakan bentuk umum hamartoma yang berasal
dari embrional ektoderm, yang ditandai dengan
proliferasi epitelium.2 Subtipe nevus epidermal
tergantung dari distribusi lesi dan tipe sel yang
predominan.2-4 Nevus unius lateris ditandai dengan
sel yang predominan yaitu keratinosit, mempunyai
bentuk verukosa, dan terutama mengenai permukaan
epidermis.3 lesi biasanya ditemukan saat lahir atau
tahun pertama kehidupan, walaupun lesi cenderung
tidak berkembang secara cepat tetapi dapat terus
berkembang hingga masa pubertas.2,3
Insidensi nevus epidermal terjadi pada 1:1000 lahir
hidup.2-5 Sekitar 80% lesi muncul pada tahun pertama
kehidupan, dengan mayoritas lesi timbul pada usia
14 tahun.2,5 Kasus-kasus pada usia dewasa jarang
dilaporkan, usia penderita tertua yang pernah
dilaporkan adalah seorang wanita dengan usia 60
tahun.2 Prevalensi antara laki-laki dan perempuan
adalah sama. Kebanyakan kasus dilaporkan
sporadik, walaupun dilaporkan ada beberapa kasus
yang dilaporkan merupakan kasus familial.2
Nevus epidermal paling sering dengan gambaran lesi
linear tunggal, tetapi dapat pula dengan gambaran
plak unilateral multipel atau bilateral linear. lesi paling
sering ditemukan pada daerah trunkus, ekstremitas
atau leher dengan ukuran dan distribusi yang
bervariasi mengikuti garis Blaschko.5 Mekanisme
terjadinya nevus epidermal dapat diterangkan secara
genetik, diturunkan secara somatic mosaicism.5
Tujuan laporan kasus ini adalah untuk menambah
pengetahuan dan meningkatkan kemampuan penulis
dan pembaca dalam menegakkan diagnosis NUl.
KASUS
Seorang anak laki-laki berusia 15 tahun, pelajar,
beralamat di Widodaren, Ngawi-Jawa Timur dengan
nomor rekam medis 01290XXX datang ke Poliklinik
Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM)
tanggal 17 Februari 2015 dengan keluhan terdapat
bercak kecoklatan disertai adanya daging tumbuh
kecil-kecil pada daerah wajah, ketiak dan badan
sebelah kiri. Menurut ibu pasien keluhan pertama
kali muncul saat pasien berusia ± 5 hari, sebagai
bercak berwarna kecoklatan pada daerah punggung
tangan sebelah kiri lalu saat pasien berusia 2 tahun
hingga kini bercak kecoklatan bertambah luas
dan mulai muncul seperti daging tumbuh kecil-
kecil dan sebagian ada yang menyatu pada daerah
wajah, leher, ketiak, dada dan punggung sebelah
kiri. Keluhan kulit berwarna kemerahan, gatal dan
nyeri disangkal oleh pasien. Sampai saat ini keluhan
belum pernah diobati. Riwayat tumbuh kembang
dan pubertas pada pasien normal tidak ditemukan
CASE REPORT
NEvUS UNIUS LATERISPada Laki-Laki Usia 15 Tahun: Satu Laporan KhususEtty Farida Mustifah, Rini Hastuti, Imroatul Ulya, Nugrohoaji DharmawanBagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD DR. Moewardi, Surakarta
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus46
adanya keterlambatan dalam proses perkembangannya. Riwayat kejang dan gangguan penglihatan disangkal
oleh pasien. Pasien merupakan anak kedua dari dua orang bersaudara. Saat ini pasien duduk di kelas satu
Sekolah Menengah Atas dan tidak pernah memiliki masalah pada proses belajar di sekolah. Riwayat keluarga
dengan keluhan serupa tidak ada, hanya saja kakak perempuan pasien memiliki tanda lahir berwarna kehitaman
pada daerah bokong (Gambar 1).
Gambar 1. Pedigree pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Berat badan 73 kg dan tinggi badan 168 cm. Pada pemeriksaan
dermatologis pada regio facialis sinistra et colli sinistra, aksila sinistra, truncus anterior et posterior sinistra
tampak patch hiperpigmentasi dengan papul verukosa sebagian plak di atasnya yang tersusun linear dengan
batas tegas mengikuti garis Blaschko (Gambar 2). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis
banding yang diajukan adalah NUl dan inflammatory linear verrucous epidermal nevus (IlVEN).
Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normal. Pada pasien ini dilakukan biopsi dengan
mengambil jaringan kulit pada axilla sinistra dan dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan
hematoxylin eosin (HE). Dengan pembesaran lemah pada epidermis tampak adanya hiperkeratosis, akantosis,
spongiosis ringan dan papilomatosis. Dengan pembesaran kuat pada epidermis tampak adanya ortokeratosis,
akantosis, spongiosis ringan dan pada dermis atas tampak adanya infiltrat dengan kepadatan ringan-sedang
dan tidak didapatkan adanya tanda-tanda keganasan (Gambar 3). Sehingga hasil biopsi pada daerah axilla
sinistra sesuai dengan NUl.
Pada pemeriksaan dermoskopi tampak pola pigmen dan globular yang seragam (Gambar 4). Sehingga
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini didiagnosis dengan NUl.
CASE REPORT
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 47
Gambar 2. Foto pasien. Pada pemeriksaan dermatologis (A,B,D, F-H dan K) pada regio facialis sinistra et colli sinistra, axilla sinistra, truncus anterior
et posterior sinistra, dan dorsum manus sinistra tampak patch hiperpigmentasi dengan papul verukosa sebagian plak diatasnya yang tersusun linear
dengan batas tegas mengikuti garis Blaschko. (C,E dan I-N) pada regio facialis dextra et colli dextra, ekstremitas superior et inferior, dan plantar
manus tidak tampak adanya kelainan.
CASE REPORT
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus48
Gambar 3.
Pemeriksaan histologis dengan
pewarnaan hematoxylin-eosin.
(A,B) pada pembesaran lemah
pada epidermis tampak adanya
hiperkeratosis, akantosis, spongiosis
ringan dan papilomatosis.
(C,D,E) pada pembesaran kuat
pada epidermis tampak adanya
ortokeratosis, akantosis, spongiosis
ringan dan pada dermis atas tampak
adanya infiltrat dengan kepadatan
ringan-sedang.
Gambar 4.
Pemeriksaan dermoskopi tampak
pola pigmen dan globular yang
seragam
CASE REPORT
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 49
PEMBAHASAN
Nevus epidermal merupakan bentuk umum hamartoma yang berasal dari embrional ektoderm, yang ditandai dengan proliferasi epitelium. Subtipe nevus epidermal tergantung dari distribusi lesi dan tipe sel yang predominan, yaitu: keratinosit (nevus epidermal verukosa), kelenjar sebasea (nevus sebasea), unit pilosebaseus (nevus komedonikus), kelenjar ekrin (nevus ekrin) atau kelenjar apokrin (nevus apokrin). Nevus epidermal dikenal juga dengan istilah nevus epidermal verukosa atau nevus epidermal linear.2
Nevus unius lateris merupakan pertama kali diperkenalkan oleh Von Baerensprung pada tahun 1863. Kasus serupa telah dipublikasikan oleh Galloway pada tahun 1902, Reckzek pada pada 1903 dan Weber pada tahun 1911. Pada tahun 1915, dokumen foto pertama kali mengenai kasus linear verrucous nevus yang tampak pada separuh tubuh dipublikasikan oleh Corbett.6
Marrow menyatakan bahwa nevus linear menunjukkan karakteristik tertentu, antara lain: 7
1. Terdapat pola distribusi yang linear mengikuti garis dermatom tubuh.
2. Distribusi mengenai satu sisi.3. Nevus berbentuk papilari atau verukosa.4. Kongenital, nevus tampak pada saat lahir atau
beberapa bulan awal kehidupan, dalam kondisi tertentu dapat berkembang saat dewasa.
5. Gangguan sensorik sering ditemukan, tetapi dapat tidak ditemukan sama sekali.
6. Nevus dapat berkembang menjadi luas, tidak berkembang, mengecil dengan sendirinya atau mengalami berbagai perubahan degeneratif (kecuali menjadi suatu keganasan).
Nevus epidermal verukosa memiliki karakteristik klinis yang berbeda-beda sesuai dengan distribusinya. Beberapa karakteristik nevus epidermal verukosa antara lain: distribusi lokal atau difus, letak saling berdekatan, warna sama dengan kulit atau coklat keabuan, berbatas jelas, berbentuk papul verukosa dan distribusi mengikuti garis Blaschko. Distribusi
difus dapat ditemukan pada NUl dan ichthyosis hystrix sedangkan distribusi lokal dapat ditemukan pada IlVEN.8 Gambaran klinis pada IlVEN berupa nevus epidermal disertai dengan eritema, pruritus dan skuama, lesi trutama terlihat pada daerah ekstremitas bawah dan bokong dan mengikuti garis blaschko.5,9
Nevus unius lateris atau linear verukosa epidermal nevus (lVEN) merupakan varian dari nevus epidermal verukosa yang ditandai dengan sel yang predominan yaitu keratinosit, mempunyai morfologi verukosa dan terutama mengenai permukaan epidermis.3 Terdapat 3 tipe lVEN yaitu lokalisata, sistemik, dan IlVEN.10 Nevus unius lateris lesinya ditandai dengan adanya distribusi lesi unilateral mengikuti garis Blaschko.2,5,11 lesi biasanya ditemukan saat lahir atau pada tahun pertama kehidupan. lesi yang muncul setelah lahir dapat berkembang selama dalam masa anak-anak dan biasanya ukuran lesi menjadi stabil pada masa pubertas. lesi pada daerah intertriginosa dapat menjadi maserasi dan infeksi sekunder dan ukuran lesi menetap pada saat dewasa. Kasus karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa bersamaan dengan nevus epidermal jarang dilaporkan dan perubahan menjadi keganasan biasanya terjadi pada usia menengah atau dewasa. Terdapat laporan bahwa usia termuda adalah wanita usia 17 tahun. Patofisiologi NUl dapat dijelaskan secara genetika, akibat adanya mutasi postzigotik mosaicism.12-14 Mekanisme terjadinya merupakan hasil mutasi postzigotik selama proses embriogenesis, diduga bahwa adanya mutasi gen pada keratin-1 dan keratin-10 pada proses embriogenesis.15,16
Pada kasus ini pada anamnesis didapatkan pasien berusia 15 tahun dengan keluhan terdapat bercak kecoklatan disertai adanya daging tumbuh kecil-kecil pada daerah wajah, ketiak dan badan bagian sebelah kiri. lesi pertama kali muncul saat pasien berusia ± 5 hari, sebagai bercak berwarna kecoklatan pada daerah punggung tangan sebelah kiri lalu saat pasien berusia 2 tahun hingga kini bercak kecoklatan bertambah luas dan mulai muncul seperti daging tumbuh kecil-kecil dan sebagian ada yang menyatu pada daerah wajah, leher, ketiak, dada dan punggung
CASE REPORT
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus50
bagian sebelah kiri. Keluhan kulit berwarna kemerahan, gatal dan nyeri di sangkal oleh pasien. Hasil anamnesis pada ini mendukung diagnosis NUl.
