diarrea

Anamaria M

artinez

Carpio

• Sistema digestivoFisiologia normalRegulacion nerviosaMotilidadAbsorcionSecrecion• Diarrea DefinicionClasificaion

FISIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO

El sistema digestivo da un aporte continuo de H2O, Electrolitos y Nutrientes

Transito

secrecion

absorcio

n

circulacion

Control

digestion**

DIGESTION ABSORCIÓN

Agua

Iones

Na+ Cl- Bicarbonato

Minerales Calcio y hierro

Vit. B12, acido folicoVits. B1, B2, B6Niacina, Vit C

Hidratos de carbono Proteínas Grasas

Vitaminas Hidrosolubles

REGULACION NERVIOSA

Sistema N. Enterico :

ஐ Plexo Mienterico –Auberbach –

mov. G.I

ஐ Plexo Submucoso – Meissner –

Secrecion y flujo sang. local

SIMPATICO(posganglionar)

PARASIMPATICO(preganglionar) Gang. Preverte.,

m.e, t.e

Neuronassensitivas

EPITELIO

PLEXOSUBMUCOSO

PLEXOMESENTERICO

(-) (+)

Factores que contribuyen a la excitabilidad

Factores que reducen la excitabilidad

Distensión Estimulación por

acetilcolina Estimulación

parasimpática. Estimulación

hormonal.

Estimulación con adrenalina y noradrenalina

Estimulación simpática.

Motilidad Intestinal

Propulsion (peristaltismo)

Movimiento de mezcla

X distencion, irritacion quimica o fisica.Desplaza contenido intestinal

X esfinteresDuran: 5-30’’ y post. En otro sitioAmasa contenido

AbsorcionEn el

intestino se movilizan

unos 9-10L de agua

diariamente

6- 8 L se absorben en Intestino delgado

1L llega al Colon

100 o 200 ml se elimina en heces

2L proceden de la dieta

7-8L proceden

-Secreciones salival (1L),

-el estómago (2 L),

-el páncreas (1- 2 L) y

-intestinal (2 - 3 L)

el agua

Procede

Intestino dispone de varios mecanismos para aumentar la superficie interna y lograr una

mayor área de absorción.Válvulas conniventes o de Kercking

Vellosidades

intestinales

Aumenta 10 veces la superficie de

absorción

Aumenta 3 veces la superficie intestinal

Aumenta 20 veces más la superficie de absorción

ABSORBE

Na

H2O

Cl-

SECRETA

K+

HCO3-

Moco

Glándulas de Brunner.

Criptas de Lieberkuhn

Secreción de moco alcalino

-Proteger la mucosa intestinal de la acidez del jugo gástrico.

secretina

Est. vagal

Est. irritante

ENTEROCITOS

- Secreción de iones cloruro. (produce arrastre de sodio y agua)

- Secreción de iones bicarbonato.

- enzimas

Secrecion del Intest. Delgado

Secrecion del Intest. Grueso

Criptas de Lieberkuhn

-No contiene microvellosidades

-Sus células epiteliales no contienes enzimas

-Predominan las células secretoras de moco.

Protege la pared intestinal de la gran actividad bacteriana

*Se estima que el IG absorbe un máximo de 5-8 litros de liquido y electrolitos al día.

DEFINICION Expulsion de heces no formadas,

anormalmente liquidas, con mayor frecuencia, en una cantidad superior a 200g/día.

Provoca una escasa absorción de agua y elementos nutrientes.

SE TIENE QUE TENER EN CUENTA !!!!!!!!!!!

Seudodiarrea eliminación infrecuente de pequeñas cantidades de heces

suele acompañarse de tenesmo rectal

el síndrome de colon irritable o en algunos trastornos anorrectales, como la proctitis.

La Incontinencia fecal Evacuación involuntaria del contenido del recto

Por trastornos neuromusculares o algún problema estructural de la

región anorrectal

causada

O

O

O

FISIOPATOLOGIA

REDUCCION DE LA ABSORCION

Incapacidad del intestino para reabsorber solutos osmóticamente activos.

Ausencia de contacto entre la superficie absortiva intestinal y el contenido intraluminal

Inhibición del transporte activo de electrolitos en la pared del intestino.

AUMENTO DE LA SECRECION DE LIQUIDOS

Mecanismos Pasivos: aumento de la presión

hidrostática tisular que origina exudación paracelular hídrica

Mecanismos Activos: Agentes que activan el

AMPcíclico. Superficies aberrantes

secretora (adenoma velloso) Lesión de la mucosa

intestinal que origina un exudado inflamatorio

deben a alteraciones del líquido intestinal y del transporte de electrólitos.

