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Airway Pressure ReleaseVentilation

Yolanda DiazServei Medicina Intensiva

Hospital del Mar

Barcelona 9 Febrer 2010

DEFINICIÓN

Modalidad ventilatoria, controlada porpresión, ciclada por tiempo y con relacióninversa I:E

Permitiendo respiración espontánea encualquier fase del ciclo respiratorio

APRV proporciona dos niveles de presión en lavia aérea (PH y PL), durante dos periodos detiempo establecidos (TH y TL)

La estrategia ventilatoria con este modo deVM consiste en mantener un tiempo largo dePH y un tiempo corto de PL

Lo que diferencia esta modalidad respecto a laCP con relación I:E invertida, es la existenciade una válvula de liberación que permiterespiración espontánea durante todo el ciclorespiratorio

La estrategia ventilatoria con este modo deVM consiste en mantener un tiempo largo dePH y un tiempo corto de PL

Lo que diferencia esta modalidad respecto a laCP con relación I:E invertida, es la existenciade una válvula de liberación que permiterespiración espontánea durante todo el ciclorespiratorio

• El objetivo de esta modalidad ventilatoria es laAPERTURA ALVEOLAR, manteniendo y maximizandomaniobras de reclutamiento durante todo el ciclorespiratorio

• Se intenta mantener una P por encima de la presiónde cierre de los alveolos reclutables

• Esto se consigue manteniendo todo el ciclorespiratorio por encima del punto inferior deinflexión de la curva Presión ‐ Volumen

VENTAJAS DEL APRV

• El mantenimiento de la PH durante varios segundos(TH ), favorece el reclutamiento y por tanto laoxigenación, mientras que el corto periodo de TL essuficiente para permitir la eliminación de CO2, sinprovocar el colapso alveolar, ya que es tan breve quelos compartimentos alveolares de lento vaciado, alfinal de la espiración permanecen expandidosgenerando PEEP intrínseca

VENTAJAS DEL APRV

• El mantenimiento de la respiración espontánea,presenta beneficios en cuanto a la mejora de laventilación de las zonas pulmonares mas posterioresque dependen de la contractura diafragmática.

• Al mismo tiempo favorece la buena adaptación delpaciente que requiere menor sedación e inclusoevitamos la necesidad de relajación.

VENTAJAS DEL APRV• El reclutamiento alveolar mejora la relaciónV/Q, el shunt intrapulmonar así como laoxigenación arterial

• La mejora de la oxigenación ocurre gracias alreclutamiento de zonas previamente noventiladas, así como con una mejora de lacompliance. Ambas cosas ocurren de formagradual y a lo largo de un periodo como mínimode 24h

Como aplicar la APRV

PH: P plateau

TH: 4 ‐ 6 seg

TL: 0.6‐0.8 

(T‐PEFR)

PL: 0

FiO2: 100%

Ps 

• El soporte ventilatorio con APRV viene determinado por la duración y el nivel de las 2 presiones programadas

• El Vt generado dependerá básicamente de la compliance y de la diferencia de presión que hayamos marcado entre la PH y la PL

Si persiste la hipoxemia‐ Incrementar FiO2

‐ Incrementar TH

‐ Incrementar PH max 35

‐ Ajustar TL para alcanzar T‐PEFR>50%

Si persiste hipercapnia‐ Asegurar que el paciente mantiene respiración espontánea

‐ Incrementar TL

‐ Incrementar PH  para incrementar VM

Retirada del APRV

• Disminuir PH y aumentar TH de formaprogresiva. De manera que el número derespiraciones por liberación disminuyan y seincrementen las respiraciones espontáneas.Cuando el 75% del VM sea espontáneo

• Podemos pasar a Ps cuando alcanzamos unaPH< 20 un TH > 6 y una FiO2 < 40

Contraindicaciones APRV

• Pacientes que no mantengan espontánea

• Pacientes con un severo componenteobstructivo (asma y EPOC grave)

• Existencia de fístula broncopleural

• Hipertensión endocraneal (valorar según PIC)

Práctica clínica• Paciente de 68a.

