3.pneumonii

PNEUMONIILEPARTEA 1

Dr Elisabeta Badila

Importanta problemei

morbiditate si mortalitate importante

a 3a cauza de mortalitate in lume

prima cauza de mortalitate infectioasa

un procent semnificativ de pacienti necesita spitalizare

Definitie

Anatomopat infectia alveolelor, a CR distale & a interstitiului pulmonar

Clinic constelatie de simptome & semne in combinatie cu cel putin o opacitate pe rgf. toracica

Clasificare anatomica

Pneumonie lobaraBronhopneumoniePneumonie interstitialaPneumonie miliara

Clasificare etiologica

Prevalenta patogenilor (pneumonii comunitare)

CAP – Community Acquired

Pneumonia

Clasificare dpdv al terenului

I. comunitare imunocompetenti imunodeprimati tarati

boli cronice (cardiaci, pneumopatii cronice, diabetici, IRC dializa, boli hepatice cronice, sechelari AVC), neoplazii, alcoolici, malnutriti

II. nosocomiale dobandite in spital germeni selectati terenul

Clasificare actuala

I. Community aquired pneumonia (CAP)

tratate in ambulator / necesita spitalizare (40-60%)

II. Health-care associated pneumonia (HCAP)

Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) Ventilator-Associated pneumonia (VAP)

Clasificare patogenica

primare secundare metastatice

Patogenie

Calea de patrundere

aspiratia secretiilor orofaringiene mecanism principal

• microaspiratia secretiilor colonizate• la ind. sanatosi /comorbiditati, stress, antibiotice

• Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus infl.

aspiratia in cantitate mare• postoperator, in afectiuni ale SNC

• anaerobi, Gram negativi

Patogenie

inhalare aerosoli infectanti

TBC, fungi endemici (Coccidoides, Blastomyces, Histoplasma), gripa, Legionella, Coxiella burnetii, virusuri respiratorii (v. gripal A si B)

cale hematogena

catetere iv, tromboflebite septice, toxicomani, endocardita infectioasa, alte infectii (ITU)

MRSA (cateter, endocardita, TCC), E. coli (urinar)directa traumatica, iatrogena, procese septice de vecinatate

Mecanisme de aparare

Plamanii suprafata ~70 m2 expusa la factorii de mediu

Mecanismele de aparare:

innascute - nespecifice

dobandite - specifice

Mecanisme de aparare

mecanice- caracteristicile anatomice ale CRS, perii nazali, tusea,

stranutul, sistemul de transport mucociliar (celulele ciliate, mucusul – contine mucina care incorporeaza microorganismele)

secretorii nespecifice - lizozim, lactoferina, transferina antiadezivitate microbiana - fibronectina, surfactant specifice - Ig, complement

celulare nespecifice - macrofage locale alveolare, macrofage

mobilizate de inflamatie specifice: citokine, limfocite B şi T

Factori favorizanti - alterarea unor mecanisme de aparare

fumat, poluare

toC

varsta

alcool

dismicrobisme - antibioterapie, ATI

staza in circulatia pulmonara - IC

obstructie CR - staza secretii, hipoxie alveolara

Factori favorizanti

alterarea imunitatii: boli debilitante - DZ, CH, IR, neoplazii, sindrom

nefrotic imunodepresie - SIDA, limfoame imunosupresie iatrogena - cortizon, citostatice, imuno-

supresoare prin hipogamaglobulinemie, defecte ale fagocitozei sau

functiei ciliare, neutropenie, asplenie anatomica sau functionala (80% Str. Pneumoniae, Mt 45%), nr. limfocite T CD4+

polimorfismul genei TNF- genotipul 238 GA - factor de risc independent pt. deces TNF- 308: LT- +250GC –protectie impotriva socului septic

