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330 reichen aus –Argumente für eine neue
Krankenhaus-Struktur
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH
FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
&
European Observatory on Health Systems and Policies
Warum 330?Die Diskussion startet mit Stellungnahmeder Leopoldina 2016 …
Ein kleines Quiz vorab …
• Wie viele Patienten mit Herzinfarkt gibt es pro Tag in Berlin? Ca. 20, 40 oder 80?
• Und in wie vielen Krankenhäusern werden sie versorgt? Ca. 20, 40 oder 80?
• Und wie viele neue Fälle gibt es mit Darmkrebs pro Woche? 50, 100 oder 500?
• Und jetzt übertragen auf die Uckermark (120.000 Einwohner auf 3000 qkm mit Krankenhäusern in Angermünde, Prenzlau, Schwedt und Templin):
0,75 Herzinfarkte/ Tag = 5/ Woche und 1,6 neue Darmkrebsfälle/ Woche = 80/ Jahr
wie viele Krankenhäuser brauchen wir?
6,2
2,5
7,6 -20%
6,3
2,8
-55%
5,3
3,8
-30%
-45%
4,3
2,4
-45%
+
45%
+
65%
und i.V. steigende Bettendichte … Deutschland: Die im internationalen Vergleich hohe
2,2
-50%
+
180%
+
50%
4,6
23,6
17,8
+33%
17,0
15,5
10,8
-30%
13,1
-23%
15,315,6
13,9
-17%
16,8+
15%
+
50%
… führt zu hohen und steigendenFallzahlen …
Eigene Darstellung nach OECD Health Statistics
250
150
0
50
200
100
300
235
103
134
156
Stationäre Krankenhausfälle (Krankenhausentlassungen) je 1.000 Einwohner
2005 2017
103
261
125
161 158
200
142153
124
231
164
96
126
150
Österreich
Belgien
Frankreich
Deutschland Niederlande
Italien Schweden
Schweiz
Großbritannien
In vielen Ländern sinken (bei gleicher Demographie etc.) die Fallzahlen – bei uns steigen sie … warum?
Unsere Überkapazitäten führen zu drei, miteinander verzahnten Problemen:
(1) unangemessen viele Patienten, die oft gar keine stationäre Behandlung brauchen &(2) zu einer niedrigen Personalzahl pro Patient führen;(3) notwendige stationäre Fälle verteilen sich über zu viele personell und technisch nicht adäquat ausgestattete Krankenhäuser
Planung
QualitätAngebotBedarf
Sicherstellung
Derzeitige Fallzahlen („Brutto“-Fälle)
Vermeidbarkeit
vermeidbare Krankenhausfälle (ASK)
internationaler Vergleich
Tagesfälle
Zertifizierungen
Mindestmengen
Facharztstandard
technische Ausstattung
= „Netto“-Fälle
Betrachtung von Patienten statt
Fällen
Verteilung der vollstationären Krankenhausfälle nach Häufigkeiten der einzelnen ICD 10-3-Steller und Häufigkeits-klassen; davon vermeidbare Krankenhausfälle (ASK-Konzept), 2016
IGES
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ASK v.a. bei häufigen Diagnosen
Was steckt hinter dem Konzept der „ambulant-sensitiven“ (bzw. „vermeidbaren“) Krankenhausfälle? Und wie stehen wir da? Hier das Beispiel stationäre Fälle mit Hauptdiagnose Diabetes
5,5x so viele wie in Italien,2x so viele wie in Dänemark, 1,5x so viele wie in Frankreich
Und was für Diagnosen haben die stationären Patienten? … bestimmte Diagnosen deutlich mehr als im EU12-Schnitt (hier ausgewählte Krankheitsgruppen nach ISHMT, 2016)
Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics
Bei <600 Neuerkrankungen heißt das: in DE jeder Pat.
4x stationär, in EU12 2x
Und was für Diagnosen haben die stationären Patienten? … insbesondere ambulant behandelbare Diagnosen … und deutlich mehr als in Dänemark oder dem EU12-Schnitt
AnginaPectroris
Bronchitis &COPD
Diabetes GonarthroseHerzinsuffi-
zienzHypertonie Katarakt
Rückenschmer-zen
DK -68 -26 -58 -39 -74 -85 -97 -78
EU 12 -61 -37 -56 -23 -55 -78 -61 -73
-100
-80
-60
-40
-20
0
Red
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Mögliche Fallzahlreduktion in Deutschland bei Angleich an die Fallzahlen in Dänemark oder den EU 12-Mittelwert (2016)
Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics; Gonarthrose EU 12: Basierend auf 11 Ländern
Stationäre Fälle
Eingewiesene Patienteninsgesamt:
9,4 Mio. (55%)
„Notfälle“:6,6 Mio. (38% der Fälle)
NOT-
AUFNAHME
50%12,6 Mio.
