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Piede diabeticocriteri condivisi per una gestione integrata

Definizione di piede diabetico:diagnosi clinica e strumentale

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…di cosa parliamo

1) il piede diabetico (neuropatico ed ischemico)

2) le indagini cliniche e strumentali

3) l’ ulcera diabetica (neuropatica e ischemica)

4) osservazioni

International Consensuson the Diabetic Foot

by the International Working Group on the Diabetic Foot

Gruppo di Studio Piede Diabetico della SocietàItaliana di Diabetologia 1999

definizione di piede diabetico

“una condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori (secondo criteri stabiliti dall’OMS)”

“piede con alterazioni anatomo-funzionalideterminate dall’ arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica”

Il piede diabetico

• Neuropatia periferica

• Vasculopatia periferica

neuropatia

La neuropatia periferica diabetica colpisce tutte le fibre:

• Sensitive >> perdita della sensibilità al dolore, alla temperatura e agli stimoli propriocettivi (pressione, vibrazione, tatto);

• Motorie >> atrofia dei muscoli intrinseci del piede (alterato rapporto flessori/estensori);

• Autonomica >> ridotte o assenti secrezioni sudoripare / aumento del flusso sanguigno attraverso gli shunt artero-venosi

neuropatia

1) stimoli dannosi sono poco percepiti o non avvertiti del tutto;

2) deformità delle dita (dita a martello, ad artiglio) e della volta plantare che si accentua con aree di maggior carico sotto le teste metatarsali e sotto le dita;

3) pelle secca con screpolature e fessurazioni, piede caldo, spesso edematoso e dilatazione delle vene dorsali.

neuropatia

Sintomi: bruciore, fitte, parestesia, sensazioni di caldo e di freddo, iperestesia, anestesia: tutti sintomi che tendono a esacerbarsi durante la notte;

Segni: • deficit della sensibilità dolorifica, termica e vibratoria• atrofia muscolare con deformazioni delle dita, • assenza di sudorazione con cute secca, • dilatazione delle vene dorsali del piede che spesso e’

edematoso e caldo.

…quindi un piede caldo, con cute secca e insensibile è un tipico piede “ad alto rischio”

•

neuropatia

• dolore o discriminazione:

test della puntura di spillo (dorso del piede, se pelle integra, senza penetrare la cute, poco utile);

• tatto:

batuffolo di cotone (su dorso del piede, poco utile);

• riflessi profondi:

martelletto per riflesso del tendine di Achille(predittivo)

neuropatia

• vibrazione:

biotesiometro e diapason tarato a 128 Hz (su alluce; il primo predittivo da 5 a 15 se VPT > 25 volt, quantitativo, ma non economico);

• pressione:monofilamento di Semmes–Weinstein da 10 gr (5-7) (predittivo da 3 a 5, sopratt. metatarso, non noti quali e quanti punti, semplice ed economico, screening);

EMG

Ripetere l’operazione due volte nello stesso punto, ma alternarla almeno con una simulazione (in totale tre domande per punto): bene se la risposta e’ due su tre; no se due errate su tre: rischio di ulcerazione.

neuropatia

• e’ il maggiore fattore di rischio di ulcerazionedel piede nel diabete ed è presente fino al 50% dei pazienti diabetici di tipo 2 che quindi hanno “un piede a rischio” ;

• i sintomi sono poco sensibili e specifici;

• l’ ispezione dei piedi e’ quindi irrinunciabileperche’ la stessa ulcerazione del piede può essere l’unico elemento visibile di una neuropatia, in totale assenza di ogni altro sintomo

neuropatia

• lo scopo della valutazione non è la diagnosi di neuropatia, ma una valutazione del livello di gravità della stessa: chi sente il filamento di 10 g ed ha una VPT < 20 può avere una neuropatia periferica, ma il livello di gravità non è tale da indurre un rischio aumentato di ulcerazione;

• non si valuta il sistema nervoso autonomo, perché i test usati, quali il Deep Breathing o l’ipotensione posturale, richiedono del tempo per la loro esecuzione, ma soprattutto non aggiungono nulla al rischio di ulcerazione indicato già dalla valutazione della neuropatia somatica.

