bladder cancer and upper urinary tract cancer

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΚΥΣΤΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ, ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΣΤΑΔΙΟΠΟΙHΣΗ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κ. Γ. ΣΤΡΑΒΟΔΗΜΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ

Ευάγγελος Φραγκιάδης Ακαδημαϊκός Υπότροφος Α’ Ουρολογική Κλινική του ΕΚΠΑ

Νεοπλάσματα Ουροδόχου Κύστης

Τα πιο συχνά νεοπλάσματα της ουροδόχου κύστης είναι

επιθηλιακής προέλευσης

• μεταβατικού επιθηλίου (TCC, transitional cell carcinoma) 95%

• πλακώδες επιθήλιου 1-2% (SCC, squamous cell carcinoma)

• αδενοκαρκίνωμα 1%

• αδιαφοροποίητο καρκίνωμα

• νευροενδοκρινές (μικροκυτταρικό) 1%

• σάρκωμα (σπάνια)

• λέμφωμα

Μη επιθηλιακής προέλευσης

Παράγοντες κινδύνου

• Το κάπνισμα ευθύνεται για το 50% των περιπτώσεων

• Η επαγγελματική έκθεση σε χημικά καρκινογόνα ευθύνεται για το 10% (βαφές, μέταλλα, πετρέλαιο)

• Οι ακτινοβολίες πυέλου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία

• Η χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης ως χημειοθεραπεία

• Η χρήση πιογλιταζόνης ως αντιδιαβητικό

• Οι χρόνιες φλεγμονές της ουροδόχου κύστης (ύπαρξη μόνιμου καθετήρα, σχιστοσωμίαση, υποτροπές ουρολοιμώξεων) → πλακώδες επιθήλιο : squamous cell carcinoma, SCC

Ανατομική εντόπιση

• 5-10% των καρκίνων εκ μεταβατικού επιθηλίου

• Πυελοκαλυκικοί όγκοι διπλάσια συχνότητα από τον ουρητήρα

• 17% σύγχρονη εμφάνιση με όγκους στην ουροδόχο κύστη

• 60% διηθητικοί κατά τη διάγνωση

• 90-95% των καρκίνων μεταβατικού επιθηλίου

• 25% μυοδιηθητικοί κατά τη διάγνωση

• Σε συχνές υποτροπές, πολλαπλούς όγκους και όγκους του τριγώνου → έλεγχος ανώτερου ουροποιητικού 7,5%

ΤΝΜ κύστης

T – Πρωτοπαθής όγκος

TX o όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί

T0 μη ένδειξη πρωτοπαθούς όγκος

Ta μη διηθητικό θηλώδες καρκίνωμα

Tis καρκίνωμα in situ (CIS) επίπεδη βλάβη

T1 o όγκος διηθεί το χόριο (lamina propria)

T2 διήθηση του μυϊκού χιτώνα

T2a διήθηση του επιπολής μυικόυ χιτώνα (έσω ήμισυ)

T2b διήθηση του εν τω βάθυ μυικόυ χιτώνα (έξω ήμισυ)

T3 διήθηση του περικυστικού λίπους:

T3a μικροσκοπική διήθηση

T3b μακροσκοπική διήθηση (εξωκυστική μάζα)

T4 διήθηση περικυστικών οργάνων

Τ4a διήθηση προστάτη, μήτρας, κόλπου

Τ4b διηθηση πυελικού εδαφους ή κοιλιακού τοιχώματος

N – Λεμφαδένες

NX επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν

N0 χωρίς μεταστάσεις

N1 μετάσταση σε ένα λεμφαδένα της πυέλου

N2 μετάσταση σε πολλαπλούς λεμφαδένες της πυέλου

N3 μετάσταση σε λεμφαδένα της ομάδας των κοινώς λαγονίων

M – Απομακρυσμένες μεταστάσεις

MX απομακρυσμένες μεταστάσεις δεν μπορούν να εκτιμηθούν

M0 μη ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων

M1 ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων

ΤΝΜ ανώτερου ουροποιητικού

T – Πρωτοπαθής όγκος

TX o όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί

T0 μη ένδειξη πρωτοπαθούς όγκος

Ta μη διηθητικό θηλώδες καρκίνωμα

Tis καρκίνωμα in situ (CIS) επίπεδη βλάβη

T1 o όγκος διηθεί το χόριο (lamina propria)

