diagnose en classificatie van myelodysplastische syndromen ......(cmml) elke bovenstaande met >...

Jan Rega

24/05/2011

Diagnose en classificatie van

myelodysplastische syndromen volgens

FAB- en WHO-classificatie in het UZ Leuven

Inhoud

1. Definitie

2. Epidemiologie en etiologie

3. Kliniek

4. Diagnostiek

5. Classificatie

6. Retrospectieve analyse

7. Besluit

8. To do’s

1.Definitie

• Heterogene groep van clonale haematopoïetische

stamcelziekten

• Ineffectieve haematopoiese vaak gepaard gaand

met toegenomen apoptose

• Perifere cytopenie(ën) (RBC>BLP>WBC igv.

unicytopenie)

• Dysplasie in 1 of (vaak) meerdere

haematopoïetische cellijnen in bloed en/of beenmerg

• Verhoogd risico op AML (‘preleukemie’) (+/- 30%)

Inhoud

1. Definitie

2. Epidemiologie en etiologie

3. Kliniek

4. Diagnostiek

5. Classificatie

6. Retrospectieve analyse

7. Besluit

8. To do’s

2. Epidemiologie en etiologie

• Vooral oudere leeftijd:– Mediane leeftijd 70j

– Incidentie 3-5/100.000/jaar →>20/100.000/jaar(>70j)

– Man > vrouw

• Etiologie:– De novo of primair (benzeen, rokers,

pesticiden,…)

– Secundair (chemotherapie, radiotherapie)

Inhoud

1. Definitie

2. Epidemiologie en etiologie

3. Kliniek

4. Diagnostiek

5. Classificatie

6. Retrospectieve analyse

7. Besluit

8. To do’s

3. Kliniek

• Vaak toevallige vondst

• Symptomen bij uitgesproken cytopenie(ën):– anemie (kortademigheid, vermoeidheid,…)

– trombopenie (bloedingen,…)

– neutropenie (recurrente infecties, orale ulcera,…)

– hepato-splenomegalie weinig frequent

– …

• Transfusienood – ijzerstapeling

• Multi-orgaanfalen

• Auto-immuunfenomenen: gewrichtslijden, cutanevasculitis, Sweet syndroom,…

• Prognose en overleving ~ type MDS, IPSS, WPSS,..

Inhoud

1. Definitie

2. Epidemiologie en etiologie

3. Kliniek

4. Diagnostiek

5. Classificatie

6. Retrospectieve analyse

7. Besluit

8. To do’s

4.Diagnostiek

• Kliniek

• PB

• BM

• Botbiopt:

• Cytogenetica

• (Moleculaire genetica, IF,…)

NCCN-richtlijn ,2010

Richtlijn ELN,2009

Cytologie PB/BM

• Persisterende perifere cytopenie(ën)

• Dysplasie: ≥10% dysplastische cellen

in één of meerdere cellijnen:

– erytroïde reeks (dysertropoïese)

– myeloïde reeks (dysgranulopoïese)

– megakaryocytaire reeks

(dysmegakaryopoïese)

Dysplastische afwijkingenPerifeer Centraal

Dyserytropoïese Macrocytose

Aniso-/poikilocytose

Dimorf

Basofiele stippeling

Fragmentocyten

Afwijkende normoblasten

Megaloblastoïd

Kernafwijkingen

Cytoplasma-afwijkingen

(basofilie, Howell-jolly

lichaampjes, “ghosted

cytoplasma),

ringsideroblasten

Dysgranulopoïese Hypo-/hypergranulatie

Hyposegmentatie (pseudo-

Pelger, ringvormen),

hypersegmentatie, Döhle

bodies, clumping

chromatine

Hypo-hypergranulatie

Atypische korreling

(vacuolisatie, basofiele-

eosinofiele korreling),

myelocyten & staven met

monocytaire kenmerken

Dysmegakaryopoïese Megatrombocyten, hypo-

/hypergranulatie

Micro-megakaryocyten

Grote mononucleaire

megakaryocyten, grote

megakaryocyten…

Andere oorzaken dysplasie

• Vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie

• Blootstelling zware metalen

• Direct voorafgaandelijke chemotherapie

• Onstekingsreacties (oa. HIV) en kanker

• Chronische leverziekte en alcohol

Histologie

Cytogenetica

Moleculaire genetica

• Mutaties in individuele genen

geïdentificeerd die gelinked zijn met oa.

