apport de la tep-tdm au 18-fdg dans la prise en charge du cancer du col de l’uterus
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APPORT DE LA TEP-TDM AU APPORT DE LA TEP-TDM AU 18-FDG DANS LA PRISE EN 18-FDG DANS LA PRISE EN
CHARGE DU CANCER DU COL CHARGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS.DE L’UTERUS.
EnjeuxEnjeux
Evaluation plus précise de l’extension de Evaluation plus précise de l’extension de la maladie : N? M?la maladie : N? M?
Après RC, chirurgie? Pelvienne et LAo?Après RC, chirurgie? Pelvienne et LAo?
Récidives fréquentes :Récidives fréquentes :Bilan d’extension peu performant?Bilan d’extension peu performant?Traitements mal adaptés ?Traitements mal adaptés ?
Rappel: ÉpidémiologieRappel: Épidémiologiedeuxième cancer le plus fréquent chez la deuxième cancer le plus fréquent chez la
femme avec près de 500 000 nouveaux femme avec près de 500 000 nouveaux cas estimés en 2005 dans le mondecas estimés en 2005 dans le monde
dixième cancer chez la femme en Francedixième cancer chez la femme en FranceLe taux d’incidence du cancer de l’utérus Le taux d’incidence du cancer de l’utérus
n’a cessé de diminuer entre 1980 et 2005 n’a cessé de diminuer entre 1980 et 2005 cette décroissance a tendance à se cette décroissance a tendance à se
ralentir ralentir
Facteurs de risqueFacteurs de risque
papillomavirus humains papillomavirus humains
contraceptifs oraux, le tabagisme, l’existence contraceptifs oraux, le tabagisme, l’existence d’autres IST (notamment HSV2 et d’autres IST (notamment HSV2 et C.trachomatisC.trachomatis) ) ou d’un déficit immunitaire acquis (VIH, ou d’un déficit immunitaire acquis (VIH, transplantation d’organe).transplantation d’organe).
facteurs nutritionnels facteurs nutritionnels
facteurs génétiquesfacteurs génétiques
AnatomopathologieAnatomopathologie85% de carcinomes épidermoïdes85% de carcinomes épidermoïdes5 à 25% d’adénocarcinomes5 à 25% d’adénocarcinomes
Histoire naturelleHistoire naturelleAge moyen du diagnostic : 54 ansAge moyen du diagnostic : 54 ansLymphophile initialementLymphophile initialementHématogène tardifHématogène tardif33% présentent une récurrence 33% présentent une récurrence
TraitementTraitementRepose sur une exérèse chirurgicale dans Repose sur une exérèse chirurgicale dans
les stades IA1 ou après lymphadénectomie les stades IA1 ou après lymphadénectomie pelvienne négative dans les stadespelvienne négative dans les stades IA2-IB1
Si atteinte ganglionnaire : RC et chirurgieSi atteinte ganglionnaire : RC et chirurgie
Stades IB2, IIA-IIB, III, IVAStades IB2, IIA-IIB, III, IVA : RC et chirurgie : RC et chirurgie
D’après les SOR de la FNCLCCD’après les SOR de la FNCLCC
cancer du col utérin : cancer du col utérin :
en option dans l’évaluation du statut ganglionnaire en option dans l’évaluation du statut ganglionnaire initialinitial
en cours d’évaluation dans la recherche de en cours d’évaluation dans la recherche de maladie résiduelle en fin de traitementmaladie résiduelle en fin de traitement
en option dans la récidive avérée pour décider de en option dans la récidive avérée pour décider de la stratégie thérapeutiquela stratégie thérapeutique
en évaluation dans la recherche de récidiveen évaluation dans la recherche de récidive
Causes d’erreursCauses d’erreurs Les faux-négatifs :Les faux-négatifs :
La résolution spatiale de 5 à 6 mmLa résolution spatiale de 5 à 6 mmBelhocine (2006)Belhocine (2006)
Préparation non optimale:Préparation non optimale:Hyperglycémie post prandiale:Hyperglycémie post prandiale:
Concurrence FDG/GlucoseConcurrence FDG/Glucose Baisse de la sensibilitéBaisse de la sensibilité
Hyperinsulinisme:Hyperinsulinisme: Captation du FDG par les cellules musculairesCaptation du FDG par les cellules musculaires
Repos:Repos: Eviter la consommation de glucose par les cellules musculairesEviter la consommation de glucose par les cellules musculaires
Les faux-positifsLes faux-positifs
Elimination du radiotraceur:Elimination du radiotraceur: les tractus urinaire et digestifles tractus urinaire et digestif
Circonstances physiologiques :Circonstances physiologiques : vaisseaux, la graisse brune mais aussi au niveau des vaisseaux, la graisse brune mais aussi au niveau des
ovaires en période ovulatoire ou de l’endomètre en période ovaires en période ovulatoire ou de l’endomètre en période menstruelle.menstruelle.