KV-
NOTDIENST
Notfälle: 24,9 Mio.
50
%
50
%
12,3 Mio.
50
%
Nach Hause: 18,3 Mio.
In anderenLändern 22-33%
(1) Woher kommen die vielen Patienten? Immer häufiger über die Notaufnahmen (2009)
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Stationäre Fälle
Eingewiesene Patienteninsgesamt:
8,9 Mio. (47%)
„Notfälle“:8,5 Mio. (45% der Fälle)
NOT-
AUFNAHME
16,9 Mio.
KV-
NOTDIENST
Notfälle: 27,4 Mio.
60
%
40
%
10,5 Mio.
50
%
Nach Hause: 18,9 Mio.
50%
In anderenLändern 22-33%
(1) Woher kommen die vielen Patienten? Immer häufiger über die Notaufnahmen (2015)
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(2) Trotz überdurchschnittlicher Personalzahlen pro 1.000 Einwohner: viele Fälle = zu wenig Personal am Krankenbett(2006)
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Ärzte pro 1000 Fälle
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(2) Trotz überdurchschnittlicher Personalzahlen pro 1.000 Einwohner: viele Fälle = zu wenig Personal am Krankenbett(2015)
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(2) … obwohl wir überdurchschnittlich viel Personal pro 1.000 Einwohner haben
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2017), Deutschland: Länderprofil Gesundheit 2017, State of Health in the EU. OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels
Unsere Pflegepersonaluntergrenzen müssten ihre Hauptwirkung durch Bettenschließungen erzielen!
Unterschied Fallzahl
x1,8
Unterschied Arzt-VZÄ
x1,4
Unterschied Fallzahl
x 1,8
Unterschied Pflegepersonal-
VZÄ x1,5
DE
DE
DKx2,4
DKx2,7
(2) Trotz überdurchschnittlicher Personalzahlen pro 1.000 Einwohner: viele Fälle = zu wenig Personal am Krankenbett
Verteilung der Fälle mit Herzinfarktin einer NRW-Versorgungsregion
auf 36 von 38 Krankenhäuser (2016)
Verteilung der Fälle mit Schlaganfallin einer NRW-Versorgungsregion
auf 37 von 38 Krankenhäuser (2016)
Krebsfälle bundesweit in % (2015)
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14(3) Trotz Zentren & Stroke Units: Viele Patienten werden in X-beliebigen Krankenhäusern behandelt (und oft auch nicht verlegt)
Kein
Computer-
Tomograph:
449 (34%)
56%
50%
39%
42%
41%
Keine
Koronar-
angiographie:
805 (61%)
64%
67%
66%
63%
66%
Stat. Bundesamt, Fs. 12, Reihe 6.1.1, 2018
(3) Aber viele Krankenhäuser sind strukturell ungeeignet (Basis: 1329 Allg. Plan-Krankenhäuser 2017)
Nimptsch U, Mansky T (2017): Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014 BMJ Open 2017;7:e016184. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016184
-27% -31%
763 KHs. mitdurchschnittlich
<50 Pat./ Jahr
54 KHs. mitdurchschnittlich~ 600 Pat./ Jahr
492 KHs. mitdurchschnittlich
~ 20Pat./ Jahr
71 KHs. mitdurchschnittlich~ 140Pat./ Jahr
-20% -26%
RESULTAT: Auch bei unumstrittenen Fällen gibt es großeQualitätsunterschiede im Abhängigkeit von den Fallzahlen
Sterblichkeit
Bundesweit 500 Patienten/ Tag (1 / 160.000 Einwohner)
Bundesweit 55.000 Patienten/ Jahr (1 / 1.500 Einwohner)
Das dürfte auch unsere schlechtePosition im internationalen Vergleich
erklären!
Platz 24/34
-50%
Ggü. etwaDänemark
hängen wir 10 Jahre hinterher(und 4%-Punktesind 7.000 Tote)!
Platz 9/32 Dänemark hat
uns seit 2010/11 deutlich
überholt!
Platz 4/32
-25%
0
2
4
6
8
10
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2013 2015
30- Tage Sterblichkeit nach Aufnahme bei ischämischem Schlaganfall (je 100 Patienten, verfügbare Datenjahre)
Dänemark Deutschland
Quelle: eigene Darstellung, basierend auf OECD Health Statistics 2018, Dataset: Health Care Quality Indicators; Anmerkungen: alters- und geschlechtsstandardisierte Rate, ab 45 Jahre
Sterblichkeit an ischämischemSchlaganfall im Krankenhaus
Wir haben die Wahl (hier am Beispiel der Herzinfarktversorgung):Kleine, schlechte Krankenhäuser „um die Ecke“ oder größere mit
höherer Qualität ein paar Minuten weiter weg!
