bichectomia: aspectos relevantes e relato de caso...

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MoreiraJuniorR,PeraltaFS,MoreiraR,GontichoG,MáximoPM,SchermaAP.Bichectomia:aspectosrelevanteserelatodecasoclínico.ClipeOdonto.2018;9(1):37-43.

Bichectomia:aspectosrelevanteserelatodecasoclínico

Bichat’sballexcision:relevantaspectsandclinicalcasereport

RosenvaldoMoreiraJunior1FelipedaSilvaPeralta2

RoosenveltMoreira1GabrielaGonticho1

PrisciladeMacedoMáximo2AlexandrePradoScherma2

Correspondência: drrosenvaldo@institutorm.com.br

Submetido:08/09/2017Aceito:19/12/2017ResumoBichectomia ou Bichatectomia é um procedimento cirúrgico, intraoral, que consiste na ressecção parcial docorpo adiposo de Bichat (Bola de Bichat). A técnica cirúrgica é relativamente simples e rápida, mas podeapresentar complicaçõespós-operatórias complexas.Acirurgiapodeser realizadaporcirurgiões-dentistasoucirurgiões plásticos para fins funcionais e estéticos. Nos casos funcionais, o procedimento é realizado empacientes com volume de gordura aumentado na região damucosa jugal (Bola de Bichat), e que amordemfrequentemente, resultando em lesões traumáticas. Nos casos estéticos, o procedimento é realizado paramelhorar o contorno facial, afinar o rosto e promover harmonia facial. A Bola de Bichat é histologicamentesimilaràgorduraencontradaemoutraspartesdocorpo,contudo,essaestruturanãoéconsumidaemcasosdeemagrecimentocomoocorrecomagordura localizadaemoutrasregiões.Opresenteartigofazumrelatodecasoclínicodeprocedimentodebichectomiaempacientedosexo feminino, realizadopor cirurgião-dentista,comindicaçãofuncional.Osresultadosfuncionais,econsequentementeestéticosdesseprocedimento,podemser efetivamente observados após um período de 6 meses, quando o edema do tecido subcutâneo écompletamentereabsorvido.Palavras-chave:CirurgiaPlástica;Corpoadiposo;Bochecha;MucosaBucal.AbstractThepartialremovalofthecorpusadiposumbuccae,alsoknownasBichat’sfatpadorBichat’sball, isanintraoralsurgical procedure. The surgical technique is relatively straightforward, butmay present complex postoperativecomplications.Surgerycanbeperformedbyeitherdentalsurgeonsorplasticsurgeonsforfunctionalandaestheticpurposes.Infunctionalcases,theprocedureisperformedinpatientswithanincreasedfatvolume(Bichat'sball)inthe region of the jugal mucosa and is frequently bitten, resulting in traumatic injuries. In aesthetic cases, theprocedure isperformedto improvefacialcontoursandpromotefacialharmony.TheBichat’sball ishistologicallysimilartoadiposetissueinotherpartsofthebody,butisnotconsumedinthesamewaythatotheradiposetissueisconsumedduringweightloss.ThisarticlereportsaclinicalcaseofremovaloftheBichat’sballinafemalepatient,with functional indication, and performed by a dentist. The functional and therefore aesthetic results can beeffectivelyobservedafteraperiodofsixmonthswhensubcutaneoustissueedemaiscompletelyreabsorbed. Keywords:SurgeryPlastic;FatBody;Cheek;MouthMucosa._______________________ 1FaculdadeSeteLagoas-FACSETE,Goiânia,GO,Brasil.2UniversidadedeTaubaté-UNITAU,Taubaté,SP,Brasil.

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Introdução

Bichectomia ou Bichatectomia é um procedimento cirúrgico que tem como objetivo aressecçãoparcialdocorpoadiposodeBichat,ouseja,aremoçãodaboladeBichat,quecorrespondeaaproximadamente40%dovolumedessaestrutura[1].Oprocedimentogerareduçãonovolumedoterçomédioda face, o quepodemelhorar a condição funcional dospacientesoperados, alémdepromoverestéticafacial.OcorpoadiposodeBichatfoidescritoem1802porMarieFrançoisXavierBichat,anatomista,médicoebiólogo[2].

