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NEUMONIA
Dr. Sergio Jaime J.
Medicina InternaEnfermedades Respiratorias
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CONCEPTO
Inflamacin del parnquima pulmonar debida
a un agente infeccioso
NAC: poblacin general. No hospitalizacin en
las ltimas 4 semanas
NIH: otros microorganismos. Peor pronstico
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El diagnstico de NAC es fundamentalmenteclnico.
La Rx de trax es til para confirmar o descartarel diagnstico, pero no debe limitar el inicio deterapia ATB ante la sospecha clnica.
Diagnstico: cuadro clnico compatible + lesionesradiogrficas de aparicin reciente
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EPIDEMIOLOGIA
Problema de salud pblica (alta letalidad: 1 - 3%ambulatorio vs 10 -20% hospitalizado. 40% en UCI)
EEUU: 5,6 millones de casos / ao. 7 causa de muerte
Afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores(6/1000 entre 18 39 aos y 34/1000 en > 75 aos)
En Chile, la tasa de mortalidad el 2009 fue de 20,8 /100.000 en la poblacin general y de 199,8 / 100.000en > 65 aos
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MECANISMOS DE DEFENSA
RESPIRATORIOS
Vas de ingreso al tracto respiratorio:
Colonizacin de va area superior y aspiracin de
secreciones orofarngeas
Inhalacin de aerosoles contaminados
Va hematgena
Inoculacin directa
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VIAS DE CONDUCCION ZONA DE INTERCAMBIO GASEOSO
Tos y estornudo Lquido de la superficie alveolar
Saliva Opsoninas IgG1, IgG2
Anatoma de la va area Macrfagos alveolares
IgA y otras inmunoglobulinas Polimorfonucleares
Transporte mucociliar
Actividad ciliar
Competencia microbiana de flora nativa
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas
Fiebre
Tos (80%)
Expectoracin purulenta
Dolor torcico pleurtico
Disnea
Signos
Variabilidad
Taquipnea
Taquicardia
Deshidratacin
Cianosis
Trastornos neurolgicos
Examen pulmonar
Normal Condensacin
Embolias spticas (EBSA,meningitis)
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Clnica de infeccin aguda (< 10 das) Sntomas respiratorios: tos, expectoracin, disnea, dolor
pleurtico
Sntomas sistmicos: fiebre, escalofros, CEG, cefalea, mialgias
Signos: taquipnea, taquicardia, hipertermia, consolidacinpulmonar
Exmenes: leucocitosis, leucopenia, PCR
Rx de trax con imgenes
No atribuible a otra causa Hasta 48hrs post-manifestaciones clnicas
Alteraciones en TAC con Rx normal
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TEP + infarto pulmonar
Hemorragia alveolar
Atelectasia pulmonar
Neoplasia pulmonar
ICC - EPA
Alveolitis alrgicaextrnseca
Eosinofilia pulmonar
Bronquiolitis obliterantecon neumonia en
organizacin (BOOP)
TBC
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ETIOLOGIA
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ETIOLOGIA
Edad. Jvenes: Mycoplasma pneumoniae
>65 aos: S. pneumoniae
Comorbilidad EPOC ms frecuentemente asociado: H. influenzae y BG (-) entricos
Bronquiectasias: Pseudomonas aeruginosa Otras: DM, IRC, DHC, ICC, enfermedades neurolgicas, neoplasias, enfermedades
autoinmunes
2 ms comorbilidades: > riesgo de neumococo R a la PNC o infeccin por enterobacterias
Otras: ATB -lactmico en los ltimos 3 meses: neumococo resistente
ATB de amplio espectro > 7 das en el ltimo mes: BG (-) y PAE Corticoides previos: L. pneumophila, PAE y Aspergillus sp
Centro geritrico: BG (-)
Malnutricin: PAE
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ETIOLOGIA
Grmenes tpicos S. pneumoniae (53%)
H. influenzae (44%)
S. aureus, M. catarrhalis, E. faecalis
Virus Influenza A y B (8%)
Parainfluenza 1 y 3 (13%)
Bacterias atpicas
P. pneumoniae
C.pneumoniae
L. Neumophila
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ETIOLOGIA
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EXAMENES
Radiologa
Rx de trax. AP y lateral
TAC de trax
Laboratorio
Hemograma
Perfil bioqumico: glicemia, funcin renal, ELP yPCR (evolucin)
Gases arteriales
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EXAMENES
Microbiologa
Cultivo de expectoracin + GRAM
Hemocultivos
Puncin pleural Lavado broncoalveolar
Serologa IgM para Clamydia pneumoniae, M. pneumoniae,
L. pneumophila.
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GRAM DE EXPECTORACION
Muestra satisfactoria: < 10 cls escamosas + > 25neutrfilos / campo
Gua inicial en terapia emprica
Ampliacin de cobertura inicial a etiologas menoscomunes (S. aureus, micobacterias)
No todos los pacientes
Observador-dependiente
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CULTIVO DE EXPECTORACION
Antes de inicio de antibiticos
Buena muestra (saliva, grmenes orales)
Concordancia con GRAM
Baja sensibilidad y especificidad. Diagnstico en 30%
Utilidad Grmenes resistentes a antiboticos en uso
Grmenes no cubiertos con antibiticos en uso
Micobacterias, hongos, Legionella
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HEMOCULTIVOS
Positividad 4-18% en hospitalizados con NAC
Uso previo de ATB: < 5% (+)
Hemocultivo (+): especficos. Certifica etiologa
Principal indicacin: neumonia grave
Ms frecuente: neumococo
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OTROS CULTIVOS
Lquido pleural
GRAM y cultivo
Glucosa, pH, clulas, ADA
Lavado broncoalveolar
Pacientes graves
Que no responden
Inmunocomprometidos
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SEROLOGIA
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia
No siempre disponibles
No en todos los pacientes.
