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CARDIOPATIE IN ETA’ GERIATRICA

Trattamenti farmacologici:

a cosa porre attenzione

S. Volpato

U.O.C. Geriatria - P.O. Treviso

11 Dicembre 2014

AGGIORNAMENTI IN CARDIOLOGIA

Rapporto OsMed 2013

Consumo dei farmaci per età e sesso

Rapporto OsMed 2013: farmaci app. cardiovascolare

• 88% of the 1 767 239 analyzed elderly received at least one drug prescription

• The overall prescription rate was slightly higher for women than men (odds

ratio [OR] 1.20; 95%CI 1.19–1.21)

• 76% of the elderly received at least one chronic drug

• 46% were exposed to polypharmacy, and 20% to chronic polypharmacy

Distribution of elderly in relation to the number of drugs

(active substances)/person and age

10% received only 1 drug (9% F, 10% M)

32% 2-4 drugs (33% F, 32% M)

46% ≥5 (46% F, 45% M)

The most frequently prescribed:

66% cardiovascular drugs

42% alimentary tract and metabolism agents

41% anti-infectives for systemic use

38% musculo-skeletal agents

The three most frequently prescribed drugs:

21% acetylsalicylic acid

11% nimesulide

10% amoxicillin + clavulanate

Prescription prevalence in the elderly by age and ATC

therapeutic classes

After 89 years of age the prescriptions tended to decline in almost all the first 10

therapeutic classes.The prescriptions of statins and beta-blocker agents began to

decrease after 74 years.

Inappropriate prescribing encompasses:

• The use of medications that introduce a significant risk of an

adverse drug event (ADE) when there exists evidence for an

equally or more effective but lower-risk alternative therapy

for treating the same medical condition

• Over-use of medications at a higher frequency or for longer

duration than clinically indicated

• Under-use of medically indicated medications based on ageist

or irrational reasons

• Use of multiple medications that have documented drug-drug

interactions or drug-disease interactions

RISK FACTORS FOR POTENTIALLY INAPPROPRIATE

MEDICATION (PIM) PRESCRIBING

• ADVANCED AGE

• MULTIPLE COMORBIDITIES

• POLYPHARMACY

Advanced age

Advanced age

Cambiamenti fisiologici età-correlati e conseguenze

farmacocinetiche nell’anziano

Cambiamento fisiologico Effetto farmacocinetico

Assorbimento Aumento pH gastrico Lieve riduzione dell’assorbimento

(raramente clinicamente rilevante)

Svuotamento gastrico ritardato

Diminuito flusso ematico splancnico

Ridotta superficie di assorbimento

Ridotta motilità gastrointestinale

Distribuzione Aumento del grasso corporeo Aumento V ed emivita di farmaci

lipofili

Riduzione della massa magra

Riduzione dell’acqua corporea totale Aumento concentrazione plasmatica

di farmaci idrofili

Riduzione albumina sierica Aumento frazione libera nel plasma

di farmaci acidi altamente legati alle

proteine

Aumento della α1-glicoproteina

acida

Riduzione frazione libera nel plasma

di farmaci basici

Advanced age

Cambiamenti fisiologici età-correlati e conseguenze

farmacocinetiche nell’anziano

Aumento volume di distribuzione farmaci liposolubili

Riduzione volume di distribuzione dei farmaci idrosolubili

Advanced age

Cambiamenti fisiologici età-correlati e conseguenze

farmacocinetiche nell’anziano

Advanced age

Cambiamenti fisiologici età-correlati e conseguenze

farmacocinetiche nell’anziano

Cambiamento fisiologico Effetto farmacocinetico

Metabolismo Riduzione flusso ematico

epatico

Metabolismo di primo

passaggio meno efficace

Riduzione massa epatica Metabolismo di fase I

lievemente ridotto per

alcuni farmaci

Eliminazione Riduzione flusso ematico

renale

Riduzione filtrazione

glomerulare

Eliminazione renale dei

farmaci ridotta in

percentuali diverse

Con l’avanzare dell’età, la risposta individuale ad una dose

definita di farmaco può variare a causa di importanti

cambiamenti dei processi farmacodinamici che possono

riguardare:

• le interazioni farmaco-recettore

• i meccanismi di trasmissione post-recettoriale

• i processi omeostatici

Advanced age

Alterazioni farmacodinamiche nell’anziano

Advanced age

Alterazioni farmacodinamiche nell’anziano

Multiple comorbidities

COMORBIDITY indicates the co-occorence of pre-existing age-

related health conditions (e.g. disability, impairments,

incontinence) or diseases (e.g. diabetes, hypertension).

