case snh rahmi
Post on 02-Jun-2018
241 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
1/17
1
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cikeray kidul RT 001/009 Sukamanah Cisaat Tanggal Masuk Rumah Sakit : 04 juni 2014
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : OS mengeluh baal dan kesemutan bagian
tubuh sebelah kiri secara mendadak
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS mengeluh baal dan kesemutan bagian tubuh sebelah kirisecara mendadak saat sedang istirahat santai dirumah. Keluhan ini disertai
lemah anggota gerak sebelah kiri dan sulit digerakkan. Bicara agak pelo
dan bibir terlihat mencong ke sebelah kanan. Os juga mengeluh pusing
seperti berputar sudah 2 hari SMRS dan tidak hilang sakitnya sampai
masuk ke RS, tidak ada nyeri kepala, muntah, kejang ataupun penurunan
kesadaran. Tidak ada penglihatan ganda,telinga berdengung,sakit menelan
ataupun rasa tersedak.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh OS. Terdapat Riwayat
Hipertensi pada OS tetapi tidak terkontrol. Riwayat diabetes mellitus
disangkal. Riwayat penyakit Jantung disangkal. Riwayat stroke
sebelumnya juga disangkal.
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
2/17
2
Riwayat Psikososial :
OS pernah merokok akan tetapi sudah berhenti sejak 20 tahun
yang lalu
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Sakit Sedang
Composmentis
GCS E4M6V5 : 15
Tandatanda Vital
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 90 kali/ menit, regular
Pernapasan : 20 kali/ menit, regular
Suhu : 36.2 C
Status Generalis :
Kepala dan leher
Kepala : Normochepal
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Mukosa bibir basah (+),bibir tidak simetris,
sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
3/17
3
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
hepar, lien,tidak teraba.
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)
Status Neurologis :
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Laseques Sign : -/-
Kernigns Sign : -/-Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
Saraf Otak
N. I : Nervus Olfaktorius
Fungsi PenghiduDextra Sinistra
Normal Normal
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
4/17
4
N. II : Nervus Optikus
Dextra SinistraVisus Tidak dilakukan
Lapang Pandang Normal Normal
Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III : Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis - -Ukuran Pupil Bulat, isokor ODS 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Gerakan Bola Mata
Ke medial + +
Ke medialsuperior + +
Ke lateralsuperior + +
Ke lateralinferior + +Akomodasi + +
N. IV : Nervus Trokhlearis
Gerakan Bola Mata ke medialinferiorDextra Sinistra
+ +
N. V : Nervus Trigeminus
Motorik
Membuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi rahang
Kekuatan menggigit Kekuatan sama antara rahang kanan
dan kiri
Sensibilitas (sensasi raba dengan sapuan kuas)
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
5/17
5
Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus mandibularis Normal, simetris pada kedua sisi
Refleks
Refleks kornea +/+
N. VI : Nervus Abdusen
Gerakan Bola Mata ke lateralDextra Sinistra
+ +
N. VII : Nervus Fasialis
Lipatan dahi Terdapat pada kedua sisi wajah
Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup rapat
Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat, simetris
Menyeringai Tidak simetris pada kedua sisi
wajah, terdapat deviasi dextra
Menggembungkan pipi Simetris pada kedua pipi
pengecapan 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan
N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis
Fungsi Pendengaran
Nistagmus -
Tes Bisik Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Keseimbangan Tidak dilakukan
N. IX : Nervus Glosofaringeus
Arkus faring Simetris
Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
6/17
6
N. X : Nervus Vagus
Letak uvula Uvula ditengah, letak simetrisRefleks Muntah Tidak dilakukan
Menelan Tidak terdapat gangguan menelan
makanan cair maupun padat
N. XI : Nervus Aksesorius
Memalingkan wajah Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa
kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama
kedua sisi
Mengangkat bahu Dapat dilakukan bahu sebelah kanan dan
kekuatan melawan tahanan hanya pada sebelah
kanan.
N. XII : Nervus Hipoglosus
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -/-
Tremor -/-
Atrophy -/-
Fungsi Motorik
Kekuatan otot : 5 2
5 2
(hemiparese)
Tonus : normal
Atrophy : Tidak ditemukan pada keempat ekstremitas
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
7/17
7
Fungsi Sensoris
Nyeri : Ekstremitas Atas sebelah kanan (+), sebelah kiri (-)
Ekstremitas Bawah sebelah kanan (+), sebelah kiri (-)
Raba : Ekstremitas Atas sebelah kanan (+), sebelah kiri (-)
Ekstremitas Bawah sebelah kanan (+), sebelah kiri (-)
Suhu : tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif
Miksi BAK lancar
Defekasi Tidak bisa BAB sejak masuk RS
Kulit Normal, produksi keringat baik, tidak dapat kulit yang
kemerahan disertai keluhan panas pada kulit.