Positivos 4 veces el ttulo inicial en IgM, IgG o IgA
Chlamydia: IgM > 1:16
Legionella: IgM > 1:256
Mycoplasma: IgM > 1:64
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ANTIGENOS
Antgeno urinario para Legionella: Sensibilidad 70-90%
Especificidad 99%
(+) el primer da de la enfermedad
Antgeno urinario para neumococo Sensibilidad y especificidad > 80%
Positividad puede durar hasta 3 meses
Influenza Test pack: A y B
PCR: S y E 100%. Ms lento
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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
PSI (pronstico-mortalidad) clase 1
Edad < 50 aos + no comorbilidad + no alteracin deconstantes vitales
Comorbilidad: cardaca, heptica, renal, SNC, neoplasia
Constantes vitales: PAS < 90mmHg
FC > 125xmin FR > 30xmin
T < 35 > 40 C
Confusin
P P i
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CRITERIOS DE
INGRESO HOSPITALARIO
PSI 2 5
Parmetros Puntuacin
Demogrficos
Hombre Aos
Mujer Aos-10
Interno Residencia de ancianos Aos + 10
Comorbilidad
Neoplasia +30
Hepatopata +20
ICC +10
Enfermedad vascular cerebral +10
Enfermedad renal +10
Examen fsico
Conciencia +20
FR +20
PAS +20
T < 35C > 40C +15
FC > 125xmin +10
Laboratorio-Radiologa
pH arterial < 7,35 +30
BUN > 30mg/dL +20
Sodio < 130mEq/L +20
Glucosa > 250mg/dL +10
Hematocrito < 30% +10
PaO2 < 60mmHg +10
Derrame pleural +10
Grupo de
riesgo
Puntuacin Lugar de
tratamiento
1 Sin predictores de
riesgo
Ambulatorio
2 70 Ambulatorio
3 71 90 Observacin
4 91 130 Hospital
5 > 130 Hospital
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PRONOSTICO EN URGENCIAS
CURB 65 (BTS) C= Confusin mental
U=Urea > 7 mmol/L. Creatinina > 1,5 mg/dL
R=Frecuencia Respiratoria > 30xmin
B=PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mm Hg.
Con 1 criterio: ingreso
Con 2 criterios mortalidad 20 veces
3 o ms: UCI
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INGRESO A UCI
1 mayor 3 menores
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TRATAMIENTO
Inicio inmediato luego de planteado eldiagnstico clnico SIN esperar el resultado dela Rx de trax
Retardo en el inicio del tratamiento ATB: >riesgo de complicaciones y muerte
Rx de trax en la 1 consulta: descarte deotros diagnsticos
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
Grupo 1 (domiciliario). 5-7 das
Eleccin: moxifloxacino / macrlidos
Alternativa: amoxicilina + macrlido
Grupo 2 (vigilancia < 24hrs en Urgencia). 7-10das
Eleccin: levofloxacino EV y luego oral / moxifloxacino
/ macrlidos
Alternativa: ceftriaxona o amoxicilina-clavulnico +macrlido
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
Grupo 3 (hospitalizados en sala). 7-10 das
Eleccin: levofloxacino EV y luego oral
Alternativa: Ceftriaxona + macrlido VO o EV /
amoxicilina-clavulnico + macrlido
Grupo 3 (UCI). 10-14 das
Eleccin: cefepime + levofloxacino EV
Alternativa: cefepime + macrlido EV
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
Riesgo de neumonia aspirativa: amoxicilina-
clavulnico o clindamicina
Riesgo de Pseudomonas: cefepime +
aminoglucsidos o quinolonas. Otros:
carbapenmicos
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CAUSAS DE NO RESPUESTA
Infeccin primaria: microorganismo no presente en loscultivos iniciales (M. tuberculosis - P. jirovecci)
Infeccin persistente: el mismo microorganismo inicialen cultivos repetidos (resistencia antibitica) o en focosinsospechados (empiema)
Infeccin nosocomial.
Diagnstico alternativo
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CONDUCTA DIAGNOSTICA
Re-evaluacin de cultivos iniciales
Nueva evaluacin microbiolgica:
Hemocultivos
Tcnicas rpidas
FBC + lavado broncoalveolar
Cultivo de lquido pleural
Biopsia pulmonar.
Tcnicas complementarias: TAC de trax (derrame pleural, cavitacin, tumores)
Angio TAC (TEP)
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CONDUCTA TERAPEUTICA
Neumona progresiva: cambio de ATB(cobertura para microorganismosintrahospitalarios como S.aureus meticilino
resistente y P. aeruginosa).
Luego ajustar segn cultivos o empricamente.
Falta de respuesta persistente: considerarcorticoides ante eventual BOOP
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BIBLIOGRAFIA
Gua clnica de Neumonia 2010, Hospital Clinic deBarcelona
Gua MINSAL 2011
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID2007:44 (Suppl 2)
Enfermedades Respiratorias 2011. RodrguezUndurraga. Ed. Mediterrneo
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