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Definición

ADN

8 genotipos (A, B, C, D, E, F, G, H)

VHB oculto

Transmisión sexual > sangre > vertical

Vacuna VHB

Clasificación antiHBe(+) antiHBe(-)

Clínica

Aguda Asintomático Sd gripal Astenia Ictericia (en adultos) Insuficiencia hepática grave con necesidad de trasplante

Crónica Asintomática Hipertransaminasemia

GN-VHB

Tipos

Membranoproliferativa

Membranosa

Extracapilar

Focal y segmentaria

Mesangial Ig A

Clínica

Proteinuria ± microhematuria ± IR

Remisión espontánea en niños, 30-50% adultos

Población renal

Transaminasas normales

Carga viral baja

Efecto antiviral sobre

la función renal

Evolución de la hepatopatía

Polifarmacia ComorbilidadRiesgo de

transmisión nosocomial

Candidatos a trasplante

renal

Inmunosupresión

respuesta vacuna VHB

Manejo de la infección aguda

Vacunación a familiares

Anticoncepción de barrera

Aislamiento en hemodiálisis

Criterios de ingreso: datos de insuficiencia hepática (encefalopatía, coagulopatía, síndrome emético)

Revisión a los 2-6 meses hasta seroconversión a antiHBs

Tratamiento excepcional salvo inmunodeprimidos (controversia en tratamiento inmunosupresor)

Vacunas

Engerix®

HBVaxPro®

Fendrix® Adyuvada por AS04C que contiene MPL (3-O-desacil-4’-monofosforil lípido A)

Vía intradérmica

Inmunoestimulantes: factores estimulantes de colonias granulocitarias, levamisol, zinc, selenio, IL, etc.

Adyuvantes: AS02, phosphorothioate oligodeoxyribunucleotide, hemokinina-1, polisacárido de inulina delta, nano-complejo Hep c, diguanilato cíclico

Factores de mala respuesta a la vacunación

Edad avanzada

Sexo masculino

Diabetes

Artritis reumatoide

Alteraciones inmunitarias

Función renal

Déficit de vitamina D

Tipo de dializador

Calidad del líquido de diálisis

Girndt M, Kidney Int 2001Fraser GM, J Hepatol 1994

Jadoul M, Clin Nephrol 2002Fabrizi F, Aliment Pharmacol Ther

2004Stevens CE, N Engl J Med 1984

Lin SY, BMC Nephrol 2012Zitt E, Vaccine 2012

Duranti E, Minerva Med 2011Schiffl H, Nephron 2009

Inmunización frente al VHB

Kong N, 2005 Kong N, 2006

Pacientes N = 165ERC 3-5D

N = 120Seguimiento

Pauta de vacunación

Fendrix 20 mcg (0,1,2,6)

=

Pauta de control Engerix 40 mcg (0,1,2,6)

=

Respuesta (%)Mes 3Mes 7Mes 12Mes 24Mes 30Mes 36Mes 42

74,4 90,973,261,358,372,9

52,4 84,4 54,3 47,4 37,7 52

78 52

Eventos adversos 41 19 - -Kong N et al, Kidney Int 2005Kong N et al, ISVHLD 2006

Prevalencia VHB en diálisis

Burdick et al, Kidney Int 2003;63:2222-9

Estudio PIBHE

Estudio PIBHE

35,6%

90%

66,6% 100%

100%

63%59,6%

40%

100%

73,1%

46,1%

52%

42,8%

100%

84,6%

25%

33,3%

36,5%

100%

ESTUDIO PIBHE:centros con VHB(+)

35,8

64,2

Centros VHB

ESTUDIO PIBH

E:pacientes VHB(

+)

VHB (+)

Edad (años) 50 ± 14,6 (26-66)

Coinfección VHC/VIH (%) 7,2

AntiHBe (+) (%)No determinado

19,23,8

Carga viral < 2.000 UI/ml (%)

80

GOT (UI/ml) 19,1 ± 10,1

GPT (UI/ml) 15,9 ± 9,6

Biopsia hepática (%) 7,1

Tratamiento antiviral (%) 30

Suspensión del tto antiviral 12,5

Candidato a trasplante renal (%)

No evaluado

34,56,9

Seguimiento en Aparato Digestivo

64,3 García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

ESTUDIO PIBHE:tratamiento VHB

IFN

Lamivudina

Entecavir

Tenofovir

Adefovir

Otro

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Tratamiento VHB (%)

García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

ESTUDIO PIBHE:pacientes VHB (-)

VHB (-)

Edad (años) 66,7 ± 14,9 (19-100)

No vacunación (%) 23

AntiHBc (+) (%)No vacunados

17,333,8

Inmunización (%) 61,9

AntiHBs (mUI/ml) 172,6 ± 303,9

García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

ESTUDIO PIBHE:VHB (-)

Vacunas (%)

Engerix

HBVaxPro

Fendrix

No sabe

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

45,4

19,1

23,3

11,2

Ciclos (%)

1 2 3 Recuerdo0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

76,8

21,5

0,4

8

García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

ESTUDIO PIBHE:inmunización según ciclos

1 ciclo 2 ciclos no sabe otra0

20

40

60

80

Inmunización (%)