COMORBIDITY

• Can affect the progression of concurrent diseases

• Will decrease the quality of life

•Can increase the risk and severity of disability and mortality

Number of chronic disorders by group age

Trends in Prescription Medication Use among Patients

with Heart Failure

Polypharmacy

Polypharmacy

Duerden et al, 2013

• Comorbidità

• Incremento della richiesta di salute anche nelle fasi più

avanzate della vita

• Avanzamento delle conoscenze sui benefici di alcuni

trattamenti terapeutici per patologie ad elevata prevalenza

• Raccomandazioni prodotte da alcune linee guida

• Eccesso di prescrizione

• Eventi avversi causati da farmaci (prescrizione a cascata)

• Ricovero in ospedale

Possibili cause di polifarmacoterapia

Polypharmacy in various settings

Maher et al, 2014

• Aumento dei costi sanitari

• Interazioni farmacologiche

• Eventi avversi ai farmaci

• Ridotta aderenza alla terapia

• Sovratrattamento e sottotrattamento

del paziente anziano

• Compromissione dello stato funzionale

• Sindromi geriatriche

Possibili conseguenze della polifarmacoterapia

Interazioni farmacologiche

“Modificazione qualitativa o quantitativa degli effetti di un farmaco

causata dalla precedente o contemporanea somministrazione di

altri farmaci”

Esistono molte forme di interazioni farmacologiche e, in particolare

nei pazienti anziani, è possibile riscontrare interazioni farmaco-

farmaco, che sono anche le più comuni, ma anche interazioni

farmaco- malattia, farmaco-cibo, farmaco-alcool, farmaco-prodotti

erboristici e farmaco-stato nutrizionale

Interazioni farmacologiche

Interazioni farmacologiche

→ ACTUAL INTERACTIONS

→ POTENTIAL INTERACTIONS

In a European study of 1601 elderly outpatients living in six European

countries, 46% of patients had at least 1 potential clinically significant

drug-drug interaction, and 10 %of these interactions were regarded as

high severity (Bjorkman et al. 2002).

Lindblad et al. Assessed drug-disease interaction s in a group of frail

elderly patients in hospital. They reported that 15-40% of patients had a

potential drug-disease interaction . The use of several prescription drug

and a higher comorbidity index were significantly associated with having

one or more potential drug-disease interactions

On the other hand…

1. There is a large variability in how drug interactions are defined, their

clinical importance and the sources used to detect them

2. Many potential drug interactions never lead to an actual clinical effect

A study in France showed that half of patients admitted to hospital had

at least one potential drug-drug interaction, but that this interaction led

to an adverse drug event in a quarter of patients (Doucet et al. 1996).

Among all the patients, 85.6% received al least 1 drug

prescription during the year of study

The elderly patients received 50.5% of the overall

prescriptions, corresponding to a mean of more than 4 active

substances per person

More than 70% were exposed to at least 1 chronic drug

Durante lo studio, il 16% dei pazienti anziani

assumeva combinazioni farmacologiche in grado di

esporre al rischio di severe interazioni farmaco-

farmaco

Le prime 20 combinazioni erano responsabili del

42% di tutte le potenziali interazioni farmaco-

farmaco

Eventi avversi ai farmaci

Eventi avversi ai farmaci

As many as 4.6% of deaths in the United States may be the result of an ADE,

making ADEs one of the top 5 leading causes of death

Among hospitalized patients, an estimated 6.5% of patients experience an ADE

with an-almost 2-fold increased risk of death in this population

More than 700000 patients are treated in the emergency departments annually

for ADEs, accounting for 2.5% of all emergency department visits for

unintentional injuries

Fattori di rischio per ADEs

Il 44.8% dei pazienti assumeva un numero di farmaci ≥ 9, il 35.4% ne assumeva da 5 a