Sólo material fecalContener elementos patológicos (sangre o pus)Puede ir acompañado o no de síntomas concomitantes :

FiebreNauseas

y Vómitos

Dolor Abdominal

Debilidad

Espasmos abdominales o

perdida del apetito.

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

Procedente del intestino delgado

Procedente del intestino grueso

DIARREA ALTA DIARREA BAJA

DOLOR Leve,infrcuente,centro abdomnal

Colico periferico

PUJOS Y TENESMOS Solo en diarreas acidas

Presentes

Nº DE DEPOSICIONES Pocas Multiple

VOLUMEN Abundantes Escaso

COLOR Amarillentas Marron

CONSISTENCIA Pastosas Acuosas

ESTEATORREA Frecuente Ausente

RESTOS DE ALIMENTOS Posible Ausente

MUCUS No Si

SANGRE No Posible

SEGÚN SU INTENSIDAD

DIARREA DE MEDIANA

INTENSIDAD

DIARREA SEVERA

DIARREA INTENSA

3 a 6 veces diarias.

8 a 12 veces diarias.

20 a 30 veces diarias.

SEGÚN SU DURACION

Diarrea AgudaInfecciosa y No infecciosa

< 2 semanas

Diarrea persistente de 2 a 4 semanas

Diarrea crónica > 4 semanas

Presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que duran menos de 14 días. Es de comienzo brusco. Se presenta dolor abdominal difuso.

Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente: virus, bacterias y parásitos.

Agente supera

Acido gástrico

Enzimas gástricas

Secreción de moco

peristaltismo

Flora saprofita supresora

AGENTES INFECCIOSOS (90%)

ALTERACIONES BALANCE Reab y

secrecPARED INTESTINAL

cARÁCTER ACUOSO HECES

Materia fecal

no formada

Transmisión

**Feco _ oral**

** Materia fecal _ ingestión**

** manos contaminadas**

** ingestión de alimentos

contaminados O de agua, Otras

bebidas **

Escherichia coli enterotoxigenica: causan diarreas sin invadir el epitelio intestinal , produce enterotoxinas.

Campylobacter

Shigella

Salmonella

invasores que atraviesan el epitelio intestinal

BACTERIANA:

ESTOS CAUSAN LA DIARREA DEL VIAJERO (40% de turistas) EN

LATINOAMERICA, AFRICA Y ASIA.

Vibrio cholerae: produce una toxina que afecta a las proteínas G, produce una rápida deshidratación y la muerte.

Yersinia enterocolitica:

invade la mucosa del ilio terminal y del colon proximal.

Clostridium: asilos

2.-VIRAL: Enterovirus: Norwalk: PI: 1-3 días Rotavirus : PI: 1-3 días prevalencia en niños menores de 2 años

3.- PROTOZOOS: Giardia: daña la superficie de reabsorción de

las microvellosidades. Causa “Diarrea de viajero”

Entamoeba hystolitica: produce la disentería amebiana (diarrea sanguinolenta) y la amebiasis hepática en humanos.

GASTROENTERITIS

4.- HELMINTOS: Áscaris

lumbricoides: delgado y a veces se abre se aloja en el intestino camino hasta otras partes del cuerpo.

ETIOLOGIAETIOLOGIA Diarrea Infecciosa

DIARREA DISENTÉRICA O INFLAMATORIA.

Caracterizada por deposiciones con rasgos o

gotas de sangre y presencia de abundante

moco amarillo o pus. Muchas veces la

frecuencia es elevada pero el volumen de cada

deposición, pequeño. Puede existir tenesmo

rectal. Su causa es la invasión de la mucosa y

sub mucosa intestinal con destrucción de

tejido y riesgo de una bacteriemia o sepsis

(infección generalizada). Por esta razón es

imperativo el uso de antibióticos.

Las bacterias causantes de esta forma peligrosa

de diarrea son: Shiguella disenteriae,

Campilobacter yeyuni, Escherichia coli variedad

enteroinvasiva.

DIARREA NO INFLAMATORIA O SECRETORA:

por inhibición de la absorción activa o por un estímulo de la secreción de líquidos y

electrólitos a la luz intestinal

está mediada por toxinas que activan los mecanismos secretores intestinales.

Es de caracteristicas líquidas,acuosa y sin productos patológicos; se relaciona con las toxinas tipo enterotoxina y el prototipo es la que produce el cólera. Es la de espectro más severo por la grave y rápida deplección de volumen que puede llegar a producir.