Dengan mengetahui gambaran histopatologi NUl dan variasinya dengan jelas, diharapkan dapat membantu dalam menegakkan diagnosis, selain dari anamnesis dan gambaran klinis.9 Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan adanya hiperkeratosis, papilomatosis, dan akantosis. Selain itu juga didapatkan pemanjangan rete ridge, penebalan stratum granular.17,18 Pemeriksaan dermoskopi dapat digunakan sebagai pemeriksaan tambahan pada penegakkan diagnosis NUl. Pada pemeriksaan dermoskopi tampak pola pigmen dan globular yang seragam.19 Hasil ini sesuai dengan gambaran histopatologi pada pasien yaitu dengan pembesaran lemah pada epidermis tampak adanya hiperkeratosis, akantosis, spongiosis ringan dan papilomatosis. Dengan pembesaran kuat pada epidermis tampak adanya ortokeratosis, akantosis, spongiosis ringan dan pada dermis atas tampak adanya infiltrat dengan kepadatan ringan-sedang dan tidak didapatkan adanya tanda-tanda keganasan, sehingga diagnosis NUl dapat ditegakkan pada pasien ini.
Nevus epidermal dapat berhubungan dengan lesi epidermal lainnya seperti makula cafe au lait, makula hipopigmentasi yang kongenital, nevus nevoseluler yang kongenital dan dapat dihubungkan kelainan pada sistem lainnya yang dikenal dengan sindrom nevus epidermal.3
Sindrom nevus epidermal ditemukan oleh Solomon dan Esterly pada tahun 1968, didiagnosa ketika didapatkan adanya kombinasi antara nevus epidermal dengan gangguan perkembangan lainnya. Kelainan dapat berupa kelainan sistem saraf atau muskuloskeletal. Telah dilaporkan pada sebuah studi selain kelainan kulit didapatkan pada 119 pasien dengan nevus epidermal, 33% diantaranya terdapat kelainan pada satu sistem organ, 6% pada dua organ, 5% pada tiga organ, dan 5% pada lima organ atau lebih.5
Pada pasien ini pemeriksaan fisik pasien dalam batas
normal. Riwayat tumbuh kembang dan pubertas pada pasien normal tidak ditemukan adanya keterlambatan dalam proses perkembangannya, tidak pernah memiliki masalah pada proses belajar di sekolah. Riwayat kejang dan gangguan penglihatan disangkal oleh pasien. Sehingga, dapat disimpulkan nevus epidermal pada pasien ini tidak terkait dengan suatu sindrom.
Penatalaksanaan NUl dapat dengan tindakan pembedahan dan nonpembedahan. Nevus epidermal sering dikeluhkan oleh pasien karena alasan kosmetik sehingga terdapat berbagai terapi pilihan yang dapat digunakan tetapi tidak ada yang ideal.20 Terapi topikal yang telah digunakan yaitu keratolitik dengan kombinasi asam retinoid dan 5-fluorourasil, asam salisilat, kalsipotriol, ditranol, chemical peels, steroid topikal oklusif, dan podofilin.11,20 Terapi topikal ini dapat memperbaiki permukaan nevus yang irreguler, tetapi memiliki angka rekurensi yang tinggi. Penggunaan kortikosteroid secara oklusif atau dengan cara disuntikkan dapat memberikan efek yang lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan tretinoin secara topikal. Retinoid oral dapat bermanfaat untuk pengobatan nevus epidermal yang luas hanya saja memerlukan pengobatan yang panjang.21 Terapi pilihan adalah dengan dilakukan eksisi secara bertahap.22 Terapi lain yang dapat digunakan adalah cryoterapy, dermabrasi, dan elektrokauter, hanya saja memiliki angka rekurensi dan pembentukan jaringan parut yang lebih tinggi.10 Terapi ablatif seperti Co2, Erbium-YAG dan Nd.-YAG memberikan hasil kosmetik yang lebih baik.10,11,20 Prognosis untuk NUl adalah baik, jika dilakukan eksisi menyeluruh, namun terkadang terdapat keluhan nyeri dan dapat mengiritasi serta menjadi meradang. Pada kasus ini pasien sudah dilakukan elektrokauter dengan anestesi topikal EMlA® untuk lesi kecil dan untuk ukuran lesi yang lebih besar dilakukan anestesi dengan injeksi lidokain, mengingat luasnya lesi, maka operasi dilakukan secara bertahap.
KESIMPULAN
Nevus unius lateris (NUl) merupakan varian nevus epidermal verukosa. Telah dilaporkan satu kasus
CASE REPORT
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 51
1. Garg SK, Bhakoo oN. Epithelial naevus a case report. Indian J Pediat. 1965;32(17):3-4.
2. Thomas VD, Snavely NR, lee KK, Swanson NA. Benign epithelial tumors, tamartomas, and hyperplasias. In: Goldsmith lA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. one. Eight ed. New York: McGraw
Hill Companies; 2012. p.1319-36.
3. C. AK, Yeluri G, Raghav N. Inflammatory linear verrucous epidermal nevus syndrome with its polymorphic presentation: a rare case
report. Contemporary Clinical Dentistry. 2012;3(1):119-22.
4. Bilodi AKS, Vidya S, Sethuraman. A case of linear verrucous epidermal nevus. Int J Cur Res Rev. 2014;6(2):13-6.
5. Requena l, Requena C, Cockerell CJ. Benign epidermal tumors and proliferations. In: Bolognia Jl, Jorizzo Jl, Schaffer JV, editors.
Dermatology: volumeone 3rd ed. Missouri: Mosby; 2008. p.1795-813.
6. Fekete GL, Fekete L. Unilateral extended linear naevus verrucosus (nevus unius lateris)-first case reported in romania. Medical Sci-
ences. 2015;8(57):39-42.
7. Pack GT, Sunderland DA. Naevus unius lateris. Archives of Surgery. 1941;43(3):341-75.
8. Panagiotopoulos A, Chasapi V, Nikolaou V, Stavropoulos PG, Kafouros K, Petridis A, et al. Assessment of cryotherapy for the treatment
of verrucous epidermal naevi. Acta Derm Venereol. 2009;89:292-4.
9. Vanini A, Vella, Martodihardjo S, Wardhani EK. Diagnosis nevus unius lateris. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
2010;22(3):206-10.
10. Nelson BR, Kolansky G, Gillard M, Ratner D, Johnson TM. Management of linear verrucous epidermal nevus with topical 5-fluorouracil
and tretinoin. J Am Acad Dermatol. 1994;30:287-8.
11. Attia A, Elbasiouny MS. Treatment of verrucous epidermal nevus using long pulsed Nd: YAG laser. Indian Dermatol online J. 2010;6:1-
16.
12. Kim IS, Choi SY, Park KY, li K, Kim BJ, Seo SJ, et al. Adult onset of nevus unius lateris. Ann Dermatol. 2012;24(4):480-1.
13. Adams BB, Mutasim DF. Adult onset verrucous epidermal nevus. J Am Acad Dermatol. 1999;41:824-6.
14. Mutasim DF. Successful treatment of inflammatory linear verrucous epidermal nevus with tacrolimus and fluocinonide. Journal of
Cutaneous Medicine and Surgery. 2006;10(1):45-7.
15. Tsubota A, Akiyama M, Sakai K, Goto M, Nomura Y, Ando S, et al. Keratin 1 gene mutation detected in epidermal nevus with epidermo-
lytic hyperkeratosis. J Invest Dermatol. 2007;127:1371-4.
16. Stosiek N, Ulmer R, Driesch Pvd, Claussen U, Hornstein oP, Rott H-D. Chromosomal mosaicism in two patients with epidermal ver-
rucous nevus. J Am Acad Dermatol. 1994;30:622-5.
17. Kim JJ, Chang MW, Shwayder T. Topical tretinoin and 5-fluorouracil in the treatment of linear verrucous epidermal nevus. J Am Acad
Dermatol. 2000;43:129-32.
18. Bhagwat PV, Tophakhane RS, Shashikumar BM, Naidu V. Dermatomal giant nevus unius lateralis. Indian J Dermatol Venereol leprol.
2009;75(4):419-21.
19. Sarah E. Yagerman B, Marghoob AA. Clonal seborrheic keratosis versus epidermal nevus. J Am Acad Dermatol. 2013;69:e43-4.
20. Kaur T, Kataria AS, Sethi A. Verrucous epidermal nevus on female genitalia: a rare presentation. Indian J Paediatr Dermatol.
2015;16(2):110-1.
21. Arora B, Khinda VIS, Bajaj N, Brar GS. Congenital epidermal nevus. Int J Clin Pediatr Dent. 2014;7(1):43-6.
22. lenson N. Nevus unius lateralis: report of a case. NEJM. 1953;248(18):757-9.
NUl pada seorang laki-laki usia 15 tahun. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan histopatologi. Pada kasus ini telah dilakukan elektrokauter dengan anestesi topikal EMlA® untuk lesi yang kecil sedangkan untuk lesi yang lebih besar dilakukan dengan injeksi lidokain.
CASE REPORT
DAFTAR PUSTAKA
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus52
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 53
RINGKASAN
Produk obat harus aman, berkhasiat dan memenuhi standar mutu yang diterapkan sesuai rute pemberian dan bentuk sediaan obat. Untuk sediaan obat oral bentuk padat (seperti tablet atau kapsul), salah satu standar mutu yang ditetapkan adalah mutu biofarmasetik yang berkaitan dengan khasiat dan keamanan obat. Persyaratan mutu obat terus berkembang seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi, termasuk persyaratan mutu biofarmasetik untuk sediaan oral padat, mulai dari persyaratan waktu hancur, disolusi, sampai persyaratan bioekuivalensi. Dengan adanya perkembangan persyaratan mutu biofarmasetik, industri-industri farmasi domestik menghadapi tantangan yang cukup berat untuk memenuhi persyaratan tersebut dan harus mengembangkan kemampuan sumber daya manusia serta peralatan produksinya agar dapat memenuhi persyaratan mutu bioekuivalensi dalam rangka mempertahankan keberadaannya.
Kata kunci: produk obat, syarat mutu biofarmasetik, perkembangan
SUMMARY
Drug products should be safe, effective and conform to the quality standards which depend on administration route and dosage form. one of the quality standards for solid oral dosage form is biopharmaceutical standard which release to the efficacy and safety of the drugs. The quality standards of the drug develop according to the development of science and technology, including biopharmaceutical standard for solid oral dosage form. The development is from disintegration, dissolution to bioequivalence requirement. Due to this development, domestic pharmaceutical industries in Indonesia have a serious problem to fulfill new requirements, and have to upgrade their man power and the production facilities in order to maintain their existences.
Key words: drug products, biopharmaceutical quality requirement, development.