T2 διήθηση του μυϊκού χιτώνα

T3 διήθηση του περικυστικού λίπους:

T3 πυέλου διήθηση περιπυελικού λίπου ή νεφρικού παρεγχύματος

T3 ουρητήρα διήθηση περιουρητηρικού λίπους

T4 διήθηση παρακείμενων οργάνων

N – Λεμφαδένες

NX επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν

N0 χωρίς μεταστάσεις

N1 μετάσταση σε ένα λεμφαδένα <2εκ

N2 μετάσταση σε ένα λεμφαδένα >2εκ και <5εκ και σε πολλαπλούς λεμφαδένες <5 εκ

N3 μετάσταση σε λεμφαδένα >5εκ

M – Απομακρυσμένες μεταστάσεις

M0 μη ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων

M1 ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων

Ιστολογικός βαθμός κακοήθειας

WHO 1973

•Grade I: Καλά διαφοροποιημένα

•Grade II: Μετρίως διαφοροποιημένα

•Grade III: Πτωχά διαφοροποιημένα

WHO 2004

•Καλόηθες ουροθηλιακό θήλωμα

•Θηλώδες νεόπλασμα χαμηλού κακοήθους δυναμικού

•Ουροθηλιακό καρκίνωμα χαμηλού Grade

•Ουροθηλιακό καρκίνωμα υψηλού Grade

Το καρκίνωμα in Situ (CIS) μεταβατικού επιθηλίου αποτελεί νεόπλασμα με επιθετική συμπεριφορά, είναι επίπεδο με χαμηλή διαφοροποίηση (54% θα προοδεύσουν σε Τ2)

•Δύσκολα ορατό με την απλή κυστεοσκόπηση

•Οι διηθητικοί όγκοι συνοδεύονται από CIS σε ένα ποσοστό μέχρι και 75%

Συμπτώματα - Διάγνωση

Συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού

•έπειξη

•συχνουρία

•δυσουρία

•πυελικό άλγος ΜΗ ΕΙΔΙΚΑ

Συμπτώματα - Διάγνωση

• Η αιματουρία αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα μπορεί να είναι μακροσκοπική ή μικροσκοπική (70-80%)

• Η βαρύτητα της αιματουρίας δεν σχετίζεται με την βαρύτητα της νόσου

• Αιματουρία + Κωλικός νεφρού (20-40%)

Ανώτερο ουροποιητικό

«Μακαρονοειδή πήγματα»

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Φυσική εξέταση

•Χωρίς ευρήματα

•Σε περίπτωση εκτεταμένης νόσου (Τ4), η αμφίχειρος ψηλάφηση (από τον κόλπο η το ορθό) αναδεικνύει ψηλαφητή μάζα

•Οσφυική μάζα <10%

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Υπερηχοτομογράφημα (U/S)

•πρώτη απεικονιστική εξέταση: απλό, ταχύ, ευαίσθητο (92%)

•υπερηχογενή μορφώματα

•πυελοκαλυκικές διατάσεις από απόφραξη ουρητήρων

•Όγκοι πυέλου (ενδεχομένως μορφώματα νεφρικού παρεγχύματος)

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Υπερηχοτομογράφημα (U/S)

Μπορεί να μην εντοπίσει όγκους

•μικρότερους των 2mm

•στο θόλο και στα πλάγια τοιχώματα.

•δεν μπορεί να διαγνώσει μορφώματα της αποχετευτικής μοίρας

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Eνδοφλέβια πυελογραφία

•Αναγνωρίζει ελλείμματα σκιαγράφησης στην αποχετευτική μοίρα των νεφρών (κάλυκες, πύελο, ουρητήρα), με ευαισθησία 75%

•Η υδρονέφρωση σχετίζεται με προχωρημένο στάδιο και κακή πρόγνωση

•Είναι λιγότερο αξιόπιστη από U/S για κύστη

•Δεν συνιστάται σε πρωτοεμφανιζόμενο όγκο κύστεως όταν είναι μονήρης και καλής διαφοροποίησης

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Αξονική πυελογραφία (CT urography 3D)

•Ευαισθησία 67-100% και ειδικότητα 93-99%

•Πληροφορίες για την λειτουργικότητα και το παρέγχυμα του νεφρού

•Η υδρονέφρωση σχετίζεται με προχωρημένο στάδιο και κακή πρόγνωση

•Διογκωμένοι λεμφαδένες σύνηθως υποκρύπτουν διήθηση

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Αξονική πυελογραφία (CT urography 3D)

