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2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472-8087 F: (512) 472-8191
PeopleFund Application
□ Yes □ No Do you live in Texas?
□ Yes □ No Are you past due on child support obligations, student loans, or other government guaranteed loans?
□ Yes □ No Do you have any civil judgments or tax liens?
How did you hear about us?
□ Banker, name____________________________
□ iBank
□ SBA
□ SBDC
□ SCORE
□ WBRC
□ Web Search
□ Other, please specify:
About You Applicant(s)/Owner(s): (if multiple, attach this information on all).
1. Name: TxDL#:
SSN#: _- _ - _ Ownership%: Title:
Email: _______________ Phone:
2. Name: TxDL#: ___________________________
SSN#: _- _ - _ Ownership%: Title:
Email:
Primary Business Owner/Applicant Home Address:
Phone:
(Street) (City) (State) (Zip code)
Supplemental Contact Information: (Not living in same residence)
Name: Relationship:
Phone: ( ) Address:
Business Owner(s): Male Female (if more than one, put appropriate number in each blank)
Veteran Status(s): Active Retired (Honorable) Discharge N/A
Ethnicity (optional): Asian Anglo African American Hispanic
Native American Other (Specify : _)
□ Yes □ No Do you have a bank account?
Type (please select all that apply): □Checking □Savings □Personal □Business
Date Submitted
2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472-8087 F: (512) 472-8191
About Your Business Business Legal Name:
Description of business activity:_______________________________________________________________________
Business Structure:
Sole Proprietorship General Partnership Limited Partnership Subchapter C Corporation
Subchapter S Corporation Limited Liability Company _Nonprofit Corporation Professional Corporation
Other Business Structure
Business Address (physical location):
(Street) (City) (State) (Zip code)
Tax ID Number (Business EIN; or owner’s SSN if business is a Sole Proprietorship):_______________________________
Contact Email Address: __________________________________Website Address: ____________________
Estimated Loan Request: Working Capital $
Equipment $
Real Estate $
Other (Specify) $
Total: $
Estimated Owner Cash Contribution: $ (start-ups require 15-20% equity injection)
What collateral is available to secure the loan? (Collateral can be from a third party.)
Type of Collateral Value Owned, free and clear?
BUSINESS HISTORY:
Start-up Business Existing Business
If existing business, how many years has the business been in operation under current ownership: _years
Last year’s Revenues: $ Current Revenues: $
What are the business’s average annual expenses? __________________________________________________
Primary Business Bank:
Number of Full Time Equivalent Employees:
Contact & phone:
***Full-Time Equivalent (FTE) employee is the equivalent of working at least a 35-hour workweek. To calculate FTE jobs, any part-time employees should be aggregated to FTE jobs. Example: Two 20-hour per week employees equals 1 (one) FTE employee. For seasonal employees, convert the employee to an annual FTE employee. Example: One 6-month, 35 hour per week seasonal employee equals a 0.5 FTE employee.
1. # of Existing FTE Jobs as of the date of this application: _ 2. # of FTE Jobs that could be lost if this loan is not received (reply here only if applicable).