TECHNOLOGY
PERKEMBANGAN PERSYARATAN MUTU BIOFARMASETIK SEDIAAN OBAT ORAL PADATYeyet Cahyati SumirtapuraKelompok Keilmuan Farmasetika Sekolah Farmasi ITB
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus54
PENDAHULUAN
obat merupakan bahan kimia yang digunakan untuk menyembuhkan penyakit. Sesuai jenis penyakit yang ada, tersedia berbagai macam obat (zat aktif) yang berbeda sifatnya (aktivitas farmakologi dan sifat fisiko-kimia). Produk obat diawasi secara ketat oleh badan regulasi (di Indonesia oleh Badan PoM) untuk menjamin khasiat dan keamanan obat yang beredar agar menghindari terjadinya efek yang tidak diinginkan (penyakit pasien tidak sembuh atau terjadi efek toksik yang membahayakan).
obat yang tersedia di pasaran (market) terdapat dalam berbagai bentuk sediaan (dosage form), seperti tablet, kapsul, sirop, dll. Karena berbagai keuntungannya (baik dari sisi produksi maupun kemudahan penggunaan), bentuk sediaan oral padat merupakan bentuk sediaan yang paling banyak dibuat dan digunakan. Produksi obat dapat dilakukan oleh industri farmasi sebagai inovator atau originator (yang menemukan obat) dan oleh industri farmasi lainnya yang biasanya disebut obat copy. obat inovator telah melalui berbagai uji klinik pada tahap pengembangannya sebelum diijinkan penggunaannya untuk pengobatan, sedangkan obat copy tidak melalui pengujian tersebut namun harus memenuhi persyaratan mutu tertentu untuk menjamin khasiat dan keamanannya. Persyaratan mutu yang dimaksud berbeda antara masing-masing bentuk sediaan sesuai rute pemberian, proses biofarmasetik yang akan dialami oleh obat dalam tubuh pasien saat penggunaannya serta aspek lainnya. Mutu obat yang diproduksi oleh masing-masing industri farmasi tidak sama satu dengan yang lainnya karena perbedaan karakteristik bahan baku zat aktif yang digunakan (bentuk kristal, ukuran partikel, dll.), formulasi dan teknik pembuatan yang digunakan, namun harus memenuhi persyaratan mutu tertentu untuk tetap menjamin khasiat dan keamanannya. Persyaratan mutu obat terus berkembang seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta pengamatan-pengamatan fakta yang terjadi. Perkembangan atau perubahan tersebut dilakukan dalam rangka penggunaan obat yang lebih baik untuk pasien (jaminan khasiat dan keamanan).
PERSYARATAN MUTU OBAT
Beberapa dimensi mutu yang dapat dipakai sebagai patokan untuk menilai mutu suatu sediaan obat, antara lain: keamanan (safety), khasiat (efficacy), stabilitas (fisika, kimia, mikrobiologi), kenyamanan dalam penggunaan, reliabilitas, dan sifat organoleptik lainnya (tampilan, warna, rasa, dan bau). Dalam makalah ini, pembahasan mutu sediaan obat akan dibatasi pada dimensi mutu khasiat (efficacy) yang berkaitan dengan proses biofarmasetik.
Khasiat yang diberikan oleh obat berkaitan dengan kecepatan pencapaian kadar efektif obat dalam darah dan lamanya waktu kadar efektif tersebut dapat dipertahankan. Kedua hal tersebut ditentukan oleh: (a) kadar obat yang dikandung dalam sediaan, (b) proses biofarmasetik (pelepasan zat aktif dari sediaannya, proses pelarutan atau disolusi dan proses difusi) dan (c) proses farmakokinetik (absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi).
TAHAPAN PROSES YANG DIALAMI OBAT DALAM TUBUH
Berbagai tahapan proses dalam tubuh harus dilalui oleh obat sebelum zat aktif (senyawa obat) sampai ke reseptornya dan memberikan efek terapeutiknya. Proses-proses yang dialami oleh obat tidak sama untuk setiap rute dan setiap bentuk sediaan obat.
Sebagai contoh pada gambar 1 diperlihatkan tahapan proses yang dialami oleh suatu obat yang diberikan
TECHNOLOGY
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 55
melalui rute oral dalam bentuk tablet atau kapsul, sejak obat diminum sampai zat aktif atau metabolitnya dikeluarkan kembali oleh tubuh.
Gambar 1. Berbagai proses yang dialami obat di dalam tubuh setelah
pemberian obat secara oral dalam bentuk sediaan padat (kapsul atau
tablet).
Sebagai contoh proses-proses yang akan dialami oleh obat dalam bentuk tablet mencakup: pelepasan (liberation) obat dari sediaannya (untuk tablet adalah proses disintegrasi), pelarutan (disolusi) zat aktif dalam cairan saluran cerna, difusi senyawa aktif dalam cairan saluran cerna menuju permukaan saluran cerna tempat absorpsi terjadi, absorpsi menembus dinding saluran cerna dan masuk ke dalam sistem peredaran darah, masuk ke dalam hati di mana proses metabolisme terjadi paling dominan, masuk ke dalam jantung yang selanjutnya didistribusikan oleh darah ke seluruh tubuh (pada tahap ini senyawa aktif dapat berikatan dengan protein plasma) dan sebagian senyawa obat sampai ke reseptor, metabolisme (terutama di hati), dan akhirnya senyawa obat dan/atau metabolitnya dikeluarkan (ekskresi) oleh tubuh melalui berbagai
rute ekskresi (urin, feses, air susu ibu, air ludah, keringat, dan napas). Ketika obat sampai ke reseptor, maka obat akan bekerja dan menimbulkan efek.
PERKEMBANGAN PERSYARATAN MUTU BIOFARMASETIK SEDIAAN ORAL PADAT
Untuk menjamin khasiat atau efektivitas suatu sediaan obat, khususnya untuk sediaan obat oral dalam bentuk padat seperti tablet, pada masa lalu diterapkan uji waktu hancur (mewakili proses pelepasan dari proses biofarmasetik). Uji waktu hancur sulit dilakukan secara in vivo sehingga dilakukan secara in vitro dengan kondisi pengujian yang mensimulasikan (meskipun jauh dari sempurna) apa yang terjadi in vivo, seperti karakteristik dan volume medium, suhu, kekuatan pengadukan, dan waktu pengujian. Pharmacopoeia Helvetica, pada tahun 1934, untuk pertama kalinya sebagai badan regulasi resmi mencantumkan persyaratan waktu hancur untuk sediaan tablet. Uji waktu hancur kemudian juga digunakan secara resmi oleh British Pharmacopoeia (BP) pada tahun 1945 dan United States Pharmacopeia (USP) pada tahun 1950.1-2
Suatu tablet atau kapsul dengan waktu hancur yang baik ternyata tidak dapat menjamin efektivitas sediaan oral padat karena berbagai hasil penelitian telah membuktikan bahwa dua sediaan obat oral padat yang setara secara farmasetik serupa (pharmaceutically equivalent) dan memiliki waktu hancur yang memenuhi syarat, dapat menghasilkan efek terapeutik yang tidak sama dan sangat bervariasi. Dalam berbagai penelitian diperoleh data waktu hancur yang tidak berkorelasi dengan data disolusi dan data ketersediaan hayati obat lebih berkorelasi dengan data disolusi.3-4
Berdasarkan pengamatan-pengamatan tersebut levy menyarankan agar USP mengganti uji waktu hancur dengan uji disolusi.3 Penggantian tersebut dinilai dapat lebih menjamin karena ada korelasi yang lebih baik antara profil disolusi in vitro dengan profil absorpsi obat in vivo. Uji disolusi diterapkan pertama kali secara resmi pertama kali dalam United States Pharmacopeia - National Formulary (USP
TECHNOLOGY
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus56
XVIII/NF XIII) terhadap sejumlah sediaan zat aktif (6 monografi dalam USP XVIII dan 4 monografi dalam NF XIII).5 Di Indonesia, persyaratan disolusi mulai diterapkan dalam Farmakope Indonesia edisi IV tahun 1995.6
Seperti halnya uji waktu hancur, uji disolusi juga dilakukan in vitro dengan mengacu pada kondisi-kondisi yang terjadi in vivo. Untuk uji disolusi, kondisi in vivo yang dipertimbangkan lebih banyak karena banyak faktor yang mempengaruhi. Beberapa karakteristik/kondisi penting saluran cerna yang berpengaruh terhadap proses hancurnya sediaan oral padat dan disolusi ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 1.Beberapa karakteristik penting saluran cerna yang berkaitan dengan proses biofarmasetik
Namun demikian, uji disolusi, yang dilakukan secara in vitro dengan kondisi uji yang tidak bisa sama persis dengan kondisi in vivo juga tidak bisa menjamin efektivitas terapeutik yang dihasilkan produk copy sama seperti yang dihasilkan oleh produk inovatornya.
oleh karena itu, pelaksanaan uji bioavailabilitas (untuk obat baru atau NDA) dan uji bioekuivalensi (untuk obat copy atau ANDA) kemudian dipersyaratkan untuk memastikan efektivitas sediaan obat oral bentuk padat. Dalam uji BA-BE, mutu suatu sediaan obat dinilai dengan membandingkan profil bioavailabilitas (ketersediaan hayati) obat pada sejumlah subyek/sukarelawan yang dihasilkan oleh sediaan uji terhadap produk komparator (umumnya produk inovator). Suatu obat uji dinyatakan bioekuivalen terhadap produk komparator jika produk uji tersebut menunjukkan ketersediaan hayati yang ekuivalen dengan produk komparator.
Uji BA-BE pertama kali dipersyaratkan secara resmi oleh Food and Drug Administration (FDA, USA) pada tahun 1977 untuk produk-produk tertentu.1 Pelaksanaan uji BA-BE memerlukan berbagai sumber daya yang khusus (terutama SDM dan peralatan analisis), melibatkan uji klinik pada sejumlah sukarelawan yang cukup banyak (minimum 12 orang), penggunaan metode analisis yang sangat peka dan selektif, dan melibatkan kajian farmakokinetik serta sejumlah analisis statistik untuk pengolahan data dan penarikan kesimpulan. Dengan demikian, uji ini memerlukan waktu yang cukup lama (sampai beberapa bulan) serta biaya yang cukup besar (ratusan juta rupiah untuk satu produk obat) untuk proses penyelesaiannya sampai dihasilkan produk yang bioekivalen. oleh karena itu, uji BA-BE hanya dipersyaratkan satu kali (tidak setiap batch produk seperti pada uji disolusi) kecuali ada perubahan formula atau proses pembuatan.