Se produce porque los enterocitos aumentan la secreción de electrolitos a lumen intestinal jalando consigo agua

CARACTERÍSTICAS

DIARREAS NO INFLAMATORIAS

DIARREAS INFLAMATORIAS

LEUCOCITOS FECALES ausentes presentes

FISIOPATOLOGÍA

sin daño del epitelio intestinal el trastorno

es funcional, provocado por enterotoxinas.

inflamación y lesión de la mucosa los gérmenes invaden la mucosa o la

dañan por producción de citotoxinas.

ETIOLOGÍA

Vibrio cholerae, E.coli enterotoxigénico, S.

aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp.,

Giardia lamblia, Isospora belli,

Rotavirus, Adenovirus

Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni,

Yersinia enterocolitica, Escherichia coli

enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas,

Entamoeba histolytica.

CLÍNICA

SINDROME COLERIFORMEdiarrea acuosa

abundante, poco dolor abdominal,

deshidratación. No fiebre.

SINDROME DISENTERIFORME diarrea de poco volumen con

mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo.

Fiebre.

LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN

  INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO  

PATÓGENOS E. coli (enterotoxica y enteropatógena) V. cholerae, rotavirus, Salmonella calicivirus, giardia

Shigella, E. coli (enteroinvasiva y enterohemorrágica) Salmonella

  LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

  Hemiabdomen   Abdomen inferior

  VOLUMEN DE MF

  Gran volúmen  Pequeño volúmen

 TIPO DE MF   Acuosa   Mucoide

  SANGRE EN MF   Raro   Común

  LEUCOCITOS EN MF

  aro   Común (excepto en amebiasis)

  PROTOSCOPIA   Normal   Úlceras mucosas hemorrágicas y Mucosa friable

oViajerosoConsumidores de ciertos alimentosoPersonas con inmunodeficienciasoPersonal de las guarderías y sus familiaresoPersonas que residen en centros de asiloo Centros nosocomialesoEdad avanzadaoHomosexualesoInstituciones

AGENTE AGENTE ETIOLOGICOETIOLOGICO

VEHICULOVEHICULO

E.Coli E.Coli EnterohemorragiEnterohemorragicaca

Carne vacuna (hamburguesas)

SalmonellaSalmonella Aves de corral (pollos), mayonesa, natas, huevos.

CampylobacterCampylobacter Aves de corral

ShigellaShigella Aves de corral

Vibrio choleraeVibrio cholerae Mariscos

PlatelmintosPlatelmintos Mariscos

StaphylococcusStaphylococcus Mayonesas, crema apstelera,Natas

Bacillis aureusBacillis aureus Arroz

Cosnumidores de

ciertos alimentos

Personas con Inmunodeficiencias

I. PRIMARIAS

II. SECUNDARIAS

oDéficit de IgAoHipogammaglobulinemia variable común oEnf. Granulomatosa crónica

oAncianosoFármacos inmunosupresoresoSIDA infecciones oportunistas

oBacterias Mycobacterium

oVirus CMV, adenovirus, herpes simple.

oProtozoos Criptosporidium, Isospora belli, Microsporidia y Blastocystis hominis

oSexo rectal Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia

SIDA

PROCTOCOLITIS

AGENTES NO INFECCIOSOSFARMACOS:

o Antiarrítmicos cardiacoso Antibióticoso Antiinflamtorios no

esteroideos o Antihipertensivoso Antidepresivoso Antineoplasicos o Broncodilatadoreso Antiácidos y laxantes

ALIMENTOS o Alimentos irritantes

o Aditivos alimenticios o Alcoholo Déficit de lactasa que

produce alactasia (diarrea osmótica muy frecuente).

o Sustitutos del azúcar no absorbibles ( sorbitol, manitol)

PRODUCTOS TOXICOS:o Órgano fosforadoso Amanitao Setaso Arsénicoo Toxinas ambientales

preformadas de ciertos pescados.

OTRAS CAUSASo Colitis isquémicao Apendicitis o Diverticulitiso Hemorragia gastrointestinalo Radioterapia o Quimioterapia

Presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente en

número mayor de tres en 24 horas y con una

duracion mayor a 4 semanas. Con un

aumento del volumen de mayor a 225g

La mayoría de las causas de la diarrea crónica no

son infecciosas a diferencia de la aguda

Clasificación: Diarrea inflamatoria Diarrea osmótica Diarrea secretora Transtorno de la motilidad (motora) Diarrea ficticia

Diarrea InFlAmaToRia

SINTOMAS:suelen acompañarse de dolores, fiebre, hemorragias u otras manifestaciones de inflamación.