Factori favorizanti – agentul patogen

Chlamydia pneumoniae – factor ciliostatic

Mycoplasma pneumoniae – afecteaza cilii

V. gripal – reduce velocitatea mucusului traheal (debut la cateva ore, durata 12 sapt.)

S. pneumoniae, Neisseria meningitidis – proteaza care lizeaza IgA

Mycobacterium, Nocardia, Legionella – rezistenta la activitatea fagocitelor

S. pneumoniae – capsula care inhiba fagocitoza; pneumolizina – polipeptid 53 kDa, interactioneaza cu orice membrana celulara care contine colesterol; neuraminidaza, hialuronidaza

Fiziopatologie

dispneea: - rigiditatii

- compliantei pulmonare, CV, CRF, CPT

- imbalanta V/Q si sunt intrapulmonar cu hipoxemie & hipo/hipercapnie (fct de intinderea pneumoniei si patologia pre-existenta)

- toxic (central)

raspunsul cardiovascular

ANATOMIE PATOLOGICA

Pneumonia lobara

Clasic – afectare omogena a intregului lob (rar - mici zone indemne)

4 stadii – simultan:

- I – congestia

- II – hepatizatia rosie

- III – hepatizatia cenusie

- IV – rezolutia

Bronhopneumonia

afecteaza unul sau mai multi lobi

zonele afectate – de obicei, prost delimitate

exudat cu neutrofile – concentrat mai ales in bronhii si bronhiole, extindere centrifuga la alveolele adiacente

Pneumonia interstitiala

proces inflamator predominant la nivelul interstitiului, incluzand si peretele alveolar si tesutul conjunctiv din jurul arborelui traheo-bronsic

inflamatia – segmentara sau difuza

alveolele – fara exudat semnificativ; pot exista membrane hialine bogate in proteine (~ARDS)

suprainfectia bacteriana din pneumonia virala – inflamatie mixta interstitiala si alveolara

Pneumonia miliara

la imunocompromisi

TBC miliara, histoplasmoza, coccidoidomicoza , herpes virusurile, citomegalovirusul, VZV

leziuni discrete si numeroase rezultate din raspandirea pe cale hematogena a germenilor

reactii tisulare variate – de la granuloame cu necroza cazeoasa la focare de necroza; exudat fibrinos si reactie celulara modesta

PNEUMONIILE COMUNITARE (CAP)

Epidemiologie

3.5 mil. adulti / an / SUA

40-60% necesita spitalizare

incidenta 8-15/1000 anual

la varste extreme si in lunile de iarna

mai frecvente la barbati

Factori de risc CAP

Alcoolismul – factor de risc independent si pentru ARDS

Astmul bronsic

Imunosupresia

Varsta > 70 ani

ALPS – entitate clinica care asociaza alcoolismul, leucopenia si sepsisul pneumococic mortalitate 80%

Etiologia CAP

Agenti etiologici mai noi

Legionella pneumophila

Chlamidia pneumoniae

Hantavirus

Virusul Nipah

Virusul Hendra

Meta-pneumovirusuri

Coronavirus – SARS (severe acute respiratory syndrome - 2003)

Etiologia orientativa a CAP fct de istoric si ex. fizic

Identificarea ag. patogen

Culturi din sputa >25 leucocite si <10 cel. epiteliale scuamoase/camp

Hemoculturi Culturi din lichidul pleural Secretii endotraheale – brosaj/LBA Tesutul pulmonar Raspunsul IgM Cresterea de 4 ori a titrului de Ac impotriva unui Ag

detectat in urina, ser sau lichid pleural Metode de amplificare ADN sau ARN

Patogenie

virulenta + apararea (tranzitorie sau cronica)

exsudat alveolar proliferare rapida extindere exsudat infectat la alveolele vecine bronhii alte teritorii (in ore!!)

drenaj limfatic precoce bacteriemie (15-30% !!) metastaze septice

Anatomopatologic

tipic multisegmentara sau lobara

~ 30% - multilobare

clasic 4 stadii (macroscopic, microscopic) – descrise in 1838 de Laennec congestie hepatizatie rosie hepatizatie cenusie rezolutie

Diagnostic

Manifestari clinice

Severitateusoarafulminanta si fatala, chiar si la persoane anterior sanatoase

Debutbrusc, dramatic/ insidios

Simptome

la ~ 50% pacienţi - precedate de IACRS

Manifestari tipice (dar nespecifice)

