dr. roberto nistri s.c. chirurgia generale ospedale san giovanni di dio direttore dr. paolo...

Dr. Roberto NistriS.C. Chirurgia Generale

Ospedale San Giovanni di DioDirettore Dr. Paolo Cappellini

Ampiezza di escissione del melanoma primario

Melanoma in situ 5mm.

Melanoma invasivo < 2mm. 1 cm.

Melanoma invasivo tra 2 e 4 mm. 2cm.

Nb. L’escissione in profondità deve arrivare fino alla fascia muscolare.E’ consigliato eseguire l’intervento di allargamento entro un mese dalla precedente biopsia escissionale anche se recenti studi non hanno evidenziato differenze in termini di sopravvivenza e recidive se l’intervento di allargamento viene effettuato entro tre mesi.

Biopsia del linfonodo sentinella

Negli ultimi anni ha assunto il ruolo di tecnica stadiativo prognostica nel melanoma cutaneo. Lo stato del LS è il fattore prognostico maggiormente significativo per il melanoma nei confronti dell’intervallo libero da malattia e sopravvivenza.

Biopsia LS

Intervallo libero da malattia a 3 anni

85% LS –50% LS+

Sopravvivenza a 3 anni

95% LS-70% LS+

LS + in relazione allo spessore del melanoma

Spessore 1-2 mm LS+ 10-15%Spessore 2-4 mm LS+ 30-35%Spessore > 4 mm LS+ 40-55%

Sono stati riportati casi con LS + anche per melanomi < 1mm

Spessore < 0,75mm LS+ 1,5-2%Spessore 0,75-1 mm LS+ 5%

LS Sopravvivenza a 5 anni

E’ sensibilmente più alta nei pazienti che effettuano la linfoadenectomia

immediatamente dopo la biosia del linfonodo sentinella rispetto ai pazienti che effettuano la linfoadenectomia al momento della comparsa clinica della metastasi 73% v

52%

LS Sopravvivenza a 5 anni

Varia dal 69% in pazienti con melanoma stadio III non ulcerato con solo 1 linfonodo sede di micrometastasi al 13% per pazienti con melanoma ulcerato e con 4 o più linfonodi sede di metastasi. La sopravvivenza è maggiore 61% se è interessato un solo linfonodo sede di micrometastasi oppure se esso è palpabile 46%.

Linfoscintigrafia per la ricerca del LS

Nessuna preparazione all’esameNon eseguire l’esame in presenza di infezione localeIniezione di particelle colloidali di albumina umana marcata con Tc99.Iniezione intradermica con ago 25-27 G tangente alla superficie cutanea a distanza di 0,5-1 cm. dalla lesione o dalla cicatriceAcquisizione immagini con gammacamera in posizione ortogonale ed obliquaLa sede del linfonodo sentinella viene individuata e segnata con un marker sulla superficie cutaneaImpiego di sonda scintigrafia intraoperatoria per la ricerca del linfonodo

Quando eseguire la biopsia LS ?

TNM prima del 2009

Indicazioni Biopsia LS

La biopsia del LS è indicata per melanomi di spessore > 1 mm. (T2) o inferiore se ulcerati o di livello maggiore di IV (T1b)

Indicazioni Biopsia LS

La nuova classificazione TNM non considera più gli stadi di Clark ma prende in considerazione il numero di mitosi

Nuovo TNM

ESAME ISTOPATOLOGICO REPERTO MACROSCOPICO: Frammento cutaneo e sottocutaneo di 2,2 x 1,7 x 0,7 cm con die lesioni

pigmentate: A) lesione maggiore piana nerastra a margini irregolrari di 1,0 x 0,7 cm e B) lesione minore piana nerastra a margini irregolari di 0,4 x 0,5 cm (dopo fissazione). 1-4) sezioni seriate della lesione maggiore; 5) sezioni seriate della lesione minore. Eseguita colorazione con ematossilina ed eosina.

REPERTO MICROSCOPICO E DIAGNOSI:Lesione A: Melanoma acrale-lentigginoso, in fase di crescita verticale, infiltrante il derma reticolare, su nevo.

Spessore sec. Breslow: 0,66 mmUlcerazione: assenteNumero mitosi/mm2: 1Livello sec. Clark: IV“Tumor infiltrating lymphocytes”: assentiRegressione: assenteInvasione vascolare: non documentabileMicrosatellitosi: assenteMargini: negativi

T1 <= 1 mm a:No ulcerazione Livello II-III b: Ulcerazione Livello IV-V

T1 (2009) <=1 mm a:No ulcerazione e mitosi < 1/mmb: Ulcerazione e mitosi > 1 mm

Confronto tra TNM

Guideliness National Comprehnsive Cancer Network (NCCN) 2010

Biopsia del linfonodo sentinella allo stadio TIb e II

Sentinel Nodal Staging in T1b Melanomas

• Not sufficient data for precisely estimating the risk for occult nodal micrometastasis in the T1b category

• Large studies suggest that T1b melanomas ≥0.76 mm are associated with a 10% risk of occult nodal metastases while T1b melanomas <0.5 mm in thickness or T1a melanomas with <1 mitoses mm/2 have a very low risk of nodal micrometastases

• Indications to SLN biopsy: mitoses ≥1/mm2 and thickness ≥0.76 mm

Esperienza personale

Biopsie LS 24 pazienti

LS + 2 pazienti (8,3%)

Linfoadenectomia regionale 1 svuotamento ascellare1 svuotamento inguinale

Esame istopatologico Negativo