Pupil Kontraksi pupil terhadap cahaya baik pada ODS
Fungsi Luhur : MMSE tidak dilakukan
Refleks Fisiologis
Refleks biseps : ++/++
Refleks brachioradialis : ++/++
Refleks triceps : ++/++
Refleks patella : ++/++
Refleks ascilles : ++/++
Refleks Patologis
Babisnski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
8/17
8
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboraturium
Hasil pemeriksaan tanggal 04/06/2014
Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 14 1418 g/dL
Hematokrit 39. 7 4050 %
Leukosit 12.900 40009000 rb/ uL
Trombosit 264 ribu 150450 rb / uL
Glu. Sewaktu 94 < 120 mg/dl
Hasil Laboraturium 05/06/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
SGOT 19.0 < 34 U/L/37C
SGPT 20.0 < 46 U/L/37C
Glu.Sewaktu 100
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
9/17
9
E. RESUME
OS mengeluh baal dan kesemutan bagian tubuh sebelah kiri secara
mendadak saat sedang istirahat santai dirumah. Keluhan ini disertai lemah
anggota gerak sebelah kiri dan sulit digerakkan. Bicara agak pelo dan bibir
terlihat mencong ke sebelah kanan. Os juga mengeluh pusing seperti berputar
sudah 2 hari SMRS dan tidak hilang sampai masuk ke RS. Terdapat riwayat
hipertensi pada pasien tapi tidak terkontrol. Dan pernah merokok tapi sudah
berhenti sejak 20 tahun yang lalu.
Keadaan Umum
Sakit Sedang
Composmentis
GCS E4M6V5 : 15
Tandatanda Vital
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 90 kali/ menit, regular
Pernapasan : 20 kali/ menit, regular
Suhu : 36.2 C
Pemeriksaan Neurologis
Parese N.VII sinistra tipe sentral
Hemiparese Sinistra
Hemiparestesia Sinistra
Pemeriksaan penunjang
Kol. Total 262 < 200 mg/dl
Kol. LDL 200.3 < 150 mg/dl
Kreatinin 11.3 < 1.1 mg/dl
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
10/17
10
F. DIAGNOSIS KERJA
Klinis : Stroke
Topis : Kapsula Interna
Faktor risiko : Hipertensi
Patologi : Iskemia
Berdasarkan skor siriraj :
(2.5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x
tekanan diastolik)(3 x penanda atheroma) - 12 = (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2
x 0) +( 0.1 x 90)(3 x 0 )12 = -3 (Stroke Non Hemorragik)
G. PENATALAKSANAAN
Rawat Inap Bangsal
IVFD 2A + 1 ampul mecobalamin 12 tetes per menit
Omeprazol 2x1
Betahistin 2x1
Citicoline 2x500 mg IV
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
11/17
11
BAB II
PEMBAHASAN KASUS
Daftar Masalah
1. Mengapa pada pasien di diagnosa Stroke non hemoragik?
2. Perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik ?
3. Bagaimana patomekanisme terjadinya stroke non hemoragik?
4. Bagaimana sebaiknya penatalaksanaan pada pasien ini ?
5. Bagaimana dasar prognosa pada pasien ini?
Pembahasan Masalah
1. Mengapa pasien ini di diagnosis stroke non hemoragik ?
Definisi
Stroke merupakan defisit neurologis yang bersifat fokal atau global
yang terjadi secara mendadak, yang disebabkan semata-mata oleh
gangguan cerebrovaskular dan gejalanya menetap selama 24 jam atau
lebih.
Pada pasien pada kasus didapatkan :
Berdasarkan anamnesis defisit neurologis fokal yang terjadi secara
tiba-tiba, dengan adanya kelemahan anggota gerak sebelah kiri yang terjadi
secara mendadak . terdapat mulut mencong dan bicara pelo.