Pathologique non tumorales :Pathologique non tumorales : Atteinte inflammatoire ou infectieuseAtteinte inflammatoire ou infectieuse Importance de la recherche de fistuleImportance de la recherche de fistule
Revue de la littératureRevue de la littérature
1- Bilan pré-thérapeutique1- Bilan pré-thérapeutique
Stadification de la tumeur primitiveStadification de la tumeur primitive
La littérature actuelle donne une place primordiale à l’IRM (FIGO)La littérature actuelle donne une place primordiale à l’IRM (FIGO)I Thomasson Naggara (2006)I Thomasson Naggara (2006)
Excellente sensibilité (97%) de la TEP dans plusieurs études Excellente sensibilité (97%) de la TEP dans plusieurs études mais :mais :
Evaluation du volume tumoral difficileEvaluation du volume tumoral difficile Envahissement paramétrial non détectableEnvahissement paramétrial non détectable
Park (2000) Belhocine (2004) Park (2000) Belhocine (2004) Narayan (2001)Narayan (2001)
Evaluation de l’atteinte ganglionnaireEvaluation de l’atteinte ganglionnaire Primordiale (facteur pronostique et decision thérapeutique)Primordiale (facteur pronostique et decision thérapeutique)
Dans les petits stades:Dans les petits stades: 4 études prospectives avec corrélation histologique portant sur 4 études prospectives avec corrélation histologique portant sur
un total de 112 patientes obtiennent des résultats un total de 112 patientes obtiennent des résultats comparables et montrent que la TEP-FDG est plus comparables et montrent que la TEP-FDG est plus performante que la TDM et l’IRM pour le bilan d’extension performante que la TDM et l’IRM pour le bilan d’extension ganglionnaire pelvien et latéro-aortique ganglionnaire pelvien et latéro-aortique Narayan (2001), Reinhardt (2001), Narayan (2001), Reinhardt (2001), Rose (1999), Sun (2001)Rose (1999), Sun (2001)
Information métabolique indépendante de la taille des Information métabolique indépendante de la taille des ganglions avec sensibilité supérieure à l’IRM, malgré quelques ganglions avec sensibilité supérieure à l’IRM, malgré quelques faux négatifs pour les sites de faibles volumes.faux négatifs pour les sites de faibles volumes. Narayan (2001),Narayan (2001), Kuhnel (2001)Kuhnel (2001)
Dans les gros stades (≥IB2)Dans les gros stades (≥IB2)
Fréquence des envahissements lombo-aortiquesFréquence des envahissements lombo-aortiquesLagasse (1980)Lagasse (1980)
Peu d’études avec corrélation anatomopathologiquePeu d’études avec corrélation anatomopathologique Sensibilité reste supérieure à l’IRM et au TDMSensibilité reste supérieure à l’IRM et au TDM
Choi (2006)Choi (2006)
Plusieurs études tendent à montrer que la TEP pourrait remplacer le Plusieurs études tendent à montrer que la TEP pourrait remplacer le curage ganglionnaire ?curage ganglionnaire ?
Grisby (2001), Grisby (2001), Lai (2003, 2004)Lai (2003, 2004)
Meta-analyse de CHOIMeta-analyse de CHOIFévrier 2010Février 2010
41 études 41 études Comparaison TDM/IRM et TEP/TDMComparaison TDM/IRM et TEP/TDMEvaluation de l’atteinte ganglionnaireEvaluation de l’atteinte ganglionnaireConfrontation histologiqueConfrontation histologique
Sensibilité SpécificitéTDM 50 92
IRM 56 91
PET ou PET/CT 82 95
Valeur pronostique de la TEP-TDMValeur pronostique de la TEP-TDM
SUVmaxSUVmaxChute de la survie sans récurrence à 5 ansChute de la survie sans récurrence à 5 ans
Yeh (2002), Kidd Yeh (2002), Kidd (2007)(2007)
Extension à distance:Extension à distance:
Exploration abdominale et thoracique systématique Exploration abdominale et thoracique systématique par IRM ou tomodensitométrie à partir du stade IB.par IRM ou tomodensitométrie à partir du stade IB.