vasculopatia

• Macroangiopatia diabetica:

1) aterosclerosi2) sclerosi della media (sclerosi di Moenckeberg)

(non ischemia, interferisce in misurazione)

• Microangiopatia: non dovrebbe mai essere considerata come la causa principale di un’ulcera.

vasculopatia

aterosclerosi nei pazienti diabetici rispetto ai pazienti non diabetici

• Più comune• Colpisce individui più giovani (adulti, non anziani)• Nessuna differenza tra i sessi (M/F 2:1, non 30:1)• Evoluzione più rapida (piu precoce, 8% alla diagnosi)• Multisegmentale (e colpisce le collaterali)• Più distale (arterie tibiali e peroneali, non grossi vasi

aorto-iliache-femorali)

vasculopatia

• Sintomi quattro stadi di FontaineStadio 1: malattia occlusiva arteriosa senza sintomi cliniciStadio 2: claudicatio intermittensStadio 3: dolore ischemico a riposoStadio 4: ulcerazione/gangrena

Segni: • marezzature, • colorito rossastro quando l’arto è pendente e pallore al

sollevamento, • cute fredda al termotatto, • riduzione o assenza degli annessi cutanei,• ulcerazione, gangrena.

neuropatico ischemico

Sintomi:• bruciore, fitte• parestesie • sensaz. caldo/freddo • iperestesia, anestesia

Tutti i sintomi si esacerbano durante la notte

Sintomi:Stadio 1: malattia occlusiva

arteriosa senza sintomi clinici

Stadio 2: claudicatiointermittens

Stadio 3: dolore ischemico a riposo

Stadio 4: ulcerazione/gangrena

neuropatico ischemico

Segni:• deficit della sensibilità

dolorifica, termica e vibratoria

• atrofia muscolare con deformazioni

• assenza di sudorazione con cute secca

• dilatazione delle vene dorsali del piede che spesso e’edematoso e caldo

Segni: • marezzature• colorito rossastro quando

l’arto è pendente e pallore al sollevamento

• cute fredda al termotatto, • riduzione o assenza degli

annessi cutanei• ulcerazione, gangrena

vasculopatia• valutazione palpatoria dei polsi arteriosi e

ricercare i soffi vascolari (legato a operatore, arterie tibiale posteriore, dorsale pedidia oltre al polso popliteo e femorale)

• ABI indice caviglia-braccio: rapporto tra pressione sanguigna sistolica alla caviglia misurata con Doppler e pressione sistolica al braccio, entrambe rilevate con il paziente in posizione supina (<0.5, 0.5-0.9, >0.9, >1.3 mediocalcinosi)

• TSBP Index indice di pressione sistolica all’alluce

• TcPO2: la misurazione transcutanea della pressione dell’ossigeno non utilizzato dalle cellule, direttamente correlata con la perfusionearteriolare, 1/3 medio di coscia e di gamba e all’avampiede, < a 20 mmHg ischemia critica

• Ecolordoppler AAII >>>Arteriografia

vasculopatia

Quando valutare l’ABI (Ankle Brachial Index) Se presente uno dei seguenti sintomi:

1. Comparsa di dolore da marcia;2. Presenza di segni di ischemia cutanea;3. Assenza o riduzione dei polsi arteriosi;4. Presenza di soffi vascolari;• Se il paziente è un diabetico di tipo 1 di età > 35 anni;• Se il paziente è un diabetico di tipo 2 di età > 45 anni;• Se la durata del diabete è > 20 anni.

vasculopatia

ischemia critica: indice di rischio di amputazione maggiore dell’arto inferiore, a meno che non venga risolta da un intervento di rivascolarizzazione.

1) persistente dolore ischemico a riposo, tale da richiedere trattamento analgesico per un arco di tempo superiore alle duesettimane, oppure

2) ulcerazione o gangrena del piede o delle dita del piede, entrambe associate con una

• pressione sistolica alla caviglia < 50 mmHg o • pressione sistolica all’alluce < 30 mmHg o• ossimetria <30-50mmHg.

vasculopatia

• e’ il fattore più importante nel determinare l’esito dell’ulcera;

• i sintomi possono essere assenti anche in presenza di una ischemia periferica grave, causa la perdita di sensibilita’ per neuropatia periferica:

• con spesso si puo’ riconoscere solo con semplice esame clinico: colore e temperatura della pelle, palpazione dei polsi periferici, misurazione della pressione sanguigna alla caviglia.

vasculopatia

• pero’…

• il piede puo’ essere relativamente caldo, con scarso impallidimento a causa della neuropatia periferica.