AboladeBichat éumamassaesféricadegordura, encapsuladaporuma fina camadadetecido conjuntivo, situada externamente aomúsculo bucinador e a frente damargemanterior domúsculomasseter [3]. JáocorpoadiposodeBichat,apresenta formapiramidaleseespalhapelasáreas massetérica, temporal superficial, temporal profunda, pterigomandibular, esfenopalatina eorbitalinferior[4].

Especialmenteproeminenteemrecém-nascidos,acredita-sequeessaestruturadesempenhealgumas funções, como por exemplo auxiliar na sucção durante a amamentação (impedindo ocolapso das bochechas), além de proteger estruturas neurovasculares da face [5]. Em adultos, ovolumedocorpoadiposobucalérelativamenteconsistente,persistindomesmoemcasosdeperdadepesoeperdadegordurasubcutânea[6].

A bichectomia pode ser indicada com finalidade estética e funcional. Nos casos debichectomiafuncional,oprocedimentoérealizadoempacientescomvolumeaumentadodegordura(bola de Bichat), que mordem frequentemente a região da mucosa jugal e causam lesõestraumáticascontínuasnessaregião.Noscasosestéticos,oprocedimentoérealizadonospacientesqueapresentamoterçomédiodafacemaisproeminentedoqueoossozigomático,conferindo-lhesumacircularidadefacialexcessivaeumaaparência infantilizada.Dessaforma,aexcisãodaboladeBichatpoderealçarocontornofacial,afinarorostodopacienteedefiniroscontornosfaciais[7].

Apesar de ser considerado um procedimento cirúrgico relativamente simples, algumascomplicaçõesdemaior complexidadee relacionadasaoprocedimentopodemocorrer, sendoelas:hemorragias, infecções faciais, lesão do ducto da glândula parótida e até mesmo paralisia facial.Além disso, podem ocorrer também complicações comumente relacionadas a qualquerprocedimentocirúrgico,comoedemaehematomas[7].

Atualmente, a técnica cirúrgica de bichectomia tem sido amplamente indicada para finsestéticos,tornando-seumatendênciamundial,principalmenteentreasmulheres.SegundodadosdaISAPS de 2015, o Brasil é o segundopaís quemais realiza cirurgias plásticas nomundo, perdendoapenasparaosEstadosUnidos[8].UmaresoluçãodoConselhoFederaldeMedicinaedoConselhoFederaldeOdontologiaestabelececritériosparaarealizaçãodoprocedimento[9].

O objetivo do presente estudo foi relatar um caso clínico de Bichectomia realizado porcirurgião-dentista com indicação funcional e discutir alguns aspectos importantes relacionados àtécnicacirúrgica.

Relatodocasoclínico

Pacientedogênerofeminino,27anos, leucoderma,gozandodeboasaúdegeral,procurou

atendimentoodontológiconoCursodeEspecializaçãoemImplantodontia(FACSETE)pararealização

deimplanteepróteseimplantossuportadanaregiãododente36.Aqueixaprincipaldapacienteera:

“mordomuitominhabochechadevidoàfaltadodenteinferior”.Apósrealizaçãodeexameclínicoe

anamnesedetalhada,constatou-seanecessidadederealizarimplanteunitárionaregiãoedêntulae

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bichectomia. Sendo assim, solicitou-se à paciente exame radiográfico, exames bioquímicos

(hemogramacompleto,coagulogramaeglicemiaemjejum)eultrassonografiadaregiãodaglândula

parótida,comopropósitodeavaliarovolumedasbolasdeBichat(Figura1).Naconsultaderetorno,

realizou-se protocolo fotográfico e medicamentoso pré-operatório (Azitromicina 500mg e

Prednisolona20mg),iniciandoumanoiteantesdoprocedimento.

Figura1:Ultrassonografiadeglândulaparótidamostrandoemdetalhesaregiãodebochechadireitaeesquerda

No momento da cirurgia foi realizada assepsia intraoral com solução de digluconato de

clorexidina a 0,12%, e extraoral com solução de clorexidina aquosa a 2%. Em seguida, foi realizada

anestesialocalsubperiostealcomoanestésicomepivacaínanaconcentraçãode2%(DFL,SP,Brasil)e

bloqueiodonervoalveolarposteriorsuperior,compequenoscomplementospróximosàregiãoda

incisão.