Yen et al. en 2006 mettent en évidence une Yen et al. en 2006 mettent en évidence une sensibilité et une spécificité de 93 et 99% pour la TEP sensibilité et une spécificité de 93 et 99% pour la TEP contre 71 et 98% pour l’IRM contre 71 et 98% pour l’IRM
Lai et al. en 2004 retrouvent une sensibilité de 92% Lai et al. en 2004 retrouvent une sensibilité de 92% pour la TEP contre 60% pour l’IRM. pour la TEP contre 60% pour l’IRM.
Bilan post-thérapeutiqueBilan post-thérapeutique
Une étude a montré que les patients sans lésion résiduelle retrouvée sur Une étude a montré que les patients sans lésion résiduelle retrouvée sur la TEP post thérapeutique ont 83% de survie sans récurrence à 5 ans. la TEP post thérapeutique ont 83% de survie sans récurrence à 5 ans. Par contre la SSR à 5 ans est de 0% s’il persistait une fixation résiduelle Par contre la SSR à 5 ans est de 0% s’il persistait une fixation résiduelle Lin (2006)Lin (2006)
Grisby et al. retouvent une SSR de 80% en l’absence de fixation Grisby et al. retouvent une SSR de 80% en l’absence de fixation résiduelle, 32% s’il existe une fixation résiduelle et 0% résiduelle, 32% s’il existe une fixation résiduelle et 0% lorsqu’apparaissent de nouvelles fixations.lorsqu’apparaissent de nouvelles fixations.Grisby (2004)Grisby (2004)
Concordant avec l’étude de Schwarz Concordant avec l’étude de Schwarz Schwarz (2007) Schwarz (2007)
Suspicion de récurrenceSuspicion de récurrence IRM : examen de référenceIRM : examen de référence
ne permet qu’une évaluation locale.ne permet qu’une évaluation locale.
30% des récurrences du cancer du col se font à distance ou par une combinaison 30% des récurrences du cancer du col se font à distance ou par une combinaison de métastases distantes et locales de métastases distantes et locales Unger (2004), Chung (2007)Unger (2004), Chung (2007)
La TEP performante dans la détection des récurrences chez des patientes ne La TEP performante dans la détection des récurrences chez des patientes ne présentant pas de signe de reprise évolutive avec une sensibilité de 90% et une présentant pas de signe de reprise évolutive avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 76%.spécificité de 76%. Ryu (2003)Ryu (2003)
Plus de 30% de récurrence chez des patientes asymptomatiques. Plus de 30% de récurrence chez des patientes asymptomatiques. Unger Unger (2007)(2007)
Meilleure sensibilité de la TEP dans la détection des lésions ganglionnaires (77% vs Meilleure sensibilité de la TEP dans la détection des lésions ganglionnaires (77% vs 45,5% ; p=0,043) et viscérales à distance (66,7% contre 26,7% ; p=0,028) mais non 45,5% ; p=0,043) et viscérales à distance (66,7% contre 26,7% ; p=0,028) mais non dans la détection de récurrence localedans la détection de récurrence locale
Notre expérience à LimogesNotre expérience à Limoges
En marge d’un PHRCEn marge d’un PHRC
Uniquement avec la TEP/TDMUniquement avec la TEP/TDM
Plus de 50 patientesPlus de 50 patientes
Confrontation de l’imagerie aux résultats Confrontation de l’imagerie aux résultats anatomopathologiquesanatomopathologiques
Détection de la lésion primitiveDétection de la lésion primitive
Bonne concordance TEP/IRMBonne concordance TEP/IRMSensibilité TEP diminué dans les petits Sensibilité TEP diminué dans les petits
stades (IA et IIA)stades (IA et IIA)Pas de possibilité d’étude de Pas de possibilité d’étude de
l’envahissement des paramètresl’envahissement des paramètresExcellente concordance dans l’étude de Excellente concordance dans l’étude de
l’envahissement vésical et rectall’envahissement vésical et rectalDifficulté d’individualiser l’atteinte vaginaleDifficulté d’individualiser l’atteinte vaginale
Carcinome épidermoïde de stade 1a chez une patiente n’ayant pas bénéficié de conisation préalable. L’intervalle entre les 2 examens était de 1 jour et l’analyse de la pièce opératoire retrouve un carcinome épidermoïde micro-invasif du col infiltrant sur 4.1 mm
Envahissement ganglionnaire Envahissement ganglionnaire pré-thérapeutiquepré-thérapeutique
Pas de réelle différence significative entre Pas de réelle différence significative entre TEP et IRMTEP et IRM
Mais complémentarité TEP et IRM qui Mais complémentarité TEP et IRM qui améliore les performancesaméliore les performances
Présence de faux positifs et faux négatifsPrésence de faux positifs et faux négatifs
Faux PositifsFaux Positifs
Persistance du ganglion Inter Aortico-cave après curage
Même ganglion en IRM lors du bilan pré-thérapeutique
Faux positifs:Faux positifs:
Ganglion hypermétabolique iliaque externe gauche
Ci-dessous: Coupes TDM avant et après traitement semblant retrouver un reliquat ganglionnaire.
