atpl fcl040 performance humaine et limitations

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ATPL FCL040Performance humaine et limitations

Partie 4Partie 4

GESTION DES RESSOURCES GESTION DES RESSOURCES DE L’EQUIPAGEDE L’EQUIPAGE

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CRM

• L’équipage• Le leadership• La communication• Les automatismes• La représentation de la situation• La décision

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De la foule à l’équipage

• Foule• Bande

• Groupe• Équipage

• Un équipage est un groupe structuré hiérarchiquement et travaillant en commun

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Pourquoi un équipage?

•partager le travail

•diminuer la charge de travail

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Avantages d’un équipage

• Niveau de performance de l’équipage supérieur à celui des individus.

• Meilleure répartition des tâches et optimisation des ressources humaines disponibles.

• Niveau de sécurité plus élevé.

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Les ennemis de l ’équipage

• Le pouvoir à prendre est toujours pris

• Les comportements différents irritent

• L’excès d’autorité est perçu comme une agression

• La forme de la communication prime sur le fond

• Les souvenirs interfèrent dans la perception du présent (effet de halo)

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• Étude de cas:• Perte de contrôle au décollage

•Trident 3•Londres Heathrow•18 juin 1972

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L’individu: ennemi de l’équipage

• La personnalité• Les attitudes

• Attitudes dangereuses

• L’affirmation de soi• Gradient d’autorité

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Personnalité

• La personnalité:• est propre à chaque individu• est perçue comme une unité• résulte d’un certains nombre de facteurs:

• L’hérédité• Le milieu d’origine• L’éducation reçue• L’expérience passée

• ne peut pas être modifiée

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Attitudes

• Les attitudes:• sont des dispositions mentales et

neurologiques• sont issues de l’expérience • exercent une influence sur les réactions

de l’individu (pressions externes)• sont modulables par l ’apprentissage

qui peut les orienter vers des comportements moins naturels

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• Jeu:• Êtes vous plutôt relationnel ou tâche

orienté ?• Test extrait d’un cours CRM• But : déterminer son trait de caractère

dominant en équipage

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Matrice relationnel - tâche

• 2 attitudes sont essentielles pour la gestion d’un cockpit:• l’intérêt porté aux

autre• l’envie de bien

exécuter les tâches complexes

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5 attitudes dangereuses

• Anti-autorité• Impulsivité• Invulnérabilité• Machisme• Résignation

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• Jeu:• Inventaire des attitudes

• test extrait d’un cours CRM• But : déterminer le trait de caractère

dominant en situation d’urgence

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L’anti-autorité

• Attitude observée :• Ne me dites pas ce que je dois faire! Les

lois et les règles sont pour les autres pas pour moi!

• Action correctrice :• Suivez les règles, elles sont

généralement bien faites (manuel constructeur, SOP, réglementation aérienne)

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• Attitude observée :• Je dois faire quelque chose! Vite!! Je

dois agir tout de suite, à tout prix, je n’ai pas le temps!

• Action correctrice :• Stop! Pas si vite. Réfléchissons d’abord!

L’impulsivité

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L’invulnérabilité

• Attitude observée :• Cela ne m’arrivera pas!• Le syndrome du Titanic :

• « I’m the king of world »

• Action correctrice :• Les accidents n’arrivent pas qu’aux

autres• « king of the world » peut être mais

maintenant tu nages...

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Le machisme

• Attitude observée :• Je vais te montrer que je peux y arriver

• Cette attitude est fréquente chez les pilotes qui ont besoin de prouver leur valeur

• Action correctrice :• Parier et prendre des risques aggrave la

situation et est stupide

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La résignation

• Syndrome de Caliméro• Attitude observée :

• Je n’ai pas de chance. Il n’y a plus rien à faire, à quoi bon?

• Action correctrice :• Ne pas baisser les bras• Il y a toujours une solution• On peut toujours faire la différence

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L’affirmation de soi

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Attitude de type « adulte »

• On qualifie l’adulte sous 2 angles :• Tourné vers l ’extérieur

• Il analyse et interroge son environnement

• Tourné vers l’intérieur• Il est à l’écoute de son propre parent et de

son propre enfant

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La pyramide des besoins de Maaslow

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Gradient d’autorité

• L’autorité du CDB est indispensable à la bonne organisation du cockpit

• Elle permet d’harmoniser et d’orienter les conduites de chacun vers la bonne réalisation du vol

• Le gradient d’autorité doit toujours s’établir en faveur du CDB mais son importance doit dépendre du contexte

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3 types de cockpit

• Autoritaire• Laisser faire• Ego centré

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• Quel est le bon cockpit ?