Tb puede haber malabsorción, hipersecreción o hiperperistaltismo originados por la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación

inflamación de la mucosa y submucosa, lesión epitelial con absorción intestinal alterada y secreción

excesiva.

En las inflamaciones graves, la pérdida de proteínas por la exudación puede producir anasarca (edema generalizado).

Todo anciano o persona de mediana edad afectada por diarrea crónica de tipo inflamatorio, especialmente si es sanguinolenta, debe ser estudiada a fondo para descartar la presencia de un tumor colorrectal o un tumor intestinal de gran tamaño.

Patologías asociadasPatologías asociadas::

• Neoplasias intestinales• Enfermedad inflamatoria intestinal• Enteropatía por irradiación• Gastroenteritis eosinofilia• Síndrome de Behget

Diarrea Cronica Osmotica

Un hecho característico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestión del producto nocivo.

ingerir solutos (fármacos o nutrientes) poco absorbibles atraen

líquidos hacia la luz intestinal

superar la capacidad de resorción del colon

El agua que contienen las heces aumenta en proporción a la carga de solutos

Pérdida de peso y deficiencias nutricionales

Heces voluminosas, grasientas y mal olientes.

Otras manifestaciones:

Manifestaciones clínicas: Manifestaciones clínicas:

•anorexia• artralgia• fiebre• escalofríos• hipotensión• linfadenopatía •afección del SNC.

•incapacidad para engordar•desgaste muscular•distensión abdominal•Irritabilidad•Anemia•retraso del crecimiento

CAUSAS Ingestión de manitol

sorbitol (en los chicles)

Deficiencia de disacaridasas (intolerancia a la lactosa)

Terapia con lactulosa Antiácidos Enfermedades

malabsortivas: congénito o adquirido

Enemas

PATOLOGIAS ASOCIADAS

Insuficiencia pancreática exocrina

Obstrucción de las vías biliares

Sobrepoblación bacteriana en un asa ciega del intestino delgado o segmentos con estasis.

Alteración enzimática de las células en ribete de cepillo

Inflamación de la mucosa

Ausencia congénita de enzimas (hidrolasa, lactasa)

Ausencia congénita de proteínas transportadoras

Diarrea Cronica Secretora alteraciones del transporte de los líquidos

y electrólitos a través de la mucosa intestinal.

Clínicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, típicamente indoloras, y persistentes a pesar del ayuno.

Aumento de la presión hidrostática en la pared intestinal por inflamación de la mucosa; o a secreción activa de iones (bicarbonato, cloro) por el epitelio intestinal, estimulado por enterotoxinas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

No tiene relación con la ingestión de alimentos o líquidos, es diurna y nocturna y no cede al ayuno.

Diarrea de tipo acuoso con aumento importante de volumen por encima de 750 ml/día, acompañado de pérdida de electrolitos, produce la deshidratación del individuo, puede ocasionar efectos hormonales y sistémicos.

PATOLOGIAS ASOCIADAS

Resección y derivación del ileon terminal

Colitis colágena

Colitis linfocítica o microscópica

Mastocitosis sistémica

Síndrome carcinoide

Diarrea colérica

DIARREA MOTORAAumento de la motilidad intestinal, lo que

resulta es un periodo insuficiente de contacto del contenido intestinal con la mucosa, lo que

disminuye el proceso de absorción normal.

Causas: Hipertiroidismo Neuropatía

diabética Colon irritable Posquirúrgico Patologías asociadas:

• Neuropatía traumática• Insuficiencia pancreática exocrina

• Sobrecaimiento bacteriano asociado a alteración de

la motilidad intestinal• Lesiones de cola de caballo

Diarrea Ficticia (simulada) representa hasta 15% de los casos

de diarrea Asume la forma de bulimia, y en

esos casos algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes, solos o junto con otros medicamentos (p. ej., diuréticos), o añaden agua u orina a las heces que envían a analizar.

antecedentes psiquiátricos También suelen presentar

hipotensión e hipocaliemia. A menudo estos pacientes niegan el

problema.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DIARREACON DIARREA

Anamnesis Dirigida

Examen Físico Completo

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

ORIENTACIÓN DX DEL PCTE CON DIARREA

ANAMNESIS

Modo de Comienzo

Causa

Duración

Diarrea Aguda

Diarrea Crónica

Número de Evacuaciones

1. matutina

2. Pospandrial inmediata

3. nocturna

Ritmo diario

¿Cuántas deposiciones hace normalmente durante el día?