Di Indonesia sudah diterbitkan suatu Pedoman Uji Bioekuivalensi dan daftar produk obat yang memerlukan uji BE.7 Beberapa aturan internasional antara lain dari WHo, EMA, dan FDA digunakan sebagai acuan menyusun pedoman tersebut.8-12
TECHNOLOGY
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 57
Karena uji bioekuivalensi memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang cukup besar, maka untuk sediaan yang sama tetapi dengan potensi yang berbeda (lebih rendah) atau karena sifat zat aktif obat (berdasarkan klasifikasi biofarmasetik (Biopharmaceutic Classification System atau BCS)), uji bioekuivalensi dapat digantikan (biowaiver) dengan uji disolusi terbanding (UDT) terhadap produk komparator (umumnya sediaan inovator) tetapi dengan minimal 3 kondisi uji disolusi (disarankan media pH 1,2 , pH 4,5 dan pH 6,8). Usulan biowaiver dapat diterima jika profil disolusi sediaan obat uji serupa (similar) terhadap produk komparator dan dengan syarat karakteristik disolusi tertentu. Batasan dan klasifikasi BCS dapat dilihat pada Tabel 2.
Berdasarkan klasifikasi BCS, hanya obat dengan klasifikasi BCS tertentu yang dapat diajukan untuk biowaiver. Di Indonesia, yang mengacu ke aturan EMA, obat yang termasuk kelompok BCS kelas 1 dan kelas 2 asam lemah dan kelas 3 dapat diajukan untuk biowaiver. Sementara itu, berdasarkan pedoman FDA dan WHo hanya obat BCS kelas 1 dan 3 yang dapat diajukan untuk biowaiver.
Tabel 2. Klasifikasi dan batasan BCS
Kriteria biowaiver yang rinci beserta pembatasanya, baik yang berdasarkan BCS maupun untuk produk yang sama tetapi berbeda kekuatan, yang berlaku di Indonesia maupun internasional, dapat dilihat dalam pedoman-pedoman uji BE yang berlaku.
Perkembangan persyaratan mutu biofarmasetik yang terjadi tidak hanya menyangkut proses biofarmasetiknya saja, namun juga menyangkut prosedur pengujian yang dilakukan serta aturan-aturan lainnya.
Sebagai contoh adalah prosedur pelaksanaan UDT untuk biowaiver produk copy yang tersedia dalam beberapa kekuatan. Produk copy dengan kekuatan lain, sebelumnya dilakukan UDT terhadap produk komparator dengan kekuatan yang sama. Pada pedoman yang terakhir, perbandingan tersebut dilakukan terhadap produk copy terkait yang sudah dibuktikan bioekivalensinya (produk biobatch). Perubahan ini dilakukan karena profil UDT produk copy terhadap produk komparator kadang-kadang biobatch berkorelasi dengan data in vivo (hasil uji BE) yang dihasilkan.
DAMPAK BAGI INDUSTRI FARMASI
Dampak dari adanya perkembangan persyaratan mutu di atas terasa sangat signifikan untuk industri farmasi domestik yang umumnya memproduksi obat copy atau obat generik dalam bentuk sediaan oral padat. Pemenuhan persyaratan bioekuivalensi telah memberikan dampak terhadap biaya produksi, paling tidak untuk pengembangan formulasi dan biaya uji bioekuivalensi.
Selain permasalahan biaya produksi, masalah lain yang cukup merepotkan industri farmasi domestik adalah pengembangan formulasi untuk memenuhi syarat bioekuivalensi. Banyak kasus menunjukkan bahwa karakteristik biofarmasetik produk-produk komparator sulit untuk disamai oleh produk copy, baik profil
TECHNOLOGY
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus58
disolusinya maupun profil ketersediaan hayatinya.
Untuk mengatasi permasalahan di atas, para formulator di industri farmasi domestik harus bekerja keras dan berpikir secara komprehensif serta mempertimbangkan berbagai strategi untuk mengendalikan karakteristik biofarmasetik produk. Jika sebelumnya pekerjaan formulasi cukup melibatkan pemilihan eksipien, saat ini diperlukan alternatif strategi yang melibatkan modifikasi karakteristik bahan baku zat aktif dan teknik pembuatan produk yang digunakan.
Dalam hal karakteristik bahan baku zat aktif, dua karakteristik penting yang sering menjadi hambatan adalah bentuk kristal dan ukuran partikel bahan baku. Beberapa industri farmasi inovator telah menggunakan bentuk kristal tertentu dan melibatkan penggunaan ukuran bahan baku dengan ukuran mikron bahkan ukuran nano. Berkaitan dengan bentuk kristal yang digunakan, industri farmasi inovator sekarang mematenkan bentuk kristal tersebut dengan suatu periode waktu tertentu, seperti yang terjadi untuk obat atorvastatin.
Berkenaan dengan permasalahan yang dihadapi, industri farmasi harus mengembangkan kemampuan sumber daya manusia serta peralatan produksinya agar dapat memenuhi persyaratan mutu bioekuivalensi, dalam rangka mempertahankan keberadaannya.
KESIMPULAN
Persyaratan mutu produk obat terus berkembang seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, termasuk persyaratan mutu biofarmasetik untuk sediaan oral padat seperti tablet dan kapsul. Persyaratan mutu biofarmasetik untuk sediaan obat tersebut berkembang mulai dari persyaratan waktu hancur, disolusi sampai persyaratan bioekuivalensi. Dengan adanya perkembangan persyaratan mutu biofarmasetik, industri-industri farmasi domestik menghadapi tantangan yang cukup berat untuk memenuhi persyaratan tersebut dan harus mengembangkan kemampuan sumber daya manusia serta peralatan produksinya untuk dapat memenuhi persyaratan mutu bioekuivalensi, dalam rangka mempertahankan keberadaannya.
1. Abdou, H.M., 1989, Dissolution, Bioavaiability & Bioequivalence, Mack Pub-
lishing Co., Easton – Pennsylvania
2. Dressman, J. and Krämer, J., 2005, Pharmaceutical Dissolution Testing,
Taylor & Francis, Bocca Raton.
3. levy, G., 1961, Comparison of Dissolution and Absorption Rates of Different
Commercial Aspirin Tablets, J. Pharm. Sci., 50(5), 388-392.
4. l.C. Schroeter, l.C., Tingstad, J.E., Knoechel, E.l., Wagner, J.G., 1962, Spec-
ificity of the Relationship between Rate of Dissolution and Disintegration
Time of Compressed Tablets, J. Pharm. Sci. , 51 (9), 865-874.
5. The United States Pharmacopeial Convention, 1970, USP XVIII- NF XIII,
Rockville.
6. Direktorat Jenderal Pengawasan obat dan Makanan, 1995, Farmakope In-
donesia, Edisi IV, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
7. Badan Pengawas obat dan Makanan RI, 2015, Pedoman Uji Bioekivalensi,
Badan Pengawas obat dan Makanan RI, Jakarta.
8. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), 2010, Guideline
on the Investigation of Bioequivalence, European Medicines Agency (EMA),
london.
9. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), 2014, Guideline on
quality of oral modified release products, European Medicines Agency (EMA),
london.
10. Center for Drug Evaluation and Research (CDER), 2003, Guidance for Indus-
try - Bioavailability and Bioequivalence Study for orally Administered Drug
Products, U.S. Department of Health and Human Services - Food and Drug
Administration, Rockville, MD.
11. Center for Drug Evaluation and Research (CDER), 2000, Waiver of In Vivo
Bioavailability and Bioequivalence Studies for Immediate-Release Solid oral
Dosage Forms Based on a Biopharmaceutics Classification System, U.S.
Department of Health and Human Services - Food and Drug Administration,
Rockville, MD.
12. WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations,
2015, WHo Technical Report Series 992, WHo, Geneva.
TECHNOLOGY
DAFTAR PUSTAKA
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 59
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus60
ABSTRAK
Latar Belakang: Depresi merupakan salah satu gangguan mental dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Saat ini diperkirakan terdapat sekitar 350 juta penduduk dunia yang mengalami depresi. World Health organization (WHo) menyatakan bahwa depresi menjadi penyebab utama disabilitas yang dinilai dengan years lived with disability (YlDs) dan menduduki peringkat keempat dalam global burden of disease. Sementara itu, di Indonesia, prevalensi gangguan mental emosional yang meliputi gejala depresi dan ansietas adalah sebesar 6% pada kelompok usia 15 tahun ke atas. Hal tersebut berarti, di Indonesia lebih dari 14 juta jiwa menderita gangguan mental emosional.
Tujuan: Artikel ini bertujuan untuk mengetahui mekanisme aksi dan bukti ilmiah pemberian celecoxib sebagai terapi add on pada depresi.
Pembahasan: Depresi memiliki kaitan dengan proses inflamasi. Prostaglandin E2 (PGE2) merupakan mediator inflamasi yang penting dan sintesis PGE2 distimulasi oleh beberapa sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α. Pada pasien depresi ditemukan peningkatan sekresi PGE2 dari limfosit serta terdapat peningkatan kadar PGE2 dalam saliva, serum, dan cerebrospinal fluid (CSF). Celecoxib bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin sehingga tidak terbentuk metabolit aktif dari prostaglandin yaitu PGE2. Mekanisme lainnya adalah dengan meningkatkan produksi neurotransmiter serotonin dan noradrenalin serta mencegah disregulasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA).
Kesimpulan: Respon inflamasi merupakan salah satu faktor yang terlibat dalam patofisiologi depresi, sehingga pemberian celecoxib dapat membantu meningkatkan outcome klinis pada pasien yang sedang mendapat terapi antidepresan.
Kata Kunci: depresi, celecoxib, add-on
ABSTRACT
Background: Depression is a common mental disorder. Estimated about 350 million people worldwide are suffering of depression. World Health organization (WHo) states depression is a major cause of disability as measured by years lived with disability (YlDs) and got the fourth rank in global burden of disease. While in Indonesia, the prevalence of mental emotional disorder, that includes symptoms of depression and anxiety, is 6% for ages 15 years and over. It means more than 14 million people suffer from mental emotional disorder in Indonesia.objective: This article aimed to understand the mechanism and clinical evidences of celecoxib as an add on therapy in depression.
Disscusion: Depression is linked to inflammatory processes. Prostaglandin E2 (PGE2) plays a role as an important inflammatory mediator and its synthesis is stimulated by several cytokines, such as IL-1, IL-6, and TNF-α. In the case of depression, there are increase in PGE2 production from patient’s lymphocytes and elevated level of PGE2 in patient’s saliva, serum, and cerebrospinal fluid (CSF). Celecoxib works by inhibit the prostaglandin synthesis that result in active metabolite PGE2. Another mechanisms are increasing the neurotransmitter serotonin and noradrenalin, and also prevent dysregulation of hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) axis.
Conclusion: Inflammatory response involved in the patophysiology of depression, so administration of celecoxib can provide anti-depressant effect.