Ci-dessus: analyse quantitative de ganglion iliaque externe gauche
Faux négatifs:Faux négatifs:Les FN en TEP sont en rapport avec un Les FN en TEP sont en rapport avec un
envahissement microscopique sans rupture envahissement microscopique sans rupture capsulaire.capsulaire.
Ci-contre :formation ganglionnaire supra centimétrique, nécrotique, non hypermétabolique présentant des micro-métastases
Ci-dessous:Même ganglion en IRM de diffusion
Ci-dessus:Ganglion iliaque externe gauche positif en IRM en pondération T2
Patientes Métastatiques d’embléePatientes Métastatiques d’emblée
Fréquence non négligeable (Gg sus diaphragmatique, et Fréquence non négligeable (Gg sus diaphragmatique, et atteinte viscérale)atteinte viscérale)
Certains stade IIBCertains stade IIB
Des patientes avec une atteinte iliaque primitive Des patientes avec une atteinte iliaque primitive uniquementuniquement
Mise en évidence de multiples atteintes à distance non Mise en évidence de multiples atteintes à distance non retrouvées au TDM.retrouvées au TDM.
Pathologies intercurrentesPathologies intercurrentes
Presque 10% des patientes.Presque 10% des patientes.
foyers hypermétaboliques thyroïdiensfoyers hypermétaboliques thyroïdiens
foyers hypermétaboliques pulmonaires foyers hypermétaboliques pulmonaires
foyer hypermétabolique amygdalienfoyer hypermétabolique amygdalien
Evaluation post-thérapeutiqueEvaluation post-thérapeutique Recherche de lésion résiduelle:Recherche de lésion résiduelle:
Valeur pronostique de l’IRM et de la TEP post-Valeur pronostique de l’IRM et de la TEP post-thérapeutiquethérapeutique
La SUVmax apparaît comme un excellent facteur La SUVmax apparaît comme un excellent facteur prédictif de Survie Sans Maladie (SSM) prédictif de Survie Sans Maladie (SSM)
Progression de la maladie
SUVmax > 4,3 87,5%
SUVmax < 4,3 12,5%
Evaluation ganglionnaire post-Evaluation ganglionnaire post-thérapeutiquethérapeutique
Peu de faux positifs ou négatifsPeu de faux positifs ou négatifsLe test non paramétrique Kappa de Cohen Le test non paramétrique Kappa de Cohen
suggère une complémentarité de la TEP et de suggère une complémentarité de la TEP et de l’IRM avec une amélioration des l’IRM avec une amélioration des performances : Sensibilité (75%) Spécificité performances : Sensibilité (75%) Spécificité (100%)(100%)
Faux positifs :Faux positifs :1 FP de la TEP correspondant à un FP de l’IRM.1 FP de la TEP correspondant à un FP de l’IRM.Le curage pelvien a cependant été incomplet Le curage pelvien a cependant été incomplet
chez cette patiente.chez cette patiente.Probable FN du curage ganglionnaire.Probable FN du curage ganglionnaire.
Faux négatifs:Faux négatifs:1 seul en TEP correspondant à des îlots 1 seul en TEP correspondant à des îlots
tumoraux résiduels au sein d’un ganglion tumoraux résiduels au sein d’un ganglion nécrotique.nécrotique.
Mais peu de patientesMais peu de patientes
Suspicion de récurrenceSuspicion de récurrence
Récurrences à 30 mois environRécurrences à 30 mois environ
Fréquence élevéeFréquence élevée
On retrouve des stades initiaux de Ia à IV avec On retrouve des stades initiaux de Ia à IV avec une majorité de stade IIb (42%) et seulement une majorité de stade IIb (42%) et seulement 17% de petits stades (Ia à Ib1).17% de petits stades (Ia à Ib1).
Au totalAu totalTT=IRM=IRMNN=TEP Lao>pelvien=TEP Lao>pelvienMM=TEP=TEP
Récurrence : Intérêt de la TEPRécurrence : Intérêt de la TEP
Complémentarité TEP et IRMComplémentarité TEP et IRM
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