MDS (FLT3, RAS, MLL, RAS,…)

• Meer inzicht nodig in moleculaire

pathogenese MDS

• Contributie in diagnostiek MDS thans

onvoldoende uitgeklaard

Minimaal diagnostische criteria en

ICUS

• NCCN

• IWG

• ELN

– > 2007; valent et al.: consensus rapport

MDC

• 2005, Mufti et al.: ‘ICUS’

Inhoud

1. Definitie

2. Epidemiologie en etiologie

3. Kliniek

4. Diagnostiek

5. Classificatie

6. Retrospectieve analyse

7. Besluit

8. To do’s

5.Classificatie

Doel:

• Prognose

• Therapeutische beslissingen

Voorwaarden:

• Reproduceerbaar

• Biologisch relevant ~ prognose

• Eenvoudig

• Algemeen aanvaard en gebruikt

• Weinig veranderingen in de tijd

Steensma, D. P. Hematology 2009;2009:645-655

French-American-British (FAB)-

classificatie

• 1982

• Gebaseerd op:

– % blasten in PB/BM

– ringsideroblasten

– # monocyten in PB

– Auerstaven

PB BM

Refractaire anemie (RA) BL < 1% BL < 5%

RA met ringsideroblasten

(RARS)

BL < 1% BL < 5%

Ringsideroblasten

> 15% van de erytroblasten

RA met excess van blasten

(RAEB)

BL < 5% BL 5 – 20%

RAEB in transformatie

(RAEB-t)

BL > 5% BL 20 – 30% of

aanwezigheid van

Auerstaven

Chronische

myelomonocytaire leukemie

(CMML)

Elke bovenstaande met

> 10*9/L monocyten

Elke bovenstaande met

promonocyten

Kritiek op FAB

• Heterogene subgroepen

– variabel aantal cellijnen

– variabele outcome

– variabele cytogenetica (oa. 5q- syndroom)

– CMML eerder myeloproliferatieve

aandoening?

WHO 2001

WHO 2001 vs FAB

• 20% blasten ipv. 30% blasten voor AL

(zeer ongunstige prognose en 50 à 60%

evolutie naar AML bij 20-30% blasten)

• sommige patiënten RAEB-t zonder

kenmerken van dysplasie

• # aangetaste cellijnen invloed op de

prognose

WHO 2001

RA(RS) (FAB)

RA(RS) (WHO): enkel RR aangetast (>15% RS)

Refractaire cytopenie met multilijnen dysplasie (RCMD)(RS)

MDS niet classifieerbaar (MDS-U): enkel MR of MK reeks aangetast

MDS geassocieerd met geïsoleerde del(5q)

WHO 2001

RAEB

RAEB-1:

5-9% blasten in BM

Uni-of multilineaire dysplasie

RAEB-2:

10-19% blasten in BM evt. Auerstaven

Uni-of multilineaire dysplasie

WHO type Median survival

Cumulative risk of AML

evolution after 2 years

(%)

RA 67 4

RARS 68 2

RCMD 33 12

RSCMD 31 12

5q-Syndrome 96 9

RAEBI 18 25

RAEBII 12 50

WHO 2001

MAAR:

• Voorwaarde: eenvoudig?

• Unilineaire (niet-erytroïde) dysplasie?

• Cytopenie met cytogenetische

afwijkingen zonder dysplasie?

• Pediatrische MDS, MDS met fibrose,

hypoplastische MDS?

WHO 2008 vs WHO 2001

• RCUD: RA + RT + RN

• Childhood MDS (inclusief RCC)

• RCMD en RCMD-RS: 1 categorie

• t-MDS: geen onderscheid tussen

topomerase-inhibitoren en alkylerende

agentia

• MDS-U: verfijnd

MDS-RARefractory anemia without ringed sideroblasts

MDS-RARSRefractory anemia with ringed sideroblasts

MDS-RCMDRefractory cytopenia with multi-lineage dysplasia

MDS-RAEBRefractory anemia with excess blasts

RAEB I (5-9% blasts) – RAEB II (10-19% blasts)