Key Word: depression, celecoxib, add on
MEDICAL REvIEW
CELECOxIB SEBAGAI TERAPI ADD ON PADA DEPRESIRosa De Lima Renita Sanyasi, Rizaldy PinzonFakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana/ Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 61
PENDAHULUAN
Depresi merupakan gangguan suasana perasaan yang ditandai dengan sekumpulan gejala. Kumpulan gejala tersebut digolongkan menjadi gejala utama dan gejala lainnya. Gejala utama depresi meliputi : (i) afek depresif, (ii) kehilangan minat dan kegembiraan, dan (iii) berkurangnya energi yang mengarah pada keadaan mudah lelah dan penurunan akivitas. Sedangkan gejala lainnya meliputi : (i) konsentrasi dan perhatian berkurang, (ii) harga diri dan kepercayaan diri berkurang, (iii) gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, (iv) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, (v) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, (vi) tidur terganggu, dan (vii) nafsu makan berkurang.1
Depresi merupakan suatu gangguan mental dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Saat ini diperkirakan terdapat sekitar 350 juta penduduk dunia yang mengalami depresi. Penelitian oleh World Mental Health Survey di 17 negara menunjukkan bahwa satu dari 20 orang mengalami depresi.2
World Health organization (WHo) menyatakan bahwa depresi menjadi penyebab utama disabilitas yang dinilai dengan years lived with disability (YlDs) dan menduduki peringkat keempat dalam global burden of disease. Pada tahun 2020, diperkirakan depresi akan menduduki peringkat kedua dalam disability adjusted life years (DAlY) untuk semua usia. Saat ini, depresi menduduki peringkat kedua dalam DAlY untuk usia 15 sampai 44 tahun.3,4,5 Berbagai penelitian terbaru menunjukkan bahwa depresi berkaitan dengan disregulasi sistem imun6 dan proses inflamasi.6-8,10-12 Tujuan dari penulisan artikel ini adalah untuk mengetahui manfaat pemberian celecoxib sebagai terapi add on pada depresi.
PEMBAHASAN
Respon inflamasi pada depresi
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa depresi memiliki kaitan dengan disregulasi sistem imun6 dan proses inflamasi,6-8,10-12 yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan kadar C-reactive protein (CRP),11 peningkatan kadar sitokin proinflamasi yaitu interleukin-(Il-)6 dan tumor necrosis factor-(TNF-)α,6-8,10-11 serta adanya peningkatan kerentanan terhadap penyakit autoimun dan infeksi pada pasien depresi. Selain itu, terapi dengan menggunakan agen proinflamasi, misalnya interferon-α, terbukti memicu timbulnya simtom depresi.10
Prostaglandin E2 (PGE2) merupakan metabolit aktif dari prostaglandin (PG)9 dan berperan sebagai mediator inflamasi yang penting. Penelitian in vitro menunjukkan adanya peningkatan sekresi PGE2 dari limfosit pasien depresi dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat. Selain itu, terdapat pula peningkatan kadar PGE2 dalam saliva, serum, dan cerebrospinal fluid (CSF) pada pasien depresi.7,8,11 Sintesis PGE2 distimulasi oleh beberapa sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α.8
Terdapat korelasi antara derajat beratnya simptom dengan kadar sitokin proinflamasi dalam darah pasien depresi.7 Konsentrasi IL-6 dan TNF-α lebih tinggi pada pasien depresi dibandingkan dengan kelompok kontrol.6
Selain itu, pasien dengan resistensi terhadap obat antidepresan golongan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) menunjukkan adanya peningkatan produksi sitokin proinflamasi IL-6 dan TNF-α dibandingkan dengan kelompok yang sehat.12 Korelasi antara kadar sitokin proinflamasi dengan depresi adalah sebagai berikut:
1. Sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α memicu timbulnya sickness behaviour yang menghasilkan berbagai gejala depresi, meliputi rasa mudah lelah, anhedonia, retardasi psikomotor, gangguan kognitif,13 kesulitan berkonsentrasi, penurunan minat terhadap lingkungan sekitar, dan penurunan nafsu makan.
2. Sitokin proinflamasi merangsang aktivitas indoleamin 2,3-dioksigenase (IDo) di sistem saraf pusat (SSP), yang merupakan enzim utama dalam metabolisme tryptophan/kynvrenine. Hasil dari metabolisme tersebut meliputi dua hal, yaitu: peningkatan metabolit yang disebut quinolinic acid yang bersifat neurotoksik, dan penurunan kynurenic acid yang bersifat neuroprotektif
3. Sitokin proinflamasi mempengaruhi neurotransmisi serotonergik, glutamatergik, dan dopaminergik.14
MEDICAL REvIEW
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus62
Celecoxib Sebagai Terapi Add-On Depresi
Walaupun prevalensinya cukup tinggi, efikasi dari terapi depresi saat ini belum memuaskan. Sebagai contoh, antidepresan yang sering dipakai, dengan target pada monoamine, menghasilkan remisi hanya pada 30% pasien.7 Selain itu, pasien depresi yang memberikan respon terhadap terapi standar adalah kurang dari 50%.7,8 Pasien yang tidak memberikan respon secara adekuat dengan terapi standar dapat diatasi dengan tiga strategi, yaitu (1) meningkatkan dosis obat antidepresan,7 (2) mengganti jenis obat yang digunakan, (3) menggunakan terapi augmentasi yang disebut juga terapi add-on.7,8 Terapi add-on yang dapat digunakan adalah antipsikotik atipikal, mood stabilizers, atau obat nonpsikotropik seperti vitamin D, penghambat sintesis kortisol, omega 3, dan penghambat CoX-2.7 Terapi add-on, khususnya celecoxib, merupakan strategi yang populer dikalangan para psikiater dalam menangani pasien depresi.8
Celecoxib merupakan nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAID) dengan efek antiinflamasi, analgetik, dan antipiretik. Celecoxib secara khusus masuk dalam sub kelas oAINS (obat antiinflamasi nonsteroid) yaitu penghambat cyclooxygenase-2(CoX-2) selektif,9 yang relatif tidak menimbulkan efek samping pada sistem gastrointestinal seperti oAINS lainnya. oleh karena itu, celecoxib merupakan obat yang dapat ditoleransi dengan efek samping minimal, dan sering dipertimbangkan sebagai terapi add-on pada pasien depresi yang resisten terhadap pengobatan anti-depresan, dibandingkan terapi add-on dengan obat lain yang memiliki efek samping lebih banyak, seperti mood stabilizer dan antipsikotik atipikal.7 Celecoxib bekerja dengan menghambat sintesis PG sehingga tidak terbentuk metabolit aktif dari PG, yang berperan dalam patofisiologi depresi, yaitu PGE2.9 Pembentukkan PGE2 tersebut distimulasi oleh beberapa sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α.8 oleh karena itu, dapat diasumsikan bahwa penghambatan enzim CoX-2 dapat menimbulkan efek antidepresi.9,11
Sitokin proinflamasi mempengaruhi neurotransmisi serotonergik14 sehingga menyebabkan timbulnya defisiensi serotonin. Telah diketahui bahwa penghambat CoX-2 mempengaruhi sistem serotonergik di sistem saraf pusat, sehingga efek antidepresan dari penghambat CoX-2 dapat timbul melalui mekanisme tersebut. Neurotransmiter lain yang terlibat dalam patofisiologi depresi adalah noradrenalin. PGE2 mengurangi pelepasan noradrenalin dari neuron noradrenergik sentral, sehingga pemberian penghambat CoX-2 dapat meningkatkan pelepasan noradrenalin. Secara keseluruhan, penghambat CoX-2 meningkatkan neurotransmiter serotonin dan noradrenalin. Selain
neurotransmiter, disregulasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA), secara khusus peningkatan kortisol, juga merupakan salah satu faktor yang berperan dalam patofisiologi depresi. Disregulasi aksis HPA tersebut dapat dicegah dengan pemberian penghambat CoX-2.11
Terdapat berbagai penelitian terdahulu yang meneliti celecoxib sebagai terapi add-on pada depresi. Menurut penelitian Müller et al. tahun 2006, penurunan gejala depresi yang diukur dengan menggunakan Hamilton Depression Scale, lebih banyak pada pasien yang diberi reboxetine dengan celecoxib dibandingan dengan reboxetine dengan plasebo.11 Hal yang sama tampak pada penelitian Akhondzadeh et al. tahun 2009, di mana respon yang lebih baik, tingkat remisi yang lebih tinggi, dan penurunan gejala depresi, yang diukur dengan menggunakan Hamilton Depression Scale, lebih banyak pada pasien yang diberi fluoxetine dengan celecoxib dibandingan dengan fluoxetine dengan plasebo.8 Penelitian oleh Faridhosseini et al. tahun 2014, mengevaluasi efikasi dan toleransi celecoxib sebagai terapi add-on pada terapi episode depresi baik unipolar maupun bipolar. Hasil dari penelitian tersebut menunjukkan penambahan celecoxib pada terapi antidepresan standar terbukti efektif untuk menangani depresi.8 Pada penelitian Abbasi et al. tahun 2012, pemberian sertraline dengan celecoxib secara signifikan dapat menurunkan konsentrasi sitokin proinflamasi Il-6 dalam serum serta menurunkan skor pada Hamilton Depression Scale.12 Dari penelitian-penelitian tersebut, dosis celecoxib yang disarankan adalah 400 mg per hari.7,8 Setelah 4 minggu, efek pemberian celecoxib sebagai terapi add-on akan tampak secara signifikan.7
Tabel 1. Kajian sistematis manfaat celecoxib sebagai terapi add-on
pada kasus depresi dari berbagai penelitian terdahulu
MEDICAL REvIEW
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 63
1. Maslim, R. ed. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: PT. Nuh Jaya; 2001. p.64.
2. World Federation For Mental Health. Depression: A Global Crisis, World Mental Health Day, October 10 2012. USA: lundbeck; 2102. p.6.
3. Reddy, M.S. Depression: The Disorder and The Burden. Indian J Psychol Med. 2010;32(1):1-2.
4. Kementerian Kesehatan RI. Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
Menkes/52/2015. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. p.16.
5. Hidayat, D., Ingkiriwang, E., Andri, et al. Penggunaan Metode Dua Menit (M2M) dalam Menentukan Prevalensi Gangguan Jiwa di Pelayanan Primer. Maj Kedok Indon.
2010;60:10.
6. Dowlati, Y., Herrmann, N., Swardfager W., et al. A Meta-Analysis of Cytokines in Major Depression. Biol Psychiatry, 2010;67: 446–57.
7. Faridhosseini, F., Sadeghi, R., Farid, l., et al. Celecoxib: A New Augmentation Strategy for Depressive Mood Episodes. A Systematic Review and Meta-analysis of
Randomized Placebo-Controlled Trials. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2014, DoI:10.1002/hup.
8. Akhondzadeh, S., Jafari, S., Raisi, F., et al. Clinical Trial of Adjunctive Celecoxib Treatment In Patients With Major Depression: A Double Blind And Placebo Controlled Trial.
Wiley InterScience. 2009;26:607-11.
9. Gong, l., Thorn, C.F., Bertagnolli, M.M., et al. Celecoxib Pathways: Pharmacokinetics And Pharmacodynamics. Pharmacogenet Genomics. 2012;22(4):310-8.
10. Köhler, o., Benros, M.E., Nordentoft, M., et al. Effect of Anti-inflammatory Treatment on Depression, Depressive Symptoms, and Adverse Effects A Systematic Review and
Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry. 2014;71(12):1381-91.