*If you have jobs that could be lost if a loan is not received, explain why these jobs would be lost:
3. Projected # of FTE Jobs to be Created within 12 Months of receiving a loan: _
2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472-8087 F: (512) 472-8191
4. Projected # of FTE Jobs to be Created 12 Months after receiving a loan: _
Type of Accounting Records □ none □ some □ formal □ professional
Is your business in any of the following: truck driver, restaurant, day care, beauty salon, nail shop? □ Yes □ No
Are you using the loan to buy an existing business? □ Yes □ No
Is your business environmentally friendly? □ Yes □ No
Do you have credit issues you would like to disclose? □ Yes □ No
Do you rent your business location? □ Yes □ No
Business Assets Asset Description Resale Value Own Free and Clear Use as Collateral
1.__________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
2.__________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
3. __________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
Collateral Most loans are secured with items you own free and clear. Acceptable assets include, but are not limited to: business assets, personal and business vehicles, commercial real estate, and non-homestead residential real estate. Please enter whole numbers only. Should collateral be required to secure the loan, please list the items that you own that will secure the loan. Collateral Description Resale Value Own Free and Clear Use as Collateral
1. __________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
2. __________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
3. __________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
Business Liabilities Asset Description Resale Value Own Free and Clear Use as Collateral
1. __________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
2. __________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
3. __________________________________ $__________ □ Yes □ No □ Yes □ No
References First Name__________________________ Last Name___________________________ Phone ____________________
Relationship_______________________________________ Email___________________________________________
First Name__________________________ Last Name___________________________ Phone ____________________
Relationship_______________________________________ Email___________________________________________
2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472-8087 F: (512) 472-8191
I (we) authorize PeopleFund and/or its agents to make any investigations of credit either directly or through any agency which has credit information. I understand that there are normal costs associated with loan underwriting. All approved loans are subject to: 1) 2.5% Origination Fee, and 2) $60 UCC Search/Filing Fee. (This list is not all-inclusive, and there may be other fees, all of which will be disclosed prior to loan closing. Loans collateralized with vehicles or Real Estate are subject to other standard fees.) I agree to inform PeopleFund immediately of any pending or significant changes in my financial condition. I allow PeopleFund staff to share my business information with PeopleFund board and investment committee.
If approved, all PeopleFund clients are required to enroll in auto-debit loan payments.
To the best of my knowledge, I certify that the information in this application is true and accurate. Any intentional false information will render the applicant ineligible for a PeopleFund loan and may be subject to legal action.
Applicant(s) Signature: , ,
To whom payable Original Amount
Original Date
Present Balance
Interest rate
Maturity Date
Monthly Payment
Collateral Current? Yes/No
Acct #:
Acct #:
Acct #:
Acct #:
Acct #:
Acct #:
29
21
E. 17
th Street, B
uild
ing D
, Suite 1
Au
stin, TX
7870
2 P
h: (51
2) 4
72-8087
F: (51
2) 4
72-8
191
Business Debt Schedule
Company name: Date: Please furnish the following information on all business installment debt, contract, mortgages, and lines of credit.
Total Balance:
2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472-8087 F: (512) 472-8191
Financial Institution Checking balance
Savings balance
PERSONAL FINANCIAL STATEMENT as of , 20_
Complete this form if (1) a sole proprietorship; (2) you are a partner in a partnership; (3) each officer or stockholder with
20% or more ownership in a corporation; (4) any other person or entity providing a guaranty on the loan. (Make
additional copies as needed.)
Name:
Home Address:
Home Phone Number: Social Security No.
Business name & address
Assets
Sources of Cash
Monthly
Annual
Checking (use sch.1) Income #1-
Savings (sch.1) Income #2-
Marketable Securities (sch.2) Rental Income
IRAs/Retirement Other Income (sch.5)
Homestead Total Income
Other Real Estate (sch.3)
Business ownership Interests (sch.4) Cash Outflows
Auto Income Taxes
Other (use sch.5) Credit Cards
Total Assets Auto Debt Auto Insurance Liabilities Other Debt
Taxes (if past due) Rent/Mortgage
Credit Cards Other R/E Debt
Auto Loans Insurance
Mortgage Electric
Other R/E Debt Waste/Water
Installment Loans Phone
Other (sch.5) Cell Phone
Total Liabilities Food Entertainment Net Worth Other Expenses (sch.5)
Debt to Worth Total Expenses Net Cash Flow
Schedule 1: Checking and Savings
1
2
3
4
5
6
Total:
2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472-8087 F: (512) 472-8191
Shares (#) Name of Security Cost Current Market Value
Name of Business
Percent Owned
Description of Business
Net Income
Total Assets
Liabilities
Net Worth
Schedule 2: Marketable Securities Give listed and unlisted Stocks and Bonds (Use separate sheet if necessary)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Schedule 3: Other Real Estate (Does not include Homestead. List each parcel separately. Use supplemental sheets if necessary. Each sheet must be identified as a supplement to this statement and signed. Also advise whether property is covered by title insurance, abstract title, or both.)