Blastenexces

MDS associated with isolated del (5q)5q- syndrome

Prognostische factoren in MDS

Clinical parameters

Age

Previous exposure to radiation of chemotherapy

Laboratory findings

Number and degree of cytopenias in blood

LDH activity

Thymidinkinase activity

ß2-microglobulin

Presence of peripheral blasts

Bone marrow morphology

Blast cell count

WHO type

Degree of dysplasia

Number of dysplastic cell lines

Myelofibrosis

Abnormal localization of immature precursors (ALIP)

Cytogenetic findings

Numerical aberrations

Structural aberrations

Karyotypic evolution

Clonal status

Hypo- of hyperploidity

Molecular findings

P53 mutations

Immunophenotyping

CD13, CD33, CD34 expression

Lymphoid markers

P170 glycoprotein expression

Bone marrow culturing

Abortive myeloid cluster formation

Presence of clonogenic leukaemic cells

International Prognostic Scoring

(IPSS) System (IPSS)

Inhoud

1. Definitie

2. Epidemiologie en etiologie

3. Kliniek

4. Diagnostiek

5. Classificatie

6. Retrospectieve analyse

7. Besluit

8. To do’s

6.Retrospectieve analyse

Patiënten en methoden:

• 2006-2009: alle patiënten met vermoeden van MDS (n=214), nazicht KWS, cytologie, APO, KT

• Nieuwe diagnoses MDS weerhouden (n=98)

• Cytologisch onderzoek: 100 cellen PB/300 BM, verslag volgens FAB en WHO 2001 of 2008

• Histologisch botbooronderzoek met kleuringen

• Cytogenetica: minimaal 20 metafasen, soms aangevuld met FISH-onderzoek

A) Verdeling volgens FAB-WHO

2001/2008

• 24 RA (25%)

• 21 RARS (22%)

• 35 RAEB (36%)

• 7 RAEBt (7%)

• 9 CMML (9%)

A) Verdeling volgens FAB-WHO

2001/20085 RA(5%)

15 RCMD (17%)

2 Del(5q) (2%)

2 t-MDS (2%)

7 RARS (7%)

12 RCMD-RS (13%)

2 MDS/MPD-U-RARS (2%)

16 RAEB-1 (17%)

21 RAEB-2 (22%)

4 AML (4%)

6 CMML-1 (6%)

3 CMML-2 (3%)

A) Verdeling volgens FAB-WHO

2001/2008

• 5 RA (5%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 27 RCMD (30%): RCMD en RCMD-RS

• 2 Del(5q) (2%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 2 t-MDS (2%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 7 RARS (7%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 2 MDS/MPN-U-RARS (2%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 16 RAEB-1 (17%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 21 RAEB-2 (22%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 4 AML (4%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 6 CMML-1 (6%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

• 3 CMML-2 (3%): ongewijzigd ivg. met WHO 2001

FAB WHO 2001 WHO 2008

15

2

RCMD

15(17)

RA

24(25)

Del(5q)

2(2)

RA

5(5)

t-MDS

2(2)

RA

5(5)

RCMD

27(30)

Del(5q)

2(2)

t-MDS

2(2)

RCMD

-RS

12(13)

RARS

21(22)

RARS

7(7)

RARS

7(7)

MDS/M

YP-U-

RS 2(2)

MDS/M

YP-U-

RS 2(2)

15

3

2

2

15

2

2

5

7

12

12 2

7

2

12

FAB WHO 2001 WHO 2008

AML

MDS/ MPD

RAEB

1

16(17)

RAEB

2

21(22)

CMML

2

3(3)

RAEB

35(36)

AML

4(4)

CMML

1

6(6)

CMML

1

6(6)

CMML

2

3(3)

RAEB

1

16(17)

RAEB

2

21(22)

RAEBt

7(7)

CMML

9(9)

AML

4(4)

t-MDS

2(2)

t-MDS

2(2)

2

16

18

3

4

6

3

6

3

4

21

16

2

B) Aanvraagpatroon

• Frequentie histologisch onderzoek BM niet aangevraagd?– 57 van de 214 gevallen (27%)

• Frequentie cytogenetisch onderzoek BM niet aangevraagd?– 25 van de 214 gevallen (12%)

• Frequentie histologisch en cytogenetischonderzoek BM niet aangevraagd?– 13 van de 214 gevallen (6%)

C) Diagnostische aspecten

• ‘Sensitiviteit’ en ‘specificiteit’

cytologisch en histologisch beenmerg

onderzoek?Sensitiviteit Specificiteit

Cytologie 90% 92%

Histologie 74% 92%

Concordantie

• Gevallen van MDS waarvan

cytologische, histologische en

cytogenetische resultaten beschikbaar

(n=79)