García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

ESTUDIO PIBHE:respuesta a la vacunación

No respuesta Pobre Óptima Excelente0

10

20

30

40

50

Respuesta (%)

García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

ESTUDIO PIBHE:vacuna de revacunación

Engerix HBVaxPro Fendrix no sabe otra0

10

20

30

40

50

Revacunación (21,5%)

García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

La mayor probabilidad de conseguir una respuesta inmunitaria se alcanzaba con cuatro dosis de 40 mcg de vacuna adyuvada (OR 4,9), a igualdad de edad y número de revacunaciones y recuerdos

La edad y el empleo y la dosis de la vacuna con adyuvante influían en la respuesta inmunitaria y el título de antiHBs alcanzado (p<0,05)

ESTUDIO PIBHE

García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

ESTUDIO PIBH

E:pautas de vacunació

n

Vacuna Dosis Administración

Convencional

10 mcg

0,1,2,6

“ “ Otra

Convencional

20 mcg

0,1,6

“ “ 0,1,2,6

“ “ Otra

Convencional

40 mcg

0,1,6

“ “ 0,1,2,6

“ “ Otra

Adyuvada 20 mcg

0,1,6

“ “ 0,1,2,6

“ “ Otra

“ 40 mcg

0,1,6

“ “ 0,1,2,6

“ 80 mcg

Otra

García Agudo R et al. Estudio PIBHE, 2015 (in press)

¿Por qué es baja la prevalencia del

VHB en la ERC?

Medidas de precaución universales

Cribado de marcadores de infección

Aislamiento de los pacientes infectados

Uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis

Educación de enfermería y pacientes

Vacunación frente al VHB

Tratamiento VHB en renales

Los pacientes con ERC deben ser evaluados y tratados según los criterios establecidos para población no renal

AgHBs (+) con hepatopatía activa: Hipertransaminasemia ADN-VHB > 2.000 UI Con o sin biopsia hepática

OBJETIVOS No renales: seroconversión del AgHBs y aclaramiento del ADN-VHB Renales: supresión de la replicación viral

Disminuir las complicaciones virales (cirrosis y hepatoca) Remisión de la proteinuria

Tratamiento VHB

IFN NUEVOS ANs

Mecanismo de acción

Linfocitos Tc y respuesta de las células

killer a las proteínas virales

Inhibe la replicación del VHB por inhibición de la

transcriptasa inversa

Potencia Moderada Alta

AdministraciónSubcutánea

Hasta 48 semOral

Indefinida

Efectos secundarios

Moderados-graves Limitados

Seguridad a largo plazo

Conocida Desconocida

Resistencia viral Ninguna Considerable

AASLD practice guidelines, Hepatol 2009

Se dializan un 50% ( Pmol, unión a proteínas)

Alto volumen de distribución Diálisis intermitente

Factores de elección del antiviral

Edad

Carga viral basal

Tipo de enfermedad renal

Riesgo de resistencia viral

Tratamiento inmunosupresor concomitante

Perfil de seguridad del fármaco

Tratamiento GN-VHB

GNRP Nuevos análogos (2 semanas antes

y durante y después) Esteroides Ciclofosfamida o rituximab Plasmaféresis

< 50 años sin cirrosis ni enfermedad autoinmune ni psiquiátrica IFNpeg Control TA IECA/ARA-II

No IR y proteinuria subnefrótica Nuevos análogos Control TA IECA/ARA-II

Poliarteritis nodosa Nuevos análogos Esteroides ± Plasmaféresis

Pipili CL. Kidney Int 2013;84:880-5

Zheng XY, World J Gastroenterol 2012

Vacunación y trasplante

El trasplante renal no aumenta la respuesta a la vacunación

Fendrix® 40 mcg x 4 dosis 36% respuesta

Es mayor en hemodiálisis que en trasplantados con un FGe < 30 ml/min (68% vs 41%) o trasplantados con buena función renal y solo una dosis de recuerdo (86%)

Lefebure AF, Vaccine 1993Bel’eed K, Postgrad Med J 2002

VHB y trasplante

Pretrasplante progresión de la hepatopatía Previene las descompensaciones de la hepatopatía riesgo de hepatocarcinoma

Trasplante Independientemente de la carga viral y la histología hepática supervivencia del sujeto y del injerto riesgo de hepatocarcinoma Entecavir, tenofovir, lamivudina Durante el tratamiento concomitante con inmunosupresores o al menos

durante 24 meses

Conclusiones

1. Se debe vacunar frente al VHB antes de diálisis y trasplante (ERC 1-3)

2. La vacuna adyuvada parece más eficaz, proporciona una respuesta más rápida, mantiene la inmunización más tiempo, pero tiene mayores efectos secundarios y su coste/eficacia hace a la vacuna convencional más rentable

3. Hay que plantear la situación del VHB en diálisis y realizar un estudio hepático completo antes de la valoración pretrasplante renal

4. Las opciones terapéuticas para el VHB(+) en la ERC son complejas y deben abordarse de manera global y multidisciplinar

5. Los AN representan la 1ª línea de tratamiento antiviral en pacientes con cualquier grado de insuficiencia renal

Unidad Hepatorrenal