Simptome

Manifestari mai rare

Semne fizice

Semne fizice

Generale

- stare generala alterata- tegumente calde, transpirate- adinamie- herpes labial sau nazal (>10%)- facies vultuos- eritemul pometului ipsilateral- subicter

Cardiovasculare

- tahicardie, hipotensiune, colaps

Diagnostic imagistic

Radiografia CP

- “gold standard-ul” dg.- nu are Sp 100%

- ofera rar informatii etiologice (pneumatocele)

- la pacienti cu ICC sau fibroza pulmonara – dg. radiologic dificil

Diagnostic imagistic

Radiografia CP condensare lobara bacterii “tipice” infiltrate interstitiale germeni “atipici”, virusuri cavitati

Rgf. nu poate diferentia o pneumonie bacteriana de una non-bacteriana

uneori – rezultate fals negative (depletia volemica)

Diagnostic imagistic

Computer-tomografia cu rezolutie inalta

- pacienti cu semne si simptome sugestive de pneumonie dar cu Rx N

- detectia afectarii bilaterale

- afectarea interstitiala

- descrierea cavitatilor

- adenopatia hilara

- pacienti neresponsivi la tratament

- suspiciunea de complicatii

Diagnostic etiologic

Hemocultura

- pozitiva la ~20%;

- obligatorie la t <36ºC sau >38,5 ºC; cazuri sociale; alcoolici

- frecvent + pt. S. pneumoniae, Staf. aureus, E. coli Examen sputa + cultura

- frotiu/sputa – coci in diplo pneumococ

- > 25 neutrofile si < 10 cel epiteliale scuamoase

- corelatie frotiu – cultura

- germeni care izolati din sputa – sigur patogeni: M. tuberculosis, Legionella, Histoplasma

Diagnostic etiologic

Detectia antigenelor in urina - S. pneumoniae

- Ag urinar prin ELISA; Sp si Sn foarte bune la cei cu bacteriemie;

- detectie pana la o luna de la debut; rezultat in 15 min

- Legionella pneumophila- serogrupul 1 – detectie in urina prin ELISA ~ severitatea

bolii;- cea mai folosita metoda de dg. pentru legioneloza- ! alte specii de Legionella – reactie negativa

Diagnostic etiologic

Serologia

- detectia Ac tip IgM

- cresterea de 4 ori a titrului de Ac impotriva unui ag. patogen intre faza acuta si cea de convalescenta

- test pozitiv pt: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella spp, C. burnetii, adenovirusuri, v. gripal A, v. paragripale

- RFC, IF indirecta, ELISA

- nu de rutina; util daca hemocultura si cultura din sputa sunt negative

Diagnostic etiologic

Polymerase chain reaction

- amplificare ADN sau ARN

- Legionella spp, M. pneumoniae, C. pneumoniae

- investigatie costisitoare; nu de rutina

Criterii de severitate legate de agentul etiologic

Pseudomonas – Mt > 50%

Klebsiella

E. coli

Staphylococcus aureus 30-35%

Acinetobacter spp

Pneumococ – serotipul capsular 3

Complicatii

Insuficienta respiratorie Insuficienta cardiaca congestiva Soc Aritmii Sangerari gastrointestinale Insuficienta renala