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
12/17
12
2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik
Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik
- Kelumpuhan terjadi saat pasien
istirahat (pada saat tidur atau pada
saat pasien baru bangun tidur*)
- Tidak terdapat tanda-tanda TTIK
(nyeri kepala, muntah, kejang,
penurunan kesadaran*)
- Tekanan darah tidak meningkat
tinggi
- Kelumpuhan terjadi saat pasien
beraktivitas
- Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri
kepala, muntah, kejang, penurunan
kesadaran)
- Tekanan darah meningkat tinggi dari
biasanya*
Berdasarkan pemeriksaan fisikdidapatkan :
Kesadaran : CM
Tandatanda Vital
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 90 kali/ menit, regular
Pernapasan : 20 kali/ menit, regular
Suhu : 36.2 C
Lain-lain dalan batas normal
Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk : -
Laseques Sign : -/-
Kernigns Sign : -/-
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
- Saraf Otak : Pupil bulat isokor ODS 3mm, RC +/+, GBM
baik ke segala arah, parese N VII kiri sentral,parese N XII kiri sentral
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
13/17
13
- Motorik :
- atrofi : (-)
(2,5x kesadaran) + (2x muntah) + (2x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah
diastolik)(3x atheroma)12
(2,5 x 0) + (2x0) + (2x0) + (0,1 x 100)(3x0)12 = -2 (Stroke Infark)
5 2
5 2
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
14/17
14
Dari ke 3 jenis perhitungan mengenai perbedaan stoke infark dengan
stroke hemoragik, pasien ini menunjukan tanda-tanda stroke infark, Jadi
pasien ini didiagnosa stroke yang disebabkan oleh infark pada cerebral.
3. Bagaimana patofisiologi dari stroke non hemoragik?
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
15/17
15
Patofisiologi
Stroke Iskemik
Aterosklerosis
Ateroma (endapanlemak) di A. karotis
terlepas dari dindingarteri dan mengalir di
dalam darah
menyumbat arteri yanglebih kecil di otak.
Emboli serebral
Bekuan darah yangberasal dari jantungatau satu katupnya
Aliran darah ke otak
Peradangan / infeksi
kokain & amfetamin
4. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini ?
Letakkan kepala pasien pada posisi 30 untuk meminimalkan
gravitasi. Mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah
stabil.Selanjutnya bebaskan jalan napas
Pasang IV line
Diberikan larutan 2A mecobalamin untuk memperbaiki fungsi
saraf perifer dan memacu asam nukleat pada sumsum tulang
untuk meningkatkan sel darah merah
Pemantauan secara terus menerus terhadap status neurologis
dan tanda-tanda vitalPemberian nutrisi peroral jika fungsi menelannya baik ,jika
didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun
dianjurkan melalui nasogatrik
Diberikan ranitidine untuk mengurangi produksi asam
lambung karena adanya peningkatan produksi asam lambung
pada Pasien stroke.
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
16/17
16
Diberikan citicoline untuk menurunkan lesi iskemia dengan
menstabilkan integritas dan struktural fungsional membran sel
dan efek kolinergik membantu perbaikan sel,pemulihan
difisiensi kognitif, dan pemulihan lesi pada ssp
Cek gula darah
5. Bagaimana Dasar Prognosa dari Pasien ini ?
Quo ad vitam : berdasarkan tanda-tanda vital, dan penyakit penyerta serta
kesadaran. Pada pasien ini di dapatkan tanda vital dalam keadaan baik
dan stabil tidak ada penurunan kesadaran serta tidak terdapat penyakit
penyerta yang membuat keadaan semakin buruk.Sehingga prognosis
pada pasien ini dubia ad bonam.
Untuk quo ad functionam : dubia ad bonam karena melihat dari fungsi
motorik selama pasien dirawat sampai akhirnya pasien pulang, terdapat
peningkatan dari kekuatan motorik yang mengalami kelemahan terutama
pada esktremitas atas dan bawah sebelah kiri
-
8/11/2019 Case Snh Rahmi
17/17
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Yatsu FM, Villar-Cordova C. Atherosclerosis. In: Stroke, Patopgysiology,
Diagnosis, and Management. 3rd ed. New York : Churchill Livingstone,1998:29-36.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011. Guideline
STROKE.Jakarta : PERDOSSI
3. Guyton AC. Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC 1997 : 327-373
4. Duus, Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan
Gejala. Jakarta. EGC
5. Lambantobing. Neurologi klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental . FKUI.
Jakarta. 2008
6. Sylvia A.Prince, Loraine M Willson.2005.Patofisiologi Volume 2.Jakarta:EGC.
top related