OacessoàboladeBichatfoirealizadoatravésdeuma incisãohorizontaldecercade1cm

com cabo de bisturi bard parker número 3 (Quinelato, São Paulo, Brasil) e lâmina de bisturi 15c

(Swann-Morton,Sheffield,Inglaterra),paralelaàsaídadoductodaglândulaparótida(Figura2).

Figura2-Incisãointraoralde1cmparalelaàsaídadoductodaglândulaparótida

Apósarealizaçãodaincisão,foirealizadadivulsãodoplanomuscularcomuminstrumento

deponta romba, Pinçado tipoKelly de 14mm (Quinelato, SãoPaulo, Brasil), atéobter o acesso a

cápsula de gordura e o posterior descolamento da bola de Bichat, com suaves movimentos

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rotacionaisesemtraçãoexcessiva.Lentamente,todaacápsuladegordurafoitracionadaatéasua

excisão(Figuras3e4).

Figura3- IníciodatraçãodasbolasdeBichat Figura4-DescolamentodaboladeBichatcompinçasKelly

Finalmente, o volume de gordura exteriorizado foi apreendido, pinçado na sua base e

excisadocomtesouradotipoÍrisde11,5cm(Quinelato,SãoPaulo,Brasil)(Figura5).

Figura5- ExcisãodaboladeBichatcomtesouraÍris

Comopropósitodegarantirasimetriafacialdapaciente,avaliou-seovolumeremovidodas

cápsulasdegorduradecada ladodaface,pormeiodeumabalançadeprecisão(Tangent,Xangai,

China)(Figura6).

Figura6- Pesagemdagorduracombalançadeprecisão

A síntese foi realizada compontos simplesdenóduploe com fiode suturaMonocryl4.0

reabsorvívelagulhado(Ethicon,SãoPaulo,Brasil)(Figura7).

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Figura7-Síntesecompontossimplesdenóduplo

Na fase de pós-operatório, a paciente manteve-se medicada com Azitromicina (500mg),

FeldeneSL(20mg)eDipironasódica(500mg/ml)porumperíododecincodias.Alémdisso,indicou-

se intensa crioterapia na região operada, durante os dois primeiros dias do pós-operatório. Uma

consultaderetornofoirealizadanoprimeirodiadopós-operatório,naqualapacientenãorelatou

sintomatologia dolorosa. Nesse momento, evidenciou-se apenas edema facial e a presença de

equimosetecidual.Realizou-setambémoacompanhamentopós-operatóriomensaldapacienteaté

osextomêsdarealizaçãodoprocedimento.

Seis meses após a realização do procedimento cirúrgico, a paciente relatou imensa

satisfaçãocomosresultadosobtidos,funcionaiseconsequentementeestéticos(Figuras8a,8be9a,

9b).

Figuras 8a e 8b- Fotos iniciais do perfil esquerdo e direito da paciente Figuras 9a e 9b- Fotos do acompanhamento clínico após 6 meses da bichectomia

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Discussão

Abichectomiaéumprocedimentorelativamentesimples,decurtaduração,realizadocomanestesia local em ambiente ambulatorial. Contudo, é importante que o mesmo seja realizadopreferencialmenteporprofissionaiscomexperiênciaemcirurgiafacial(cirurgiõesbucomaxilofaciais,cirurgiões plásticos ou craniomaxilofaciais). Além disso, cabe ao cirurgião responsável informar opacientearespeitodaexecuçãodoprocedimento,bemcomooseuriscopotencial,irreversibilidadedatécnicaepossíveiscomplicações,taiscomo:hemorragia,infecção,paralisiafacialelesãodoductodaglândulaparótida[7].

Podem ser submetidos a esseprocedimento cirúrgicopacientesmaioresdedezoito anos,aptosfisicamenteeconscientesdosreaisobjetivoseresultadosaseremalcançadoscomatécnica,além de estarem previamente orientados quanto aos cuidados pós-operatórios necessários [7].Contudo,oprocedimentodevesercontraindicadonosindivíduoscomafacealongadaefina,enosindivíduosdiagnosticadoscomquadroclínicodeobesidade[10].

