dr. mehmet Özkahya ege Üniversitesi - nefroloji.org.tr · 0.50, 95% ci 0.28-0.90). miskulin dc,...

Hemodiyaliz mi?

Dr. Mehmet Özkahya

Ege Üniversitesi

Nefroloji B.D

Dünyada yaşanan nedir?

• ABD de hastaların % 6’sı PD• Dünyada hastaların % 11’i PD• Dünyada yüksek PD oranları gelişmekte olan

ülkelerdeUnited States Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2009 annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2010; 1(Suppl 1):S1.

Jain AK, Blake P, Cordy P, Garg AX. Global trends in rates of peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2012; 23:533

Yıllar içinde ABD de Merkezde HDEvde HDPD hasta oranlarının değişimi

Avrupa

Tüm renalreplasman

HD PD Tx

Belçika-Fr 1271 674 61 531

Bosna 705 632 26 45

Tüm Avrupa 946.6 473.3 58.2 423.1

Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2011ERA–EDTA Registry Annual Report

Avrupa genelinde diyalize başlayanların yaklaşık % 10 u PD

Bu grubun genelinde de 2. yıl sonrası PD ve HD eşitleniyor sonra HD daha iyi bir sonuç veriyor

HD-PD mi?Sorusuna yanıtta etkili durumlar

• Hastanın genel isteği,(Hollanda da yapılan çalışmada: 738 hastanın sadece 38’i randomizasyona uymuş, % 50’si PD istedi, izlemde hasta sayısı istatistik anlamın altına indi, çalışma tamamlanamadı, Korevaar JC, Feith GW, Dekker FW, et al. Effect of starting with hemodialysis compared with peritoneal dialysis in patients new on dialysis treatment: a randomized controlled trial. Kidney Int 2003; 64:2222.

• Eşlik eden hastalıklar• Sosyoekonomik gerçekler• Diyaliz merkezine ait özellikler• Hastanın yaşadığı çevre, evi• vb

• PD hasta grupları eşlik eden hastalık yada olumsuzluklar yönünden HD e göre şanslı

• Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) çalışma grubunda, 279 PD, 759 HD hastası içeriyor.

• Bu grupta PD hastaları daha şanslı (odds ratio *OR+ 0.50, 95% CI 0.28-0.90).

Miskulin DC, Meyer KB, Athienites NV, et al. Comorbidity and other factors associated with modality selection Dialysis modality and patient outcome 22.10.2014 08:20 in incident dialysis patients: the CHOICE Study. Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease. Am J Kidney Dis 2002; 39:324.

• Diğer çalışmalarda biraz karışık

PD- merkezde HD

• 35265 (1991-2004)hastanın katıldığı Kanada çalışmasında, ilk 18 ay sonun da PD daha iyi sonuç verirken 36 ay sonunda bu fark kayboluyor.

• 2001-2004 arası PD 24 aya kadar daha iyi

• Yeates K, Zhu N, Vonesh E, et al. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:3568.

PD- merkezde HD

• ABD verisi,

• 99.000 HD, 18.000 PD hastası,

• PD de HD e göre risk, İlk üç ayda diyabetiklerde 0.73, diyabetik olmayanlarda 0.63

• 2. yılında aralarındaki fark anlamsız hale geliyor.

U.S. Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-StageRenal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes andDigestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2009.

ABD de değişen yıllar arası tedavi modalitelerinin sağkalımoranları

Prospektiv kohort çalışma

• (Choices for Healthy Outcomes in Caring forESRD [CHOICE]), 274 PD, 767 HD toplam 1041 hasta.

• 1. yıl 2 yöntem benzer, 2 yıl HD olumlu.

• 2. yıl PD de ölüm hızı artıyor. Dm, KV hastalıklar burada benzer (hazard ratio [HR] 2.34, 95% CI 1.19-4.59)

Jaar BG, Coresh J, Plantinga LC, et al. Comparing the risk for death with peritoneal dialysis andhemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2005; 143:174

• Avusturalya-Yeni Zelanda yapılan 20 bini aşkın hastalı çalışmada;

• 90-365 günde PD daha iyi sağ kalım, özelikle genç ve eşlik eden hastalığı olmayanlarda (HR 1.33, 95% CI 1.24-1.42).

