cognitive behavioral therapy of eating disorders daniel stein, m.d. pediatric psychosomatic...

Cognitive Behavioral Therapy of Eating Disorders

Daniel Stein, M.D.

Pediatric Psychosomatic Department

The Edmond and Lily Safra Children’s Hospital

The Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Affiliated with the Sackler Faculty of Medicine

Tel Aviv University, Tel Aviv

References

Fairburn Cg, Marcus MD, Wilson GT: Cognitive-behavioral therapy for binge

eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In: Fairburn

CG, Wilson TG (Eds), Binge eating: Nature, assessment and treatment

( pp 361-404 .) : , 1993New York Guilford Press.

Cooper Z, Fairburn CG, Hawker DM: Cognitive-behavioral Treatment of

Obesity: A Clinician Guide. New York: Guilford Press, 2003.

Cognitive Behavioral Therapy (CBT) – Cognitive Behavioral Therapy (CBT) – Basic PrinciplesBasic Principles

    Cognitive behavioral therapy (CBT) is defined in terms of the cognitive model

rather than the specific set of techniques employed

 The CBT model emphasizes the importance of the individual’s perception of the world - primacy of meaning of event

      Psychopathological disorders are conceptualized in terms of persistent disordered thinking, derived from embedded dysfunctional beliefs

     Improvement results from evaluation and modification of dysfunctional thinking

Evidence-based treatment

Core Beliefs (Schemas)Core Beliefs (Schemas) 

Core beliefs – early-onset, deep-seated (unconscious) & persisting

beliefs concerning oneself, significant others, & the world

around

Characteristics in psychopathology-

rigid, global, (always, never)

considered absolute truth ("ככה")

, self-critical, negative

irrational

dysfunctional

Characteristic Core Beliefs

Lack of self-esteem (eating disorders, narcissistic disturbances)

Beck’s cognitive triad in depression – negative perception of

oneself (helplessness)

the world around (inefficiency)

the future (hopelessness)

Insecurity, vulnerability, nothing is certain (anxiety disorders)

Intermediate Beliefs in Anorexia Nervosa

General beliefs – someone has to be in complete control

to feel worthy

Personal rules/personal expectations – I have to make a relentless effort

all the time to be in control of my needs ,

desires

Conditional assumptions – if I ever lose control, or if anyone ever interferes

with this control, I will not feel worthy anymore

Compensatory strategies – over-responsibility, perfectionism,

obsessionality, self-criticism, dichotomous thinking

Characteristics of Characteristics of Automatic ThoughtsAutomatic Thoughts

Arise spontaneously

Unnoticed (preconscious), associated emotions more

often recognized

Specific thoughts → specific affects:

I am a failure → depression

I do not know what will happen tomorrow → anxiety

Individual unaware of presence, but easy to elicit

Characteristics of Automatic Characteristics of Automatic Thoughts (ATs)Thoughts (ATs)

Often brief & fleeting, in telegraphic form (I am stupid, worthless)

Verbal and/or imagery

Accepted as true, no reflection/evaluation

Universal; evaluated according to validity & functionality

In psychopathology - rigid, absolute truth, dysfunctional

Dysfunctional Automatic ThoughtsDysfunctional Automatic Thoughts

))Cognitive DistortionsCognitive Distortions((

All or nothing (dichotomous) thinking

Catastrophizing

Emotional reasoning

Mind reading

Overgeneralization

Personalization

Discounting positive/magnifying negative

“Shoulds” & “musts”

Eliciting Automatic ThoughtsEliciting Automatic Thoughts

  What thoughts, images, feelings went through your mind when the specific event

occurred (when thinking about the event)

   Ask question when noting a shift in affect during session

IF NEEDED

   Have the client describe a problematic situation. When noting affective shift ask

“what was going through your mind just then”

   Imagine situation

   Role-playing

Principles of CBT

     Focus on present (here & now), problem-oriented   

 Structured (each session, whole treatment process, homework, supervision)   

  ( Time-limited (improvement continues also after termination of treatment     

 Psychoeducational (familiarizes client with the CBT model, emphasizes relapse prevention)     

 ( Importance of clients’ active role between sessions (homework

      Emphasizes therapist/client collaboration

Structure of Therapeutic Session

  1 .Setting agenda

   2 .Bridge from last session

  3 .Reviewing homework assignment from last session (e.g., activity chart in depression, monitoring of eating in eating disorders, identification of dysfunctional automatic thoughts)

Important to provide rationale for homework, ensure that client

sees it as meaningful, understands, agrees, and is able to

perform it (experience of success); starting & rehearsing

assignment in session & insistence on completion of

assignment.