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• Étude de cas:• Incursion sur la piste et collision au sol

• Northwest 299 et 1482• DC9 et B727• Detroit• 3 décembre 1990

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• Quelles peuvent être les qualités d’un bon leader ?

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Synergie

• Concept :• 1+1>2

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Délégation et confiance

• La délégation est la clef du leadership pour :• répartir les tâches• transmettre un savoir• rompre la monotonie

• Elle a pour corollaire la confiance

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Attitudes de support

• Une fusée à 4 étages• stade réactif• stade informatif• stade suggestif• stade critique

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Stade réactif

• On reste au stade de l’exécution des ordres

• Communication peu efficace qui impose au CDB d’observer, analyser et décider seul

Volets 15Volets 15

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Stade informatif

• Communication franche des informations au CDB mais sans commentaire

• Le CDB doit trouver seul une solution

La piste est mouillée

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Stade suggestif

• Transmission de l’information au CDB et suggestion d’une action

• Le CDB peut décider en comparant avec son point de vue

Piste mouillée…Autobrake ?

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Stade critique

• L’OPL va critiquer ouvertement les positions du CDB

• Ce stade peut être générateur de conflit et amener une inversion du gradient d’autorité

Virage à droite!Mets ta fiche à

l ’endroit!La vitesse!

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• Vidéo n°8

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"Ladies and gentlemen, thank you for choosing to fly with Mandarin Airlines. As we taxi out to the runway please make

yourself comfortable..… and for those of you sitting on the right side of the plane..… please ignore our other….. um…..

airliner."

Communiquer est parfois difficile

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•Communication et CRM

•Principes de communication

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La communication : clé du CRM

• C’est grâce à la communication C’est grâce à la communication que les ressources peuvent être que les ressources peuvent être géréesgérées

• Elle est donc à la base du CRM.Elle est donc à la base du CRM.

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avion

pilote pilote

PNC

ATCOPS

Communiquer = transférer une information

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Différents niveaux de communication

• Communication verticale• relie le cockpit à sa

hiérarchie, au constructeur, à la compagnie

• communication à moyen terme

• Communication horizontale• relie le cockpit à

l’environnement• communication à court

terme

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Différents modes de communication

• L ’écrit• Le verbe• Le geste• Le regard

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L ’importance du contexte

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5 principes pour une communication efficace

• Savoir poser les questions • Savoir défendre son point de vue• Savoir écouter• Savoir résoudre les conflits• Savoir critiquer

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?

??

?

Savoir poser les questions

• rechercher l’information pour se forger un point de vue

• Ne jamais rester sur un doute

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Savoir défendre son point de vue

• Exprimer l’information

• Tenir sa position jusqu’à ce que les faits et non l’autorité nous aient convaincus

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• Étude de cas:• Accident de Portland

• DC8• « Panne d’essence » en vol• 28 décembre 1978

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Savoir écouter

• L’absence d’écoute est une cause de rupture du CRM

• L’écoute consomme des ressources car elle requiert de l’attention• Elle nécessite un

collationnement

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Le bon récepteur

• pose des questions

• reformule les questions

• regarde son interlocuteur• celui ci est

valorisé

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Le mauvais récepteur

• ne s’intéresse qu’à sa vision des choses• prend toujours le contre-pied

• on se fait l’avocat du diable

• détourne le débat• on porte la discussion sur un autre terrain

• ne prête pas attention à la présence de l’autre

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4 règles d’or pour devenir un bon récepteur

• Être entendu et être compris• Être un bon récepteur s’apprend et

requiert un effort• Savoir recevoir l’information est vital• Une bonne réception facilite la

communication, élimine les barrières et prépare le terrain à une bonne communication en cas de danger

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Savoir résoudre les conflits

• Conséquence du principe n°2• Bon conflit:

• problème dans le cockpit

• Mauvais conflit:• problème hors du cockpit

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Du conflit destructif au conflit constructif

• Un conflit bien résolu débouche sur :• le respect de l ’autre,• la création de

nouvelles solutions• la satisfaction d ’une

réussite• le renfort de

l ’équipage et de son efficacité

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Le rôle du commandant de bord

• Il appartient au commandant de bord de résoudre les conflits.

• 4 règles permettent d ’arriver à une résolution de conflit efficace.