• İki hasta grubu mortaliteyi arttıran nedenler yönünde eşlendiğinde ise ilk yıl PD = HD (HR 0.99, 95% CI 0.89-1.10)

• 1 yıldan sonra HD daha iyi sağkalım sunuyor(HR 1.35, 95% CI 1.27-1.42). McDonald SP, Marshall MR, Johnson DW, Polkinghorne KR. Relationship between dialysis modality and mortality. J Am Soc Nephrol 2009; 20:155.

İlk yıl PD = HD, sonra HD iyi

Avustralya-Y. Zelanda

Hemodiyaliz modaliteleri arası durum?

• Yüksek geçirgen-etkinlikli HD daha mı iyi olur?

• HEMO çalışması, prospektiv, 1846 hasta, yüksek ve düşük geçirgen-yüksek ve standart diyaliz dozu kolları var,

• Birincil sonlanma noktası bir nedenle ölüm,

• İkincil sonlanma noktası herhangi bir nedenle hastaneye yatış

• Ortala izlem 4.5 yıl

• Beta 2 klerensi yüksek geçirgende belirgin artmış,

• Herhangi bir nedenle ölüm yüksek ve düşük geçirgende aynı (RR of death of 0.92 for high versus low flux, 95% CI 0.81-1.05)

• Herhangi bir nedenle hastaneye yatış her iki grupta aynı

• Bazı alt gruplarda fark olmuş, yüksek geçirgen grupta uzun yıllar HD tedavisi alanlar iyi gibi

HEMO çalışması: ortalama 4.5 yıl izlem iki grup arasında mortalite farkı yok

Uzun HD

• Ev diyalizi: beş yıllık sağ kalım nondiyabetiklerde 5 yıl %89, 15 yıl % 74, %50 15 yıl tüm hastalarda

• Günlük gece diyalizi

• Günlük kısa diyalizler

• Merkezde uzun diyaliz – Tassin

• Merkezde Gece diyaliz olumlu sonuçları var• Mailloux LU, et al. Am J Kidney Dis 1991; 18:326.

• Mailloux LU,et al. Clin Nephrol 1994; 42:127.

• Kramer P, et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1983; 19:4.

• Tassin

Tassin. uzun HD ile değiştirdi

4 ve 8 saat HD

• 247 hasta, 3x8 saat/hf, bunlara yaş, cins ve diğer hastalıklar yönünden eş 3x4 sat HD,

• 8 saatlık gruptaYaklaşık 1 yılllık izlem sonunda % 72 daha az mortalite,

• Daha iyi kan basıncı kontrolü, KVS bulgularında iyileşme

• Anemi, fosfor kontrolünde iyileşmeOk E et all.

Nephrol Dial Transplant. 2011 Apr;26(4):1287-96

Comparison of 4- and 8-h dialysis sessions in thrice-weekly in-centre haemodialysis: a prospective, case-controlled study.

2012 TND Verileri

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Diyaliz Hemodiyaliz Periton Diyalizi

2012 Yılında Türkiye’de İlk Kez Diyalize Başlayan Hastalar

2012 TND verileri (%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Diyaliz Hemodiyaliz Periton Diyalizi

2012 Yılında Türkiye’de İlk Kez Diyalize Başlayan Hastalar

TARİH ADI SOYADI KBY NEDENİ (TANI) KAN GRUBU

MEDENİ DURUM DOĞUM YILI CİNSİYET SOSYAL GÜVENCE

ÖĞRENİM DURUMU MESLEK YAŞAM BİÇİMİ

(yalnız,ailesi ile)

GÖRME DURUMU

KÖTÜ ALIŞKANLIKLAR KULLANDIĞI İLAÇLAR ÖNEMLİ HASTALIKLARI BATIN BÜTÜNLÜĞÜ

(OPERASYON)

HEPATİT MANTAR KABIZLIK ALERJİ

TX HD PD DOĞUM SAYISI

EV KOŞULLARI İŞ KOŞULLARI DİYALİZ ODASI

EV TEL. CEP

EV ADRESİ:

İŞ ADRESİ:

KARAR UYGUN DEĞİLSE NEDENİ DEĞERLENDİREN

HEM./DİYLİZ TEK.