8. All’analisi di regressione logistica multivariata, la polifarmacoterapia si associava ad

un aumentato rischio di ospedalizzazione correlata ad ADEs

Multicenter pharmacoepidemiology

survey conducted between 1988

and 1997

28407 patients

Mean age 70 ± 16

The most common medical diagnosis:

-24% hypertension

-21% coronary heart disease

-16% diabetes mellitus

-14% obstructive pulmonary disease

-13% cerebrovascular disease

Mean number of drugs at hospital

admission: 2.7 ±2.2

Most frequently drugs used:

-26% diuretics

-23% digoxin

-19% NSAIDs

-17% calcium channel blockers

Mean lenght of hospital stay

for these patients was

significantly longer than for

patients whose admissions

were unrelated to an ADR

L’aderenza ai regimi polifarmacoterapici

L'aderenza alla terapia è generalmente più alta in

pazienti affetti da patologia acuta, mentre tende ad

essere bassa nei pazienti affetti da patologie

croniche, riducendosi drammaticamente nei primi

sei mesi dalla prescrizione farmcologica.

I trials clinici riportano tassi di aderenza alla terapia

compresi tra il 43 ed il 78% tra pazienti che

ricevono un trattamento per condizioni croniche

Tra tutti i ricoveri ospedalieri riconducibili a

trattamenti farmacologici, il 33-69% è determinato

da una scarsa aderenza alla terapia.

L’aderenza ai regimi polifarmacoterapici

Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.

A systematic review of the associations between dose regimens and

medication compliance.Claxton AJ, Cramer J, Pierce C.

I pazienti che sospendevano entro 1

mese la terapia con tienopiridine

presentavano un mortalità ad 11 mesi

significativamente più elevata (7.5% vs

0.7%, p<0.0001)

I pazienti che sospendevano entro 1

mese la terapia con tienopiridine

presentavano un più alto tasso di

ospedalizzazione (23% vs 14%,

p<0.08)

JAMA 2007 Jan 10;297(2):177-86.

Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy

and long-term mortality after acute myocardial infarction.Rasmussen JN, Chong A, Alter DAA.

The extent to which drug adherence may affect survival remains unclear, in part because

mortality differences may be attributable to "healthy adherer" behavioral attributes more so

than to pharmacological benefits.

OBJECTIVE: To explore the relationship between drug adherence and mortality in survivors

of acute myocardial infarction (AMI).

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Population-based, observational, longitudinal study

of 31 455 elderly AMI survivors between 1999 and 2003 in Ontario. All patients filled a

prescription for statins, beta-blockers, or calcium channel blockers, with the latter drug

considered a control given the absence of clinical trial-proven survival benefits.

MAIN OUTCOME MEASURES: Patient adherence was subdivided a priori into 3 categories--

high (proportion of days covered, > or =80%), intermediate (proportion of days covered,

40%-79%), and low (proportion of days covered, <40%)--and compared with long-term

mortality (median of 2.4 years of follow-up) using multivariable survival models (and

propensity analyses) adjusted for sociodemographic factors, illness severity, comorbidities,

and concomitant use of evidence-based therapies.

JAMA 2007 Jan 10;297(2):177-86.

Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy

and long-term mortality after acute myocardial infarction.Rasmussen JN, Chong A, Alter DAA.

JAMA 2007 Jan 10;297(2):177-86.

Relationship between adherence to evidence-based pharmacotherapy

and long-term mortality after acute myocardial infarction.Rasmussen JN, Chong A, Alter DAA.