• Resultaten gecodeerd naargelang

waarschijnlijkheid voor diagnose MDS:

0,1,2,3: geen MDS/DD/waarschijnlijk

MDS/zeer waarschijnlijk MDS

-> vereenvoudigd: geen MDS/DD: ‘-’ en

waarschijnlijk MDS/zeer waarschijnlijk MDS:

‘+’

Concordantie

• Cytogenetica: aanwezigheid van

cytogenetische afwijkingen gecodeerd

als 1, 2,3 naargelang aard afwijking of

vereenvoudigd als ‘+’

• KWS: weinig waarschijnlijk MDS/DD:0,

vermoeden, zeer waarschijnlijk,

MDS:1,2,3 of vereenvoudigd 0,1: ‘-’,

2,3,4: ‘+’

Cytologie Cytologie (vereenvoudigd)

0: weinig waarschijnlijk/geen MDS -

1: DD -

2: vermoeden +

3: MDS zeer waarschijnlijk +

Histologie BM Histologie BM

(vereenvoudigd)

0: weinig waarschijnlijk/geen MDS -

1: DD -

2: vermoeden/andere hematologische maligniteit +

3: MDS zeer waarschijnlijk +

Cytogenetica Cytogenetica

(vereenvoudigd)

0: normaal KT -

1: lijst WHO: alleen 8, -Y, del (20q) of andere of MOL+ of FISH + +

2: lijst WHO+ (exclusief 3 afwijkingen zie 2) +

3: Complexe/-7 +

KWS KWS (vereenvoudigd)

0: weinig waarschijnlijk/geen MDS -

1: DD -

2: vermoeden +

3: MDS zeer waarschijnlijk +

4: MDS +

Concordantie bij aanwezigheid MDS

Concordantie bij afwezigheid MDS

Frequentie voorkomen cytogenetische

afwijkingenCytogenetische-afwijking Aantal % Totaal (n=47)

C 21 43

-Y 7 15

+8 4 9

del(5q) 4 9

-7 3 6

del(20q) 2 4

-7, +14 1 2

+8, +19 1 2

del(11q) 1 2

Del (5q), del (20q) 1 2

del(20q)v 1 2

del(1p) 1 2

Frequentie cytogenetische afwijkingen

per WHO (2008)-categorie

WHO-categorie

Cytogenetische afwijking

-7, + 14

+8 +8, +19

C del 11q Del 5q/20q

del(20q)v del5q -Y Eindtotaal

5Q- 2 2

RAEB1 2 2 3 1 1 1 10

RAEB2 1 10 1 1 13

RARS 1 1 1 1 4

RCMD 1 4 1 1 2 9

t-MDS 2 2

Eindtotaal 3 1 3 1 20 1 1 1 4 5 40

Inhoud

1. Definitie

2. Epidemiologie en etiologie

3. Kliniek

4. Diagnostiek

5. Classificatie

6. Retrospectieve analyse

7. Besluit

8. To do’s

7.Besluit(1)

• Moeilijk diagnose gezien ook discordanties

• Verdeling MDS gevallen volgens FAB en WHO 2001/2008 ~ Europese studies

• MDS-U, RT/RN niet aangetroffen

• Overeenstemming tussen ondersteunend resultaat cytologie, histologie en cytogenetica in circa 1/3 bij MDS-gevallen

• 2/3 gevallen cytologie en histologie beide ondersteunend voor diagnose bij MDS-gevallen

7.Besluit(2)

• Cytogenetische afwijkingen in circa

50% van de gevallen

• Diagnose soms gesteld enkel obv.

aanwezigheid cytogenetische afwijking

• Verbetering mogelijk van klinische

zorgpad

Inhoud

1. Definitie

2. Epidemiologie en etiologie

3. Kliniek

4. Diagnostiek

5. Classificatie

6. Retrospectieve analyse

7. Besluit

8. To do’s

8.To do’s

• Cytologisch onderzoek: meer

systematische classificatie volgens

(FAB), WHO 2008

• Nood aan systematische codering en

registratie van hematologische

maligniteiten (kankerregistratie, studies,

publicaties)

• Nood aan multidisciplinair overleg.

Werkvoorstel geformuleerd,

implementatie lopende.