Property A Property B Property C
Type of property
Name & address of property
Date Purchased Original Cost Present Market Value Name & address of Mortgage Co.
Account Number Balance Payment per month Status of Mortgage (i.e., current or delinquent)
Schedule 4: Business Ownership Interests
1
2
3
4
Total:
Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund
Prestamos de $50,001 hasta $250,000 Empresas existentes: Completar la Aplicación de préstamo de PeopleFund
Lista de deudas de la empresa (incluya balance original y actual, total del pago mensual; tasa de interés, fecha de vencimiento)
Estado financiero actual de la empresa
3 años de los estados financieros empresariales (reporte de perdidas y ganancias, re porte de balance general)
3 años de declaraciones de impuestos de la empresa
3 meses de estado de cuenta bancarios de la empresa
Desglose de uso de los fondos
Estado financiero actual personal (refiérase a la aplicación)
3 años de declaraciones de impuestos personales
3 meses de estado de cuenta bancarios personales
Documentos de gobierno, Cert. de nombre de la Secretaria del Estado TX, Cert. de nombre asumido (DBA) según le aplique
Certificado de Identificación para Impuestos
Copia de la licencia de conducir de el(los) dueño(s)
Nuevas empresas – Solo préstamo SBA (máximo de $100,000; menos de 24 meses en operación):
Completar la Aplicación de préstamo de PeopleFund
Plan de negocio (incluya una copia del resume del dueño)
3 años de Proyecciones
Prueba de una fuente externa de ingresos
Prueba de inyección de capital
Desglose de uso de los fondos
Estado financiero actual personal (refiérase a la aplicación)
3 años de declaraciones de impuestos personales
3 meses de estado de cuenta bancarios personales
Documentos de gobierno, Cert. de nombre de la Secretaria del Estado TX, Cert. de nombre asumido (DBA) según le aplique
Certificado de Identificación para Impuestos
Resume de el(los) dueño(s)
Copia de la licencia de conducir de el(los) dueño(s)
Prestamos de $25,001 hasta $50,000 Empresas existentes:
Completar la Aplicación de préstamo de PeopleFund
Lista de deudas de la empresa (incluya balance original y actual, total del pago mensual; tasa de interés, fecha de vencimiento)
Estado financiero actual de la empresa
2 años de los estados financieros empresariales (reporte de perdidas y ganancias, re porte de balance general)
2 años de declaraciones de impuestos de la empresa
3 meses de estado de cuenta bancarios de la empresa
Desglose de uso de los fondos
Estado financiero actual personal (refiérase a la aplicación)
2 años de declaraciones de impuestos personales
3 meses de estado de cuenta bancarios personales
Documentos de gobierno, Cert. de nombre de la Secretaria del Estado TX, Cert. de nombre asumido (DBA) según le aplique
Certificado de Identificación para Impuestos
Copia de la licencia de conducir de el(los) dueño(s)
Nuevas empresas (menos de 24 meses en operación):
Completar la Aplicación de préstamo de PeopleFund
Plan de negocio (incluya una copia del resume del dueño)
3 años de Proyecciones
Prueba de una fuente externa de ingresos
Prueba de inyección de capital
Desglose de uso de los fondos
Estado financiero actual personal (refiérase a la aplicación)
2 años de declaraciones de impuestos personales
3 meses de estado de cuenta bancarios personales
Documentos de gobierno, Cert. de nombre de la Secretaria del Estado TX, Cert. de nombre asumido (DBA) según le aplique
Certificado de Identificación para Impuestos
Resume de el(los) dueño(s)
Copia de la licencia de conducir de el(los) dueño(s)
Prestamos de $1,000 hasta $25,000 Empresas existentes: Completar la Aplicación de préstamo de PeopleFund
Lista de deudas de la empresa (incluya balance original y actual, total del pago mensual; tasa de interés, fecha de vencimiento)
Estado financiero actual de la empresa
1 años de los estados financieros empresariales (reporte de perdidas y ganancias, re porte de balance general)
1 años de declaraciones de impuestos de la empresa
3 meses de estado de cuenta bancarios de la empresa