Τα μειονεκτήματα της μεθόδου

• Οι επίπεδες βλάβες (CIS) δεν αναγνωρίζονται

•Μεγαλύτερο κόστος (δεν καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ)

• Υψηλότερη δόση ακτινοβολίας

•Ανάγκη ειδικού εξοπλισμού

Αντισταθμίζονται: λιγότερες επικουρικές εξετάσεις που χρειάζονται για την διερεύνηση και σταδιοποίηση της νόσου

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Αξονική τομογραφία (CT)

•Αδυναμία διαφοροδιάγνωσης Τa με T3a

•Αναγνώριση εκτεταμένης διήθησης του περικυστικού λίπους Τ3b (55-92%)

•Αναγνώριση παθολογικών λεμφαδένων >8χιλ, με ευαισθησία 48-87%

•Σταδιοποίηση δευτεροπαθών εντοπίσεων

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Μαγνητική τομογραφία (MRI)

•19% πιο ακριβής στην κλινική σταδιοποίηση

•Αναγνώριση εκτεταμένης διήθησης του περικυστικού λίπους Τ3b (73-96%)

•Αναγνώριση παθολογικών λεμφαδένων όμοια με τη CT δλδ >8χιλ, με ευαισθησία 48-87%

•Σταδιοποίηση δευτεροπαθών εντοπίσεων

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Κυτταρολογική εξέταση ούρων

•Ατυπίες κυττάρων

•Ατυπίες στους πυρήνες

•Αθροίσεις κυττάρων

Φρέσκο δείγμα όχι από την πρώτη πρωινή ούρηση

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

• Ευαισθησία 84% στo Grade III και high grade

• Ευαισθησία 16% στo Grade I και low grade

• 28-100% στο CIS

• Η αρνητική κυτταρολογική δεν αποκλείει τη διάγνωση του καρκίνου

• Λιθίαση, φλεγμονή, ενδοκυστικές εγχύσεις κυστεοσκόπηση, ουρητηροσκόπηση, χρήση σκιαγραφικού δημιουργούν ψευδώς θετικά

• User depended

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Κυστεοσκόπηση

Αποτελεί τη βάση της διάγνωσης επιβάλλεται σε ΟΛΟΥΣ τους ασθενείς με υποψία Ca

•81% ειδικότητα

•71% ευαισθησία

•Επεμβατική: λοιμώξεις άλγος

•Προσφέρει επιπλέον πληροφορίες: μέγεθος, πολλαπλότητα, μορφολογία

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Ανιούσα πυελογραφία και Εκλεκτική λήψη κυτταρολογικών

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Ουρητηροσκόπηση

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Ουρητηροσκόπηση

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση (hexaminolaevulinic acid)

Τα νεοπλασματικά κύτταρα έχουν την ιδιομορφία να μπορούν να προσλαμβάνουν πρωτοπορφυρίνες και υπό την επίδραση υπεριώδους ακτινοβολίας να εκπέμπουν ακτινοβολία στο φάσμα του ορατού

•↑ Ευαισθησία 92% έναντι 71%

•↓ Ειδικότητα 63% έναντι 81%

•↑ Λήψη βιοψίας 93% έναντι 65%

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση (hexaminolaevulinic acid)

•Απαιτείται ειδικός εξοπλισμός

•Αυξημένο κόστος

•Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την πρόοδο και την επιβίωση

Διάγνωση/ Σταδιοποίηση / Θεραπεία

Διουρηθρική εκτομή όγκου κύστης - Transurethral resection Bladder tumour TUR-BT

•Θέτει την ιστολογική διάγνωση

•Διευκρινίζει το στάδιο (Τa-T1-T2- CIS) και το βαθμό διαφοροποίησης της νόσου

•Ριζική θεραπεία χωρίς υπολειπόμενο όγκο, είναι θεραπευτική σε Ta, T1

Χειρουργική Θεραπεία Καρκίνου Κύστης

Η αντιμετώπιση του ουροθηλιακού καρκινώματος εξαρτάται από το στάδιο και την εντόπιση του νεοπλάσματος