Structure of Therapeutic Session   

4. Today’s agenda items

     5 .Homework assignment for next session

     6 .Summary of session

     7 .Feedback from client & therapist

At the start therapist sets most targets; as treatment advances client becomes actively responsible for most of therapeutic work

Principles of CBTPrinciples of CBT Principles similar regardless of specific psychopathology

Three stages

1. Psychoeducation on cognitive model

Introduction of behavioral techniques to replace maladaptive with adaptive behavior

Cognitive technique to modify dysfunctional cognitions .2

3. Maintenance of change, relapse prevention

Principles of Stage 1 in bulimia nervosa, binge eating, & obesity

Structured monitoring of eating-behaviors (diary)

Introducing weekly weighing

Prescription of regular eating as opposed to dieting

Cessation of vomiting, laxatives

The use of alternative behaviors to avoid bingeing/purging

Stimulus control of eating related behaviors

Informing significant others

פתרון בעיות – עקרונותפתרון בעיות – עקרונות  

  זיהוי הבעיה קרוב ככל האפשר לאחר שהיא קרתה.. 1

.   בדיקת כל הדרכים האפשריות לפתרון הבעיה.2

.   בדיקת היעילות ואפשרויות הביצוע של כל פתרון.3

.   בחירת הפתרון המתאים.4

.   הגדרת הצעדים לבצוע הפתרון שנבחר.5

.   בצוע הפתרון שנבחר.6

.   להעריך את כל תהליך פתרון הבעיה ביום הבא בהתאם לתוצאות ולדברים 7 שהתרחשו

הוצאת הפתרון אל הפועל (הכללה, מיומנות בפתרון בעיות). בעקבות

– דוגמאפתרון בעיותפתרון בעיות

הבעיה המוצגת – קושי לחזור לבית-הספר לאחר אשפוז.

. זיהוי כל הסיבות בגללן יש קושי לחזור לבית הספר.   1למשל:

לא יודעת מה יגידו לי החברים.

לא יודעת מה לעשות אם ישאלו אותי על האשפוז.

לא יודעת איך לדבר עם אחרים בכיתה.

הסיבה שנבחרה. כולם יחשבו שאני שמנה-

:בדיקת כל הדרכים האפשריות לפתרון הבעיה. 2   

התעלמות.

לבישת בגדים רחבים שיסתירו את הגוף.

לדבר עם המורה \ יועצת כדי שתכין מראש את הילדים האחרים.

. בצוע פעולה גופנית מאומצת בבוקר לפני ההליכה לבית- הספר

בדיקה כל פתרון:. 3

התעלמות - אין אפשרות.

לדבר עם המורה – איני רוצה להרגיש יוצאת דופן.

פעילות גופנית מאומצת בבוקר – אינה אפשרית במחלקה.

. – לבישת בגדים רחביםהפתרון שנבחר .4

. הגדרת הצעדים המתאימים לבצוע הפתרון:5

  קנית בגדים מתאימים.

בדיקת התאמת הבגדים – לבד.

בדיקה כיצד המתבגרות האחרות במחלקה מגיבות.

הליכה לבית–הספר עם בגדים שנבחרו.. 6

. בדיקת כל התהליך ביום הבא 7

(לא לפני כן, כי אז הרגשות יכולים להקשות על הבדיקה)

- אחרים לא העירו לי, אך ידעתי כי הם שותקים כדי שלא ארגיש

שמנה – צריך לחשוב על פתרון אחר.

- כולן היו לבושות בבגדים אופנתיים ורק אני לא – בדיקה מחודשת

של התאמת הבגדים.

- כל-כך שמחתי לחזור לבית-הספר שלהפתעתי לא חשבתי על-כך

יותר מדי – הפתרון מתאים.