¿Qué consistencia tienen normalmente sus deposiciones?¿Hace cuánto ha notado cambios en la frecuencia y/o

consistencia de sus deposiciones?¿El inicio de la diarrea fue brusco o progresivo?¿Es la diarrea Continua? O es Intermitente? ¿Se alterna con estreñimiento?

DIARREA AGUDA DIARREA CRÓNICA

• Duración: < 2 – 3 semanas•Inicio: brusco•Etiología: infeccioso (mayoría)•(rara vez es necesario exploraciones Dx complejas)

•Duración: > 2 – 3 semanas•Inicio: insidioso•Etiología y Pronóstico: variable•(necesario el estudio en profundidad del paciente)

semisólidas Acuosas Verdosas Negras Rojas Con moco y/o

sangre. Con moco sin

sangre. Con pus Malolientes

Número actual de sus deposiciones diarias

¿Volumen?

ASPECTOVOLUMEN Y FRECUENCIA

CONSISTENCIA: Cantidad de H2O y fibras que contienen

Sd Mala absorción: entre pastosas y líquidas, malolientes, pálidas y aspecto oleoso Sd de intestino Irritable: diarrea alterna con estreñimiento, heces caprinas o forma de cinta.

Sangre: lesión de mucosa intestinal de carácter inflamatorio o tumoral.

Diarrea sanguinolenta + dolor abdominal agudo: Enteritis Isquémica

Moco: Enteropatías Inflamatorias, tb en tumores de cólon o Sd I. Iriitable

Pus: Procesos Inflamatorios, formación de abscesos o fístulas

¿Tiene diarrea después de comer? ¿Qué alimentos ingirió? ¿Familiares o personas en su comunidad tienen los mismos

síntomas? ¿modo en la preparación de alimentos? ¿acostumbra a tratar el agua antes de consumirla?

¿consume medicamentos?¿qué medicamentos consume?

¿Alguien de su familia, trabajo o escuela presenta diarrea?

¿Viajes a lugares tropicales?

¿Sufre de Diabetes? Hipertiroidismo Hipotiroidismo VIH

INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO VoluminosasSangre o pus poco frecuentesDolor: periumbilical o FID, tipo cólico + borborismosAusencia de Sd Rectal

Volumen escasoSangre o pus frecuentesDolor: hipogastrio, fosa iliaca izquierda o región sacraTenesmo y urgencia rectal

CARACTERÍSTICAS DE LA DIARREA SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

Diarrea Funcional

D. crónicas o recidivantes: < 40 años de edadHistoria antigua de diarrea que alterna con estreñimientoNo hay pérdida de pesoNo hay sangre o pus en hecesBuen estado general

Diarrea Orgánica

Asociado a malnutriciónPérdida de pesoSangre o pus frecuentesMal estado generalManifestaciones sistémicas: fiebre, artropatía, etcDiarrea nocturna (no es absoluto: Sx del intestino irritable o DBTM sin lesión de mucosa intestinal)Anemia microcítica o megaloblásticaHipoproteinemia

GASTROENTERITIS INFECCIOSA

Diarrea sanguinolenta + dolor abdominal agudo: Pctes de Edad Avanzada: Enteritis Isquémica Individuos jóvenes: infección por gérmenes invasores

de la mucosa o enfermedad inflamatoria crónica intestinal.

Característico: Diarreas infecciosas agudas producidas por toxinas

bacteriana Con frecuencia acompaña a la diarrea del Sx. Del

intestino Irritable.

Aparición 30 – 90 min después de ingesta de alimentos ricos de Hidratos de Carbono: POSIBLE DEFICIT DE DISACARIDASAS.

Secundario: fermentación colónica de Hidratos de carbono mal absorbidos.

Síntomas son inespecíficos y frecuentes en el S. del Intestino Irrtitable

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

Pcte. Con diarrea voluminosa: signos de hipovolemia grave (hipotensión arterial, taquicardia, sequedad de piel y mucosas)

Palpación del Abdomen: suele ser negativa

Ocasionalmente: Masas dolorosa en el Flanco o FID compatible con una ileítis terminal ( e. Crohn, TBC ileocecal o ileítis por Yersinia) o Neoplasia de Cólon.

Inspección Anal: fístulas, fisuras o ulceraciones sugestivas de Enf de Crohn

Tacto Rectal: presencia de un tumor, un absceso perirrectal o heces impactadas que originan diarrea.

Diarrea Aguda

Diarrea Crónica