•Τa-T1 → TUR-BT (διουρηθρική αφαίρεση) +/- ενδοκυστική θεραπεία

Η πολυπλοεικότητα, το μέγεθος, το στάδιο, το grade και οι υποτροπές κατατάσσουν τους ασθενείς σε ομάδες κινδύνου για την απόφαση για ενδοκυστική θεραπεία

•In Situ → TUR-BT (διουρηθρική διάγνωση) + ενδοκυστική θεραπεία με BCG

•Τ2-T4 → Ριζική Κυστεκτομή και Εκτροπή των Ούρων / Neo adjuvant και Adjuvant χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα

Χειρουργική Θεραπεία Καρκίνου Κύστης

Ριζική κυστεκτομή

•Ιδανικά neoadjuvant χημειοθεραπεία

•Αφαίρεση της κύστης με τον προστάτη και τις σπερματοδόχους στους άνδρες

•Αφαίρεση της κύστης, της μήτρας με τα εξαρτήματα στις γυναίκες και το πρόσθιο τμήμα του κόλπου

•Εκτεταμένη πυελική λεμφαδενεκτομή

Χειρουργική Θεραπεία – Εκτροπή των ούρων

Ουρητηροδερμοστομίες (salvage cystectomy)

Απευθείας εκστόμωση των ουρητήρων στο δέρμα

Oυρητηροειλεοδερμοστομία (εκτροπή κατά Bricker)

χρήση έλικας λεπτού εντέρου στο ένα άκρο ενώνονται οι ουρητήρες και το άλλο άκρο

εκστομώνεται στο κοιλιακό τοίχωμα

Χειρουργική Θεραπεία – Εκτροπή των ούρων

Ορθότοπη νεοκύστη

Δημιουργία κύστης από λεπτό έντερο που απομονώνεται και αποσωληνοποιείται

•Πλεονεκτήματα: αποφυγή στομίας

+/- εγκράτεια των ούρων

απόπειρα διατήρηση της στυτικής λειτουργίας

Χειρουργική Θεραπεία Αποχετευτική μοίρα

Νεφροουρητηρεκτομή (gold standard)

Αφαίρεση: νεφρού, ουρητήρα μέχρι και την κυστεοουρητηρική συμβολή, αφαίρεση 1εκ κύστης πέριξ του ουρητήρα

Λεμφαδενεκτομή ΔΕΝ είναι θεραπευτική

5 ετής επιβίωση > 90% σε pTa, pTis και pT1

< 50% για pT3

< 5% για pT4

Χειρουργική Θεραπεία Αποχετευτική μοίρα

Ενδοσκοπική αφαίρεση (laser εξάχνωση)

Αδυναμία πλήρους σταδιοποίησης

Τμηματική ουρητηρεκτομή (τελικο-τελική αναστόμωση)

Σε μονήρες ευμέγεθες εξωφυτικό μόρφωμα καλής διαφοροποίησης

Σε μονήρη νεφρό ή σε νεφρική ανεπάρκεια

Απαιτείται πολύ στενό follow up με απεικονιστικά, κυτταρολογικές και ουρητηροσκόπηση

ΠΡΟΣΟΧΗ συχνές υποτροπές!!!!!

Συμπεράσματα

• Το ουροθηλιακό καρκίνωμα θεωρείται δυνητικά πολυεστιακή νόσος

• Σημαντικός κίνδυνος υποτροπής (επανεμφάνιση) και προόδου (χειρότερο στάδιο)

• in Situ: επιθετικό και απρόβλεπτο,

δεν είναι πάντα ορατό με την απλή ενδοσκόπηση

είναι πολυεστιακό και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο με διουρηθρική εκτομή

Συμπεράσματα Καρκίνος Κύστης

Συχνή νόσος

Διάγνωση: Αιματουρία

Υπερηχογράφημα

Κυστεοσκόπηση (απαραίτητη)

Κυτταρολογική (όχι πάντα απαραίτητη)

Σταδιοποίηση: Διουρηθρική εκτομή

CT για έλεγχο λεμφαδένων και β’παθών εντοπίσεων

Θεραπεία: TUR

Ριζική κυστεκτομή

Συμπεράσματα Καρκίνος Αποχετευτικής Μοίρας

Σπάνια νόσος

Διάγνωση: Αιματουρία

IVP, CT πυελογραφία (ΟΧΙ υπερηχογράφημα)

Ουρητηροσκόπηση

Σταδιοποίηση: CT

Θεραπεία: νεφροουρητηρεκτομή