Desglose de uso de los fondos
Estado financiero actual personal (refiérase a la aplicación)
1 años de declaraciones de impuestos personales
3 meses de estado de cuenta bancarios personales
Documentos de gobierno, Cert. de nombre de la Secretaria del Estado TX, Cert. de nombre asumido (DBA) según le aplique
Certificado de Identificación para Impuestos
Copia de la licencia de conducir de el(los) dueño(s)
Nuevas empresas (menos de 24 meses en operación): Completar la Aplicación de préstamo de PeopleFund
Plan de negocio (incluya una copia del resume del dueño)
3 años de Proyecciones
Prueba de una fuente externa de ingresos
Prueba de inyección de capital
Desglose de uso de los fondos
Estado financiero actual personal (refiérase a la aplicación)
1 años de declaraciones de impuestos personales
3 meses de estado de cuenta bancarios personales
Documentos de gobierno, Cert. de nombre de la Secretaria del Estado TX, Cert. de nombre asumido (DBA) según le aplique
Certificado de Identificación para Impuestos
Resume de el(los) dueño(s)
Copia de la licencia de conducir de el(los) dueño(s)
Requisitos mínimos; mas información puede ser requerida en el proceso de aplicación. Si su empresa es nueva/existente y ha estado en operación menos de 24 meses, por favor mándenos la información de las 2 columnas
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Fecha entregada:
Aplicación de préstamo
Nombre de la empresa:
Descripción de la empresa:
Estructura de la empresa: Empresa Unipersonal Sociedad General Sociedad Limitada
Corporación C Corporación S L.L.C. Sin Fines de Lucro/501(c)3 Corporación Profesional
Otro tipo de entidad
Dirección:
(Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)
Teléfono: Empresa: ( )_
Otro numéro de teléfono (cel): ( )
Numéro de Identificacion Fiscal (EIN de la empresa ; o el numéro de seguro social para la empresa
unipersonal) :
Correo Electrónico:
Dirección de su página de internet:
Solicitante(s)/Dueño(s): (si son multiples, incluir la informacion de todos).
Nombre: TxDL#:
SSN#:_ % de propiedad: _ Titulo:_
Correo electrónico
Número de teléfono
Nombre: TxDL#:
SSN#:_ % de propiedad: _ Titulo:_
Correo electrónico
Dirección de el dueño/solicitante principal del negocio:
Número de teléfono
(Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)
Información de contacto adicional: (Que no vivan en la misma residencia)
Nombre: Relación:
Número de teléfono: ( )
Direccion:_
Dueño(s) de la empresa:
Masculino Femenino (si son múltiples, incluir el número en cada espacio)
Veterano(s): Activo Retirado Dado de baja honorablemente N/A
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Origen étnico (opcional): Asiático Anglo Afro Americano Hispano
Nativo de América Otro (Especifique : )
Solicitud de crédito estimada: Capital de Trabajo $
Equipo $
Bienes Raíces $
Otro (Especifique) $
Total: $
Contribución del dueño estimada: $ (para las nuevas empresas se requiere 15‐
20% de contribución en capital)
¿Que colateral hay disponible para garantizar el préstamo? (La garantía puede ser de un tercero.)
Tipo de colateral
Valor ¿Es su propiedad, libre de
gravamen?
Información de la empresa
Nueva empresa Empresa Existente
Si la empresa es existente, cuantos años lleva la empresa en funcionamiento bajo los dueños actuales: años
Ingresos del año pasado: $
Cuantos son sus gastos anuales en promedio?
Ingresos Actuales: $
Institución bancaria principal de la empresa:
Contacto y número de teléfono:
Numero de empleados equivalente a tiempo completo:
***Empleados equivalente a tiempo completo es el equivalente a trabajar un mínimo de 35 hrs a la semana. Para calcular el número, cualquier trabajo a medio tiempo debe ser sumado a el total de hrs de tiempo completo. Por ejemplo: 2 empleados que trabajan 20 hrs a la semana equivale a 1 empleado a tiempo completo. Para empleados de temporada, convierta el empleado a un empleado a tiempo completo anual. Por ejemplo: 1 empleado de temporada por 6 meses trabaja 35 hrs a la semana equivale a 0.5 empleado equivalente a tiempo completo.