• l’ ischemia critica può talvolta essere confusa con l’infezione, giacché nel piede ischemico si può osservare un eritema locale.

vasculopatia

La vasculopatia periferica diabetica (PVD) e’un segno di aterosclerosi generalizzata: pertanto in un paziente affetto da PVD occorre:

• 1) essere esaminati anche il cuore e le carotidi;

• 2) sospendere il fumo, trattare in modo aggressivo l’ipertensione e la dislipidemia;

• 3) valutazione della nefropatia (microalbuminuria), come indicatore di vasculopatia generalizzata.

ulcera

• La prevalenza di ulcere del piede varia fra il 4 e il 10% della popolazione diabetica;

• Circa il 40–60% di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono eseguite su pazienti affetti da diabete;

• L’85% delle amputazioni delle estremità inferiori associate al diabete sono precedute da ulcere del piede.

ulcera

Fattori associati all’ ulcera del piede

1) Vasculopatia

2) Neuropatia

3) Traumi

4) Biomeccanica

5) Condizione socio-economica

ulcera

Condizione socioeconomica:

• Le condizioni sociali disagiate: basso reddito / basso livello culturale / scarsa possibilita’ di accesso alle cure / scarsa educazione sanitaria

• Scarsa adesione alle cure con incapacita’ del pz ad accudire a se’ stesso: trascuratezza per:

negligenza vera e propria;mancanza di consapevolezza del potenziale pericolo;deficit visivi e motori legati non tanto alla neuropatia quanto a pregresse fratture o ictus cerebrali

ulcera

Biomeccanica (fattori intrinseci):

• anomalie strutturali del piede con prominenze ossee: dita a martello, dita ad artiglio, alluce valgo, teste metatarsali prominenti;

• ipercheratosi;• esiti di neuro-osteoartropatia con limitata motilita’

articolare arto inf e rachide (artrosi, scoliosi etc.); • esiti di pregresse amputazioni;• alterazioni tessuti molli (glicazione);• gambaletti gessati, stivaletti in resine polimeriche se

non applicati correttamente

ulcera

Traumi (fattori estrinseci):

• Calzature inadeguate• Camminare a piedi nudi• Cadute ed incidenti• Corpi estranei nelle scarpe

Quattro ulcere su cinque nei soggetti diabetici sono determinate da traumi esterni

ulcera

la neuropatia (sensitiva, motoria ed autonomica) è la causa principale delle ulcere

del piede diabetico• Prevalenza di neuropatia periferica dal 30 al 70%;• Il 70–100% delle ulcere ha segni di neuropatia, con

vari gradi di vasculopatia.

ulcere esclusivamente neuropatiche (55%),ulcere esclusivamente ischemiche (10 %),ulcere neuro-ischemiche (34%). (ulcere da stasi)

ulcera

• Motoria: causa deformita’ al piede con alterati carichi, postura instabile nella stazione eretta, maggior numero di cadute e traumi durante la deambulazione;

• Sensitiva: traumi non avvertiti;

• Autonomica: con secchezza della cute e ipercheratosi, fissurazioni etc

ulcerala mobilità articolare limitata

le deformità del piedele anomalie della deambulazione

alterato carico biomeccanico del piede

con elevata compressione plantare e con un aumento del carico trasversale (f.intrinseco)

(forze di taglio o shear stress)

ulceraperdita della sensibilità

non vengono avvertiti traumi (f.estrinseco)

la formazione di una callosità (corpo estraneo)

aumento ulteriore della pressione locale cutanea

emorragia sottocutanea.

ulcera

n.motoria n.autonomica

n.sensitiva

ulcera

...e la vasculopatia ?

ulcera

• il microcircolo nei pazienti diabetici non èoccluso: infatti i chirurghi vascolari possono effettuare delle rivascolarizzazioni distali in quanto esiste un circolo accogliente;