11. Müller, N., Schwarz, M.J., Dehning, S., et al. The Cyclooxygenase-2 Inhibitor Celecoxib Has Therapeutic Effects In Major Depression: Results of A Double-Blind,
Randomized, Placebo Controlled, Add-on Pilot Study to Reboxetine. Molecular Psychiatry. 2006;11:680-4.
12. Dinan. T.G. Inflammatory Markers in Depression. Curr Opin Psychiatry. 2009;22(1):32-6.
13. Hasler,G. Pathophysiology of Depression : Do We Have Any Solid Evidence of Interest to Clinicians? World Psychiatry. 2010;9(3):155-61.
14. Müller, N., Myint, A.M., & Schwarz, M.J. The Impact of Neuroimmune Dysregulation on Neuroprotection and Neurotoxiciy in Psychiatric Disorder – Relation to Drug
Treatment. Dialogues Clin Neurosci. 2009;11(3):319-32.
15. Abbasi, S.H., Hosseini, F., Modabbernia, A., et al. Effect of Celecoxib Add-on Treatment on Symptoms and Serum Il-6 Concentration in Patients with Major Depressive
Disorder: Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study. Jad Journal. 2012. DoI:http://dx.dol.org/10.1016/j.jad.2012.03.033.
16. Müller, N. The Role of Anti-Inflammatory Treatment in Psychiatric Disorders. Psychiatria Danubina. 2013;25(3):292-8.
Beberapa penelitian lain menggunakan hewan untuk membuktikan efek penghambat CoX-2 sebagai antidepresan. Percobaan pada hewan menunjukkan penghambat CoX-2 dapat menurunkan kadar PGE2 serta sitokin proinflamasi IL-1β dan TNF-α.11 Pada percobaan hewan lainnya, terapi kombinasi penghambat CoX-1 dengan penghambat CoX-2 menunjukkan adanya efek antidepresi dengan mempercepat efek obat antidepresan fluoxetine.16 Terapi jangka panjang dengan menggunakan celecoxib terbukti dapat memperbaiki depressive-like behaviour pada tikus percobaan melalui pengurangan ekspresi dari CoX-2.8 Penelitian lain pada tikus percobaan menunjukkan terapi dengan rofecoxib, yang juga termasuk dalam penghambat CoX-2, meningkatkan kadar serotonin di korteks frontal dan temporoparietal.16
KESIMPULAN
Efikasi dari terapi depresi saat ini belum memuaskan, sehingga diperlukan suatu strategi baru dalam menangani depresi. Strategi yang populer di kalangan para psikiater dalam menangani pasien depresi adalah terapi add-on dengan NSAID penghambat CoX-2 selektif, yaitu celecoxib. Respon inflamasi merupakan salah satu faktor yang terlibat dalam patofisiologi depresi, sehingga pemberian celecoxib dapat memberikan efek antidepresan. Penelitian yang ada saat ini masih terbatas. Uji klinik skala besar dan kajian sistematis/meta-analisis masih diperlukan.
MEDICAL REvIEW
DAFTAR PUSTAKA
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus64
PENDAHULUAN
Dua puluh lima persen dari populasi diperkirakan pernah mengalami nyeri dada dalam kehidupannya. Bagi mereka yang mengalami pertama kali keluhan nyeri dada, hanya berkisar 11-39% yang didiagnosis sebagai penyakit jantung koroner. Dari sekitar 55% pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan keluhan nyeri dada, diketahui ternyata memiliki masalah non-kardiak.1 Hampir sepertiga pasien yang menjalani kateterisasi jantung karena keluhan nyeri dada, ternyata memiliki gambaran arteri koroner yang normal.1,2 Pasien-pasien ini dapat disebut mengalami nyeri dada nonkardiak atau dalam bahasa Inggris, disebut non-cardiac chest pain (NCCP).
Meskipun NCCP merupakan suatu kondisi ‘jinak’ dengan perkiraan mortalitas dalam 10 tahun hanya kurang dari 1%, namun dapat memberikan morbiditas yang cukup serius. Hal ini diakibatkan berkurangnya produktivitas karena ketidakmampuan untuk bekerja dan makin meningkatnya biaya kesehatan yang tidak perlu, akibat kunjungan ke fasilitas kesehatan. Terlebih pada era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang mulai diberlakukan sejak tahun 2014 kemarin. Dewasa ini, banyak penelitian menunjukkan bahwa nyeri dada tersebut dapat berasal dari saluran cerna. Hal ini tentunya akan lebih bijaksana bagi pasien-pasien ini untuk ditangani oleh para gastroenterolog begitu penyebab kardiak dapat disingkirkan. Tulisan berikut mencoba memberikan gambaran dari sudut pandang gastroenterologi mengenai pendekatan terhadap kondisi NCCP ini.
Definisi
NCCP dapat diartikan sebagai suatu kondisi nyeri dada bukan angina (yakni nyeri retrosternal yang dipicu oleh aktivitas dan membaik dengan istirahat) dan bukanlah suatu nyeri dada akibat penyakit jantung iskemik.1,3 NCCP secara spesifik juga dapat dikatakan sebagai suatu nyeri dada substernal atau rasa tidak nyaman berulang yang hanya bisa didiagnosis
setelah melalui pemeriksaan komprehensif, bukan disebabkan masalah dari jantung.3 Kriteria Roma III juga tidak secara tegas membahas mengenai NCCP namun pasien-pasien dengan gambaran seperti NCCP disebut sebagai nyeri dada fungsional dengan dugaan berasal dari esofagus. Tentu saja, seperti halnya penyakit esofagus fungsional lainnya, adanya gastroesophageal reflux disease (GERD) atau dismotilitas esofagus harus disingkirkan terlebih dahulu.
Epidemiologi
Diperkirakan sekitar 23-25% dari populasi di Amerika Serikat mengalami NCCP ini.4 Kepustakaan lain menyatakan prevalensi NCCP berkisar 14 hingga 33%.5 Di Asia, kejadian berkisar 13,9% hingga 19,5%.4 Perempuan lebih sering mengalami NCCP dibandingkan lelaki meski NCCP dapat mempengaruhi kedua jenis kelamin. Bila dibandingkan dengan pasien-pasien nyeri dada kardiak, maka pasien-pasien NCCP ini umumnya berusia lebih muda, memiliki gambaran elektrokardiografi yang normal, lebih banyak riwayat konsumsi alkohol, lebih banyak yang perokok, dan kebanyakan sering mengalami ansietas.6 Studi terbaru juga menunjukkan bahwa prevalensi NCCP meningkat pada perempuan yang hamil.7 Dari seluruh kunjungan pasien ke unit gawat darurat, sekitar 2% hingga 5% diperkirakan adalah NCCP.1
Etiologi dan Faktor Risiko
Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa penyakit refluks gastro-esofagus (GERD), spasme esofagus, gangguan psikiatrik misalnya serangan panik, dan nyeri muskuloskeletal bertanggung jawab sebagai penyebab terjadinya NCCP.8 Pada pasien tanpa adanya kelainan jantung, penyebab utama terjadinya NCCP adalah esofagus. Sehingga beberapa kepustakaan membagi penyebab NCCP menjadi dua golongan besar yakni kelainan esofagus dan non-esofagus.6,7 GERD ditengarai berperan
MEDICAL REvIEW
PENDEKATAN DAN TATA LAKSANA NYERI DADA NON KARDIAKdr. M. Adi Firmansyah, SpPDInternist — RSIA Asysyifa Karawaci Tangerang
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 65
sekitar 60% sebagai penyebab NCCP yang berasal dari esofagus.9 Hal ini mungkin menjadi alasan secara umum penyebab NCCP dibagi atas GERD related NCCP dan non-GERD related NCCP. Gambar 1 berikut menunjukkan pembagian chest pain secara umum.
Gambar 1. Diagnosis banding nyeri dada. Modifikasi dari Paterson.2
Patofisiologi
Beberapa mekanisme yang berperan dalam terjadinya NCCP adalah adanya refluks asam lambung, gangguan motilitas esofagus, adanya komorbid psikologis, dan hiperalgesia viseral.8 Seperti dijelaskan sebelumnya bahwa GERD merupakan penyebab tersering NCCP. Pasien-pasien GERD yang mengalami sensasi heart burn lebih sering tampaknya berhubungan dengan peningkatan kejadian NCCP. Sebuah studi yang dilakukan di Argentina menunjukkan bahwa prevalensi NCCP pada pasien dengan keluhan GERD yang sering (minimal sekali seminggu), kadang-kadang (kurang dari sekali seminggu), dan tanpa keluhan GERD adalah sebesar 37,6%, 28,3% dan 12,2%.9 Pada sekitar 50% pasien NCCP ditemukan hasil tes pH asam lambung yang abnormal. Selain itu, pada sekitar 10% hingga 70% pasien NCCP yang menjalani endoskopi, didapatkan erosi pada esofagus. Hal ini menunjukkan adanya hubungan GERD dengan NCCP meski tidak dapat menunjukkan kausalitas.
Mekanisme yang mendasari terjadinya non-GERD related NCCP antara lain adanya dismotilitas esofagus, rendahnya tekanan sfingter esofagus bawah (lES) atau sebaliknya, peningkatan tekanan lES, non-specific esophageal motility disorder (NEMD) dan nutcracker esophagus.10 Tabel 1 merangkum beberapa mekanisme yang diduga
berperan dalam terjadinya NCCP.
Diagnosis
NCCP sebenarnya merupakan sebuah diagnosis per eksklusionam, artinya diagnosis baru dapat ditegakkan setelah penyebab jantung untuk nyeri dada dapat disingkirkan. Di Amerika Serikat, umumnya tindakan kateterisasi jantung dilakukan oleh kardiolog untuk mengekslusi penyebab jantung untuk nyeri dada. Namun di Asia, tampaknya tidak semua kardiolog melakukan prosedur ini. Pemeriksaan yang paling sering diminta adalah EKG dan treadmill-test. Studi yang dilakukan Hanizam dkk mendapatkan bahwa hanya berkisar 11% kardiolog di Asia Pasifik yang melakukan kateterisasi jantung untuk mengeklusi penyebab jantung.11 Di Amerika, hampir separuh dari diagnosis NCCP ditegakkan oleh kardiolog. Dari kasus NCCP yang mereka tangani, ternyata hampir sebagian besar pengobatan pasien dilanjutkan pada tingkat layanan primer (dokter umum) dibandingkan dirujuk ke gastroenterolog.12
Jika mendapati dua dari gambaran klinis berikut ini, maka sugestif ke arah angina kardiak atipikal dan bila hanya mendapati satu atau tidak didapati, maka sugestif ke arah NCCP, yakni:
(1)Rasa tidak nyaman substernal, perasaan tertekan benda berat selama beberapa menit;
(2)Nyeri yang dipicu oleh aktivitas, emosi, pajanan dingin, atau sesudah makan dengan porsi banyak; dan
(3)Nyeri yang membaik dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin, biasanya adalah angina kardiak.3
Studi yang dilakukan oleh Karlatfisa dkk.13 mendapatkan bahwa gambaran klinis antara GERD-related NCCP dengan yang non-GERD tidak jauh berbeda. Nyeri dada keduanya tidak berbeda dalam derajat keparahan, penyebaran dan hubungannya dengan aktivitas dan istirahat. Hanya saja, nyeri dada pada pasien dengan GERD-related NCCP biasanya terjadi saat postprandial dan biasanya
MEDICAL REvIEW
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus66
membaik setelah diberikan obat antirefluks.