1. # actual de empleados equivalente a tiempo completo:
2. # de empleados equivalente a tiempo completo que se pueden perder si esta aplicación no es aprobada (solo responda si esta aplica a usted):
*si tiene algún trabajo que se pueda perder si esta aplicación no es aprobada, por favor explique la razón:
3. # de empleos que usted va a crear en los próximos 12 meses si recibe este préstamo:
4. # de empleos que usted piensa crear 12 meses después si recibe este préstamo:
Información adicional (Adjunte una hoja por separado con una explicación detallada de las respuestas afirmativas)
1. ¿Ha solicitado a través de un banco o cooperativa de crédito y fue rechazado? □ Si □ No
2. ¿Está involucrado en algún reclamo o demanda? □ Si □ No
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3. ¿Está atrasado en alguno de sus impuestos federales, estatales o locales? □ Si □ No
4. ¿Ha estado usted o su empresa alguna vez involucrado en algún procedimiento de quiebra o insolvencia?
En caso afirmativo, fecha de la descarga de bancarrota: □ Si □ No
5. ¿Tienes juicios pendientes? □ Si □ No 6. ¿Alguna vez ha tenido alguna propiedad ejecutada o transferido el titulo en lugar de ejecución hipotecaria?
□ Si □ No 7. ¿Debe usted manutención de sus hijos? □ Si □ No 8. ¿Está siendo considerada está solicitud en alguna otra institución? □ Si □ No 9. ¿Es usted un ciudadano de los EE.UU. (o tiene un ITIN)? □ Si □ No 10. Tiene alguna obligación contingente? □ Si □ No 11. ¿Ha tenido algún NSF en sus cuentas bancarias en los últimos 3 meses? □ Si □ No 12. ¿Ha tratado algún comentario despectivo en su informe de crédito personal? □ Si □ No
En caso afirmativo, por favor describa:
¿Como supo de nosotros? Nombre_ Organización
Yo (nosotros) autorizamos a PeopleFund y/o a sus agentes a realizar investigaciones de crédito, ya sea directamente o a través de cualquier agencia que tenga información de crédito. Entiendo que hay costos normales asociados con la suscripción del préstamo. Todos los préstamos aprobados estarán sometidos a: 1) cargo por apertura del 2.5%, y 2) $ 60 Cuota de UCC (Buscar/Archivo). (Está lista no es exhaustiva, y puede haber otros cargos, los cuales serán dados a conocer antes del cierre del préstamo. Préstamos garantizados con vehículos o bienes raíces están sujetas a otras tasas estándar.) Estoy de acuerdo en informar a PeopleFund de inmediato sobre cualquier cambio pendiente o significativo en mi situación financiera. Permito que el personal de PeopleFund comparta información de mi empresa con la junta directiva y comité de inversiones de PeopleFund, incluyendo pero no limitado a, el Centro de Desarrollo de Pequeños Negocios.
Si es aprobado, todos los clientes PeopleFund están obligados a inscribirse en los pagos del préstamo de auto‐débito.
A mi mejor conocimiento, certifico que la información en está solicitud es verdadera y exacta. Cualquier información
ofrecida que sea falsa hará que el solicitante no sea elegible para un préstamo con PeopleFund y puede estar sujeto a acciones legales.
Firma del solicitante(s): , ,
A quién paga
Cantidad
Original
Fecha
Original
Balance
actual
Tasa de
Interés
Fecha de
Vencimiento
Pago
Mensual
Garantía
Corriente?
Si/No
# de Cuenta:
# de Cuenta:
# de Cuenta:
# de Cuenta:
# de Cuenta:
# de Cuenta:
2921 E. 17th Street, B
uild
ing D
, Suite 1
A
ustin
, TX 78
702
Ph
: (512) 472
‐8087
F: (512) 4
72‐8191
Lista de deudas de la empresa
Nombre de la Empresa: Fecha:
Por favor, proporcione la siguiente información sobre toda la deuda a plazos, contratos, hipotecas, y líneas de crédito de la empresa.