Grundlage: ca. 500 Patienten mit Herzinfarkt in Deutschland (+ 100 Verlegungen) = 1 Patient/ 160.000 Einwohner
Wir haben fast 1200 Krankenhäuser, in denen Patienten mit Herzinfarkt behandelt werden, d.h. im Schnitt 0,4/ Tag (= 3/ Woche = 150/ Jahr) dafür lohnt sich keine Kardiologie oder keine Koronarangiographie
Grundüberlegung: je mehr Patienten in technisch und personell gut ausgestatteten Krankenhäuser, desto besser!
Ca. 2/3 der Kh.>20% der Patienten
Keine geeignetetechnische und personelle
Ausstattung
Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)
Ca. 30% der Kh.Ca. 60% der PatientenGeeignete technische
Ausstattung, aberFachärzte nur in Bereitschaft
<5% der Kh. in DE/ 100% in DK <20%/ 100% der Patienten
Geeignete technische Ausstattung,
Fachärzte 24/7
10 min.Assistenzarzt
<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)
Entscheidungzur Verlegung
Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spätfür adäquate Therapie)
QualitativschlechteTherapie
10 min.Assistenzarzt
<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)
AdäquateTherapie
10 min.Facharzt
AdäquateTherapie
Eigene Darstellung
Sterblichkeitnachts/ amWochenende + 60% + 40% + 90%
Warum ist 24/7-Anwesenheit von Personal so wichtig? (hier Daten des Berliner Herzinfarkt-Registers 2004-2007)
Maier B, Behrens S, Graf-Bothe C et al. (2010) Time of admission, quality of PCI care, and outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction. Clin Res Cardiol 99: 565–72
<5% der Kh.<20% der Patienten
Geeignete technische Ausstattung,
Fachärzte 24/7
10 min.Facharzt
AdäquateTherapie
Ca. 2/3 der Kh.>20% der Patienten
Keine geeignetetechnische und personelle
Ausstattung
Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)
Ca. 30% der Kh.Ca. 60% der PatientenGeeignete technische
Ausstattung, aberFachärzte nur in Bereitschaft
<5% der Kh.<20% der Patienten
Geeignete technische Ausstattung,
Fachärzte 24/7
10 min.Assistenzarzt
<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)
Entscheidungzur Verlegung
Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spätfür adäquate Therapie)
QualitativschlechteTherapie
10 min.Assistenzarzt
<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)
AdäquateTherapie
10 min.Facharzt
AdäquateTherapie
Eigene Darstellung
Und wie sähe das Ergebnis bei Darmkrebs aus? Erreichbarkeit von zertifizierten Zentren bzw. Kliniken mit mindestens 50 Operationen (ca. 300 von >1000 Kliniken)
Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis der strukturierten Qualitätsberichte und AOK-Abrechnungsdaten 2015
Anfahrtsweg
Bundesland
Mittelwert in km Anteil Einwohner > 50 km
Szenario Stand 2015 Szenario Stand 2015
Brandenburg 25,7 11,2 14,2% 0,0%
Berlin 4,3 3,1 0,0% 0,0%
Baden-Württemberg 14,3 9,5 0,7% 0,0%
Bayern 18,8 10,1 2,0% 0,0%
Bremen 6,6 4,3 0,0% 0,0%
Hessen 14,9 8,7 0,6% 0,0%
Hamburg 5,5 3,7 0,0% 0,0%
Mecklenburg-Vorpommern 32,6 13,0 20,4% 0,0%
Niedersachsen 20,7 10,3 5,7% 0,1%
Nordrhein-Westfalen 10,3 5,8 0,1% 0,0%
Rheinland-Pfalz 19,2 10,1 4,4% 0,0%
Schleswig-Holstein 16,9 10,9 2,8% 0,6%
Saarland 16,8 7,5 1,6% 0,0%
Sachsen 18,1 7,7 3,2% 0,0%
Sachsen-Anhalt 19,0 9,8 3,3% 0,0%
Thüringen 16,6 10,1 0,0% 0,0%
Bund 15,6 8,5 2,5% 0,0%
Geodaten: OpenStreetMap-Mitwirkende
Ist Dänemark vergleichbar? Ja (auch dort gab es Bürgermeister und Bürger, denen das Kh. vor Ort wichtig war)
Dänemark42.900 km2, 5,7 Mio. Einw. = 134/ km2
Berlin/ Brandenburg30.500 km2, 6,0 Mio. Einw. = 197/ km2
Im Jahr 2000 noch 56 Akutkrankenhäuser (1/ 100.000), derzeit noch 26 (1 / 220.000) –Ziel: 21 Akutkrankenhäuser, d.h. 1 pro 270.000 Einw.
für Deutschland wären dies 800, 360 bzw. 300 (statt >1100 Kh. mit Innere und Chirurgie)!
Ist so eine Reform möglich? Ja, wie Dänemark zeigt
= neu, auf die „grüne Wiese“ gebaut
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