comice (efectividad comparativa de la imagen de rm en cáncer de mama)

Ensayo Multicéntrico del reino Unido uso de RM para la planificación del tratamiento

conservador en Cáncer de mama

• COMICE

(Efectividad comparativa de la imagen de RM en Cáncer de mama)

NIHR HTA COMICE TRIAL

• 1999– Health Tecnology Assessment ( Evaluación

tecnológica de Salud)– National Institute of Health Research(Instituto

Nacional para la investigación en Salud)• Llamado a propuestas para RM de mama de R&D

• Preguntas clínicas especificas para NHS

– Costo/Efectividad– Calidad de Vida

Preguntas de Investigación de COMICE

• ¿La adición de RM (dinámica contrastada)a la evaluación triple convencional (Mx ,Eco mamaria y biopsia)reduce las tasas de re-operación o mastectomía seguida inicialmente de una cirugía conservadora, para pacientes con cáncer de mama primario?

• ¿Desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud es esto costo/efectivo?

Objetivos Primarios

• Tasa de Re-Operación– Repetir Operación (Ampliación de Márgenes)– Mastectomía como cirugía posterior– Evitar Mastectomía como cirugía inicial

• Enfermedad Unífocal < 30 mm.

– Evaluación Económica

Objetivos Secundarios

• Efectividad de las Imágenes• Factores predictivos en los hallazgos• Tasa de Recurrencia• Cambios en manejos clínicos• Significación clínica de lesiones < 5 mm

detectadas por RM• Terapias Adicionales• Calidad de Vida

Diseño del ensayo clínico

• Multicéntrico, randomizado, controlado, abierto, corregido de grupos paralelos

• Randomizacion equivalente para mujeres con biopsia demostrada para Ca. mama programadas para cirugía conservadora basado sólo en la triple evaluación

• Randomizacion para realizar o no RMN

Diseño del ensayo clínico

• Randomizacion .– Cirujano Consultante– Edad (<50 >=50)– Densidad Mamaria (ACR 1,2,3,4)

• Reducción en tasas de reoperación– 15% a 10%– 1840 pacientes

Diseño del ensayo

• Criterios de Inclusión– > 18 años– Mx y Us durante el presente tratamiento– Ca de mama primario documentado– Programada para cirugía conservadora– Consentimiento Informado

Diseño del Ensayo

• Criterio de Exclusión– Contraindicación a RM o medio de Contraste– Contraindicación Médica– Falla Renal– Cirugía previa ipsilateral/ RT para cáncer/

enfermedad benigna– Historia de trauma mamario reciente

importante– Estar incluida en ALMANAC

Análisis de Imágenes

• Intensidad de Señal– Rápida y poderosa area de realce en ROI (region of interest)

• Morfología– Bordes

• Irregular• Mal Definida• Espiculada

– Periférica/ realce no uniforme

• Scoring sistema– 0 Normal/ Benigno– 1 Equivoco– 2 Sospechoso/Maligno

Información de Imágenes

• Localización y extensión tumoral (mm.)– Cada plano Octogonal (geométrico)– En referencia a la mama completa– En Proximidad

• Piel• Pared torácica• Complejo areola pezón

– Copia al Cirujano y Patólogo

Reclutamiento

• Poblacion Final– 1626 pacientes

• Diciembre 2001 a Enero 2007

• RM 816 Sin RM 807

• Cirujanos– 107 de 45 centros– Cirujanos con mas de 10 pacientes en

estudio 85,8%

Resultados

• Tasa de reoperación en las dos series– RM 18,75% v/s No RM 19,33%– Diferencia: 0.58%, 95% CI (-3.24, 4.40)– Odds Ratio: 0.96, 95% CI (0.95, 1.24)– p= 0.7691

Resultados

• Factores asociados con re-operación– Edad < 50

• OR 0.64, 95% CI (0.47, 0.86) p=0,0029

– Carcinoma Lobulillar• OR 0.52, 95% CI (0.3, 0.92) p=0.0242

Resultados

• Lesiones adicionales malignas correctamente identificadas por RM– N=39 (4,8%)– Sin diferencia estadísticamente significativa

• Hallazgos contralaterales– N=62 (7,6%)– Cáncer/DCIS– N=13 (21%) datos incompletos

Resultados

• Cambio en conducta gracias a RM– 50/816 (6,1%)

– 14 (28%) Cáncer multifocal no confirmado por patología

Resultados

• Lesiones < 5mm detectadas por RM– 25/816 (3,1%)

– 1 lesión remanente al repetir RM a 1 año (considerada benigna)

Resultados

• Sobrevida libre de enfermedad– Media de seguimiento 3,1 años

• RM 93,9% (95% CI (90,94%, 95,92%)• No RM 96,46% (95% CI (93,98%, 95,92%)

Resultados

• Calidad de vida– Sin diferencia significativa

• Distress (angustia)– RM 34%

– Mx 30%

– Biopsia 56%

• Ansiedad– 34% de las pacientes que no se realizaron RM se mostraron

ansiosas por no haber realizado el examen

– Costos de Salud• Sin diferencias significativas

– RM no demostró ser superior a otros costos

En Resumen

• RM prequirúrgica no demostró reducción en tasas de reoperación para pacientes que iban a cirugía conservadora.

Discusión

• Meta análisis recientes– 19 estudios– 2610 pacientes– Enfermedad adicional detectada en 16%– COMICE 6,1%

• Porque los resultados son diferentes para COMICE?

Discusión

• Factores Patológicos– Estudios previos se concentraban en tumores

sintomáticos mas grandes• Incremento de multifocalidad

• Carcinoma Lobulillar subestimación ?

Discusión

• Técnicos/Temas de diseño– Reclutamiento– Estudio pragmático– Solo pacientes para qx conservadora– Mejoras en US/Mx

• Mejoría en las Técnicas• “Efectos” del estudio en Cirujanos/Radiólogos

– Resultados Generalizables• Centros no especializados

– PPV metaanalisis 66%

– PPV COMICE 61,1%

Conclusión

• No hubo reducción en la tasa de reoperación con RM.

Todavía es muy alta

• La información en los distintos centros de trabajo no es utilizada de la misma forma.