GÖNDEREN HEKİM

24 SAAT İDRAR MİK KATETER

(cerrahi-trokar)

ÖNERİLER ÖNEMLİ NOTLAR

• Kendi merkezimizde PD değerlendirmesine başvuran hastaların;

• % 40 kadarı bu tedaviye uygun bulunmuş,

• Bunların % 20’si kadarı bu tedaviye başlamış

2012 TND Verileri

• 832 HD

• 132 PD merkezinde,

• 436 erişkin,

• 37 çocuk nefroloji uzmanı,

• 538 İç Hastalıkları uzmanın çalıştığı alandan elde edilmiş.

• 2012 yılında HD e başlayan 8552 hastanın 7743’ü 90 gün izlemde devam etmiş, %9,5 kayıp.

• 2012 yılında PD e başlayan (1338), verisi olanların (375) %24’ü ilk 90 gün sonrası izlemde değil (284)

• 2012 yılında HD e başlayan 8552 hastanın % 36.55 ‘i DM, %27,45’i HT nedenli

• 2012 yılında PD e başlayan hastaların % 28,57’si DM, % 34,94 HT

• PD de DM daha az!!

HD

• Kt/V ≥ 1,2olan hasta oranı: % 87,5 (Kt/V >1,4: %64,5)

• Normotansif(KB< 140/90,antiHT ilaç yok):% 62

• Serum albümin < 3,5 g/dl: % 14

• 2012 yılı sonunda verisi olan 48900 hasta PD devam ediyor, ölüm sayısı 7794, % 13,7

PD

• KTV > 2 olan hasta oranı: % 53,

• Normotansif (KB < 140/90, antiHT ilaç yok): % 36

• Serum albümin < 3,5 g/dl: % 28

• 2012 yılı sonunda verisi olan 2410 hasta PD devam ediyor, ölüm sayısı 311, % 11,4

HD-PD

• Hastanın genel isteği,

• Eşlik eden hastalıklar

• Sosyoekonomik gerçekler

• Diyaliz merkezine ait özellikler

• Hastanın yaşadığı çevre, evi

• Vb seçimi belirliyor

HD-PD

• Diyalizin ilk yıllarında (1-2 yıl) PD sağkalımdaha iyi, sonra HD sağkalımı iyi olabilir!

• Bazı hastalık varlığında, DM gibi, bu fark kayboluyor

• Rezidüel böbrek fonksiyonun varlığı ilk yıllardaki iyiliğin nedeni olsa gerek

• Uygun zamanda HD e geçiş uygun ve gerekli

• Uzun süreli ve yüksek dozlu HD modaliteleri ile daha iyi sağkalım

HD-PD

• PD =>HD merkezde (ilk 1-2 yıl)

PD (RRT+ Rezidüel Böbrek/Hf) = merkezde HD (3x1.25) KtV/Hf)

Merkezde ya da Evde Uzun HD > Merkezde klasik HD

(3-6 x 1.7) KtV/hafta > (3 x 1.25) Kt/V/ Hf

PD-HD

• Hasta ve genel sağlık politikalarının el verdiği en uygun olanla başlanmalı = Şu anki gerçek; dünyadaki hastaların % 90’ı HD, % 10’u PD ile başlıyor

• Olabildiğince baştan itibaren iyi volüm ve solütklirensi sağlayacak diyaliz metodunu kullanmak gerekir = Yani standart HD den daha uzun süreli HD

• PD kullanılacak ise rezidüel böbrek fonksiyonu kaybolduğunda (başlangıçtan itibaren 1-2 yıl sonra) HD e geçmek uygun olacak görünüyor