RESULTS: Among statin users, compared with their high-adherence counterparts, the risk of

mortality was greatest for low adherers (deaths in 261/1071 (24%) vs 2310/14,345 (16%);

adjusted hazard ratio, 1.25; 95% confidence interval, 1.09-1.42; P = .001) and was

intermediary for intermediate adherers (deaths in 472/2407 (20%); adjusted hazard ratio,

1.12; 95% confidence interval, 1.01-1.25; P = .03). A similar but less pronounced dose-

response-type adherence-mortality association was observed for beta-blockers. Mortality

was not associated with adherence to calcium channel blockers. Moreover, sensitivity

analyses demonstrated no relationships between drug adherence and cancer-related

admissions, outcomes for which biological plausibility do not exist.

CONCLUSION: The long-term survival advantages associated with improved drug

adherence after AMI appear to be class-specific, suggesting that adherence outcome

benefits are mediated by drug effects and do not merely reflect an epiphenomenon of

"healthy adherer" behavioral attributes.

Sottotrattamento del paziente anziano

Sottotrattamento del paziente anziano

Il sottoutilizzo di farmaci potenzialmente efficaci

anche nell’anziano va considerata come una vera e

propria espressione di inappropriatezza prescrittiva

Uno dei fattori predittivi di sottoutilizzo è

rappresentato proprio dalla polifarmacoterapia

Sottotrattamento del paziente anziano

Sottotrattamento del paziente anziano

Sottotrattamento del paziente anziano

Viene così a realizzarsi il cosiddetto “treatment-risk

paradox”, ovvero i pazienti che presentano i rischi

più elevati a causa delle loro molteplici patologie

croniche sono anche quelli che meno

probabilmente ricevono il trattamento

farmacologico raccomandato

Il “treatment-risk paradox” è un fenomeno almeno in

parte età-correlato

Sottotrattamento del paziente anziano

Lipid-lowering therapy with statins in high-risk elderly patients

The treatment-risk paradox

JAMA. 2004;291(15):1864-1870

Patients prescribed statins:

• Were younger

• Were more likely to be men

• Had a history of angina, myocardial infarction or prior cardiac invasive

procedures

• Had more visits to a cardiologist within the past year

Patients not prescribed statins were more likely:

• To have diabetes, congestive heart failure or stroke

• To have lower socioeconomics status

• To live in rural areas

Sottotrattamento del paziente anziano

Relationship of Adjusted Probability of Receiving Statins With

Baseline Risk According to Age and Age According to Baseline Risk

JAMA. 2004;291(15):1864-1870

Sottotrattamento del paziente anziano

Relationship of Adjusted Probability of Receiving Statins With

Baseline Risk According to Age and Age According to Baseline Risk

JAMA. 2004;291(15):1864-1870

Solo il 19.1% dei pazienti assumeva una statina in prevenzione secondaria . Nei pazienti

di età compresa tra i 66 ed i 74 anni, la probabilità di prescrizione di una statina era del

37.7%, 26.7% e 23.4% rispettivamente in caso di basso, intermedio o alto rischio. La

probabilità della prescrizione di una statina era del 6.4% in meno per ciacun anno di età

in più e per ogni incremento dell’1% del rischio di mortalità a 3 anni

Conclusioni

• Il paziente anziano è generalmente un paziente complesso in

relazione alle modifiche fisiologiche età-correlate ed in

considerazione della frequente comorbidità che lo

contraddistingue

• La comorbidità richiede spesso una polifarmacoterapia che, a

sua volta, espone il paziente a rischio di interazioni

farmacologiche e di eventi avversi a farmaci

• La complessità del trattamento, oltre a fattori di natura socio-

economica ed assistenziale, può condizionare l’aderenza al

trattamento

Conclusioni

La scelta di continuare/instaurare un determinato trattamento

farmacologico non può e non deve dipendere solo dall’età e/o

dal numero di farmaci già in atto

E quindi… A COSA PORRE ATTENZIONE?

Conclusioni

La scelta di continuare/instaurare un determinato trattamento

farmacologico non può e non deve dipendere solo dall’età e/o

dal numero di farmaci già in atto

E quindi… A COSA PORRE ATTENZIONE?

AL SINGOLO PAZIENTE ANZIANO NELLA SUA INDIVIDUALITA’ E

NELLA SUA COMPLESSITA’