• le alterazioni del microcircolo sono di tipo funzionale non di tipo anatomico occlusivo (infatti l’ispessimento della membrana basale ed il un rigonfiamento endoteliale dei capillari non provocano occlusione);

• …anche se il microcircolo e’ piu’ suscettibile a vere occlusioni anatomiche nel corso dei periodi di elevata pressione biomeccanica sulla cute per:

ulcera

• per la caduta del flusso sanguigno, dovuta a disturbi macrovascolari;

• anzi, causa la neuropatia autonomica, durante l’ipoafflusso (es. < 20-30 mmHg), il microcircolo si vasodilata non essendo più in grado di rispondere alle diverse sollecitazioni, nervose, meccaniche o termiche;

• per l’ edema relativo causato per esempio dal trauma;

• per trombosi settica o l’infezione in arterie terminali compromesse;

• La neuropatia e’ il maggiore fattore di rischio delle ulcere diabetiche;

• Il trauma e’ il principale fattore causale dell’ulcera;

• La vasculopatia e’ il principale fattore nel determinare l’esito dell’ulcera;

• La rivascolarizzazione e lo scarico determinano la guarigione dell’ulcera;

• La medicazione condiziona la velocita’ della guarigione (se questa e’ possibile)

classificazione di Wagner-1981*

gangrena di tutto il piede o di una porzione significativa

Grado 5

gangrena localizzata all’avampiede o al tallone

Grado 4

ulcera profonda con ascesso, osteomielite o artrite settica

Grado 3

ulcera profonda fino al tendine, capsula articolare o all’osso, senza infezione

Grado 2

ulcera superficialeGrado 1

non ulcerazioni,deformita’, edema, cellulite,etc

Grado 0

Texas Wound classification-1996

Infezione+ ischemia

Infezione+ ischemia

Infezione + ischemia

Infezione+ ischemia

D

IschemiaIschemiaIschemiaIschemiaC

InfezioneInfezioneInfezioneInfezioneB

Ulcera profonda fino all’osso o all’articolazione

Ulcera profonda fino al tendine o alla capsula articolare

Ulcera superficialenon coinvolg. tendine, capsula, osso

Lesione pre- opost-ulcerativacompletam.epitelizzata

AIIIIII0

ulcera• un’ulcera provocata da calzature strette o improprie,

oppure da un trauma meccanico acuto è localizzata di solito sulle dita o sul dorso del piede (ischemica);

.• un’ulcera causata da elevato stress meccanico (mal

perforanti, ulcere da stress) è generalmente ubicata sulle teste metatarsali a livello plantare (neuropatica);

• le ulcere da decubito sono generalmente localizzate sul tallone e sulla gamba se da stasi.* Wagner piu’ usato per la progressione e la correlazione con esiti, non tiene conto della sede e causa

ulcera

neuropatica

• Sede: plantare, testa metatarsali

• Margini: regolari, bordo calloso sottominato, cute perilesionale ipercheratosica

• Fondo: deterso e spesso non infetto

• Dolore: assente o ridotto

ischemica

• Sede: dorso e dita dei piedi

• Margini: irregolari, assenza di callosita’perilesionale

• Fondo: necrotico, spesso infetto

• Dolore: spesso presente (da ischemia)

ulcera neuropatica

neuropatica

• Sede: plantare, testa metatarsali

• Margini: regolari, bordo calloso sottominato, cute perilesionale ipercheratosica

• Fondo: deterso e spesso non infetto

• Dolore: assente o ridotto

ulcera ischemica

ischemica

• Sede: dorso e dita dei piedi

• Margini: irregolari, assenza di callosita’perilesionale

• Fondo: necrotico, spesso infetto

• Dolore: spesso presente (da ischemia)

ulcera

• trattare l’ edema del piede: cause multifattoriali(insufficienza cardiaca congestizia, nefropatia, pregresse trombosi venose);

• trattare il dolore: intenso quello ischemico; la sua presenza è fortemente legata alla probabilità di amputazione;

• cercare il compenso glicemico (> insulinoterapia): l’HbA1c e’ fattore di rischio per l’amputazione; influenza dei fattori di crescita, l’attività dei fibroblasti, dei leucociti, arresta la glicazione non enzimatica (inoltre status nutrizionale ottimale).

ulcera

• gli antisettici hanno una istiolesività intrinseca: controindicati in fase di riparazione tessutale.