!!! Doar 30% dintre pacientii spitalizati nu au complicatii

Mortalitatea

Mt intraspitaliceasca datorata pneumoniei ~ 8%

½ decese – legate de pneumonie, ½ de comorbiditati

decesul – frecvent in prima saptamana

Diagnostic diferential

Abordul pacientului cu CAP

1. Apreciaza severitatea pneumoniei – semnele vitale, RR/1 min, SO2

2. Asigura oxigenarea si suportul circulator adecvat

3. Identifica agentul etiologic

4. Stabileste daca tratamentul se va efectua la domiciliu sau in spital – sectie sau terapie intensiva

5. Initiaza empiric tratamentul antibiotic

6. Exclude empiemul la pacientii cu lichid pleural > 1 cm la Rgf. toracica in decubit lateral

7. Nu uita niciodata de posibilitatea etiologiei cu BK sau Pneumocystis

8. Ia in considerare embolia pulmonara la pacientii cu durere toracica de tip pleuritic

Abordul pacientului cu CAP

1. Monitorizeaza si trateaza comorbiditatile

2. Monitorizeaza pacientul pana la stabilizarea parametrilor fiziologici selectati

3. Apreciaza capacitatea de a desfasura activitatile zilnice

4. Apreciaza statusul mental

5. Ofera sfaturi de preventie: intrerupere fumat, vaccinare antigripala si antipneumococica, preventia aspirarii secretiilor orotraheale

6. Urmareste rezolutia radiologica – documentata la pacientii > 40 ani si fumatori

CAP- criterii de internare

Pneumonia Severity

Index (PSI)

Pneumonia Severity Index (PSI)

CURB-65

Confusion

Urea > 20 mg/dl (7 mmoli/l)

Respiratory rates > 30/min

DBP < 60 mmHg or SBP < 90 mmHg

Varsta > 65 ani

Acronim: CURB-65

Mortalitatea

- 2,4% in abs. CURB

- 8% - 1 criteriu prezent - 33% - 3 criterii prezente

- 23% - 2 criterii prezente - 83% - 4 criterii prezente

Criterii de severitate dupa American Thoracic Society

Categoria Criterii

Majore 1. necesitatea ventilatiei mecanice2. ↑ marimii infiltratelor cu >50% in

24 ore3. soc septic / nevoia de vasopresoare4. insuficienta renala acuta

Minore 1. RR > 30/min2. TAS < 90 mmHg si TAD < 60 mmHg3. PaO2/FIO2 < 250

4. afectarea bilaterala /multilobara

American Thoracic Society 2001 – Am J Resp Crit Care Med, 163:1730-1754Ewig et al. Am J Resp Crit Care Med, 158: 1102-1108

Principii de tratament

Antibiotice

Beta-lactami nu pe atipici, eficienta pe DRSP

Macrolide acopera atipici, ineficiente in DRSP

Fluorquinolone rezistenta

Aminoglicozide

Anti MRSA

Terapia antibiotica empiricaMedicare Study

Initiere AB < 8 ore din mom. prezentarii la garda – Mt

Macrolid + cefalosporina II / non-pseudomonas III – eficienta > cefalosporina in monoterapie

Fluorquinolonele – asociate cu Mt

Aminoglicozid + orice alt AB - Mt ; antipseudomonas

Terapia antibiotica empiricaMedicare Study

Rezistenta Streptococcus Pneumoniae 1999 -2000 35% la penicilina 25.9% la macrolide 8.8% la clindamicina 16.4% la tetraciclina 30.3% la TMP-SX 22.5% - multirezistenti

Rezistenta la quinolone in crestere; factorii de risc:

varsta > 64 ani istoric de BPOC tratament cu quinolone in ultimele 3 luni

Terapia antibiotica empirica in CAP

Electie – β-lactam ± macrolid

Macrolidele pneumococ + atipici (M. pneumoniae, C.

pneumoniae, Legionella)

Doxiciclina pneumococ si atipici – subutilizata

Meningita asociata vancomicina + ceftriaxona

Terapia antibiotica in CAP

Trecerea de la i.v. la per os:

- nr. leucocite revine catre normal

- min 2 t < 37,5 ºC la interval > 16 ore

- ameliorarea tusei si a dispneei

Antibiotice cu absorbtie intestinala f. buna Amoxicilina quinolone “respiratorii” (moxi-, levofloxacina) ! terapia i.v. - in caz de hTA, greata sau varsaturi

Durata terapiei antibiotice in CAP

Durata standard CAP necomplicate 5-7 zile

Nu exista CRT care sa indice durata optima

Variabil - functie de agent si de antibiotic Legionella, Pseudomonas, b. aerobi Gram negativi 21 zile pacientii tratati ambulator cu azitromicina 5 zile