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4 règles essentielles pour résoudre les conflits

• Écouter• principe n°3

• Se recentrer sur l’action• Traiter TOUT le conflit• Être capable d’expliquer sa position

• principe n°2

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Opinion

Information

Feed-back Analyse

Savoir critiquer

• Personne n’est parfait

• Il faut s’attendre à être critiqué• Savoir

recevoir la critique est aussi important que de savoir la formuler

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Défendre son point de vueQuestionner

Décider et agir

Résoudre les conflits

Écouter

Critiquer

La communication : une boucle CRM

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• Jeu:• L’amiral et ses sous marins

• test extrait d ’un CRM compagnie• But : prendre conscience de la difficulté à

communiquer

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• Vidéo n°6

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Les automatismes

• Définitions• Les modes automatiques• Avantages• Inconvénients

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Automate et automatisme

• Automate :• système programmé pour effectuer des

opérations automatiquement que l’équipage ne doit pas déconnecter en situation normale

• Automatisme :• système destiné à être activé ou

désactivé par les pilotes selon leurs besoins et sous leur contrôle

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4 façons de définir les automatismes

• Remplacement des tâches manuelles• Présentation des informations sur des

écrans cathodiques• Utilisation d ’ordinateurs et calculateurs

embarqués • Utilisation de systèmes de surveillance et

d ’alerte.

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3 niveaux d’automatisation

• Du mode manuel au mode tout-automatique en passant par un compromis : le semi-automatique

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Le mode manuel

• La charge de travail peut être très importante en mode manuel

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Le mode « automatique »

• Le pilote est « exclu de la boucle »

• On pilote l’avion au travers des automatismes

• La charge de travail est basse

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Avantages de l’automatisation

• Amélioration des performances• guidage, précision, durée

• Amélioration des coûts d’exploitation• consommation, maintenance, équipage

• Fiabilité• souplesse et redondance

• Révolution des tableaux de bord• glass cockpit

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Inconvénients de l’automatisation

• Augmentation de la charge mentale• Reprise manuelle• Dégradation du pilotage• Laxisme• Ennui• Fausses alertes

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Augmentation de la charge mentale

• Logique opaque des ordinateurs

• Quantité des informations à intégrer

• Temps de programmation

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Problème de la reprise manuelle

• Quand le pilote est exclu de la boucle, il n ’est pas mentalement préparé à reprendre les commandes en cas de défaillance des automatismes.

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Dégradation des performances de pilotage

• Perte de « savoir » dû au PA

• Tendance à persister à utiliser un automatisme défaillant au lieu de le couper

Il y a 20 kt de travers

On est hors limites pour le PA pour l ’atterrissage!

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• Étude de cas :• Accident de Guam

• CFIT en approche VOR-DME• B747-300• Guam• 6 août 1997

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Laxisme

• Tendance à relâcher les efforts lors d’activité routinières

• Perception erronée de facilité et de routine due aux automatismes

Laisse faire le PAIl est OK jusqu’à

15 kt

Il y a 10 kt de travers!

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Ennui

• Risque d’hypovigilance lié aux automatismes

• Ennui = réponse à un manque de stimuli

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Fausses alertes

• Défiance des pilotes vis à vis des automatismes• tentation de

les débrancher

On est au niveau 310 eton passe les Alpes

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• Étude de cas :• Incident TCAS

• B747-400 BA et B747-200F KAL• Chine• 28 juin 1999

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• Vidéo n°10

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Compréhension de la situation et décision

• La compréhension de la situation est indispensable à la décision

• La décision peut donc être biaisée par une mauvaise compréhension voire une perte de la compréhension

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Deux niveaux de compréhension

• Compréhension à deux niveaux : • individuel

• Niveau de compréhension propre à chaque individu

• « global » ou équipage• Niveau de compréhension affecté par de

nombreux facteurs extérieurs

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Évolution du risque en fonction de la compréhension

• Situation• Difficulté dans le contexte dynamique d’un vol

de vouloir comprendre et maîtriser l ’ensemble des paramètres

• Attitude correctrice• La compréhension de la situation ne doit pas

mobiliser toutes les facultés cognitives de l ’équipage

• La compréhension de la situation représente néanmoins un gain sécuritaire important.

