diagnosis gout : rekomendasi terbaru awalia - gout...gout hiperurisemia asimtomatik artritis akut...

DIAGNOSIS GOUT :

REKOMENDASI TERBARU

Awalia

Divisi Reumatologi Dept. Ilmu Penyakit Dalam

FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo Surabaya

GOUT : manifestasi klinis /patologis akibat endapankristal monosodium urat (MSU) dalam jaringan(sendi, tofi, batu sal.kemih, interstitial ginjal)

Prevalensi o.k komorbiditas (HT, obesitas, DM, CKD), pemakaian thiazide dan diuretik.

Di USA ~ 3,9% pada dewasa, pria : wanita = 7 : 1 pasca menopause

Choi, HK.; Mount, DB; Reginato, AM. Pathogenesis of Gout. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.

http://medicinembbs.blogspot.com/2010/12/pathogenesis-of-acute-gouty-arthritis.html

OVERPRODUKSI ASAM URAT

Hiperurisemia primer

- Idiopatik

- Defisiensi enzim HPGRT

- Superaktivitas PRPP-synthetase

Hiperurisemia sekunder

- Konsumsi purin eksesif

- Gangguan myelo/limfoproliferatif

- Penyakit hemolisis

- Psoriasis

- Glycogen storage disease: tipe 1,3,5,7

EKSKRESI ASAM URAT

Hiperurisemia primer

- Idiopatik

Hiperurisemia sekunder

- CKD, hipertensi

- Asidosis metabolik, dehidrasi

- Hiperparatiroidism dan hipotiroidism

- Diuretik, siklosporin, tacrolimus, aspirin,

niacin, etambutol, pirazinamid, dan L-dopa.

- Keracunan timah

OVERPRODUKSI DAN EKSKRESI

- Konsumsi alkohol

- Defisiensi glukosa-6-fosfat

- Defisiensi fruktose-1-fosfat-aldolase

GOUT

Hiperurisemia

asimtomatik

Artritis akut

(flares)

Periode

interkritikal

Gout persisten

atau progresif

Artropati kronis

& tophi

32 juta di US 8 juta di US 5 juta di US 300-800.000

Asam urat 7

mg/dl

Menjadi gout

20-30%

- Artritis

inflamasi

intermiten

- Sendi MTP 1

- Pertahankan

asam urat

serum 6

mg/dl

- Durasi dan

frekuensi

serangan

- Poliartikuler

- Sinovitis

kronik

- Terlihat

tophi

ARTRITIS GOUT AKUT

Umumnya monoartritis, 50% di MTP 1

(bisa di metatarsal, ankle, tumit, lutut)

Nyeri malam ~ pagi, mendadak, tanda

inflamasi + , sulit berjalan.

Bisa demam, menggigil, malaise.

Mencapai puncak 12 jam, berlgs 5 – 7

hari, self-limited . Bila berat ~ 2 mgu.

Setelah serangan akut fase interkritikal (asimtomatik).

Endapan MSU terus berlanjut. Kristal sering ditemukan

dalam cairan sendi tanpa gejala.

Faktor pencetus eksaserbasi akut.

Pada awal2, interval dua serangan akut bervariasi antara

berbulan2 s.d bertahun2 (Pdu 2 th setelah serangan awal).

Seiring perjalanan waktu serangan menjadi lebih sering,

berdurasi lebih lama, dan melibatkan lebih banyak sendi

GOUT KRONIK

Bisa tjd 5 – 40 th ( 12 th) bila tx -.

Kerusakan sendi dg tophi.

Tophus tdd kristal MSU + reaksi

inflamasi. Di sendi, periartikuler,

bursa, tulang, tendon, jar. lemak,

aurikuler, & jar. kulit

Dapat menderita batu saluran

kemih dan nefropati urat.

ARTRITIS GOUT AKUT

DL : WBC (PMN), LED & CRP

Asam urat serum pdu > 7 mg/dL.

Cairan sendi : WBC 5000 – 80.000

sel/L ( 15.000 – 20.000), PMN >>

Kultur kuman - (DD artritis septik).