• l’efficacia dell’ antibiotico-terapia locale non èsufficientemente provata e pertanto il suo utilizzo va sconsigliato per la possibile selezione di ceppi resistenti; ne’ cicli di antibioticoterapia profilattica.

• sull’ ingegneria tessutale, sull’ ossigeno iperbarico, occorrono ulteriori verifiche.

• l’osteomielite: difficile che la terapia antibiotica di lunga durata (3-6 mesi) possa evitare l’intervento chirurgico di rimozione dell’osso

ulcera infetta

• L’infezione nel piede diabetico è una condizione che minaccia la gamba e si ritiene che sia la causa immediata di amputazione nel 25–50%;

• Un’ infezione superficiale è tipicamente dovuta a cocchi aerobi gram-positivi, in particolare allo stafilococco aureo e/o agli streptococchi.; un’infezione profonda, un’infezione con ischemia o con un’area necrotica è in genere polimicrobica, dovuta a cocchi gram-positivi, ad anaerobi obbligati e a bacilli gram-negativi.

ulcera infetta

Segni e sintomi di infezione (febbre, aumento dei leucociti ed elevata PCR) possono spesso essere assenti nei pazienti diabetici con ulcere del piede infette;

se presenti, essi indicano generalmente un sostanziale danno tissutale e/o la presenza di un ascesso;

se assenti tali segni non e’ esclusa la possibilità di un’infezione

ulcera infetta

L’ospedalizzazione + l’impiego di terapia antibiotica a largo spettro, endovenosa, empirica (ev. seguita da tampone con antibiogramma) +spesso (86%) un approccio di tipo chirurgico sono in genere necessari ed essenziali nel trattamento delle infezioni profonde del piede che minacciano la gamba;

>>(teicoplanina, metronidazolo, carbapenemi /amoxicillina acclavulanico, cefalosporine 2°-3° generazione, fluochinolonici, piperacillina)

ulcera infetta

• le ulcere infette dovrebbero essere controllate quotidianamente;

• le ulcere non infette possono essere controllate ambulatorialmente due volte alla settimana;

• le ulcere in fase di riparazione attiva possono essere controllate anche molto meno frequentemente.

charcot

• il“ piede di Charcot”(osteoartopatia neuropatica), gravecomplicanza del piede diabetico;

• I sintomi: piede caldo, eritematoso e tumefatto, possibile dolore, in genere nessuna lesione cutanea e spesso nessuna alterazione radiologica; spesso scambiato per artropatia acuta;

• evoluzione con rapida progressione con frammentazione dell’osso e distruzione delle articolazioni fino al collasso dell’arco mediale longitudinale del piede, che porta alla tipica deformazione a fondo convesso, sotto il quale di solito si formano ampie ulcere.

charcot

• spesso riferiti dai pazienti traumi precipitanti (come distorsioni della caviglia o cadute da un gradino);

• trattamento con gambaletti gessati a contatto totale e in limitazioni dell’attività;

• ricostruzione ortopedica del piede osteoartropatico; artrodesi ?

outcomes

• trattamento in ambulatorio: in media di 6–14 settimane per guarire; ospedalizzazione per ulcere complicate con degenza di 30–40 giorni;

• i tassi di recidiva, dopo 1, 3 o 5 anni, sono circa rispettivamente del 44, 61 e 70%;

• l’ incremento della mortalità tra pazienti con ulcere del piede legato ai disturbi cardio-cerebrovascolari;

• 60% amputazione in non vascolarizzati vs 7%:

• mortalita’ a 5 aa dopo amputazione e’ del 50 %

E’ dimostrato che il tasso di amputazioni si può ridurre di più del 50%, qualora vengano applicate

le seguenti strategie:

• prevenzione con ispezione regolare del piede e della calzatura durante le visite periodiche del paziente;

• istruzione del paziente;

• approccio multidisciplinare nel caso di lesione al piede;

• trattamento multifattoriale;