• AP: Obesidad mórbida, HTA, DM, Miocardiopatía hipertróficacon FE conservada, Insuficiencia renal crónica (Cr 1.9)

• EA: Ingresa de forma programada para endarterectomíacarotídea. Al finalizar la cirugía,tras la administración deprotamina, presenta shock anafiláctico con hipotensión ybroncoespasmo severo. Tras la resolución del cuadro setraslada a UCI.

• Evolución en UCI: Normalización hemodinámica, mejoría de laIRC agudizada con recuperación de diuresis.

Evolución respiratoria:

Tras la mejora del broncoespasmo inicial con ttºbroncodilatador y corticoides. Persiste shunt importante,requiriendo CMVa con FiO2 0.7 y PEEP 15.

Tras 7 dias de ttº, sedado y relajado, se inicia ttº corticoideo yse realiza traqueostomía.

Se optimiza ttº antibiótico, hasta conseguir negativizaciónmicrobiológica.

Después de 22d de ingreso:

FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)

Después de 22d de ingreso:

FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)

GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37)

Después de 22d de ingreso:

FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)

GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37)

Hemodinámicamente estable, con diuresis conservada.

Después de 22d de ingreso:

FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)

GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37)

Hemodinámicamente estable, con diuresis conservada.

Rx de tórax:

Iniciamos APRV:

FiO2 0.9

PH: 32

PL: 5

I:E 5:1

STOP relajante musc y descenso de sedación

Iniciamos APRV:

FiO2 0.9

PH: 32

PL: 5

I:E 5: 1

A las 4h:

GSA pH 7.35 pCO2 40 pO2 135

A las 24h:

FiO2 0.5

pH 7.33 pCO2 42 pO2 164

PROTOCOLOPRELIMINAR

APRV

Pacientes con ADRS/ALI según los criterios del ARDSNet:

PaO2/FiO2 < 300

Infiltrados bilaterales

No evidencia clínica de fallo cardiaco

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Estudio prospectivo, aleatorizado

Incluimos 10 pacientes

Estudio prospectivo, randomizado

Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:

– 1º APRV durante 8h

– 2º CP durante 8h

Estudio prospectivo, randomizado

Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:

– 1º APRV durante 8h

– 2º CP durante 8h

Grupo 2:‐ 1º CP durante 8h‐ 2º APRV durante 8h

Estudio prospectivo, randomizado

Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:

– 1º APRV durante 8h

– 2º CP durante 8h

APRV: CP:PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)PL: 5 PI (Plateau 30-32)TH/TL: 5/1 FR: 12-16Ps: ( )

Estudio prospectivo, randomizado

Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:

– 1º APRV durante 8h

– 2º CP durante 8h

APRV: CP:PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)PL: 5 PI (Plateau 30-32)TH/TL: 5/1 FR: 12-16Ps: ( )

Estudio prospectivo, randomizado

Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:

– 1º APRV durante 8h

– 2º CP durante 8h

APRV: CP:PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)PL: 5 PI (Plateau 30-32)TH/TL: 5/1 FR: 12-16Ps: ( )

Estudio prospectivo, randomizado

Incluimos 10 pacientes

Grupo 2:‐ 1º CP durante 8h‐ 2º APRV durante 8h

CP: APRV:PEEP: (ARDSnet) PH: 30-32PI (Plateau 30-32) PL: 5FR: 12-16 TH/TL: 5/1

Ps: ( )

Estudio prospectivo, randomizado

Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:

– 1º APRV durante 8h

– 2º CP durante 8h

APRV: CP:PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)PL: 5 PI (Plateau 30-32)TH/TL: 5/1 FR: 12-16Ps: ( )

Grupo 2:

‐ 1º CP durante 8h ‐ 2º APRV durante 8h

CP: APRV:PEEP: (ARDSnet) PH: 30-32PI (Plateau 30-32) PL: 5

FR: 12-16 TH/TL: 5/1Ps: ( )

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Basal 8h APRV 8h CP

Grupo 1PAFI

0

50

100

150

200

250

Basal 8h CP  8h APRV

Grupo 2PAFI

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

APRV - CP CP - APRV

PAFI

050

100150200250300350400450500

Basal 8h APRV 8h CP

0

50

100

150

200

250

Basal 8h CP 8h APRV

- No podemos ser concluyentes

-Existen indicios que el APRV es una buena modalidadde reclutamiento

- Necesitamos un estudio randomizado y con mayornúmero de pacientes