Dx pasti : kristal MSU di cairan

sendi / tophus

Rö: pembengkakan jar. lunak

GOUT KRONIS

Radiologi: Lesi “punched-out”

(erosi batas tegas dg tepi

sklerotik, tanpa osteoporotik),

bisa didapat tepi menggantung

pada tulang (overhanging

edges). Destruksi sendi .

Kadar asam urat serum pdu > 7

Kristal MSU bisa didapatkan di

tofus/sendi.

Konsensus Gout IRA 2018

Sens 0.92, Sp 0.89; Max score 23. Gout score ≥8

ACR-EULAR Gout Classification Criteria 2015

Selulitis Artritis septik

(bisa bersama) Pseudogout RA

1. TATALAKSANA HIPERURISEMIA

2. TATALAKSANA ARTRITIS GOUT AKUT

3. PROFILAKSIS KEKAMBUHAN / flare

4. TATALAKSANA GOUT KRONIK

ACR -

EULAR

2015

Makanan tinggi purine:

Biji bunga matahari (1 serve ~ 143mg purine)

Jeroan (100 g ~ 444-773 mg purine)

Caviar (100g ~ 144 mg purine)

Unggas (bebek 100g ~ 138 mg purine, 1 serve ayam

175mg purine)

Seafood (100g sardine ~ 480 mg purine, udang 136mg)

Kismis/buah kering (100mg ~ 107mg purine)

Daging merah (babi, kambing, rusa, sapi)

Bbrp sayuran (jamur, bayam, asparagus, kol, kacang2an)

Angka kejadian gout ↑ seiring tingginya komorbiditas

seperti sindroma metabolik, imobilisasi, obat2-an dll.

Hiperurisemia terjadi akibat produksi ↑ dan/atau sekresi ↓

Pencetus serangan gout akut a.l. alkohol, diet tinggi purin,

stres fisik/psikis, dehidrasi, trauma, operasi, obat2an

Penting utk dx dini dan tx sesuai fase perjalanan penyakit.

Tx non-farmakologi a.l. modifikasi gaya hidup (hindari

tinggi purin, makanan manis/fruktosa, alcohol. Perbanyak

sayuran, air putih, OR teratur, kontrol faktor metabolik.

Laki-laki 50 tahun datang ke UGD karena nyeri lutut kanan, ankle

kiri, punggung kaki kiri dan MTP I kiri mendadak sampai

terbangun jam 3 pagi. Teraba hangat, terlihat bengkak dan

berwarna kemerahan dan nyeri tekan. Sudah diberi pereda nyeri

tidak membaik. Didapatkan tofus di siku dan matakaki

RPD : sering sakit spt ini sejak 10 th terakhir, kumat2an, dipicu

oleh makanan terutama jeroan. Biasanya mereda dg obat nyeri.

PLANNING ???

PDx: -aspirasi cairan sendi, analisis, k/p kultur

- Tes fungsi ginjal, kadar asam urat, DL,

LED, UL & sedimen urine

- Bila ada USG musculoskeletal

Mikroskop polarisasi dan USG MSK tidak tersedia

Kadar asam urat 9,7 mg/dL, LED 70, DL UL RFT normal

DIAGNOSIS ???

Wanita 35 tahun dengan psoriasis yang hilang timbul, datang ke

poli klinik membawa hasil check-up dengan kadar asam urat

10.2 g/dL, kolesterol total 250, trigliseride 275. Tidak pernah ada

keluhan pada sendi.

PLANNING ???

PDx : RFT, UL, sedimen urine

PTx : - atasi psoriasis

- Non-farmakologi

- ULT (allopurinol mulai 1x100mg)

- Lipid lowering tx (fenofibrate 1x300mg)

Laki-laki 45 tahun datang dengan nyeri sendi MTP 1 kiri sejak

bangun jam 3 pagi. Didapatkan bengkak dan kemerahan. Tadi

malam pasien habis makan durian. Tidak ada keluhan di sendi

lain. Px pernah mengalami hal yang sama 1 th y.l. Ada riwayat

asam urat tinggi tapi alergi dengan allopurinol. Didapatkan juga

riwayat keluar batu saat kencing 6 bulan y.l.

PLANNING ???

PDx: - Kadar asam urat, RFT, UL & sedimen urine,

DL, LED

- USG abdomen

PTx :

- Atasi serangan gout akut

- Setelah mereda bisa diberikan ULT selain allopurinol