Raspunsul favorabil in pneumoniile necomplicate

febra – scade in 2 zile

leucocitoza – scade in 4 zile

semnele fizice persista ↑

anomaliile radiologice 4-12 sapt

Criterii de externare in CAP

temperatura orala < 37,5 ºC min 24 ore

frecventa cardiaca < 100/min

frecventa respiratorie < 24/min

TAS > 90 mmHg

SO2 > 90%

abilitatea de a se hidrata si hrani

status mental adecvat

bolile asociate – stabile

complicatiile rezolvate

Factori de luat in considerare cand CAP evolueaza nefavorabil

1. Reconsidera dg. alta boala care ~ cu pneumonia? (colagenozele cu afectare pulmonara)

2. Tratezi germenul care trebuie? (tratezi o bacterie conventionala si pneumonia e determinata de BK, Pneumocystis sau fungi)

3. Tratezi patogenul corect dar cu un antibiotic gresit? (exp. nafcilina pentru MRSA – necesita vancomicina sau linezolid)

Factori de luat in considerare cand CAP evolueaza nefavorabil

1. Exista o cauza mecanica care impiedica ameliorarea? (obstructie bronsica – carcinoame, dopuri)

2. Exista un focar piogen metastatic nedrenat? (empiem, abces cerebral, endocardita, abces splenic, osteomielita)

3. Pacientul are febra indusa de antibiotic?

COMPLICATIILE PULMONARE ALE CAP

Pleurezia complicata

40% pacienti spitalizati cu CAP – pleurezie obligatorie – Rgf. in decubit lateral de partea afectata;

toracenteza daca D > 1 cm empiem daca:

- pH <7.0

- glucoza drenaj- LDH > 1000 U- germeni pe frotiu sau in culturi

aspiratia de puroi franc tub de dren, agenti litici intrapleural, uneori toracotomie, decorticare – sub supraveghere chirurg toracic

Abcesul pulmonar

arie de supuratie localizata in tesutul pulmonar care duce la distructia parenchimului si la aspectul radiologic de cavitate cu nivel aer – lichid

4-5 cazuri / 10 000 pneumonii spitalizate

factorii de risc: afectarea reflexului de tuse, aspiratia, alcoolismul,

anestezia, abuzul de droguri, epilepsia, AVC; cariile dentare, bronsiectaziile, carcinomul bronsic, infarctul pulmonar

frecvent cu bacterii aerobe si anaerobe

Abcesul pulmonar

necesita terapie antibiotica tintita in functie de germenul izolat

durata – 6 - 8 saptamani pana la rezolutia rgf.

insucces la ~10% cazuri drenaj percutan sau lobectomie

Nu orice cavitate pulmonara = abces

Neoplasm Granulomatoza Wegener

Noduli reumatoizi Infarct pulmonar

Leziuni TBC Infectii fungice

Pneumonia recurenta

10 – 15% dintre pacientii internati pentru CAP – nou episod in urmatorii 2 ani

! daca este afectat acelasi segment anatomic – probabilitate de obstructie bronsica prin tumora, corp strain

cauze frecvente: macroaspiratia repetata, bronsiectaziile, BPOC pneumonii frecvente cu localizari diferite, fara factori

de risc pentru aspiratie imunodepresie? – teste HIV, Ig,electroforeza, numaratoare limfocite T si B

CAP severa

pneumonia care necesita internarea in terapie intensiva

necesita de obicei ventilatie mecanica pentru tratamentul hipoxemiei severe

ventilatia cu presiune continua pozitiva

administrarea de inhibitori ai ciclooxigenazei – aspirina, indometacin – reversul vasoconstrictiei arteriale pulmonare induse de hipoxemie

aerosoli cu prostaciclina sau NO – reducerea suntului intrapulmonar si a HTP

Pneumonia de aspiratie

Etiologie Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenza

Localizare segmentele post ale LS si segmentele inf ale LI

Tipuri pneumonia prin aspiratia florei oro-faringiene pneumonita de aspiratie (prin aspiratia ac. gastric)