Balance total:
2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472‐8087 F: (512) 472‐8191
Fuente de ingreso
Mensual
Anual
Ingreso #1‐ Ingreso #2‐ Ingreso de Renta Otros Ingresos (use lista 5) Total de Ingreso Salidas de Efectivo Impuestos a las Ganancias Tarjeta de Credito Deuda de carro Seguro de Carro Otras deudas Renta/Hipoteca Otras deudas de bienes raices Seguro Electricidad Desechos/Agua Telefono Celular Comida Entretenimiento Otros Gastos (use lista 5) Total de Gastos Flujo Neto de Efectivo
Institución Financiera
Balance en cuenta de cheque
Balance en cuenta de ahorro
Estado Financiero Personal a partir del , 20
Complete este formulario si (1) una empresa unipersonal, (2) es un socio de una sociedad; (3) una corporación (a ser completado por cada oficial y cada accionista que tenga 20% o más de propiedad en la empresa), (4) cualquier otra persona o entidad que proporciona una garantía sobre el préstamo. (Haga copias adicionales si es necesario.)
Nombre:
Dirección residencial:
Número de teléfono residencial:
Número de Seguro Social
Nombre de la empresa y dirección
Bienes
Cuenta de cheque (use lista 1) Cuenta de ahorros (use lista 1) Titulos negociables (use lista 2) Cuentas IRA o de retiro Casa Otros bienes raíces (use lista 3) Interes de propiedad en empresa (use lista 4)
Auto Otros (use lista 5) Total de Bienes Obligaciones Impuestos (si su pago esta tarde) Tarjetas de Credito Prestamos de Auto Hipoteca Otras deudas de bienes raices Prestamos a Plazos Otros (use lista 5) Total de Obligaciones Patrimonio Neto Deuda a Patrimonio
Lista 1: Cuentas de Cheque y Ahorros
1
2
3
4
5
6
Total:
2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472‐8087 F: (512) 472‐8191
Acciones (#)
Nombre del titulo
Costo
Valor en el mercado actual
Lista 2: Títulos negociables (Incluya acciones cotizadas y no cotizadas y Bonos (Use páginas adicionales si es necesario)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lista 3: Otros bienes raíces (No incluye Residencia Principal (Homestead). Enumere cada parcela por separado. Utilice hojas adicionales si es necesario. Cada hoja debe ser identificada como un complemento a la presente declaración y firmada. Asimismo indique si la propiedad está cubierta por el seguro de título, el título del resumen, o ambos. )
Propiedad A Propiedad B Propiedad C
Tipo de propiedad
Nombre y dirección de la propiedad
Fecha de compra Costo Original Valor en el Mercado actual
Nombre y dirección del banco hipotecario
Número de cuenta Balance Pago por mes Estado de la hipoteca (es decir al corriente o delincuente)
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Nombre de la empresa
% de propiedad
Descripción de la empresa
Ingreso Neto
Total de Bienes
Obligaciones
Patrimonio Neto
Lista 4: Intereses de propiedad de empresa
1
2
3
4
Total:
Lista 5: Otros datos (Todos los demás bienes, deudas, fuentes de ingresos y gastos. Enumere y describa en detalle más adelante.)
Otros Bienes Valor Otros Ingresos Valor
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Total: Total:
Otras Obligaciones Valor Otros Gastos Valor
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Total: Total:
Certifico que, a mi mejor conocimiento y creencia, este informe es completo, verídico y correcto.
Firma Fecha
Firma Fecha
2921 E. 17th Street, Building D, Suite 1 Austin, TX 78702 Ph: (512) 472-8087 F: (512) 472-8191
Schedule 5: Other Information (All other assets, liabilities, sources of income, and expenses. Please list and describe in detail below.)
Other Assets Value Other Income Value
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Total: Total:
Other Liabilities Value Other Expense Value
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Total: Total:
I certify that, to the best of my knowledge and belief, this is a full, true and correct personal financial statement.
Signature Date
Signature Date
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