Emrelaçãoaoscuidadospós-operatórios,éfundamentalarealizaçãodeintensacrioterapia[11,12]. A vasoconstrição capilar induzida pelo frio promove redução do fluxo sanguíneo e aconsequentediminuiçãodocalor,ruboretumordostecidostratados[11,12].Assim,quandoaplicadosobreolocal,ofrioterapêuticoatuacomomoduladordarespostainflamatória,reduzindooedemafacialprovocadopeloprocedimento.

A técnica cirúrgica consiste em acesso à bola de Bichat, que pode ser realizado em trêsregiõesdistintasdacavidadebucal.AboladeBichatestá localizadaabaixodoarcozigomático, seestendendoparaporçãoanteriordabochecha.Apósaincisão,realiza-seadivulsãoedissecaçãodosplanos anatômicos, de modo que se consiga acessar a bola de Bichat sem romper sua cápsulafibrosa. Em seguida, com movimentos delicados e circulares, deve-se tracioná-la e removê-la.Finalmente,aregiãooperadadeveserlimpaesuturada[6,7,10].

Nacomparaçãoentrefiosmultifilamentaresemonofilamentares,écomumobservarmelhorreação tecidual comfiosmonofilamentares,devidoamenor retençãodeplacabacteriana [13].Nopresente relato de caso clínico, optou-se pelo uso do fio monocryl (monofilamentado), quepossibilitou menor acúmulo bacteriano e melhor cicatrização tecidual. Além disso, o uso do fioreabsorvívelpromovemaiorconfortopós-operatórioaopaciente,alémdenãosefazernecessáriaasuaremoção.

A balança de alta precisão é um equipamento utilizado para mensurar a quantidade degordura excisada nos dois lados da face, auxiliando na obtenção da simetria facial eminimizandopossíveis erros irreversíveis durante o procedimento cirúrgico. Não há indicações formais para oenvio das amostras para exame anatomopatológico, a menos que algum aspecto macroscópicodiferentesejaobservado,comoalteraçãodecore/oucalibredosvasossanguíneos[7].

OresultadofinalapóscirurgiadeBichectomia,funcionaleestético,podeserobservadonoperíodoquevariadediasatéaproximadamente6mesesdacirurgia,períodonoqualoedemadotecidomoleédefinitivamentereabsorvido[6,7].Aspectoslegaisarespeitodaexecuçãodecirurgiasda face (bichectomia) foramestabelecidosemconjuntopeloConselhoFederaldeMedicinaepeloConselho Federal deOdontologiana resoluçãonúmero 1950/2010, quedeterminoua competênciaexclusivadapráticadecirurgiaestéticapormédicos,ressalvadasascirurgiasestéticasfuncionaisdoaparelhomastigatório,queédecompetênciadocirurgião-dentista[9].

Algumas complicações de importante complexidade decorrentes da realização doprocedimento cirúrgico, como a lesão do ducto de Stensen [14] e a lesão do nervo facial, podemocorrer e se manifestar por meio de fístulas salivares e parestesia temporária ou definitiva,dependendo da gravidade da lesão [7]. Além disso, a retirada excessiva de gordura durante oprocedimentodeBichectomiapodeacarretarnanecessidadedepreenchimentofacialcomenxertode gordura [15,16]. Assim, é de grande importância que durante o procedimento remova-se

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cuidadosamente a gordura que se projeta, sem excesso de tração, e commovimentos delicados[6,7,15,16].Porfim,abichectomiadeveserrealizadademaneiracuidadosa,afimdeseevitaralesãodonervofacialoudeoutrasestruturasadjacentes[7,15,16].

Conclusão

A bichectomia é um procedimento cirúrgico relativamente simples e rápido, indicado comfinalidade estética e/ou funcional. Contudo, o cirurgião responsável deve possuir experiência comcirurgiamaxilofacialeorientaropacientea respeitodas reaisexpectativasquantoà realizaçãodoprocedimento,alémdepossíveiscomplicações.

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