Favorizanti alterarea constientei, incompetenta jonctiunii esogastrice,

presiunii intragastrice , b. neuromusculare ce afecteaza inchiderea glotei

Mt 23%

PNEUMONIAPNEUMOCOCICA

Pneumococul (Streptcoccus pneumoniae)

izolat in 1881

90 serotipuri (vaccinul acopera 23)

serotipul 3 – agresivitate deosebita

patogenul majoritar la copii si adulti

50% - purtatatori asimptomatici

determina otita medie, pneumonie, meningita, bacteriemie

!!! pneumococi cu rezistenta multipla la Atb

Factori de risc pentru pneumonia pneumococica

Fumatul – !!! cel mai puternic predictor de boala pneumococica invaziva printre adultii tineri imuno-competenti

Dementa, convulsiile Insuficienta cardiaca congestiva Boala cerebrovasculara Alcoolismul – rezolutie lenta, empiem frecvent BPOC Sexul masculin, rasa neagra Bolile cronice Infectia HIV – risc de 40 ori mai mare

Anatomopatologic

I - congestia

- primele 24 ore

- plamanul - consistenta ~ “coca”

- - congestie vasculara, alveolita catarala

- bacteriile porii Cohn extensie rapida la intregul lob; neutrofile rare

II - hepatizatia rosie

- plaman ferm, fara crepitatii, ~ ficatul

- - hematii, neutrofile, celule descuamate, fibrina in spatiul alveolar

Anatomopatologic III - hepatizatia cenusie

- plaman uscat, friabil, gri-maron-galbui; incepe procesul de rezolutie - - exudat fibrinopurulent cu macrofage, neutrofile, bacterii – rar;

hematii dezintegrate, hemosiderina - durata II + III – 2- 3 zile fiecare

IV- rezolutia - digestia enzimatica a exudatului alveolar - resorbtia, fagocitoza, eliminarea detritusului si restaurarea arhitecturii

pulmonare normale - inflamatia – extindere la pleura – frecatura la auscultatie rezolutie

sau aderenta pleurala

Clinic

Perioada de incubatie ~ 3 zile

Perioada de stare

Clinic

dispnee – frecvent

polipnee moderata fct marimea pneumoniei & statusul pulmonar anterior

varstnicii – frecvent debut insidios – astenie,

confuzie, fara febra, tuse redusa, fara sputa greata, varsaturi, diaree – la ~20%

evolutia cea mai rapida – la pacientii splenectomizati deces in 24 ore

Pneumonia pneumococica

Examenul obiectiv

- temperatura/ subfebra (batrani)/ hipotermie

(asociata cu mortalitatii)

- pulsul, frecventa respiratorie

- herpes labial

- roseata pometelui de partea pneumoniei

- aparitia de noi sufluri – ? endocardita

- confuzie redoare de ceafa - ? meningita

Pneumonia pneumococica – examen obiectiv

Sindrom de condensare tipic

ampliatii respiratorii de partea pneumoniei

matitate/submatitate la percutie

vibratii vocale

respiratie suflanta sau suflu tubar

raluri crepitante – accentuate de tuse

Sindrom de condensare tipic

ampliatii respiratorii de partea pneumoniei

matitate/submatitate la percutie

vibratii vocale

respiratie suflanta sau suflu tubar

raluri crepitante – accentuate de tuse

Sindrom lichidian pleural

matitate

vibratiile nu se transmit

MV

frecatura pleurala

Sindrom lichidian pleural

matitate

vibratiile nu se transmit

MV

frecatura pleurala

Pneumonia pneumococica

Radiografia toracica tipic - condensare lobarabronhograma aerica in interior – la > 50%revarsat pleural minim/mediu la 30%rar - bronhopneumonie sau pneumonie dubla abces pulmonar

Radiografia pulmonara

Radiografia pulmonara

Pneumonia pneumococica

Ex. bacteriologic ex. sputa - coc Gram + in diplo; incapsulat serotipuri – 1,2,3,5,7 – pneumonie lobara; 3,7,10,18,20 -

bronhopneumonie aderenta – contact direct bacterie – celula umana (fara pili,

fimbrii) hemoculturi pozitive la ~ 25% (pozitivare rapida in primele

12 ore de la recoltare)