Ketika menghadapi pasien dengan NCCP, baik yang dirujuk dari sejawat kardiolog atau dokter umum, selanjutnya tentukan ada tidaknya alarm symptoms yakni anemia (defisiensi besi), loss of weight, anoreksia, recent onset of progressive symptoms, melena/hematemesis, dan swallowing difficulty. Selanjutnya pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah endoskopi, tes penghambat pompa proton (PPI test), manometri esofagus. Di Asia, tampaknya yang kerap dilakukan adalah endoskopi, PPI-test, dan rontgen dada baik oleh kardiolog, gastroenterolog, ataupun dokter layanan primer.
Sebenarnya, tidak ada cara baku untuk mendiagnosis GERD-related NCCP. Idealnya, yang paling baik dilakukan setelah penyebab jantung dapat disingkirkan adalah pemantauan pH esofagus selama 24 jam. Pemeriksaan pemantauan pH esofagus tampaknya tidak rutin dilakukan karena alasan kepraktisan, biaya, invasif, dan tidak selalu tersedia pada layanan primer. Selain itu, manometri esofagus memiliki keterbatasan dalam menilai pasien dengan NCCP, mengingat hampir sebagian besar pasien (70%) menunjukkan aktivitas motorik esofagus yang normal. Sebagai alternatif, PPI-test dewasa ini makin sering dilakukan untuk mendiagnosis GERD-related NCCP. Dalam studi meta-analisis pada delapan studi yang menggunakan PPI untuk GERD-related NCCP, didapatkan spesifisitas dan oR diagnostik untuk PPI-test; pemantauan pH 24 jam, dan endoskopi sebesar 80%, 74% dan 13.8%.14 Gambar 2 berikut merangkum algoritma pendekatan pasien dengan NCCP.
Gambar 2. Algoritma pendekatan diagnosis NCCP
MEDICAL REvIEW
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 67
Tata Laksana
Tata laksana NCCP sebenarnya disesuaikan dengan mekanisme yang kemungkinan mendasari. Pada pasien GERD-related NCCP, penggunaan PPI dosis tinggi dikombinasikan dengan modifikasi gaya hidup ternyata memberikan angka resolusi yang paling baik. Sedangkan pada pasien non-GERD-related NCCP, modulator nyeri adalah landasan utama pengobatan.
1. GERD related NCCPa. Modifikasi gaya hidup Perubahan gaya hidup meliputi peninggian posisi
kepala saat tidur, menurunkan berat badan, berhenti merokok, menghindari alkohol, kopi, dan sari buah jeruk. Perlu dievaluasi juga ada tidaknya penggunaan obat-obatan yang dapat memicu produksi asam lambung seperti golongan benzodiazepine dan calcium channel blocker.
b. Pemberian antagonis reseptor histamin H2 (H2RA) Efikasi pemberian H2RA terhadap pengendalian
gejala pasien GERD-related NCCP berkisar 42% hingga 52%.
c. Proton pump inhibitor Pemberian omeprazole 20 mg, dua kali sehari
selama 8 minggu dapat menurunkan kejadian NCCP bila dibandingkan dengan plasebo. Begitu juga dengan pemberian esomeprazole 60 mg sekali sehari, memberikan resolusi komplit pada 57.1% pasien dengan NCCP. Prinsipnya, pasien dengan GERD-related NCCP, sebaiknya diberikan PPI dengan dosis ganda hingga keluhan berkurang. lalu dosis diturunkan perlahan untuk menentukan dosis PPI terendah yang dapat mengontrol keluhan.
2. Non-GERD related NCCPPenatalaksanaan utama non-GERD related NCCP adalah dengan menggunakan modulator nyeri esofagus mengingat hiperalgesia viseral merupakan mekanisme utama yang mendasari kelainan non-GERD-related NCCP, tanpa memandang ada tidaknya gangguan motorik esofagus. Sehingga, obat-obatan yang dapat mengubah persepsi nyeri esofagus menjadi terapi utama pada pasien-pasien ini. Beberapa obat yang diketahui memiliki efek modulasi nyeri atau disebut juga berefek analgesik viseral antara lain golongan antidepresan trisiklik (TCA) seperti imipramine; inhibitor reuptake serotonin selektif (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI) seperti pemberian citalopram 20 mg dosis tunggal intravena; teofilin, dan trazodon.6,10
1. Kachintorn U. How do we define non-cardiac chest pain? J Gastroenterol
Hepatol. 2005; 20: S2-5.
2. Paterson WG. Canadian Association of Gastroenterology Practice Guide-
lines: management of noncardiac chest pain. Can J Gastroenterol.
1998;12:401-7.
3. Fass R, Achem SR. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural course and
pathogenesis. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17:110-23.
4. Wong WM, et al. Population based study of noncardiac chest pain in south-
ern Chinese: prevalence, psychosocial factors and health care utilization.
World J Gastroenterol 2004;10:707-12.
5. Wong WM, et al. Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of
gastro-oesophageal reflux disease in a Chinese population: a population-
based study. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: 595–604.
6. Schey R, Villarreal A, Fass R. Noncardiac chest pain: current treatment. Gas-
troenterol Hepatol. 2007;3:255-62.
7. Rey E, et al. Atypical symptoms of gastro-esophageal reflux during preg-
nancy. Rev Esp Enferm Dig. 2011;103:129-32.
8. Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Non-cardiac chest pain: prevalence, risk fac-
tors, impact and consulting--a population-based study. Aliment Pharmacol
Ther. 2003;17:1115-24.
9. Chiocca JC, et al. M. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms
of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based
study. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22: 331–42.
10. Fass R, Dickman R. Non-cardiac chest pain: an update. Neurogastroenterol
Motil. 2006;18:408–17.
11. Mohd H, et al. Non-cardiac chest pain: prevalence of reflux disease and re-
sponse to acid suppression in an Asian population. J. Gastroenterol. Hepa-
tol. 2009;24:288–93.
12. Wong WM, et al. Noncardiac chest pain: the role of the cardiologist--a na-
tional survey. J Clin Gastroenterol. 2005;39:858-62.
13. Karlaftisa A, et al. Clinical characteristics in patients with non-cardiac chest
pain could favor gastroesophageal reflux disease diagnosis. Ann Gastroen-
terol 2013;26: 1-5
14. Cremonini F, et al. Diagnostic and therapeutic use of proton pump in-
hibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis. Am J Gastroenter-
ol.2005;100:1226–32.
DAFTAR PUSTAKA
MEDICAL REvIEW
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus68
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 69
Rinitis alergi merupakan salah satu penyakit kronik sistem pernapasan yang paling umum terjadi dan menjadi masalah besar kesehatan oleh karena tingginya prevalensi rinitis alergi yang mencapai lebih dari 400 juta orang di seluruh dunia.1,2
Satu dekade terakhir, prevalensi rinitis alergi semakin meningkat sejalan dengan meningkatnya industrialisasi di berbagai negara. Di Amerika Serikat, 14% populasi dewasa dan 13% populasi anak-anak menderita rinitis alergi; sedangkan prevalensinya di berbagai negara Eropa mencapai 25,3%. Penyebab meningkatnya prevalensi rinitis alergi tidak diketahui pasti, tetapi beberapa faktor berkontribusi signifikan, diantaranya: semakin tingginya tingkat polusi udara, ventilasi yang kurang memadai dalam ruangan (indoor), faktor makanan (seperti banyaknya kandungan alergen), kebiasaan merokok, gaya hidup sedentari (tanpa aktivitas fisik yang memadai), serta perubahan iklim.1
Saat ini, penanganan standar rinitis alergi meliputi penghindaran alergen pencetus, pemberian farmakoterapi/imunoterapi. Teknik irigasi hidung menggunakan cairan garam isotonik (cairan infus) menunjukkan manfaat yang signifikan terutama pada anak-anak. Kortikosteroid topikal (biasanya dalam bentuk sediaan intranasal) masih merupakan pengobatan yang paling efektif untuk mengatasi rinitis yang persisten, yang mampu meredakan semua gejala rinitis, termasuk gejala okuler, seperti mata berair dan gatal. Antihistamin dapat digunakan secara oral maupun topikal untuk mengatasi hidung gatal, bersin dan berair.
Kombinasi antihistamin dan kortikosteroid intranasal merupakan kombinasi yang lebih efektif dan bekerja lebih cepat daripada jika hanya menggunakan salah satu agen saja. Dalam hal imunoterapi terhadap alergen, saat ini bentuk sediaan yang digunakan adalah sediaan subkutan (lebih efisien) dan sublingual (lebih aman).2
Terapi alternatif seperti homeopathy, akupunktur dan karbondioksida intranasal, atau penggunaan alat seperti saringan udara untuk hidung (nasal air filters) atau selulosa intranasal, dalam studi berskala kecil juga terbukti memberikan manfaat serupa pengobatan standar, tetapi untuk saat ini terapi alternatif tersebut termasuk dalam rekomendasi ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), suatu asosiasi rinitis alergi yang diinisiasi oleh WHo (World Health organization).2
Sekalipun rinitis alergi tidak secara langsung menyebabkan kematian, rinitis alergi dapat memperbesar risiko pasien mendapatkan penyakit sekunder seperti asma dan konjungtivitis alergi.