• diagnosi precoce di vasculopatia periferica e intervento rivascolarizzazione;

• continuo follow-up del paziente con pregressa ulceradel piede.

classi di rischio

Mirare alle popolazioni con rischio più elevato di complicanze porterà ad un utilizzo più

efficiente delle risorse disponibili:

• Se il paziente è un diabetico di tipo 1 di età > 35 anni;• Se il paziente è un diabetico di tipo 2 di età > 45 anni;• Se la durata del diabete è > 20 anni.

classi di rischio

Sistema di classificazione del rischio (classe- descrizione del rischio-frequenza controlli)

• 0 neuropatia sensitiva assente una volta ogni aa• 1 neuropatia sensitiva una volta ogni 6 mesi• 2 neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia

periferica e/o deformità del piede una volta ogni 3 mesi

• 3 pregressa ulcera una volta ogni 1–3 mesi

da ricordare

• da non sottovalutare le piccole lesioni nel piede di un diabetico e rimandare l’ intervento;

• la detersione chirurgica, rispetto a quella enzimatica o a quella chimica, rappresenta la scelta migliore ed e’ essenziale in caso di callo e necrosi;

• la medicazioni ed il tipo di medicazioniinfluiscono solo sulla velocita’ della guarigione dell’ulcera: mantenere ambiente umido;

• nelle raccolte purulente è essenziale la rapida rimozione chirurgica del tessuto infetto;

da ricordare

• la riduzione del carico della pressione plantaree la rimozione il callo circonda l’ulcera è essenziale nella guarigione dell’ ulcera neuropatica;

• cosi’ come la rivascolarizzazione (distale)per la guarigione di quella ischemica

Gruppo di lavoro interdisciplinare per la medicazione del piede

diabetico

Gruppo di lavoro interdisciplinare per la medicazione del piede diabetico

• partire dall’emergenza;

• semplificazione dei percorsi per l’utente;

• multidisciplinarita’;

• accettazione di criteri condivisi (esperienze comuni);

• ricerca interfaccie (diagnostica vascolare e ortopedia/ortesi);

• aggiornamento del personale, coinvolgimento reparti di degenza;

Gruppo di lavoro interdisciplinare per la medicazione del piede diabetico

• quantificazione dei carichi di lavoro;

• raccolta dati (eurotouch, banca dati fotografica);

• problematiche organizzative (i percorsi, turni di lavoro, CUP, gestione dei ricoveri, percorsi diagnostici, cartella clinica);

• problematiche correlate (problemi sociali, analgesia);

• rapporti con MMG e SID (lettera di dimissioni, materiali prestampati);

• individuazione pz a rischio, indagini di primo livello, prevenzione

PAZIENTE

MMG

PS

SERVIZIO DI DIABETOLOGIA

POLIAMBULATORI

ORTOPEDICOCHIRURGO

DERMATOLOGO

MMG SD PS

PAZIENTE

DIABETOLOGI INTERNISTI ORTOPEDICO

POLIAMBULATORI

INTERFACCIE

ETS

Educazione Terapeutica Strutturata

1)controlla quotidianamente i piedi anche a livello interdigitale: se non riesci da solo, anche per deficit visivo, fatti aiutare;

2)regolare lavaggio dei piedi ed accurata asciugatura, specialmente a livello interdigitale: la temperatura dell’ acqua deve essere inferiore a 37 °C;

3)attento alle fonti di calore vicino ai piedi;4)per la pelle secca, usa creme od oli

emollienti, ma non nelle aree interdigitali; 5)non usare forbici o altri apparecchi

appuntiti o taglienti per cura dei piedi, ma limette di cartone; taglia le unghie diritte;

6)non usare agenti chimici o callifughi per rimuovere duroni o calli;

7)evita di camminare scalzo, e non calzare scarpe senza calze;

8)cambia quotidianamente le calze; usa calze con cuciture esterne o prive di cuciture;

9)usa scarpe comode, della misura giusta; quotidiana ispezione e palpazione all’ interno delle scarpe;

10)avverti il tuo medico o il diabetologo se vedi lesioni, ferite o cambiamenti di colore nei piedi.

la cura quotidiana del piede previene le

amputazioni