בעצמך פגיעהבאחרים פגיעה

בקיר להכותדברים לזרוק

, שליטה, ללא לקלל לצעוקלעצמי מרביץ

, הזמן כל זז אחרים מקלל

אצבעות / נושך הראש בתוך קללות

, , בכי בטן כאב מתרוצצות מחשבות

, , , קוצר מתעצבן לב דפיקות בידיים רעידותנשימה

, ציפורניים, כוסס בפנים סומק הזעה

רגוע

- שקט אי של תחושה

, שיתפוס משהו מבקש אגרוף שק, אותו מושך לשמיכה מתחת נכנס

שיכאב עד האמה על גומי

, רועשת מוזיקה לבית מחוץ רץ

, לוחץ , לעצמו מדבר מהבית יוצא , , סופר דברים מסדר ביד גומי כדור

, בלב 10עד , מקלחת מצייר סיגריה מעשןקרה או חמהעמוקות ,נשימות

פנים שוטף

, בכר מכה לחבר מתקשר

נרווזה – בולמיה אכילה נרווזה – יומן בולמיה אכילה יומן

יומן אכילה- אנורקסיה נרווזה

Stage 2: Dysfunctional Thought Record

Stage 2: Dysfunctional Stage 2: Dysfunctional Thought RecordThought Record

האוטומטית במחשבה תומך מה

בכתה התלמידים מכל אני רק

בית שעורי הכנתי לא

לשיעור מגיעה לא

לא מספיקה להעתיק מהלוח

האוטומטית למחשבה מתנגד מה

מה מטופלת: לדעת באמת יכולה לא אני , רק אלו לא ומה יודעות האחרות הבנות

.... התמודדתי לא פעם אף בעצם שלי השערות ... , אף ברחתי תמיד במתימטיקה בחינות עם

, ..... פרטי מורה לי כשהיה למדתי ממש לא פעם. כלום מבינה לא שאני לו בכיתי תמיד

?מטפל: המורה לך אמר מה

בתפיסה מטופלת: בעיות לי שיש חשב לא הוא , שאני להרגיש לא לי אמר הוא מתימטיקה של

. מכולם שונה

) המשך ) האוטומטית למחשבה מתנגד מה

על מטפל: דברנו קודמת שבפגישה זוכרת אתשל , להרגיש המשמעות נותן שזה מכולם שונה

? דברים לעשות לא לגיטימציה לך

.מטופלת: טיפשה שאני מרגישה באמת אניההתעסקות שכל מרגישה אני האחרון בזמן , שאני הניתוחים כל החיצוני המראה עם שלי

, הדיאטה עם שלי ההתעסקות כל לעבור רוצהפעם אף אחרים שבדברים מרגישה אני כי זה , . לחיצוניות הלכתי תמיד טובה הכי אהיה לא

, לי כשאין ועכשיו בטוח הכי המקום זה והאוכל . , לי, חשוב עכשיו ריקנות פחד מרגישה אני אותו

, , הצלחה אינטליגנציה בחוכמה להרשיםבלימודים.

) המשך ) האוטומטית למחשבה מתנגד מה

שאת מטפל: , מרגישהזה האם מכולם שונה שאת? הזמן כל מכולם שונה שאת אומר זה

.מטופלת: תמיד כשמסתכלים לא שמנה מרגישה אני. אוכלת כשאני חושבים הם עלי כך בטח נראית שאני

אוכלת אני כי

לקרוא מטפל: היכולת את לך שיש אומרת בעצם את. אחרים של מחשבות

(. מטופלת: מה ) לי מזכיר זה צוחקת כך כל לא , כל עם מתעסקת שאני קודמת בפגישה שאמרת

, . אני נכון זה מהחיים מפחדת אני כי הללו הדברים. , חברים עם להיות ללמוד פוחדת

) המשך ) האוטומטית למחשבה מתנגד מה

הפחד מטפל: זה שמשפיע שמה אומר בעצם זה. שלך, היכולת מאשר יותר שלך

. מטופלת: במקצועות מלימודים מפחדת הכי אני , , אני שבהם נוסחאות אבסולוטים חוקים יש בהם

, כתיבה כמו לי שיש הכשרונות את להוכיח יכולה לא , אני, עצמי את להביע יכולה לא אני שבהם ניסוח

. אותם לעשות יכולה לא

Third stage of CBT – consolidation and relapse prevention

Set realistic goals

Differentiate between lapse and relapse

Have a prepared written plan

Reinstitute past efficient techniques if:

Worsening of problem

Sensing a risk of relapse

Significant imminent stress

Third stage of CBT in bulimia nervosa & binge eating disorder - consolidation and relapse prevention

Restart daily monitoring

Restart planned daily eating schedule

Plan every day ahead

Plan alternative activities & social contacts at times of risk

Restart a once weekly weighing

Confide in trustful others

Clinical Recommendations

CBT – Treatment of choice in bulimia nervosa, binge eating disorder,

and obesity

CBT – Superior or a least as effective as any other psychotherapy

CBT – Superior to SSRI’s or TCA’s in bulimia nervosa & binge eating

disorder

(combination of CBT and mediations probably superior to each

modality alone)

Clinical Recommendations

Addition of SSRI’s indicated:

1 .Comorbid disorders (depression, OCD, anxiety, impulse control)

2 .Severe bulimic symptomatology, partial response to CBT

3 .Patients not complying with CBT

4 .Centers that do not have access to CBT

5 .When cost is a consideration

Advantages of CBT in bulimia nervosa & binge eating disorder

50-70% complete abstinence from bingeing

35-55% no evidence of purging

At 1 & 6 years after treatment – 48% no bingeing/purging

At 6 years after treatment – 37% have an eating disorder

Limitations of CBT in bulimia nervosa and binge eating disorder

* 20-35% - no improvement

* ≥35% - dropout

* Cluster B personality disorders (particularly borderline personality

disorder – relative contraindication)

* Little change in core features of ED – perfectionism ineffectiveness

* Limited efficacy in anorexia nervosa – lack of motivation

need of weight restoration

* Obesity – findings not clear but promising