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• Citer ce qui vous semble être indicateur de la perte de compréhension de la situation

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Non réalisation de l’objectif

• Situation • Non réalisation des objectifs attendus

par rapport à des données techniques• Perte de contrôle de la situation

• Attitude correctrice• Garder à tout moment des objectifs de

performance

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Abandon des procédures

• Situation• Attitudes de travail non conformes à la

norme ou différentes de celle du groupe

• Attitude correctrice• Respecter les consignes compagnie • Appliquer les check lists

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Utilisations de procédures non officielles

• Situation• Configuration de vol non conforme aux

procédures diffusées et/ou au manuel technique

• Attitude correctrice• Respecter la procédure officielle et les

prescriptions du constructeur

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Non respect des limitations ou minima

• Situation• Minima et trajectoire non respectés• Mauvaise gestion des paramètres de vol

• Attitude correctrice• Se conformer dans tous les cas aux

procédures d ’approche diffusées et aux consignes définies par l ’exploitant.

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Personne ne pilote l’avion

• Situation• Responsabilité du vol non clairement établie• Manque de concertation de l ’équipage• Non suivi du mode de vol

• Attitude correctrice• Être précis et constant (donc « rigoureux »)

dans la répartition des tâches. Quelles que soient les circonstances, maintenir l ’attention et la vigilance.

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• Étude de cas :• Accident des Everglades

• CFIT• L1011• Everglades• 29 décembre 1972

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Personne ne regarde dehors

• Situation• Cockpit aveugle

• Attitude correctrice• S’assurer qu’un membre de l’équipage

maintient la surveillance extérieure, particulièrement à basse altitude et en VMC.

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Dégradation de la communication

• Situation• Absence de message.• Transmission erronée. Mauvaise réception.

• Attitude correctrice• Détection d’un besoin de communication par l’émetteur• L’information émise codifiée dans un langage approprié

et « contextuel ».• Le message passe par un « canal » qui peut soit le

renforcer, soit le distordre.• Le destinataire doit décoder l’information conformément

à l’intention de l’émetteur

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Ambiguïtés

• Situation• Ambiguïté née de l’indication erronée d’un

instrument.• Difficulté d’appréciation résultant de la non

concordance entre l’indication de l’instrument et la position de l’avion.

• Attitude correctrice• Augmenter les sources d’informations.• Croiser ou comparer les informations ainsi

obtenues pour en confirmer le contenu.

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Contradictions ou écarts non résolus

• Situation• Détection d’un écart entre deux situations.

Accumulation des écarts non résolus.

• Attitude correctrice• Résolution des difficultés dès leur

constatation• Confrontation des informations entre-elles

pour les valider et motiver les décisions

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Préoccupation ou distraction

• Situation• Trop grande attention accordée aux tâches en

cours d’exécution• Mauvais circuit visuel

• Attitude correctrice• Ne pas concentrer son attention sur une

seule action.• Rester en état de vigilance globale et sur

l ’ensemble des actions à effectuer.

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Mauvais pressentiment

• Situation• Installation du doute ou de mauvais

pressentiment dans un environnement connu.

• Difficulté de rationalisation de la situation

• Attitude correctriceLever systématiquement les doutes dès

qu’ils apparaissent.

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Jugement et décision

• Processus mental utilisé pour prendre des décisions• Résultat d’une analyse de

la situation en fonction :• De l’information• Du temps disponible• De son propre savoir

faire

• Basé sur :• les perceptions• la réflexion

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Jugement basé sur les perceptions

•Très utilisé par les pilotes•Consomme peu de

ressources•Facile à utiliser

•Risque d’erreur•Illusions sensorielles

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Jugement basé sur la réflexion

• Utilisé quand :•l’information n’est pas tangible•il y a plusieurs choix possibles•les risques liés sont difficiles à

évaluer•la décision peut être influencée par

des facteurs externes ou le stress

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Risque interne, risque externe

• Risque interne (dans le pilote) :• ne pas savoir• ne pas avoir le temps

• Risque externe (dans l’environnement) :• en rapport avec le danger réel

• Mauvaise météo• Pression temporelle

• De l’évaluation de ces 2 risques découlera une stratégie d’action

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Prise de risques

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Décalage du risque

• C’est la tendance pour un groupe à accepter un risque plus important qu’un individu seul accepterait…

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Modélisation du processus de décision (exemples)

• D : détecter• E : estimer• C : choisir• I : identifier• D : do (faire)• E : évaluer (le

résultat)

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• Étude de cas• United 232

• Le « bon » CRM, traitement d’une panne non prévue par le constructeur lors de la certification

• DC10• Sioux City

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• Vidéo n°7