Sebaliknya, asma dapat pula menjadi pencetus munculnya rinitis alergi.3 Rinitis alergi juga berdampak langsung terhadap kehidupan sosial, termasuk perubahan mood, depresi, penurunan fungsi kognitif serta kualitas hidup pasien. Dibandingkan dengan populasi secara umum, pasien rinitis alergi lebih sering mengeluhkan gangguan tidur akibat gejala rinitisnya. Rinitis alergi juga meningkatkan risiko gangguan henti napas saat tidur (obstructive sleep apnea) dan kelelahan fisik pada siang hari yang akan menurunkan produktivitas di sekolah maupun tempat kerja.4
PATIENT COMPLIANCE
KEPATUHAN PASIEN TERHADAP PENGOBATAN
RINITIS ALERGI
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus70
oleh karena itu, dampak ekonomi akibat tingginya prevalensi penyakit, munculnya penyakit sekunder, dan menurunnya produktivitas pasien, juga menjadi sangat besar. Data di Amerika Serikat menunjukkan adanya kehilangan 3 juta hari kerja dan 2 juta hari sekolah per tahun akibat rinitis alergi, yang diperkirakan menelan biaya langsung sebesar 2.1 – 5.9 miliar US dolar per tahun. Produktivitas kerja menurun sampai rerata 20% pada hari-hari di mana pasien mengalami gejala nasal rinitis paling buruk. 1, 4
Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien
Sebagaimana pada penyakit kronis lainnya, kepatuhan terhadap pengobatan rinitis alergi merupakan isu kritikal yang sangat mempengaruhi efektivitas pengobatan dan biaya pengobatan. Kepatuhan terhadap pengobatan dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti:a. faktor pasien (karakter pasien, tingkat pendidikan,
usia, gender, penyakit komorbid), b. sosial-ekonomi (dukungan keluarga, lingkungan,
asuransi), c. faktor obat/treatment itu sendiri (kompleksitas
regimen, efek samping, efikasi, harga), dand. sistem kesehatan.5
Pada umumnya, biaya efek samping obat dan efikasi yang rendah, serta kealpaan minum obat menjadi faktor utama ketidakpatuhan pasien.3
Faktor obat (karaketeristik obat, efek samping dan harga)
Studi mengenai kepatuhan terhadap pengobatan rinitis alergi sangat sedikit jika dibandingkan dengan penyakit/kondisi kesehatan kronis lainnya, sehingga masalah ketidakpatuhan terhadap pengobatan rinitis alergi menjadi kurang terpetakan. Kepatuhan terhadap pengobatan dengan antihistamin (H1) pada rhinitis alergika hampir tidak pernah menjadi fokus perhatian dalam penelitian-penelitian terakhir.3,6 Hal ini terutama karena fakta bahwa kebanyakan pengobatan rinitis alergi digunakan hanya pada saat dibutuhkan (on “as-needed” basis), sebagian besar pasien juga mendapatkan obat-obat tersebut over the counter, tanpa berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter, sehingga sulit untuk mendefinisikan kepatuhan tanpa adanya dosis harian yang
diresepkan. Akan tetapi kepatuhan terhadap beberapa pengobatan rinitis alergi yang harus diresepkan, seperti kortikosteroid intranasal (INS), masih dapat terukur.6 Suatu studi yang melibatkan 585 pasien rinitis alergi menunjukkan bahwa kepatuhan pasien terhadap pengobatan kortikosteroid adalah sebesar 32,7% (intranasal) sampai dengan 53,2% (metered-dose inhaler). Kepatuhan yang rendah terhadap ini terutama karena after taste yang tidak disukai, iritasi hidung dan tenggorokan, efek samping obat, serta harga obat itu sendiri. 7
Durasi pengobatan
Perlu diingat bahwa terapi terkait sistem imun untuk menangani penyakit/kondisi yang berhubungan dengan alergen sebagai penyebabnya, seperti rinitis alergi, memerlukan waktu penanganan sedikitnya sampai tiga tahun.8 Studi fase IV oleh Valero dkk.9 yang mengevaluasi kepatuhan terhadap pengobatan menggunakan antihistamin-H1 dari 324 pasien rinitis alergi, melaporkan bahwa pada pengobatan 1-6 bulan, tingkat kepatuhan pasien adalah sebesar 90%, dan menurun menjadi 83% pada pengobatan sampai dengan 12 bulan.
Studi post-marketing terbaru yang mengukur tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan rinitis alergi dilakukan oleh Koberlein dkk.3 Studi ini mengevaluasi tingkat kepatuhan pada 42.111 pasien yang mendapatkan pengobatan dengan antihistamin–H1 (oral) dan 354 pasien yang mendapatkan imunoterapi sublingual (sublingual immunotherapy, SLIT).3 Dalam studi ini dilaporkan bahwa tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan rinitis alergi dengan antihistamin (98,1%) lebih tinggi dibandingkan tingkat kepatuhan terhadap pengobatan dengan SlIT (79,6%). Tingkat kepatuhan yang cukup tinggi pada studi ini terutama disebabkan oleh pendeknya masa pengobatan yang diberikan dalam studi ini, yaitu 41,6 hari untuk rerata masa pengobatan dengan antihistamin dan 23,36 minggu untuk pengobatan dengan SlIT.3
Imunoterapi membutuhkan sedikitnya 3–5 tahun untuk memberikan efektivitas yang maksimal dan dalam jangka panjang. Namun demikian, kurang dari 50% pasien akan bertahan menggunakan imunoterapi sampai pada titik tersebut.10 Berbagai studi lainnya juga menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan pasien akan semakin menurun dengan semakin panjangnya masa pengobatan.4-6, 8, 9
Penurunan tingkat kepatuhan pasien seiring durasi pengobatan rinitis alergi ini tampaknya sebanding dengan penurunan tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan penyakit kronis lainnya; hal mana menggambarkan semakin pentingnya pemantauan pasien untuk meningkatkan kepatuhan, sehingga diharapkan dapat meningkatkan efikasi/manfaat pengobatan.
PATIENT COMPLIANCE
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 71
Tersedianya SlIT memberikan kenyamanan yang lebih baik bagi pasien tetapi ternyata tidak meningkatkan kepatuhan pasien dibandingkan pengobatan dengan imunoterapi yang diberikan secara subkutan (subcutaneous immunotherapy, SCIT). Sekitar 53% pasien dengan SCIT akan menghentikan pengobatannya pada tahun pertama dan 77-84% pada tahun ketiga.7,11 Demikian pula 56,3% pasien dengan SlIT akan menghentikan pengobatannya pada tahun pertama dan 86,8-93% sebelum genap tahun ketiga.11, 12
Penyakit penyerta
Secara umum, subjek tanpa penyakit penyerta (asma bronkial atau penyakit saluran napas lainnya atau penyakit psikiatri) juga cenderung lebih patuh, dibandingkan mereka yang memiliki penyakit penyerta di samping rinitis alergi. Pasien dengan penyakit penyerta umumnya menjadi lebih tidak patuh terutama karena adanya pengobatan lain yang juga harus diminum/digunakan terkait penyakit penyerta tersebut (polifarmasi), yang semakin memperumit regimen pengobatan.3 Selain itu, gejala penyakit penyerta yang mungkin dirasakan lebih mengganggu oleh pasien, dapat pula mengalihkan fokus pasien kepada pengobatan penyakit penyerta dibandingkan pengobatan rinitis alergi itu sendiri. Jika terapi rinitis alergi yang digunakan pasien dapat pula menurunkan gejala penyakit penyerta (seperti asma), seperti yang terjadi pada pengobatan dengan SlIT, tingkat kepatuhan pasien dengan penyakit penyerta tersebut justru terlihat meningkat.3
Persepsi dan pengetahuan pasien akan penyakit dan pengobatannya
Persepsi pasien terhadap penyakit dan gejalanya serta hubungannya dengan kehidupan sosial serta produktivitas kerja juga sangat mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien. Pasien yang merasa sangat terganggu oleh hilangnya jam kerja akibat rinitis alergi, atau merasa kontak sosialnya terganggu akibat penyakit tersebut atau merasa gejala rinitisnya akan mengganggu orang lain, memiliki tingkat kepatuhan yang jauh lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak merasakan hal tersebut. lebih lanjut, tingkat keparahan gejala di awal terapi juga meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan.3
Beberapa survei baru menunjukkan bahwa pasien rinitis alergi tidak puas dengan pengobatan mereka saat ini dan menganggapnya kurang efektif. Hal ini mungkin pula menjadi penyebab ketidakpatuhan pasien.1,13,14 Sekalipun banyak pilihan terapi rinitis alergi, 60% dari pasien tersebut sangat tertarik untuk mencari terapi baru lain yang mungkin ada, dan 25% dari pasien terus-menerus mencari terapi yang berbeda yang mungkin lebih efektif. Beberapa pasien juga merasa dokter yang merawat mereka kurang mengerti pengobatan alergi yang mereka benar-benar butuhkan dan tidak menganggap serius gejala
alergi yang mereka alami.13
Membangun sikap kepatuhan terhadap pengobatanoleh karena kepatuhan terhadap pengobatan rinitis alergi, sebagaimana pada penyakit kronis lainnya, sangat mempengaruhi efektivitas pengobatan dan biaya pengobatan, maka kesadaran membangun sikap patuh terhadap pengobatan penyakit ini merupakan isu penting yang perlu terus ditingkatkan dan disampaikan oleh para profesional kesehatan kepada pasien. Informasi yang tepat dan lengkap mengenai penyakit rinitis alergi dan pengobatannya (efektivitas jangka panjang, potensi efek samping, risiko penyakit/infeksi sekunder akibat kekambuhan rinitis alergi yang terus berulang) akan sangat mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien.6
Komunikasi singkat yang efektif oleh penyedia jasa kesehatan ataupun dokter, kepada pasien rinitis alergi, dapat membantu mengatasi barrier dari pasien dan oleh karenanya akan dapat meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatannya. Bila kepatuhan pasien terhadap pengobatan rinitis alergi ini dapat terus ditingkatkan, maka dapat dipastikan beban kesehatan global akibat kondisi kronis ini akan terus menurun.
1. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky Helal M, et al. The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy organ J. 2015; 8: 10.
2. Solelhac G and Charpin D. Management of allergic rhinitis. F1000Prime Rep. 2014; 6: 94.
3. Koberlein J, Kothe AC, Sieber J and Mosges R. Determining factors of patient compliance to treatment in allergic rhinitis. Asian Pac J Allergy Immunol. 2013; 31: 148-56.
4. Meltzer Eo, Gross GN, Katial R and Storms WW. Allergic rhinitis substantially impacts patient quality of life: findings from the Nasal Allergy Survey Assessing limitations. J Fam Pract. 2012; 61: S5-10.
5. Koberlein J, Kothe AC and Schaffert C. Determinants of patient compliance in allergic rhinoconjunctivitis. Curr opin Allergy Clin Immunol. 2011; 11: 192-9.
6. Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015; 15: 10.
7. Hankin CS, Cox l, lang D, et al. Allergy immunotherapy among Medicaid-en-rolled children with allergic rhinitis: patterns of care, resource use, and costs. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 227-32.
8. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health organization, GA(2)lEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 Suppl 86: 8-160.
9. Valero A, de la Torre F, Castillo JA, et al. Safety of rupatadine administered over a period of 1 year in the treatment of persistent allergic rhinitis: a multicentre, open-label study in Spain. Drug Saf. 2009; 32: 33-42.
10. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, Canonica GW and Passalacqua G. long-lasting effects of sublingual immunotherapy according to its duration: a 15-year prospective study. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 969-75.
11. Kiel MA, Roder E, Gerth van Wijk R, Al MJ, Hop WC and Rutten-van Molken MP. Real-life compliance and persistence among users of subcutaneous and sub-lingual allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132: 353-60 e2.
12. Senna G, lombardi C, Canonica GW and Passalacqua G. How adherent to sublin-gual immunotherapy prescriptions are patients? The manufacturers' viewpoint. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 668-9.
13. Marple BF, Fornadley JA, Patel AA, et al. Keys to successful management of patients with allergic rhinitis: focus on patient confidence, compliance, and satisfaction. otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136: S107-24.
14. Ciprandi G, Incorvaia C, Scurati S, et al. Patient-related factors in rhinitis and asthma: the satisfaction with allergy treatment survey. Curr Med Res opin. 2011; 27: 1005-11.
PATIENT COMPLIANCE
DAFTAR PUSTAKA
JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus72
top related