Pneumococul

Ex. sputaCoci G+ in diplo

Microscopie electronicaAderenta directa la celule

Pneumonia pneumococica – examen biologic

Dg diferential cu alte pneumonii

afectarea lobara Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus

opacitati nesegmentare germeni atipici

Dg. diferential cu alte afectiuni pulmonare

infarctul pulmonar atelectazii (obstructie benigna sau maligna) tumori pulmonare sau pleurale pleurezii inchistate abcesul pulmonar TBC boli de colagen vasculite in afectari pneumopatii alergice difuze

Evolutie

Cu tratament antibiotic recuperarea completa a functiei si arhitecturii pulmonare

febra în 24-36 h, afebrilitate ~ a 3-a zi febra si L > 4-5 zile - empiem sdr. condensare regreseaza in 3 - 5 zile 7 zile în formele

severe rezolutie Rgf. in 10-14 zile (max 21 zile) Mortalitate generala 1%

formele care necesită spitalizare in STI 25%

Fara tratament mortalitate medie ~ 30%

Complicatii

Infectioase Empiem pleural Pneumonie necrotizanta Abces pulmonar Atelectazie Suprainfectie Rezolutie tardiva Pericardita purulenta Endocardita Meningita Artrita septica

Imunologice Pleurezie serofibrinoasa Glomerulonefrita

Complicatii rare•Icter•Decompensare IC•Dilatatie gastrica•Ileus paralitic•TVP

Tratament

energic, cat mai precoce, inainte de rezultatele bacteriologice

Obiective combaterea infectiei prevenirea si tratamentul complicatiilor

Mijloace tratament etiologic tratament patogenic (complicatii) masuri suportive tratament simptomatic profilaxia (la persoane cu risc)

Tratamentul etiologic

Sensibili la peniciline (CMI <0,1 g/ml) Penicilina G iv 2-3mil UI la 4 ore x 7-10 zile – electie Ampicilina i.v.1-2 g la 6 ore/ Ampicilina-sulbactam Amoxicilina p.o. 1g la 8 ore – la cei tratati ambulator

NB! minimum 3-4 zile de afebrilitate

Intermediari (CMI >0,1 g/ml dar <1 g/ml) ~ 20% Penicilina G doze mari 24 mil UI/zi sau Ceftriaxona 2 g/zi Cefotaxim 2 g la 8 ore

Tratamentul etiologic

Rezistenţi la peniciline (CMI >2 g/ml) ~ 15% NU -LACTAMI !!! Rezistenta frecvent si la macrolide, biseptol Fluorquinolone – Levofloxacina 500 mg/zi Imipenem-cilostatin 0.5-1 g la 6h iv Meropenem 0.5-1 g la 8h iv

Plurirezistenti Vancomicina rifampicina

Alergici la peniciline Vancomicina 1 g la 12 ore piv Clindamicina 600 mg la 6-8 ore Macrolide

Tratamentul etiologic

Durata tratamentului antibiotic – variabila de la 5-7 zile la 10-14 zile

Maximum inca 5 zile de la obtinerea afebrilitatii

La pacientii spitalizati – initial terapie parenterala, ulterior terapie orala

Tratamentul suportiv şi simptomatic

Oxigen Hidratare corecta Antipiretice Analgetice

Tratamentul patogenic• hTA:

– lichide iv– dopamina– corticoizi iv

Profilaxia

• Vaccin anti pneumococic cu 23 de antigene

RX PULMONARE

Pneumonie axilara LSD

Pneumonie axilara LSD in rezolutie

Pneumonie LM in rezolutie

Pneumonie apicala LID

Pneumonie bazala LID

Pneumonie lingulara

Pneumonie LIS

Complicatii

Pn. Stg. abcedată

Faza de rezoluţie

Abces pulmonar

Pneumonie pseudotumorala

Infarct pulmonar